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1 INTRODUÇÃO

Apresentação do Objeto de Estudo

O câncer não é uma doença única e sim um conjunto de mais de 100 doenças diferentes. É

resultante de alterações que determinam um crescimento celular desordenado, não controlado

pelo organismo e que compromete tecidos e órgãos. Os fatores causais podem agir em

conjunto ou em sequência para iniciar ou promover o processo de carcinogênese, progredindo

quando todos os mecanismos do complexo sistema imunológico de reparação ou destruição

celular falham (INCA, 2011).

A incidência de câncer tem aumentado de maneira considerável em todo o mundo, tornando-

se, atualmente, um dos mais importantes problemas de saúde pública nos países

desenvolvidos e em desenvolvimento.

No Brasil, o câncer de colo uterino é a terceira neoplasia maligna mais comum entre as

mulheres, apenas superado pelos cânceres de pele não melanoma e de mama. Foram

estimados cerca de dezoito mil novos casos para os anos de 2012 e 2013. Sua frequência é

variável conforme a região e implica em que ocupe as seguintes posições no país: Norte –

primeira; Centro-Oeste e Nordeste – segunda; Sudeste – terceira e no Sul a quarta (INCA,

2011).

Tão alto é o grau de importância do Câncer de Colo Uterino, que o mesmo está elencado

como segundo item de prioridades do Pacto pela Saúde proposto pelo Ministério da Saúde,

sendo este reforçado na Portaria número 2.669 de 03 de Novembro de 2009 para o Biênio

2010-2011 (INCA, 2011).

Considera-se que a infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) representa o principal fator

de risco para o câncer de colo de útero. Outros fatores foram identificados como de risco,

como os socioeconômicos e ambientais e os hábitos de vida, que incluem o início precoce da

vida sexual, a pluralidade de parceiros sexuais, o tabagismo, os hábitos inadequados de

higiene e o uso prolongado de contraceptivos orais (BRASIL, 2011).

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O Ministério da Saúde preconiza a constante prevenção do CA (Câncer) de Colo de Útero por

meio da realização periódica do teste de Papanicolaou – exame citopatológico do colo do

útero para o diagnóstico precoce de moléstias que possam ser precursoras do CA, sendo esta

considerada a abordagem mais efetiva (BRASIL, 2011).

Aos profissionais de saúde, em especial ao enfermeiro cabe a função de orientar a população

feminina quanto á importância da realização periódica deste exame para a prevenção do

câncer de colo uterino e o provável diagnóstico precoce da doença, pois isto possibilita o

tratamento em fase inicial e, consequentemente, a diminuição da morbimortalidade por este

tipo de câncer.

Justificativa

O controle do câncer de colo uterino depende das ações voltadas para a área de promoção à

saúde, prevenção da doença e qualidade de vida.

O interesse em desenvolver esta pesquisa surgiu a partir de um breve contato com a rotina de

uma Unidade Básica de Saúde, especialmente relacionado às ações desenvolvidas pelo

enfermeiro para a Prevenção do Câncer de Colo Uterino, o que despertou em mim grande

interesse em aprofundar os meus conhecimentos, principalmente quanto á Importância do

Papel do Enfermeiro não somente na função curativa, mas principalmente na preventiva.

Considero que este estudo será de grande valia para os profissionais de saúde, em especial, os

enfermeiros, contribuindo para a ampliação de conhecimentos teóricos, práticos e científicos e

no melhor atendimento à população feminina.

Problema

Qual a importância da assistência do enfermeiro na Prevenção do Câncer de Colo Uterino?

Objetivo

Evidenciar, a partir da literatura, a importância da assistência do enfermeiro na Prevenção do

Câncer de Colo Uterino.

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Metodologia

Para evidenciar a Importância da Assistência do Enfermeiro na Prevenção do Câncer de Colo

Uterino fizemos a opção pela pesquisa bibliográfica, entendendo que este tipo de pesquisa

permite apreender o objeto de estudo a partir de uma descrição histórica de material já

produzido por estudiosos da área, além de aprofundar outros aspectos do referido objeto.

A pesquisa bibliográfica segundo Ruiz (1996) consiste no exame de produção humana

registradas em livros, artigos e documentos. “Não sendo necessariamente aquelas que

reportam todas as pesquisas e revisões já publicadas sobre o tema, mas sim que conseguem

sumariar e incluir as publicações realmente importantes” (VITIELO, 1998, P. 79/80).

Ruiz (1996, p. 67/68) considera ainda que a leitura iniciada com o propósito de coletar

material para resolver determinado problema deverá ser criteriosa e seletiva. Diante da

impossibilidade de trazer para discussão todo o material existente sobre a temática, fizemos a

opção em selecionar aqueles que acreditávamos importantes, apesar de reconhecermos que

outros materiais bibliográficos poderiam ser eleitos por outros estudiosos desta temática.

Desde que se tenha decidido que a solução de determinado problema deverá ser procurada a

partir de material já elaborado, procede-se á pesquisa bibliográfica (GIL, 2002).

Este mesmo autor afirma que um dos principais objetivos que conduzem à realização de uma

pesquisa bibliográfica é a redefinição de um problema. Com frequência os problemas

propostos são muito amplos e pouco esclarecidos. Assim, a pesquisa bibliográfica é indicada a

fim de proporcionar melhor visão do problema ou torná-lo mais específico ou, ainda, para

possibilitar a construção de hipóteses, assumindo um caráter de estudo exploratório.

Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre

determinado assunto, com o objetivo de permitir ao cientista o reforço paralelo na análise de

suas pesquisas ou manipulação de suas informações (MARCONI, 2004).

A coleta e análise de dados constituíram na identificação dos conceitos, usando-se a análise

crítica da literatura destinada à verificação e construção de atributos do conceito, através de

uma sistematização do processo de leitura que segundo Gil (2002) tem como objetivos:

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a) Identificar informações e os dados constantes do material impresso; b)

Estabelecer relações entre as informações e os dados obtidos com o problema

proposto e; c) Analisar a consistência das informações e dados apresentados

pelos autores.

Gil (2002) diz que a leitura exploratória é uma leitura rápida do material bibliográfico, que

tem por objetivo verificar em que medida a obra consultada interessa à pesquisa, também

relata que só é capaz de realizar uma leitura exploratória adequada quem possuir sólidos

conhecimentos acerca do assunto tratado.

De acordo o objetivo proposto, trata-se de uma pesquisa qualitativa de caráter exploratório.

Para Marconi (2004) as pesquisas exploratórias, as que habitualmente realizam os

pesquisadores sociais preocupados com a atuação prática.

Estas pesquisas têm como objetivo fazer o autor familiarizar-se com o problema permitindo

criação de novas idéias e aperfeiçoamento na construção de hipóteses.

Concordando, Marconi (2004) complementa afirmando que antes da leitura exploratória

existe a leitura de reconhecimento ou prévia, que visa procurar um assunto de interesse ou

verificar a existência de determinadas informações.

Após a leitura exploratória procedeu-se a sua seleção, sendo mais profunda, mas não sendo

definitiva, onde por várias vezes se fez necessário uma releitura para que pudéssemos

responder indagações que surgiam durante o estudo.

A leitura analítica foi feita a partir dessa seleção, onde Gil (2002) refere que a leitura analítica

busca ordenar e sumariar as informações contidas nas fontes, de forma que estas possibilitem

a obtenção de respostas ao problema da pesquisa.

Marconi (2004) diz que à medida que o pesquisador tem em mãos as fontes de referência,

deve transcrever os dados em fichas, com o máximo de exatidão e cuidado.

Fechando a etapa do processo de leitura, foi feita interpretação dos textos, buscando, de forma

mais complexa, relacionar o conteúdo bibliográfico com o problema para o qual se propõe

uma solução.

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Após as etapas de leitura e classificação de acordo com as semelhanças passou-se a redação

do estudo, dividindo-o em partes: pré, textuais e pós textuais, contendo introdução, referencial

teórico – dividido em subcapítulos – conclusão e referências a partir da delimitação do

objetivo.

A amostra foi determinada pelo critério de saturação de dados, ou seja, os instrumentos de

pesquisa foram analisados até o momento em que os dados coletados começaram a se repetir.

Estrutura do Trabalho

O estudo está dividido em unidades temáticas. As unidades temáticas foram definidas de

acordo com o objetivo, sendo agrupadas de acordo com sua familiaridade em termos de

sistematizar a literatura sobre o Câncer de Colo Uterino e a Assistência do Enfermeiro na

Prevenção do Câncer de Colo Uterino.

Após o processo de leitura do material selecionado e tomando como referência o objetivo

definido para o estudo identificamos as unidades temáticas seguintes:

Anatomia, onde destacamos a anatomia do epitélio do colo uterino, a Junção Escamocolunar

(JEC) e a Metaplasia Escamosa.

Lesões precursoras do Câncer de Colo Uterino, nesta focalizamos a classificação das lesões

precursoras, assim como os sinais, sintomas, fatores de risco, a ação e diagnóstico do HPV e o

tratamento das lesões precursoras e lesões pelo HPV.

O Enfermeiro na Prevenção do Câncer de Colo Uterino, caracterizamos as formas utilizadas

pelo enfermeiro para a Prevenção do Câncer de Colo Uterino.

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2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Anatomia do Útero

O útero é um órgão do sistema reprodutor feminino que abriga o embrião e no qual este

permanece e se desenvolve até o nascimento. Possui em geral a forma de uma pêra invertida e

fica envolvido pelo ligamento lardo (DÂNGELO; FATTINI, 2003).

Este órgão, que aloja o novo ser vivo, dividi-se em quatro partes: fundo, corpo, isto e cérvix.

A porção que fica acima se denomina fundo. Ela é ligada ao corpo, a principal porção do

útero. O corpo comunica-se com as tubas uterinas e estende-se até uma região estreitada

inferior chamada istmo. O istmo mede cerca de 1 cm apenas e a ele segue-se o cérvix,

também conhecido como colo do útero, que faz projeção na vagina e se comunica com ela

pelo óstio do útero. O cérvix tem sua extremidade voltada para trás e para baixo. A forma,

tamanho, posição e estrutura do útero podem variar de pessoa para pessoa (DÂNGELO;

FATTINI, 2003).

