1 INTRODUÇÃO

O Brasil é um país marcado pela desigualdade social e econômica. Esta realidade é uma das

explicações sobre o controle da fertilidade. O que se vê é a distância entre o desejo pessoal e

consumo, ocorrendo assim uso de métodos contraceptivos e consequentemente famílias cada

vez menores. Isso não é resultado de uma efetiva política de controle de crescimento

populacional, sendo, infelizmente, o aborto e a esterilização os responsáveis pelo controle da

família, ou seja, pelo controle populacional.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, cerca de 50% das gestações não são

planejadas e 25% não são desejadas. Como resultado, 150.000 abortos são induzidos

diariamente, cerca de 53 milhões a cada ano. Um terço desses abortos são realizados em

condições inseguras, o que resulta num quadro 135 a 275 mortes por dia, correspondendo a

20% dos óbitos maternos que ocorrem por ano no mundo. Um número maior sofre sérias

complicações podendo ter conseqüências graves para a saúde.Sob a perspectiva da saúde,

abortamento é a interrupção da gravidez até a 20ª ou 22ª semana de gestação, e com produto

da concepção pesando menos que 500g. Aborto é o produto da concepção eliminado pelo

abortamento (IPAS, 2008).

O abortamento é considerado inseguro quando praticado em condições precárias e

inadequadas, por pessoal com insuficiente habilitação, ou ambas as condições. Nesses casos,

o abortamento relaciona-se com taxas elevadas de mortalidade, com cerca de 13% das mortes

relacionadas maternas. Também acarreta condições de morbidade que, muitas vezes,

comprometem a saúde reprodutiva da mulher. Por outro lado, se realizado em ambiente

apropriado, com técnica adequada, e com profissionais de saúde capacitados, o abortamento

induzido é procedimento considerado seguro, com riscos muito pequenos se comparado com

8

outros procedimentos médicos. Para garantir o abortamento seguro para as mulheres em

situação de gravidez decorrente de violência sexual, que assim o solicitem, é necessário que

existam suprimentos e equipamentos adequados, aplicação de técnicas corretas e capacitação

dos(as) profissionais de saúde (IPAS, 2008).

É um problema de Saúde Pública no Brasil que atinge, principalmente, as pessoas de baixa

classe econômica e social e tem que ser tratado com seriedade e de maneira efetiva e

providencial. É um tema polêmico, pois envolve diversos fatores, como a própria lei,

religiões, crenças, opiniões, entre outros.

A legislação brasileira só permite o aborto dito terapêutico, praticado para salvar a vida

materna, ou quando a concepção ocorreu a partir de estupro, sendo exigida, nesse último caso,

uma autorização judicial, segundo a lei nº 2848. Devido à morosidade da justiça brasileira,

quase sempre a intervenção não acontece em tempo hábil (MARTINS et al, 1991: FONSECA

et al, 1996).

Um dos principais métodos utilizados para a prática do aborto clandestino é o uso do

Misoprostol, comercializado com o nome de Cytotec ®. Essa droga é um análogo sintético

das prostaglandinas E1, ácidos graxos polinsaturados, que aumenta o tônus uterino,

favorecendo o aumento de contrações. É contra indicado durante a gravidez, uma vez que

pode causar abortos por meio do aumento dessa contratilidade uterina, havendo o risco de

hemorragias intensas ou até a ruptura do útero, expondo a mulher a graves infecções ou até a

morte (COELHO, 1998; GOODMAN; GILMAN, 2003).

Além de seu uso no tratamento do abortamento incompleto, o misoprostol tem sido utilizado

em um conjunto de indicações relacionadas à saúde reprodutiva que podem ser agrupadas em

9

três amplas categorias: trabalho de parto, parto e pós-parto, esvaziamento do útero após a

perda gestacional, e abortamento induzido.

O uso do Misoprostol no Brasil é restrito a hospitais e maternidades, pois é um agente

eficiente para amadurecimento cervical e indução de parto, mas está aprovado pelo Food and

Drug Administration (FDA) para o uso na prevenção da lesão da mucosa causada por

antiinflamatórios não-esteiróides (AINES), pois inibe a produção do ácido gástrico por meio

da ligação ao receptor EP3 nas células parietais. Essa ligação resulta na inibição da

adenilciclase e na diminuição dos níveis de AMP cíclico intracelular (ARAUJO et al, 1999;

GOODMAN, GILMAN, 2003).

Mesmo com uso restrito a hospitais e maternidades, o misoprostol é encontrado facilmente em

drogarias, feiras livres e na Internet, comercializado sem receita e sem restrições.

Tendo em vista a grande quantidade de abortos clandestinos, com o uso do misoprostol, que

ocorrem no Brasil, é necessário uma maior quantidade de estudos, demonstrando o cuidado

necessário para o uso dessa droga, pois pode causar inúmeros danos à saúde, necessitando de

providências de profissionais e órgãos de saúde para redução desses riscos.

O crescente número de usuários de internet desencadeou um aumento na busca dos serviços

de farmácias virtuais brasileiras. O controle sanitário e o comércio de medicamentos nas

farmácias virtuais brasileiras não estão regulamentados. Para que essa regulamentação seja

efetivada, é imprescindível a presença do farmacêutico, como responsável técnico pelas

farmácias virtuais e pelas informações sobre medicamentos fornecidas por esses sites e

qualificado atendimento aos pacientes.

10

A presença do profissional farmacêutico é importante em todos os processos que envolvem o

Misoprostol, desde a sua produção, até a sua dispensação, informando a população sobre a

maneira correta de administração e os perigos que o envolve se for utilizado de maneira

incorreta.

