XV Congresso Brasileiro de Controle de Infecccedilatildeo e Epidemiologia Hospitalar1o Simpoacutesio Internacional da Associaccedilatildeo Panamericana de Infectologia

em Infecccedilotildees Associadas agrave Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Belo Horizonte 09 e 12 de novembro de 2016 Minas Gerais ndash Brasil

XV Congresso Brasileiro de Controle de Infecccedilatildeo e Epidemiologia Hospitalar1o Simpoacutesio Internacional da Associaccedilatildeo Panamericana de Infectologia

em Infecccedilotildees Associadas agrave Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Belo Horizonte 09 e 12 de novembro de 2016 Minas Gerais ndash Brasil

Rotinas baacutesicas da

unidade de terapia

intensiva neonatal satildeo

bem fundamentadas Profa Dra Roseli Calil

Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti

Centro de Atenccedilatildeo Integral a Sauacutede da Mulher ndash CAISMUNICAMP

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Belo Horizonte 09 e 12 de novembro de 2016 Minas Gerais ndash Brasil

Nem tudo eacute bem fundamentado

Algumas praacuteticas satildeo derivadas e

adaptadas com base em ensaios

cliacutenicos ou pesquisas realizadas em

adultos ou populaccedilatildeo pediaacutetrica

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ESTABILIZACcedilAtildeO TEacuteRMICA DO RNPT

NA SALA DE PARTO UM GRANDE

DESAFIO

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Rotinas baacutesicas da

unidade de terapia

intensiva neonatal satildeo

bem fundamentadas Profa Dra Roseli Calil

Hospital da Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti

Centro de Atenccedilatildeo Integral a Sauacutede da Mulher ndash CAISMUNICAMP

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Nem tudo eacute bem fundamentado

Algumas praacuteticas satildeo derivadas e

adaptadas com base em ensaios

cliacutenicos ou pesquisas realizadas em

adultos ou populaccedilatildeo pediaacutetrica

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NA SALA DE PARTO UM GRANDE

DESAFIO

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Nem tudo eacute bem fundamentado

Algumas praacuteticas satildeo derivadas e

adaptadas com base em ensaios

cliacutenicos ou pesquisas realizadas em

adultos ou populaccedilatildeo pediaacutetrica

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NA SALA DE PARTO UM GRANDE

DESAFIO

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ESTABILIZACcedilAtildeO TEacuteRMICA DO RNPT

NA SALA DE PARTO UM GRANDE

DESAFIO

ESTABILIZACcedilAtildeO TEacuteRMICA DO RNPT NA SALA DE

PARTO UM GRANDE DESAFIO

28 NAS TAXAS DE MORTALIDADE

1degC NA TEMPERATURA DO RECEacuteM-NASCIDO

FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA PARA ESTUDAR O

ASSUNTO

23˚ a 26˚

Surfactante na sala de parto

Uso baixo na RBPN (lt4)

11 estudos qualificaram

Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar 143CD000510

Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing

morbidity and mortality in preterm infants

Rojas-Reyes MX Morley CJ Soll R Source

Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Faculty of

Medicine Pontificia Universidad Javeriana Bogota Colombia

Surfactante na sala de parto

Revisatildeo natildeo mostrou mais vantagem do surfactante profilaacutetico vs seletivo

e mostra reduccedilatildeo do risco para BDP e reduccedilatildeo na mortalidade com a

nova conduta

Conduta dos uacuteltimos anos mudou para uso precoce do CPAP e

surfactante seletivo aliado a maior uso de corticoacuteide antenatal

Indicado uso precoce para RN preacute-termo com sinais de desconforto

respiratoacuterio com FiO2 gt 03

Anaacutelise de Praacuteticas Respiratoacuterias

Anaacutelise de concordacircncia

8 melhores centros com mortalidade lt20 excluindo RN com malformaccedilotildees

congecircnitas e oacutebitos precoces

Usam mais de 70 de esteroacuteide

Fazem 1ordm dose de surfactante em menos de 2 horas (gt75)

Tem menos de 10 de Pneumoacutetorax

Usam mais de 70 de CPAP nasal e mais de 20 de Ventilaccedilatildeo Natildeo Invasiva

Prevenccedilatildeo de Pneumonia Associada a

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica

Aspiraccedilatildeo traqueal quando necessaacuterio

A frequecircncia da aspiraccedilatildeo do tubo traqueal deve ser adaptada agrave condiccedilatildeo de cada paciente considerando-se a quantidade e a qualidade de secreccedilatildeo os riscos inerentes agrave desconexatildeo e agrave reduccedilatildeo da pressatildeo nas vias aeacutereas durante a aspiraccedilatildeo

O dispositivo de aspiraccedilatildeo traqueal em sistema fechado natildeo altera a PAV o tempo de internaccedilatildeo ou a mortalidade mas a evidecircncia eacute de baixa qualidade

O uso de sistema fechado de aspiraccedilatildeo traqueal visa evitar a queda sustentada da pressatildeo positiva na via aeacuterea quando esta eacute necessaacuteria para o tratamento da doenccedila pulmonar restritiva grave

KLOMPAS et al 2014 YOKOE et al 2014)

Utilizaccedilatildeo Acesso Venoso Central

Planejamento do

Acesso Venoso

Equipe Multiprofissional

Cateterismo de Veia e Arteacuteria

Umbilical Inserccedilatildeo o mais breve possiacutevel (evitar colonizaccedilatildeo do vaso e

presenccedila de trombos)

