1. introduÇÃo 1.1- tema 1.2 -...
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1 INTRODUCcedilAtildeO
11 - TEMA
Abordagem teoacuterica sobre as consequumlecircncias cliacutenicas do uso prolongado de
corticosteroacuteides em pacientes
12 - JUSTIFICATIVA
Os corticoacuteides satildeo supressores potentes da inflamaccedilatildeo satildeo utilizados numa ampla
variedade de doenccedilas inflamatoacuterias e auto-imunes estatildeo entre as classes de faacutermacos
mais frequumlentemente prescritos Exercem efeitos sobre quase todos os sistemas
orgacircnicos O uso cliacutenico e a suspensatildeo dos corticoacuteides satildeo complicados devido a vaacuterios
efeitos colaterais graves alguns ateacute mesmo potencialmente fatais Em vista disso a
necessidade de ressaltar a extrema importacircncia do manejo cliacutenico do paciente em uso de
corticoterapia prolongada
O tratamento com corticosteroacuteides exige um controle rigoroso haja vista a magnitude das
suas consequumlecircncias no organismo justificando a presente revisatildeo sistemaacutetica
13 - PROBLEMA
Quais as consequumlecircncias cliacutenicas do uso prolongado de corticosteroacuteides em pacientes
14 - HIPOacuteTESE
O problema e a fonte da controveacutersia prende-se com os diversos efeitos secundaacuterios que
aos corticoacuteides estatildeo associados As alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas osteoporosefraturas
miopatias complicaccedilotildees oculares a siacutendrome de Cushing entre outras
15 - OBJETIVOS
151 Geral
- Abordar as possiacuteveis consequumlecircncias cliacutenicas do uso prolongado dos corticosteroacuteides em
pacientes
152 Especiacuteficos
- Sistematizar o conhecimento da importacircncia do monitoramento do paciente em uso de
corticoterapia prolongada
- Descrever as principais patologias relacionadas ao uso crocircnico de antiinflamatoacuterios
hormonais e suas caracteriacutesticas fisiopatoloacutegicas
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16 - METODOLOGIA
O trabalho foi desenvolvido atraveacutes da revisatildeo de literatura dos artigos publicados sobre a
ocorrecircncia das consequumlecircncias do uso prolongado de corticosteroacuteides e tambeacutem sobre
siacutendrome de retirada de usuaacuterios crocircnicos de corticosteroacuteides de 1998 a 2008 periacuteodo
coberto pelo conjunto de dados disponiacuteveis
Participaram da revisatildeo estudos observacionais descritivos ou analiacuteticos que abordam o
uso da corticoterapia de forma geral que representem principalmente a importacircncia do
monitoramento do paciente em tratamento prolongado com corticoacuteides com restriccedilatildeo de
idioma de publicaccedilatildeo (espanhol inglecircs e portuguecircs) Seratildeo excluiacutedos os relatos de caso e
todos os estudos que natildeo abordem o tema proposto
A pesquisa bibliograacutefica consiste no processo de construccedilatildeo do conhecimento que tem
como metas principais gerar novos conhecimentos eou corroborar ou refutar algum
conhecimento preacute-existente Trata-se de uma leitura atenta e sistemaacutetica que se faz
acompanhar de anotaccedilotildees e fichamentos que contribuem agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica do
estudo (BOAVENTURA 2004)
A base de dados a ser utilizada seraacute sites de pesquisa cientiacutefica como Med Line Bireme e
Lilacs Os dados de cada estudo foram identificados por meio de formulaacuterios de
elegibilidade ndash ldquocorticoacuteidesrdquo ldquocorticoterapia efeitos adversosrdquo ldquouso prolongado de
corticosteroacuteidesrdquo e etc
17 - ORGANIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
Os corticoacuteides foram introduzidos na praacutetica meacutedica em 1949 para o tratamento da artrite
reumatoacuteide Suas indicaccedilotildees desde entatildeo se espalham pelas diversas especialidades
meacutedicas incluindo a dermatologia a endocrinologia a oncologia e a oftalmologia Satildeo
agentes que simulam os esteroacuteides hormonais endoacutegenos produzidos no coacutertex adrenal
o cortisol ndash glicocorticoacuteide e a aldosterona ndash mineralocorticoacuteide (SILVA 2006)
O presente trabalho eacute subdividido em seis capiacutetulos os quais apresentam os corticoacuteides
em seus aspectos gerais estrutura quiacutemica a fisiologia das glacircndulas supra-renais as
quais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios corticoacuteides (aldosterona e cortisol)
O capiacutetulo 3 aborda os efeitos fisioloacutegicos e patoloacutegicos dos corticoacuteides com a explicaccedilatildeo
do mecanismo de accedilatildeo nas ceacutelulas do organismo e os diversos efeitos nos principais
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sistemas nervoso (euforia hipercinesia) cardiovascular (aterosclerose miocardia
hipertensiva) gastrointestinal (gastrite) efeitos no metabolismo da glicose proteiacutenas e
lipiacutedios no metabolismo oacutesseo e na cartilagem (osteoporose) efeitos oculares (glaucoma
catarata) na pressatildeo arterial (hipertensatildeo) E tambeacutem o emprego dos corticosteroacuteides no
tratamento do cacircncer pois em combinaccedilatildeo com agentes citotoacutexicos exercem efeitos
inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de linfoacutecitos O capiacutetulo 4 apresenta a farmacocineacutetica dos
diversos glicocorticoacuteides sinteacuteticos utilizados na praacutetica cliacutenica correlacionando agrave potecircncia
bioloacutegica com a duraccedilatildeo de accedilatildeo de cada um deles
O capiacutetulo 5 menciona as principais patologias associadas agrave corticoterapia prolongada
siacutendrome de cushing (hipercortisolismo) osteoporose catarata diabetes secundaacuterio
infecccedilotildees (devido a muacuteltiplas accedilotildees no sistema imunoloacutegico) manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas
(labilidade emocional alucinaccedilatildeo visual e auditiva) e uacutelceras peacutepticas (sangramento
intestinal) O capiacutetulo 6 descreve de forma bem clara a importacircncia significativa do
acompanhamento do paciente em uso de corticoacuteides o processo de desmame da
corticoterapia Pois a suspensatildeo da terapia envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis uma vez que
existem vaacuterias complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides Sendo a
complicaccedilatildeo mais grave a supressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal resultando em
insuficiecircncia supra-renal aguda Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a
orientaccedilatildeo geral para a corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor
tempo Nos casos de uso crocircnico a utilizaccedilatildeo de glicocorticoacuteides em dias alternados deve
ser sempre tentada
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
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2 CORTICOSTEROacuteIDES ndash ASPECTOS GERAIS
Hormocircnios corticoacuteides satildeo substacircncias sintetizadas a partir do colesterol pelo coacutertex da
supra-renal cuja atividade eacute controlada grandemente pelo hormocircnio adrenocorticotroacutefico
(ACTH) liberado pelo lobo anterior da hipoacutefise Estes hormocircnios satildeo tambeacutem chamados
adrenocoacuterticos coacutertico-adrenais corticosteroacuteides adrenocorticoacuteides ou
adrenocorticostreoacuteides (KOROLKOVAS 1988)
A decisatildeo de ministrar corticoacuteides e os detalhes do tipo e qual a dosagem desses
faacutermacos eacute totalmente individualizada depende muito das necessidades do paciente
(KLIPPEL GLUNZ 1999) Portanto sua prescriccedilatildeo requer muita cautela Apesar de
exercerem efeitos notaacuteveis em diversas patologias natildeo devem ser indicados
rotineiramente principalmente a longo prazo devido suas complicaccedilotildees algumas de
extrema gravidade (DIAS 1999)
Os CS satildeo hormocircnios secretados pela supra-renal fisiologicamente e quantitativamente
o grupo mais importante de esteroacuteides adrenais (MERVYN 1984) Aleacutem dos
corticosteroacuteides as adrenais secretam androacutegenos progesterona e estroacutegenos que
tambeacutem satildeo produtos das gocircnadas Os androacutegenos incluem a androstenediona (AND)
testosterona (TES) dehidroepiandrosterona (DHEA) e 11 β- hidroxiandrostenediona (GM
et al 1999)
Satildeo subdivididos em mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides Os mineralocorticoacuteides
causam aumento da retenccedilatildeo de soacutedio e excreccedilatildeo de potaacutessio pelos tuacutebulos renais O
mais importante de todos os mineralocorticoacuteides eacute a aldosterona Os glicocorticoacuteides
produzem gliconeogecircnese accedilatildeo antiinflamatoacuteria manutenccedilatildeo do tocircnus muscular inibiccedilatildeo
do crescimento oacutesseo e aumento da excreccedilatildeo de caacutelcio aleacutem de diversos outros efeitos
bioloacutegicos O cortisol eacute o hormocircnio mais importante dos glicocorticoacuteides (KATZUNG
2005)
Os corticoacuteides antiinflamatoacuterios satildeo predominantemente glicocorticoacuteides cujo
representante prevalente no homem eacute o cortisol (SILVA 2006) Os principais corticoacuteides
de utilizaccedilatildeo cliacutenica por potecircncia comparada ao efeito antiinflamatoacuterio satildeo vistos na
Tabela 1
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Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
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moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
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Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
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de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
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Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
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iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
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Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
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Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
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Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
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Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
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24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
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Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
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A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
14
16 - METODOLOGIA
O trabalho foi desenvolvido atraveacutes da revisatildeo de literatura dos artigos publicados sobre a
ocorrecircncia das consequumlecircncias do uso prolongado de corticosteroacuteides e tambeacutem sobre
siacutendrome de retirada de usuaacuterios crocircnicos de corticosteroacuteides de 1998 a 2008 periacuteodo
coberto pelo conjunto de dados disponiacuteveis
Participaram da revisatildeo estudos observacionais descritivos ou analiacuteticos que abordam o
uso da corticoterapia de forma geral que representem principalmente a importacircncia do
monitoramento do paciente em tratamento prolongado com corticoacuteides com restriccedilatildeo de
idioma de publicaccedilatildeo (espanhol inglecircs e portuguecircs) Seratildeo excluiacutedos os relatos de caso e
todos os estudos que natildeo abordem o tema proposto
A pesquisa bibliograacutefica consiste no processo de construccedilatildeo do conhecimento que tem
como metas principais gerar novos conhecimentos eou corroborar ou refutar algum
conhecimento preacute-existente Trata-se de uma leitura atenta e sistemaacutetica que se faz
acompanhar de anotaccedilotildees e fichamentos que contribuem agrave fundamentaccedilatildeo teoacuterica do
estudo (BOAVENTURA 2004)
A base de dados a ser utilizada seraacute sites de pesquisa cientiacutefica como Med Line Bireme e
Lilacs Os dados de cada estudo foram identificados por meio de formulaacuterios de
elegibilidade ndash ldquocorticoacuteidesrdquo ldquocorticoterapia efeitos adversosrdquo ldquouso prolongado de
corticosteroacuteidesrdquo e etc
17 - ORGANIZACcedilAtildeO DA PESQUISA
Os corticoacuteides foram introduzidos na praacutetica meacutedica em 1949 para o tratamento da artrite
reumatoacuteide Suas indicaccedilotildees desde entatildeo se espalham pelas diversas especialidades
meacutedicas incluindo a dermatologia a endocrinologia a oncologia e a oftalmologia Satildeo
agentes que simulam os esteroacuteides hormonais endoacutegenos produzidos no coacutertex adrenal
o cortisol ndash glicocorticoacuteide e a aldosterona ndash mineralocorticoacuteide (SILVA 2006)
O presente trabalho eacute subdividido em seis capiacutetulos os quais apresentam os corticoacuteides
em seus aspectos gerais estrutura quiacutemica a fisiologia das glacircndulas supra-renais as
quais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios corticoacuteides (aldosterona e cortisol)
O capiacutetulo 3 aborda os efeitos fisioloacutegicos e patoloacutegicos dos corticoacuteides com a explicaccedilatildeo
do mecanismo de accedilatildeo nas ceacutelulas do organismo e os diversos efeitos nos principais
15
sistemas nervoso (euforia hipercinesia) cardiovascular (aterosclerose miocardia
hipertensiva) gastrointestinal (gastrite) efeitos no metabolismo da glicose proteiacutenas e
lipiacutedios no metabolismo oacutesseo e na cartilagem (osteoporose) efeitos oculares (glaucoma
catarata) na pressatildeo arterial (hipertensatildeo) E tambeacutem o emprego dos corticosteroacuteides no
tratamento do cacircncer pois em combinaccedilatildeo com agentes citotoacutexicos exercem efeitos
inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de linfoacutecitos O capiacutetulo 4 apresenta a farmacocineacutetica dos
diversos glicocorticoacuteides sinteacuteticos utilizados na praacutetica cliacutenica correlacionando agrave potecircncia
bioloacutegica com a duraccedilatildeo de accedilatildeo de cada um deles
O capiacutetulo 5 menciona as principais patologias associadas agrave corticoterapia prolongada
siacutendrome de cushing (hipercortisolismo) osteoporose catarata diabetes secundaacuterio
infecccedilotildees (devido a muacuteltiplas accedilotildees no sistema imunoloacutegico) manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas
(labilidade emocional alucinaccedilatildeo visual e auditiva) e uacutelceras peacutepticas (sangramento
intestinal) O capiacutetulo 6 descreve de forma bem clara a importacircncia significativa do
acompanhamento do paciente em uso de corticoacuteides o processo de desmame da
corticoterapia Pois a suspensatildeo da terapia envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis uma vez que
existem vaacuterias complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides Sendo a
complicaccedilatildeo mais grave a supressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal resultando em
insuficiecircncia supra-renal aguda Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a
orientaccedilatildeo geral para a corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor
tempo Nos casos de uso crocircnico a utilizaccedilatildeo de glicocorticoacuteides em dias alternados deve
ser sempre tentada
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
16
2 CORTICOSTEROacuteIDES ndash ASPECTOS GERAIS
Hormocircnios corticoacuteides satildeo substacircncias sintetizadas a partir do colesterol pelo coacutertex da
supra-renal cuja atividade eacute controlada grandemente pelo hormocircnio adrenocorticotroacutefico
(ACTH) liberado pelo lobo anterior da hipoacutefise Estes hormocircnios satildeo tambeacutem chamados
adrenocoacuterticos coacutertico-adrenais corticosteroacuteides adrenocorticoacuteides ou
adrenocorticostreoacuteides (KOROLKOVAS 1988)
A decisatildeo de ministrar corticoacuteides e os detalhes do tipo e qual a dosagem desses
faacutermacos eacute totalmente individualizada depende muito das necessidades do paciente
(KLIPPEL GLUNZ 1999) Portanto sua prescriccedilatildeo requer muita cautela Apesar de
exercerem efeitos notaacuteveis em diversas patologias natildeo devem ser indicados
rotineiramente principalmente a longo prazo devido suas complicaccedilotildees algumas de
extrema gravidade (DIAS 1999)
Os CS satildeo hormocircnios secretados pela supra-renal fisiologicamente e quantitativamente
o grupo mais importante de esteroacuteides adrenais (MERVYN 1984) Aleacutem dos
corticosteroacuteides as adrenais secretam androacutegenos progesterona e estroacutegenos que
tambeacutem satildeo produtos das gocircnadas Os androacutegenos incluem a androstenediona (AND)
testosterona (TES) dehidroepiandrosterona (DHEA) e 11 β- hidroxiandrostenediona (GM
et al 1999)
Satildeo subdivididos em mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides Os mineralocorticoacuteides
causam aumento da retenccedilatildeo de soacutedio e excreccedilatildeo de potaacutessio pelos tuacutebulos renais O
mais importante de todos os mineralocorticoacuteides eacute a aldosterona Os glicocorticoacuteides
produzem gliconeogecircnese accedilatildeo antiinflamatoacuteria manutenccedilatildeo do tocircnus muscular inibiccedilatildeo
do crescimento oacutesseo e aumento da excreccedilatildeo de caacutelcio aleacutem de diversos outros efeitos
bioloacutegicos O cortisol eacute o hormocircnio mais importante dos glicocorticoacuteides (KATZUNG
2005)
Os corticoacuteides antiinflamatoacuterios satildeo predominantemente glicocorticoacuteides cujo
representante prevalente no homem eacute o cortisol (SILVA 2006) Os principais corticoacuteides
de utilizaccedilatildeo cliacutenica por potecircncia comparada ao efeito antiinflamatoacuterio satildeo vistos na
Tabela 1
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
15
sistemas nervoso (euforia hipercinesia) cardiovascular (aterosclerose miocardia
hipertensiva) gastrointestinal (gastrite) efeitos no metabolismo da glicose proteiacutenas e
lipiacutedios no metabolismo oacutesseo e na cartilagem (osteoporose) efeitos oculares (glaucoma
catarata) na pressatildeo arterial (hipertensatildeo) E tambeacutem o emprego dos corticosteroacuteides no