11

2 OBJETIVOS

2. 1 OBJETIVO GERAL

Discutir o emprego indiscriminado do Misoprostol como abortivo, enfocando aspectos

farmacológicos.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar os principais aspectos farmacológicos do misoprostol (mecanismo de ação, interações

medicamentosas e efeitos indesejáveis).

Enfatizar sobre a prática do aborto induzido no Brasil, destacando o uso indiscriminado do

misoprostol como abortivo, os perigos que o envolve e as conseqüências trazidas por essa

prática.

Destacar a importância do farmacêutico na dispensação e controle do misoprostol.

12

3 MATERIAIS E MÉTODOS

Foram revisados artigos publicados em revistas indexadas pelo Medline e Lilacs a partir de

1980, livros e sites referente ao tema proposto, o uso indiscriminado do misoprostol como

abortivo e, a temas relacionados..

A escolha da década de 1980 como referencia inicial para o estudo, decorre do fato de que o

aborto até esta década, na maioria das vezes, era cirúrgico. A partir daí começou a ser

utilizado, o aborto médico, medicamentoso ou farmacológico. Nesse caso, a interrupção da

gestação é feita mediante a administração de medicamentos. Portanto, foram feitas as análises

de antes do uso farmacológico até sua ampla utilização atualmente.

Foram considerados como estudos de avaliação, aqueles cujo objetivo era a abordagem do uso

do misoprostol como método farmacológico, o aborto ilegal e suas conseqüências. Uma

cuidadosa revisão foi feita para não ter dados contraditórios, por ser um tema amplamente

discutido, mas por outro lado se tratar de um estudo delicado. Foram levadas em conta as

limitações para interpretar os dados.

13

4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 O aborto no Brasil: Panorama Geral

Aborto é a interrupção da gravidez pela morte do feto ou embrião, junto com os anexos

ovulares. O feto expulso com menos de 0,5 kg ou 20 semanas de gestação é considerado

abortado. Pode ser espontâneo ou provocado. O aborto espontâneo é o aborto involuntario,

sendo a causa do primeiro trimestre distúrbios de origem genética. O aborto provocado é a

interrupção deliberada da gravidez,pela retirada do feto da cavidade uterina (WEBCIENCIA,

2008).

Tanto o aborto espontâneo, como o provocado, pode ser completo ou incompleto. O aborto é

completo quando a evacuação do conteúdo uterino é total, e é incompleto se a evacuação é

parcial, ficando no interior do útero restos ovulares e/ou membranas. O aborto terapêutico é

aquele que se realiza quando se considera que a gravidez afeta a saúde da mulher, e é aceito,

universalmente, como uma função do pessoal que atende à saúde da população. Até a década

de 1980, o aborto era sempre cirúrgico; um método invasivo realizado mediante instrumentos

que podem favorecer a infecção, desde a vagina ou do colo até a cavidade uterina. Os mais

utilizados são a dilatação e curetagem, e a dilatação com aspiração a vácuo. Tanto a aspiração

manual (AMIU), como a elétrica são métodos de eleição recomendados pela OMS (IPAS,

2008).

Mais recentemente, está sendo utilizado, com ampla aceitação, o aborto médico,

medicamentoso ou farmacológico. Nesse caso, a interrupção da gestação é feita mediante a

administração de medicamentos. O mais acessível na América Latina é o Misoprostol, por ter

14

um baixo custo, não necessitar refrigeração e ser de fácil administração, o que facilita sua

utilização (IPAS, 2008).

O aborto induzido é uma prática muito comum no Brasil. Já no início da década de 70,

estimava-se uma ocorrência anual entre 600 mil e 3 milhões de abortos induzidos

(MARTINS, 1991). É um relevante problema de Saúde Pública, na medida em que é bastante

praticado pelas mulheres em contexto clandestino, com meios inseguros e por profissionais

despreparados (PERES; HEILBORN, 2006).

4.2 Aspectos legais do aborto no Brasil

De acordo com o Decreto-Lei n.º2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do

Código Penal, dispõe que a interrupção da gravidez é considerada um crime contra a vida

passível de punição.O abortamento é permitido quando a gravidez resulta de estupro ou

quando existe risco de vida para a gestante . Constitui um direito da mulher, que tem

garantido, pela Constituição Federal e pelas Normas e Tratados Internacionais de Direitos

Humanos, o direito à integral assistência médica e à plena garantia de sua saúde sexual e

reprodutiva. Segundo o Código Penal, é imprescindível o consentimento por escrito da mulher

para a realização do abortamento em caso de violência sexual, que deve ser anexado ao

prontuário médico (IPAS, 2008).

Essa lei, no entanto, não se revelou capaz de impedir a ocorrência de aborto clandestino no

Brasil. Estima-se que, para cada nascimento ocorrido no País, haja um aborto provocado. Isto

corresponde a interrupção deliberada de, aproximadamente, três milhões de gestações, ou

10% dos abortos provocados em todo o mundo. Esta prática, indiscriminada e abusiva,

provocou o aumento na taxa de hospitalização entre essas mulheres e se constituiu no

15

principal determinante da mortalidade materna no Brasil. Trata-se, portanto, de um dos mais

importantes problemas de saúde pública enfrentados pela mulher neste País (CESAR et al,

1997).