Retirada 5 - 7 dias (acima desse periacuteodo aumento risco ICS)

Fixaccedilatildeo em ponte ndash permite a limpeza do coto umbilical e evita

deslocamento do cateter intra-luminal

Uso de Cateter - Risco para Sepse

Cateter Umbilical gt 5 dias - Arteacuteria OR = 165

gt 5 dias - Veia OR = 212

PICC OR = 20

Flebotomia OR = 25

Moro MLet all1996

Impacto DI ICScat ndash Time de PICC

Houve reduccedilatildeo da DI

de ICS associada a

CVU e PICC apoacutes

introduccedilatildeo do time de

PICC

Sendo mais

acentuada reduccedilatildeo

da DI-PICC

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Resultados

Em um modelo de regressatildeo multivariada para controlar

nascimento peso idade gestacional as praacuteticas de cuidados de

cateteres com o tempoe o uso de antibioacuteticos

o grupo gt 7 dias CVU permaneceu associado com um risco

aumentado de infecccedilatildeo

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

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08

Mar

ch0

8A

pri

l0

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ay0

8Ju

ne

08

July

08

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gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

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9F

ebru

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09

Mar

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9A

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l0

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ay0

9Ju

ne

09

July

09

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Sep

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09

Oct

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Jan

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y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

pri

l1

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ay1

0Ju

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10

July

10

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10

Sep

tem

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10

Oct

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ber

10

Jan

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11

Mar

ch1

1A

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l1

1M

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1Ju

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11

July

11

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11

Sep

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11

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1N

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er1

1D

ecem

ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Anaacutelise de Praacuteticas Respiratoacuterias

Anaacutelise de concordacircncia

8 melhores centros com mortalidade lt20 excluindo RN com malformaccedilotildees

congecircnitas e oacutebitos precoces

Usam mais de 70 de esteroacuteide

Fazem 1ordm dose de surfactante em menos de 2 horas (gt75)

Tem menos de 10 de Pneumoacutetorax

Usam mais de 70 de CPAP nasal e mais de 20 de Ventilaccedilatildeo Natildeo Invasiva

Prevenccedilatildeo de Pneumonia Associada a

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica

Aspiraccedilatildeo traqueal quando necessaacuterio

A frequecircncia da aspiraccedilatildeo do tubo traqueal deve ser adaptada agrave condiccedilatildeo de cada paciente considerando-se a quantidade e a qualidade de secreccedilatildeo os riscos inerentes agrave desconexatildeo e agrave reduccedilatildeo da pressatildeo nas vias aeacutereas durante a aspiraccedilatildeo

O dispositivo de aspiraccedilatildeo traqueal em sistema fechado natildeo altera a PAV o tempo de internaccedilatildeo ou a mortalidade mas a evidecircncia eacute de baixa qualidade

O uso de sistema fechado de aspiraccedilatildeo traqueal visa evitar a queda sustentada da pressatildeo positiva na via aeacuterea quando esta eacute necessaacuteria para o tratamento da doenccedila pulmonar restritiva grave

KLOMPAS et al 2014 YOKOE et al 2014)

Utilizaccedilatildeo Acesso Venoso Central

Planejamento do

Acesso Venoso

Equipe Multiprofissional

Cateterismo de Veia e Arteacuteria

Umbilical Inserccedilatildeo o mais breve possiacutevel (evitar colonizaccedilatildeo do vaso e

presenccedila de trombos)

Retirada 5 - 7 dias (acima desse periacuteodo aumento risco ICS)

Fixaccedilatildeo em ponte ndash permite a limpeza do coto umbilical e evita

deslocamento do cateter intra-luminal

Uso de Cateter - Risco para Sepse

Cateter Umbilical gt 5 dias - Arteacuteria OR = 165

gt 5 dias - Veia OR = 212

PICC OR = 20

Flebotomia OR = 25

Moro MLet all1996

Impacto DI ICScat ndash Time de PICC

Houve reduccedilatildeo da DI

de ICS associada a

CVU e PICC apoacutes

introduccedilatildeo do time de

PICC

Sendo mais

acentuada reduccedilatildeo

da DI-PICC

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Resultados

Em um modelo de regressatildeo multivariada para controlar

nascimento peso idade gestacional as praacuteticas de cuidados de

cateteres com o tempoe o uso de antibioacuteticos

o grupo gt 7 dias CVU permaneceu associado com um risco

aumentado de infecccedilatildeo

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

ary

08

Mar

ch0

8A

pri

l0

8M

ay0

8Ju

ne

08

July

08

Au

gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

uar

y0

9F

ebru

ary

09

Mar

ch0

9A

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l0

9M

ay0

9Ju

ne

09

July

09

Au

gust

09

Sep

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09

Oct

ob

er0

9N

ov

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er0

9D

ecem

ber

09

Jan

uar

y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

pri

l1

0M

ay1

0Ju

ne

10

July

10

Au

gust

10

Sep

tem

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10

Oct

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ov

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er1

0D

ecem

ber

10

Jan

uar

y1

1F

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ary

11

Mar

ch1

1A

pri

l1

1M

ay1

1Ju

ne

11

July

11

Au

gust

11

Sep

tem

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11

Oct

ob

er1

1N

ov

emb

er1

1D

ecem

ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Prevenccedilatildeo de Pneumonia Associada a