tratamento do cacircncer pois em combinaccedilatildeo com agentes citotoacutexicos exercem efeitos
inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de linfoacutecitos O capiacutetulo 4 apresenta a farmacocineacutetica dos
diversos glicocorticoacuteides sinteacuteticos utilizados na praacutetica cliacutenica correlacionando agrave potecircncia
bioloacutegica com a duraccedilatildeo de accedilatildeo de cada um deles
O capiacutetulo 5 menciona as principais patologias associadas agrave corticoterapia prolongada
siacutendrome de cushing (hipercortisolismo) osteoporose catarata diabetes secundaacuterio
infecccedilotildees (devido a muacuteltiplas accedilotildees no sistema imunoloacutegico) manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas
(labilidade emocional alucinaccedilatildeo visual e auditiva) e uacutelceras peacutepticas (sangramento
intestinal) O capiacutetulo 6 descreve de forma bem clara a importacircncia significativa do
acompanhamento do paciente em uso de corticoacuteides o processo de desmame da
corticoterapia Pois a suspensatildeo da terapia envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis uma vez que
existem vaacuterias complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides Sendo a
complicaccedilatildeo mais grave a supressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal resultando em
insuficiecircncia supra-renal aguda Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a
orientaccedilatildeo geral para a corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor
tempo Nos casos de uso crocircnico a utilizaccedilatildeo de glicocorticoacuteides em dias alternados deve
ser sempre tentada
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
16
2 CORTICOSTEROacuteIDES ndash ASPECTOS GERAIS
Hormocircnios corticoacuteides satildeo substacircncias sintetizadas a partir do colesterol pelo coacutertex da
supra-renal cuja atividade eacute controlada grandemente pelo hormocircnio adrenocorticotroacutefico
(ACTH) liberado pelo lobo anterior da hipoacutefise Estes hormocircnios satildeo tambeacutem chamados
adrenocoacuterticos coacutertico-adrenais corticosteroacuteides adrenocorticoacuteides ou
adrenocorticostreoacuteides (KOROLKOVAS 1988)
A decisatildeo de ministrar corticoacuteides e os detalhes do tipo e qual a dosagem desses
faacutermacos eacute totalmente individualizada depende muito das necessidades do paciente
(KLIPPEL GLUNZ 1999) Portanto sua prescriccedilatildeo requer muita cautela Apesar de
exercerem efeitos notaacuteveis em diversas patologias natildeo devem ser indicados
rotineiramente principalmente a longo prazo devido suas complicaccedilotildees algumas de
extrema gravidade (DIAS 1999)
Os CS satildeo hormocircnios secretados pela supra-renal fisiologicamente e quantitativamente
o grupo mais importante de esteroacuteides adrenais (MERVYN 1984) Aleacutem dos
corticosteroacuteides as adrenais secretam androacutegenos progesterona e estroacutegenos que
tambeacutem satildeo produtos das gocircnadas Os androacutegenos incluem a androstenediona (AND)
testosterona (TES) dehidroepiandrosterona (DHEA) e 11 β- hidroxiandrostenediona (GM
et al 1999)
Satildeo subdivididos em mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides Os mineralocorticoacuteides
causam aumento da retenccedilatildeo de soacutedio e excreccedilatildeo de potaacutessio pelos tuacutebulos renais O
mais importante de todos os mineralocorticoacuteides eacute a aldosterona Os glicocorticoacuteides
produzem gliconeogecircnese accedilatildeo antiinflamatoacuteria manutenccedilatildeo do tocircnus muscular inibiccedilatildeo
do crescimento oacutesseo e aumento da excreccedilatildeo de caacutelcio aleacutem de diversos outros efeitos
bioloacutegicos O cortisol eacute o hormocircnio mais importante dos glicocorticoacuteides (KATZUNG
2005)
Os corticoacuteides antiinflamatoacuterios satildeo predominantemente glicocorticoacuteides cujo
representante prevalente no homem eacute o cortisol (SILVA 2006) Os principais corticoacuteides
de utilizaccedilatildeo cliacutenica por potecircncia comparada ao efeito antiinflamatoacuterio satildeo vistos na
Tabela 1
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
16
2 CORTICOSTEROacuteIDES ndash ASPECTOS GERAIS
Hormocircnios corticoacuteides satildeo substacircncias sintetizadas a partir do colesterol pelo coacutertex da
supra-renal cuja atividade eacute controlada grandemente pelo hormocircnio adrenocorticotroacutefico
(ACTH) liberado pelo lobo anterior da hipoacutefise Estes hormocircnios satildeo tambeacutem chamados
adrenocoacuterticos coacutertico-adrenais corticosteroacuteides adrenocorticoacuteides ou
adrenocorticostreoacuteides (KOROLKOVAS 1988)
A decisatildeo de ministrar corticoacuteides e os detalhes do tipo e qual a dosagem desses
faacutermacos eacute totalmente individualizada depende muito das necessidades do paciente
(KLIPPEL GLUNZ 1999) Portanto sua prescriccedilatildeo requer muita cautela Apesar de
exercerem efeitos notaacuteveis em diversas patologias natildeo devem ser indicados
rotineiramente principalmente a longo prazo devido suas complicaccedilotildees algumas de
extrema gravidade (DIAS 1999)
Os CS satildeo hormocircnios secretados pela supra-renal fisiologicamente e quantitativamente
o grupo mais importante de esteroacuteides adrenais (MERVYN 1984) Aleacutem dos
corticosteroacuteides as adrenais secretam androacutegenos progesterona e estroacutegenos que
tambeacutem satildeo produtos das gocircnadas Os androacutegenos incluem a androstenediona (AND)
testosterona (TES) dehidroepiandrosterona (DHEA) e 11 β- hidroxiandrostenediona (GM
et al 1999)
Satildeo subdivididos em mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides Os mineralocorticoacuteides
causam aumento da retenccedilatildeo de soacutedio e excreccedilatildeo de potaacutessio pelos tuacutebulos renais O
mais importante de todos os mineralocorticoacuteides eacute a aldosterona Os glicocorticoacuteides
produzem gliconeogecircnese accedilatildeo antiinflamatoacuteria manutenccedilatildeo do tocircnus muscular inibiccedilatildeo
do crescimento oacutesseo e aumento da excreccedilatildeo de caacutelcio aleacutem de diversos outros efeitos
bioloacutegicos O cortisol eacute o hormocircnio mais importante dos glicocorticoacuteides (KATZUNG
2005)
Os corticoacuteides antiinflamatoacuterios satildeo predominantemente glicocorticoacuteides cujo
representante prevalente no homem eacute o cortisol (SILVA 2006) Os principais corticoacuteides
de utilizaccedilatildeo cliacutenica por potecircncia comparada ao efeito antiinflamatoacuterio satildeo vistos na
Tabela 1
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
17
Tabela 1 Potecircncia antiinflamatoacuteria aproximada dos principais corticosteroacuteides de utilizaccedilatildeo cliacutenica por comparaccedilatildeo com efeito antiinflamatoacuterio de cortisol
Corticosteroacuteides Meacutedia
(VO)
Dose Diaacuteria
antiinflamatoacuteria
Potecircncia
Relativa
Hidrocortisona 40-200 mg 1
Betametasona 12-24 mg 30
Dexametasona 15-30 mg 25
Parametasona 40-80 mg 10
Triancinolona 80-160 mg 5
Metil prednisolona 80-60 mg 5
Prednisolona 100-200 mg 4
Prednisona 100-200 mg 4
Cortisona 250-2000 mg 08
Fonte SILVA 2006
Pacientes que natildeo respondem ao uso de faacutermacos natildeo-esteroacuteides satildeo normalmente
tratados com baixas doses de corticoacuteides por via oral como a prednisona ou
metilprednisona (prednisolona) Na maioria dos casos os corticoacuteides satildeo administrados
em dose uacutenica pela manhatilde embora outras formas incluem vaacuterias doses durante o dia
doses em dias alternados ou em altas doses por via intravenosa (pulsoterapia)
(KLIPPEL GLUNZ 1999)
Por serem os CS drogas com accedilatildeo antiinflamatoacuteria muito potente eacute necessaacuterio frisar que
as accedilotildees dos mesmos contra a inflamaccedilatildeo a alergia a gota e as neoplasias malignas
natildeo satildeo curativas poreacutem meramente paliativas e destinadas a aliviar os sintomas
(KALANT 1991)
21 - ESTRUTURA QUIacuteMICA DOS CORTICOSTEROacuteIDES
Os corticoacuteides satildeo esteroacuteides da supra-renal que tecircm uma estrutura baacutesica contendo 17
carbonos os quais satildeo distribuiacutedos em trecircs aneacuteis hexano e um anel pentano Suas
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
18
moleacuteculas satildeo praticamente planas e inflexiacuteveis Seu esqueleto baacutesico o
ciclopentanoperidrofenantreno que eacute relativamente riacutegido (KOROLKOVAS 1988)
As caracteriacutesticas estruturais comuns a todas estas drogas e essenciais para toda
atividade adrenocortical satildeo 21 aacutetomos de carbono dupla ligaccedilatildeo entre os aacutetomos C-4 e
C-5 um grupo cetona no C-3 e um grupo α-cetol no C-20 e C-21 como mostra a Figura 1
(KOROLKOVAS1988)
Figura 1 Estrutura quiacutemica da corticosterona
Fonte KOROLKOVAS 1988
O protoacutetipo dos glicocorticoacuteides eacute a hidrocortisona com sua estrutura baacutesica mesma de
todos os esteroacuteides sendo que estas moleacuteculas essenciais dos hormocircnios sofrem
alteraccedilatildeo modificando a accedilatildeo glicocorticoacuteide e mineralocorticoacuteide (DIAS 1999) Nos
mineralocorticoacuteides estaacute ausente um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 jaacute nos glicocorticoacuteides
contecircm um aacutetomo de oxigecircnio no C-11 e um α-cetol (OH) em C-17 (KOROLKOVAS
1988)
Para os glicocorticoacuteides exibirem atividade inflamatoacuteria eacute necessaacuterio um grupo hidroxila
em C-11 e C-17 como destacado na Figura 2 Ressalva-se que as modificaccedilotildees
estruturais alteram os efeitos destes hormocircnios como exemplo a presenccedila de uma
hidroxila na funccedilatildeo 11-beta determina a funccedilatildeo glicocorticoacuteide (MOREIRA CARVALHO
1996)
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
19
Figura 2 Grupo essencial agrave atividade antiinflamatoacuteria dos glicocorticoacuteides
Fonte SILVA 2006
As tentativas evolutivas dos quiacutemicos em siacutenteses de novos faacutermacos tecircm obtido
moleacuteculas diferenciadas com accedilatildeo terapecircutica mantida ou modificada a partir do cortisol e
aldosterona (SILVA 2006)
Os CS satildeo poacutes cristalinos brancos ou amarelos inodoros e estaacuteveis ao ar Em sua
maioria satildeo insoluacuteveis em aacutegua mas alguns eacutesteres satildeo hidrossoluacuteveis (KOROLKOVAS
1988)
22 - FISIOLOGIA DAS GLAcircNDULAS SUPRA-RENAIS
Como as glacircndulas supra-renais satildeo responsaacuteveis pela liberaccedilatildeo dos hormocircnios
corticoacuteides ressalva-se a importacircncia da descriccedilatildeo fisioloacutegica da mesma (DIAS 1999)
Possuem duas camadas de origem embrioloacutegica diversa e funccedilotildees inteiramente
diferentes a porccedilatildeo interna (medula) proveacutem do endoderma e estaacute relacionada
com a produccedilatildeo dos hormocircnios adrenalina e noradrenalina A porccedilatildeo externa
(coacutertex) origina-se do mesoderma e produz os hormocircnios glicocortcoacuteides
mineralocorticoacuteides e sexuais androacutegenos e estroacutegenos secretados em pouca
quantidade exceto em condiccedilotildees patoloacutegicas na qual sua produccedilatildeo pode ser
aumentada (MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 824)
A glacircndula supra-renal ou adrenal eacute uma glacircndula endoacutecrina com formato triangular
envolvida por uma caacutepsula fibrosa e localizada acima do rim conforme Figura 3 A sua
principal funccedilatildeo estaacute implicada na resposta ao stress e consiste na siacutentese e libertaccedilatildeo
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
20
de hormocircnios corticosteroacuteides e de catecolaminas como o cortisol e a adrenalina
(GUYTON 2002)
Figura 3 Esquema da relaccedilatildeo das glacircndulas supra-renais com os rins
Fonte GUYTON 2002
Uma glacircndula supra-renal fica situada como se fosse um gorro sobre o poacutelo superior de
cada rim Cada glacircndula tem comprimento de cerca de 5 cm e espessura em torno de 1
cm eacute formada por duas partes distintas medula supra ndashrenal e coacutertex supra-renal A
medula eacute uma parte central relativamente delgada O coacutertex supra-renal circunda a
medula em todas as suas faces constituiacutedo por ceacutelulas grandes contendo quantidades
consideraacuteveis de substacircncias gordurosas com alta proporccedilatildeo de colesterol (GUYTON
2002)
O coacutertex adrenal eacute constituiacutedo de trecircs zonas cada uma com diferentes produtos
secretados as zonas glomerular fascicular e reticular conforme a Figura 4 A zona
glomerular produz a aldosterona e a zona fascicular produz principalmente cortisol (GM
et al 1999)
Quando estimuladas pelo hormocircnio ACTH (adrenocorticotroacutepico) as zonas fasciculadas
reticular e glomerular satildeo estimuladas promovendo assim a produccedilatildeo e liberaccedilatildeo dos
mineralocorticoacuteides e glicocorticoacuteides nas zonas especiacuteficas (DIAS 1999)
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
21
Figura 4 ndash Estrutura celular das diversas zonas (camadas) do coacutertex supra-renal Fonte JUNQUEIRA CARNEIRO 2004
23 - MINERALOCORTICOacuteIDES
Satildeo usados em terapecircutica apenas como medicamentos substitutivos nos casos em que
sua produccedilatildeo eacute nula ou deficiente A aldosterona eacute o mais importante mineralocorticoacuteide
produzindo no homem exercendo 95 dessa atividade A desoxicorticosterona
secretada em quantidades miacutenimas possui 130 da potecircncia da aldosterona A
fludrocortisona eacute um mineralocorticoacuteide sinteacutetico utilizado em terapecircutica (SILVA 2006)
A aldosterona altera de modo especiacutefico as concentraccedilotildees de iacuteons (minerais) no corpo
O efeito mais importante da aldosterona eacute o de aumentar a intensidade da absorccedilatildeo dos
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
22
iacuteons soacutedio pelos tuacutebulos renais ao mesmo tempo em que aumenta a secreccedilatildeo dos iacuteons
potaacutessio a partir do sangue por esses mesmos tuacutebulos (GUYTON 2002)
A perda total da secreccedilatildeo adrenocortical geralmente causa a morte dentro de trecircs dias a
duas semanas a natildeo ser que a pessoa receba extensa terapia de sal ou injeccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides Sem mineralocorticoacuteides a concentraccedilatildeo do iacuteon potaacutessio do liacutequido
extracelular sobe acentuadamente as concentraccedilotildees de soacutedio e cloreto diminuem e o
volume do liacutequido extracelular total e o do sangue tornam-se muito reduzidos A pessoa
logo desenvolve deacutebitos cardiacuteacos diminuiacutedo que prossegue para um estado semelhante
ao choque seguido de morte Toda esta sequumlecircncia pode ser impedida pela administraccedilatildeo
de aldosterona ou de algum outro mineralocorticoacuteide Portanto diz-se que os
mineralocorticoacuteides satildeo a porccedilatildeo ldquosalva-vidasrdquo dos hormocircnios adrenocorticais (GUYTON
2002)
Os mineralocorticoacuteides tecircm efeitos metaboacutelicos diversos com administraccedilatildeo de doses
elevadas provocam retenccedilatildeo de soacutedio aumento do volume extracelular aumento de peso
e aumento de potaacutessio urinaacuterio resistecircncia capilar e aumento da motilidade intestinal
Poreacutem nem todos podem ser revestidos ldquoNo entanto apoacutes 5 a 10 dias a diurese de soacutedio
e aacutegua se equilibra com ingestatildeo enquanto a perda de potaacutessio continuardquo (ZANINI
1994)
A secreccedilatildeo excessiva de mineralocorticoacuteides como a que ocorre na siacutendrome de Conn
provoca acentuada retenccedilatildeo de soacutedio e de aacutegua com consequumlente aumento no volume
de liacutequido extracelular hipocalemia alcalose e hipertensatildeo A reduccedilatildeo da secreccedilatildeo de
mineralocorticoacuteides conforme eacute observado da doenccedila de Addison causa maior perda de
soacutedio que eacute relativamente mais pronunciada que a perda de aacutegua Por conseguinte
ocorre reduccedilatildeo da pressatildeo osmoacutetica do liacutequido extracelular consequumlente desvio de
liacutequido para o compartimento intracelular e diminuiccedilatildeo acentuada no volume de liacutequido
extracelular (RANG 2003)
231- ALDOSTERONA
Aldosterona eacute um hormocircnio esteroacuteide (Figura 5) da famiacutelia dos mineralocorticoacuteides
sintetizado na zona glomerulosa do coacutertex das glacircndulas supra-renais Faz regulaccedilatildeo do
balanccedilo de soacutedio e potaacutessio no sangue Foi isolado pela primeira vez por Simpson e Tait
em 1953 (GUYTON 2002)
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
23
Figura 5 Estrutura quiacutemica da aldosterona Fonte KOROLKOVAS 1988
A aldosterona exerce funccedilatildeo principal nas ceacutelulas tubulares renais e sua secreccedilatildeo eacute
independente do ACTH sendo que a transformaccedilatildeo subsequumlente da corticosterona agrave
aldosterona eacute regulada pelo sistema renina-angiotensina ldquoNa ausecircncia do ACTH as
zonas fascicular e reticular atrofiam Todavia a zona glomerular que estaacute sob o controle
do sistema renina ndash angiotensina eacute relativamente preservadardquo (GM et al 1999)
A renina (REN) eacute uma enzima proteoliacutetica sintetizada e estocada nas ceacutelulas
justaglomerulares que se localizam ao longo das arteriacuteolas aferentes do glomeacuterulo renal
O primeiro estiacutemulo para a liberaccedilatildeo da REN pelo aparato justaglomerular eacute um balanccedilo
negativo do soacutedio (GM et al 1999)
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
24
Figura 6 Regulaccedilatildeo da diurese pelo ADH e aldosterona
Fonte GUYTON 2002
A aldosterona eacute secretada mediante a atuaccedilatildeo da angiotensina II nas ceacutelulas da zona
glomerulosa do rim (Figura 6) A REN eacute responsaacutevel pela transformaccedilatildeo do
angiotensinogecircnio (globulina sintetizada pelo fiacutegado) em angiotensina I a qual pela accedilatildeo
de uma enzima (convertase) converte-se em angiotensina II que estimula uma produccedilatildeo
maior de aldosterona (GUYTON 2002)