A partir do Parecer Consulta 23.480/98 do Conselho Regional de Medicina, de julho de 2000,

autorizou-se a utilização de drogas indutoras,como o misoprostol, do óbito fetal administradas

antes da indução do trabalho de parto. Neste novo contexto, a paciente é informada do

procedimento técnico para a interrupção, participando ativamente também do processo de

decisão (SETUBAL et al, 2001).

A legislação brasileira não permite à gestante a autonomia de optar pela interrupção imediata

de uma gravidez no caso do diagnóstico de qualquer malformação, pois prevê somente o

aborto em casos de estupro e risco de vida materno. Entretanto, a demanda dos casos

identificados de malformações fetais incompatíveis com a sobrevida neonatal tem

sensibilizado juristas de todo o país, criando jurisprudência ao autorizarem legalmente o

término das gestações assim caracterizadas (SETUBAL et al, 2001).

A indução do aborto no Brasil é, legalmente, permitida somente quando necessária para salvar

a vida da mulher ou quando a concepção ocorreu a partir de estupro. Neste último caso, dada

à exigência de autorização judicial, a morosidade habitual dos processos inviabiliza, quase

sempre, a intervenção em tempo hábil (MARTINS, 1991). Apesar da Lei, a indução do aborto

é amplamente praticada. Estimativas variadas apontam que entre 300.000 e 3,3 milhões de

abortos ilegais são feitos a cada ano no País (FONSECA, 1996).

As gestantes que buscam solução para uma gravidez indesejada e que têm recursos

disponíveis, submetem-se a procedimentos relativamente seguros em clínicas médicas

16

privadas, como dilatação e curetagem. Já as que aumentam as estatísticas de mortalidade por

aborto, são aquelas cuja qualidade de vida já está marcadamente prejudicada pela dificuldade

de acesso a alimentação, educação e cuidados básicos de saúde e que recorrem a medidas de

alto risco ou se automedicam com drogas abortivas (LOUREIRO; VIEIRA, 2004).

Na ausência de uma oferta efetiva de meios contraceptivos no País, as políticas públicas em

relação à saúde reprodutiva deixam a desejar. A esterilização abusiva de mulheres cada vez

mais jovens, o uso de contraceptivos sem orientação médica e o aborto ilegal podem ser

considerados exemplos de modernidade perversa na reprodução humana, com efeitos nocivos

presumidos, mas ainda não investigados sobre a morbi-mortalidade feminina (LOUREIRO;

VIEIRA, 2004).

O aborto provocado é uma das principais causas de morbi-mortalidade materna em países

onde existem restrições legais do aborto, especialmente, quando são realizados por pessoal

não qualificado. As mulheres que não morrem podem ter complicações graves, como

hemorragia, septicemia, peritonite e choque. Outras, podem ter seqüelas físicas, como

problemas ginecológicos e infertilidade, assim como maior chance de complicações em

gestações subseqüentes (LOUREIRO; VIEIRA, 2004).

Apesar da permissividade legal, a implantação do primeiro serviço público para o

atendimento da interrupção voluntária da gravidez nos casos permitidos pela legislação

ocorreu quase cinqüenta anos depois da homologação da lei. O primeiro serviço do chamado

"aborto legal", nome pelo qual ficou conhecido esse tipo de atendimento, foi instituído através

da Portaria municipal nº. 692/89 no Hospital Municipal Dr. Arthur Ribeiro Saboya, em 24 de

abril de 1989 (CATOLICASONLINE, 2008).

17

A regulamentação do serviço, em nível nacional, acabaria ocorrendo somente depois da

Resolução nº. 258 expedida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) em 06 de novembro de

1997, determinando ao Ministério da Saúde a regulamentação e a normatização do

atendimento ao aborto legal no Sistema Único de Saúde (SUS). No ano seguinte, o Ministro

da Saúde expediu a Norma Técnica que dispõe sobre a "Prevenção e tratamento dos agravos

resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes". Esse instrumento passou a

ter eficácia jurídica plena para tratar do tema, como ato normativo do gestor federal do

Sistema Único de Saúde o que possibilitou a instalação de serviços de aborto legal em todo

território nacional (CATOLICASONLINE, 2008).

Nos últimos anos, o avanço ocorrido na implementação dos serviços de aborto legal tem sido

significativo, porém não suficiente para mudar a realidade da saúde sexual das mulheres que

dependem dos serviços públicos de saúde. Existem, atualmente, em todo território nacional

apenas 37 serviços que realizam o aborto legal. Os Estados de Roraima, Amapá, Tocantins,

Piauí e Mato Grosso ainda não têm nenhum serviço estruturado. Nas outras localidades, com

exceção de São Paulo e Rio Grande do Sul, os serviços existentes estão concentrados nas

capitais, revelando a completa ausência de assistência às mulheres que residem no interior,

segundo dados coletados até dezembro de 2004 (OLIVEIRA, 2007).

A punição jurídica que pode ser imputada à mulher brasileira que realiza o abortamento fora

dos permissivos legais traz como significado a existência de um impedimento real ao

exercício da sua autonomia como sujeito social. A existência desse controle social do corpo

feminino tem sido relatada como responsável pela morte de muitas mulheres. Segundo dados

do Ministério da Saúde (MS), as condições de ilegalidade em que são realizados os

abortamentos têm gerado cerca de oitocentas mil internações nos serviços de saúde e

provocado cerca de seis mil mortes maternas, anualmente. Segundo Oliveira (1994), essas

18

questões colocam na pauta das reivindicações feministas ainda, como a dez anos atrás, o "...

planejamento familiar, assistência ao parto e pré-natal, diminuição da mortalidade materna

por omissão e falta de recursos hospitalares, que provocam mortes evitáveis, além de tantos

outros aspectos".