O útero apresenta três camadas. O endométrio é a camada interna que sofre modificações de

acordo com as fases do ciclo menstrual e na gravidez. O miométrio ou parte média constitui a

maior parte da parede uterina e é formado por fibras musculares lisas. Outra camada é a

externa ou perimétrio, representada pelo peritônio. Mensalmente, a camada interna ou

endométrio sofre modificações e se separa para receber o óvulo fecundado, ou seja, o

embrião. Se não houver fecundação a camada do endométrio que se formou e se preparou

para receber o embrião se descama, com hemorragia e em conseqüência ocorre uma

eliminação sanguínea pela vagina que é o que denominamos de menstruação (DÂNGELO;

FATTINI, 2003).

2.1.1 Anatomia do Colo Uterino e a Junção Escamocolunar

O colo do útero é também conhecido como cérvice uterina ou cérvix, tem aproximadamente

2,5 a 3 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. É por meio dele que o útero se comunica

com a vagina, através do óstio uterino interno e externo, sendo entre eles localizado o canal

cervical com aproximadamente 2 a 3 mm de espessura (DÂNGELO; FATTINI, 2003).

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Sendo assim, o colo uterino é dividido em duas porções, cada uma recoberta por dois tipos

diferentes de epitélio. Primeiramente a região endocervical, correspondendo ao canal cervical,

que se estende do óstio externo ao óstio interno, dando continuidade com o endométrio. Esta

região é revestida pelo epitélio colunar simples também chamado de cilíndrico ou glandular,

sendo este epitélio responsável pela produção de uma substância chamada mucina. A mucina,

na dependência de influxos hormonais, dará origem ao muco cervical, tendo ele a função de

proteger a mucosa uterina. O epitélio colunar forma algumas saliências que são conhecidas

como criptas glandulares (ABRÃO, 1995; HALBE, 2000; LIRA NETO, 2000).

Já no óstio externo inicia-se a região chamada ectocervical ou também denominada como

exocervical, sendo constituída pelo epitélio pavimentoso estratificado, também considerado

epidermóide ou escamoso e estratificado ou malpighiano. Este epitélio também reveste os

fundos do saco e toda a extensão da vagina. Tem as funções de proteção mecânica e

biológica, mantendo a acidez vaginal, sendo este o principal mecanismo de defesa desse meio

(HALBE, 2000; LIRA NETO, 2000).

2.1.1.1 A Junção Escamocolunar (JEC)

A união destes epitélios forma a junção escamocolunar (JEC), localizada normalmente na

altura do óstio externo podendo deslocar-se para fora ou para dentro deste óstio, dependendo

apenas dos seguintes fatores: ações hormonais; idade; paridade e processos infecciosos

(ABRÃO, 1995; HALBE, 2000).

A JEC em crianças e mulheres na menopausa, pela falta de estrógeno e pelo processo atrófico

proveniente da menopausa, situa-se no interior do canal cervical, sendo que no período fértil

normalmente encontra-se ao nível do óstio externo. Na puberdade e gravidez, por alterações

hormonais, a JEC desloca-se em direção a região ectocervical (DÂNGELO; FATTINI, 2003).

Quando a JEC movimenta-se para dentro do canal cervical, chamamos de entrópio ou

entropia; quando a JEC é deslocada para fora do óstio externo, chamamos de ectopia ou

ectrópico, ficando o epitélio colunar exposto á agressões do meio vaginal como acidez, ação

de cremes vaginais e entre outros. Através destas agressões o epitélio se transforma

gradativamente em epitélio escamoso, sendo este processo de transformação chamado de

metaplasia (DÂNGELO; FATTINI, 2003).

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A ectopia faz com que o epitélio colunar fique exposto podendo sofrer agressões de natureza

física, através de relação sexual ou pelo aplicador vaginal; química, através da acidez vaginal,

cremes e lavagens vaginais e até pelo esperma e biológica como a ação de bactérias, vírus e

fungos (HALBE, 2000). Outro tipo de agressão ao epitélio cervical são os processos

inflamatórios que facilitam a maceração do epitélio escamoso estratificado e em decorrência

promove a inflamação.

A tentativa de restabelecimento para essas agressões se faz através das células de reserva

existentes logo abaixo do epitélio cilíndrico. Essas células sofrem uma hiperplasia, passando

por um processo chamado “viragem do dicionário genético”, assim se transformando,

gradativamente, em células escamosas, dando origem a um terceiro epitélio constituído na

superfície por epitélio escamoso e por epitélio cilíndrico na profundidade. Todo esse processo

é chamado de metaplasia, a área onde ocorreu denomina-se zona de transformação típica e

localiza-se na JEC (ABRÃO, 1995; LIRA NETO, 2000).

É importante esclarecer que somente a metaplasia não é capaz de desenvolver um câncer de

colo uterino, mas isso depende da existência de um elemento mutagênico como o HPV, o

Herpes Simples tipo 2 (HSV 2), e de tantos outros fatores de risco, na localização exata, ou

seja, na JEC, assim passando a se chamar zona de transformação atípica (ABRÃO, 1995;

HALBE, 2000).

Abrão (1995) relata que a formação do câncer de colo uterino se faz no início da fase da

metaplasia escamosa. Partindo desse pressuposto fica fácil compreender a razão da ocorrência

de 90% dos casos de câncer de colo de útero se originar na JEC.

2.2 O Câncer de Colo Uterino

O câncer de colo uterino é uma neoplasia maligna, localizada no epitélio da cérvice uterina,

oriunda de alterações celulares que evoluem de forma imperceptível e transformam-se no

carcinoma cervical invasor.

De acordo com a literatura estudada, o câncer de colo uterino demora muitos anos para se

desenvolver e, além disso, as alterações das células que podem desencadear o câncer são

18

descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também como Papanicolaou), por

isso é tão importante a sua realização periódica.

2.2.1 Lesões Precursoras do Câncer de Colo Uterino

As lesões intra-epiteliais cervical foram descritas pela primeira vez no início do século XIX e

desde então sofrem inúmeras modificações na sua nomenclatura. Os termos hiperplasia

atípica, anaplasia, epitélio hiperativo, hiperatividade das células basais e carcinoma estágio

zero são as suas diversas derivações encontradas na literatura. No Brasil, para se uniformizar

essa nomenclatura é utilizado o Sistema Bethesda 2001, mas ainda são encontrados alguns

laboratórios de citopatologia que utilizam a nomenclatura introduzida pelo George

Papanicolaou.

A primeira pessoa que classificou as células presentes na região cervical foi George

Papanicolaou na década de 40; criou uma nomenclatura que distinguia as células normais das

anormais dividindo-as em:

Classe I: células com normalidade absoluta;

Classe II: células atípicas, porém não referente à malignidade;

Classe III: células atípicas, sem certeza de malignidade;

Classe IV: células com alterações altamente suspeitas de malignidade;

Classe IV: malignidade absoluta.

Em seguida surgiu uma nova classificação; existe uma discordância entre duas bibliografias

quanto ao ano em que o termo displasia começou a ser empregado. Segundo Abrão (1995),

1961 foi o ano em que o termo displasia foi adotado, porém Gompel (1997) relata que foi em

1953 que Reagan propôs o termo hiperplasia e depois displasia. Reagan teve o objetivo de

descrever as atipias celulares para definir lesões do epitélio pavimentoso estratificado que

apresentavam anomalias aquém das do carcinoma in situ dando ênfase ao papel do

Papilomavírus humano (HPV).

De acordo com Abrão (1995) as displasias foram classificadas em:

19

Displasia leve: quando as anormalidades estão localizadas nas camadas profundas do

epitélio;

Displasia moderada ou grau intermediário: quando a lesão ocupa mais de 50% da

espessura do epitélio;

Displasia acentuada: quando, na maior parte do epitélio existem células atípicas;

Carcinoma in sit: quando não ocorre diferenciação celular por todo o epitélio, mesmo

não havendo invasão do estroma, ou seja, seria o precursor do carcinoma invasivo.

Em 1967, Richart reuniu essas alterações epiteliais e denominou-as de Neoplasia Intra-

epitelial cervical (NIC) com o objetivo de prever a evolução clínica dessas lesões.

Segundo Brasil (2005), a NIC foi dividida em três graus relacionados com o grau de

comprometimento do epitélio:

NIC I: também conhecido como displasia leve; são anormalidades em células escamosas

localizadas na região mais profunda do epitélio, ou seja, nas camadas basais do epitélio

estratificado do colo do útero;

NIC II: é compatível com a displasia leve, relacionada com as alterações celulares e

acomete ¾ da espessura do epitélio do colo uterino;

NIC III: é a presença de células atípicas por todo o epitélio estratificado, mas sem

invasão do tecido conjuntivo subjacente; pode ser descrito também como displasia

acentuada ou carcinoma in sit.

Nos anos de 1988 e 1991, um grupo notável em anatomia patológica e citopatologia

começaram a se reunir em Bethesda, Maryland, Estados Unidos para discutir a unificação das

nomenclaturas e as formas de relatarem os exames citopatológicos. O objetivo principal era

fazer com que o exame citológico fosse um relatório, compreendendo uma avaliação sobre a

qualidade da coleta, uma avaliação geral do diagnóstico no sentido de diferenciar a

normalidade da anormalidade e um diagnóstico descritivo para os resultados anormais. Após

esta data houve outra reunião em 2001 (BRASIL, 2005).

No sistema Bethesda, segundo Brasil (2005) e Lira Neto (2000), as lacerações celulares foram

divididas em dois níveis:

20

1. Modificações celulares benignas que correspondem às infecções ou alterações

reacionais e;

2. Anormalidades celulares que por sua vez foi dividido em:

ASGUS: (células glandulares atípicas de significado indeterminado) –

correspondendo a um processo reativo benigno adenocarcinoma endocervical,

endometrial dentre outros;

ASCUS: (células escamosas atípicas de significado indeterminado) que apresentam

três subdivisões:

1. LSIL: (lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau) que são alterações celulares

que apresentam baixo potencial de evolução para o câncer de colo uterino e

corresponde a infecções pelo HPV e NIC I;

2. HSIL: (lesão intra-epitelial escamosa de alto grau) que são as alterações celulares

precursoras do câncer de colo uterino e correspondem à NIC II e III e carcinoma

invasivo;

3. Carcinoma Invasivo: é o tumor de colo uterino.

No ano de 2001 a reunião definiu que o ASCUS passaria a ser ASC-US indicando atipias de

células escamosas de significado não determinado; enfatizando que essas lesões são de

origem reacional e não neoplásicas. Além disso, determinou-se a adição do ASC-H que

expressam células com atipias de significado não determinado, não descartando a

possibilidade de lesões de alto grau. O termo ASGUS foi extinguido, passando as alterações

em células glandulares a serem descritas como observações. Além das descritas, outra

modificação foi a substituição do termo neoplasia intra-epitelial por lesão intra-epitelial

(BRASIL, 2005).