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica

Aspiraccedilatildeo traqueal quando necessaacuterio

A frequecircncia da aspiraccedilatildeo do tubo traqueal deve ser adaptada agrave condiccedilatildeo de cada paciente considerando-se a quantidade e a qualidade de secreccedilatildeo os riscos inerentes agrave desconexatildeo e agrave reduccedilatildeo da pressatildeo nas vias aeacutereas durante a aspiraccedilatildeo

O dispositivo de aspiraccedilatildeo traqueal em sistema fechado natildeo altera a PAV o tempo de internaccedilatildeo ou a mortalidade mas a evidecircncia eacute de baixa qualidade

O uso de sistema fechado de aspiraccedilatildeo traqueal visa evitar a queda sustentada da pressatildeo positiva na via aeacuterea quando esta eacute necessaacuteria para o tratamento da doenccedila pulmonar restritiva grave

KLOMPAS et al 2014 YOKOE et al 2014)

Utilizaccedilatildeo Acesso Venoso Central

Planejamento do

Acesso Venoso

Equipe Multiprofissional

Cateterismo de Veia e Arteacuteria

Umbilical Inserccedilatildeo o mais breve possiacutevel (evitar colonizaccedilatildeo do vaso e

presenccedila de trombos)

Retirada 5 - 7 dias (acima desse periacuteodo aumento risco ICS)

Fixaccedilatildeo em ponte ndash permite a limpeza do coto umbilical e evita

deslocamento do cateter intra-luminal

Uso de Cateter - Risco para Sepse

Cateter Umbilical gt 5 dias - Arteacuteria OR = 165

gt 5 dias - Veia OR = 212

PICC OR = 20

Flebotomia OR = 25

Moro MLet all1996

Impacto DI ICScat ndash Time de PICC

Houve reduccedilatildeo da DI

de ICS associada a

CVU e PICC apoacutes

introduccedilatildeo do time de

PICC

Sendo mais

acentuada reduccedilatildeo

da DI-PICC

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Resultados

Em um modelo de regressatildeo multivariada para controlar

nascimento peso idade gestacional as praacuteticas de cuidados de

cateteres com o tempoe o uso de antibioacuteticos

o grupo gt 7 dias CVU permaneceu associado com um risco

aumentado de infecccedilatildeo

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

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450

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ID C

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I1

00

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CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

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10

12

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16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

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Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Utilizaccedilatildeo Acesso Venoso Central

Planejamento do

Acesso Venoso

Equipe Multiprofissional

Cateterismo de Veia e Arteacuteria

Umbilical Inserccedilatildeo o mais breve possiacutevel (evitar colonizaccedilatildeo do vaso e

presenccedila de trombos)

Retirada 5 - 7 dias (acima desse periacuteodo aumento risco ICS)

Fixaccedilatildeo em ponte ndash permite a limpeza do coto umbilical e evita

deslocamento do cateter intra-luminal

Uso de Cateter - Risco para Sepse

Cateter Umbilical gt 5 dias - Arteacuteria OR = 165

gt 5 dias - Veia OR = 212

PICC OR = 20

Flebotomia OR = 25

Moro MLet all1996

Impacto DI ICScat ndash Time de PICC

Houve reduccedilatildeo da DI

de ICS associada a

CVU e PICC apoacutes

introduccedilatildeo do time de

PICC

Sendo mais

acentuada reduccedilatildeo

da DI-PICC

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Resultados

Em um modelo de regressatildeo multivariada para controlar

nascimento peso idade gestacional as praacuteticas de cuidados de

cateteres com o tempoe o uso de antibioacuteticos

o grupo gt 7 dias CVU permaneceu associado com um risco

aumentado de infecccedilatildeo

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

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70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Cateterismo de Veia e Arteacuteria

Umbilical Inserccedilatildeo o mais breve possiacutevel (evitar colonizaccedilatildeo do vaso e

presenccedila de trombos)

Retirada 5 - 7 dias (acima desse periacuteodo aumento risco ICS)

Fixaccedilatildeo em ponte ndash permite a limpeza do coto umbilical e evita

deslocamento do cateter intra-luminal

Uso de Cateter - Risco para Sepse

Cateter Umbilical gt 5 dias - Arteacuteria OR = 165

gt 5 dias - Veia OR = 212

PICC OR = 20

Flebotomia OR = 25

Moro MLet all1996

Impacto DI ICScat ndash Time de PICC

Houve reduccedilatildeo da DI

de ICS associada a

CVU e PICC apoacutes

introduccedilatildeo do time de

PICC

Sendo mais

acentuada reduccedilatildeo

da DI-PICC

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Resultados

Em um modelo de regressatildeo multivariada para controlar

nascimento peso idade gestacional as praacuteticas de cuidados de

cateteres com o tempoe o uso de antibioacuteticos

o grupo gt 7 dias CVU permaneceu associado com um risco

aumentado de infecccedilatildeo

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

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ebru

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08

Mar

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8Ju

ne

08

July

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08

Sep

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08

Oct

ob

er0

8N

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8D

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ber

08

Jan

uar

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ebru

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09

Mar

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9Ju

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Oct

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Jan

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10

Mar

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July

10

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Sep

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Mar

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11

ID C

LA

BS

I1

00

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CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Uso de Cateter - Risco para Sepse

