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PARALISIA CEREBRALAcadêmicos:Núria Kajimoto Maíra Gonçales Marcela PrestiMarina GabrieleMariana VendraminiRenata GarrafaRicardo Hideo TachibanaRodrigo BarbosaTaiana RibeiroVanessa AmorimVictor Sallas FCMSCSP - Disciplina de Medicina de

Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Lesão que ocorre no encéfalo durante a sua fase de desenvolvimento, produzindo uma

alteração não progressiva do tônus, da postura e do movimento.

CONCEITO

FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1. Anatômica: lesão difusa ou localizada do encéfalo;

2. Etiológica: fatores devem atuar no período de desenvolvimento dos sistemas motores centrais (pré-natal até 3 anos);

3. Semiológica:apresenta transtorno motor ou associado a alterações mentais e sensoriais;

4. Evolutiva: lesão não progressiva.

Caracterizando a Paralisia Cerebral


Prevalência

Variável Brasil: 0,5-1,0/ 100 nascimentos (não-

oficial)


Etiologia

Pré-natal Perinatal Pós-natal

Prematuridade


Infecções Congênitas (rubéola, CMV, toxoplasmose);

Hipoxemia (anemia da gestante, descolamento prematura da placenta, circular do cordão, eclâmpsia);

Distúrbios Metabólicos (DM materno, subnutrição da gestante);

Transtornos Tóxicos (medicamentos, raio X)

Causas Pré-natais


Hemorragias Intracerebrais (fatores mecânicos/ trauma)

XHipóxia

Icterícia grave do RN (Encefalopatia bilirrubínica)

Causas Perinatais


Meningoencefalites bacterianas; Encefalopatias desmielinizantes pós-

infecciosa e pós-vacinais; Traumatismos cranioencefálicos

Causas Pós-natais


Espástica Atetósica (Discinesia) Atáxica Mista

CLASSIFICAÇÃO


1. TIPO ESPÁSTICO- Lesão no Sistema Piramidal

CLASSIFICAÇÃO

• Manifestação Clínica:Hipertonia espásticaHiperreflexiaSinal de liberação piramidal

• Tipos clínicos: - Tetraparesia- Hemiparesia - Diparesia crural


2. TIPO ATETÓSICO - Lesão do Sistema Extrapiramidal - Núcleo da Base e Putâmen

CLASSIFICAÇÃO

• Manifestação Clínica:HipertoniaHipercinesias Difusas(Movimentos involuntários)


3. TIPO ATÁXICO - Lesão do Sistema Cerebelar

CLASSIFICAÇÃO

• Manifestação Clínica:HipotoniaIncoordenação geral e distúrbios do equilíbrio estático e dinâmico.


4. TIPO MISTO - Associação dos tipos anteriores, com

predominância de uma deles.

Atetose + tetraparesiaAtaxia + diparesia

CLASSIFICAÇÃO


Dinamismo evolutivo◦ Eventos aditivos / progressivos◦ Proliferação neuronal◦ Migração neuronal◦ Sinaptogênese e mielinização◦ Subtrativos / regressivos

Desenvolvimento normal do SNC


“Sequência de aquisições que se sucedem acompanhando fases distintas do amadurecimento cerebral.”

Etapa Cronológica: normal ou alterado depende do tempo de vida do indivíduo

Desenvolvimento Neuropsicomotor


1. Manifestações Transitórias-Manifestações reflexas inatas que aparecem e desaparecem em determinados momentos do desenvolvimento

2.Manifestações Evolutivas-Locomoção, Equilíbrio e Postura-Fala

Desenvolvimento Neuropsicomotor


Reflexos de Magnus De Keijn: presente até 3º e 4º mês.

Reflexo de Moro: Desaparece ao 6º mês Reflexo de Landau: Presente do 4º ao 12º

mês Prensão palmar: Desaparece ao 6º mês Prensão plantar: Desaparece ao 15º dia Reflexo da marcha: Presente até o 2º mês

1. Manifestações Transitórias


VÍDEOFCMSCSP - Disciplina de Medicina de


Manifestações evolutivas0 a 2 meses Posição assimétrica predominante2 a 3 meses Sustentação incompleta da

cabeça3 meses em diante

Posição simétrica, cabeça supina

2 a 4 meses Sustentação completa da cabeça4 a 6 meses Sentado com apoio6 a 9 meses Sentado sem apoio4 a 11 meses Preensão voluntária palmar6 a 9 meses Preensão voluntária em pinça5 a 11 meses Em pé com apoio10 a 12 meses Em pé sem apoio8 a 12 meses Engatinha5 a 12 meses Marcha voluntária apoiada11 a 12 meses Marcha voluntária sem apoioFCMSCSP - Disciplina de Medicina de