É importante para o enfermeiro conhecer estes termos, pois, no Brasil por mais que seja o

objetivo uniformizar tais avaliações ainda existem laboratórios que fazem uso da

nomenclatura de Papanicolaou por esta ser a mais difundida. Além disso, tendo conhecimento

destes termos o enfermeiro saberá orientar adequadamente a mulher quanto ao resultado do

seu exame e a encaminhará para a realização de outros exames ou tratamentos subseqüentes.

2.2.2 Sinais e Sintomas

21

De acordo com Smeltzer e Cruz (2002) o câncer de colo uterino em fase inicial raramente

produz sintomas. Quando ocorrem sintomas como secreção, sangramento irregular ou

sangramento após a relação sexual é forte indicativo de que a patologia pode já se encontrar

em estado avançado. A secreção vaginal no câncer de colo uterino avançado aumenta de

forma gradual e torna-se aquosa e escurecida; devido á necrose e infecção do tumor, seu odor

torna-se fétido.

2.2.3 Fatores de Risco

É de extrema relevância o enfermeiro ter conhecimento de todos os fatores de risco do câncer

de colo uterino para que ele saiba realizar o rastreamento de forma adequada, para que ele

saiba a maneira com que deve trabalhar a população sobre a problemática e fazer com que

eles considerem realmente estes fatores como de risco ao câncer de colo uterino.

Segundo Potter (2004), fator de risco é qualquer situação, hábito, condição ambiental ou

fisiológica que aumente a vulnerabilidade de um indivíduo ou grupo quanto à doença ou a um

estado não saudável. A presença de um fator de risco não significa que irá se desenvolver uma

patologia, mas eles tornam um indivíduo mais susceptível para que ocorra.

São vários os fatores de risco para a ocorrência do câncer de colo de útero, várias bibliografias

foram consultadas, havendo pequenas diferenças entre elas. Sendo assim, unindo-as obteve-se

os seguintes fatores de risco:

Início precoce da vida sexual;

Multiplicidade de parceiros sexuais;

Primiparidade em idade precoce;

Multiparidade;

Parceiro de alto risco;

Tabagismo;

Exposição ao HPV e HSV 2 (DSTs);

Infecção pelo HIV;

Baixo nível socioeconômico;

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Deficiências nutricionais;

Ação do líquido seminal;

Estado hormonal;

Uso de anticoncepcionais orais combinados;

Estado imunológico deficiente;

Radiações ionizantes;

História familiar e hereditariedade;

Causas genéticas ainda desconhecidas.

Halbe (2000) comenta que as mulheres que iniciaram sua atividade sexual aos 14 anos têm

maior incidência de câncer de colo uterino quando comparadas as que iniciaram aos 20 anos.

Abrão (1995) acrescenta que a raridade de casos de câncer de colo de útero em virgens, em

freiras e sua alta freqüência em prostitutas reforçam a importância do fator sexual.

O estudo epidemiológico do câncer de colo do útero remonta a 1842, quando

RIGONI-STERN, na Itália, comprovou ser a incidência desse neoplasma

maior entre as mulheres casadas e viúvas, se comparadas às que nunca se

casaram e às que pertenciam a várias ordens religiosas (GOODMAN et AL.

Apud HALBE, 2000).

Esta afirmativa também está presente na pesquisa de Silva (2006), que constatou que

mulheres que tiveram seu primeiro coito entre os 10 e 19 anos de idade apresentaram três

vezes mais chance de desenvolver NIC comparado às mulheres que tiveram seu primeiro

coito entre 20 e 30 anos. Isso se deve a vulnerabilidade de mulheres jovens à infecção por

DST, além de nesta faixa etária ser freqüente a ectopia, induzindo a uma metaplasia e

favorecendo a infecção pelo HPV e outros microorganismos.

Isto também tem relação pelo fato dessas mulheres ficarem mais tempo expostas aos seguintes

fatores de risco: multiplicidade de parceiros; parceiros de risco; exposição ao HPV e HSV 2;

infecção pelo HIV e ação do líquido seminal. Sendo assim, aumenta-se o risco desta vir a

adquirir uma lesão precursora que poderá vir a desenvolver um câncer de colo uterino.

Gontijo (2005), em seu trabalho relata que em pesquisa realizada no Acre com mulheres de 15

á 29 anos de idade as alterações celulares estavam associadas com: maior número de

parceiros, baixa escolaridade, tabagismo e história de DSTs. Além disto, este afirma que coito

23

precoce pode aumentar a sensibilidade do colo uterino aos agentes sexualmente

transmissíveis.

Halbe (2000) menciona que a multiparidade e partos antes dos 20 anos são fatores de risco

importantes para o câncer de colo uterino, provavelmente superando a precocidade de

relações sexuais. Infelizmente o autor não descreve o porquê deste fator ser considerado fator

de risco.

Já Silva (2006) destaca que, em sua pesquisa, a multigestação ou multiparidade não foi

considerada fator de risco para NIC.

Quanto ao parceiro de alto risco existem duas hipóteses: este parceiro pode correr maior risco

de se infectar pelo HPV (no caso de um parceiro que tem outras parceiras), e, segundo Halbe

(2000) se o parceiro ou marido já teve relação sexual com mulheres que tinham carcinoma de

colo uterino. Isso também se aplica em ter múltiplos parceiros sexuais.

O fumo exerce um papel relevante no aparecimento da lesão precursora e, consequentemente,

no câncer de colo de útero, exercendo basicamente dois papéis: herança oncogênica e

diminuição da defesa imunológica. De acordo com Abrão (1995), as substâncias cotinina e

nicotina que possuem função oncogênica, são frequentemente encontradas no muco existente

no canal cervical de mulheres fumantes. Além disso, o fumo diminui acentuadamente a defesa

imunológica do colo uterino, diminuindo os níveis de linfócitos T4 e T8 das células naturais

Killer (NK), entre outros.

De acordo com a literatura revisada, nem todos os autores concordam no aspecto de que só a

nicotina é capaz de provocar o câncer, acreditando serem necessários outros fatores de risco

ou a união de vários desses fatores já mencionados acima.

O baixo nível socioeconômico é um outro fator de risco citado por autores como um

importante fator de risco para o desencadeamento do câncer de colo uterino. Considerando o

que foi descrito por Halbe (2000), pesquisas mostram que há maior incidência de câncer de

colo de útero na Índia, África e países da América Latina (países em desenvolvimento) do que

comparado à incidência no Reino Unido e Estados Unidos (países desenvolvidos).

24

Isso justifica a maior incidência de câncer de colo de útero em paises em desenvolvimento

que apresentam baixo nível socioeconômico, tendo um número maior de mulheres expostas às

situações citadas acima, além do que esses países não possuem condições financeiras para

promover um programa de prevenção do câncer de colo de útero eficiente.

Outra justificativa de como o nível socioeconômico exerce influência sobre a incidência do

câncer de colo uterino é pelo fato de ser comum, em uma sociedade de baixa renda, encontrar

jovens que antes ou logo que entram na puberdade já tem início de atividade sexual ou que

estão grávidas. Assim, essas jovens passam a ter um amadurecimento precoce

consequentemente inadequado, sendo obrigadas a buscar fontes de renda no intuito de

adquirirem independência. Além disso, esta população passa por maiores barreiras de acesso à

rede de serviços, advindas de insuficiência de serviços e questões culturais, com medo e

preconceito dos companheiros, por falta de orientação.

As alterações nutricionais também são consideradas como fatores de risco ao câncer de colo

de útero, onde a deficiência de vitamina A, betacarotenos e vitamina C e E são as mais

frequentemente relatadas. Segundo Halbe (2000) a vitamina A foi encontrada em níveis

baixos em mulheres portadoras de NIC e câncer invasivo. A deficiência da Vitamina C

também foi relacionada com a NIC, tendo alguma relação com ácido fólico, selênio e álcool.

Outro fator não tão popular é a ação do líquido seminal como modificador do DNA celular

cervical e como empecilho à defesa imunológica, como afirma Halbe (2000). Estudos têm

demonstrado que a espermina e a espermidina (poliaminas presentes no líquido seminal)

quando aplicadas em culturas de células de epitélios normais e displásicos do colo do útero,

promove o aparecimento de hipo ou hiperdiploidia, ou seja, altera a estrutura do DNA dessas

células, fazendo com que elas se tornem células displásicas. Além disso, o líquido seminal

tem ação supressora na ativação das células NK, fazendo com que a resposta imunológica

frente ao HPV ou a qualquer NIC seja inadequada.

Já Abrão (1995) afirma que há relação entre o câncer de colo uterino e o espermatozoide que,

quando entra em contato com o epitélio cervical, geralmente no pós-parto e curetagem, ou na

menstruação, nas ulcerações e inflamações e na cauterização do colo de útero, pode

desenvolver o câncer de colo uterino.

25

Existe muita controvérsia entre estudiosos quanto a relação entre o uso de anticoncepcionais

orais e o câncer de colo de útero, o que nos faz concluir que não existem evidências bem

circunstanciadas de uma maior prevalência de alterações celulares em mulheres usuárias deste

medicamento, por isso deve-se ter um maior controle da prescrição de anticoncepcionais orais

e realizar o exame de Papanicolaou periodicamente nessas mulheres.

A não ser se a análise do fato, que consiste na utilização deste medicamento, as mulheres

deixarem de utilizar a camisinha, ficando expostas a fatores de risco como a ação do líquido

seminal, parceiro de risco, infecção pelo HPV, HSV, HSV 2 e HIV, entre outros, necessitando

mais estudos para maiores esclarecimentos, sem colocar em risco a amostra pesquisada.