Estudos identificaram alguns dos mecanismos pelos quais a aldosterona altera o
transporte eletroliacutetico embora o mecanismo ainda natildeo seja totalmente elucidado
(HORISBERGER ROSSIER 1992 apud DIAS DIAS 1999)
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
25
Fixaram aos receptores de mineralocorticoacuteides ceacutelulas responsivas onde a aldosterona ativa a expressatildeo de vaacuterios genes na maioria estudada codifica a Na
+ K
+ ATPase Esta proteiacutena eacute encontrada na membrana basolateral das
ceacutelulas tubulares e produz o gradiente eletroquiacutemico que direciona os caacutetions monovalentes (i e Na
+ K
+ ) atraveacutes de seus respectivos canais de membrana
MACEDO OLIVEIRA 1983 apud SILVA 2006 p 825)
Sendo a principal accedilatildeo da aldosterona a reabsorccedilatildeo tubular do soacutedio eacute de se esperar
que as modificaccedilotildees de soacutedio influenciem a secreccedilatildeo da aldosterona logo a perda de
soacutedio eacute seguida de aumento da renina angiotensina e aldosterona como tambeacutem a
secreccedilatildeo da aldosterona eacute relacionada aos niacuteveis de potaacutessio ldquoNiacuteveis elevados de
potaacutessio estimulam por efeito direto as ceacutelulas da zona glomerular enquanto niacuteveis
baixos diminuem o estiacutemulo secretor de aldosteronardquo (SILVA 2006)
Quantidades aumentadas deste hormocircnio promovem maior retenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua
retorno do liacutequido extracelular a niacuteveis normais e restabelecimento do fluxo sanguiacuteneo
renal pelo aparelho justaglomerular por mecanismo de feedback negativo (SILVA 2006)
Niacuteveis seacutericos elevados de glicocorticoacuteides e suas accedilotildees inibem a produccedilatildeo hipotalacircmica
do hormocircnio de liberaccedilatildeo da corticotrofina que diminui a secreccedilatildeo de corticotrofina e
consequentemente do cortisol Fecha-se dessa forma o ciclo feedback em que
hormocircnios hipotaacutelamo-hipofisaacuterios estimulam a produccedilatildeo de uma glacircndula-alvo e essa
por sua vez inibe a produccedilatildeo dos hormocircnios reguladores atraveacutes do aumento da
concentraccedilatildeo do hormocircnio efetor O ACTH devido agrave sua capacidade de promover a
liberaccedilatildeo de cortisol tambeacutem pode ser usado como antiinflamatoacuterio (Figura 7)
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
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ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
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ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
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Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
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Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
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ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
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Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
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ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
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-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
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- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
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ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
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Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
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ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
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11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
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ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
26
Figura 7 Regulaccedilatildeo da produccedilatildeo de cortisol e aldosterona
Fonte MACEDO OLIVEIRA 2006
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
27
24 - GLICOCORTICOacuteIDES
Os glicocorticoacuteides (GC) pertencem agrave classe dos hormocircnios esteroacuteides com um nuacutecleo
baacutesico derivado do colesterol-ciclopentano perhidrofenantreno O representante natural eacute
o cortisol ou hidrocortisona um composto com 21 aacutetomos de carbono Os GC
apresentam como caracteriacutestica atravessarem as membranas lipoproteacuteicas das ceacutelulas
ligando-se a receptores citosoacutelicos e exercendo sua accedilatildeo no interior do nuacutecleo onde
interagem com o DNA (accedilatildeo genocircmica) ou com outras proteiacutenas implicadas no processo
de transcriccedilatildeo (accedilatildeo genocircmica especiacutefica ou inespeciacutefica) (DAMIANI et al 2000)
Segundo Korolkovas (1988) o emprego principal dos glicocorticoacuteides eacute no aliacutevio da dor e
no combate agraves inflamaccedilotildees na artrite reumatoacuteide Considerando-se que suas reaccedilotildees
adversas satildeo numerosas (efeitos ulcerogecircnicos osteoporose fraturas espontacircneas
psicoses catarata hipertensatildeo) eles satildeo considerados como faacutermacos de segunda
escolha devendo ser reservados para pacientes com artrite reumatoacuteide moderada a
grave e que natildeo respondam a outros agentes antiinflamatoacuterios
241 - REGULACcedilAtildeO DO CORTISOL
Dos diversos hormocircnios esteroacuteides do coacutertex da supra-renal com atividade
glicocorticoacuteide o cortisol eacute o mais abundante e responsaacutevel por muitos sistemas
metaboacutelitos do corpo (DIAS 1999)
Cortisol eacute um hormocircnio corticosteroacuteide produzido pela glacircndula supra-renal que estaacute
envolvido na resposta ao estresse ele aumenta a pressatildeo arterial e o accediluacutecar do sangue
aleacutem de suprimir o sistema imune (GUYTON 2002)
O cortisol eacute sintetizado a partir da progesterona o precursor de todos os hormocircnios
esteroacuteides A conversatildeo envolve a hidroxilaccedilatildeo dos C-11 C-17 e C-21 (Figura 8) A
siacutentese ocorre na zona fasciculata do coacutertex da adrenal O cortisol eacute a principal secreccedilatildeo
do coacutertex adrenal embora ele tambeacutem produza aldosterona na zona glomerulosa e
hormocircnios sexuais na zona reticulosa O nome cortisol deriva de coacutertex Na sintese do
cortisol a glacircndula adrenal eacute estimulada pelo lobo anterior da hipoacutefise atraveacutes do
hormocircnio adrenocorticotroacutefico (ACTH) A produccedilatildeo do ACTH eacute modulada pelo
hipotaacutelamo atraveacutes da secreccedilatildeo por parte deste do hormocircnio liberador de corticotrofina
(CRH) Sua atuaccedilatildeo no organismo eacute antogocircnica a insulina por conseguinte sendo
anaacutelogo ao glucagon (KOROLKOVAS 1988)
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
28
Figura 8 Siacutentese do cortisol
Fonte KOROLKOVAS 1988
O cortisol produzido pelas supra-renais eacute regulado diretamente pela hipoacutefise atraveacutes de
siacutentese e liberaccedilatildeo do ACTH agindo nas ceacutelulas das camadas fascicular e reticular e
indiretamente atraveacutes do CRH produzido pelo nuacutecleo paraventricular localizado no
hipotaacutelamo O nuacutecleo paraventricular sofre estimulaccedilatildeo de substacircncias
neurotransmissoras (tais como a serotonina acetilcolina e noradrenalina) e sofre inibiccedilatildeo
do opioacuteides do aacutecido gama aminobutiacuterico (GABA) e do niacutevel de cortisol plasmaacutetico
(feedback negativo) (MOREIRA CARVALHO 1996)
Com os niacuteveis aumentados de cortisol livre a liberaccedilatildeo de ACTH eacute inibida Se os niacuteveis
de cortisol diminuiacuterem o feedback negativo tambeacutem eacute diminuiacutedo os niacuteveis de ACTH
aumentam e o coacutertex adrenal eacute estimulado ateacute niacuteveis normais de cortisol serem
estabelecidos mantendo-se a regulaccedilatildeo dos niacuteveis plasmaacuteticos (GM et al 1999)
Entretanto a estimulaccedilatildeo do ACTH sofre variaccedilatildeo seja exarcebando ou inibindo por
intensificaccedilatildeo do CRH em consequumlecircncia de tensatildeo fiacutesica e emocional accedilatildeo de faacutermacos
como adrenalina e ou niacuteveis reduzidos de cortisol ou elevadas concentraccedilotildees de
glicocorticoacuteides que inibem a corticotropina e consequumlentemente o cortisol (SILVA
2006)
As anormalidades na resposta ao ACTH como consequumlecircncia da supressatildeo do
eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise pelo glicocorticoacuteide eacute reconhecida por insuficiecircncia
renal podendo ser detectaacutevel apoacutes cinco dias de tratamento com os
glicocorticoacuteides em alguns pacientes dentro de trecircs dias Haacute entretanto enorme
variedade de indiviacuteduo a indiviacuteduo (GOODMAN 2006 p 1433)
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
29
A hiperplasia da supra-renal eacute mais acentuada em distuacuterbios esteroidogecircnicos com
comprometimento da biossiacutentese do cortisol em resposta secundaacuteria a elevaccedilatildeo
contiacutenua dos niacuteveis de ACTH Niacuteveis de ACTH persistentemente elevados quer devido agrave
administraccedilatildeo repetida de grandes doses ACTH quer pela produccedilatildeo endoacutegena excessiva
de ACTH induzem agrave hiperplasia e a agrave hipertrofia das zonas internas do coacutertex da supra-
renal com hiperproduccedilatildeo de cortisol e de androgecircnios adrenais (GOODMAN 2006)
Os glicocorticoacuteides e ACTH sofrem alteraccedilatildeo na sua produccedilatildeo diaacuteria como mostra a
Figura 9 em condiccedilotildees fisioloacutegicas obedecendo a um ritmo circadiano liberado pela
hipoacutefise caracteriacutestico de 24 horas Os niacuteveis mais elevados encontram-se entre as 0600
h e 0800 h iniciando-se entatildeo uma queda gradual para valores miacutenimos ateacute o iniacutecio da
noite e a meia noite O niacutevel de CO agraves 2000 h eacute normalmente 23 dos niacuteveis agraves 0800 h
Ressalta-se que o haacutebito de dormir do indiviacuteduo modifica o ritmo de produccedilatildeo dos
mesmos ldquoA regularidade deste ritmo eacute uma funccedilatildeo do haacutebito de ldquodormir-acordarrdquo e pode
ser alterada por consistentes revisotildees da hora de dormir e duraccedilatildeo do sonordquo (GM et al
1999)
Figura 9 Ritmo diurno nas concentraccedilotildees plasmaacuteticas de cortisol
Fonte NEWLASB 1999
A regulaccedilatildeo dos GC principalmente o cortisol eacute um fator a ser analisado visto que
desempenha especificidade nos efeitos uma vez que as alteraccedilotildees no excesso ou
estabilidade das taxas deste desequilibram as funccedilotildees fisioloacutegicas normais no organismo
(DIAS 1999)
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
30
3 - EFEITOS FISIOLOacuteGICOS E PATOLOacuteGICOS DOS CORTICOacuteIDES
Os CS e os anaacutelogos sinteacuteticos ativos biologicamente discutidos referem-se agrave accedilatildeo
mineralocorticoacuteide (reguladora de eletroacutelitos) e glicocorticoacuteide (atividades metaboacutelicas)
Exercem profundos efeitos sobre quase todos os sistemas orgacircnicos e em decorrecircncia
de suas accedilotildees diversificadas encontram-se entre as classes de substacircncias mais
amplamente utilizadas embora sejam complicados por desencadearem inuacutemeros efeitos
colaterais importantes alguns dos quais comportam riscos de vida portanto a decisatildeo
desta terapia sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo risco e benefiacutecios relativos em
cada paciente (GOODMAN 2006)
Os GC na sua maioria satildeo bem absorvidos por difusatildeo passiva e eficaz quando
administrados por via oral ocorrendo o pico plasmaacutetico em torno de 1 (uma) hora apoacutes
administraccedilatildeo Oitenta (80) a noventa por cento (90) se combinam reversivelmente a
uma α-globulina (transcortina) sintetizada no fiacutegado A porccedilatildeo livre em meacutedia 5 a 10 eacute
responsaacutevel pela atividade farmacoloacutegica logo o paciente com hipoalbuminemia
apresenta um aumento da fraccedilatildeo livre podendo intensificar os efeitos colaterais
Ressalta-se que alguns anaacutelogos sinteacuteticos do cortisol natildeo se ligam com igual afinidade
agraves proteiacutenas plasmaacuteticas portanto responsaacutevel pela variaccedilatildeo das atividades
farmacoloacutegicas (SILVA 2006)
Atraveacutes de mecanismos que ainda natildeo estatildeo plenamente compreendidos os corticoacuteides
dotam o organismo com capacidade de resistir a circunstacircncias estressantes como os
estiacutemulos nocivos e as alteraccedilotildees ambientais sugerindo recentemente que os efeitos
corticoacuteides propiciam tambeacutem mecanismo protetor no quadro fisioloacutegico accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras pois muitos imunomediadores da resposta
antiinflamatoacuteria evitam o colapso cardiovascular quando contraposto pelos CS adrenais
esta hipoacutetese eacute sustentada pelo fato de que a taxa de produccedilatildeo diaacuteria de CO pode
aumentar muito no quadro de estresses grave (GOODMAN 2006)
Visto as variadas accedilotildees farmacoloacutegicas dos corticosteroacuteides agindo em diferentes tecidos
e seus efeitos fisioloacutegicos estes parecem ser mediados pelo mesmo receptor
possibilitando que os derivados GC utilizados como agentes farmacoloacutegicos apresentem
efeitos colaterais sobre os processos fisioloacutegicos os quais realizam paralelamente agraves
accedilotildees terapecircuticas (GOODMAN 2006)
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
31
Na ausecircncia do coacutertex da supra-renal a sobrevivecircncia somente eacute possiacutevel
atraveacutes da manutenccedilatildeo de um ambiente ideal incluindo alimentaccedilatildeo adequadas
e reguladas ingestatildeo de quantidades relativamente grandes de cloreto de soacutedio
e a manutenccedilatildeo de uma temperatura ambiente apropriada (GOODMAN 2006 p
1434)
Admite-se que os diversos efeitos dos CS satildeo consequumlecircncia de uma uacutenica baacutesica do
hormocircnio isto eacute o mecanismo de accedilatildeo eacute uacutenico poreacutem as respostas dependam do tecido
afetado pelo esteroacuteide Esta eacute uma das hipoacuteteses que tenta explicar o mecanismo de
accedilatildeo destes embora natildeo tenha sido totalmente desvendado (GOODMAN 2006)
31 - MECANISMOS DE ACcedilAtildeO
Perante as vaacuterias hipoacuteteses elucidadas para explicar o mecanismo de accedilatildeo dos
hormocircnios corticoacuteides julgou-se que a aldosterona atuasse como permeasse facilitando
a entrada de soacutedio nas ceacutelulas epiteliais Entretanto a evidecircncia experimental designa a
hipoacutetese de que este hormocircnio estaacute diretamente na siacutentese nuclear do RNA e na siacutentese
ribossocircmica de proteiacutenas induzindo um receptor molecular especiacutefico localizado na
fraccedilatildeo proteacuteica nuclear do rim com formaccedilatildeo de um complexo que desencadeia o efeito
mineralocorticoacuteide Quanto aos glicocorticoacuteides haacute provas que induzem a siacutentese
enzimaacutetica por mecanismo semelhante (KOROLKOVAS 1988)
Esta classe farmacoloacutegica inclui em quase todas as ceacutelulas do organismo Seu efeito
depende da produccedilatildeo de enzimas especiacuteficas na sua maioria enzimas que vatildeo catalisar
reaccedilotildees especiacuteficas explicando assim a necessidade de um tempo para accedilatildeo (DIAS
1999)
Os CS interagem com proteiacutenas receptoras especiacuteficas nos tecidos-alvo a fim de regular
a expressatildeo dos genes responsivos aos CS mudando assim os niacuteveis e a disposiccedilatildeo
das proteiacutenas sintetizadas pelos vaacuterios tecidos-alvo ldquoEmbora os corticoacuteides ajam
predominantemente aumentando a expressatildeo dos genes-alvo existem exemplos bem
documentado onde os glicocorticoacuteides diminuem a transcriccedilatildeo dos genes-alvordquo
(GOODMAN 2006)
A especificidade dos receptores glicocorticoacuteides e mineralocorticoacuteides satildeo doses
dependentes visto que atuam no mesmo receptor poreacutem com afinidades diferentes os
quais a aldosterona apresenta reduzida afinidade (DIAS1999)
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
32
Atraveacutes de estudos bioloacutegicos moleculares os receptores de corticosteroacuteides foram
clonados e suas estruturas determinadas Estes se situam predominantemente no
citoplasma em uma forma inativa ateacute que se ligue ao ligante esteroacuteide glicocorticoacuteide
(SILVA 2006) Conforme mostra a Figura 10 o esquema do mecanismo
Figura 10 Mecanismo intracelular de accedilatildeo do receptor de glicocorticoacuteide
Fonte GOODMAN 2006
O receptor para os glicocorticoacuteides eacute uma fosfoproteiacutena Possui dois domiacutenios baacutesicos a
porccedilatildeo carboxi-terminal onde se liga o hormocircnio e o domiacutenio de ligaccedilatildeo com regiotildees
especiacuteficas do DNA onde se encontra o zinco (SILVA 1998) Existem proteiacutenas ligadas
ao receptor complexo inativo inclusive HSP90 1(Heat Shock Proteisn) HSP 70 1 e uma
imunofilina ldquoA HSP90 atraveacutes de interaccedilotildees com o domiacutenio de fixaccedilatildeo de esteroacuteides
pode facilitar a mudanccedila do receptor do corticosteroacuteide para uma configuraccedilatildeo
apropriada que se credita ser essencial para fixaccedilatildeo do liganterdquo (GOODMAN 2006)
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
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ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
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Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
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Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
33
Apoacutes a fixaccedilatildeo do ligante as proteiacutenas associadas dissociam promovendo uma
modificaccedilatildeo estrutural na moleacutecula do receptor sendo que esta dirige-se para dentro do
nuacutecleo onde pode interagir com maior afinidade a um porccedilatildeo especiacutefica do DNA
regulando a transcriccedilatildeo do RNA As sequecircncias de nucleotiacutedios especiacuteficas satildeo
conhecidos como elementos de resposta dos glicocorticoacuteides (GREs) Na maioria dos