Fases da FalaIdade Nível de

DesenvolvimentoA partir da 4ª semana Pequenos sons produzidos

pela garganta; capaz de dirigir a atenção

Entre 2 e 6 meses Presença de sons vocálicos, risada, vocaliza socialmente

Entre 6 e 7 meses Duplicação de sílabas em consoantes, vocaliza quando quer um brinquedo

Entre 7 e 10 meses Presença de balbucios imitando sons na língua nativa (lalação)

Entre 11 e 13 meses Reconhece objetos, pedindo-os pelo nome. Período em que há presença das primeiras palavras

5 anos Apresenta fala articulada e fluente


Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico

Altera – fase inicial de motilidade reflexa e fase final de aquisição motora voluntária

Manifestações tardias: Falta de maturação do SNC

Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral


Se apresenta alterado de diferentes formas dependendo do tipo de PC:

1)Espástica: Hemiplégica(19%), Diplégica(41%) e Tetraplégica(13%)

2)Distônica/Discinética (13%)3)Atáxica (13%)

Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral


• Deficiência motora unilateral de predominância distal

• Sintomas aos 4 a 9 meses de vida

• Assimetria no uso das mãos

• Atraso para sentar e engatinhar

• Flacidez Hiporreflexia Hiperreflexia

1a)Espástica Hemiplégica


Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado.

Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal.

1a)Espástica Hemiplégica


Mais frequente Predomina em MMII (Base anatômica da

lesão) Relação com prematuridade Leucomalácia periventricular Aumento no Tônus em MMII aos 2 a 3 meses

de vida (Extensão + Adução = Tesoura)

1b)Espástica Diplégica


Mais grave Comprometimento motor bilateral Relação com microcefalia, retardo mental

acentuado e epileplsia Malformações extensas e processos

destrutivos do SNC

1c)Espástica Tetraplégica


Hipercinética (mov. Coreiformes) Distônica (alterações súbitas no tônus

muscular) Relação com Hiperbilirrubinemia neonatal Manifestações iniciais no 5º ao 10º mês de

vida

2)Discinética


Ataxia global e distúrbios relacionados ao equilíbrio e marcha

Relação com malformacões e processos destrutivos do SNC

Diagnóstico pode ser tardio

3)Atáxica


Classificação: Tipo

Espástica Discinética Atáxica Atônica

Distribuição

FORMAS CLÍNICAS


Hemiparesia Espástica

Diplegia Espástica Tetraparesia

Espástica

SÍNDROMES ESPÁSTICAS


Malformação Disturbios circulatórios pré-natais:

◦ Estados de hipercoagulabilidade◦ Vasculopatias◦ Desenvolvimento anormal dos vasos

AVC neonatal◦ Sepse◦ CIVD◦ Malformações cardíacas

HEMIPARESIA ESPÁSTICA


Lesão cortical. O lado direito (56%). Membro superior é tipicamente mais

afetado do que o inferior.

Flacidez Hiporreflexia Hiperreflexia



Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado.

Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal.

Pode haver convulsões.



Postura típica aos 2 anos◦ Adução do braço◦ Flexão do cotovelo◦ Pronação do antebraço◦ Flexão do punho e

dedos◦ Mão fechada◦ Flexão parcial e adução

do quadril◦ Flexão do joelho e

tornozelo◦ Pé equinovaro ou

calcaneovalgo



Afeta pré-termos e termos. Associada à prematuridade. Membros inferiores são mais afetados.

DIPARESIA ESPÁSTICA


Graus variáveis de flexão do cotovelo e joelho.

Flexão, adução e rotação interna do quadril.

Pé equinovalgo ou calcaneovaro.



Podem estar limitados:

Extensão dos dedos

Abdução do polegar

Extensão do punho Supinação do

antebraço



Etiologia geralmente pré-natal◦ Disgenesia cerebral ou infecção

Tipicamente incapacitante Espasticidade Distonia Dificulade de alimentação e respiração

◦ Paralisia pseudobulbar

TETRAPARESIA ESPÁSTICA


Deformidade dos membros◦ Envolvimento do tronco

Não conseguem segurar a cabeça

Comprometimento da coluna

Não conseguem deambular

⅓ Não conseguem equilíbrio para sentarem-se sozinhos.

