universidade castelo branco...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
ATUALIZA
ALESSANDRA DE OLIVEIRA MUTTI
REVECCA DORIA DE OLIVEIRA MARTINS
A LUDICIDADE NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM CÂNCER:
VISÃO DA FISIOTERAPIA
SALVADOR – BAHIA
2012
ATUALIZA PÓS-GRADUAÇÃO
ALESSANDRA DE OLIVEIRA MUTTI
REVECCA DORIA DE OLIVEIRA MARTINS
A LUDICIDADE NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM CÂNCER:
VISÃO DA FISIOTERAPIA
SALVADOR – BAHIA
2012
ALESSANDRA DE OLIVEIRA MUTTI
REVECCA DORIA DE OLIVEIRA MARTINS
A LUDICIDADE NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM CÂNCER:
VISÃO DA FISIOTERAPIA
SALVADOR – BAHIA
2012
Monografia apresentada à Universidade
Castelo Branco e à Atualiza – Associação
Cultural, como pré-requisito para obtenção
do Certificado de Conclusão do Curso de
Pós-Graduação Latu Sensu em Fisioterapia
Pediátrica e Neonatal, sob orientação do
Prof. Dr. Robinson Moreira Tenório.
ALESSANDRA DE OLIVEIRA MUTTI
REVECCA DORIA DE OLIVEIRA MARTINS
A LUDICIDADE NO TRATAMENRO DE CRIANÇAS COM CÂNCER:
VISÃO DA FISIOTERAPIA
Monografia para obtenção do grau de Pós-Graduado em Fisioterapia Pediátrica e
Neonatal
Salvador, 30 de junho de 2012
EXAMINADOR:
Nome: _____________________________________
Titulação: _____________________________________
PARECER FINAL:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Este trabalho é dedicado a todos os nossos familiares e pessoas intimamente
ligadas às nossas vidas, que no período de desenvolvimento nos ajudaram com
paciência, carinho e compreensão, demonstrando que a superação nos momentos
difíceis vale a pena, por estarmos ao lado de quem realmente se importa com o
nosso sucesso.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus pelas oportunidades que nos foram dadas
na vida, principalmente por ter nos proporcionado viver fases difíceis, que foram
matéria prima de aprendizado e por ter colocado pessoas e lugares interessantes
no nosso caminho.
Em seguida, e não menos importante, a nós mesmas, pois sem o nosso esforço,
dedicação e perseverança, não teríamos levado adiante este trabalho, cujo tema
não é nem um pouco convencional, tampouco fácil.
Aos nossos pais, sem os quais não estaríamos neste mundo, e por terem nos
fornecido condições, mesmo que temporárias, para nos tornarmos as mulheres e
profissionais que somos hoje.
Ao mundo capitalista, por conseguir implantar dentro da sociedade mundial
concepções lindas e maravilhosas como, por exemplo: ninguém precisa ser igual
a ninguém.
Ao nosso orientador, pela paciência, entusiasmo e por ter incentivado a
continuar com o tema mesmo quando tudo deu errado.
A todos os professores, colegas, amigos e afins (incluindo gato, cachorro,
periquito e papagaio) que nos ensinaram que por mais que achemos que o nosso
conhecimento já está bastante profundo, estamos enganados, pois o
conhecimento é algo em constante modificação.
Não podemos esquecer de agradecer a todos os bares que nos acolheram nos
momentos em que a irritabilidade, cansaço, TPM e estresse tomavam conta dos
pensamentos e, assim, agiram como um harém, dando certeza de que a vida não
é apenas trabalho e preocupações.
A todos vocês, muitíssimo obrigado!
“O degrau de uma escada não serve simplesmente para que alguém permaneça
em cima dele, destina-se a sustentar o pé de um homem pelo tempo suficiente
para que ele coloque o outro um pouco mais alto”.