casos o efeito estimulador na transcriccedilatildeo leva ao acuacutemulo de RNAs m que codificam as
proteiacutenas embora existam efeitos inibitoacuterios (SILVA 2006)
32 - EFEITOS NO METABOLISMO DA GLICOSE PROTEIacuteNAS E LIPIacuteDIOS
Os CS apresentam profundos efeitos sobre o metabolismo de carboidratos e proteiacutenas e
lipiacutedios Estes efeitos dos GC sobre o metabolismo intermediaacuterio podem ser vistos como
proteccedilatildeo de tecido glicose-dependente (ex ceacuterebro e coraccedilatildeo) Este processo eacute
conseguido por estimulaccedilatildeo do fiacutegado para formar glicose a partir de aminoaacutecidos e
glicerol tambeacutem pela estimulaccedilatildeo da deposiccedilatildeo de glicose como glicogecircnio hepaacutetico
(GOODMAN 2006)
Segundo DAMIANI et al (2001) no metabolismo proteacuteico os GC apresentam uma
dualidade de accedilotildees dependendo da dose administrada ou do niacutevel seacuterico atingido em
doses fisioloacutegicas os GC atuam como agentes anabolizantes incorporando proteiacutena mas
em doses farmacoloacutegicas satildeo francamente cataboacutelicos promovendo intenso desgaste
proteacuteico que clinicamente traduz-se por uma pele fraacutegil friaacutevel fraqueza muscular
intensa com reduccedilatildeo de massa muscular e desgaste da matriz oacutessea implicando em mau
desempenho estatural em crianccedilas em fase de crescimento
33 - EFEITOS NO BALANCcedilO HIDRO-ELETROLIacuteTICO
A aldosterona sem duacutevida eacute o corticoacuteide natural mais potente em relaccedilatildeo ao equiliacutebrio
eletroliacutetico embora os glicocorticoacuteides exerccedilam accedilatildeo direta sobre a taxa de filtraccedilatildeo
glomerular e fluxo plasmaacutetico renal desempenhando um papel permissivo na excreccedilatildeo
renal de aacutegua livre (DIAS 1999)
Algumas preparaccedilotildees GC satildeo poderosas retentoras de soacutedio e perdedoras de potaacutessio
graccedilas a um efeito mineralocorticoacuteide Os compostos naturais como o cortisol tendem a
apresentar tal efeito de maneira mais intensa do que os compostos sinteacuteticos como a
dexametasona e a betametasona que praticamente carecem de accedilatildeo mineralocorticoacuteide
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
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-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
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- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
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ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
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Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
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ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
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ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
34
Tais aspectos devem ser lembrados quando diante de pacientes que tecircm dificuldades de
lidar com volume como eacute o caso de cardiopatas ou nefropatas Pela espoliaccedilatildeo de
volume que provocam ocorre ativaccedilatildeo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(DAMIANI et al 2000)
O metabolismo do caacutelcio eacute alterado pela accedilatildeo dos GC em diferentes siacutetios como
intestino rim e unidade de remodelaccedilatildeo oacutessea A excreccedilatildeo de sal e aacutegua encontra-se
elevada quando do uso de glicocorticoacuteides consequumlente aos seus efeitos na produccedilatildeo do
peptiacutedeo atrial natriureacutetico e no fluxo glomerular renal Em relaccedilatildeo ao potaacutessio o que se
observa eacute que em altas doses ocorre hipocalemia que eacute resultado da accedilatildeo
mineralocorticoacuteide eou de caliurese transitoacuteria decorrente do aumento do fluxo urinaacuterio
(FAICcedilAL UEHARA 1998)
34 - EFEITOS NO METABOLISMO OacuteSSEO E NA CARTILAGEM
Os efeitos no metabolismo oacutesseo variam com a concentraccedilatildeo e duraccedilatildeo da exposiccedilatildeo ao
glicocorticoacuteide Altas concentraccedilotildees inibem a formaccedilatildeo do osso atraveacutes da inibiccedilatildeo da
replicaccedilatildeo das ceacutelulas oacutesseas e siacutentese de colaacutegenos Isto eacute parcialmente atribuiacutedo agrave
inibiccedilatildeo dos osteoclastos e preosteoblastos (MOREIRA CARVALHO 1996)
Quando administrados a longo prazo os GC reduzem a funccedilatildeo dos osteoblastos (que
depositam a matriz oacutessea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que digerem a
matriz oacutessea) O efeito sobre os osteoclastos eacute indireto- ao diminuir a absorccedilatildeo intestinal
de caacutelcio resultando em aumento da secreccedilatildeo de paratormocircnio que por sua vez
estimula essas ceacutelulas (RANG 2003)
A perda oacutessea parece estar acelerada nos primeiros seis meses de terapia mas persiste
mais lentamente apoacutes esse periacuteodo O risco de fratura diminui rapidamente apoacutes a
suspensatildeo do GC A ocorrecircncia de fraturas vertebrais nos usuaacuterios de corticoacuteides que
apresentavam densidade mineral oacutessea normal sugere um mecanismo adicional de
fragilidade oacutessea no hipercortisolismo salientando-se que fraturas podem ocorrer em 30
a 50 dos pacientes em corticoterapia crocircnica (ROMANHOLI SALGADO 2007)
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
35
35 - EFEITOS HEMATOLOacuteGICOS
A glicocorticoterapia retarda o desaparecimento de eritroacutecitos e plaquetas diminuindo os
linfoacutecitos e eosinoacutefilos circulantes e aumento dos neutroacutefilos podendo explicar a eficaacutecia
no tratamento de neuropatias e da anemia hemoliacutetica auto-imune Podem aumentar a
coagulaccedilatildeo sanguiacutenea acarretando fenocircmenos tromboacuteticos Haacute aumento da fragilidade
capilar Altas doses de glicocorticoacuteides inibem a proliferaccedilatildeo dos fibroblastos siacutentese de
fatores do crescimento e proteiacutenas gerais (FUCHS WANNMACHER 1992)
36 - EFEITOS CARDIOVASCULARES
Os efeitos mais notoacuterios dos CS sobre o sistema cardiovascular resultam de alteraccedilotildees
mineralocorticoides-induzidas na excreccedilatildeo renal de Na+ como consequumlecircncia leva a
hipertensatildeo vaacuterios efeitos adversos inclusive aterosclerose aumentada hemorragia
cerebral acidente vascular cerebral (AVC) e miocardia hipertensiva (GOODMAN 2006)
O uso de doses suprafisioloacutegicas de GC estaacute associado ao aumento da incidecircncia de
infarto do miocaacuterdio acidente vascular cerebral e insuficiecircncia cardiacuteaca O risco dessas
complicaccedilotildees eacute proporcional agrave dose de GC utilizada e tende a ser maior quando haacute uso
contiacutenuo comparado ao uso intermitente Os GC tambeacutem estatildeo relacionados ao
desenvolvimento da doenccedila vascular perifeacuterica As alteraccedilotildees descritas satildeo mediadas
pelos distuacuterbios metaboacutelicos causados pelos GC tais como resistecircncia agrave insulina
hiperinsulinemia e aumento da siacutentese de VLDL-colesterol Em trabalho recente
observou-se que a administraccedilatildeo de ACTH por 3 semanas a indiviacuteduos com dislipidemia
em corticoterapia prolongada determinou a reduccedilatildeo do LDL-colesterol e dos trigliceacuterides e
o aumento do HDL-colesterol Esses dados reforccedilam a teoria de que o ACTH suprimido
pela corticoterapia crocircnica seria uma das causas de alteraccedilotildees lipiacutedicas nesses indiviacuteduos
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
37 - EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO
Os CS por accedilatildeo nos receptores do ceacuterebro exercem inuacutemeros efeitos atraveacutes da
manutenccedilatildeo da pressatildeo arterial concentraccedilatildeo plasmaacutetica de glicose e concentraccedilotildees de
eletroacutelitos ldquoAlguns pacientes manifestam euforia melhora do acircnimo insocircnia e
hipercinesia enquanto outros expressam ansiedade e depressatildeo Podem ocorrer surtos
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
36
psicoacuteticos e tendecircncia ao suiciacutedio Haacute pessoas que se tornam dependentes psicoloacutegicas
dos CS usando-os sem indicaccedilatildeo meacutedica precisardquo (CASTRO 2005)
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensaccedilatildeo de bem-estar que parece ser
independente da melhora da doenccedila de base O desenvolvimento de uma sensaccedilatildeo de
euforia natildeo eacute incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distuacuterbios
psiquiaacutetricos Histoacuteria familiar de depressatildeo ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento
desses distuacuterbios com o uso de GC (DAMIAN DURVAL et al 2001)
Liacutetio costuma ser o faacutermaco de escolha para o manejo e a prevenccedilatildeo de psicopatias
associadas ao uso de GC As psicoses podem surgir mas geralmente nos indiviacuteduos que
utilizam doses superiores a 20 mgd de prednisona por tempo prolongado
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido descrito em usuaacuterios de GC e curiosamente
corticoterapia em altas doses eacute utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia auto-
limitada (BAVARESCO et al 2005)
38 - ACcedilOtildeES ANTIINFLAMATOacuteRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS
Uma importante funccedilatildeo fisioloacutegica dos glicocorticoacuteides eacute proteger o organismo do dano
causado pelas proacuteprias reaccedilotildees de defesa e pelo produto dessas reaccedilotildees durante o
estresse podem evitar ou suprimir a inflamaccedilatildeo em resposta a muacuteltiplos eventos
incisivos inclusive estiacutemulos radiantes quiacutemicos infecciosos e imunoloacutegicos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
Os GC iniciam sua accedilatildeo a partir do momento em que se ligam a receptores proteacuteicos
especiacuteficos Agem inibindo a resposta inflamatoacuteria imune em todos os niacuteveis incluindo a
migraccedilatildeo de neutroacutefilos e monoacutecitos ao siacutetio da inflamaccedilatildeo a apresentaccedilatildeo do antiacutegeno
pelos macroacutefagos aos linfoacutecitos e a proliferaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo dos subtipos de linfoacutecitos
(SOUZA 1999)
Os GC possuem diversos efeitos deleteacuterios tanto na imunidade inata quanto adquirida
aumentando a predisposiccedilatildeo a processos infecciosos Esses efeitos incluem a diminuiccedilatildeo
da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias (prostaglandinas e interleucinas) e da funccedilatildeo
fagociacutetica O risco do processo infeccioso varia de acordo com a doenccedila de base local de
tratamento do paciente uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia Eacute sabido
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
37
que o risco do processo infeccioso pode ser significantemente diminuiacutedo com o uso de
GC de curta accedilatildeo (prednisona) administrado em dias alternados (CASTRO 2005)
Infecccedilotildees atiacutepicas (Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii)
satildeo 40 vezes mais frequumlentes em pacientes em corticoterapia Quando associados a
outras drogas imunossupressoras tambeacutem pode ocorrer a reativaccedilatildeo de uma infecccedilatildeo
latente Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo raios-X de toacuterax
sugestivo de tuberculose ou histoacuteria familiar devem receber profilaxia contra tuberculose
antes ou concomitante agrave corticoterapia (ROMANHOLI SALGADO 2007)
381- RESPOSTA INFLAMATOacuteRIA NORMAL
Quando o tecido eacute lesado observa-se a liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas e
quimiotaacutexicas consequumlentemente ocorrendo o aumento do fluxo sanguiacuteneo local
aumento da permeabilidade dos capilares vizinhos extravasamento de liacutequidos e
proteiacutenas inclusive fibrinogecircnio coagulaccedilatildeo do liacutequido extracelular e linfaacutetico edema
circundando as ceacutelulas lesadas marginalizaccedilatildeo ou pavimentaccedilatildeo de leucoacutecitos migraccedilatildeo
(quimiotaxia) dos neutroacutefilos em direccedilatildeo a aacuterea lesada nas primeiras doze horas e de
macroacutefagos a partir da deacutecima hora aproximadamente degeneraccedilatildeo dos leucoacutecitos com
formaccedilatildeo de pus e finalmente cicatrizaccedilatildeo do tecido pela proliferaccedilatildeo de fibroblastos e
deposiccedilatildeo de tecido fibroso (ZANINI OGA 1994)
Entre os mediadores gerados pelas ceacutelulas inflamatoacuterias e tecidos lesados satildeo
importantes alguns derivados fosfolipiacutedicos e aacutecidos graxos Dependendo da ceacutelula
inflamatoacuteria especiacutefica e da natureza do estiacutemulo as ceacutelulas ativadas geram aacutecido
aracdocircnico atraveacutes de suas vias vistas na Figura 11 (MOREIRA CARVALHO 1996)
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
38
Figura 11 Accedilatildeo dos glicocorticoacuteides
Fonte MOREIRA CARVALHO 1996
A primeira via envolve a ativaccedilatildeo induzida pelo estiacutemulo da fosfolipase A2 a qual
aumenta a hidroacutelise do aacutecido aracdocircnico a partir da estrutura do glicerol dos fosfolipiacutedios
da membrana O segundo mecanismo eacute o metabolismo do fosfatidilinositol pela
fosfolipase C em diacilglicerol e inusitol fosfatos A seguir a liacutepase diacilglicerol cliva o
aacutecido aracdocircnico do diacilglicerol Uma vez gerado o aacutecido aracdocircnico um aacutecido graxo
poliinsaturado eacute metabolizado atraveacutes de duas vias a cicloxigenaccedilatildeo com a produccedilatildeo
subsequumlente de prostaglandinas e tromboxanes e a lipoxigenaccedilatildeo para formaccedilatildeo dos
aacutecidos monoidroxieicosatetranoacuteico e diidroxieicosantetranoacuteico e leucotrienos (MOREIRA
CARVALHO 1996)
382 - ATUACcedilAtildeO DE DROGAS ANTIINFLAMATOacuteRIAS
Na categoria de antiinflamatoacuterios se incluem os agentes antimalaacutericos (cloroquina e
hidroxicloroquina) a cloroquina os compostos de ouro a penicilina e os agentes
imunomoduladores (azotioprina clorambucil ciclofosfamida e metotrexato) os
glicocorticoacuteides e drogas antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides todas reduzem as
manifestaccedilotildees do processo inflamatoacuterio (FUCHS WANNMACHER 1992)
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
39
Os GC envolvem inuacutemeros mecanismos na supressatildeo da inflamaccedilatildeo Inibem a produccedilatildeo
por muacuteltiplas ceacutelulas de fatores criacuteticos agrave resposta inflamatoacuteria diminuindo a liberaccedilatildeo de
fatores vasoativos e quiacutemiotoacutexicos secreccedilatildeo de enzimas lipofiacutelicas e proteoliacuteticas e
diminuiccedilatildeo do extravasamento de leucoacutecitos nas aacutereas de lesatildeo e fibrose diminuiacuteda
(GOODMAN 2006)
Existem evidecircncias que os GC estabilizam as membranas lisossocircmicas dificultando o
rompimento destas de modo que as enzimas hidroliacuteticas capazes de digestatildeo celular e do
aumento da extensatildeo do processo inflamatoacuterio bem como substacircncias vasoativas neles
contidas natildeo sejam liberadas impedindo a inflamaccedilatildeo ldquoFoi verificado que a agressatildeo
celular segue-se a lise dos lisossomos com liberaccedilatildeo de substacircncias que causam
vasodilataccedilatildeo aumento da permeabilidade capilar e infiltraccedilatildeo celular proximalrdquo (ZANINI
OGA 1994)
Os GC satildeo potentes antiinflamatoacuterios Inibem a siacutentese das prostaglandinas atraveacutes da
induccedilatildeo da siacutentese de uma proteiacutena especiacutefica a lipocortina que inibe por sua vez a
fosfolipase A bloqueando a liberaccedilatildeo da aacutecido araquidocircnico dos fosfolipiacutedios Estes
bloqueiam natildeo apenas a siacutentese de prostaglandinas radicais livres e tromboxanos como
tambeacutem bloqueia as enzimas cicloxigenase Alguns efeitos terapecircuticos produzidos
podem ser devido agrave inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo dos leucotrienos (SOUZA 1999)
Por serem potentes antiinflamatoacuterios e de grande utilidade cliacutenica tornou-se estas
substacircncias entre os agentes mais prescritos embora desenvolvam efeitos adversos
dependendo das doses em tratamento prolongado (DALE 1991)
39 - EFEITOS OCULARES
Pode ocorrer aumento da pressatildeo intra-ocular sobretudo em pacientes geneticamente
predispostos ou que apresentem glaucoma de acircngulo aberto Os diabeacuteticos e os miacuteopes
tambeacutem satildeo mais sujeitos a esse distuacuterbio O glaucoma jaacute pode surgir na primeira
semana do iniacutecio da corticoterapia Usual mais natildeo invariavelmente reverte com a
supressatildeo do tratamento Cataratas subcapsulares irreversiacuteveis podem ser induzidas por
uso sistecircmico ou toacutepico prolongado necessitando de monitorizaccedilatildeo cuidadosa dos CS
nos pacientes (DIAS 1999)
310 - EFEITOS NO SISTEMA GASTRINTESTINAL
Os GC induzem a produccedilatildeo de aacutecido cloriacutedrico pela mucosa gaacutestrica aumentando o risco
de uacutelcera peacuteptica gastrite e sangramento gastro-intestinal Em um estudo com 477
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
40
portadores de artrite reumatoacuteide em corticoterapia prolongada 75 apresentaram uacutelcera
peacuteptica Este efeito eacute menor que o relacionado aos antiinflamatoacuterios natildeo hormonais
(AINH) considerando-se um efeito sineacutergico entre eles O uso isolado de GC natildeo requer
profilaxia contra sangramento gastro-intestinal mas seu uso em combinaccedilatildeo com
aspirina ou outros AINH eacute indicaccedilatildeo para a necessidade de medicaccedilatildeo preventiva
(ROMANHOLI SALGADO 2007)
311 - EMPREGO NO TRATAMENTO DO CAcircNCER
Os GC satildeo empregados no tratamento de uma variedade de tumores em combinaccedilatildeo
com agentes citotoacutexicos por exercerem efeitos inibitoacuterios sobre a proliferaccedilatildeo de
linfoacutecitos e com base em seu efeito sobre o metabolismo do caacutelcio e sua capacidade de
reduzir a pressatildeo intra-craniana Devido a este uacuteltimo efeito satildeo bastante utilizados para