Dois elementos que integram argumentos de ordem religiosa, moral e biológica são

fundamentais para sustentar a posição da instituição religiosa: a sacralidade da vida humana e

a condição de pessoa do embrião. A condenação do aborto se encontra fundamentada em uma

proposição de fé, pois a vida humana tem caráter sagrado porque é um dom divino e a crença

na existência de uma pessoa humana desde a fecundação, como afirma magistério da Igreja,

torna o aborto um ato moralmente inaceitável e condenável. Um atentado contra a vida e

contra Deus, um pecado gravíssimo (CATOLICASONLINE, 2008).

É clara a necessidade de discutir o tema de forma a respeitar a opinião feminina e a resolver

os problemas implicados na gênese dessa demanda, uma vez que até mesmo os profissionais

de saúde já se mostraram incapacitados para a tomada de decisões apropriadas e para oferecer

orientação e assistência na escolha da melhor solução para as gestações indesejadas (LIMA,

2000).

A discussão atual em torno da proposta do Anteprojeto de Lei, que sugere alterar o Código

Penal com a possibilidade de legalidade do aborto quando da constatação de o feto apresentar

graves e irreversíveis anomalias físicas ou mentais, reforça o argumento de que a temática do

aborto tem muito a ser discutida entre os principais setores da sociedade brasileira,

permanecendo um grave problema de saúde publica.

19

4.3 Aspectos negativos que influenciam no aborto

A Internet é considerada um instrumento fundamental para a divulgação de informações sobre

medicamentos, mas é fundamental garantir a qualidade da informação prestada e sua

validação. Segundo a Consulta Pública No 20/01, em seus requisitos mínimos sobre

autorização de funcionamento, as farmácias virtuais devem seguir a legislação vigente no

País, a Lei No 6.360/76, que concede às empresas autorização para comercializarem produtos

sujeitos ao controle sanitário. No entanto, esses requisitos legais não foram regulamentados

até o momento. Dessa forma, pode-se constatar a ausência dessa informação nos sites das

farmácias virtuais (GONDIM; FALCAO, 2007).

A fiscalização dessas farmácias pelos órgãos sanitários deve ser mais eficiente, com aplicação

de penalidades severas, beneficiando a sociedade e as farmácias idôneas.

A OMS define a automedicação responsável como “a prática dos indivíduos em tratar seus

próprios sintomas e males menores com medicamentos aprovados e disponíveis sem a

prescrição médica e que são seguros e efetivos quando usados segundo as instruções”.

Quando praticada de uma forma consciente e responsável, a automedicação contribui para

uma economia substancial de tempo e dinheiro por parte da população, além de desonerar o

sistema público de saúde, que já se encontra bastante prejudicado no país.

As razões pelas quais as pessoas se automedicam são inúmeras. A propaganda desenfreada e

massiva de determinados medicamentos contrasta com as tímidas campanhas que tentam

esclarecer os perigos da automedicação. A dificuldade e o custo de se conseguir uma opinião

médica, a limitação do poder prescritivo, restrito a poucos profissionais de saúde, o desespero

e a angústia desencadeados por sintomas ou pela possibilidade de se adquirir uma doença,

informações sobre medicamentos obtidos à boca pequena, na internet ou em outros meios de

20

comunicação, a falta de regulamentação e fiscalização daqueles que vendem e a falta de

programas educativos sobre os efeitos muitas vezes irreparáveis da automedicação, são alguns

dos motivos que levam as pessoas a utilizarem medicamento mais próximo

(AUTOMEDICAÇÃO, 2001).

Como o Misoprostol é encontrado facilmente em drogarias, feiras livres e na Internet,

comercializado sem receita e sem restrições fica à mercê da automedicação – que quer dizer

"medicar-se a si mesmo".

Em 2001, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) divulgou uma consulta pública

com o propósito de regulamentar o funcionamento dessas farmácias. No entanto, esse

funcionamento ainda não está regularizado, devido a intensos debates entre a ANVISA,

empresários das indústrias farmacêuticas, sociedade e Conselho Federal de Farmácia, órgão

que regulamenta a profissão farmacêutica. Segundo a Anvisa, o controle de vendas ilegais

pela internet é feito por meio de denúncias, mas até agora não existem registros de

reclamações de produtos abortivos. O próprio órgão, no entanto, reconhece que tem

dificuldades em fazer a fiscalização na rede (GONDIM; FALCAO, 2007).

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) retirou do ar vinte (20) diferentes

páginas da rede mundial de computadores que anunciavam a venda do medicamento Cytotec

®. Vale ressaltar que a indicação clínica dessa droga é para problemas gástricos, mas é

utilizado indevidamente como abortivo porque promove fortes contrações uterinas. “A

resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da ANVISA, que trata do assunto, foi publicada no

Diário Oficial da União do dia 27 de março”. Essa comercialização ilegal do medicamento é

feita através de sites de relacionamento, páginas temáticas ou individuais (blogs) e em fóruns

21

virtuais de discussão. Mostra assim, a ineficiência da vigilância sanitária de medicamentos em

nosso país (ANVISA, 2007).