Thomas Huxley
RESUMO
Neoplasia é uma proliferação anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle
do organismo e tende à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o
hospedeiro. O câncer pediátrico é raro, porém, nos últimos anos, tem tomado proporções que
preocupam os estudiosos da área. Estima-se que o câncer infanto-juvenil seja responsável por
pelo menos 2% a 3% de todas as neoplasias malignas no Brasil. Segundo dados da Fundação
Oncocentro de São Paulo, 1 em cada 600 crianças poderão desenvolver algum tipo de câncer
antes dos 15 anos de idade. Deve-se atentar para o fato de que o tumor infantil não é uma
doença isolada, apresentando diferentes tipos quando comparados com os tumores malignos
apresentados pelos adultos. Os cânceres mais comuns da infância são as leucemias (25 a
35%), os linfomas (17%) e tumores de sistema nervoso central (13%). No Brasil, a incidência
do câncer vem crescendo, como no mundo todo, num ritmo acelerado que acompanha o
envelhecimento das populações, o que decorre do aumento da expectativa de vida. O câncer
pediátrico representa cerca de 0,5 a 3% de todas as neoplasias na maioria das populações. No
que diz respeito à mortalidade, o câncer tem se mostrado uma das principais causas de morte
em menores de 15 anos, representando hoje um problema de saúde pública ainda maior do
que no passado, devido ao maior controle das doenças transmissíveis. Para o fisioterapeuta
que trabalha com pacientes pediátricos oncológicos, a utilização de recursos que minimizem
os efeitos deletérios da doença é de vital importância. Para o programa fisioterapeutico
funcionar com uma melhor eficácia, o fisioterapeuta pode lançar mão de diversos materiais
como prancha, bolas, rolos, espelhos, andadores, faixas elásticas e devem sempre dispor de
brinquedos, utilizando, sempre que possível, uma abordagem lúdica no seu atendimento.
Dessa forma, a estratégia lúdica torna-se um grande aliado no tratamento dessas crianças,
representando excelente fator coadjuvante para que o processo de cura seja estabelecido de
forma menos traumática e mais natural.
Palavras-chave: Câncer, Fisioterapia, Pediatria, Ludicidade
ABSTRACT
Neoplasia is an abnormal proliferation of tissue that partially or completely escapes the
control of the body and tends to autonomy and perpetuation, with harsh effects on the host.
The pediatric cancer is rare, however, in recent years has taken on proportions that preoccupy
scholars in the field. It is estimated that cancer juvenile is responsible for at least 2% to 3% of
all malignancies in Brazil. According to the Foundation Oncocentro of São Paulo, one in
every 600 children will develop some type of cancer before the age of 15. Attention should be
paid to the fact that the tumor is not a child isolated disease, presenting different when
compared with malignant tumors presented by adults. The most common cancers are
childhood leukemias (25-35%), lymphomas (17%) and central nervous system tumors (13%).
In Brazil, the incidence of cancer is growing, and around the world, a pace that comes with
aging populations, which is the result of increased life expectancy. The pediatric cancer
represents about 0.5 to 3% of all cancers in most populations. With regard to mortality, cancer
has become one of the leading causes of death in children under 15 years and now stands at a
public health problem even greater than in the past, due to greater control of communicable
diseases. For the physical therapist who works with pediatric oncology patients, the use of
resources to minimize the deleterious effects of the disease is of vital importance. To operate
a physiotherapy program more effective, the therapist can make use of various materials such
as board, balls, rollers, mirrors, walkers, elastic bands and should always have toys, using,
where possible, a playful approach to your care . Thus, the strategy becomes play a major ally
in the treatment of these children, representing an excellent a supporting factor for the healing
process is established in a less traumatic and more natural.
