[enfermagem] manual procedimentos enfermagem - guia de bolso

FUNDAMENTOS BSICOS

EM ENFERMAGEM

Normas e Procedimentos

Guia de Bolso

Sebenta das aulas prticas da disciplina de Fundamentos Bsicos em Enfermagem I e II

Escola Superior de Sade Faculdade de Cincias da Sade Universidade Fernando Pessoa

2006

Nota inicial:

Este Guia de Bolso no (nem nunca ser) um produto acabado. Nele

esto includas muitas das Normas e Procedimentos que so

leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Bsicos em Enfermagem I

e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras iro sendo

includas oportunamente. Alm disso, a evoluo do conhecimento faz

com que, muitas vezes, seja necessrio proceder a alteraes em

diferentes passos das Normas; e tambm essas alteraes sero feitas,

conforme as oportunidades.

Note que as Normas e Procedimentos no surgem neste Guia por

nenhuma ordem sequencial pr-estabelecida. Assim, dever procurar no

ndice a pgina em que cada Norma pode ser consultada.

Considere ento este Guia no como um Livro com Introduo e

Concluso, mas como uma Sebenta que ir sendo construda ao longo

do tempo, em funo das circunstncias.

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NDICE

NDICE 3

MOBILIZAES 6

AVALIAO DA TEMPERATURA 10

AVALIAO DO PULSO 15

AVALIAO DA TENSO ARTERIAL 18

AVALIAO DA RESPIRAO 22

AVALIAO DA DOR 25

ASPIRAO DE SECREES 29

OXIGENOTERAPIA 36

NEBULIZAO 39

ENTUBAO NASOGSTRICA 42

ALIMENTAO ENTRICA 47

ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL) 53

COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL 61

COLOCAO DE SONDA DE GASES 64

ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67

BALANO HDRICO 75

CATETERISMO VENOSO PERIFRICO 80

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA 86

4

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA ORAL 88

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA RECTAL 92

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIAS PARENTRICAS 95

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA INTRADRMICA 97

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA SUBCUTNEA 101

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA ENDOVENOSA 109

ADMINISTRAO DE SOLUES DE GRANDE VOLUME 113

COLHEITA DE URINA 116

NORMA DE EXECUO DE PENSOS 120

LIGADURAS 127

CLCULO DE MEDICAO 142

NORMA DE ADMISSO DE UM DOENTE 148

NORMA DE AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEM 151

NORMA DE BANHO NO LEITO 154

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

5

NORMA DE REALIZAO DE CAMA OCUPADA 169

NORMA DE POSICIONAMENTOS 176

NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183

NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA 190

NORMA DE LAVAGEM DAS MOS 192

NORMA DE CALAR LUVAS ESTERILIZADAS 197

NORMA DE UTILIZAO DE BATA ESTERILIZADA 199

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MOBILIZAES DEFINIO um conjunto de aces que visam manter/aumentar a fora muscular, a resistncia e tolerncia ao esforo e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratria, diminuir a tenso psquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicaes. OBJECTIVOS

Manter/aumentar a fora muscular; Manter/aumentar a resistncia/tolerncia ao esforo; Manter/aumentar a amplitude muscular; Aumentar a amplitude respiratria; Diminuir a tenso psquica e muscular; Incentivar o auto cuidado; Prevenir complicaes.

INFORMAES GERAIS

Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitao ou pelo doente/famlia aps ensino.

A mobilidade fundamental no equilbrio (fisiolgico e qumico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alteraes nesse equilbrio.

H trs tipos de mobilizaes: o Mobilizaes activas so todos os movimentos

realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizaes activas assistidas so todos movimentos

realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizaes passivas so todos os movimentos

realizados ao doente, sem que ele participe.

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So algumas manifestaes provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuda, labilidade do SNC autnomo, diminuio da fora muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulaes, lceras de decbito, etc.

Ao satisfazer as suas necessidades humanas bsicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentao e locomoo) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulaes e massas musculares.

A locomoo a p (marcha) tem como benefcios: o Combater a osteoporose (atravs da carga ssea); o Treinar o equilbrio; o Fortalecer os msculos da bacia e membros inferiores.

Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala.

As mobilizaes esto indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na preveno e tratamento de posies viciosas.

As mobilizaes esto contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avanada (risco fractura). Em situaes de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda.

Os exerccios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de p. O doente deve usar roupas largas, confortveis, de modo a facilitar a execuo das mobilizaes.

Para os exerccios na posio de sentado utilizar banco ou cadeira (o sof diminui a liberdade de movimentos).

MATERIAL

No existe equipamento especfico para as mobilizaes. Meios auxiliares de marcha, se necessrio.

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INTERVENES ENFERMAGEM

Movimentos do pescoo Justificao 1. Flexo lateral. 2. Rotao. 3. Flexo anterior /dorsiflexo.

Proporciona relaxamento e conforto. Descontrai a cintura escpulo-umeral. Mobilizar a coluna cervical.

Movimentos do tronco Justificao

1. Flexo lateral. 2. Rotao. 3. Flexo anterior/dorsiflexo.

Mobilizar os msculos do tronco. Mobilizar a coluna a nvel dorso-lombar

Movimentos dos membros superiores

Justificao

1. Elevao pela flexo. 2. Elevao pela abduo. 3. Rotao do ombro.

Fortalecer os msculos do ombro e peitorais. Mobilizar a articulao escapulo-umeral.

Movimentos do cotovelo Justificao 1. Extenso/flexo. Mobilizar os msculos e a

articulao do cotovelo. Movimentos do antebrao Justificao 1. Pronao/supinao. Mobilizar o antebrao. Movimentos do punho Justificao 1. Flexo/dorsiflexo. Mobilizar o punho. Movimentos da mo Justificao 1. Flexo/extenso. Mobilizar a mo. Movimentos dos membros inferiores

Justificao

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1. Flexo/extenso/ hiperextenso.

2. Rotao interna/externa. 3. Abduo/aduo.

Mobilizar os msculos da anca e coxa, vem como a articulao coxo-femural.

Movimentos do joelho Justificao 1. Flexo/extenso. Mobilizar o joelho. Movimentos da articulao tbio-tarsica

Justificao

1. Inverso/everso. 2. Flexo/dorsiflexo.

Mobilizar a articulao tbio-tarsica. Executar os dois movimentos em simultneo.

Movimentos da bacia Justificao 1. Bscula anterior. 2. Bscula posterior.

Mobilizar a coluna lombo-sagrada. Obrigar a contraco msculos perineais e nadegueiros.

REGISTOS

Procedimento (data e hora). Programa de mobilizaes. Ensino. Reaces do doente. Avaliao da colaborao do doente. Complicaes

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________

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______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAO DA TEMPERATURA DEFINIO Consiste na colocao de um termmetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possvel do estado trmico interno de uma pessoa. OBJECTIVOS

Despistar complicaes orgnicas Quantificar a temperatura corporal

INFORMAES GERAIS

Este procedimento realizado pelo Enfermeiro. O horrio da sua realizao estabelecido em cada servio,

no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manh pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.

Se no houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura.

Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores.

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MATERIAL Termmetro: vidro, digital, auricular Compressas Lubrificante hidrossolvel (temperatura rectal) Capas protectoras (temperatura timpnica) lcool Relgio Recipiente /saco de sujos Luvas (temperatura rectal)

INTERVENES DE ENFERMAGEM

Intervenes Justificao

a) Preparar o termmetro Termmetro de vidro

Verificar que esteja abaixo de 35,5C

Termmetro digital Pressionar boto para anular a leitura anterior

Termmetro auricular Retirar da recarga Colocar cpsula protectora

b) Posicionar a pessoa: Expor brao (temperatura

axilar) Expor regio anal

(temperatura rectal) Decbito lateral

Prevenir erros de leitura

O termmetro deve estar abaixo de 35,5C

Activa o termmetro Evita infeces cruzadas e

activa o termmetro Na avaliao da temperatura

axilar, o termmetro no dever ser colocado sobre a roupa

Medio cmoda e correcta da

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direito/esquerdo (temp. oral / temp. rectal / temp. timpnica)

Sentada (temp. axilar / temp. oral / temp. timpnica)