4.4 Prostaglandinas: Importância clínica na gravidez

Em 1930, Kurzrok e Lieb, dois ginecologistas americanos, observaram que fatias de útero

humano sofriam relaxamento ou contração quando expostas a sêmen humano. Alguns anos

mais tarde, Goldblatt, na Inglaterra, e von Euler , na Suécia, descreveram, independemente,

as atividades contráteis da musculatura lisa e vasodepressoras do líquido seminal e das

glândulas reprodutoras acessórias.Von Euler identificou o material ativo como um ácido

lipossolúvel, ao qual deu o nome de prostaglandinas. Após alguns anos, se provou serem

ácidos carboxílicos insaturados de 20 carbonos com um anel de ciclopentano (GOODMAN;

GILMAN, 2003).

As prostaglandinas são lipídios constituídos por ácidos graxos modificados. Existem cerca de

20 compostos naturais, já encontrados nesta classe, e eles agem de maneira similar aos

hormônios. Um análogo é uma forma sintética de prostaglandina. Os receptores de

prostaglandina estão sempre presentes no tecido do miométrio. As prostaglandinas são

classificadas como da serie E e F são as mais importantes, das quais da serie E faz parte o

Misoprostol. Estas são mais seletivas para o útero e são superiores na atividade de

amadurecimento do colo uterino (KATZUNG, 2005).

Por meio da ligação do subtipo de receptor EP3, aumenta o tônus da musculatura lisa.Este

receptor se liga a proteína G, que se encontra na forma de trímero(αγβ),através da terceira alça

intracitoplasmatica. Há troca do GTP por GDP. Com a ligação ocorre mudança no

trímero,ocorrendo dissociação da subunidade α-GTP da subunidade γβ.Assim a subunidade α-

22

GTP ativa a adenilato ciclase,que transforma ATP em AMPc.

O AMPc ativa PIP2 em IP3 e DAG. O DAG ativa proteínas quinases. O IP3 possue

receptores no reticulo endoplasmático, onde o Ca++ se liga com a calmodulina. A associação

troponina e tropomiosina C muda de conformação, fazendo com que a tropomiosina libere a

cabeça da actina para se deslisar sobre a miosina, ocorrendo assim a contração ou ativa a

proteína quinase de cadeia leve da miosina, liberando a cabeça da actina para deslizar com a

miosina ocorrendo assim contração (GOODMAN; GILMAN, 2003).

Embora reações adversas sejam comuns após o uso de doses de prostaglandinas indutoras de

abortos, a maioria não é grave. Distúrbios gastrintestinais incluem náuseas, vômitos e diarréia.

Febre transitória, retenção de fragmentos de placenta, sangramentos excessivo, diminuição da

pressão arterial diastólica e cefaléia também foram observados. Tendo em vista que as

prostaglandinas são, potencialmente, carcinogênicas, se a gravidez não for efetivamente

interrompida após seu uso, um outro método deve ser usado (CRAIG, 2005).

A ação das prostaglandinas como abortifacientes quando administradas no início da gravidez

já está comprovada. A ação abortiva das prostaglandinas pode ser inconstante, e com

freqüência, incompleta, podendo ser acompanhada de efeitos colaterias. Entretanto, parecem

ser úteis no aborto retido e na gestação molar e têm sido amplamente, utilizadas na indução de

aborto no segundo trimestre (GOODMAN; GILMAN, 2003).

23

4.5 Misoprostol: Aspectos farmacológicos

O misoprostol (figura 1), comercializado com o nome de Cytotec ®, é um análogo da

prostaglandina E1 e vai inibir a produção do ácido gástrico por meio da ligação ao receptor

EP3 nas células parietais, sendo indicado para prevenção e tratamento de úlceras gástricas

(COELHO, 1998).

FIGURA 01. Estrutura Química do Misoprostol

Fonte: GOODMAN; GILMAN, 2003

O Misoprostol é prescrito para reduzir a chance de ocorrência de úlceras estomacais

relacionadas às drogas usadas para a dor das artrites, tratamento e prevenção de lesões

hemorrágicas e erosões induzidas por antiinflamatórias não esteroidais (AINEs). O efeito

colateral mais freqüente relatado do misoprostol é a diarréia, com ou sem dores e cólicas

abdominais, que ocorre em até 30% dos pacientes podendo causar exacerbações clínicas em

pacientes com doença intestinal inflamatória. O misoprostol está contra-indicado durante a

gravidez, uma vez que pode causar abortos por meio do aumento da contratilidade uterina

(GOODMAN; GILMAN, 2003).

24

FIGURA 02. Estrutura e ação protetora do misoprostolFonte: Farmacologia Texto e Atlas, 4ª Edição Heinz Lullmann – Klaus Mohr

Atualmente, a comercialização do medicamento Cytotec® está proibida em farmácias de todo

o país, por determinação da Portaria 344/98 do Ministério da Saúde, que regulamenta a

distribuição de medicamentos sujeitos a controle especial. Sua utilização encontra-se restrita

ao âmbito hospitalar, sob supervisão da vigilância sanitária municipal. Mas, sua

comercialização ilegal, muito freqüente e facilitada, faz com que o Misoprostol seja um dos

recursos abortifaciente mais comumente utilizado (MOREIRA et al, 2001).

O misoprostol está sendo avaliado como um agente de maturação cervical. Estudos clínicos

mostram que o misoprostol é um agente efetivo tanto na maturação cervical quanto da

indução de parto. Ele parece ser tão efetivo quanto a dinoprostona (prostaglandina E2), e um

custo muito inferior (CRAIG, 2005).

Recentemente, a ampla utilização do misoprotol (Citotec®) como método abortivo em

algumas cidades brasileiras, ressuscitou a discussão sobre a legalização ou, pelo menos, a

discriminalização do aborto no Brasil. O tema é polêmico, controverso e cercado de

preconceitos. Envolve diversas áreas do conhecimento, desde os direitos da mulher até

25

políticas governamentais, passando pela questão religiosa e socioeconômica. Logo, não houve

consenso e pouco,ou quase nada, se avançou nesse sentido (CESAR, 1997).

