RiscoGerenciamento de Risco

Gerenciamento de Risco O que é risco Que tipo de empresa precisa cuidar dos riscos

Industria Comércio Serviços Seguro

Prevenção dos eventos adversos Tratamento dos efeitos

Na Saúde Empresas privadas Serviço público

Gerenciamento das causas e efeitos Perfil Epidemiológico Patologias Crônicas Procedimentos de alto custo

Risco

Quais os riscos? O que aumenta ou diminuí o risco?

Quais são os fatores de risco importantes para a prevenção de eventos adversos?

Onde devemos concentrar esforços?

Como devemos priorizar ações?

Definição: Perigo ou possibilidade de perigo.

“Em Saúde Qualidade e Risco são indissociáveis”

Risco

Qualidade Risco

Gestão de Riscos

A Gestão de Riscos permite: Redução da possibilidade de paralisações;

Menor Vulnerabilidade da Empresa frente ao Sistema Regulatório;

Menos Gastos Imprevistos; Melhoria do Fluxo de Investimentos.

GERENCIAMENTO DE RISCO

Impulsiona mudança de cultura institucional e profissional Incentiva atitudes não punitivas Possibilita correção dos pontos vulneráveis do sistema Permite prevenção das falhas Garante maior segurança a pacientes e prestadores de serviços

Investigação de ocorrências como Ferramenta da Qualidade dosServiços de Saúde

GERENCIAMENTO DE RISCO

Atividades do(s) gerenciador(es) de RISCO: Definição e análise de Indicadores Projeto para notificação informatizada dos eventos

adversos Análise das notificações de eventos adversos Emissão de pareceres relacionados a eventos

adversos notificados Desenvolvimento de ações preventivas (avaliação de

fornecedores, manutenção preventiva de equipamentos, protocolo de prevenção de úlcera, quedas, etc)

GERENCIAMENTO DE RISCO

Objetivos:Estabelecer um programa abrangente na

instituição que busque a segurança de todos, utilizando experiência interna e externa

Agregar informações relacionadas às situações de riscos e aplicar as estratégias para sua minimização

Comunicar correções adotadas para melhorar o desempenho do programa.

GERENCIAMENTO DE RISCO EM HOSPITAIS

Cinco PilaresFarmacovigilância

Tecnovigilância

Hemovigilância

Gestão de Resíduos

Controle de Infecção Hospitalar

FARMACOVIGILÂNCIA

Ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos (OMS,2002).

Objetivos: Detecção de reações adversas ou interações medicamentosas

desconhecidas; Detecção do aumento da freqüência de aparição de reações

adversas conhecidas; Identificação dos fatores de risco e mecanismos subjacentes

nas reações adversas; Avaliação dos aspectos quantitativos de risco; Análise e disseminação das informações obtidas, necessárias à

prescrição e regulação dos medicamentos;

TECNOVIGILÂNCIA

Visa a segurança sanitária de produtos para saúde pós-comercialização (equipamentos, materiais, artigo médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico).

HEMOVIGILÂNCIA

Sistema de avaliação e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informações sobre os efeitos indesejáveis e/ou inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrência.

Controle mais rigoroso da Qualidade do Sangue Exames Laboratoriais do doador Exames Laboratoriais do receptor (pré e pós-transfusão)

Controle sistemático da Reações Transfusionais (RTs) Agudas e Tardias

Garantia da Rastreabilidade do Sangue e Hemocomponentes Busca ativa das Notificações Auxílio às investigações das reações tardias

GESTÃO DE RESÍDUOS

Gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde (RSS)- Conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implantados a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados, um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando a proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente.

CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Conjunto de ações desenvolvidas e deliberadas sistematicamente, com vistas a redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares.

GERENCIAMENTO DE RISCO Indicadores:

Não conformidade relacionada à administração de medicamento pela enfermagem

Reação adversa e queixa técnica em relação à medicamentos Índice de perda de sonda nasoenteral para aporte nutricional Índice de extubação acidental Índice de úlcera por pressão Índice de flebite Índice de queda de paciente internado Infecção hospitalar Evento adverso devido à equipamentos e/ou materiais Reação transfusional por contaminação bacteriana no hemocomponente Transfusão em paciente errado Índice de acidente de trabalho Evento sentinela

PROJETO HOSPITAIS SENTINELAANVISA

“Rede nacional constituída por hospitais (públicos e privados) terciários, de grande porte e alta complexida, mobilizados para a notificação de eventos adversos relacionados a produtos de saúde.”

FARMACOVIGILÂNCIATECNOVIGILÂNCIAHEMOVIGILÂNCIA

GERENCIAMENTO DE RISCO

O medo do dano deveria ser proporcional, não apenas à gravidade do dano, mas também à probabilidade do evento.