Abrão (1995) destaca ainda fatores de risco como o estado hormonal, o estado imunológico e

causas genéticas ainda desconhecidas, sendo que no que diz respeito ao estado imunológico,

ele relata que mesmo que todos os fatores indutores estiverem presentes, não haverá

degeneração maligna se o estado imune do hospedeiro estiver em perfeitas condições.

Parece existir relação entre estresse e progressão da NIC devido às modificações da resposta

imunológica causadas pelo estresse, segundo Halbe (2000), mas há necessidade de realização

de mais estudos para que esta afirmativa seja comprovada.

O vírus herpes simples tipo II (HSV 2) foi associado pela primeira vez com o câncer de colo

uterino na década de 70. Por ainda não ter sido estabelecido a causa-efeito, é considerado um

fator de risco, ou seja, um fator de progressão ao carcinoma invasivo. Ele apresenta atividade

mutagênica, induz aberrações cromossômicas, ativa a replicação do DNA celular e a ativação

de genes oncossupressores (HALBE, 2000). Este vírus infecta as células epidermóide, as

células metaplásicas e as células do epitélio colunar, dando início à lesões celulares em

consequência da replicação do vírus na célula (GOMPEL, 1997). Mas certos autores como

Halbe (2000) e Abrão (1995) concordam que este vírus é capaz de sozinho, desenvolver o

câncer, mas sim de ele atuar como um co-fator, facilitando a infecção pelo HPV.

Segundo Brasil (2011), as lesões precursoras são encontradas 10 vezes a mais em portadoras

de HIV. Essas lesões têm o tempo de progressão maior para lesões pré-invasivas, devendo

esta mulher ser encaminhada para um serviço especializado para investigação.

26

Outro fator, talvez seja o mais importante pela grande incidência é o HPV, que será descrito a

seguir.

2.2.3.1 A ação do HPV

Dos fatores de risco para o surgimento das lesões precursoras ou do câncer de colo de útero,

os tipos oncogênicos de HPV são considerados os mais importantes. O Papilomavírus

Humano (HPV), também conhecido como verruga genital ou, popularmente, como “crista de

galo” é um DNA-vírus, geralmente transmitido pelo contato sexual com um indivíduo

apresentando formas clínica e subclínica da doença.

De acordo com Brasil (2011), na forma clínica condilomatosa, a doença pode se manifestar

através de lesões únicas ou múltiplas, restritas ou difusas e de tamanho variável, localizando-

se geralmente, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal no homem e na região

perianal, vulva, períneo, vagina e colo do útero na mulher. Estudos relatam que as lesões

precursoras são encontradas cinco vezes a mais em mulheres que possuem as DSTs, visto que

essas doenças facilitam a infecção pelo HPV, consequentemente, aumentando o risco de

desenvolver o câncer de colo uterino.

Segundo informações do INCA (2011) existem mais de 200 subtipos de HPV, mas somente

os subtipos de alto risco estão correlacionados com NICs de alto grau e com câncer de colo

uterino. Silva (2006) relata que os subtipos do HPV são divididos em três grupos: 1. Baixo

risco, correspondendo a 6, 11, 42, 44, 70 e 73; 2. Grupo de alto risco oncogênico associados á

lesões intra-epiteliais e ao câncer, sendo os subtipos 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56,

58, 59, 66 e 68, e 3. Grupo intermediário, que corresponde aos subtipos 26, 54 e 70. A relação

entre os subtipos de HPV de alto risco, as lesões precursoras e o câncer de colo uterino ficou

constatada através de estudos que identificaram o DNA do HPV de alto risco em 84 a 99,7%

dos cânceres de colo de uterino.

Halbe (2000) refere que dos tipos conhecidos de HPV, 20 tem predileção pela genitália, sendo

os tipos 16, 18, 31, 33 e 35 encontrados nos casos de NIC de graus importantes. Assim, as

lesões pré-neoplásicas causadas por estes tipos de HPV, por apresentarem baixo índice de

regressão, progridem para as formas invasivas. Desta forma o DNA viral se integra ao DNA

celular, modificando seu comportamento e provocando, assim, características atípicas,

27

próprias das neoplasias. As associadas a esses referidos tipos apresentam baixo índice de

regressão e, com frequência, progridem para as formas invasivas.

Conforme ainda Halbe (2000), o HPV estimula a proliferação celular infectando as células

metaplásicas cervicais, desencadeando hiperplasia das células basais, podendo iniciar sua

oncogenicidade quando seu DNA se integra ao DNA celular. Assim, outros fatores de risco

como o HSV 2 e o tabagismo passam a atuar como fatores de progressão ao carcinoma

invasivo.

Segundo INCA (2011) estudos apontam que 25% da população brasileira estão infectados

pelo HPV. Assim, apenas uma pequena quantidade de mulheres infectadas com os subtipos de

HPV pertencentes ao grupo de alto risco oncogênico desenvolverá o câncer de colo uterino,

estimando serem esses casos inferiores a 10%, podendo chegar a 3%.

De acordo com Halbe (2000), a progressão da infecção pelo HPV para uma NIC I, ocorre de 6

a 15% dos casos, no período de 3 a 5 anos. Já a evolução para um tipo mais grave de NIC ou

para o câncer, ocorre em 10 a 25% dos casos, no período de 2 a 5 anos, dependendo da

presença do DNA viral e de outros co-fatores, destacando assim que a geração do câncer de

colo de útero é multifatorial.

Como menciona Cavalcante apud Fernandes (2004), para que a contaminação do HPV se

torne câncer de colo uterino depende respectivamente do tipo do vírus, da carga viral e da

frequência de infecções, ressaltando que, ao entrar em contato com o vírus, o sistema

imunológico pode eliminar o agente agressor.

Linhares (2006) descreve estatísticas preocupantes na sua pesquisa, visto que estimativas

mundiais indicam que aproximadamente 20% de indivíduos normais estão infectados pelo

HPV e que a cada ano surgem em torno de 500.000 casos novos de câncer de colo do útero,

dos quais em torno de 70% ocorrem em países em desenvolvimento.

Estas estatísticas sinalizam para a progressão que este vírus influencia no numero de câncer

de colo de útero, sendo necessário um controle rigoroso desta patologia e principalmente

fazendo-se necessário que a enfermagem estude-a e integre-a aos programas de prevenção do

câncer de colo uterino.

28

2.2.3.2 Diagnóstico do HPV

Existem evidências de que o exame de Papanicolaou não identifica o HPV, mas sim,

alterações celulares que sugerem a presença deste vírus, recomendando-se a repetição do

exame após seis meses (BRASIL, 2011).

O INCA (2011) destaca que as verrugas genitais encontradas no ânus, no pênis, na vulva, ou

em qualquer área de pele podem ser diagnosticadas pelos exames urológicos (pênis),

ginecológico (vulva) e dermatológico (pele), enquanto o diagnóstico subclínico das lesões

precursoras do câncer de colo de útero, produzidas pelo HPV, pode ser realizado pelo exame

de Papanicolaou. De acordo com Brasil (2011), o diagnóstico definitivo do HPV é realizado

por testes de hibridização molecular a partir de hibridização in situ, PCR (Reação em Cadeia

da Polimerase), captura hídrica II, que identificam o tipo de HPV.

O teste de captura de híbridos II (CH II) para detecção de HPV tem sido

indicado como teste adjunto ao exame de Papanicolaou, em alguns países.

Deve-se considerar que a infecção pelo HPV é transitória em 80% dos casos

e apenas 20% das mulheres com um teste de HPV positivo apresentarão NIC

[...] (DERCHAIN, 2005).

É necessário que a enfermagem adquira conhecimento desses exames, mesmo que não seja de

sua competência realiza-los, mas com a finalidade de a paciente receber informações sobre a

forma que esses exames devem ser realizados visto que, a identificação do subtipo do HPV é

relevante para promover um tratamento correto e eficaz.

2.2.4 Tratamento das lesões precursoras e lesões pelo HPV

O tratamento das lesões é uma forma de prevenção do câncer de colo uterino. As NIC I ou

lesões de baixo grau, na maioria dos casos, podem regredir espontaneamente.

Segundo Derchain (2005), estudos relatam que somente 11% das NIC I progridem para NIC

II ou III. Isso gera um dilema visto que o tratamento dessas lesões pode ser considerado um

exagero e por outro lado, o não tratamento dessas lesões pode colocar a mulher em risco de

progressão dessas lesões. Após 24 meses, o índice dessas lesões de regressão diminui,

devendo ser tratadas.

29

O tratamento é individualizado para cada caso, variando desde o simples acompanhamento até

técnicas como histerectomia, radioterapia e biópsia a laser.

Segundo Abrão (1995) o tratamento das lesões pode ser realizado no momento do

diagnóstico. Ao realizar uma biópsia, o colposcopista pode retirar toda a lesão. Além disso,

ele ressalta que para um tratamento correto, devem-se considerar as seguintes premissas:

lesões, variedades das lesões, associação com o HPV, tipagem do HPV, análise clínica e

epidemiológica cuidadosa e criteriosa, estudo das condições socioeconômicas e pretensão da

paciente.

Assim, qualquer tratamento ablativo como cauterização elétrica, a laser ou

por crioterapia, ou mesmo excisionl, como excisão da zona de transformação

ou conização com alça diatérmica ou com bisturi a frio, é aceitável diante de

uma NIC I com colposcopia satisfatória. Quando a zona de transformação

não é totalmente visível, os tratamentos ablativos são inaceitáveis e a

conização com retirada de toda a lesão é necessária. Em casos de

adolescentes, grávidas ou mulheres imunossuprimidas, mesmo em face de

uma colposcopia insatisfatória, o seguimento com nova citologia e

colposcopia é recomendado (DERCHAIN, 2005).

Além disso, o tratamento pode ser realizado através da destruição da lesão por meio físico

através da cirurgia de alta frequência ou químico, utilizando várias soluções, sendo que a

escolha do tipo de tratamento depende da localização, crescimento, gravidade e penetração da

lesão, além de condições clínicas da paciente e gravidez.

Para tratamento das lesões do HPV, Cavalcante (2004) relata que podem ser utilizados os

ácidos tricloracético (ATA) a 90% ou a eletrocauterização.

Neste caso, a enfermagem não participa na confecção desses procedimentos citados acima,

mas ela deve ter conhecimento para encaminhar a paciente para esses exames, fazendo com

que o fechamento do diagnóstico seja mais rápido além de oferecer informações e apoio

emocional à paciente que, neste momento, sente-se insegura com muitas dúvidas e medo.