Este fármaco causa contrações dos músculos do útero, aumentando, assim, o sangramento, e

provocando a expulsão do conteúdo do útero. Sua capacidade de esvaziar o útero de forma

segura e eficaz após a perda gestacional, junto com sua grande disponibilidade e baixo custo,

torna o misoprostol uma opção conveniente para induzir aborto, em muitos países em

desenvolvimento. Além disso, como não há necessidade de equipamentos cirúrgicos ou

treinamento em procedimentos cirúrgicos, este medicamento pode ser administrado em vários

níveis de assistência do sistema de saúde e por diferentes tipos de profissionais (FONSECA,

1996).

O abortamento incompleto é particularmente comum em países onde não existem serviços de

abortamento seguros. A realidade do aborto e o ineficiente controle de medicamentos no

Brasil tornaram generalizado seu uso como método abortivo. O uso do Cytotec para induzir

aborto, é devido à facilidade de aceitação desse medicamento como abortifaciente

relacionando, entre outras coisas, à ambigüidade que ele permitia manter quanto à decisão de

abortar, não exigindo das mulheres nenhuma atitude tão explícita quanto procurar uma clínica

para fazer curetagem ou aspiração.

Apesar da inclusão do misoprostol na lista de medicamentos essenciais da OMS em 2005,

muitas mulheres estão usando-o sem sucesso, se automedicando, expondo o concepto a um

risco teratogênico. Um agente teratogênico é definido como qualquer substância, organismo,

agente físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou

fetal, produz uma alteração na estrutura ou função da descendência. A ação de um agente

teratogênico sobre um embrião ou feto em desenvolvimento depende de diversos fatores, tais

26

como: estágio de desenvolvimento do concepto, relação entre dose e efeito, genótipo materno-

fetal, mecanismo patogênico de cada agente (OPALEYE, 2006).

No caso do aborto incompleto, pode ocorrer efeito teratogênico da droga, assim classificada

pelo FDA (Food and Drug Administration)1, devido a sua potente ação uterotônica,

promovendo um déficit transitório na circulação fetal que, a depender da intensidade do

fenômeno vascular, do seu tempo de atuação e do momento de ocorrência, pode ocasionar um

grande espectro de anomalias congênitas (MOREIRA et al, 2001).

A Síndrome de Moebiüs constitui uma doença congênita caracterizada por paralisia dos

nervos facial e abducente, associada a malformações de membros .É uma doença rara, com

freqüência de, aproximadamente, 1:10.000 a 1:50.000. Outras malformações foram atribuídas

ao uso do misoprostol: artrogripose, hidrocefalia, holoprosencefalia e extrofia de bexiga.

Dentre as contra indicações do Misoprostol, destacam-se a Cesárea anterior , Cirurgia uterina

prévia, Paciente asmática, Uso concomitante com ocitocina e Placenta prévia .O que torna seu

uso indiscriminado mais sério.

Estudos sobre a eficácia do misoprostol para tratamento de úlcera gástrica, é a única

justificativa segura para a sua indicação em lugar de outros medicamentos é a prevenção da

erosão gástrica em pacientes de risco tratados com anti-inflamatórios não esteróides,

particularmente em idosos. Por este motivo, é comum a prescrição do misoprostol por

reumatologistas.

1 FDA <Food and Drug Administration> orgão governamental dos EUA que faz o controle dos alimentos (humano e animal), suplementos alimentares, medicamentos (humano e animal), cosméticos, equipamentos médicos, materiais biológicos e produtos derivados do sangue humano. Qualquer novo alimento, medicamento, suplemento alimentar, etc, é minuciosamente testado e estudado antes de ter a sua comercialiação aprovada.

27

5 DISCUSSÃO

Qualquer tentativa de se investigar o assunto deve lidar com o problema de se estar

perguntando às mulheres acerca de um tema delicado, sensível, com implicações múltiplas: o

aborto! Mais à superfície, pode-se pensar que as mulheres não queiram admitir a prática de

aborto por que isso infringe o código penal. Há outros fatores, que interferem na postura das

mulheres quanto a admitirem ou não a prática do aborto. Dentre eles, existem aspectos

psicológicos, morais, religiosos e culturais associados não só à decisão de se fazer um aborto,

mas também de como reagir e a falar ou não sobre ele (OSIS, 1996).

O Misoprostol é um novo análogo da prostaglandina E1 (PG E1) que começou a ser vendido

nas farmácias do Brasil e América Latina, desde o final da década de 1980 com o nome

comercial de Cytotec ®. Mesmo com a venda proibida em farmácias comunitárias, se tornou

um fármaco alvo de contrabando, falsificações, bastante utilizado pelo seu baixo custo,

termoestável e efetivo para provocar contrações uterinas. Seu uso inapropriado pode

ocasionar hiperestimulação e ruptura uterina, o que coloca em risca a vida da mãe e,

principalmente, do feto (IPAS, 2008).

A mortalidade por aborto serve como indicador da qualidade dos procedimentos abortivos,

um ponto importante num país onde tal prática é ilegal e, portanto, clandestinamente

realizada. Estima-se que as conseqüências do aborto arriscado sejam responsáveis por 13% do

total de óbitos maternos no mundo, quase todas ocorrendo em países em desenvolvimento

(LIMA, 2000).