Decbito dorsal temp. axilar, temp. oral

c) Colocar correctamente o termmetro: Temperatura oral : Perguntar pessoa se

ingeriu lquidos quentes ou frios recentemente

Bolsa sublingual direita/esquerda

Pedir para fechar a boca

(lbios) sem trincar Temperatura rectal Lubrificar a ampola do

termmetro (2,5 a 3,5) Calar luvas de proteco Afastar as ndegas da

pessoa Introduzir lentamente a

temperatura A ingesto recente de lquidos

quentes ou frios interferem na avaliao correcta da temperatura oral

As bolsas sublinguais so as reas com maior fluxo sanguneo, portanto mais quentes

Trincar o termmetro poder provocar leso traumtica da mucosa e intoxicao por mercrio

Reduz o atrito, evitando

traumatismo da mucosa Permite a visualizao do

nus

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ampola do termmetro sem forar em direco ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianas 1,5 cm)

Solicitar pessoa que respire lenta e profundamente

Temperatura axilar Secar a axila Colocar termmetro no

centro da axila Baixar um membro

mantendo-o em contacto com o corpo

Temperatura timpnica Puxar o pavilho auricular

para trs (no adulto) Puxar pavilho auricular para

baixo e para trs, (na criana)

Ajustar o sensor ao canal auditivo

Pressionar o boto de medio

Permite uma maior exposio

do termmetro aos vasos sanguneos das paredes do recto

A evaporao do suor provoca

arrefecimento, interferindo na avaliao da temperatura

A pele fica em contacto directo

com a ampola do termmetro Permite uma melhor

exposio do sensor do termmetro ao tmpano

Permite medir a energia de

infravermelhos Evitar acidentes por rotura do

termmetro especialmente na temperatura, oral e rectal

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d) Manter o termmetro Permanecer junto da pessoa Esperar:

3m (temp. oral, temp. axilar) 2m (temp. rectal com termmetro de vidro Termmetro digital - at ao aparecimento do sinal sonoro Termmetro auricular - at ao aparecimento do sinal sonoro

e) Retirar o termmetro Retirar com compressas o

lubrificante e fezes (temp. rectal)

Limpar regio anal com compressa

Retirar com compressa a saliva (temp. oral)

f) Efectuar Leitura Colocar termmetro ao nvel

dos olhos termmetro de vidro

g) Registar de forma grfica

Evitar acidentes em crianas

ou pessoa idosa agitadas Stephen e Sexton (1985)

concluram que as variaes depois de 3 minutos no tm significado (temp. axilar e oral).

Hollzelaw recomenda 2 minutos (temp. rectal)

Evitar erros de leitura ptica Os dados so necessrios

para a avaliao diagnstica e para a continuidade de cuidados

Registo descritivo

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ou descritiva a leitura efectuada

Ex.: Temp (ax.) 37C Temp.(Timpnica) 37,5C Temp. (Rectal) 37,5C Temp. (Oral) 37,5C

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAO DO PULSO DEFINIO Consiste na avaliao das caractersticas do pulso, ou seja, frequncia cardaca, profundidade e regularidade do pulso. OBJECTIVOS

Monitorizar a frequncia cardaca; Avaliar o pulso; Avaliar o estado hemodinmico.

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INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio,

aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

Existem 2 mtodos de avaliao do pulso: o Electrnico atravs da monitorizao contnua,

mas no oferece avaliao sobre profundidade; o Manual avaliam-se as trs caractersticas do

pulso. Os locais onde mais fcil avaliar o pulso so a artria

temporal, a cartida, a femural, a popltea, a pediosa, sendo que o local de eleio pela facilidade de abordagem e por no expor o doente a artria radial.

O pulso apical avalia-se usando o estetoscpio, auscultando-se o corao na regio do ventrculo direito (5 espao intercostal, na linha mdia clavicular).

Em funo das caractersticas observadas, assim se define o pulso:

o Ritmo Regular ou rtmico Irregular ou arrtmico

o Frequncia Taquicardia acima de 120 bpm Bradicardia abaixo de 60 bpm

o Volume (profundidade) Forte, cheio Fraco, filiforme

MATERIAL

- Relgio com ponteiros segundos

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- Estetoscpio, se necessrio. INTERVENES DE ENFERMAGEM


Identificar o doente; Lavagem higinica das

mos; Colocar o doente em

repouso; Explicar procedimento; Manter local calmo e sem

distraces e privado; Colocar 2 ou 3 dedos sobre

a artria (excluir polegar); Fazer ligeira presso ate

palpao do pulso; Contar ate 60 segundos,

avaliando a frequncia, a profundidade e o ritmo durante este tempo;

Manter o doente em posio confortvel;

Lavagem higinica das mos;

Registar.

Evitar erros; Prevenir infeces; Mantm doente calmo; Mantm clima de confiana,

reduz ansiedade; Mantm privacidade; A utilizao do polegar pode

confundir a pulsao do doente com a do avaliador;

Em doentes com arritmias

evita desvios nos resultados. Se h duvida repetir a avaliao.

Preveno infeco. O registo permite uma

avaliao temporal. Registar graficamente ou descritivamente.

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Pulso Apical Mesmas intervenes at ao

ponto 5; Ter o diafragma do

estetoscpio com temperatura adequada;

Colocar o diafragma no local adequado;

Contar durante um minuto; Ter ateno ao ritmo e

frequncia; Realizar procedimentos 9, 10

e 11.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAO DA TENSO ARTERIAL DEFINIO Consiste na avaliao da presso que exercida pelo sangue dentro das artrias.

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OBJECTIVOS

Monitorizar a tenso arterial; Avaliar a tenso arterial; Avaliar o estado hemodinmico.

INFORMAES GERAIS

Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio,

aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);

A tenso arterial pulsatil, variando entre cada batimento cardaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas aps cada contraco do ventrculo (sstole), a tenso aumenta at determinados valores (presso sistlica), diminuindo depois at ao momento antes de uma nova sstole (presso diastlica);

A tenso arterial , assim, constituda por 2 valores: o Presso sistlica presso mxima qual a artria

est sujeita o Presso diastlica presso mnima qual a artria

est sujeita Existem 2 mtodos de avaliar a tenso arterial:

o Mtodo directo utilizando um cateter artria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artria;

o Mtodo auscultatrio Uma braadeira que envolve o brao

acima do cotovelo Uma tabuladura ligada coluna ou

manmetro

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Um dispositivo de cmara de ar Imprime-se uma presso braadeira

capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artria

Auscultar a parte distal da artria Ouvir os sons de KOROTKOV

Som do primeiro fluxo atravs da artria comprometida (presso sistlica)

O som torna-se mais constante tipo murmrio

O som torna-se mais alto Os sons ficam abafados Os sons desaparecem

(presso diastlica) MATERIAL

- Equipamento de avaliao de TA o Manmetro aneride o Manmetro de coluna de mercrio





repouso; Explicar procedimento;


reduz ansiedade;

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Manter local calmo e sem distraces e privado;

Colocar o brao a nvel

cardaco, devendo estar apoiado.

Colocar o manmetro ao nvel dos olhos do observador, principalmente se de mercrio;

Palpar a artria braquial; Colocar a braadeira com o

centro da cmara de ar no centro da artria, 2,5 cm acima da flexura;

Insuflar a braadeira at se deixar de sentir o pulso;

Colocar o diafragma do estetoscpio sobre a artria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braadeira;

Retirar lentamente a presso da braadeira (2 a 3 mm por segundo);

Determinar os valores; Retirar todo o ar da

braadeira; Manter o doente em posio

confortvel; Lavagem higinica das

mos;

Mantm privacidade; O doente deve estar sentado e

repousar 5 minutos; Uma coluna inclinada origina

erros de leitura; Obter pulso de referencia; Obstruir completamente a

artria; a presso suficiente para

obstruir a artria; Evita erros; Evita erros;

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17. Registar. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAO DA RESPIRAO DEFINIO Consiste na avaliao das caractersticas da respirao, isto , frequncia respiratria, da profundidade e da regularidade da respirao de forma a avaliar o processo de ventilao. OBJECTIVOS

Monitorizar a frequncia respiratria; Avaliar a respirao; Avaliar o estado hemodinmico.

INFORMAES GERAIS

Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio,

aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do doente o justifique;

Frequncia respiratria numero de ciclos respiratrios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.