2.3 A Enfermagem na Prevenção do Câncer de Colo Uterino

Segundo Smeltzer e Cruz (2002), na medida em que as mulheres se deparam com mudanças

importantes nas suas funções, devido a sua inclusão no mercado de trabalho, elas assumem

novas condutas nos cuidados de sua saúde. Com isso o enfermeiro, acompanhando essas

30

mudanças, se torna cada vez mais capacitado nos cuidados preventivos para as mulheres,

encorajando-as a determinar suas próprias metas de saúde e comportamentos, ensinando sobre

a saúde e doença, fornecendo suporte, aconselhamento e monitorização contínua, realizando a

promoção de práticas e comportamentos positivos em relação à saúde reprodutiva e sexual.

Através destes dados é perceptível que o enfermeiro desempenha um papel muito importante

na prevenção do câncer de colo de útero, pois ele participa ativamente de todo o seu processo.

Até a maneira com que o enfermeiro recepciona a paciente na unidade de saúde pode fazer

com que todo o processo de detecção precoce do câncer de colo de útero se desenvolva de

forma favorável ou não.

De acordo com Cavalcante (2004), o Ministério da Saúde afirma que o enfermeiro está sendo

o alvo de várias pesquisas sobre a sua atuação na prevenção do câncer, evidenciada a sua

importância nesta prevenção, atuando juntamente com a população como conselheiro e

educador.

Segundo Greenwood (2006), existe um projeto que foi aprovado e encaminhado para o

Congresso Nacional em 2000, que assegura a mulher o direito de dedicar um dia por ano para

realizar o exame de Papanicolaou, além de tornar-se obrigatória a prevenção do câncer

ginecológico a toda mulher que trabalhe em serviço público e privado.

O Ministério da Saúde juntamente com o INCA criou o Programa Nacional de Controle do

Câncer do Colo do Útero e de Mama, conhecido também como Viva Mulher, cujo objetivo é

promover instruções aos profissionais de saúde sobre sua atuação neste programa, fornecendo

apostilas explicativas e promovendo mutirões de exame de Papanicolaou (BRASIL, 2011).

Mas estas ações só terão realmente efeito quando toda a população tiver acesso a todas as

vantagens desse programa, ou seja, quando todas as UBS (Unidades Básicas de Saúde)

tiverem estrutura física e material para colocar em prática este programa.

Para que a enfermagem atue de forma satisfatória na prevenção, seja qual for a doença, ela

necessita adquirir conhecimento sobre a cultura da população alvo. Como aponta Cestari

(2005), o comportamento preventivo está intimamente relacionado a fatores sociais,

psicológicos, ambientais e culturais. A forma com que as pessoas interpretam a palavra câncer

31

varia por todo o mundo, dependendo de fatores culturais, étnicos, sociais, econômicos e

educacionais.

O enfermeiro deve adquirir conhecimentos sobre a população que necessita desse serviço

como: condições socioeconômicas, conhecimento da doença e do serviço de prevenção

disponível, além de sua perspectiva do exame e seus objetivos.

Além disso, o enfermeiro necessita ter consciência de que seu papel na prevenção do câncer

de colo uterino não se restringe apenas na realização de mutirões de exame de Papanicolaou.

Ele deve levar em consideração todos esses fatores citados anteriormente, estabelecendo

estratégias para que ela possa atuar e, principalmente, fazer com que a população atue em

conjunto com o objetivo principal de prevenir este câncer. Para isso conhecer e fazer parte da

cultura e do ambiente dessa população se torna uma arma eficiente e indispensável à

enfermagem.

Assim, a população deve participar ativamente de todo o processo de prevenção, na prevenção

primária, que são atitudes individuais para a promoção da saúde, ou seja, atua antes de o

indivíduo ter contato com a patologia, por meio do uso da camisinha, prevenindo as infecções

provenientes das DSTs e, principalmente, do HPV.

Vale destacar que para que qualquer programa de prevenção do câncer de colo uterino

funcione é necessário dispor de uma estrutura de recursos humanos, físico e financeiro para

que se possam ter profissionais capacitados, recursos de equipamentos para laboratórios,

divulgação do atendimento e educação de toda a população (HALBE, 2000).

As formas encontradas na literatura para a prevenção do câncer de colo uterino pelo

enfermeiro são as seguintes: o rastreamento; a consulta de enfermagem; a inserção do homem

em todo o contexto e a vacinação contra o HPV.

2.3.1 Rastreamento

Também conhecido como “screening”, o rastreamento é a principal estratégia utilizada para

detecção precoce do câncer de colo uterino, a partir do exame de Papanicolaou, em mulheres

sem sinais e sintomas da doença. Tem como objetivo identificar as mulheres que possam

32

apresentar a doença em sua fase inicial, ou seja, antes das lesões precursoras se tornarem

invasivas.

O enfermeiro deve possuir conhecimento sobre as condutas que devem ser adotadas para a

promoção da prevenção do câncer de colo uterino a partir de medidas de prevenção

secundária. Os dados da Organização Mundial de Sáude (OMS) apresentam estudos que

mulheres entre 35 e 64 anos que realizaram exame de Papanicolaou cujo resultado foi dentro

dos limites da normalidade ou alterações celulares benignas, pode realizar outro exame após 3

anos com a mesma eficácia de outro realizado após 1 ano (BRASIL, 2011).

No Brasil, o INCA definiu que o exame deve ser realizado em mulheres entre 25 e 60 anos de

idade ou com vida sexual ativa antes dessa idade uma vez por ano, e após dois exames anuais

consecutivos normais, a cada 3 anos (BRASIL, 2011).

Para Halbe (2000), o rastreamento deve ser realizado em toda a população feminina

sexualmente ativa sendo o intervalo entre os exames nunca inferior a 2 anos para aquelas com

idade reprodutiva e podendo ser maior para idosas. Além disso, ele relata que para serem

aplicáveis, os métodos de rastreamento devem obedecer a algumas premissas básicas a saber:

1. Detectar a patologia em seus estágios iniciais, proporcionando melhor prognóstico; 2. Ser

específico, ou seja, distinguir as alterações não específicas das pertinentes á doença; 3.

Apresentar baixo custo e ser simplesmente administráveis; 4. Devem ser aceitos pelas

mulheres que irão utilizá-lo.

Para Mota (2001), o rastreamento de lesões cervicais, para obter sucesso deve procurar

atender os seguintes tópicos:

1. Identificação da população de risco;

2. Sistematização que permita a adequada convocação e re-convocação de mulheres a

intervalos pré-estabelecidos;

3. Recursos adequados para coleta, exame e relatório do esfregaço cérvico-vaginal

(inclusive com critérios de qualidade), com tratamento e seguimento das mulheres

com exames alterados;

4. Informação e orientação da mulher para que conheça e compreenda o significado

do programa de rastreamento;

33

5. Avaliação contínua do programa a intervalos curtos e longos;

6. Identificação clara do responsável pelo programa.

Silva (2006) aborda que para os grupos de pacientes portadoras de HPV de alto risco, com

antecedente de DST, que tiveram início precoce da relação sexual e as tabagistas, deve haver

incentivo maior aos programas de prevenção, para identifica-los e, a seguir, garantir

atendimento diferenciado com os métodos de diagnóstico e aconselhamento, objetivando

evitar o surgimento ou a progressão dessas lesões.

O rastreamento não consiste somente em identificar e realizar o exame de Papanicolaou em

mulheres que possuem risco de desenvolverem o câncer de colo de útero, mas sim de fazer

um acompanhamento das mulheres nas etapas subsequentes à sua realização.

Segundo Pinho (2002), as técnicas que fazem parte do rastreamento são: exame de

Papanicolaou, Colposcopia, Histopatologia, Biópsia e Teste de Detecção do DNA do HPV.

Dentre as técnicas citadas acima, somente o exame de Papaniocolaou pode ser realizado pelo

enfermeiro.

2.3.1.1 O exame de Papanicolaou

O Teste de Papanicolaou recebe diversas terminologias como citologia oncótica, citologia

oncológica, citologia exfoliativa e Pap Test. É um exame desenvolvido pelo médico George

Papanicolaou para a identificação, ao microscópio, de células do colo uterino, atípicas,

malignas ou pré-malignas (BRASIL, 2011).

Segundo Halbe (2000) a colpocitologia oncológica é um método de alta especificidade,

permitindo identificar lesões neoplásicas e pré-neoplásicas, além de lesões infecciosas

inflamatórias tróficas, radioterápicas, quimioterápicas, etc. Sua eficácia tem sido superior a

80% e propicia baixo índice de falso-positivo, inferior a 1%, além de não ser um método de

custo elevado.

Conforme menciona Brasil (2011), a responsabilidade pela coleta de material cervical e

confecção de esfregaço em mulheres sem queixa ou doença ginecológica, e pela realização

34

das ações educativas, pode e deve ser do profissional enfermeiro. Já o auxiliar ou técnico em

enfermagem somente poderá realizar o exame de Papanicolaou se estiver devidamente

capacitado e supervisionado pelo enfermeiro, tendo respaldo na Lei do Exercício Profissional

(LEP) 7498/86.

O exame citológico de Papanicolaou é uma das estratégias mais bem sucedidas para a

prevenção de câncer de colo uterino, no entanto é necessária uma boa infra-estrutura para

obter resultados satisfatórios a partir de profissionais bem treinados para coletar e preparar o

material de forma adequada, laboratórios e profissionais especializados para emitir laudo e

médicos treinados para lidar com as anormalidades detectadas.

Abrão (1995) diz que para o diagnóstico precoce das lesões neoplásicas são necessários dois

itens: 1. Visualização do colo, auxiliada preferencialmente pela colposcopia; 2. Citologia

tríplice em uma lâmina: material colhido do fundo do saco vaginal e da junção escamocolunar

com espátula de Ayre (uma espátula especifica) e do canal cervical (damos preferência à

escova de Ayre).

A coleta de material consiste em procedimento indolor, rápido e de fácil execução. O método

consiste na análise das células descamadas da mucosa do colo do útero e é dividido em 4

partes:

Preenchimento do formulário e identificação da lâmina:

Conforme Brasil (2011), o formulário deve ser identificado e preenchido de forma correta

podendo, se houver erros, comprometer o resultado. Além disso, ele deve ser utilizado para

que o profissional possa descrever algumas modificações importantes como características da

secreção, odor e cor, presença de cistos, condilomas e etc, que será de extrema importância

para auxílio do diagnóstico.