reduzir o edema nos pacientes com tumores cerebrais metastaacuteticos ou primaacuterios Isso se
refere principalmente a dexametasona que eacute o faacutermaco glicocorticoacuteide mais utilizado
como adjuvante na quimioterapia Os GC representam uma classe importante em muitos
outros tipos de cacircnceres como linfomas e leucemia mieloacuteide onde a dexametasona
tambeacutem diminui a proliferaccedilatildeo linfocitaacuteria sendo este faacutermaco um grande aliado durante
o tratamento de pacientes com leucemia (BAVARESCO et al 2005)
O efeito do GC sobre o tumor natildeo eacute somente beneacutefico sendo inclusive bastante
controverso Por isso nos uacuteltimos anos vaacuterios estudos foram desenvolvidos e continuam
sendo realizados para verificar o real efeito destes faacutermacos sobre as ceacutelulas tumorais
(DIAS DIAS 1999 apud GORMAN et al 2000)
O real efeito dos GC sobre cada tipo de tumor eacute muito particular Dependendo da
localizaccedilatildeo do tumor e de suas peculiaridades a terapia com GC pode ser tanto
beneacutefica como pode interferir na eficaacutecia do tratamento com quimioteraacutepicos claacutessicos
Logo antes de se administrar faacutermacos glicocorticoacuteides concomitantemente com agentes
neoplaacutesicos deve-se ter conhecimento dos efeitos destes sobre o tumor e ser avaliada a
relaccedilatildeo custo-benefiacutecio a fim de que o tratamento seja realizado de forma a oferecer ao
paciente os melhores resultados com o miacutenimo de efeitos adversos e a miacutenima
diminuiccedilatildeo da eficaacutecia de outros medicamentos que ele possa estar utilizando
(BAVARESCO et al 2005)
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
41
312 - EFEITOS NA PRESSAtildeO ARTERIAL SISTEcircMICA
Hipertensatildeo arterial desenvolve-se em 70-80 dos pacientes com Siacutendrome de Cushing
endoacutegeno e em 15-20 em indiviacuteduos em uso crocircnico de corticosteroacuteides e os
mecanismos baacutesicos para que isso ocorra satildeo a retenccedilatildeo salina e o aumento da
reatividade vascular Em relaccedilatildeo agrave hiperatividade vascular contribui nesse sentido a accedilatildeo
na musculatura lisa vascular e das ceacutelulas endoteliais o aumento da atividade de
substacircncias vasoativas dentre as quais catecolaminas e a supressatildeo da siacutentese eou
accedilatildeo de vasodilatadores endoacutegenos que somados a accedilatildeo direta em niacutevel cardiacuteaco
resultam em elevaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos (NICHOLS FAICcedilAL 1998)
Outro mecanismo envolvido na fisiopatologia da hipertensatildeo arterial eacute o sistema renina-
angiotensina-aldosterona Nesse eixo os corticosteroacuteides atuam aumentando os niacuteveis
da renina 326 e dos substratos da renina 314 e somados a isso existe um incremento da
atividade da enzima conversora responsaacutevel pela geraccedilatildeo de angiotensina II
(FRIEDLAND 1977)
313 - EFEITOS DOS GLICOCORTICOacuteIDES SOBRE O CRESCIMENTO
Dentre os vaacuterios efeitos provocados pelos GC o impacto no crescimento eacute digno de nota
Crianccedilas que tomam GC por longos periacuteodos e em doses altas apresentam
invariavelmente comprometimento estatural Isto eacute compreensiacutevel quando recordamos o
efeito cataboacutelico desses compostos mas vaacuterios outros pontos de accedilatildeo atuam
prejudicando o crescimento O prejuiacutezo eacute maior em fases de crescimento acelerado
como dos 5 aos 7 anos e no estiratildeo pubertaacuterio Apesar de agudamente os GC
estimularem a secreccedilatildeo de GH seu uso crocircnico bloqueia em vaacuterios pontos o crescimento
normal (DAMIANI et al 2001)
1 Aumentam o tocircnus somatostatineacutergico reduzindo a secreccedilatildeo hipofisaacuteria de hormocircnio de
crescimento
2 Os Gc provocam reduccedilatildeo dos receptores de hormocircnio de crescimento tanto no fiacutegado
quanto no proacuteprio osso (down regulation) Este efeito pode ser avaliado pela dosagem da
proteiacutena ligadora de hormocircnio de crescimento (GHBP) que eacute o proacuteprio domiacutenio
extracelular do hormocircnio de crescimento
3 Os niacuteveis seacutericos de IGF-I (fator de crescimento insulino-siacutemile produzido sob a accedilatildeo dos
GC) curiosamente encontram-se normais mas sua accedilatildeo bioloacutegica encontra-se reduzida
Isto eacute devido a um aumento de proteiacutenas transportadoras (IGFBPs) e agrave presenccedila de
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
42
substacircncias com capacidade inibidora de IGF-I uma das quais pode ser a proacutepria IGFBP-
2
4 Supotildee-se que a proacutepria accedilatildeo paraacutecrina e autoacutecrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difiacutecil a reversatildeo desses efeitos jaacute
que o efetor final estaacute comprometido
4 - GLICOCORTICOacuteIDES SINTEacuteTICOS
Modificaccedilotildees quiacutemicas nos esteroacuteides naturais levam agraves alteraccedilotildees essenciais para a
atividade bioloacutegica dos diferentes GC sinteacuteticos A configuraccedilatildeo deltandash4 3ndashcetondash11ndashbeta
17ndashalfa 21ndashtriidroxil estaacute presente em todos os esteroacuteides naturais e sinteacuteticos (Figura
12)
Figura 12 Estrutura do cortisol cortisona e os glicocorticoides sinteticos + prescritos na
praacutetica cliacutenica Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
Prednisona o GC mais utilizado na praacutetica clinica eacute a prednisolona com um radical 11ndash
ceto no local 11ndashbetandashhidroxi Eacute uma moleacutecula inativa que precisa ser convertida em
prednisolona no fiacutegado para se tornar ativa Outras modificaccedilotildees na moleacutecula da
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
43
prednisolona tambeacutem produzem outros GC com potecircncias bioloacutegicas diferentes A adiccedilatildeo
do grupo 6ndashalfandashmetil na moleacutecula da prednisolona origina a metil prednisolona que eacute 5
vezes mais potente que o cortisol (KOROLKOVAS 1988)
A adiccedilatildeo de um aacutetomo de fluacuteor na posiccedilatildeo 9ndashalfa de hidrocortisona produz a
fludrocortisona que possui uma atividade glicocorticoacuteide 12 vezes maior que o cortisol e
uma atividade mineralocorticoacuteide 125 vezes maior que o cortisol (ROMANHOLI
SALGADO 2007)
A adiccedilatildeo do grupo 16ndashalfandashmetil na moleacutecula deltandash1ndashfludrocortisona produz a
dexametasona que apresenta uma potecircncia glicocorticoacuteide 30 vezes maior que a
hidrocortisona poreacutem com atividade mineralocorticoacuteide despreziacutevel (KOROLKOVAS
1988)
A betametasona eacute uma dexametasona com um radical 16ndashbetandashmetil e natildeo alfandashmetil
possuindo atividade GC semelhante agrave dexametasona e normalmente eacute utilizada sob a
forma de aerosol (DIAS 1999)
A triamcinolona eacute uma dexametasona com um grupo 16ndashalfandashhidroxil e natildeo metil e
geralmente eacute utilizada em terapias toacutepicas (ROMANHOLI SALGADO 2007)
Deflazacort eacute um anaacutelogo da prednisolona oxaziliacutenico inativo que eacute convertido em um
metaboacutelito 21ndashdesacetil com efeito antiinflamatoacuterio semelhante agrave prednisolona poreacutem
com menor efeito no metabolismo de carboidratos e oacutesseo (KOROLKOVAS 1988)
41 - FARMACOCINEacuteTICA
O cortisol seacuterico circula ligado agrave CBG (cortisol binding globulin) e agrave albumina e parte do
cortisol ativo circula ligada aos eritroacutecitos
Os GC sinteacuteticos possuem uma afinidade muito baixa agrave CBG e aos eritroacutecitos sendo
assim 23 ligam-se fracamente agrave albumina e 13 circula sob a forma livre Esta
caracteriacutestica possibilita que os GC sinteacuteticos apresentem uma meia-vida mais longa que
o cortisol A meia-vida dos GC sinteacuteticos varia para cada indiviacuteduo de acordo com a idade
geneacutetica e a influecircncia de outras drogas (Tabela 2) Nos idosos a meia-vida dos GC eacute
mais prolongada (ROMANHOLI SALGADO 2007)
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
44
Em contraste com a fraca afinidade pela CBG os GC sinteacuteticos apresentam elevada
afinidade pelos seus receptores (tipo II) A afinidade da prednisolona e triamcinolona eacute 2
vezes maior que a do cortisol enquanto que a metil-prednisolona chega a ser 11 vezes
maior A prednisona possui baixa afinidade pelos receptores de GC consequumlentemente
seu efeito glicocorticoacuteide eacute despreziacutevel sendo necessaacuteria sua conversatildeo agrave prednisolona
para sua accedilatildeo semelhante ao que ocorre com a cortisona que deve ser convertida a
cortisol pela 11ndashbetandashhidroxiesteroacuteide desidrogenase
42 - POTEcircNCIA BIOLOacuteGICA E DURACcedilAtildeO DA ACcedilAtildeO
Tanto a afinidade do esteroacuteide pelo receptor de GC quanto a sua farmacocineacutetica natildeo satildeo
preditores fieacuteis da potecircncia bioloacutegica de cada GC Essa eacute influenciada por outros fatores
como eficiecircncia e taxa de absorccedilatildeo pela circulaccedilatildeo sistecircmica e o seu respectivo
metabolismo As caracteriacutesticas farmacocineacuteticas e de potecircncia bioloacutegica dos diversos GC
satildeo descritas na Tabela 1 Interaccedilotildees com outras drogas tambeacutem podem ser observadas
(Tabela 3)
Tabela 2 As caracteristicas farmacocineacuteticas e de potencia biologica dos diversos
glicocorticoides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
45
Os GC orais satildeo absorvidos geralmente em 30 minutos jaacute os toacutepicos variam sua
absorccedilatildeo de acordo com diversos fatores (regiatildeo de aplicaccedilatildeo veiacuteculo utilizado oclusatildeo
do local idade do paciente)
A taxa de absorccedilatildeo dos GC parenterais varia bastante assim como aqueles
administrados por via intra-articular
Tabela 3 Interaccedilotildees entre diversas drogas e os diferentes glicocorticoacuteides
Fonte ROMANHOLI SALGADO 2007
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
46
5 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Agrave CORTICOTERAPIA PROLONGADA
Os corticoacuteides constituem terapecircutica de escolha em diversas especialidades meacutedicas
no entanto seu uso eacute uma questatildeo relativa ao risco benefiacutecio sendo essenciais ao
tratamento de pacientes com doenccedilas crocircnicas para reduzir o quadro poreacutem devendo-
se manter a posologia para reduccedilatildeo de efeitos colaterais e dosagens reduzidas natildeo
comprometendo a funccedilatildeo hormonal da supra-renal Com todos os riscos causados pelos
corticoacuteides o mesmo apresenta seus aspectos positivos por se tratar de um potente
antiinflamatoacuterio muito utilizado na praacutetica cliacutenica devido agrave sua eficaacutecia terapecircutica (DIAS
1999)
Infelizmente pacientes em uso de corticoacuteides podem apresentar efeitos colaterais
indesejaacuteveis especialmente quando altas doses da medicaccedilatildeo e longo tempo de
tratamento satildeo requeridos (SILVA 2006)
Um tempo curto de tratamento ou o uso de doses relativamente baixas da medicaccedilatildeo
raramente resultam em qualquer um dos efeitos colaterais listados no Quadro 1 Contudo
quando a dose utilizada do corticoacuteide aumenta ou prolonga-se a sua aplicaccedilatildeo os riscos
de efeitos indesejaacuteveis aumentam consideravelmente Em tratamentos prolongados a
administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo em dias alternados eacute vaacutelida sendo tambeacutem importante a
aplicaccedilatildeo da dose no periacuteodo da manhatilde mimetizando o ritmo circadiano do corticoacuteide
endoacutegeno (SILVA 2006)
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
47
Quadro 1 Efeitos colaterais do tratamento com esteroacuteides
Fonte SILVA 2006
A utilizaccedilatildeo prolongada dos corticosteroacuteides leva agrave Siacutendrome de Cushing iatrogecircnica
caracterizada pela desfiguraccedilatildeo cosmeacutetica (moon face giba dorsal estrias) ganho de
peso com acuacutemulo de gordura centripetamente reduccedilatildeo da toleracircncia a carboidratos
fragilidade vascular pele fina miopatia e fraqueza muscular hipertensatildeo arterial
osteoporose maior suscetibilidade a infecccedilotildees alteraccedilotildees psiquiaacutetricas e outros A maior
diferenccedila desta siacutendrome exoacutegena em relaccedilatildeo ao hipercortisolismo endoacutegeno constitui
na maior accedilatildeo mineralocorticoacuteide existente neste uacuteltimo resultando em mais hipertensatildeo
arterial e ocasionalmente hipocalemia e hirsutismo eou virilizaccedilatildeo principalmente
quando secundaacuterio a tumores adrenais (FAICcedilAL UEHARA 1998)
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
48
51 - SIacuteNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)
Essa desordem eacute causada por qualquer condiccedilatildeo que produza uma elevaccedilatildeo nos niacuteveis
dos GC Existem quatro possiacuteveis causas de excesso de cortisol (Figura 13) Na praacutetica
cliacutenica a maioria das causas da siacutendrome de Cushing resulta da administraccedilatildeo de GC
endoacutegenos As outras trecircs causas de hipercortisolismo podem ser classificadas como
siacutendrome de Cushing endoacutegena (ROBBINS 2005)
Doenccedilas primaacuterias do eixo hipotalacircmico-hipofisaacuterio associadas com hipersecreccedilatildeo de
ACTH
Hipersecreccedilatildeo de cortisol por um adenoma carcinoma ou hiperplasia nodular da
supra-renal
A secreccedilatildeo ectoacutepica da ACTH por uma neoplasia natildeo-endoacutecrina
Figura 13 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias formas de siacutendrome de Cushing ilustrando as trecircs formas endoacutegenas assim como a forma mais comum a exoacutegena
(iatrogecircnica) ACTH hormocircnio adrenocorticotroacutepico
Fonte ROBBINS 2005
O quadro pode ser ocasionado pelo uso continuado de cortisona ou seus derivados
conhecidos como antiinflamatoacuterios esteroacuteides Estas substacircncias satildeo empregadas para o
tratamento de uma seacuterie de doenccedilas e provoca a siacutendrome de Cushing como efeito
colateral Dependendo da dosagem empregada e do esteroacuteide sinteacutetico utilizado os
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
49
sinais e sintomas sempre iratildeo ocorrer Em algumas ocasiotildees estes efeitos colaterais
ocorrem sem que o paciente perceba ou os relacione com as medicaccedilotildees que estaacute
usando Esta situaccedilatildeo ocorre por exemplo com a utilizaccedilatildeo de medicamentos para
problemas de pele ou para problemas respiratoacuterios (LIBERMAN 2003)
Aleacutem do quadro associado ao uso de cortisona a siacutendrome de Cushing pode ser
provocada por doenccedilas da glacircndula supra-renal e da hipoacutefise Estas doenccedilas em geral
satildeo decorrentes de tumores benignos (adenomas) da supra-renal e da hipoacutefise Na
supra-renal podem ocorrer tambeacutem tumores malignos Mais raramente a siacutendrome de
Cushing eacute provocada pela produccedilatildeo de substacircncias estimuladoras da supra-renal por
tumores malignos ou abdominais (CZEPIELEWSKI 2001)
Os principais sintomas satildeo o aumento de peso com a gordura se depositando no tronco
e no pescoccedilo preenchendo a regiatildeo acima da claviacutecula e a parte de traacutes do pescoccedilo
local onde se forma um importante acuacutemulo denominado de giba A gordura tambeacutem se
deposita no rosto na regiatildeo malar maccedilatildes do rosto onde a pele fica tambeacutem
avermelhada formando-se uma face que eacute conhecida como de lua-cheia
(CZEPIELEWSKI 2001)
Ocorre tambeacutem afilamento dos braccedilos e das pernas com diminuiccedilatildeo da musculatura e
consequumlente fraqueza muscular que se manifesta principalmente quando o paciente
caminha ou sobe escadas A pele vai se tornando fina e fraacutegil fazendo com que surjam
hematomas sem o paciente notar que bateu ou contundiu o local pele escurecida com
equimoses e estrias violaacuteceas gt 2 cm de largura conforme Figuras 14 e 15 (LIBERMAN
2003)
Sintomas gerais como fraqueza cansaccedilo faacutecil nervosismo insocircnia e labilidade emocional
tambeacutem podem ocorrer Nas mulheres satildeo muito frequumlentes as alteraccedilotildees menstruais e o
surgimento de pecirclos corporais na face no toacuterax abdocircmen e nos braccedilos e pernas
(CZEPIELEWSKI 2001)
Como grande parte dos pacientes desenvolve hipertensatildeo arterial e diabetes podem
surgir sintomas associados ao aumento da glicose e da pressatildeo arterial tais como dor de
cabeccedila sede exagerada aumento do volume urinaacuterio aumento do apetite e visatildeo
borrada (RANG 2001)
Quando ocorre aumento importante dos pecirclos pode ocorrer tambeacutem o surgimento de
espinhas (acne) na face e no tronco e nas mulheres pode surgir mudanccedila na voz queda
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
50
do cabelo semelhante agrave calviacutecie masculina e diminuiccedilatildeo das mamas Esses sintomas se
associam com tumores de supra-renal (CZEPIELEWSKI 2001)
Figura 14 Estrias em paciente com Siacutendrome de Cushing ACTH-dependente
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
Figura 15 Estrias cutacircneas na Siacutendrome de Cushing secundaacuterio ao uso de esteroacuteides
Fonte CZEPIELEWSKI 2001
A siacutentese das principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da siacutendrome de cushing iatrogecircnica satildeo
demonstradas na Figura 16 Os efeitos menos frequumlentes relacionados com a dose e
com a duraccedilatildeo do tratamento satildeo mostrados entre parecircnteses (RANG 2001)
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
51
Figura 16 Efeitos do excesso prolongado de glicocorticoacuteides Siacutendrome de Cushing Iatrogecircnica
Fonte RANG 2001
De evoluccedilatildeo lenta as manifestaccedilotildees iniciais da siacutendrome de Cushing assim como ocorre
com outras anormalidades endoacutecrinas podem ser bem sutis Os estaacutegios iniciais da
desordem podem apresentam em maior proporccedilatildeo obesidade e faacutecies de lua cheia
conforme Tabela 4 (ROBBINS 2005)
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
52
Tabela 4 - Principais Caracteriacutesticas da Siacutendrome de Cushing e sua Frequumlecircncia
Aproximada
Aspectos Cliacutenicos Percentagens