Cateter Umbilical gt 5 dias - Arteacuteria OR = 165

gt 5 dias - Veia OR = 212

PICC OR = 20

Flebotomia OR = 25

Moro MLet all1996

Impacto DI ICScat ndash Time de PICC

Houve reduccedilatildeo da DI

de ICS associada a

CVU e PICC apoacutes

introduccedilatildeo do time de

PICC

Sendo mais

acentuada reduccedilatildeo

da DI-PICC

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Resultados

Em um modelo de regressatildeo multivariada para controlar

nascimento peso idade gestacional as praacuteticas de cuidados de

cateteres com o tempoe o uso de antibioacuteticos

o grupo gt 7 dias CVU permaneceu associado com um risco

aumentado de infecccedilatildeo

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

ary

08

Mar

ch0

8A

pri

l0

8M

ay0

8Ju

ne

08

July

08

Au

gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

uar

y0

9F

ebru

ary

09

Mar

ch0

9A

pri

l0

9M

ay0

9Ju

ne

09

July

09

Au

gust

09

Sep

tem

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09

Oct

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er0

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9D

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ber

09

Jan

uar

y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

pri

l1

0M

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0Ju

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10

July

10

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10

Sep

tem

ber

10

Oct

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0D

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ber

10

Jan

uar

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1F

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ary

11

Mar

ch1

1A

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l1

1M

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1Ju

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11

July

11

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11

Sep

tem

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11

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1N

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er1

1D

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ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

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Nov

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Mar

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Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Impacto DI ICScat ndash Time de PICC

Houve reduccedilatildeo da DI

de ICS associada a

CVU e PICC apoacutes

introduccedilatildeo do time de

PICC

Sendo mais

acentuada reduccedilatildeo

da DI-PICC

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Resultados

Em um modelo de regressatildeo multivariada para controlar

nascimento peso idade gestacional as praacuteticas de cuidados de

cateteres com o tempoe o uso de antibioacuteticos

o grupo gt 7 dias CVU permaneceu associado com um risco

aumentado de infecccedilatildeo

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

ary

08

Mar

ch0

8A

pri

l0

8M

ay0

8Ju

ne

08

July

08

Au

gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

uar

y0

9F

ebru

ary

09

Mar

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l0

9M

ay0

9Ju

ne

09

July

09

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09

Sep

tem

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09

Oct

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9D

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ber

09

Jan

uar

y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

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10

July

10

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10

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tem

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10

Oct

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ber

10

Jan

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Mar

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July

11

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11

Sep

tem

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11

Oct

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er1

1D

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ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

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Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Resultados

Em um modelo de regressatildeo multivariada para controlar

nascimento peso idade gestacional as praacuteticas de cuidados de

cateteres com o tempoe o uso de antibioacuteticos

o grupo gt 7 dias CVU permaneceu associado com um risco

aumentado de infecccedilatildeo

BUTLER-OrsquoHARA et al THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol 160 No 6 June 2012

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

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300

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400

450

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ID C

LA

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I1

00

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thet

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CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

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Dez

embro

Jane

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Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Guideline CDC 2011

Nenhuma recomendaccedilatildeo a respeito de lumens

exclusivo para NPP ndash Questatildeo Natildeo Resolvida

Brasil MS RDC 2721998 ndash Via exclusiva

para administraccedilatildeo de NPP

Remover qualquer cateter Intravascular assim que

possiacutevel natildeo prolongar o uso eacute essencial Category IA

Cateter inserido na urgecircncia sem aderecircncia de

procedimento asseacuteptico substituir o cateter o mais

breve possiacutevel dentro das 48 horas Category IB

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

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CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Boas Praacuteticas na inserccedilatildeo do PICC

Cateter de escolha para longa permanecircncia

Procedimento eletivo

Profissional de enfermagem treinado (em 2 pessoas)

Barreira maacutexima de paramentaccedilatildeo

Antissepsia da pele com clorexedina degermante 2 remoccedilatildeo com soro fisioloacutegico

Complementaccedilatildeo da antissepsia com clorexedina alcooacutelica 05

Natildeo cortar ponta do cateter para inserccedilatildeo por risco de complicaccedilatildeo mecacircnica

Luacutemen exclusivo para NPP(para CDC questatildeo natildeo resolvida)

Cdc Prevention 2011

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

ary

08

Mar

ch0

8A

pri

l0

8M

ay0

8Ju

ne

08

July

08

Au

gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

uar

y0

9F

ebru

ary

09

Mar

ch0

9A

pri

l0

9M

ay0

9Ju

ne

09

July

09

Au

gust

09

Sep

tem

ber

09

Oct

ob

er0

9N

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er0

9D

ecem

ber

09

Jan

uar

y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

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l1

0M

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10

July

10

Au

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10

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tem

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10

Oct

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ber

10

Jan

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11

Mar

ch1

1A

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l1

1M

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11

July

11

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Sep

tem

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11

Oct

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1D

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ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

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Nov

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Mar

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Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

ary

08

Mar

ch0

8A

pri

l0

8M

ay0

8Ju

ne

08

July

08

Au

gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

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y0

9F

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09

Mar

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July

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ber

09

Jan

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y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

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10

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10

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11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

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Dez

embro

Jane

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Fev

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Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters The End