Algumas mulheres podem deixam de mencionar a ocorrência de abortos prévios,

principalmente, se provocados, e de se mostrarem contrárias à legalização do aborto porque a

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legislação não permite e a igreja condena. Há que se levar em conta essas limitações ao

interpretar dados. A tendência decrescente da mortalidade por aborto no Brasil é muito

próspera, apesar de vários dos fatores, possivelmente, implicados não indicarem,

necessariamente, uma situação de saúde melhor no país. Informações recentes da literatura

falam a favor de um aumento no número de procedimentos abortivos no Brasil nos últimos

anos. O uso de misoprostol, método químico, também pode ter contribuído para a queda na

mortalidade, por ser menos deletério e, potencialmente, menos perigoso, já que apresenta

menor risco de infecção, perfuração de órgãos e hemorragia do que os métodos mecânicos,

predominantemente, usados até pouco tempo atrás. Contudo, também o misoprostol está

associado a conseqüências danosas, como malformações congênitas e outros efeitos

indesejáveis.

Uma pesquisa realizada pelo Projeto Gravidez na Adolescência, GRAVAD, em Porto Alegre,

Salvador e Rio de Janeiro, demonstrou que o misoprostol, “outros remédios” e as clínicas são

os métodos abortivos mais utilizados por jovens de ambos os sexos, equivalendo a grande

parte do total de procedimentos abortivo. Os Resultados desta pesquisa estão destacados na

tabela a seguir.

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TABELA 1 - Tipos de experiências abortivas vivenciadas por jovens de 18 a 24 anos, de ambos os sexos, de Porto Alegre, Rio de Janeiro e Salvador, Brasil, em relação aos métodos mencionados para tentativa e realização

do aborto.

Experiências de aborto Métodos mencionadosClínica Misoprostol

e/ou remédio

Chás caseiros

injeção Não sabe Total

FemininoTipo de experiência de aborto Aborto 3 3 0 0 0 7Tentativa 0 3 6 1 0 10Total 3 6 6 1 0 16MasculinoTipo de experiência de abortoAborto 3 2 2 1 12 20Tentativa 1 2 2 1 0 6Total 4 4 4 2 12 26Fonte: Pesquisa GRAVAD, 20002.

Em Fortaleza – CE, Brasil, foi realizado, um estudo transversal com 15 mulheres, mães de

crianças com diagnóstico genético de Síndrome de Moebius, atendidas no Serviço de

Fonogenética do Hospital Infantil Albert Sabin, no Ambulatório de Genética do Hospital

César Cals e/ou no Setor de Genética do Ambulatório de Pediatria da Universidade Federal do

Ceará. Dentre as 15 mães entrevistadas, 10 relataram tentativa de aborto durante a gravidez,

ou seja, 67,7%, e o método farmacológico utilizado por todas elas foi a ingestão do Cytotec

®, número bastante significativo, que ressalta a inter-relação da Síndrome de Moebius com a

ação da droga (BARBOSA et al, 2003).

Barbosa e colaboradores em outro estudo brasileiro, apresentou a associação do uso do

misoprostol durante o período gestacional e a presença de malformações, onde foram

avaliadas 92 crianças. A maior ocorrência se concentrou na Síndrome de Moebius (31,2%),

seguida de redução de membros do tipo transversal (29,0%), microssomia (17,2%),

artrogripose (9,7%), microtia (9,7%), cistoporencefálico (2,1%) e hipodactilia-hipoglossia

(1,1%). O crescimento do número de casos da Síndrome de Moebius associados ao uso

2 Projeto GRAVAD (Gravidez na Adolescência: Estudos Multicêntricos sobre Jovem e Sexualidade e Reprodução no Brasil)

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clandestino do misoprostol como abortivo revela as conseqüências dessa prática para o feto e

evidencia um importante problema social e de Saúde Pública. Tendo em vista a possibilidade

de prevenção da Síndrome de Moebius de origem ambiental pela não utilização do

misoprostol em práticas clandestinas de aborto, considera-se imprescindível a divulgação e o

esclarecimento popular da ação teratogênica desta substância (BARBOSA et al, 2003).

Ensaios clínicos realizados em países onde o aborto é legalizado mostraram que, quando

utilizado sob cuidadosa atenção médica (exame prévio da paciente, conta indicações e

aconselhamento, introdução dos comprimidos na vagina de modo apropriado,

acompanhamento dos resultados, repetição do uso quando necessário) o misoprostol pode ser

utilizado de maneira racional e também ter a sua eficácia abortiva otimizada. Mas mesmo

nessa situação, a percentagem de falhas pode ultrapassar os 10%, o que exigiria o emprego de

outro método para o esvaziamento uterino, dado que houve exposição do concepto ao

medicamento (COELHO, 1998).

Foram analisados 42 pacientes com seqüência de Möbius, atendidos na Associação de

Assistência à Criança Deficiente – Pernambuco (AACD-PE), entre 1999 e 2005. 25 (59,5%)

eram do gênero feminino e 17 (40,5%) do masculino. As idades variaram de oito meses a 16

anos, média de seis anos e um mês. Entre as mães, 25 (59,5%) usaram métodos abortivos,

utilizando misoprostol no primeiro trimestre de gestação, e 17 (40,5%) negaram essa conduta

(ALMEIDA, 2007).