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Profundidade avalia o volume de ar corrente que inspirado (Normal, superficial ou profunda);

Regularidade avalia o ritmo respiratrio (rtmico ou arrtmico);

Em funo desta avaliao destas caractersticas determina-se o tipo de respirao:

o Eupneia frequncia, profundidade e ritmo normal o Dispneia dificuldade na respirao. Normalmente

o ritmo est aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal)

o Taquipneia aumento da frequncia acima dos valores normais para idade

o Bradipneia diminuio da frequncia acima dos valores normais para idade

o Hiperpneia aumento da profundidade o Hiperventilao aumento da profundidade e

frequncia respiratria o Hipoventilao - diminuio da profundidade e

frequncia respiratria o Respirao de Cheyne Stokes ciclos com

perodos de hiperventilao e de hipoventilaao, seguido de um perodo de apneia

o Respirao de Kussmaul respirao difcil e arfante com aumento da frequncia e da profundidade respiratria

o Apneia ausncia de respirao A respirao pode avaliar-se:

o Por inspeco visual, observando as expanses e contraces do trax

o Por auscultao, utilizando um estetoscpio

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o Por palpao, colocando as mos sobre o trax e sentindo os movimentos deste

O doente estar menos tenso se no souber que estamos a avaliar a sua frequncia respiratria, pelo que, sempre que possvel, deveremos utilizar o primeiro mtodo.

MATERIAL

- Relgio com ponteiros segundos - Estetoscpio, se necessrio.

INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Justificao



repouso; Explicar procedimento; Manter local calmo e sem

distraces e privado; Avaliar: - Frequncia - Profundidade - Ritmo - Outras caractersticas Lavagem higinica das

mos; Registar.


reduz ansiedade; Mantm privacidade; Estes dados avaliam a

respirao; Preveno infeces; O registo permite uma

avaliao temporal.

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAO DA DOR DEFINIO Consiste na avaliao e registo da intensidade da dor experinciada pela pessoa, atravs da utilizao de escalas aferidas para o efeito. OBJECTIVOS

Optimizar a teraputica analgsica. Melhorar a qualidade de vida do doente. Dar segurana equipa prestadora de cuidados de sade.

INFORMAES GERAIS

As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos.

A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma.

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fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilizao da escala

A intensidade da dor sempre a referida pelo doente. A intensidade da dor , semelhana dos sinais vitais, refere-se

ao momento da sua colheita. MATERIAL

Escalas de avaliao da dor. Folha de registos de sinais vitais.

INTERVENES ENFERMAGEM Intervenes Justificao

Aplicar uma escala pessoa

1) Escala Visual Analgica

-Linha horizontal, ou vertical, com 10 centmetros de comprimento, com a classificao Sem Dor numa extremidade e na outra a classificao Dor Mxima

-O doente deve fazer uma cruz, ou um trao perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor.

-Mede-se posteriormente

Monotorizar a dor

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em centmentros a distncia entre o incio da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localizao, o doente poder ter uma Dor Mdia, Dor Intensa ou ausncia de dor.

2) Escala Numrica -A escala numrica consiste

numa rgua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10.

-O doente deve fazer uma equivalncia entre a intensidade da sua dor e uma classificao numrica, em que a 0 corresponde a classificao Sem dor e a 10 a classificao Dor Mxima.

3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos :

- SEM DOR - DOR LIGEIRA

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- DOR MODERADA - DOR INTENSA - DOR MXIMA

4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicita-

se ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expresso desenhada.Assim, expresso de felicidade corresponde a classificao Sem Dor e expresso de mxima tristeza corresponde a classificao Dor Mxima

-Regista-se o nmero equivalente face seleccionada pelo doente.

REGISTOS

Procedimento (data e hora).

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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ASPIRAO DE SECREES DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste na permeabilizao das vias areas (cavidade oral, nasal ou larngea) atravs da aspirao mecnica das secrees. OBJECTIVOS

Manter permeabilidade das vias areas; Prevenir complicaes; Colher espcimes para anlises.

INFORMAES GERAIS

Procedimento que realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros;

Utilizao de tcnica assptica se aspirao por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Tcnica limpa se aspirao de secrees na orofaringe.

A existncia de roncos sugere estase de secrees em brnquios de grande calibre.

A presso de aspirao no deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianas com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianas com idade entre 1 e 8

anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos.

Antes de cada aspirao deve ser efectuada hiper oxigenao, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.

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A durao de cada aspirao no deve ultrapassar os 15 segundos.

MATERIAL

Aspirador (vacumetro, reservatrio de recolha e tubos de conexo)

Conexo em y ou similar Sondas de aspirao: 12-18 fr para adultos; 8-10 fr para crianas; 5-8 fr para lactentes. Sonda cnula (sonda usada para a aspirao da cavidade

oral) Frasco de soro fisiolgico +/ 100 cc ou gua destilada Luvas esterilizadas / luvas no esterilizadas Mscara de proteco Resguardo de proteco Saco de sujos Compressas esterilizadas



Reunir o material Explicar as etapas do

procedimento pessoa e outros significativos

Diminui a ansiedade e melhora a colaborao da pessoa

Posicionar a pessoa No caso da aspirao oral, a posio em Semi-Fowler e cabea voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso,

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evitando riscos associados. Na aspirao nasal dever

colocar-se o pescoo em hiper extenso.

Vigiar respirao

Monitorizar saturao de oxignio

Vigiar pulso

Estas actividades permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do procedimento

Executar procedimentos associados (se necessrio):

Instruir tosse eficaz Instruir exerccios

respiratrios Oxigenoterapia

Facilitar a remoo das secrees

Aumentar o nvel de O2 inspirado antes de aspirar (prevenir Hipxia)

Abrir frasco de soro ou gua destilada

Preparar sonda de aspirao (abrir o seu invlucro e conectar a sonda ao tubo de aspirao atravs da pea em Y ou similar)

Colocar resguardo de proteco sobre o trax

Prevenir a contaminao da roupa do doente com secrees

Lavar as mos Diminui a transmisso de microorganismos

Calar luvas esterilizadas Quando se pretende aspirar

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/ no esterilizadas

a orofaringe / nasofaringe, no permitindo que a sonda desa a um nvel inferior ao da faringe, utilizam-se luvas no esterilizadas de uso nico. Quando se pretende aspirar a traqueia atravs da boca ou nariz devero ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infeco.

Verificar o comprimento da sonda de aspirao a introduzir.

Esta medio realizada entre o pice nasal e o lbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distncia a percorrer pela sonda at ao incio da rea traqueal.

Regular presso de aspirao

60 80 mm Hg em crianas com menos de um ano de idade

80 - 120 mm Hg em crianas com idades compreendidas entre 1 e 8 anos

95 - 110 mm Hg nos adolescentes

120 150 mm Hg nos adultos

Em funo do local que se pretende aspirar, da consistncia das secrees, da presena de riscos associados (hemorragia e leso da mucosa) e tendo em considerao outros diagnsticos mdico, assim se deve programar a presso de suco, de modo a evitar o traumatismo da mucosa.

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80 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos

Instruir pessoa a inspirar profundamente

Administrar pessoa oxignio suplementar (se indicado)

Esta actividade visa proporcionar um aumento da oxigenao imediatamente antes da aspirao, de forma a reduzir os riscos de hipxia

Inserir a sonda de aspirao na soluo de soro fisiolgico

Permite lubrificar a sonda, facilitando a sua progresso, assim como testar a funcionalidade do aparelho e o ajuste de presses

Inserir a sonda (atravs do nariz ou da boca)

Segurar a extremidade distal da sonda com a mo dominante, lentamente e com movimentos rotativos, progredir a sonda atravs da traqueia at se encontrar resistncia ou a tosse seja estimulada.

A sonda introduzida no ponto mximo da inspirao sem utilizar suco, de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo areo com a sonda. A suco durante a introduo da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar, aumentando o risco de hipxia

Aspirar secrees A suco exercida enquanto se clampa e desclampa a conexo em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratrios da

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sonda. Esta suco intermitente,

que dever ser executada num perodo nunca superior a 10 15 segundos, diminui o risco de leso tecidual e de hipoxmia, permitindo tambm uma maior eficcia na aspirao.

Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vcuo

A limpeza da sonda com soluo salina evita a proliferao de microorganismos e facilita a remoo de secrees da tubuladura do sistema de aspirao. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secrees da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratrio.