AVALIAÇÃO – Olhar InternoAuto-avaliaçãoEvento Sentinela IndicadoresNotificação

DIFICULDADES RELACIONADAS À NOTIFICAÇÃO

Falta de Conscientização dos profissionais Falta de tradição dos profissionais em notificar

ocorrências Ruptura de rotinas previamente estabelecidas Sigilo da informação Tempo decorrente entre a notificação e o

“fechamento do caso” Baixa confiabilidade acerca dos resultados

GERENCIAMENTO DE RISCO

“O aprendizado com erros cometidos serve para a melhoria não apenas de processos, mas também incentivam a mudança das organizações, influenciando o modo como a organização se estrutura e se comporta”

(Hudson, 2003).

EVENTO-SENTINELA

Qualquer evento imprevisto que resulte em dano para os clientes externos e internos. Exemplo: erros na administração de medicamentos, complicações operatórias e pós-operatórias, agressão, queda de paciente, entre outros.

EVENTOS-SENTINELA

PARA ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS HOSPITALARES

Cirurgia em paciente errado Cirurgia em parte errada do corpo Mortes relacionadas à falta/ demora no atendimento Mortes ou danos relacionados com procedimento de contenção

mecânica de paciente Suicídio de paciente internado Troca de bebê após o nascimento Rapto infantil Agressão/ estupro/ homicídio Incêndio Explosão

Manual Brasileiro de Acreditação (2006)

EVENTO SENTINELA - “ROOT CAUSE ANALYSIS”

ANÁLISE DE CAUSA RAIZ

Análise de erros por abordagem retrospectiva Prática comumente utilizada na investigação de

grandes acidentes industriais Fundamentada na psicologia industrial e

reengenharia Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the

Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigação de eventos sentinela nos hospitais acreditados

VISÃO INDIVIDUALISTA E VISÃO SISTÊMICA DO INCIDENTE

Fonte: Carvalho, M; Vieira, A. Erro médico em pacientes hospitalizados. J Pediatr (Rio J) 2002; 78(4):261-8.

Visão Individualizada Visão Sistêmica

A falha é do profissional

Medidas punitivas

Censura, humilhações

Negação de futuros erros(omissão do fato)

Ausência de mecanismo de prevenção

O profissional é parte de um todo

Erro=evidência de falha no processo

Oportunidade de revisão do processo

Mecanismo de prevenção

ANÁLISE DE CAUSA RAIZ

Processo de identificação dos fatores causais básicos da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de ocorrência de um evento sentinela.

Características: Enfoca primariamente sistemas e processos, não o

desempenho individual Pesquisa profundamente o processo através de

questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma resposta lógica possa ser identificada

Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um evento sentinela

Etapas da Investigação

ANVISA(falha produto)

Evento notificável

Avaliação interna(falha processo)

INVESTIGAÇÃOINTEGRADA

GERÊNCIA DE RISCO

S N

ANVISAPROF. SAÚDE

Etapas da Investigação

PESQUISA PRONTUÁRIO CONTATO COM PROFISSIONAIS

(assistência, compras ...) APLICAÇÃO DE ALGORITMO

(causalidade) CONTATO COM INDUSTRIA CONTATO COM VISA - INCQS

ANÁLISE DE CAUSA RAIZ

Problema ou Eventoinesperado

Sintomas

Causa Proximal

Causa Raiz

Diminuir a possibilidade de recorrência doproblema ou eventoinesperado

Prevenção

ANÁLISE DE CAUSA RAIZ

Definir o evento Identificar as causas proximais

Erro humano; deficiência no processo; falha em equipamento; fatores ambientais

Identificar as causas subjacentes às causas proximais (causa raiz) Avaliação das etapas do processo relacionado ao

evento Coletar e avaliar dados relevantes relacionados às

causas proximais e subjacentes Estabelecer e implementar mudanças Medir o sucesso das intervenções

INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMA

Organizar uma equipe para investigar o eventoMultidisciplinar (profissionais envolvidos nas

diversas etapas do evento, com poder decisório, indivíduos críticos para implementação de mudanças)

Núcleo base

Disponibilidade de Recursos (estrutura e tempo)

INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO PROBLEMA

Estabelecer um cronograma de atividades Identificar todas as causas possíveis e potenciais para o evento

(“brainstorming”) Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as

etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito)

Identificar a(s) causa(s) raiz ( Por quê?) Propor e realizar intervenções Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos

estão inseridos, para eliminar as causas raiz Medir o impacto das intervenções

ANÁLISE DE CAUSA

Comunicação inadequada entre os membros da equipe Revisão incompleta de dados dos pacientes Cultura hierárquica e autocrática tradicional Falta de padronização dos procedimentos Pressão do tempo para realização de tarefas Número reduzido de funcionários Cultura da “culpa” Falta de clareza nas orientações Não envolvimento do paciente e seus familiares na

tomada de decisão

Seleção de Eventos Sentinela

ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE ERROS

Utilização de checklists/ protocolos Melhorar a qualidade dos registros em prontuário Padronizar procedimentos Participar de iniciativas de processos de melhoria Incluir o paciente e seus familiares na confirmação de

dados Estabelecer políticas para desenvolver uma cultura de

segurança

ConclusãoContato: wagner.louzada@gmail.com