Uma pesquisa realizada com médicos de hospitais públicos do Rio de Janeiro, por Giffin,

obteve como resultado que a maioria considerava o aborto um problema de saúde pública e

defendia sua liberação, entendida como forma de diminuir a morbi-mortalidade,

principalmente das mulheres mais pobres; 44% sugeriram a descriminalização do aborto em

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casos em que a mulher não quer ter o filho e 45% no caso de suspeita ou comprovação de

malformação. A autora concluiu que, embora não participe da discussão pública em torno da

descriminalização, a categoria médica é a favor dela (LOUREIRO; VIEIRA, 2004).

César e colaboradores fizeram um estudo no Sul do País, onde participaram do estudo 1.456

mulheres em idade fértil (15 a 49 anos). Cerca de 15% eram adolescentes (15 a 19 anos), 60%

tinham entre 20 a 39 anos e o restante 40 anos ou mais de idade. Cinco por cento não eram

alfabetizadas; um quinto tinha até quatro anos de escolaridade e um terço possuía nove anos

ou mais de instrução. Cerca de 10% das mulheres apresentavam renda familiar inferior a um

salário mínimo mensal (SMM); um terço entre 1 a 2,9 SMM e, para o restante, a renda

familiar era igual ou superior a 3 SMM. Verificou-se, que cerca de 20% de todas as mulheres

já haviam tido pelo menos um aborto, um terço dos quais provocado. O misoprostol (Citotec)

sozinho foi responsável por um quarto destes abortos. Quando questionadas sobre a

legalização do aborto, em qualquer situação, 30% mostraram-se favoráveis a esta prática.

Entre essas mulheres, o principal motivo alegado foi a falta de recursos financeiros

necessários à garantia de uma qualidade de vida aceitável à criança (53%); 17% afirmaram

que reduziria a ocorrência de abortos clandestinos e, conseqüentemente, a morbimortalidade

materna; o restante, 14%, tinha na gravidez indesejada, no controle de natalidade e em outros

motivos a alegação de ser favorável à legalização do aborto (CESAR et al, 1997).

A ausência de dados abrangentes e confiáveis sobre o assunto deve-se ao fato de que, dadas as

restrições legais ao aborto provocado no Brasil, a pesquisa acerca dele é dificultada. Os dados

a que se tem acesso são, em sua maioria, resultados de pesquisas ou levantamentos feitos em

hospitais, especialmente nos que atendem à população de menor renda. Segundo estimativa

feita a partir da pesquisa de opinião sobre prática de aborto no Brasil (AGI, 1994), cerca de

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40% das mulheres que fazem abortos neste País tem complicações e 30% chegam a ser

internadas por isso (OSIS et al, 1996).

Gondim e Falcão realizaram um estudo descritivo com 18 farmácias virtuais quanto aos

aspectos legais, acessibilidade, fontes de informação e propagandas de medicamentos.

Verificou-se que 15 não possuíam autorização de funcionamento da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária; 17 não tinham o nome do farmacêutico responsável pelo funcionamento;

17 comercializavam medicamentos sem registro, especialmente fitoterápicos, e não

dispunham de informações sobre reações adversas a medicamentos e nem exibiam alertas e

recomendações sanitárias determinadas por essa Agência (GONDIM; FALCAO 2007).

Em um estudo feito em São Paulo por Barbosa e Arilha (1992) a respeito do uso do Cytotec

(misoprostol), por exemplo, observou-se que, especialmente entre as mulheres com menos de

20 anos, o acesso a esse medicamento facilitou a decisão de abortar. Primeiramente porque

elas disseram que não teriam abortado se tivessem que ir a uma clínica para isso, de forma

que o uso dessa substância tornou possível que o aborto acontecesse sem que tivesse sido

racionalmente planejado.

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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O serviço público de saúde mesmo oferecendo um contraceptivo eficaz, não disponibiliza

orientações adequadas para a maior porção da população brasileira. Logo, cometem abortos

de maneiras absurdas e se automedicam. A ausência ou falta de divulgação de um programa

de planejamento familiar efetivo é o principal responsável pelos agravos à saúde da mulher no

País.

Poucos profissionais têm se engajado nos serviços de aborto legal. Apesar da legislação

favorável, a realização da interrupção da gravidez para muitos profissionais da medicina é um

procedimento além de suas possibilidades. Alegando motivos de objeção de consciência

religiosa esses servidores da saúde têm se furtado a prestar atendimento as mulheres. Essa

realidade denota ausência de implementação de políticas públicas que respondam as

necessidades da população e total falta de empenho político de alguns gestores da saúde.

Na maioria das farmácias comunitárias não é encontrado o profissional farmacêutico, o único

profissional responsável pela dispensação de medicamentos, facilitando o acesso da

população ao Misoprostol, comercializado como Cytotec. E até em inúmeras farmácias

comunitárias em que possui um farmacêutico, o medicamento de venda proibida é

encontrado, necessitando de uma conscientização profissional dos mesmos, já que trabalham

diretamente com a saúde da população.

No ato da dispensação devem ser fornecidas ao paciente as seguintes orientações: condições

de conservação e cuidados na recepção do produto, interações alimentares e medicamentosas,

modo de usar, posologia, duração do tratamento, via de administração e, quando for o caso, os

efeitos adversos bem como outras informações consideradas necessárias para a garantia da

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efetividade do medicamento sendo dispensado. Portanto, muitas farmácias virtuais funcionam

de forma ilegal, por não apresentar responsabilização pela dispensação e pela assistência

farmacêutica.

Faz-se necessária uma fiscalização mais rígida, envolvendo desde as fronteiras, combatendo a

entrada ilegal do Misoprostol no Brasil, até a drogaria, onde esse medicamento está sendo

comercializado ilegalmente.

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REFERÊNCIAS

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