Obesidade central (em torno do
tronco e parte superior do dorso)
85-90
Faacuteceis em lua cheia 85
Fraqueza e cansaccedilo 85
Hirsutismo 75
Hipertensatildeo 75
Pletora 75
Intoleracircncia a glicosediabetes 7520
Osteoporose 75
Anormalidades neuropsiacutequicas 75-80
Anormalidades no ciclo menstrual 70
Estrias cutacircneas (lateral da porccedilatildeo
inferior do abdocircmen)
50
52 - OSTEOPOROSE
Osteoporose eacute a doenccedila oacutessea metaboacutelica mais frequumlente sendo a fratura a sua
manifestaccedilatildeo cliacutenica Eacute definida patologicamente como diminuiccedilatildeo absoluta da
quantidade de osso e desestruturaccedilatildeo da sua micro arquitetura levando a um estado de
fragilidade em que podem ocorrer fraturas apoacutes traumas miacutenimos (Figura 17) Eacute
considerada um grave problema de sauacutede puacuteblica sendo uma das mais importantes
doenccedilas associadas com o envelhecimento (ROBBINS 2005)
O remodelamento oacutesseo eacute um processo contiacutenuo de retirada de osso para o sangue e
formaccedilatildeo de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Atraveacutes do
Fonte ROBBINS 2005
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
53
remodelamento o tecido oacutesseo substitui ceacutelulas velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que satildeo armazenados nos
ossos como o caacutelcio Os osteoclastos satildeo as ceacutelulas responsaacuteveis pela reabsorccedilatildeo
durante o remodelamento (KEISERMAN 2001)
No iniacutecio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso formando
lacunas na sua superfiacutecie e cavidades no seu interior Apoacutes cerca de duas semanas os
osteoclastos satildeo deslocados pelos osteoblastos que em um periacuteodo aproximado de trecircs
meses preenchem a aacuterea absorvida com osso novo (KEISERMAN 2001)
Figura 17 Representaccedilatildeo do osso com a osteoporose
Fonte BALESTRO 2007
Ateacute aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto eacute
igual A partir daiacute inicia-se um lento balanccedilo negativo que vai provocar ao final de cada
ativaccedilatildeo das unidades de remodelamento discreta perda de massa oacutessea Inicia-se
portanto um lento processo de perda de massa oacutessea relacionada com a idade -
osteoporose senil - no qual ao longo de suas vidas as mulheres perderatildeo cerca de 35
de osso cortical (fecircmur por exemplo) e 50 de osso trabecular (veacutertebras) enquanto os
homens perderatildeo 23 desta quantidade (KEISERMAN 2001)
A osteoporose com o consequumlente risco de fraturas constitui provavelmente uma das
principais limitaccedilotildees da terapia em longo prazo com GC Os Glicocorticoacuteides influenciam
o osso atraveacutes da regulaccedilatildeo do metabolismo do caacutelcio e do fosfato e atraveacutes de seus
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
54
efeitos sobre a siacutentese de colaacutegeno pelos osteoblastos e degradaccedilatildeo do colaacutegeno pela
colagenase Os GC modificam a transcriccedilatildeo dos genes mediada pela vitamina D3 nos
osteoblastos (RANG 2001)
Os GC usados geralmente satildeo os de vida meacutedia curta e intermediaacuteria como a
hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona deflazacort e triamcinolona
O deflazacort corticoacuteide de terceira geraccedilatildeo tem menos efeitos secundaacuterios sobre o
metabolismo oacutesseo o crescimento e os hidratos de carbono (SIADO 2000)
53 - OSTEONECROSE
O infarto do osso e da medula oacutessea eacute um evento relativamente comum e pode ocorrer
na cavidade medular da metaacutefise ou diaacutefise e na regiatildeo subcondral da epiacutefise Todas as
formas de necrose oacutessea resultam de isquemia Entretanto os mecanismos que
produzem isquemia variam e incluem (1) interrupccedilatildeo vascular mecacircnica (fratura) (2)
corticosteroacuteides (3) trombose e embolismo (bolhas de nitrogecircnio no disbarismo) (4)
lesatildeo vascular (secundaacuteria a vasculite radioterapia) (5) aumento da pressatildeo intra-oacutessea
com compressatildeo vascular e (6) hipertensatildeo venosa Apesar de as doenccedilas associadas
aos infartos oacutesseos serem diversas em muitos casos a causa de necrose eacute incerta
(ROBBINS 2005)
Aleacutem de fratura a maioria dos casos de necrose oacutessea eacute idiopaacutetica ou ocorre apoacutes
administraccedilatildeo de corticosteroacuteides A fisiopatologia dos infartos oacutesseos induzidos por
esteroacuteides eacute obscura Os infartos se seguem ao uso de altas doses de esteroacuteides durante
curtos periacuteodos administraccedilatildeo de baixas doses por longos periacuteodos e mesmo infiltraccedilotildees
intra-articulares (ROBBINS 2005)
A osteonecrose eacute uma complicaccedilatildeo relativamente comum da terapia com glicocorticoacuteide
(LANE LUKERT 1998 apud GOODMAN 2006) A cabeccedila do fecircmur eacute afetada mais
frequumlentemente todavia esse processo tambeacutem pode acometer a cabeccedila do uacutemero e a
parte distal do fecircmur A dor e a rigidez articulares satildeo habitualmente os primeiros
sintomas devendo-se considerar esse diagnoacutestico em pacientes tratados com GC que
desenvolvam repentinamente dor no quadril nos ombros ou nos joelhos Em geral a
osteonecrose progride acabando por exigir a substituiccedilatildeo da articulaccedilatildeo na maioria dos
pacientes acometidos (GOODMAN 2006)
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
55
54 - CATARATA
Catarata eacute a opacidade da lente natural do olho tanto localizada como generalizada no
cristalino Geralmente atua de maneira progressiva Inicia-se com diminuiccedilatildeo da acuidade
visual e o uso de recursos oacutepticos seja oacuteculos ou lentes de contato natildeo melhorado a
visatildeo de quem tem a doenccedila (ROBBINS 2005)
A catarata pode ser observada na pupila que se torna esbranquiccedilada Aleacutem de causar
diminuiccedilatildeo da visatildeo as pessoas podem observar imagens duplas confusatildeo para ver e
distinguir cores alteraccedilatildeo frequumlente do grau de oacuteculos muita dificuldade para a leitura e
visatildeo pior com luminosidade do sol Pode ocorrer bilateralmente e ainda eacute a maior causa
de cegueira no mundo atingindo milhotildees de pessoas A catarata pode ser congecircnita
(mais rara) ou adquirida que eacute a forma mais frequumlente (TOVO 2006)
As cataratas adquiridas em geral ocorrem em pessoas acima dos 60 anos e tambeacutem
satildeo conhecidas como cataratas senis Traumas oculares uso de corticoesteroacuteides
inflamaccedilotildees intra-oculares exposiccedilatildeo excessiva agrave radiaccedilatildeo ultravioleta e diversas
doenccedilas associadas como o diabetes por exemplo satildeo causas conhecidas Dietas
alimentares ainda satildeo fonte de pesquisa (TOVO 2006)
As cataratas constituem uma complicaccedilatildeo bem estabelecida da terapia com
glicocorticoacuteides e estatildeo relacionadas tanto com a dose quanto com a duraccedilatildeo da terapia
As crianccedilas parecem correr particularmente esse risco A interrupccedilatildeo da terapia pode natildeo
levar agrave resoluccedilatildeo completa da catarata que pode progredir apesar da reduccedilatildeo ou da
interrupccedilatildeo da terapia Os pacientes submetidos a terapia a longo prazo com
glicocorticoacuteides com doses de 10-15 mgdia ou mais de prednisona devem ser
submetidos a exames perioacutedicos com lacircmpada de fenda a fim de detectar a ocorrecircncia
de cataratas subcapsulares posteriores induzidas pelos GC (GOODMAN 2006)
55 - DIABETES SECUNDAacuteRIO
Diabetes eacute um distuacuterbio do metabolismo da glicose (um tipo de accediluacutecar) que causa uma
elevaccedilatildeo dos seus niacuteveis natildeo sangue (hiperglicemia) ocasionando complicaccedilotildees a curto e
em longo prazo (SBD 2006)
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
56
Vaacuterias satildeo os fatores ou doenccedilas que tem a capacidade de levar o indiviacuteduo a um estado
diabeacutetico podemos citar (SBD 2006)
Doenccedila pancreaacutetica pancreatectomia (retirada ciruacutergica do patildencreas) pancreatite
(inflamaccedilatildeo do pacircncreas) hemocromatose (acuacutemulo de ferro no pacircncreas) e etc
Doenccedilas endoacutecrinas com secreccedilatildeo excessiva de hormocircnios que prejudicam a accedilatildeo da
insulina (acromegalia siacutendrome de Cushing feocromocitoma)
Medicaccedilotildees podem causar ou desencadear diabetes por dificultar a accedilatildeo da insulina ou
por diminuir a sua produccedilatildeo As medicaccedilotildees mais frequentemente associadas satildeo os
glicocorticoacuteides (cortisona) e aquelas utilizadas no tratamento da SIDA (Siacutendrome da
imunodeficiecircncia adquirida)
Diabete gestacional - intoleracircncia agrave glicose que se inicia durante a gravidez e
desaparece apoacutes o teacutermino da mesma
Os GC estimulam a gliconeogecircnese e inibem a captaccedilatildeo de glicose pelas ceacutelulas
resultando em hiperglicemia glicosuacuteria e polidipsia a siacutendrome de Cushing eacute uma causa
importante da diabetes secundaacuterio (ROBBINS 2005)
56 - OBESIDADE
A obesidade eacute uma siacutendrome com vaacuterias causas caracterizada por um excesso de tecido
gorduroso e pode ser classificada em vaacuterias modalidades Para que essa definiccedilatildeo tenha
aplicaccedilatildeo praacutetica eacute necessaacuterio baseaacute-la em criteacuterios matematicamente definidos Para
isso existe o Iacutendice de Massa Corpoacuterea (IMC) hoje aceito como padratildeo de medida
internacional para obesidade (BALLONE 2003)
A forma de caacutelculo para IMC eacute a divisatildeo do peso (em kg) da pessoa por sua altura
elevada ao quadrado (em msup2) A classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC eacute
demonstrado no Quadro 2
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
REFEREcircNCIAS
ALHEIRA V F BRASIL A M O papel dos glicocorticoacuteides na expressatildeo dos sintomas de humor - uma revisatildeo Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul v27 n2 Porto Alegre maioago 2005
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
57
CATEGORIA IMC
Desnutriccedilatildeo Abaixo de 145
Abaixo do Peso ateacute 20
Peso Normal 20 - 249
Sobrepeso 250 - 299
Obeso 300 - 399
Obeso Moacuterbido 40 e acima
Quadro 2 Classificaccedilatildeo da categoria de acordo com o IMC
Fonte BALLONE 2003
Quanto agrave circunstacircncia em que ocorre segundo Sandra Gasparini pode-se classificar a
obesidade em (BALLONE 2003)
1 obesidade de longa data - indiviacuteduos obesos desde crianccedila eacute a forma de mais difiacutecil
tratamento e entre as causas existe a predisposiccedilatildeo geneacutetica (heranccedila familiar) e a
hiperalimentaccedilatildeo precoce
2 obesidade da puberdade - aparece na puberdade eacute predominante em mulheres tem
como causas angustias e ansiedades desta fase da vida e alteraccedilotildees orgacircnicas
3 obesidade da gravidez - na gravidez e no poacutes parto tambeacutem por fenocircmenos
psiacutequicos eou orgacircnicos
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
58
4 obesidade por interrupccedilatildeo de exerciacutecios - comum em esportistas que ingerem
grandes quantidades de calorias e param de fazer exerciacutecios ou seja deixam de gastaacute-
las
5 obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os corticoacuteides os
antidepressivos e os estroacutegenos podem induzir a um ganho de peso
6 obesidade apoacutes parar de fumar - a explicaccedilatildeo eacute que a nicotina aumenta o gasto
caloacuterico por sua accedilatildeo lipoliacutetica tambeacutem eacute responsaacutevel por perda de apetite
7 obesidade endoacutecrina - apesar da populaccedilatildeo leiga ter outro ponto de vista a
obesidade Endoacutecrina aparece em somente 4 das obesidades Aqui se incluem doenccedilas
da tireoacuteide do pacircncreas e da supra-renal
57 - INFECCcedilOtildeES
Em virtude de seus muacuteltiplos efeitos na inibiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e da resposta
inflamatoacuteria os GC tambeacutem estatildeo associados a maior suscetibilidade a infecccedilotildees e risco
de reatividade da tuberculose latente Na presenccedila de infecccedilotildees reconhecidas de alguma
importacircncia os GC soacute devem ser administrados quando absolutamente necessaacuterios e
concomitantemente com terapia antimicrobiana ou antifuacutengica apropriada e eficaz
(GOODMAN 2006)
Segundo Damiani et al (2001) os GC possuem maior suscetibilidade a infecccedilotildees do tipo
infecccedilotildees virais (varicela) infecccedilotildees bacterianas (estafilococo proteus pseudocircmonas e
salmonella) reativaccedilatildeo da tuberculose pneumositose infecccedilotildees parasitaacuterias
(estrongiloidiacutease toxoplasmose e amebiacutease) infecccedilotildees fuacutengicas (aspergilose
candidiacutease criptococose)
As infecccedilotildees causadas por S stercoralis tendem a cronicidade com deacutecadas de
evoluccedilatildeo e podem desencadear hiperinfecccedilotildees em pacientes imunocomprometidos com
aqueles que sofrem SIDA cacircncer diabetes alcooacutelicos que levam a infecccedilotildees
bacterianas secundaacuterias as quais agraves vezes satildeo fatais Tais infecccedilotildees frequumlentemente se
associam com tratamento com corticosteroacuteides Recentemente se tem estabelecido que
os esteroacuteides mimetizem um hormocircnio do parasito relacionado com a migraccedilatildeo o que
leva o desenvolvimento de larvas infectantes no intestino do hospedeiro Por isso eacute
necessaacuterio descartar a infecccedilatildeo com S stercoralis mediante uma seacuterie consecutiva de
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
59
provas de Baerman antes de estabelecer qualquer protocolo de tratamento com
corticosteroacuteides (HERNAacuteNDEZ 2000)
58 - MANIFESTACcedilOtildeES PSIQUIAacuteTRICAS
As manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas decorrentes do uso de GC satildeo conhecidas poreacutem muitas
vezes eacute difiacutecil avaliar se constituem efeito colateral da terapia ou satildeo efeitos da proacutepria
doenccedila de base (SATO 2001)
As alteraccedilotildees mentais induzidas por GC mais frequumlentes satildeo a labilidade emocional a
ansiedade a distraccedilatildeo a insocircnia a depressatildeo a perplexidade a agitaccedilatildeo a alucinaccedilatildeo
visual e auditiva a alteraccedilatildeo intermitente de memoacuteria o distuacuterbio da imagem corporal a
apatia e a hipomania Na literatura a frequumlecircncia desses efeitos varia de 13 a 62 com
meacutedia em torno de 27 Como regra geral manifestaccedilotildees menos importantes como
insocircnia depressatildeo hipomania ou euforia confusatildeo e problemas de memoacuterias satildeo
queixas frequumlentes em pacientes em uso de GC Entretanto manifestaccedilotildees mais graves
como a psicose satildeo raras A meacutedia de incidecircncia de psicose induzida por GC em vaacuterias
doenccedilas eacute estimada em torno de 57 mas parece ser bem maior em pacientes com
LES (Lupus Eritematoso Sistecircmico) e pecircnfigo (SATO 2001)
59 - UacuteLCERAS PEacutePTICAS
Existem consideraacuteveis controveacutersias sobre a associaccedilatildeo entre uacutelceras peacutepticas e terapia
com GC A possiacutevel ocorrecircncia de hemorragia e de perfuraccedilatildeo nessas uacutelceras e seu
iniacutecio insidioso transformam as uacutelceras peacutepticas em problemas terapecircuticos graves e a
estimativa do grau de risco causado pelos CS tem sido objeto de muito estudo (SILVA
2006)
Um relato indica que a maioria dos pacientes que desenvolveram sangramento
gastrintestinal durante o tratamento com CS tambeacutem receberam antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroacuteides que reconhecidamente promovem a ulceraccedilatildeo por conseguinte o papel
patogecircnico dos CS permanece aberto a polecircmicas (GOODMAN 2006)
Todavia eacute prudente ser especialmente vigilante quanto agrave possiacutevel formaccedilatildeo de uacutelceras
peacutepticas em pacientes que recebem terapia com CS sobretudo quando administrados
concomitantemente com antiinflamatoacuterios natildeo-esteroacuteides (GOODMAN 2006)
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
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ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
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Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
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ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
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-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
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- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
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ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
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Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
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ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
60
6 - DESMAME DA CORTICOTERAPIA
Duas situaccedilotildees satildeo extremamente delicadas ao manusearmos os CS seus efeitos
colaterais e a chamada ldquosiacutendrome de retiradardquo consistindo em sinais e sintomas
decorrentes da diminuiccedilatildeo ou retirada total do CS (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A introduccedilatildeo da corticoterapia implica durante seu uso na ocorrecircncia dos efeitos
colaterais acima descritos entretanto sua suspensatildeo eacute tambeacutem dois eventos a
siacutendrome de retirada e a insuficiecircncia adrenocortical secundaacuteria (supressatildeo do eixo
hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal ndash HHA) A siacutendrome de retirada eacute caracterizada por anorexia
letargia naacuteuseas artralgias fraqueza perda de peso descamaccedilatildeo da pele e febre
sendo marcada pela integridade do eixo HHA estabelecido por vaacuterios iacutendices aleacutem de se
documentar a ausecircncia de recrudescecircncia da doenccedila de base (FAICcedilAL UEHARA 1998)
A suspensatildeo da terapia com CS envolve vaacuterias decisotildees difiacuteceis Eacute importante lembrar