Desconectar a sonda: Enrolar a poro proximal

na mo dominante Retirar a luva envolvendo

a sonda e rejeitar

Retirar toalhete/resguardo de proteco e dar destino adequado a todo o material

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Promover perodo de repouso

Instruir e incentivar a inspirar profundamente

Incentivar a pessoa a tossir

(Re) inserir sonda de aspirao (se necessrio) ou sonda cnula

Lavar a boca Vigiar caractersticas das

secrees

Registar o procedimento O registo do procedimento poder incluir:

Alteraes de sinais vitais durante o procedimento

Caractersticas das secrees (tipo, cor, quantidade, consistncia e cheiro)

Tolerncia e colaborao do doente

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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OXIGENOTERAPIA DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste no fornecimento de oxignio suplementar pessoa, de forma a prevenir e controlar situaes de hipoxia. OBJECTIVOS

Prevenir a hipoxia dos tecidos; Corrigir a hipoxia dos tecidos; Prevenir complicaes.

INFORMAES GERAIS Procedimento que realizado pelo enfermeiro; A necessidade de O2 baseada em trs aspectos:

o Monitorizao de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturao de O2.

Indicaes para administrao de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstruo das vias areas; o Edema pulmonar; o Falncia respiratria aguda; o Insuficincia respiratria aguda; o Distrbios cardacos e metablicos; o Shock.

A administrao de O2 pode ser efectuada atravs de: o Baixo Fluxo:

Mascara facial Cateter nasal

37

Tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia

o Alto fluxo: Mscara de Venturi Ventilador mecnico.

Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44

MATERIAL

Fonte de oxignio Sistema de administrao

(cnula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) Humidificador Debitmetro / Fluxmetro



Reunir o material Posicionar a pessoa,

optimizando a ventilao Se possvel, a pessoa

colocada em posio de semi Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expanso diagramtica, melhorando a ventilao e assim a distribuio das

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partculas aerossolizadas por todas as regies pulmonares.

Vigiar respirao Monitorizar saturao de

oxignio Vigiar pulso Monitorizar presso arterial Vigiar colorao das

extremidades Monitorizar conscincia

Estas actividades permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do procedimento

Explicar o procedimento pessoa e outros significativos

Informar pessoa das sensaes provveis durante o procedimento

Diminui a ansiedade e promove a colaborao da pessoa

Colocar sistema de administrao

Pesquisar alterao da integridade cutnea, provocada pelo sistema de administrao

Todos os sistemas de administrao de oxignio podem provocar leses ao nvel dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhes auriculares, nariz...)

39


O mtodo de administrao de oxignio

O volume e percentagem de administrao

Tolerncia e colaborao do doente.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NEBULIZAO DEFINIO Interveno de enfermagem que consiste na pressurizao de uma soluo lquida formando um aerossol, que projectado em finas partculas, nas vias respiratrias, com a ajuda de um dispositivo. A nebulizao permite hidratar as vias areas, fluidificar e mobilizar secrees, ajudar expectorao, e aliviar o bronco espasmo. OBJECTIVOS

Fluidificar e facilitar a remoo de secrees;

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Humidificar as vias respiratrias; Administrar teraputica.

INFORMAES GERAIS

Procedimento que realizado pelo enfermeiro; O horrio varia com a prescrio mdica, por perodos de 15 a

30 minutos. O cloreto de sdio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que

se preconiza a sua utilizao. Na nebulizao por micro nebulizador, todo o circuito (copo,

mascara, tubuladura) deve ser substitudo aps utilizao. As nebulizaes devem ser executadas com ar comprimido. A

utilizao de O2 para nebulizao pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrio mdica.

MATERIAL

Fonte de oxignio ou ar Nebulizador Kit de nebulizao Soluo para nebulizao soro fisiolgico Saco de sujos



Reunir o material Vigiar respirao Monitorizar saturao de

oxignio Vigiar pulso Monitorizar presso arterial

Estas aces permitem avaliar o status ventilatrio da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliao da eficcia do

41

procedimento Explicar o procedimento

pessoa e outros significativos

Diminui a ansiedade e melhora a colaborao da pessoa

Posicionar a pessoa optimizando a ventilao

Se possvel, a pessoa colocada em posio de semi Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expanso diagramtica, melhorando a ventilao e assim a distribuio das partculas aerossolizadas por todas as regies pulmonares.

Preparar e colocar nebulizador

Incentivar inspiraes profundas

As inspiraes profundas facilitam a disperso das partculas aerossolizadas.

Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicao)


Aerossol, tempo e quantidade da administrao

Tolerncia e colaborao do doente.

Resposta ao procedimento NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________

42

______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENTUBAO NASOGSTRICA DEFINIO Consiste na introduo de uma sonda atravs do nariz at ao estmago, para estabelecer a comunicao deste com o exterior. uma tcnica limpa e invasiva, considerada uma interveno interdependente, isto , depende da prescrio de outros tcnicos de sade (mdicos), mas que resulta da mesma forma do juzo diagnstico do enfermeiro face a uma determinada circunstncia ou conjunto delas, que requeiram a sua interveno, por exemplo, vmitos incoercveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar. OBJECTIVOS

Alimentar o doente; Hidratar o doente; Drenar contedo gstrico; Prevenir nuseas e vmitos; Aliviar nuseas e vmitos; Diminuir ou prevenir a distenso abdominal; Realizar a lavagem gstrica; Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; Prevenir a bronco aspirao; Administrar frmacos; Colher espcimes para anlise.

43

INFORMAES GERAIS

O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubao naso-gstrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa).

Para facilitar a progresso da sonda pode coloc-la no frigorfico (congelador) de forma a ficar mais rgida.

Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas.

Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubao.

Se verificar a existncia de vapor de gua no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistncia dever retirar a sonda at oro faringe, ou mesmo suspender a interveno.

Presena de sangue pode indicar leso ulcerativa. Presena de laivos sanguneos sugere traumatismo da

entubao. Cheiro fecalide pode indicar fstula gstrica ou obstruo

intestinal. Lquido com resduos alimentares no digeridos pode sugerir

estase gstrica ou obstruo pilrica. MATERIAL

Tabuleiro inox com: Sonda naso-gstrica (2); Luvas de proteco no esterilizadas; Seringa de 100cc; Compressas; Lubrificante hidrossolvel; Estetoscpio Resguardo;

44

Tesoura; Adesivo; Recipiente para sujos; Tampa da sonda; Saco colector no esterilizado, se necessrio.



Identificar o doente; Proceder lavagem

higinica das mos; Preparar o material e

transport-lo para junto do doente;

Explicar ao doente o procedimento;

Isolar o doente; Colocar o doente em

posio de fowler, se a sua situao o permitir;

Colocar resguardo impermevel absorvente, sobre o trax do doente;

Fornecer ao doente lenos para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder higiene nasal;

Evitar erros; Prevenir infeces

cruzadas; Economizar tempo; Diminuir a ansiedade e

obter a sua colaborao; Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e

facilitar a progresso da sonda;

Evitar gastos desnecessrios de roupa;

Facilitar a progresso da

sonda e evitar a obstruo por secrees;

45

Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possvel);

Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vmito;

Calar luvas de uso nico no esterilizadas;

Calcular a poro de sonda a introduzir;

Colocar a cabea do doente em flexo anterior;

Lubrificar com gua ou

lubrificante hidrossolvel a extremidade da sonda;

Introduzir a sonda

orientando-a na direco da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutio se o doente ingerir lquidos.

Aspirar contedo gstrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar atravs da sonda

Detectar qual a narina mais permevel;

Prevenir contaminao da

roupa e proporcionar conforto;

Prevenir infeco nosocomial;

Adequar a poro de sonda a introduzir;

Facilitar a progresso e prevenir a entrada da sonda na rvore traqueobrnquica;

Reduzir o atrito e facilitar a progresso;

Facilitar a progresso, introduzir a sonda com o mnimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vmito;

Verificar localizao e

permeabilidade da sonda;

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auscultando simultaneamente a regio epigstrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausncia de sons respiratrios;

Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa presso;

Proceder fixao da sonda;

Proceder fixao do sistema ao lenol permitindo a mobilidade do doente;

Fazer higiene oral e nasal se necessrio;

Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento

Proceder lavagem higinica das mos;

Proceder aos respectivos registos

Dar cumprimento ao

prescrito; Evitar deslocaes; Evitar o desconforto e evitar

deslocao da sonda; Proporcionar o conforto e

prevenir infeco; Prevenir a contaminao do

ambiente Prevenir infeco cruzada; Assegurar continuidade de

cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos:

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Procedimento (data e hora); Local de colocao da sonda; Reaco do doente; Lquido aspirado/drenado e suas caractersticas; Mencionar eventual colheita de espcimes; NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ALIMENTAO ENTRICA DEFINIO um conjunto de aces que visam proporcionar um meio de nutrio quando a via oral impraticvel, manter e repor o equilbrio hidro-electroltico e prevenir complicaes. OBJECTIVOS

Proporcionar um meio de nutrio quando a via oral impraticvel.