Result

Janet Pettit JAVA 2006 Vol ll Nordm 4

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

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400

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Jan

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Jan

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y0

9F

ebru

ary

09

Mar

ch0

9A

pri

l0

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9Ju

ne

09

July

09

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gust

09

Sep

tem

ber

09

Oct

ob

er0

9N

ov

emb

er0

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ber

09

Jan

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0F

ebru

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Mar

ch1

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ne

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July

10

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gust

10

Sep

tem

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10

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Jan

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y1

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ary

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Mar

ch1

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1M

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July

11

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11

Sep

tem

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11

Oct

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1N

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1D

ecem

ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Fixaccedilatildeo do PICC

Natildeo cortar ponta de cateter na inserccedilatildeo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

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Mar

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July

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Sep

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Jan

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ID C

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CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Evitar situaccedilotildees como

esta

NPP

Deve ter via

exclusiva

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

ary

08

Mar

ch0

8A

pri

l0

8M

ay0

8Ju

ne

08

July

08

Au

gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

uar

y0

9F

ebru

ary

09

Mar

ch0

9A

pri

l0

9M

ay0

9Ju

ne

09

July

09

Au

gust

09

Sep

tem

ber

09

Oct

ob

er0

9N

ov

emb

er0

9D

ecem

ber

09

Jan

uar

y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

pri

l1

0M

ay1

0Ju

ne

10

July

10

Au

gust

10

Sep

tem

ber

10

Oct

ob

er1

0N

ov

emb

er1

0D

ecem

ber

10

Jan

uar

y1

1F

ebru

ary

11

Mar

ch1

1A

pri

l1

1M

ay1

1Ju

ne

11

July

11

Au

gust

11

Sep

tem

ber

11

Oct

ob

er1

1N

ov

emb

er1

1D

ecem

ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Opccedilatildeo para admistraccedilatildeo de vaacuterias

Drogas Cateter Central com Duplo luacutemen

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

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08

Mar

ch0

8A

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8M

ay0

8Ju

ne

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July

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Sep

tem

ber

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Oct

ob

er0

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ov

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ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

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ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

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Dez

embro

Jane

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Fev

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Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Uso de Antibioacutetico Profilaacutetico

NAtildeO utilizar antibioacutetico como profilaxia antesda inserccedilatildeo ou durante o uso de cateterintravascular para previnir colonizaccedilatildeo ouinfecccedilatildeo relacionada a cateter Category IB

CDC Prevention - 2011

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

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ID C

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CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Experiecircncia CAISMUNICAMP

Controle de Infecccedilatildeo de corrente

Sanguiacutenea associada a cateter

central

Implantaccedilatildeo do Pacote de accedilotildees

relacionadas a Inserccedilatildeo e

Manutenccedilatildeo do Cateter central

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

ary

08

Mar

ch0

8A

pri

l0

8M

ay0

8Ju

ne

08

July

08

Au

gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

uar

y0

9F

ebru

ary

09

Mar

ch0

9A

pri

l0

9M

ay0

9Ju

ne

09

July

09

Au

gust

09

Sep

tem

ber

09

Oct

ob

er0

9N

ov

emb

er0

9D

ecem

ber

09

Jan

uar

y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

pri

l1

0M

ay1

0Ju

ne

10

July

10

Au

gust

10

Sep

tem

ber

10

Oct

ob

er1

0N

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er1

0D

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ber

10

Jan

uar

y1

1F

ebru

ary

11

Mar

ch1

1A

pri

l1

1M

ay1

1Ju

ne

11

July

11

Au

gust

11

Sep

tem

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11

Oct

ob

er1

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er1

1D

ecem

ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

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16

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Nov

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Dez

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Mar

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Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

NICU - UNICAMP 2008-2011

ID CLABSI1000 catheter-day

00

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Jan

uar

y0

8F

ebru

ary

08

Mar

ch0

8A

pri

l0

8M

ay0

8Ju

ne

08

July

08

Au

gust

08

Sep

tem

ber

08

Oct

ob

er0

8N

ov

emb

er0

8D

ecem

ber

08

Jan

uar

y0

9F

ebru

ary

09

Mar

ch0

9A

pri

l0

9M

ay0

9Ju

ne

09

July

09

Au

gust

09

Sep

tem

ber

09

Oct

ob

er0

9N

ov

emb

er0

9D

ecem

ber

09

Jan

uar

y1

0F

ebru

ary

10

Mar

ch1

0A

pri

l1

0M

ay1

0Ju

ne

10

July

10

Au

gust

10

Sep

tem

ber

10

Oct

ob

er1

0N

ov

emb

er1

0D

ecem

ber

10

Jan

uar

y1

1F

ebru

ary

11

Mar

ch1

1A

pri

l1

1M

ay1

1Ju

ne

11

July

11

Au

gust

11

Sep

tem

ber

11

Oct

ob

er1

1N

ov

emb

er1

1D

ecem

ber

11

ID C

LA

BS

I1

00

0ca

thet

er-d

ay

s

CLABSI

Linear

(CLABSI)

2011

125 1000

2010

1881000

2008

1931000

70 CLABSI was laboratory confirmed

766 Staphycolococcus coagulase negative especies 2 Candida sp

Staphylococcus epidermidis was the main agent of CLABSI

2009

262 1000

Calil et al 2012

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

DI ICS nuacutemero de infecccedilotildees de corrente sanguiacutenea associada a cateter X 1000Nuacutemero total de cateter-dia