que o problema mais frequumlente na suspensatildeo de esteroacuteides consiste na exarcebaccedilatildeo da
doenccedila subjacente para a qual foram prescritos os esteroacuteides Existem vaacuterias
complicaccedilotildees associadas agrave interrupccedilatildeo dos esteroacuteides A complicaccedilatildeo mais grave da
suspensatildeo de um esteroacuteide a insuficiecircncia supra-renal aguda resulta da interrupccedilatildeo
demasiado raacutepida dos corticosteroacuteides apoacutes terapia prolongada quando o eixo HHSR foi
suprimido Existe uma variaccedilatildeo significativa entre os pacientes no que concerne ao grau
e agrave duraccedilatildeo da supressatildeo da supra-renal apoacutes terapia com CS dificultando a definiccedilatildeo
do risco e determinado paciente Muitos pacientes recuperam-se da supressatildeo do eixo
HHSR induzida por CS em vaacuterias semanas a meses Entretanto em alguns indiviacuteduos o
tempo de recuperaccedilatildeo pode estender-se por 1 ano ou mais (GOODMAN 2006)
Uma dose uacutenica de GC mesmo uma grande dose eacute praticamente isenta de efeitos
prejudiciais e eacute pouco provaacutevel que uma terapia de curta duraccedilatildeo (ateacute 1 semana) na
ausecircncia de contra-indicaccedilatildeo especiacutefica seja deleteacuteria Agrave medida que a duraccedilatildeo da
terapia com GC aumenta aleacutem de 1 semana verifica-se um aumento relacionado com o
tempo e com a dose na incidecircncia de efeitos incapacitantes e potencialmente letais
Exceto nos pacientes que recebem terapia de reposiccedilatildeo ou de substituiccedilatildeo os GC natildeo
satildeo especiacuteficos nem curativos na verdade proporcionam aliacutevio em virtude de suas accedilotildees
antiinflamatoacuterias e imunossupressoras Por fim a interrupccedilatildeo abrupta dos GC apoacutes
terapia prolongada estaacute associada a um risco significativo de insuficiecircncia supra-renal
que pode ser fatal (GOODMAN 2006)
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
61
Os mecanismos pelos quais a siacutendrome de retirada ocorre ainda satildeo desconhecidos
entretanto duas hipoacuteteses satildeo possiacuteveis 1) variaccedilatildeo da concentraccedilatildeo seacuterica devido agrave
mudanccedila de altas para baixas doses de GC induzindo sintomatologia semelhante agrave
insuficiecircncia adrenal secundaacuteria ou 2) relativo grau de resistecircncia aos GC cursando com
status hipocortisolecircmico (FAICcedilAL UEHARA 1998)
Segundo Faiccedilal Uehara (1980) a classificaccedilatildeo para siacutendrome de retirada foi
caracterizada em quatro subtipos respectivamente como
Tipo I ndash evidecircncias cliacutenicas bioquiacutemicas e hormonais da supressatildeo do eixo HHA
demonstradas de maneira rigorosa
Tipo II ndash recrudescecircncia dos sintomas da doenccedila de base pela qual a
corticoterapia foi instalada com normal resposta do eixo HHA
Tipo III ndash presenccedila dos sintomas caracteriacutesticos da siacutendrome poreacutem com resposta
normal do eixo HHA e sem recrudescecircncia da doenccedila de base e cujos sintomas
melhoram com o retorno da administraccedilatildeo do GC acima da dose fisioloacutegica (25mg de
cortisona ou equivalente) Esse tipo pode ser definido como dependecircncia seja esta fiacutesica
ou psicoloacutegica
Tipo IV ndash presenccedila de demonstrada insuficiecircncia do eixo HHA poreacutem sem
sintomas da siacutendrome ou da doenccedila de base
Desse modo a situaccedilatildeo do paciente no momento da retirada do CS seraacute extremamente
variaacutevel dependendo do esquema e da duraccedilatildeo da terapia medicamentosa (FAICcedilAL
UEHARA 1998)
Faiccedilal Uehara (1998) propocircs um esquema de retirada que se baseia na recuperaccedilatildeo do
eixo testada por estiacutemulo com ACTH como pode ser visto na Figura 18
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
62
Figura 18 Algoritmo de retirada ambulatorial de corticosteroacuteides
Fonte DAMIANI et al 2001
Quando se decide utilizar GC terapeuticamente vaacuterios fatores devem ser lembrados que
interferem nos seus efeitos colaterais (DAMIANI et al 2001)
A) Tipo de preparaccedilatildeo a ser utilizada
B) Via de administraccedilatildeo
C) Dose
D) Esquema de administraccedilatildeo (contiacutenuo X dias alternados)
E) Tempo de uso
F) Idade e sexo do paciente
G) Doenccedila de base para a qual se indica a terapecircutica GC algumas doenccedilas de base preacute-
existentes condicionam determinados efeitos colaterais Por exemplo um paciente com
gastrite se usar GC teraacute maior probabilidade de desenvolver uacutelcera gaacutestrica do que um
paciente que natildeo tenha essa predisposiccedilatildeo baacutesica
H) A real indicaccedilatildeo de uso ou seja natildeo existiria outra droga com menos efeitos colaterais
que poderia substituir o GC
Quando se leva em conta a via de administraccedilatildeo algumas vias satildeo sabidamente menos
propensas a causar efeitos colaterais que outras o uso de CS inalatoacuterios se bem que na
dependecircncia da dose e da preparaccedilatildeo podem apresentar algum grau de absorccedilatildeo
provoca muito menos efeitos colaterais do que o uso por via oral ou parenteral (DAMIANI
et al 2001)
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
63
7 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Infelizmente natildeo dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz pelo que temos
de recorrer agraves diversas terapecircuticas alternativas disponiacuteveis Ateacute encontrarmos esse
medicamento que se mostre eficaz os corticoacuteides poderatildeo dar uma ajuda importante no
controle da situaccedilatildeo
Haacute controveacutersias no entanto no tratamento medicamentoso com corticosteroacuteides uma
vez que os mesmos atuam diretamente nas ceacutelulas imunoloacutegicas debilitando todo o
sistema auto-imune que torna o organismo susceptiacutevel agraves enfermidades agravando o
estado das patologias modificando agrave qualidade de vida dos pacientes os quais devem
tomar total conhecimento da drogamedicamento que iraacute fazer uso (ANEXO B) A decisatildeo
de iniciar a terapia com corticosteroacuteides sempre requer uma cuidadosa consideraccedilatildeo dos
riscos e benefiacutecios em cada paciente por isso a necessidade de algumas orientaccedilotildees
(ANEXO C e ANEXO D)
As doses administradas e o tempo de tratamento devem ser reduzidos ao maacuteximo por
agirem inespecificamente atuando em diversas partes do organismo e propiciarem o
desenvolvimento dos efeitos indesejaacuteveis Tais dosagens devem ser individualizadas
dependendo das respostas terapecircuticas de cada paciente embora clinicamente para
qualquer patologia e em qualquer paciente a dose adequada para conseguir certo efeito
terapecircutico eacute determinada atraveacutes de tentativa e erro devendo ser periodicamente
reavaliada agrave medida que a atividade da doenccedila subjacente se altere ou que surjam
complicaccedilotildees da terapia
Para se tentar obter a melhor relaccedilatildeo riscobenefiacutecio a orientaccedilatildeo geral para a
corticoterapia eacute que se utilize a menor dose eficaz pelo menor tempo Nos casos de uso
crocircnico a utilizaccedilatildeo de GC em dias alternados deve ser sempre tentada Deve-se dar
preferecircncia ao uso de preparado de corticosteroacuteide de accedilatildeo mais curta que causa menor
depressatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipofisaacuterio-adrenal e pode ser suspensa caso se
observem efeitos colaterais A potecircncia antiinflamatoacuteria dos diversos preparados de GC eacute
bastante variaacutevel devendo-se tomar cuidado para se fazer a substituiccedilatildeo de um
preparado por outro
Os corticosteroacuteides amplamente utilizados por meacutedicos generalistas e de diferentes
especialidades satildeo drogas com alto potencial de morbi-mortalidade desde que natildeo
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
64
adequadamente manuseados Por isso sempre ao introduzir esses medicamentos
devemos ter em mente os seguintes princiacutepios utilizaacute-los o menor tempo possiacutevel
existecircncia de outra alternativa terapecircutica menos deleteacuteria associaccedilatildeo com outra droga
que diminua as doses necessaacuterias dos corticosteroacuteides o esquema em dias alternados eacute
viaacutevel como opccedilatildeo e por uacuteltimo prevenir efeitos colaterais se o indiviacuteduo jaacute eacute suscetiacutevel
Ressaltando que eacute preciso investigar antecedentes pessoais e familiares do paciente
conforme demonstrado no ANEXO A
Embora discrepacircncias entre atividade antiinflamatoacuteria e potecircncias antiproliferativas
descritas em estudos experimentais sejam de grande interesse terapecircutico e incentivo
para o desenvolvimento de novas drogas eacute difiacutecil crer que com os GC sinteacuteticos hoje
disponiacuteveis tenhamos obtido as drogas ideais para tratamento com GC O
desenvolvimento de compostos com potecircncia antiinflamatoacuteria semelhante aos atuais GC
mas com reduccedilatildeo dos efeitos colaterais como agonistas seletivos do receptor do GC que
modulem diferencialmente as atividades de transativaccedilatildeo e transpressatildeo do GC deveratildeo
ser o alvo da pesquisa farmacecircutica
A necessidade de esclarecimento da classe meacutedica quanto agrave medicaccedilatildeo a qualidade de
vida torna-se evidente na prevenccedilatildeo e manutenccedilatildeo da mesma evitando-se as patologias
que venham a desenvolver em organismos susceptiacuteveis Uma vez estabelecidas tais
patologias faz-se necessaacuterio o manejo destas complicaccedilotildees da corticoterapia (ANEXO
G)
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
65
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
66
GOODMAN A G As Bases Farmacoloacutegicas da Terapecircutica 11 ed Rio de Janeiro McGraw-Hill do Brasil 2006
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68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
67
SATO E I Manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas da corticoterapia Centro de estudos - Departamento
de Psiquiatria UNIFESP EPM Julho 2001 Disponiacutevel em http wwwunifespbr dpsiq polbr ppmatu4_01htm Acesso em 20 jan 2009
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) Diabetes 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdiabetesorgbr Acesso em 18 maio 2008
SIADO J A S Osteoporosis inducida por glucocorticoacuteides Facultad de Medicina Universidad
Libre y Metropolitana ndash Barraquilla Rev colomb reumatol7(1)54-9 mar 2000
SOUZA Joseacute Giovanni e Silva Corticosteroacuteides em Reumatologia ANFARMAG Oacutergatildeo Oficial da Associaccedilatildeo Nacional de Farmacecircuticos Magistrais Satildeo Paulo n 20 p 10-13 1999
TOVO D Conheccedila doenccedila ndash Catarata Portal Dr Visatildeo 2006 Disponiacutevel em
httpwwwdrvisaocombrquemsomosphp Acesso em 02 jul 2008
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
68
ANEXO A - GUIA PARA CORTICOTERAPIA
COLABORACcedilAtildeO DO DR SERGIO LECOMPTE
Antecedentes
Protocolo para monitorizaccedilatildeo
Orientaccedilotildees para paciente em corticoterapia
Antes de iniciar uma terapia com corticoacuteides se deve ter em conta perguntar para o
paciente os seguintes antecedentes
Pessoais
- Infecccedilotildees Fuacutengicas (Candidiacutease)
- Episoacutedios de Herpes a repeticcedilatildeo
- Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica
- Tuberculose (Tosse ou Febre crocircnica)
- Historia de Hiperlipidemias
- Historia de Osteoporose
- Cirurgia Previa ou Programadas que possam levar a ou incluam Anastomose Intestinal
- Historia de Transfusatildeo de sangre ou uso de Drogas (suspeita de Hepatite C)
- Historia Previa de Glaucoma (principalmente de angulo aberto) ou Cataratas
- Caacutelculos Renais
- Parasitismo Intestinal
- Suspeita de Necrose Avascular de Fecircmur
- Toma algum medicamento (AINES Digoxina)
Familiares
- Tuberculose
- Diabetes Mellitus
- Hipertensatildeo Arterial
- Hiperlipidemias Familiares
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
69
ANEXO B - ESCLARECIMENTO AO PACIENTE QUE INICIARAacute TERAPEcircUTICA
PROLONGADA COM CORTICOSTEROacuteIDE
Vocecirc vai iniciar um tratamento para a sua doenccedila que inclui o uso de corticoacuteides
Os corticoacuteides satildeo medicamentos usados na medicina haacute mais de 30 anos e
representam uma opccedilatildeo para o tratamento de vaacuterias doenccedilas
Corticoacuteides satildeo drogas que tecircm accedilatildeo similar a alguns hormocircnios do seu organismo e
agem diminuindo a atividade de algumas doenccedilas inflamatoacuterias
Os corticoacuteides quando usados por um longo periacuteodo apresentam efeitos adversos que
vocecirc e seu meacutedico teratildeo de manejar
Os efeitos adversos dos corticoacuteides satildeo relacionados com a dose e a duraccedilatildeo do
tratamento portanto logo que a sua doenccedila permitir seu meacutedico vai se esforccedilar para
diminuir a dose de corticoacuteides que vocecirc estaacute usando e se possiacutevel suspender o seu
uso
Caso natildeo seja possiacutevel suspender o seu uso vatildeo ser propostas medidas de
reabilitaccedilatildeo rotinas de atividades fiacutesicas dieteacuteticas e associaccedilatildeo de outros
medicamentos com accedilatildeo semelhante que possibilitem a menor dose possiacutevel de
corticoacuteides
Aconteccedila o que acontecer NUNCA suspenda o tratamento sem procurar orientaccedilatildeo
meacutedica A suspensatildeo repentina faz vocecirc correr risco de vida
Natildeo falte agraves consultas de controle haacute exames laboratoriais e avaliaccedilotildees fiacutesicas que satildeo
necessaacuterias para a sua seguranccedila durante o tratamento Se perder a consulta ndash
remarque-a
Vocecirc deve tomar os comprimidos SEMPRE pela manhatilde (6-9h) independente do
nuacutemero de comprimidos Soacute o seu meacutedico pode autorizar a divisatildeo da dose durante o dia
Vocecirc deve tomar os seus comprimidos junto com o cafeacute da manhatilde ou leite sem perder
o efeito
Atenccedilatildeo quanto agrave dose dos comprimidos A PREDNISONA ou METICORTEN se
apresenta em comprimidos de 5 e 20mg o DEFLAZACORT ou CALCORT se apresenta
como 6 e 30mg ndash NAtildeO CONFUNDA OS COMPRIMIDOS
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
70
Avisar seu meacutedico caso precise tomar vacinas usar outros remeacutedios ou realizar
procedimentos ciruacutergicos ou dentaacuterios
As pessoas que tomam corticoacuteides tecircm mais dificuldade de enfrentar situaccedilotildees de
estresse ou emoccedilotildees muito fortes
As doenccedilas comuns gripe rubeacuteola catapora infecccedilotildees de pele tecircm um comportamento
diferente nas pessoas que usam corticoacuteides devendo ser prevenidas
As doenccedilas comuns demoram mais para resolver quando se toma corticoacuteide porque ele
diminui as defesas do organismo
Avise aos parentes e pessoas proacuteximas que estaacute tratando com corticoacuteides e se
possiacutevel repasse as orientaccedilotildees a eles
Vocecirc pode ganhar peso durante o tratamento Siga as recomendaccedilotildees dieteacuteticas
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
1 Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas
Feijatildeo Lentilhas)
2 Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja Limatildeo)
3 Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de
Minas) Satildeo necessaacuterios 2 copos de leite desnatado por dia para reposiccedilatildeo de caacutelcio e
prevenccedilatildeo da osteoporose
4 Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
5 Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
6 Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
71
Recomendaccedilotildees fiacutesicas
1 Exerciacutecios fiacutesicos diaacuterios de baixo impacto ndash caminhar 30 min por dia em terreno
plano nadar bicicleta De acordo com as limitaccedilotildees fiacutesicas que seu meacutedico impor Para
fortalecer os muacutesculos e ativar os ossos na prevenccedilatildeo da osteoporose bem como no
controle da hiperglicemia diabetes pressatildeo alta obesidade e colesterol
2 Exposiccedilatildeo do dorso ao Sol 15 min por dia (pode ser com o protetor solar) para
sintetizar Vitamina D e evitar osteoporose
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
72
ANEXO C - PROTOCOLO PARA MONITORIZACcedilAtildeO DA TERAPIA COM
CORTICOacuteIDES
AVALIACcedilAtildeO INICIAL
Pressatildeo Arterial
Peso
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Laboratoriais
Raios X Toacuterax
Tuberculina (gt 5 risco)
Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico
EPF (Pesquisa de Strongiloacuteides)
Exames Urinaacuterios EQU - Urocultura - Caacutelcio Urinaacuterio
Perfil Lipiacutedio Colesterol Total - LDL - HDL - Trigliceacuterides
Provas Funccedilatildeo Renal Creatinina - Ureacuteia
Provas Funccedilatildeo Hepaacutetica Bilirrubinas- TGO - TGP - GGT - Fosfatase Alcalina - Albumina -
TP - TTP
Glicemia Jejum
VDRL
Hemograma + Plaquetas + VSG
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Curva de Crescimento (Crianccedilas)
PRIMEIRO MES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese e Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio - Potaacutessio - Magneacutesio - Ca Iocircnico - Glicose em Jejum -
Hemograma + Plaquetas + VSG - Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
CADA 3 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Laboratoacuterios Eletroacutelitos Soacutedio Potaacutessio Magneacutesio Ca Iocircnico EPF Glicose Jejum
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
73
Hemograma + Plaquetas + VSG Perfil Lipiacutedeo Trigliceacuterides
Curva Crescimento (Crianccedilas)
CADA 6 MESES
Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
ANUALMENTE Pressatildeo Arterial
Peso
Dados Cliacutenicos (Anamnese + Exame Fiacutesico)
Repetir Exames Laboratoriais do 1ero Mecircs
Exame Oftalmoloacutegico (Slit-Lamp)
Curva Crescimento (Crianccedilas)
Densitometria Oacutessea (Mulheres)
Rx Toacuterax
ANTES DE SUSPENDER O TRATAMENTO
Niacuteveis de Cortisol Matutinos
EM CASO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA
Monitorizaccedilatildeo Cardiacuteaca Eletroacutelitos e Glicose Diaacuterios