Manter o equilbrio hidro-eletroltico.

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Repor o equilbrio hidro-eletroltico. Prevenir complicaes.

INFORMAES GERAIS

A alimentao entrica pode ser administrada em perfuso contnua, em perfuso intermitente e em blus, aconselhando-se uma pausa nocturna, no superior a 4/6 horas.

A alimentao por blus provoca frequentemente nuseas, vmitos, diarreia e clicas, devendo por isso ser evitada.

A alimentao contnua deve usar-se em doentes hemodinmicamente instveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de nuseas, vmitos, diarreia e clicas.

O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentao entrica e 2 vezes por semana (se possvel).

Para avaliar a presena de rudos peristlticos deve ser feita auscultao abdomina1 a fim de ser ou no iniciada a alimentao entrica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos blus de alimentos (10 - 20CC), se a situao do doente o] permitir.

O controlo da existncia de contedo gstrico deve ser efectuado antes de cada, refeio e, de 4 em 4 horas quando a alimentao contnua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e aps ter sido digerido o contedo alimentar, o sistema de alimentao deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a disteno gstrica.

Se o doente estiver nauseado e se existir contedo gstrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeio ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administrao, ou suspender durante uma hora a alimentao contnua! Procedendo a nova verificao do

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contedo gstrico. O contedo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrlitos.

Se o doente tiver diarreia (fezes lquidas ou semi lquidas e/ou um nmero de dejeces superior ao seu padro habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o dbito de administrao. Nunca substituir a frmula alimentar seleccionada por leite, ch, sopa ou outro alimento lquido, excepto se indicao mdica.

Verificar se os alimentos se encontram temperatura ambiente antes da sua administrao.

Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situao o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivao] seja estimulada, a digesto facilitada e prevenida a parotidite.

Deve dar-se ao doente pastilha elstica, rebuados ou gelo, no intervalo das refeies se a sua situao clnica permitir, para estimular o reflexo de mastigao, suco e deglutio e prevenir parotidites.

Na alimentao contnua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que no ultrapasse as 3 horas de administrao, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.

MATERIAL

Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plstico de uso nico com gua. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessrio). o - Recipiente com alimentao.

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Sistema para alimentao entrica ou sistema de soro sem filtro.

Bomba de alimentao entrica ou bomba infusora. Material para higiene oral.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente e

conferir a rescrio: tipo de alimentao, forma e durao da administrao.

Proceder lavagem higinica das mos.

Preparar o material e transport-lo para junto do doente.

Explicar ao doente todos os procedimentos.

Proporcionar um ambiente calmo, sem cheiros desagradveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados.

Aspirar o contedo gstrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado.

Introduzir 2cc (em crianas)

Evitar erros. Prevenir infeco cruzada. Economizar tempo. Diminuir a ansiedade. Obter a

sua colaborao. Facilitar a ingesto dos

alimentos

Verificar a posio e permeabilidade da sonda.

Avaliar a quantidade de contedo gstrico residual.

Prevenir perdas excessivas de electrlitos

Verificar a localizao e

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a 10cc de ar auscultando simultaneamente a regio epigstrica (aspirar de seguida), se no existir contedo gstrico residual.

Posicionar o doente em semi-Fowler.

Verificar a temperatura dos alimentos a administrar.

Preparar e conectar o sistema de alimentao sonda.

Regular o ritmo da administrao de acordo com a prescrio.

Lavar a sonda injectando 5 a 30CC de gua aps terminar a administrao.

Lavar o sistema de alimentao aps cada utilizao. Reutiliz-lo apenas durante 24 horas.

Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS.

Manter o doente com a

cabeceira elevada pelo

permeabilidade da sonda. Prevenir desconforto e

distenso abdominal. Facilitar a progresso dos

alimentos. Prevenir a sua regurgitao e aspirao.

Prevenir complicaes.

Iniciar a alimentao Prevenir complicaes. Despistar sinais de

intolerncia gstrica. Prevenir obstruo da sonda. Prevenir obstruo do

sistema. Prevenir complicaes. Proporcionar conforto. Prevenir secura e fissuras da

mucosa oral. Prevenir infeco.

Favorecer o esvaziamento gstrico.

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menos a 30, em decbito lateral direito ou decbito semi-dorsal direito, durante 30' aps a alimentao.

Recolher e dar o destino adequado a todo o material


Prevenir a regurgitao e aspirao dos alimentos.

Prevenir a contaminao do

ambiente. Prevenir infeco cruzada.

REGISTOS

Procedimento (data/hora). Tipo de alimentao. Quantidade. Durao. Reaco do doente. Data de substituio do sistema. Complicaes.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL) DEFINIO Consiste na introduo de um cateter da uretra at bexiga. uma tcnica assptica e invasiva. Sendo uma interveno interdependente, isto , depende da prescrio de outros tcnicos de sade (mdicos), resulta do juzo de diagnstico do enfermeiro face a uma determinada circunstncia ou conjunto delas, que requeiram a sua interveno. O doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manuteno da drenagem em condies de segurana, evitando posteriores complicaes, como por exemplo infeces secundrias. OBJECTIVOS

Esvaziar a bexiga em caso: o De reteno urinria o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrizao, aps interveno cirrgica, a

nvel do aparelho urinrio. Determinar o volume residual Monitorizar o dbito urinrio Permitir a execuo de exames auxiliares de diagnstico e

teraputica Prevenir complicaes

INFORMAES GERAIS

Utilizar tcnica assptica Confirmar o objectivo da algaliao de modo a seleccionar

correctamente o material

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A principal causa de infeco urinria adquirida no hospital a algaliao

Os microorganismos que, com maior frequncia so responsveis pela infeco urinria so:

o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactria o Serratia o Cndida

A probabilidade de infeco aumenta com o tempo de cateterizao, devendo a alglia ser retirada o mais precocemente possvel.

Utilizao de tcnica assptica com uso de mscara cirrgica. A incontinncia urinria no uma indicao para a

algaliao. A lavagem higinica das mos, antes e aps o manuseamento

do sistema de drenagem uma das medidas mais importantes na preveno da infeco.

O sistema de drenagem urinria deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infeco.

Observao da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliao em caso de obstruo da alglia.

Em situaes de desconexo acidental ou rotura do sistema, deve proceder-se sua substituio utilizando tcnica assptica aps a desinfeco com lcool a 70o da juno da alglia com o sistema.

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A utilizao de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e vlvula anti-refluxo diminui o risco de infeco.

A higiene dos rgos genitais deve ser efectuada com gua e sabo ou cloreto de sdio a 0,9%, seguida de secagem.

Evitar a manipulao desnecessria da alglia durante a limpeza perineal, uma vez que a infeco urinria resulta da entrada de bactrias entre o cateter e a parede da uretra.

A seleco do tipo de alglia depende do objectivo da algaliao:

Alglia

Objectivo Folley Ltex

Folley Silicone

Duplo e triplo

lmem Bequille

Esvaziamento por reteno urinria

X X

Avaliao do volume residual

X X

Controlo do dbito urinrio

X X

Preveno da reestenose

X X

Exames auxiliares de diagnstico

X

Irrigao X

Algaliao difcil X

O calibre da alglia depende das caractersticas do doente e

do objectivo da algaliao.

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CALIBRES ACONSELHADOS Criana CH 6, 8 ou 10; Adolescentes CH 10,12,14; Mulheres CH 14,16,18; Homens CH 18,20,22.

Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra.

A substituio das alglias depende da constituio das mesmas e das caractersticas do doente:

Constituio da alglia Periodicidade de

substituio Ltex Com revestimento de

silicone Silicone

- 10 em 10 dias - 30 em 30 dias - 3 em 3 meses

O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente,

alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, at ao mximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematria) e reaco vagal.

Manter uma fixao correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactrias. Evitar angulaes no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nvel da bexiga em suporte adequado, de forma a no estar em contacto com o pavimento.

Ensino ao doente algaliado em relao necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nvel da bexiga,

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aquando deambulao, evitando clampagem ou traco do sistema e contacto com o pavimento.