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Higiene do Coto Umbilical

Produto de uso individual

Manter limpo e seco

Uso de antisseacuteptico - Clorexedina reduz sepse e morte de RN

Vural G Kisa S Umbilical cord care a pilot study comparing topical human milk

povidone-iodine and dry care JOGNN 200635(1)123-8

Imdad A Bautista RM Senem Ka Uy ME Mantaring JB 3rd Bhutta ZA Umbilical

cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns Cochrane

Database Syst Rev 2013 May5CD008635

Hodgins S Pradhan Y Khana L et al Chlorhexidine for Umbilical Cord Care

Game-Changer for Newborn Survival Global Health Science and Practice 2013

1(1)5-10

Stewart D Benitz W AAP Umbilical Cord Care in the Newborn Infant

Pediatrics 2016 Set 138 (3)

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Prevenccedilatildeo de Onfalite

Prevenccedilatildeo de Onfalite = Limpeza do coto umbilical

O cuidado de mantecirc-lo limpo e seco eacute aceitaacutevel

devendo ser realizado diariamente ou mais vezes

se necessaacuterio

Clorexidina 05 mostrou ser eficaz na reduccedilatildeo da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo do coto poreacutem retarda

a mumificaccedilatildeo

O aacutelcool acelera a mumificaccedilatildeo mas natildeo

interfere na colonizaccedilatildeo

Importante Qualquer que seja o produto

escolhido este deve ser armazenado em frasco de

uso individual

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Alimentaccedilatildeo do RN

Iniciar o mais precoce possiacutevel mesmo que pequenos volumes (dieta enteral miacutenima) preferencialmente com Leite Materno Ordenhado ou Leite Humano Pasteurizado

Uso de cateter umbilical natildeo contra-indica inicio da alimentaccedilatildeo

Resiacuteduo gaacutestrico natildeo deve ser motivo para suspensatildeo da dieta observar aspecto volume sinais de distensatildeo abdominal

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

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Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

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Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Administraccedilatildeo do leite materno ordenhado

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

O Papel da Colonizaccedilatildeo Intestinal

Em preacute termo em UTI a proliferaccedilatildeo de uma microflora patogecircnica no

intestino eacute um passo que precede a translocaccedilatildeo bacteriana

A funccedilatildeo de barreira intestinal prejudicada natildeo protege o hospedeiro da

disseminaccedilatildeo de patoacutegenos para a corrente sanguiacutenea

Esta disseminaccedilatildeo geralmente eacute causada por bacteacuterias gram -

negativas e fungos

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

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Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

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Mar

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l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Fatores de Risco para Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae

Anaacutelise Multivariada

Incluindo Alimentaccedilatildeo Enteral

Nutriccedilatildeo Enteral - Fator de Proteccedilatildeo

- OR = 0381 (0151 - 0964) p = 00417

Pacientes em jejum tecircm 26 vezes mais chance de colonizar por E

cloacae MR

Calil et al AJIC 2001

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Resultados ndash 2009 - 2010

Associaccedilatildeo com Sepse Tardia

Gecircnero masculino

Ventilaccedilatildeo ao nascimento

Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica e uso de cateteres

Antibioticoterapia nas primeiras 72 horas aumentou

em 56 o risco de sepse cliacutenica e confirmada

laboratorialmente (p lt0001)

Rugolo L Bentlin RBP RBPNndashabstract Congresso Perinatologia 2012

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

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14

16

18

Nov

embr

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Dez

embro

Jane

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Mar

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Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

1- Shah P et al ndash 2013216 RNEBP ndash curso gt= 4 dias antibioacuteticos sepse precoce presumida ndashrisco sepse tardia OR 21 IC 95 12-37 p = 0013

2-Rugolo LMSS Bentlin MR e RBPN ndash 2012Avaliaccedilatildeo de 1386 quadros de sepse tardia lt1500g ndash uso de

antibioacuteticos nos primeiros 3 dias de vida ndash risco de 56 de sepse tardia

3-Greenwood C et al ndash 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empiacuterico (HC negativa)

predomiacutenio Enterobacter sp e menor diversidade na 2ordf e 3ordf semana

de vida (disbiose e risco de ECN-sepse-morte)

4- Cotten CM et al ndash 2009Uso de antibioacuteticos ge5 dias em 4039 RNs foi associado agrave morte OR 146

IC95 119-178 ECN OR 121 IC95 098-151 e morteECN OR 130

IC95 110-154

USO DE ANTIBIOacuteTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA ECN E

MORTE

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Prevenccedilatildeo de Strepto B

O que mudou

ALGORIacuteTIMO PARA PREVENCcedilAtildeO DE DOENCcedilA INVASIVA POR GBS

DE INIacuteCIO PRECOCE EM RN

CDC ndash Prevention 2010

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

IRAS PRECOCE ndash Infecccedilatildeo por GBS

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 ndash 37 semanas

Bolsa Rota prematura Trabalho de Parto Prematuro

Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Sinais de Sepse

Neonatal

Avaliaccedilatildeo diagnoacutestica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite

Materna

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica e

antibioacuteticoterapia

Matildee com indicaccedilatildeo para

profilaxia para EGB

SIM

Natildeo

SIM

Natildeo

Natildeo Cuidados cliacutenicos de

rotina

Matildee recebeu penicilina

ampicilina ou cefazolina ge4 h

antes do parto

RN ge 37 sem e duraccedilatildeo

rotura membranas lt 18 h

RN lt 37 sem ou duraccedilatildeo

rotura membranas ge18 h

Avaliaccedilatildeo laboratorial baacutesica

Observaccedilatildeo por ge 48 hSIM

Observaccedilatildeo por ge 48 h

SIM

Natildeo SIM

CDC 2010Natildeo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Protocolo CDC X Protocolo