Retardo mental frequente



Pré (53%), Peri (30%) e Pós-natal (17%)

Paresia espástica em todos os membros

Retardo mental Não falam Convulsões (94%) Sub-luxação do quadril

(75%) Contraturas (73%) Escoliose (72%) Cegueira (47%)



Retardo mental Alterações

psiquiátricas Epilepsia Alterações visuais Alterações de fala Alterações de audição Alterações de

crescimento Doenças pulmonares Desordens urinárias

LESÕES ASSOCIADAS


Subluxações Deslocamentos Displasia

progressiva do quadril

Deformidades dos pés

Escoliose

ÓrtesesAjuste PosturalCirurgia

LESÕES ASSOCIADASDesordens Ortopédicas


Evolução: Até 3 meses – tônus dos músculos flexores 3º ao 6º mês – extensores, seguido

hipotonia muscular 10º mês – aumento do tônus (criança em

pé, primeiros movimentos de marcha)

Ausência de tônus equilibrado, hipotonia ou persistência da hipertonia indicam anormalidade

do desenvolvimento neuromotor.

Tônus Muscular


Na PC: Criança apresenta parada ou atraso do

desenvolvimento neurológico Altera – fase inicial de motilidade reflexa e

fase final de aquisição motora voluntária


Exame Físico Exame completo Repetido várias vezes pela mesma pessoa –

estado emocional do paciente modifica o exame


Espástico

Sinal do canivete – lesão piramidal (espasticidade elástica)

É frequente apresentar-se com deformidades pelas retrações musculares

Músculos que deveriam modular (antagonizar) um movimento têm contrações incontroláveis que atuam contra ao movimento que se quer realizar – locomoção semelhante a de um robô, devido ao grande esforço para vencer as resistências reflexas.


História natural da paralisia cerebral Avaliação do prognóstico

Programação do tratamento

PROGNÓSTICO


Critérios de Bleck para prognóstico de marcha (devem ser aplicados após 1 ano de idade)

Pesquisa dos seguintes reflexos: Reflexo tônico-cervical assimétrico presente Reflexo de endireitamento cervical presente Reflexo de Moro presente Reflexo tônico-cervical simétrico presente Impulso extensor presente Reação de pára-quedas ausente Reação de colocação dos pés ausente.

* Se a soma dos pontos for maior que 2 a marcha será improvável.

PROGNÓSTICO


Andador comunitário

Andador domiciliar

PROGNÓSTICO


Andador fisioterápico

Não andador

PROGNÓSTICO


TRATAMENTO PRECOCE

Intervenções imediatas após diagnóstico inicial

Antecipar a formação de padrões patológicos

Maturação do SNC em desenvolvimento: maior potencial de plasticidade neuroaxonal

TRATAMENTO DE REABILITAÇÃOEquipe multidisciplinar equilíbrio biopsicossocial

Desenvolvimento de funções:- sensitivas- motoras integração- perceptivas social- mentais

MÉTODO DE BOBATH CAUSA DA DEFICIÊNCIA MOTORA: liberação

dos reflexos primitivos e perda da inibição dos mesmos

OBJETIVO: inibir os reflexos primitivos

MÉTODO: estímulos sensoriais promovendo estímulos motores

MÉTODO DE BOBATH

MÉTODO DE KABAT E ROOD CAUSA DA DEFICIÊNCIA MOTORA: falta de

força muscular

OBJETIVO: estabelecer resposta muscular

MÉTODOS: resistência máxima, estiramento muscular, reflexos, estimulação sensorial...

OUTROS MÉTODOS: Método de Vojta: evolução da criança

baseia-se em ações posturais

Método de Temple Fay: aquisição de padrões simples de movimentos – reflexos simples

Método RPG: posturas específicas baseada nas cadeias musculares

As cirurgias devem ser realizadas entre 5 e 7 anos de idade.

Antes dos 5 anos, indica-se cirurgia caso houver alterações estruturais.

Em pacientes com esqueleto maduro ou na adolescência, as indicações para o tratamento cirúrgico geralmente ocorrem quando há contraturas fixas, alterações esqueléticas ou dor.

QUANDO OPERAR


“A neurologia que todo médico deve saber” Nitrini, R.; Bascheschi L.A. –– São Paulo: Editora Atheneu 2005

“Propedêutica Médica da Criança ao idoso” Vários autores; Edição: Massaia F. D. S.; Bonadia F.A. – São Paulo: Editora Atheneu, 2009

Bibliografia


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