MATERIAL Carro de higiene ou tabuleiro com:

Toalhete impregnado de sabo; Toalha; Resguardo; Luvas no esterilizadas de uso nico; Luvas esterilizadas (2 pares); Mscara cirrgica; Cuvete esterilizado Seringa Cloreto de Sdio a 0,9% (SF) Compressas esterilizadas Cateter vesical (alglia) (2) Adesivo hipoalrgico Lubrificante (Lidocana gel) Saco colector ou saco graduado Gancho


Intervenes Justificao Identificar o doente Proceder lavagem

higinica das mos; Preparar todo o material

necessrio e transport-lo para junto do doente;

Explicar ao doente o

Evitar erros Prevenir infeco cruzada; Economizar tempo;

Obter a sua colaborao;

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procedimento; Isolar o doente; Expor unicamente a regio

perineal; Colocar o doente em

decbito dorsal com membros inferiores flectidos (se possvel);

Colocar luvas de vinil (uso nico);

Proceder lavagem dos genitais, com gua e sabo ou cloreto de sdio a 0,9%:

No homem: retrair o prepcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direco do nus: primeiro os grandes lbios, os pequenos lbios e por fim o meato urinrio, utilizando uma compressa de cada vez.

Secar. Descalar as luvas; Colocar mscara cirrgica

Respeitar a privacidade; Respeitar a privacidade e

diminuir o desconforto; Facilitar a visualizao dos

rgos genitais, facilitar a higiene;

Prevenir a infeco

nosocomial; Prevenir complicaes e

proporcionar conforto; Prevenir infeco cruzada; Tcnica assptica

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Calar luvas esterilizadas Destacar a extremidade do

invlucro e aplicar o lubrificante hidrossolvel na extremidade da alglia

A introduo da alglia implica previamente:

No homem: segurar no pnis elevando-o a uma posio vertical para desfazer o ngulo peniano-escrotal ao sentir resistncia na progresso da alglia Na mulher: afastar os grandes lbios

Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos.

Adaptar o cateter vesical ao saco colector de urina.

Aquando da sada de urina introduzir a alglia mais 1 a 2 cm.

Introduzir a quantidade de gua destilada ou SF no cateter, no balo da alglia.

Puxar suavemente a

alglia, at esta se fixar.

Prevenir complicaes

(traumatismo) e proporcionar conforto (facilita a progresso do cateter);


ambiente; Assegurar a permanncia da

alglia na bexiga Fixar internamente a alglia Prevenir a contaminao do

ambiente Prevenir a desalgaliao

acidental

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Retirar luvas Fixar o sistema de

drenagem na posio correcta

No homem: na regio supra pbica desfazendo o ngulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa.

Reposicionar o doente de acordo com a sua situao clnica e preferncia;

Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento;


Promover o conforto do doente


ambiente Prevenir infeco cruzada.

REGISTOS

Procedimento (data/hora); Caractersticas da urina; Reaces do doente; Integridade cutnea; Existncia de exsudados e suas caractersticas; Sinais vitais.

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL DEFINIO Colocao de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a necessidade de eliminao fecal e/ou vesical. OBJECTIVOS

Permitir a eliminao vesical e/ou intestinal do doente. Material necessrio para a execuo de normas.

INFORMAES GERAIS Quem Executa:

Auxiliar de aco mdica; O Enfermeiro; Auxiliar de aco mdica e enfermeiro.

Orientaes quanto execuo

Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol

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MATERIAL Aparadeira Urinol Papel higinico

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente, Proceder lavagem




Isolar o doente, Posicionar correctamente

o doente;

Calar as luvas

Colocar o doente na

aparadeira, ou urinol, conforme a situao do doente, colocando a campainha junto dele;

Retirar dispositivo, ajudar o doente a lavar o perneo,

Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;

Diminuir a ansiedade, obter a sua colaborao e envolve-lo na prestao de cuidados;

Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e

facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente;

Prevenir a infeco nosocomial;

Proporcionar segurana e conforto;

Proporcionar limpeza e

conforto ao doente

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vestir-se e posicionar confortavelmente;

Arejar o quarto ou enfermaria;

Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento;


Proceder aos respectivos registos.

conforme grau de dependncia;

Eliminar odores;

Prevenir a contaminao do ambiente;

Prevenir infeco cruzada;

Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da interveno desenvolvida.


Data e hora da dejeco; Caractersticas da dejeco ou eliminao vesical; Reaco do doente; Registar e comunicar alteraes como: dor, alterao das

caractersticas das fezes, etc. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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COLOCAO DE SONDA DE GASES DEFINIO Introduo de uma sonda, no intestino grosso, inserida atravs do nus, para promover a sada de flatos. OBJECTIVOS

Permitir a eliminao de flatos do trato intestinal. Material necessrio para a execuo de normas. Aliviar desconforto relacionado com distenso abdominal.


O Enfermeiro; MATERIAL Tabuleiro inox com:

Sonda ou cnula rectal (de tamanho apropriado) Lubrificante hidrossolvel Clamp Resguardo impermevel Luvas de palhao ou ltex Papel higinico

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente, Proceder lavagem


Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;

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Isolar o doente, Posicionar correctamente

o doente, colocando-o em dec. lateral esq. ou dorsal com MI dobrados.

Calar as luvas

Colocar o doente na aparadeira, conforme a situao do doente;

Lubrificar a sonda;

Separa as ndegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente

Fim do procedimento na ausncia de sada de flatos


Respeitar a privacidade; Proporcionar conforto e

facilitar a execuo do procedimento, Respeitar a privacidade do doente;

Prevenir a infeco nosocomial;


Reduz a frico nas paredes

e mucosa intestinal; A insero lenta da sonda

reduz os espasmos

palpao, abdmen menos timpanizado e doloroso

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RETIRAR A SONDA DE GASES

Intervenes Justificao Clampar a sonda e retirar

com movimentos suaves enrolando em papel higinico;

Retirar aparadeira, ajudar o doente a lavar o perneo, vestir-se e posicionar confortavelmente, retirar as luvas;





Evitar estimular o peristaltismo

Proporcionar limpeza e conforto ao doente conforme grau de dependncia;

Eliminar odores;





Data e hora do procedimento; Efeito do procedimento; Reaco do doente; Actualizao do plano de cuidados.

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NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) DEFINIO Introduo de uma sonda, no intestino grosso, inserida atravs do nus, para instilao de uma certa quantidade de soluo varivel, em funo dos objectivos a atingir. INDICAES

Obstipao; Preparao do intestino para exames; Preparao do intestino para cirurgia; Preparao do intestino para parto; Preparao do intestino para clister opaco; Preparao do intestino para estabelecimento do padro de

evacuao, normalmente, durante um programa de treino intestinal.

OBJECTIVOS

Remoo de slidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior;

Estimular o peristaltismo intestinal; Acalmar e tratar a mucosa irritada;

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Limpar o intestino para exames, intervenes cirrgicas, parto entre outras;

Pesquisar a presena de hemorragia gastrointestinal CONTRA-INDICAES

Infeco aguda do intestino; Cancro do recto; Aps rotura bolsas da gua Doente com hemorrides; Nos perodos digestivos Com fistulas anais


O Enfermeiro; Horrio:

Segundo prescrio mdica e/ ou protocolos dos servios; Em SOS.

Orientaes quanto execuo A soluo administrada para o enema, fragmenta o material

fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela distenso abdominal.

Quantidades utilizadas no enema:

IDADES VOLUME

Adultos 1000 cc

69

< 3 anos 100 cc

< 2 anos 50 cc

< 1 ano 20cc

NOTA: verificar sempre a prescrio mdica

A preparao psicolgica do doente importante para a execuo desta interveno;

As substncias usadas para estimular o peristaltismo, devem ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa. A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritao;

A temperatura da soluo deve rondar os 40 a 43 graus. O calor eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa intestinal;

Explicar sempre ao doente a importncia de o Enfermeiro confirmar a dejeco, para avaliar e registar as caractersticas da mesma;

Explicar ao doente que deve reter a soluo administrada entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma;

Durante a introduo da sonda rectal, se verificar resistncia no forar. Se a resistncia for de material fecal, aguardar para que este dilua e continuar com a progresso da sonda. Se a resistncia se mantm pode ser um fecaloma ou tumor PARAR e avisar o mdico;

Introduzir a sonda rectal: o Adulto -7.5 a 10 cm; o Criana 4 a 7 cm.

A introduo de toda a soluo a utilizar no enema, deve ser realizada lentamente (pelo menos 10 minutos),

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para evitar complicaes como clicas, distenso abdominal rpida e dor.