CAISMUNICAMP

Avaliaccedilatildeo baacutesica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento e hemograma com diferencial

de e contagem de plaquetas ao nascimento e 6-12 horas

de vida

CAISMUNICAMP ndash em RN assintomaacutetico com Risco de

Infecccedilatildeo ovular colhe somente hemoculturas e observa

clinicamente por 48 -72 horas

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Foram coletadas 245 amostras de sangue total de RN para ldquoRFLP-PCRrdquo

178 RN Sintomaacuteticos ndash foram triados e iniciado tratamento com antibioacutetico

195 (33178) dos casos foram considerados infecccedilatildeo e completado tratamento

805 (145178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnoacutestico de infecccedilatildeo e suspenso tratamento em meacutedia com 72 horas

RN Assintomaacuteticos com Risco de Infecccedilatildeo Ovular - Observados

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17)

Venkatesh T et al 2012

CAISMUNICAMPUso de antibioacutetico na Suspeita de Sepse Precoce

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus

Support for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al ndash The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois periacuteodos de 12 meses -

Maternidades de Veneza- Itaacutelia

7628 no primeiro periacuteodo e 7611 no segundo periacuteodo

No primeiro periacuteodo colhido hemograma completo

hemoculturas para todos RN de risco e mantidos por 48

horas em observaccedilatildeo com exame fiacutesico padronizado

No segundo periacuteodo somente observaccedilatildeo cliacutenica

Avaliado os seguintes resultados nuacutemero de RN tratados

tempo entre iniacutecio dos sintomas de possiacutevel sepse e iniacutecio

do tratamento

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

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8

10

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14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

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Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Resultados

Natildeo houve diferenccedila entre os dois periodos na taxa de

colonizaccedilatildeo bacteriana das matildees (197 vs 198 P =

8) ou outros fatores de risco

Natildeo houve diferenccedila entre os periacuteodos de intervalo de

aparecimento dos sinais de sepse e inicio de tratamento

Houve significante reduccedilatildeo de tratamentos com antibioacutetico

no segundo periacuteodo (05 vs 12 P lt 001)

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Conclusotildees

Testes laboratoacuterios junto com exame fiacutesico

padronizado parece natildeo oferecer vantagem

sobre a padronizaccedilatildeo de exame fiacutesico isolado e

essa ultima rotina estaacute associado com menor

uso de tratamento com antibioacutetico

Os resultados estatildeo em concordacircncia com o as

recomendaccedilotildees do CDC de 2010

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Volume amostra (ml)

UFCml 05 10 20 40

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fuacutengica

sobre a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco

de cultura ndash meacutetodo automatizado

Schelonka et al 1996

Influenciou tambeacutem o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA ndash VOLUME AMOSTRA

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

iro

Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Incidecircncia de Colonizaccedilatildeo por

Enterobacter cloacae Multirresistente

n = 342

Novembro1995 ndash Abril1996

Calil et al AJIC

2001

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embro

Jane

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Fev

ereiro

Mar

ccedilo

Abri

l

Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Nuacutemero de Pacientes Colonizados por

Ecloacae e E cloacaae MR

0

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Dez

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Jane

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Mar

ccedilo

Abri

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Natildeo MR MRCalil et al AJIC

2001

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Utilizaccedilatildeo de Cefalosporinas de 3ordf Geraccedilatildeo

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

plt0001

Neo

CAISM

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

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bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

Dor X Desenvolvimento

A plasticidade cerebral aumenta a vulnerabilidade asituaccedilotildees adversas

A separaccedilatildeo da matildee e o isolamento sensorial geram umaausecircncia de atividade nos receptores NMDA levando aum aumento da apoptose em muacuteltiplas aacutereas do ceacuterebroimaturo

A exposiccedilatildeo repetitiva a dor pode causar uma ativaccedilatildeoexcessiva NMDAneurotransmissoresndash resultando emdano excitotoacutexico aos neurocircnios em desenvolvimento

Anand 2004

N-metil-D-aspartato

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

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bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

DOR E ANALGESIA

Conclusatildeo das pesquisas

Haacute possibilidade de que respostasfisioloacutegicas a dor possam causar ouagravar hemorragia cerebral precoceou isquemia levando a leucomalacia

Foram observadas associaccedilotildeespreliminares entre sequelasneurocomportamentais e dedesenvolvimento resultantes donascimento prematuro e exposiccedilatildeorepetitiva a dor no periacuteodo neonatal

Anand 1998

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

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bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

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bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Autonocircmico

Palidez cianose perioral bradicardiarespiraccedilatildeo irregular movimentosperistaacutelticos vocircmitos engasgossoluccedilos tremores sustos bocejos

Motor

Hiperextensatildeo de pernas braccedilosarqueamento de tronco afastamentode dedos caretas extensatildeo deliacutengua

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

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Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA SINAIS DE SOBRECARGA

Turning-outdesligamento

Flacidez de tronco e extremidades olharpasmo boca aberta

Controle de Estados e Atenccedilatildeo

Movimentos oculares vagos olhar fixoolhos vidrados hiper-alerta chorosilencioso irritabilidade e choromudanccedilas raacutepidas de estado necessidadede muitos estiacutemulos para acordar