O formulário é essencial para que seja realizada a busca ativa daquelas mulheres com

resultados alterados ou que deixaram de realizar alguma etapa do tratamento (BRASIL,

2011).

35

É de extrema importância o uso de lâminas de bordas lapidadas e extremidade fosca, local

este que deverá constar o Código Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) da unidade,

o número de registro da mulher na unidade e as iniciais do nome da paciente, tudo

identificado com o auxílio de um lápis preto número 2 (BRASIL, 2011).

Coleta e fixação do material:

Como explica Halbe (2000), o material deve ser coletado antes do toque vaginal; o espéculo

não deverá ser lubrificado com vaselina ou qualquer outra solução e a mulher não deverá ter

realizado duchas vaginais, feito uso de cremes vaginais ou ter mantido relação sexual por pelo

menos 48 horas antes do exame.

De acordo com o exame para Brasil (2000), as recomendações são que as mulheres não

devem estar menstruadas e se possível, a coleta deve ser realizada no quinto dia após o

término da menstruação; não devendo ter realizado ultrassonografia intravaginak por 02 dias

antes do exame e um pequeno sangramento de origem não menstrual não impede a realização

do exame. A coleta em virgens, cuja quais nunca tiveram relações sexuais, deve ser realizada,

de preferência, por um médico (se for de extrema necessidade), a coleta em mulheres grávidas

deve ser realizada somente da ectocervical e da parede vaginal, e em mulheres

histerectomizadas deve-se verificar se o colo uterino está integro e realizar a coleta

normalmente, se não estiver, realizar a coleta da parede vaginal, apenas.

O material coletado deve ser espalhado na lâmina com movimentos únicos rapidamente e

apresentando uma boa espessura.

A fixação do material deve ser realizada imediatamente após a sua coleta para prevenir o

descamamento deste, podendo vir a impedir a visualização e, por consequência, o diagnóstico

do exame.

Existem 3 fixadores: 1) Polietilenoglicol (o mais recomendável), 2) álcool à 95% e 3)

Propinilglicol (BRASIL, 2011).

36

Para Lira Neto (2000), o estado emocional, as condições de trabalho, o salário e a qualidade

dos equipamentos são os fatores que interferem consideravelmente no resultado final do

exame citopatológico.

Nos itens mencionados acima, o enfermeiro pode alterar o resultado do exame se ele não

estiver preparado para identificar as alterações visuais, se não souber realizar a coleta do

exame corretamente e se não obedecer às regras para fixação do esfregaço.

Coloração e montagem:

Esses procedimentos não são da competência do enfermeiro, mas vale ressaltar que todas as

fases do exame têm a sua importância, podendo comprometer o resultado final.

“É de responsabilidade do técnico em laboratório; o método mais utilizado é o de

Papanicolaou. Consta de 23 a 24 passagens em diferentes soluções. Após a coloração, as

lâminas são montadas com lamúnulas, em bálsamo do Canadá.” (HALBE, 2000).

Leitura e interpretação:

É de responsabilidade do citotécnico/citopatologista. Para garantir que os esfregaços

obtenham resultados fidedignos é necessário que os laboratórios invistam em especializações

dos profissionais e técnicos, além de possuírem um rigoroso controle de qualidade e

certificado de funcionamento.

Estão disponíveis os testes para HPV juntamente à colpocitologia na prevenção das lesões

cervicais, porém, até o momento, não há dados suficientes que comprovem que esta

combinação promoverá melhores resultados, redução dos custos ou melhor aceitação pelas

mulheres do que o exame de Papanicolaou isolado (SILVA, 2006).

A maioria das bibliografias pesquisadas relata que existem resultados de falso-negativos no

exame de Papanicolaou, sendo considerados vários fatores determinantes como qualidade do

esfregaço, fixação e coloração da lâmina, interpretação do exame e até de origem cancerígena.

Segundo Pinho (2002), a precisão do exame de Papanicolaou tem sido descrita entre 75 e 90%

dos casos, mas há autores que relatam que os resultados falso-negativos são responsáveis por

37

10% dos casos de lesões que evoluíram para o câncer invasivo. Segundo Halbe (2000) alguns

tumores volumosos se encontram abaixo de um tecido necrótico, impedindo a descamação das

células tumorais.

2.3.1.1.1 Condutas a serem adotadas frente aos resultados do Papanicolaou

Para uma boa prevenção do câncer de colo uterino, não basta apenas a realização do exame de

Papanicolaou, mas para o enfermeiro é relevante ter conhecimento sobre o resultado do

exame e qual conduta deve ser realizada. Para isto, o enfermeiro deve ter conhecimento dos

serviços oferecidos no seu município ou no município de referencia para adequar as condutas

a serem tomadas com sua realidade.

A primeira avaliação das lâminas ocorre antes que elas sejam analisadas microscopicamente,

chamada de avaliação pré-analítica. Esta avaliação visa identificar os motivos pelo qual a

lâmina foi rejeitada, sendo estes: ausência ou erro na identificação, identificação da lâmina

não coincidente com a do formulário, danificação da lâmina ou ausente (BRASIL, 2011).

Após essa avaliação pré-analítica, a lâmina passa por uma segunda avaliação, chamada

adequabilidade da amostra, que visa identificar a qualidade do esfregaço, sendo denominada

como satisfatória ou insatisfatória.

A lâmina pode ser denominada como insatisfatória se apresentar alguns fatores que

prejudiquem a sua avaliação como: presença de sangue, artefatos de dessecamento,

contaminantes externos, intensa superposição celular, má fixação (BRASIL, 2011).

A lâmina é considerada satisfatória quando apresenta células em boa quantidade e

distribuição, fixadas e coradas corretamente e células metaplásicas ou células presentes na

JEC (BRASIL, 2011).

Há algum tempo era considerada uma terceira denominação como satisfatória, mas limitada.

Este termo foi abandonado pelo Sistema Bethesda, mas ainda existem alguns laboratórios que

o adotam.

38

Só depois destas avaliações é que são realizadas as interpretações dos exames com resultados

que já foram descritos anteriormente, sendo lesões de baixo grau, alto grau, carcinoma invasor

e adenocarcinoma.

De acordo com Brasil (2011), as condutas que o enfermeiro deve tomar frente aos resultados

do Papanicolaou são as seguintes:

Resultados sem anormalidades: repetir exame após 1 ano; caso seja o segundo exame

com resultado negativo, agendar exame de Papanicolaou após 3 anos;

Lesões de baixo grau: repetir exame de Papanicolaou após 6 meses e

acompanhamento na unidade de saúde; se após 6 meses o exame repetir o mesmo

diagnóstico ou apresentar evolução para lesão mais grave, encaminhar para

colposcopia;

Lesão de alto grau deve ser encaminhada para colposcopia para avaliação

histopatológica;

Carcinoma invasivo ou adenocarcinoma: encaminhamento para colposcopia, biópsia e

unidade oncológica.

A colposcopia é um exame que se visualiza o colo uterino através do colposcópio, permitindo

localizar lesões pré-malignas e o carcinoma. Para isso é realizada a aplicação de ácido acético

entre 3 (HALBE, 2000). Este exame não pode ser realizado pelo enfermeiro, mas é necessário

que ele tenha conhecimento teórico-prático para orientar as pacientes que serão encaminhadas

para a realização deste tipo de procedimento.

2.3.1.2 Teste de Schiller

De acordo com Halbe (2000) este teste foi criado por Shiller em 1948, com o objetivo de

utilizar a capacidade das células do epitélio escamoso de absorver o iodo, apresentando-se de

cor amarronzada.

39

O enfermeiro está habilitado a realizar esse teste. Deve ser realizado somente após a limpeza

do colo e após a coleta do exame de Papanicolaou para que o lugol não possa influenciar na

alteração deste exame.

É utilizada a solução de lugol com o objetivo de distinguir as áreas iodo-positivas das de iodo-

negativas. O iodo colore as células de acordo com a quantidade de glicogênio que estas

venham a conter. Segundo Halbe (2000) e Cavalcante (2004), na ocorrência de iodo positivo

(presença de glicogênio), o teste de Shiller apresentar-se á negativo, indicando a não

ocorrência de patologia no colo do útero. Igualmente, quando o iodo não impregnar o colo

uniformemente, diz-se que o iodo é negativo e o Schiller é positivo, indicando a presença de

alterações como inflamação, pré-neoplasias, ou apenas presença da zona de transformação

(pois não há glicogênio suficiente). Mas, de acordo com Cavalcante (2004), existe uma

terceira classificação, onde a coloração pode ser iodo claro, sendo classificada como Schiller

negativo, podendo indicar uma inflamação ou metaplasia.

As células neoplásicas e cancerígenas não possuem a capacidade de absorção do iodo, não

modificando sua cor. O epitélio metaplásico apresenta capacidade de absorver fracamente o

iodo, podendo apresentar-se de cor mais clara (HALBE, 2000).

2.3.2 Consulta de Enfermagem

A consulta de enfermagem é um ótimo instrumento na prevenção do câncer de colo uterino,

podendo ser utilizada tanto na rede pública quanto na rede privada, sendo uma forma de o

enfermeiro conhecer o público alvo, nível socioeconômico da população, nível de

escolaridade, conhecimento da população quanto à prevenção, entre outros.

A consulta de enfermagem consiste, basicamente, na Sistematização da Assistência de

Enfermagem. Em todos os níveis da assistência à saúde, seja em instituições públicas ou

privadas, a consulta de enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na assistência de

enfermagem, segundo resolução do COFEN – 159/93. A sistematização consiste em

anamnese, exame físico geral e direcionado, diagnóstico, prescrição e evolução de

enfermagem.

40

A realização e a entrega do resultado do exame de Papanicolaou deveriam ser realizadas na

consulta de enfermagem, onde o enfermeiro poderia esclarecer dúvidas das pacientes, criar

um ambiente favorecedor à sua realização, orientar quanto à medicação prescrita, agendar

consulta médica, se for algum caso suspeito de câncer e encaminhar as pacientes para a

colposcopia, se necessário. Na realidade, em grande maioria das unidades, o resultado é

entregue pelo médico ou até mesmo pela secretária da unidade, isto quando a mulher se

preocupa e vai em busca do resultado.