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
74
ANEXO D - ORIENTACcedilOtildeES PARA OS PACIENTES EM TRATAMENTO COM CORTICOacuteIDES
Recomendaccedilotildees Gerais
- Natildeo suspender o tratamento (sem perguntar antes a seu medico)
- Nunca esquecer assistir a sua avaliaccedilatildeo medica de controle e lembre que deve realizar
exames laboratoriais frequumlentemente (isto faz parte importante do seu tratamento)
- Os comprimidos derem se devem tomar as 8 h da manhatilde (independente do numero de
comprimidos)
Obs Em algumas situaccedilotildees especiais o medico pode indicar a toma dos comprimidos
em vaacuterios horaacuterios
- Os comprimidos se encontram em valores de 5 e 20 mg e poderia receber a dose em
combinaccedilatildeo dos anteriores o soacute com algum deles
- A medicaccedilatildeo pode ser tomada com alimentos e natildeo perde seu efeito
- Natildeo fazer uso de vacinas para Gripe sem perguntar antes para seu Medico
- Evite contato com pessoas que tenham Infecccedilotildees Virais (ej Sarampo Varicela
Rubeacuteola)
- Se vocecirc vai realizar algum procedimento Dentaacuterio ou Ciruacutergico deve avisar antes para
seu medico o uso do medicamento
- Natildeo pode usar outras medicaccedilotildees sem antes natildeo advertir do seu tratamento ao medico
que receito
Recomendaccedilotildees Dieteacuteticas
O uso de corticoacuteides pode alterar o metabolismo normal de alguns nutrientes da
alimentaccedilatildeo pocircr isso deve tentar seguir as seguintes instruccedilotildees
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
75
-Levar uma dieta rica em Proteiacutenas (Carnes idealmente brancas e bem passadas Feijatildeo
Lentilhas)
-Levar uma dieta rica em Potaacutessio (Banana Tomate Espinafre Laranja)
-Levar uma dieta rica em Caacutelcio (Leite ou Iogurte Desnatado Queixo Ricota ou de Minas)
-Tomar Refeiccedilotildees frequumlentes (nunca em exagerada quantidade)
-Evitar tomar Cafeacute Aacutelcool Chaacute Preto Chimarratildeo e comidas muito condimentadas ou
picantes
-Evite fumar cigarro charuto ou cachimbo
Recomendaccedilotildees Meacutedicas
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve informar na consulta ou
consultar no mais breve possiacutevel para o seu medico
- Febre sudorese noturna tos escarro
- Alegria ou tristeza exagerada sem motivo
- Dor muscular pontos dolorosos nos ossos dor nas costas
- Ardecircncia no estocircmago sangre nas fezes ou fezes muito escuras (quase pretas)
- Cacircimbras musculares sede excessiva aumento excessivo nas de urinar no dia
- Comichatildeo vaginal ou saiacuteda de secreccedilotildees infrequumlentes
- Dor no peito falta de ar e inchaccedilatildeo das pernas
- Vocircmito Naacuteuseas Dores nas Juntas Irritabilidade ou Alteraccedilotildees do Comportamento
Em caso de apresentar alguns dos seguintes sintomas deve procurar um Posto de Pronto
Socorro ou Assistecircncia Medica Imediata
- Dor Abdominal Forte
- Sangrado nas Fezes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
76
- Febre e Calafrios persistentes
- Gripe que natildeo resolve rapidamente (mas de 1 semana)
- Dor de Cabeccedila Forte
- Palpitaccedilotildees
- Dor no Peito
Recomendaccedilotildees Fiacutesicas
Pocircr enquanto se encontra fazendo terapia com corticoacuteides seus ossos poderiam
encontrar-se mais fracos por isso em caso de estar acostumado a fazer algum tipo de
exerciacutecios pode continuar estes mas os exerciacutecios a realizar devem ser de baixo impacto
para prevenir possiacuteveis fraturas
(exemplo caminhar)
Natildeo esqueccedila a importacircncia de seguir estas recomendaccedilotildees para evitar problemas com o
uso desta medicaccedilatildeo Se possiacutevel mantenha informados a todos os seus familiares de
estas orientaccedilotildees assim como tambeacutem possiacuteveis complicaccedilotildees acerca do uso da sua
medicaccedilatildeo
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
77
ANEXO E - PROTOCOLO DO MANEJO DE PACIENTES SOB CORTICOTERAPIA
SISTEcircMICA PROLONGADA
COLABORACcedilAtildeO DO DR HEacuteLIO AMANTE MIOT
Seleccedilatildeo dos pacientes a) Inclusatildeo Corticoterapia sistecircmica com duraccedilatildeo prevista para
mais de 2 meses
Dose gt5mg de prednisonadia
Pacientes com programaccedilatildeo de cursos breves (gt7dias e lt2 meses) portadores de
comorbidades como
Diabetes mellitus Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Insuficiecircncia renal Osteoporosefraturas
Insuficiecircncia Cardiacuteaca Hiperparatireoidismo
HIV + Insuficiecircncia hepaacutetica
Dislipidemias Siacutendromes consulptivas
Doenccedila peacuteptica Anastomose intestinal
Glaucoma Herpes viacuterus
Tireoidopatia Micoses profundasTuberculose
b) Indicaccedilotildees e Contra-indicaccedilotildees Sob grande criteacuterio meacutedico
Potecircncia relativa e accedilatildeo mineralocorticoacuteide dos principais corticoacuteides usados
Principais efeitos adversos do uso de corticosteroacuteides sistecircmicos
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas Hipopotassemia hipomagnesemia retenccedilatildeo de soacutedio e
aacutegua
Edema
Ganho de peso
Hipertensatildeo arterial sistecircmica
Aumento da resistecircncia agrave insulina Hiperglicemia com hiperinsulinemia
Resposta imune debilitada Predisposiccedilatildeo a infecccedilotildees oportunistas maior tempo de
convalescenccedila zoster
Disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees localizadas herpes simplex micoses profundas
estrongiloidiacutease e sepse
Possiacutevel risco de uacutelceras peacutepticas
Miopatias dor cacircibras atrofia astenia miosite
Neutrofilia linfocitopenia
Catarata subcapsular posterior glaucoma
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
78
Osteoporose fraturas
Necrose asseacuteptica de ossos
Alteraccedilatildeo do crescimento fechamento precoce das epiacutefises oacutesseas nas crianccedilas
Redistribuiccedilatildeo da gordura habitus Cushingoacuteide hiperlipidemia
Hipoproteinemia Reduccedilatildeo da siacutentese
Fragilidade cutacircnea e capilar Puacuterpura de Bateman equimoses estrias violaacuteceas
Acne hirsutismo hiperpigmentaccedilatildeo
Alteraccedilotildees de ordem psiquiaacutetrica psicose por corticoacuteide euforia e depressatildeo
Bloqueio do eixo da supra-renal Incapacidade de reagir a situaccedilotildees de estresse
choque
Retirada da terapia
Insuficiecircncia adrenal aguda
Exacerbaccedilatildeo da doenccedila subjacente
Siacutendrome de retirada (febre mialgia artralgia mal-estar)
Siacutendrome do Pseudo-tumor cerebral Cefaleacuteia e sinais localizatoacuterios ao exame
neuroloacutegico
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
79
ANEXO F - REGRAS BAacuteSICAS DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA
1) Evitar o iniacutecio da corticoterapia sistecircmica se iniciar que o uso seja o mais breve possiacutevel
se natildeo for breve que seja na dose mais baixa possiacutevel se natildeo conseguir baixar a dose
associar drogas poupadoras Mas SEMPRE fazer as devidas profilaxias descritas
adiante
2) SEMPRE tentar usar o DEFLAZACORT
3) Tentar optar por corticoacuteides toacutepicos e associar drogas poupadoras de corticoacuteide
4) Os efeitos adversos satildeo proporcionais a dose e a duraccedilatildeo do tratamento
5) A prednisona oral tem pico de efeito em 15 a 2h e permanece agindo por 125-15 dias
6) A dose fisioloacutegica se situa entre 5 e 10mg (75mg em meacutedia) de prednisona em
adultos Sendo convencionado que doses acima de 05mgkgd (40mg em meacutedia)
alcancem clinicamente efeito imunossupressor Natildeo parece haver vantagem cliacutenica
diante dos efeitos adversos crescentes doses maiores que 12mgkgd de prednisona
Poreacutem em casos graves pode-se usar ateacute 2mgkgd de prednisona
Quando doses maiores forem requeridas deve-se considerar a hipoacutetese de pulsoterapia
7) Devem ser administrados em dose uacutenica diaacuteria com alimento entre 6 e 9h Doses
fracionadas no dia satildeo mais eficientes poreacutem estatildeo relacionadas com mais efeitos
adversos Doses em dias alternados (ainda que altas) satildeo mais bem toleradas
8) Satildeo seguros cursos curtos (ateacute 5-7dias) de doses altas com interrupccedilatildeo suacutebita sem
regressatildeo Cursos de ateacute 14 dias apesar de alterarem o eixo hipofisaacuterio satildeo de raacutepida
recuperaccedilatildeo (1 semana) se suspensos abruptamente A inibiccedilatildeo do eixo hipofisaacuterio estaacute
mais relacionada com o tempo de tratamento do que com as doses usadas
9) Na vigecircncia de infecccedilotildees (bacterianasfuacutengicas) natildeo eacute necessaacuteria a interrupccedilatildeo da
corticoterapia desde que a cobertura antibioacutetica ou antifuacutengica seja adequada
Eventualmente se necessita prolongar o tempo de uso de antibioacuteticos
10) Os corticoacuteides sistecircmicos satildeo excretados (1) no leite materno e satildeo drogas FDA
Classe C para a gravidez
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
80
11) Em periacuteodos de estresse (parto cirurgias emoccedilotildees fortes) deve-se aumentar
transitoriamente a dose de corticoacuteide (com accedilatildeo mineralocorticoacuteide) por inabilidade do
eixo ACTHadrenal responder ao estresse
12) Natildeo eacute preconizado o uso de profilaxia para doenccedila peacuteptica em indiviacuteduos
assintomaacuteticos (ver Informaccedilotildees adicionais no final desse protocolo) A sintomatologia
emergente do uso crocircnico deve ser avaliada pela especialidade Nos usuaacuterios
concomitantes de AINH usar omeprazol 20-40mgd Hidroacutexido de alumiacutenio depleta
fosfato corroborando com o dano oacutesseo do corticoacuteide
13) A reduccedilatildeo da estatura correlaciona com a desmineralizaccedilatildeo oacutessea da coluna e
compressatildeo radicular
14) A regressatildeo da dose deve ser feita lentamente em intervalos de 7 a 14 dias com
reduccedilatildeo que pode variar de 10 a 30 da dose de acordo com a doenccedila e o tempo de
uso Ao terminar o curso de 5mg de prednisona pode ser suspenso
15) Doses em dias alternados causam menor dano nos niacuteveis glicecircmicos e pressoacutericos
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
81
ANEXO G - MANEJO DAS COMPLICACcedilOtildeES DA CORTICOTERAPIA SISTEcircMICA PROLONGADA
Cefaleacuteia A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da oscilaccedilatildeo
dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser instituiacuteda pelo cardiologista Deve-
se procurar sinais de localizaccedilatildeo neuroloacutegica e a caracterizaccedilatildeo adequada da cefaleacuteia
visto que as cefaleacuteias tipo tensatildeo e enxaqueca satildeo largamente mais frequumlentes e devem
ser primeiramente abordadas com medidas de ldquobiofeedbackrdquo psicoterapia de apoio
conscientizaccedilatildeo familiar e Tylenol 750mg 1 comp VO ateacute de 66h se dor A persistecircncia
dos sintomas deve ser avaliada pelo cliacuteniconeurologista
Acne A acne induzida por corticoacuteides eacute de dificiacutelimo manejo Somente a exclusatildeo da
terapia consegue fazer remitir as erupccedilotildees A abordagem dermatoloacutegica deve ser
agressiva para o controle das lesotildees
Alteraccedilatildeo de comportamento Deve ser avaliada pelo psiquiatra
Alteraccedilotildees hidroeletroliacuteticas e edema A dieta hipossoacutedica eacute indicada para TODOS os
usuaacuterios de corticoacuteide A hipopotassemia deve ser prevenida com alimentos ricos em
potaacutessio eou associaccedilatildeo de Slow K 1 comp VO 2-3xd avaliando perdas
gastrointestinais (diarreacuteia vocircmito ou sondas) O uso de diureacuteticos tiaziacutedicos associados
com poupadores de potaacutessio (Moduretic) pode ser considerada A hipopotassemia
resistente a essas medidas deve ser referenciada ao cliacuteniconefrologista e considerada a
hipoacutetese de nefrite intersticial perdedora de potaacutessio
O edema deve ser avaliado pelo cliacutenico do ponto de vista cardioloacutegico nefroloacutegico e
quanto a hipoproteinemia
Catarata A indicaccedilatildeo do melhor momento para a facoemulsificaccedilatildeo cabe ao
oftalmologista
Dermatoses agravadas por corticoterapia Psoriacutease e Dermatite atoacutepica pioram no
momento da retirada do corticoacuteide Cabe a intensificaccedilatildeo do tratamento toacutepico e a
consideraccedilatildeo da introduccedilatildeo de terapia sistecircmica (PUVA Acitretin Ciclosporina A
Zafirlukaste Talidomida) As dermatoses infecciosas devem ser tratadas com os agentes
indicados em doses plenas e geralmente por um periacuteodo mais prolongado
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
82
Diabetes Mellitus O controle glicecircmico na vigecircncia de corticoterapia eacute muito difiacutecil A
intensificaccedilatildeo da atividade fiacutesica da dieta hipocaloacuterica (carboidratos) e o uso de
hipoglicemiantes pode natildeo ser suficientes A insulina deve ser considerada precocemente
pelo cliacutenicoendocrinologista nos casos em que as medidas acima natildeo forem efetivas
Dislipidemia Apesar da dieta e atividades fiacutesicas pode persistir a hiperlipidemia o uso
de hipolipemiantes deve ser indicado pelo cliacutenicoendocrinologista
Doenccedila de refluxo Natildeo haacute evidecircncias que o corticoacuteide cause refluxo entretanto o
fracionamento das refeiccedilotildees a postura ereta apoacutes 2h das refeiccedilotildees e o uso de
medicamentos proacutecineacuteticos pode auxiliar como Prepulsid 10mg VO 2-3xd
Dor epigaacutestrica Indica avaliaccedilatildeo gastroenteroloacutegica Pode-se iniciar terapecircutica
antiulcerosa ateacute definiccedilatildeo do quadro com Losec 40mgd VO pela manhatilde
Estrias A prevenccedilatildeo das estrias com dieta hipocaloacuterica rigorosa e hipossoacutedica eacute a
maneira mais eficiente de lidar com esse risco A quimioesfoliaccedilatildeo com Aacutecido Retinoacuteico
005 ou ATA 30 tecircm resultados melhores quanto mais precocemente instituiacutedos O
uso de laser de CO2 tem apresentado bons resultados
Glaucoma de acircngulo aberto A terapecircutica toacutepica ocular ou ciruacutergica devem ser
indicadas pelo oftalmologista
Gravidez Eacute extremamente desaconselhaacutevel engravidar sob uso de corticoterapia A
gestante deve ser referendada ao obstetra para que seja abordada no preacute-natal como
gravidez de alto risco
Hipertensatildeo Arterial sistecircmica A dieta hipossoacutedica e atividades fiacutesica deve ser orientada
a TODOS os usuaacuterios de corticoterapia sistecircmica e intensificadas nos pacientes
hipertensos A medida perioacutedica da pressatildeo arterial pode avisar precocemente da
oscilaccedilatildeo dos niacuteveis pressoacutericos e a terapia adequada deve ser indicada pelo
cliacutenicocardiologista
Micoses superficiais Satildeo indicadas as medidas de higienizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo das
aacutereas afetadas secas e ventiladas Uso incondicional de terapia sistecircmica associada a
toacutepica por tempo prolongado Alta recidiva
Zoltec 150mg VO 1xsemana por 4 semanas associado a Icaden creme 1-2xd nas lesotildees
ateacute a cura cliacutenica
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
83
Miopatia A constataccedilatildeo de miopatia induzida por corticoacuteides eacute uma situaccedilatildeo criacutetica que
obriga a reduccedilatildeo da dose e deve ser abordada criteriosamente junto com o cliacutenico no
sentido de estabelecer o diagnoacutestico correto e tambeacutem na reduccedilatildeo da dose e introduccedilatildeo
(se necessaacuterio) de drogas poupadoras de corticoacuteide
Candidiacutease oral Bochechos de aacutegua bicarbonatada seguido por soluccedilatildeo de nistatina
(Micostatin gotas) A persistecircncia da infecccedilatildeo ou extensatildeo pela orofaringe e esocircfago
indica terapia sistecircmica com Zoltec 100-200mgd VO ateacute a resoluccedilatildeo completa do
quadro
Obesidade A dieta hipocaloacuterica hipossoacutedica e os exerciacutecios fiacutesicos satildeo indicados para
TODOS os pacientes O uso de anorexiacutegenos ou regimes especiais deve ser indicado
pelo cliacutenicoendocrinologista
Onicomicose Eacute decepcionante a resposta terapecircutica da onicomicose sob uso de
corticoterapia sistecircmica necessita periacuteodos mais longos de tratamento aleacutem da alta taxa
de recidivas Sempre fazer o exame micoloacutegico com cultura
O esquema proposto para onicomicose por dermatoacutefitos eacute Lamsil 250mg VO DU por 3-
4meses associado ao creme de Lamisil em oclusatildeo noturna e a limpeza perioacutedica
mecacircnica da regiatildeo distroacutefica da unha
Osteoporose fratura A profilaxia com Terapia de Reposiccedilatildeo Hormonal Vitamina D
Caacutelcio Sol e atividade fiacutesica bem como afastamento do fumo e aacutelcool eacute indicada para
TODOS os pacientes Pacientes com densitometria oacutessea situados abaixo do primeiro
desvio padratildeo da normalidade devem iniciar terapia para osteoporose com bifosfonados
indicada pelo ortopedistareumatologistacliacutenico As fraturas devem ser prevenidas pelos
meacutedicos com orientaccedilotildees do risco e devem ser manejadas pelo ortopedista
Processo infeccioso especiacutefico Deve ser tratado precoce e agressivamente esforccedilos
para o isolamento etioloacutegico (culturasorologia) da infecccedilatildeo com a orientaccedilatildeo do
cliacutenicoinfectologista o uso de antibioticoterapia empiacuterica e internaccedilatildeo se indicada
Afastar tuberculose infecccedilotildees oportuniacutesticas e micoses profundas
Zoster Deve ser abordado como paciente imunossuprimido ou seja internaccedilatildeo
hospitalar isolamento de contato Aciclovir 10mgkgdose EV em 3xdia (Clearance de
creatinina gt50mlmin) ou 2xd (Clearance gt20 e lt50mlmin) por 10 dias ou ateacute quando
estiverem surgindo novas vesiacuteculas
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes
84
Cuidados toacutepico contra infecccedilatildeo bacteriana limpeza com aacutegua boricada 3 fria 3xd
seguida de curativo com Bactroban creme nas lesotildees abertas
A analgesia pode ser iniciada com Tylex 75 a 30mg 4xd VO A persistecircncia da dor ou
falha na terapecircutica deve ser referenciada ao terapeuta antaacutelgico
Atenccedilatildeo para pneumonia por VZV
Afastamento rigoroso do contato com gestantes