Tipos de enema

Evacuadores Simples lubirritantes (aumentam o peristaltismo) Lubrificantes (amolecem o material fecal)

Medicamentosos Alimentares em desuso Opacos para exames radiolgicos Barris ou de retorno evacuadores

Termos tcnicos Melena fezes escuras (tipo borra do caf) decorrentes de

hemorragia; Abdmen timpanizado distenso do intestino, por gases

com sonoridade exagerada percusso; Flato eliminao de gases formados no tubo digestivo

atravs do recto ou colostomia; Flatulncia distenso abdominal devido ao acumulo de

gases no intestino; Fecaloma fezes endurecidas; Disenteria Dejeco do tipo lquida e constante, com muco e

sangue, acompanhada de clicas e dores abdominais; Diarreia Dejeco do tipo lquida em quantidade abundante,

com aumento do nmero de dejeces; Obstipao emisso de fezes duras e moldveis, diminuio

da fruquncia de eliminao; Encoprese fluxo e defecao voluntria e inapropriada de

fezes, incontinncia de fezes sem causa orgnica, dfice ou doena;

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Incontinncia fecal fluxo involuntrio e defecao incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exerccio, fraca nutrio, tenso neuro muscular relacionada com esforo ou dfices msculo esquelticos e doenas;

Enterorragia Hemorragia do trato intestinal; Tenesmo intestinal sensao dolorosa na regip anal devido

ao esforo para evacuar. MATERIAL Tabuleiro inox com:

Irrigador e tubo de ligao Sonda ou cnula rectal (de tamanho apropriado) Jarro com soluo prescrita (soro fisiolgico, gua tpida, etc) Lubrificante hidrossolvel Clamp Resguardo impermevel Lenol de pano Luvas de palhao ou ltex Papel higinico

Necessrio: Aparadeira ou cadeira sanita Suporte de irrigador

INTERVENES DE ENFERMAGEM Intervenes Justificao Identificar o doente; Verificar prescrio e

Evitar erros; Permitir a individualizao

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objectivos; Verificar o registo da

ltima dejeco Proceder lavagem




Isolar o doente; Verificar a temperatura da

soluo; Posicionar correctamente

o doente, decbito lateral esquerdo;

Expor unicamente a regio necessria execuo do enema;

Colocar resguardo impermevel absorvente, sob as ndegas;

Pendurar o irrigador no suporte cerca de 45 a 60 cm acima do nvel da cama.

dos cuidados; Avaliar o grau de obstipao Prevenir infeces cruzadas; Economizar tempo;


Respeitar a privacidade; Evitar complicao e/ou no

efeito do enema; Proporcionar conforto e

facilitar a execuo do procedimento, permitindo uma melhor progresso da sonda e reteno da soluo na ansa sigmide e clon descendente;

Respeitar a privacidade do doente;

Evitar contaminao e evitar

gastos desnecessrios de roupa;

A gravidade facilita o fluir da soluo

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Calar as luvas Prevenir a infeco nosocomial;

Adaptar irrigador, tubo de ligao e sonda, retirar o ar do tubo e sonda, antes de inserir no recto;

Lubrificar a sonda;

Separa as ndegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente

Abrir o clamp e iniciar a administrao. Se o doente se queixar com clicas ou desejo de evacuar, fechar o compressor e aguardar que passe o estmulo e reiniciar a administrao;

Verificar se a soluo est a ser introduzida;

Verificar se a soluo est

a ser administrada lentamente;

Findo o enema fechar a torneira ou compressor para no entrar ar;

Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel

O ar pode distender em excesso as paredes do intestino o que causa mal-estar;

Reduz a frico nas paredes e mucosa intestinal;

A insero lenta da sonda reduz os espasmos

A distenso e irritao da

parede abdominal produz actividade peristltica com desejo de evacuar;

Caso no acontea, elevar um pouco o irrigador e/ou rodar a sonda;

Evitar complicaes como peristaltismo violento ou perfurao do intestino.

O ar no clon causa mal-estar;

Evitar estimular o

peristaltismo;

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higinico; A soluo deve

permanecer no clon o tempo desejado ou prescrito;

Aumentar o efeito;

Retirar as luvas e proceder lavagem higinica das mos;

Colocar o doente na aparadeira, cadeira sanita ou ida casa de banho, conforme a situao do doente, colocando a campainha junto dele

Observar os resultados do enema

Ajudar o doente a lavar o perneo, vestir-se e posicionar confortavelmente;





Evitar infeco cruzada;


Registar as caractersticas da ou das dejeces

Proporcionar limpeza e conforto ao doente;

Eliminar odores;




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Tipo de enema; Data e hora; Quantidade de soluo administrada; Caractersticas e hora da/s dejeco/es; Efeito do enema; Reaco do doente; Registar e comunicar alteraes como: dor, alterao dos

sinais vitais, alterao das caractersticas das fezes, etc; Actualizao do plano de cuidados.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ BALANO HDRICO DEFINIO Consiste na medio e registo de todas entradas e sadas (E e S) de lquidos durante um perodo de 24 horas. OBJECTIVOS

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Registar os lquidos entrados total de lquidos administrados por via oral, gstrica ou alimentao entrica e solues parentricas.

Registar os lquidos sados - total de urina(incluindo incontinncia urinaria), diarreia, vmitos, aspirao, drenagem de feridas e outras drenagens.

Fornecer uma correcta e completa avaliao do estado hdrico, electroltico e acido-base.

INFORMAES GERAIS

No h contra indicaes para a medio das entradas e sadas.

Pode ser uma prescrio mdica ou uma interveno independente da Enfermagem.

Dever ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de entrar em desequilbrio hidroelectroltico ou cido-base.

Todos os elementos da equipa devem estar informados sempre que um doente est com balano hdrico e devem comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado.

Explicar ao doente O objectivo do balano; Que o rigor na medio essencial tanto para a

Enfermagem como para o Mdico, no planeamento dos cuidados;

A importncia de no despejar, total ou parcialmente, o contedo dos recipientes, sem que as quantidades sejam registadas;

A importncia de guardar o que foi eliminado antes de ser registado;

Como proceder para medir e registar as entradas e sadas, tendo em vista o auto-cuidado.

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Verificar os diagnsticos, Mdico e de Enfermagem e o objectivo do balano.

Prestar ateno s prescries relativamente s medies e registos.

MATERIAL

Folhas de registo de balano hdrico Canetas Recipientes de medida com tamanhos variados Dispositivos para colheita de eliminados Luvas irrecuperveis

INTERVENES DE ENFERMAGEM Medio e Registo das Entradas

Intervenes Justificao Identificar o doente; Proceder lavagem higinica

das mos; Antes de retirar o tabuleiro da

refeio, verificar se, de facto, o doente est sob controle de balano hdrico. Usar as equivalncias do impresso e medir e registar com preciso as quantidades de lquido ingerido incluindo a hora, tipo e quantidade de cada lquido consumido;

Registar as pores de todos os lquidos e alimentos

Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Manter o rigor da medio e

seu registo, sem omisses ou duplicaes;

Ajudar a garantir o rigor na

ingesto de quilo calorias total;

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ingeridos refeio, de acordo com as normas da instituio, se o doente est com controle de calorias;

Medir e registar, em intervalos regulares, a hora, tipos e quantidades de todos os lquidos ingeridos durante o turno (gua, alimentos ingeridos, nutrientes pela sonda, lquidos endovenosos, lquidos utilizados na diluio dos medicamentos;

No fim de cada turno e de cada 24 horas, fazer o total numrico para todos os lquidos entrados, seguindo as orientaes da instituio ou servio;

Quanto mais frequentemente

forem registadas as entradas, menores as possibilidades de omisses;

A avaliao do estado hdrico

feita comparando os totais de cada tipo de lquido entrado em 24 horas, bem como o total de lquidos administrados;

Medio e Registo das Sadas

Intervenes Justificao Identificar o doente; Proceder lavagem

higinica das mos; Calar luvas descartveis; Medir, usando um recipiente

de medida de tamanho apropriado os lquidos eliminados. Utilizar um saco

Evitar erros; Prevenir infeces cruzadas; Prevenir infeco

nosocomial; Manter o rigor da medio e

seu registo;

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colector com uma cmara de medio quando for necessrio fazer medio de hora a hora;

Tratar os lquidos eliminados de acordo com as normas da instituio

Limpar e desinfectar os recipientes de medida;