Greenwood (2006) em sua pesquisa destaca que a situação do trabalho, a falta de transporte,

viagens e mero esquecimento são fatores que influenciam a mulher a buscar o resultado do

exame de Papanicolaou.

Cestari (2005) relata em seu trabalho um estudo identificando a causa da não realização do

exame de Papanicolaou, sendo destacados: o médico nunca ter solicitado; falta de tempo;

esquecimento; vergonha; incômodo ao exame e a falta de necessidade. O fator determinante

neste estudo foi a falta de conhecimento das mulheres sobre a prevenção desta patologia.

Já Pinho (2002) aborda outros fatores que impedem que as mulheres não realizem o exame de

Papanicolaou, evidenciando o longo período de espera para ser consultada ou para marcar a

consulta, disponibilidade de recursos humanos e materiais, falta de tempo devido à carga

horária de trabalho ou não ter com quem deixar os filhos, ou problemas na relação médico-

instituição-paciente.

Nestes fatores, o enfermeiro tem uma relevante atuação, podendo modificar este quadro

através da comunicação. O enfermeiro deve comunicar-se com a paciente e seus familiares,

utilizando principalmente a comunicação não verbal, demonstrando confiança, segurança,

criando um vínculo com a mulher de cooperação, favorecendo a aproximação entre a paciente

e o enfermeiro. Com isso, diminuiria o tempo de espera por uma consulta, diminuiria a

vergonha e o incômodo na realização do exame e facilitaria o horário para sua realização.

Além disso, o enfermeiro deve ter uma comunicação clara com a equipe de enfermagem

demonstrando também segurança, confiança, mas, principalmente, espírito de equipe, fazendo

com que todos tenham consciência do seu papel e de sua importância em todos os programas

41

e procedimentos presentes na unidade. Com isso a enfermagem une-se no mesmo objetivo,

tendo uma atenção a paciente de forma integrada.

De acordo com Smeltzer e Cruz (2002) e Cestari (2005), na consulta de enfermagem, o

enfermeiro deveria realizar e dar maior valor às práticas educativas, levando-se em conta o

contexto cultural da população, fazendo com que a própria população apresentasse

comportamentos de prevenção a partir da participação do processo de prevenção, adquirindo

conhecimentos, avaliando os fatores de risco e retirando suas dúvidas e receios.

Sendo assim, segundo Smeltzer e Cruz (2002), o enfermeiro deve orientar sobre a realização

da prevenção primária, ou seja, o uso do preservativo masculino ou feminino como forma de

prevenção de DSTs e do HPV que promovem o surgimento de lesões precursoras do câncer

de colo uterino, e orientar quanto à realização do exame de Papanicolaou (prevenção

secundária) como fundamental forma de prevenção do câncer de colo uterino.

Como já foi citado anteriormente, o enfermeiro deve obter conhecimento sobre a população

que ele irá trabalhar. Assim faz-se necessário realizar uma anamnese e exame físico completo.

Smeltzer e Cruz (2002) destacam ainda a importância de o enfermeiro obter a história de

saúde geral da paciente onde deve conter dados sobre: história menstrual; história de

gestações anteriores; história sexual e etc.

O enfermeiro deve adaptar a SAE às ações específicas de prevenção e controle do câncer de

colo uterino. Brasil (2011) propõe um modelo de consulta de enfermagem designado como

roteiro para consulta de enfermagem.

2.3.2.1 Exame físico ginecológico

O exame ginecológico deve ser feito durante a realização do Papanicolaou, onde deve iniciar-

se na genitália externa. Assim, deve-se analisar a distribuição de pelos pubianos, presença de

parasitas e sujidade, observar área vulvar quanto á presença de lesões, meato uretral,

hipertrofias, nódulos, secreção vaginal e varizes vulvares. Logo depois se inicia o exame

físico da genitália interna.

42

Este exame deve ser realizado com as mãos enluvadas. Introduz o espéculo vaginal, que deve

ser escolhido de acordo com a anatomia de cada mulher (pequeno, médio, grande), de

preferencia sem qualquer produto para lubrificação (caso seja necessário realizar o exame de

Papanicolaou não ter alterações). Assim deve-se verificar: condição da mucosa vaginal,

situação, forma e aspecto do colo, aspecto da secreção vaginal ou leucorréia, presença e

aspecto da secreção cervical. Logo após deve-se proceder ao toque vaginal bimanual, que

permite verificar modificações na consistência e presença de nódulos, posição e forma no colo

uterino. Sua consistência normal apresenta-se firme, mas sem rigidez e com mobilidade. Na

gestação apresenta-se amolecida (FIGUEIREDO, 2005).

Segundo Pinho (2002) é comum algumas mulheres relatarem sentir desconforto físico e

psicológico ao realizarem o exame ginecológico ou o exame de Papanicolaou. Isso se deve

pelo fato de a mulher já ter passado por experiências de maus tratos ou de humilhação durante

a realização dos mesmos, sem terem recebido nenhuma orientação quanto a relevância de sua

realização ou terem sido tratadas de forma fria e descuidada.

Isso justifica, mais uma vez, a importância da assistência do enfermeiro neste meio, que como

já foi dito anteriormente, deve realizar a orientação à população e passar segurança e conforto

à paciente. Além disso, como a grande maioria destes profissionais são mulheres, pode estar

ajudando a diminuir este desconforto e fazer com que a mulher se sinta mais a vontade para

retirar suas dúvidas.

Outro fator muito relevante é fazer com que o homem participe de todo o processo de

prevenção, visto que o mesmo pode ser a principal forma de transmissão do HPV em

mulheres com uma união estável.

2.3.3 O papel do homem na prevenção do câncer de colo uterino

Para controle mais eficaz da transmissão do HPV e, consequentemente, na prevenção do

câncer de colo uterino, deve-se dar uma melhor atenção a um fator que recentemente passou a

ser percebido: o homem. Segundo Halbe (2000), há uma alta frequência de lesões de HPV em

companheiros de mulheres portadoras de HPV, esta frequência oscila entre 51 e 82%.

43

Bicudo (2006) relata num estudo que 99 homens, parceiros de mulheres com câncer de colo

uterino, foram avaliados, onde 54 apresentaram material genético do vírus e destes, apenas

28% desenvolveram lesões evidentes do vírus. Neste estudo não foi possível descobrir-se a

contaminação ocorreu do homem para a mulher ou vice-versa, mas este fato nos atenta pelo

fato de o homem não realizar o exame para detecção do vírus usualmente. O homem pode

estar participando não somente na primeira infecção da mulher pelo vírus, mas também na sua

reinfecção após o tratamento. Além disso, o homem, em menor proporção, pode vir a

desenvolver o câncer de pênis com esse vírus.

Os exames existentes para detecção do HPV no homem são a peniscopia com ácido acético a

5%, citologia da uretra e/ou sulco balanoprepucial, histologia e hibridização (HALBE, 2000).

Estes exames não são da competência do enfermeiro, mas isso não quer dizer que fica

impossível sua atuação nesse meio.

É uma forma mais difícil, pois há ainda o fator cultural de que o órgão masculino não é

vulnerável, além disso, o exame peniscopia tem grandes índices de falso-positivo e falso-

negativo (BICUDO, 2006).

Desta forma, o enfermeiro deve atuar na educação do homem sobre esse assunto,

principalmente na utilização da camisinha, seja masculina ou feminina, alertando-os para o

mal que podem estar transmitindo, nas graves consequências às mulheres e à eles próprios.

2.3.4 Vacina contra o Papilomavírus Humano (HPV)

A relação das lesões precursoras do câncer de colo uterino com a infecção pelo HPV já esta

confirmada e comprovada. De acordo com Linhares (2006), mais de 98% dos tumores de colo

de útero são causados pelo HPV, sendo o tipo 16 responsável por quase a metade desses

casos.

As vacinas contra o HPV podem ser profiláticas, delimitando a infecção pelo vírus e as

doenças dele decorrentes, sendo consideradas um instrumento de prevenção primária ou

terapêutica, quando induzem a regressão de lesões precursoras e a remissão do câncer

(DERCHAIN, 2005).

44

As vacinas profiláticas possuem estudos em fase mais avançada, sendo utilizadas em seres

humanos. Atualmente estão disponíveis dois tipos: a bivalente, Cervarix®, que cobre os

sorotipos virais 16 e 18 e a quadrivalente, Gardasil®, que cobre os tipos 6, 11, 16 e 188. Para

os outros sorotipos não existe profilaxia (DERCHAIN, 2005).

Ambas as vacinas são produzidas a partir da proteína L1 do capsídeo viral por tecnologia de

DNA recombinante resultando em vírus-like particles (VLP), partículas semelhantes aos

vírus, mas que não possuem DNA e, portanto, não são infectantes. São capazes de induzir a

produção de anticorpos contra os tipos específicos de HPV contidos na vacina (DERCHAIN,

2005).

A vacina quadrivalente está licenciada pelo FDA e pela Agência Européia para a Avaliação

de Produtos Medicinais (EMEA) desde 2006, sendo utilizada em mais de 80 países. A

bivalente ainda não foi licenciada, estando em fase final de testes clínicos.

Segundo Derchain (2005), a administração da vacina à população deve seguir os seguintes

atributos: 1. Ser segura, pois será administrada em uma população que mesmo sem serem

vacinados, não desenvolverão câncer induzido por HPV; 2. Ser acessível para produção e

venda, ser efetiva em dose única e não ser administrada somente por via injetável; 3. A

proteção deve ser prolongada para evitar revacinar frequentemente; 4. Deve promover

redução na incidência do câncer de colo uterino.

A vacina para o HPV pode vir a ser uma nova ferramenta vivenciada pela enfermagem e

principalmente pelo enfermeiro, na prevenção do câncer de colo uterino, mas para que isso

venha a ocorrer o governo deverá implementar programas e ações que viabilizem a

efetividade dessas ações para os profissionais de enfermagem, visando a redução de custo e

gerando benefícios reais à população.