APATIA PROTETORA

Preacute-termo em ambiente excessivamenteestimulante reage a sobrecargasensorial com desligamento e se fechaaos estiacutemulos

Importante orientar os pais que tendem ase sentir frustrados e culpados que esteeacute um comportamento de autoproteccedilatildeodo RN e que estes natildeo precisam sesentir rejeitados pelo bebecirc

TEORIA SIacuteNCRONO-ATIVA DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL

Sinais de

estresse

bull FC lt120 ou gt160 bpm

bull FR lt 40 ou gt 60 irpm

bull Sat de oxigecircnio lt 92

bull Respiraccedilatildeo irregular

bull Alteraccedilatildeo de cor sinais viscerais

bull Flacidezbull Tremores sustos movimentos

bruscos

bull Extensatildeo contorcimento

bull Frequumlente extensatildeo de liacutengua

bull Dedos afastados ou matildeos cerradas

bull Saudaccedilatildeo ldquosentado no arrdquo ldquoasas de aviatildeordquo

bull Choramingo bocejos e espirros frequentes

bull Olhar pasmo careteamento

bull Olhos flutuando desvio do olhar

Atenccedilatildeo

Natildeo confundir com

infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

bull Feldman R e Eidelman A 1998

Meacutetodo Canguru integra todas asabordagens de intervenccedilatildeo

Experiecircncia taacutetil auditiva proprioceptiva eriacutetmica

Minimiza sobrecarga de estiacutemulos visuais eauditivos

Contato materno intenso e contiacutenuo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

Stanley N Graven 2008

Meacutetodo Canguru aumenta o tempo de sonoa quantidade de sono tranquilo e melhora ociclo sono-vigiacutelia

Amamentaccedilatildeo contribui para umaorganizaccedilatildeo de sono-vigiacutelia e o leite humanotem melatonina que ajuda noestabelecimento do ritmo circadiano

CONTATO PELE A PELE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

O que fazer matildee colonizada

por bacteacuteria MR

Matildee colonizada por MR

O que fazer com RN na UTI Neo

RN em precauccedilatildeo de contato

Natildeo colhe Pesquisa de colonizaccedilatildeo

Matildee eacute orientada para higienizar as matildeos

imediatamente antes e apoacutes o contato

com RN

Resultados CAISMUNICAMP sem

impacto no aumento de infecccedilatildeo do RN

por MR da matildee

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

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Controle de

temperatura

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Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

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DA

DOR

TOQUE

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infecccedilatildeo

Meacutetodo Canguru como Intervenccedilatildeo Baseada no Desenvolvimento

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Contato materno intenso e contiacutenuo

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CONTATO PELE A PELE

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Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

CDC Prevention - 2011

Transformaccedilatildeo da Praacutetica

NAtildeO QUEREMOS FAZER COISAS DIFERENTES

PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

OBRIGADAcalilunicampbr

Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE INFECCcedilAtildeO

POR ESTES MICRORGANISMOS

Calil R Caldas JP Vale CCR Vilas Boas VA Marba STM

Resultados

Foram identificadas 55 gestantes 60 com infecccedilatildeoe 40 colonizadas por BMR sendo as principais436 S aureus (MRSA) 11 Acinetobaterbaumanni 11 E coli e 11 Klebsiella pneumoniaeESBL+

Entre estas 41 tiveram parto nesta maternidade sendo 366 (15) dos RN internados na UN e 634 (26) permaneceram em ALCON

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

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PRECISAMOS FAZER DIFERENTE

O QUE JAacute FAZEMOS

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Temos um longo caminho a percorrer

mas penso que estamos no caminho certo

O CONTATO DE MAtildeE COLONIZADA OU INFECTADA POR BACTEacuteRIA

MULTIRRESISTENTE COM SEU FILHO ELEVA O RISCO DE

INFECCcedilAtildeO POR ESTES MICRORGANISMOS

Resultados

Entre estes 41 RN 4 dos admitidos unidade neonatal

tiveram alguma infecccedilatildeo sem relaccedilatildeo com bacteacuterias MR

maternas

Conclusatildeo a orientaccedilatildeo das matildees com infecccedilatildeo ou

colonizaccedilatildeo por MR no cuidado com os seus RN foi efetiva

na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees por BMR

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Diminuiccedilatildeo da luminosidade

Controle de

temperatura

Reduccedilatildeo de Ruiacutedos

Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

Natildeo recomendado banho de imersatildeo em RN com cateter central(CDC 2011)

Natildeo mergulhar o cateter na aacutegua

Banho deve ser permitido com precauccedilotildees que permitam reduzir orisco de introduzir microrganismos no cateteruso de coberturaimpermeaacutevel por exemplo (Category IB)

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Diminuiccedilatildeo da luminosidade

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temperatura

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Atenccedilatildeo individualizada

Atenccedilatildeo

Humaniza

da

REDUCcedilAtildeO

DA

DOR

TOQUE

ATENCcedilAtildeO HUMANIZADA AO RN

Acalmar o RN

Controle de Peso

Banho do Receacutem-nascido

Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

Sem ventilaccedilatildeo

mecacircnica

Temperatura adequada

Banho do RN

Em UTI higiene na proacutepria incubadora

Banho de imersatildeo somente quando RN estaacutevel

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da

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DA

DOR

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Tem que ser agradaacutevel

Somente com RN

estaacutevel

Sem acesso venoso

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Temperatura adequada

Banho do RN

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