Fazer o clculo da

quantidade, se o produto eliminado provm de feridas que drenam, incontinncia urinria (por exemplo, nmero de fraldas molhadas, quantidade de roupa molhada, nmero e tamanho de pensos molhados). Se for necessrio grande rigor, comparar o peso do material molhado com o do material limpo;

Registar a hora, a quantidade e o tipo de produto eliminado. Nos casos em que a quantidade calculada, acrescentar a palavra aproximadamente junto mesma;

Ajudar a prevenir infeces

cruzadas; Reduzir os riscos de mau

cheiro e contaminao do ambiente;

A pesagem est, geralmente, indicada quando o equilbrio hdrico crucial;

O registo rigoroso ajuda a

assegurar o rigor total de sadas;

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No fim de cada turno e de cada 24 horas, fazer o total numrico para todos os lquidos sados, seguindo as orientaes da instituio ou servio;

A avaliao do estado hdrico feita comparando os totais de cada tipo de lquido sado em 24 horas, bem como o total de lquidos sados;

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ CATETERISMO VENOSO PERIFRICO DEFINIO um conjunto de aces que visam a administrao de fludos de forma intermitente ou contnua, a administrao de teraputica, a colheita de amostras de sangue e a preveno de infeces. Consiste na introduo de um cateter num vaso sanguneo venoso perifrico. OBJECTIVOS

Administrar fludos de forma intermitente ou contnua; Administrar teraputica; Permitir colheita de sangue;

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Prevenir infeces. INFORMAES GERAIS

Confirme a finalidade do cateterismo. Escolha o material e iluminao adequados. Respeite a privacidade do doente. Cateterize o mais distal possvel, para preservar o vaso. Evite as zonas de flexo. Verifique a localizao, profundidade, espessura e distenso

do vaso atravs da observao e palpao. Cateterize se possvel, vasos no membro no dominante do

doente. No doente com insuficincia renal crnica, no cateterize o

membro do acesso vascular(fstula artrio-venosa). No doente com insuficincia renal aguda, evite cateterizar o

membro superior esquerdo porque este pode vir a ser utilizado para efectuar a fstula artrio-venosa.

Nas doentes mastectomizadas, com remoo de gnglios axilares, no cateterizar o membro superior do lado da mastectomia.

Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias, para prevenir infeco e leso do vaso.

Evite administrar substncias quimicamente irritantes atravs dos cateteres perifricos.

Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de administrar teraputica.

No force a entrada de qualquer soluo. Se a situao clnica e/ou os sinais vitais se alterarem,

suspenda a administrao da teraputica e chame o mdico.

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Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infeco, seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito venoso.

O penso do local de insero do cateter venoso perifrico, deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver tcnica de penso).

Se a administrao de fludos for contnua, substitua o circuito, com tcnica assptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h em doentes imunodeprimidos.

Utilize prolongadores venosos nicos, apenas com o comprimento necessrio e suficiente, mobilizao do doente.

Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos servio) quando no for necessria a perfuso continua e reheparinize-o aps cada utilizao.

Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado. Nas administraes intermitentes de fludos utilize na

extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um obturador para cateter.

Os locais mais comuns da caterizao so: dorso da mo, antebrao, regio antecbital e brao.

MATERIAL Tabuleiro inox com:

Garrote; Material de tricotomia (se necessrio); Material para higiene local (se necessrio); Luvas esterilizadas; Resguardo impermevel; cateter venoso perifrico n. 16G ou n. 18G; Compressas esterilizadas pequenas;

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Penso poroso; Adesivo; Soluto de perfuso, sistema, torneira, prolongador ou

obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo); Soluo desinfectante; Contentor de cortantes e perfurantes.

Se necessrio:

Suporte para soros; Bomba infusora; Seringa de 5cc; Heparina Cloreto de sdio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml.


Intervenes Justificao Verificar a prescrio; Identificar o doente; Explicar o procedimento ao

doente;


Preparar e colocar junto do doente todo o material necessrio;

Colocar o garrote para

Evitar erros; Evitar erros; Preparar psicologicamente o

doente; diminuir a ansiedade; obter colaborao;

Prevenir infeco cruzada; Economizar tempo; Permitir correcta seleco do

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observao e palpao do local a cateterizar e retir-lo posteriormente;

Posicionar correctamente o doente;

Colocar resguardo protector

sob o local a cateterizar;; Tricotomizar o local a

cateterizar, se estritamente necessrio;

Fazer higiene do local (se necessrio);

Recolocar o garrote 15 a 20 cm acima de local a cateterizar;

Desinfectar o local do centro para a periferia, com movimentos circulares com compressas embebidas na soluo desinfectante;

Calar luvas esterilizadas; Cateterizar por cima ou ao lado

da veia com o bisel da agulha para cima fazendo um ngulo de 25 a 45; ao cateterizar diminua o ngulo para 10 a 20;

Fixar com a outra mo a veia enquanto cateteriza; se utilizar cateter faa-o progredir exteriorizando simultaneamente

local; Proporcionar conforto;

facilitar a execuo da tcnica;

Evitar a contaminao; evitar gasto desnecessrio de roupa;

Facilitar a fixao; prevenir infeco e dor;

Prevenir a infeco; Facilitar visibilidade e

distenso do vaso; Prevenir a infeco; Prevenir infeco

nosocomial; Permitir uma correcta

cateterizao; diminuir a leso dos tecidos; facilitar a execuo da tcnica;

Prevenir perfurao do vaso;

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o mandril; Verificar a colocao correcta

do cateter atravs do refluxo de sangue;

Retirar o garrote;

Proceder fixao do cateter e proteco do local cateterizado com:

o penso poroso o adesivo em ansa

Adaptar o sistema da perfuso e regular o fluxo da infuso de acordo com as necessidades do doente e/ou prescrio clnica;

Ou o Adaptar obturador ou

heparinizar o circuito de acordo com o protocolo do servio;

Limpar o membro do doente; Reposicionar o doente; Remover e dar destino

apropriado ao material; Proceder lavagem higinica

das mos.

Prevenir complicaes; Evitar desconforto,

congesto venosa e extravasamento de sangue;

Prevenir a infeco, desadaptao e repuxamento;

Manter permeabilidade do

cateter; adaptar as infuses s necessidades do doente;

Manter permeabilidade do

sistema; prevenir infeco; Proporcionar conforto; Proporcionar conforto; Evitar contaminao do

ambiente; Prevenir infeco cruzada.

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Procedimento (data, hora e local de colocao do cateter); Caractersticas do local cateterizado; Calibre e tipo de cateter utilizado; Heparinizao (data / hora); Data da substituio do cateter; Reaco do doente; Tipo de soluo em perfuso, hora, ritmo e horrio de

trminus. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAO DE TERAPUTICA DEFINIO um conjunto de aces que visam a preparao, administrao e registo de substncias qumicas com fins teraputicos a administrar ao doente. Esta administrao pode ser efectuada por diferentes vias as quais so: VIA PARENTRICA; endovenosa, intramuscular, intradrmica,

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subcutnea; VIA ENTRICA: oral e rectal e VIA TPICA: pele, mucosas e transdrmica. OBJECTIVOS

Administrao de teraputica, conforme prescrio e finalidade.

INFORMAES GERAIS

Verifique se h coerncia entre a prescrio do processo clnico e a da folha de teraputica.

Verifique sempre a teraputica prescrita atravs da folha de teraputica e/ou carto de medicao para garantir que se trata do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORRIO CERTO, VIA CERTA E UTENTE CERTO.

Coloque um visto (V) na folha de teraputica relativamente ao medicamento que vai administrar.

Proceda lavagem das mos antes da preparao, antes e aps a administrao teraputica.

Consulte o ndice teraputico para clarificar qualquer dvida. Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar. Coloque o doente em posio confortvel. A preparao da medicao deve ser realizado num local

arejado, limpo e tranquilo com o mnimo de distraco. Verificar a existncia de alergias. No administrar medicao preparada por outro profissional de

sade. No preparar ou administrar medicao de um recipiente no

devidamente rotulado. Verificar sempre a data de validade da medicao. Preparar e administrar a medicao conforme as normas

institudas no local de trabalho.

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Registar a medicao administrada o mais cedo possvel. No registar a medicao antes de ser administrada. Registar sempre que a medicao no foi administrad

[enfermagem] manual procedimentos enfermagem - guia de bolso

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