Sendo assim, com base nos estudos de eficácia e segurança, podemos observar que vários

países já aprovaram a vacinação com a vacina quadrivalente. No Brasil, o acesso se dá através

de meios próprios já que o Sistema Único de Saúde (SUS) ainda não a dispõem integralmente

para toda a população e estudos de prevalência dos tipos virais estão em andamento.

45

Importantes avanços já foram alcançados, porém ainda existem lacunas do conhecimento que

necessitam ser esclarecidas antes que a vacina quadrivalente seja utilizada em larga escala,

especialmente nos países em desenvolvimento.

46

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pela caracterização das publicações analisadas percebemos que o câncer de colo uterino

continua sendo um grave problema de saúde pública e que mesmo existindo no país um

programa de rastreamento para a realização do exame preventivo, este ainda não é totalmente

eficaz. Dessa forma, devemos valorizar a permanente qualificação, responsabilidade e

compromisso ético de toda a equipe de enfermagem, em especial, do enfermeiro, já que ele

possui um papel de extrema relevância dentro das unidades de saúde. Somente o enfermeiro

preparado pode garantir a prática e o compromisso do programa, por meio da elaboração de

planos e projetos específicos que superem as dificuldades existentes e criem novas estratégias

para a captura do número máximo de mulheres.

Entretanto, limitamos nossas concepções ao pensarmos que para a prevenção de qualquer

doença é necessário realizar exames para detectá-la em seu estágio inicial. Não que estes

exames não sejam relevantes, mas compreendendo que estes devem ser considerados uma

ferramenta de auxílio e não como objetivo principal.

Não é necessário ir muito além, basta verificarmos a quantidade de fatores de risco que foram

citados neste trabalho cientifico, durante as buscas bibliográficas. Infelizmente, notou-se

ainda que a população não possui conhecimento suficiente em relação a estes fatores e

consequentemente não sabe como evita-los. É ai que entra a educação á população, que

quando alertada para estes fatores de risco, passa a ser responsabilizada pelo seu estilo de vida

e pela manutenção de sua saúde, além de se conscientizar quanto ao seu papel na prevenção

do câncer de colo uterino.

Este estudo constata que a consulta de enfermagem é um excelente momento para se encaixar

as práticas educativas, o exame de Papanicolaou, a inserção do homem e a conscientização da

população quanto aos benefícios oriundos da prevenção do câncer de colo de útero. É obvio

que para que isso ocorra, antes de mais nada é necessário o conhecimento sobre a cultura, os

costumes e crendices da população alvo, assim como seus conhecimentos sobre a doença. É

necessário que o enfermeiro, com toda a sua equipe, faça parte desta população, ou melhor,

desta sociedade, se inserindo e conquistando sua confiança.

47

Portanto, fica evidenciado nesta pesquisa, que o enfermeiro deve comunicar-se com a

paciente e seus familiares utilizando principalmente a comunicação não verbal, demonstrando

segurança e desenvolvendo um vínculo com a mulher de cooperação, favorecendo a

aproximação entre a paciente e a equipe. Deve ser capaz de desempenhar um bom trabalho

em equipe e estar à frente das discussões sobre as intervenções a serem realizadas. Suas idéias

devem ser expostas sempre em busca da melhoria da qualidade de vida da mulher e também

da valorização e reconhecimento de seu trabalho.

Com essas ações o enfermeiro contribui de forma fundamental para a melhoria dos

indicadores de saúde e com o sucesso do programa de prevenção a esta neoplasia.

48

4 REFERÊNCIAS

ABRÃO, Frauzer Simão. Tratado de Oncologia Genital e Mamária. São Paulo: Roca,

1995.

BICUDO, Francisco. Homens na berlinda. Revista Pesquisa FAPESF. São Paulo, ed. 125,

Julho/2006. Disponível em

http://www.revistapesquisa2.fapesp.br/?art=2999&bd=1&pg=3&lg=. Acesso em 20 Set.

2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Prevenção do Câncer de Colo de Útero: manual técnico:

profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. Disponível em

http://www.inca.gov.br. Acesso em 25 de Jul.2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de

Câncer. Viva Mulher: Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de

Mama: Câncer do Colo do Útero: informações técnico-gerenciais e ações desenvolvidas.

Rio de Janeiro: INCA, 2011. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_mulher.pdf. Acesso em 20 Jun.2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de

DST e AIDS. Manual de bolso das doenças sexualmente transmissíveis/Ministério da

Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS. Brasília:

Ministério da Saúde, 2005.

CAVALCANTE, Maria Michelle B. A atuação do enfermeiro da estratégia da saúde da

família na prevenção e detecção precoce do câncer cérvico-uterino. 2004. 74 p.

Monografia (Especialização em Saúde da Família) – Escola de formação em saúde da família

Visconde Sabóia/ Universidade Estadual Vale do Acaraú, Sobral CE. Disponível em:

http://www.sobral.ce.gov.br/saudedafamilia/downloads/monografias/michele-

bispo.pdf#search=%22jun%C3%A7%C3%A3o%20escamocolunar%20em%20crian%C3%A

7as%22. Acesso em 25 Out. 2012.

CESTARI, Maria Elisa W. A influência da cultura no comportamento de prevenção do

câncer. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Programa de Mestrado Interinstitucional

entre a Universidade Estadual de Londrina/ Universidade do Norte do Paraná

(UEL/UNOPAR) e o Programa de Pós-Graduação Enfermagem Fundamental, do

Departamento de Enfermagem Geral e Especializada, da Escola de Enfermagem de Ribeirão

Preto/USP, Ribeirão Preto. Disponível em

http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-10052005-112100/pt-br.php. Acesso

em 22 Set. 2012.

DÂNGELO, José Geraldo, FATTINI, Carlo Américo. Anatomia Humana Sistêmica e

Segmentar: para o estudante de medicina. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.

DERCHAIN, S.F.M.FILHO, A.L; SYRJANEN, K.J. Neoplasia intra-epitelial: diagnóstico

e tratamento. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro. Vol 27, n 7, 2005. Disponível em

http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v27n7/a10v27n7.pdf Acesso em 10 Out.2012.

49

FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida de (Org.) Ensinando a cuidar da mulher, do homem

e do recém-nascido. São Caetano do Sul SP: Yendis, 2005.

GIL, A.C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.

GOMPEL, Claude; KOSS, Leopold G. Citologia ginecológica e suas bases

anatomoclínicas. Tradução de Ignacy Wulkan. São Paulo: Manole, 1997.

GONTIJO, Renata Clementino et al. Citologia oncológica, captura de híbridos II e

inspeção visual no rastreamento de lesões cervicais. Cad. Saúde Pública., Rio de Janeiro, v

21, n. 1, 2005. Disponível em

.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2005000100016&lng=en

&nrm=iso. Acesso em 06 Set. 2012.

GOVIDAN, Ramaswamy (Ed). Washington. Manual de Oncologia. [Traduzido do original:

The Washington Manual of Oncology]. Ely Chaves (Rev. Técnico), Aline Vecchi (Trad.),

Antônio Francisco Dieb Paulo (Trad.), Maria de Fátima Azevedo (Trad.), Telma Lúcia de

Azevedo Hennemann (Trad.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

GREENWOOD, S. DE A.; MACHADO, M. DE F.A.S.; SAMPAIO, N. M. V. Motivos que

levam mulheres a não retornarem para receber o resultado de exame Papanicolaou. Ver.

Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto SP, v.14 n. 4 2006. Disponível em:

<http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S169561412010000300007&lng=es

&nrm=iso>. Acesso en 14 Out. 2012.

HALBE, Hans Wolfgang. Tratado de Ginecologia. 3 ed. São Paulo: Roca, 2000. Vol 3.

INCA. Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). Falando sobre câncer do colo do

útero. Rio de Janeiro: MS/INCA, 2011. Disponível em

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/falando_cancer_colo_utero. pdf. Acesso em

25 Out.2011.

INCA. Estimativa 2011/ Incidência de Câncer no Brasil. 2011. Disponível em:

http:/www./inca.gov.br/estimativa/2011/index.asp?link=conteudo_view.asp&ID=5. Acesso

em 24 Set. 2011.

INCA. HPV – Perguntas e Respostas mais frequentes. Disponível em

http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=327. Acesso em 20 Dez. 2011.

LINHARES, Alexandre C.; Villa. Luisa L. Vacinas contra rotavírus e papilomavírus

humano (HPV). Jornal de Pediatria, n 3, v 82, 2006. Disponível em

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-

75572006000400004&1ng=pt&nrm=iso. Acesso em 01 Ago 2012.

LIRA NETO, José Benedito de. Atlas de Citopatologia e Histologia do colo uterino. Rio de

Janeiro: MEDSI, 2000.

MARCONI, M.A, LAKATOS, E.M. Metodologia Cientifica. 2. ed. São Paulo: Atlas, 2004.

50

MOTTA, E. V. da; FONSECA, A.M. DA, BAGNOLI, V. R. et al . Colpocitologia em

ambulatório de ginecologia preventiva. Revista Associação Médica Brasileira, n 4, vol. 47,

2001. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_artext&pid=S0104-

42302001000400032&1ng=pt&nrm=iso. ISSN 01044230>. Acesso em 13 Out. 2010.

PINHO, Adriana de A., JÚNIOR, Ivan França. Prevenção do câncer de colo do útero: um

modelo teórico para analisar o acesso e a utilização do teste de Papanicolaou. Ver. Bras.

de Sáude Materno Infantil, Recife, v. 3, n. 1, 2002. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151938292003000100012&Ing=pt

&nrm=iso Acesso em: 12 Set. 2006.

POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. [Traduzido do

original: Fundamentals of nursing]. José Eduardo Ferreira de Figueiredo (Trad.). 5 ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

RUIZ, João Álvaro. Metodologia científica. Guia para eficiência nos estudos. 4 ed. São

Paulo: Atlas. 1996.

SILVA, Terezinha Tenório da; et al. Identificação de tipos de papilomavirus e de outros

fatores de risco para neoplasia intra-epitelial cervical. Ver. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de

Janeiro, v.28, n. 5, 2006. Disponível em

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010072032006000500004&Ing=pt

&nrm=iso. Acesso em 12 Set. 2011.

SMELTZER, Suzane C.; CRUZ, Isabel Cristina Fonseca da. (Trad.). Brunner & Suddarth –

Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

VITIELLO, Nelson. Redação e apresentação de comunicações científicas. São Paulo: Byk,

1998.

51