Key words: Cancer, Physiotherapy, Pediatrics, Playfulness
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS.................................................................................. 10
LISTA DE GRÁFICOS............................................................................... 12
LISTA DE ORGANOGRAMAS................................................................ 13
LISTA DE TABELAS................................................................................. 14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS................................................. 16
JUSTIFICATIVAS...................................................................................... 19
OBJETIVOS................................................................................................. 20
METODOLOGIA........................................................................................ 20
1 CRIANÇA E INFÂNCIA.................................................................. 22
2 CÂNCER............................................................................................. 24
2.1 Fisiopatologia...................................................................................... 26
2.2 Oncogênese.......................................................................................... 27
2.3 Oncogenes............................................................................................ 34
2.4 Fatores de Risco................................................................................... 35
2.5 Cânceres Mais Comuns da Infância.................................................... 39
2.5.1 Leucemias............................................................................................ 46
2.5.2 Linfomas.............................................................................................. 53
2.5.3 Tumor de Sistema Nervoso Central.................................................... 57
2.6 Diagnóstico Clínico do Câncer............................................................ 58
2.7 Intervenções Terapêuticas................................................................... 61
2.3 Câncer Pediátrico: Estatísticas............................................................ 65
2.3.1 Incidência............................................................................................. 66
2.3.2 Mortalidade.......................................................................................... 68
2.4 A Fisioterapia e o Câncer..................................................................... 70
2.4.1 Dor Oncológica.................................................................................... 70
2.4.2 Estratégias Fisioterapeuticas............................................................... 72
2.5 O Lúdico e o Terapêutico.................................................................... 74
2.5.1 Histórico............................................................................................. 74
2.6 A Terapia Lúdica e a Hospitalização.................................................. 76
3 A FISIOTERAPIA E A LUDICIDADE: PROPOSTAS
TERAPÊUTICAS........................................................................................ 81
4 CONCLUSÃO.................................................................................... 87
REFERÊNCIAS........................................................................................... 88
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Célula cancerígena..................................................................... 24
Figura 2 – Células cancerígenas invadem outros tecidos de forma
desordenada.................................................................................................. 25
Figura 3 – Ciclo celular normal................................................................... 26
Figura 4 – Ciclo biológico do câncer........................................................... 27
Figura 5 – A evolução do câncer................................................................. 32
Figura 6 – Ação da radiação não-ionizante.................................................. 36
Figura 7 – Macrófagos do sistema imune atacam uma célula cancerosa.... 43
Figura 8 – Anatomia do sistema imunológico (órgãos linfóides)................ 44
Figura 9 – Superprodução de linfócitos anormais....................................... 46
Figura 10 – Células imaturas da leucemia na medula óssea........................ 46
Figura 11 – Células da leucemia linfoblástica aguda................................... 47
Figura 12 – Células da leucemia mielóide aguda........................................ 50
Figura 13 – Células da leucemia mielóide crônica...................................... 51
Figura 14 – Células de um Linfoma de Hodgkin......................................... 54
Figura 15 – Locais de instalação do Linfoma de Hodgkin.......................... 54
Figura 16 – Células de um Linfoma não Hodgkin....................................... 56
Figura 17 – Tumor de Sistema Nervoso Central......................................... 57
Figura 18 – Radioterapia.............................................................................. 61
Figura 19 – Quimioterapia........................................................................... 62
Figura 20 – Passo-a-passo do transplante de medula óssea......................... 64
Figura 21 – Escalas validadas de avaliação da dor...................................... 71
Figura 22 – Recursos lúdicos....................................................................... 83
Figura 23 – Recursos lúdicos....................................................................... 83
Figura 24 – Diversão e descontração........................................................... 84
Figura 25 – Diversão e descontração........................................................... 84
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição de tumores pediátricos segundo a Classificação
Internacional do Câncer na Infância. Registro Hospitalar de Câncer do
Estado de São Paulo, 2000 – 2001............................................................ 40
Gráfico 2 – Distribuição dos casos de leucemia, segundo morfologia e
faixa etária.................................................................................................. 49
LISTA DE ORGANOGRAMAS
Organograma 1 – Oncogênese..................................................................... 28
Organograma 2 – Oncogênese química....................................................... 31
Organograma 3 – Ciclo biológicos dos retrovírus...................................... 33
Organograma 4 – Formação do oncogene................................................... 34
Organograma 5 – Ação da radiação ionizante............................................. 35
Organograma 6 – O papel dos macrófagos na imunidade e inflamação.... 41
Organograma 7 – Função dos linfócitos...................................................... 41
Organograma 8 – Esquema simplificado do mecanismo de defesa
imunitário..................................................................................................... 42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Translocações cromossômicas mais frequentes na LLA......... 48
Tabela 2 – Critérios para definição de fase da leucemia mielóide crônica
propostos pelo MDACC.............................................................................. 52
Tabela 3 – Doenças hereditárias associadas ao câncer na infância............ 59
Tabela 4 – Possíveis diagnósticos diferenciais dos tumores da infância.. 60
Tabela 5 – Principais queixas relacionadas com diagnóstico de tumor na
infância......................................................................................................... 60
Tabela 6 – Óbitos por Ocorrência segundo Região Brasileira, 2008......... 65
Tabela 7 – Taxas de mortalidade por câncer, brutas e ajustadas por idade
e pela população brasileira por 100.000 Homens e Mulheres, Brasil, entre
2004 e 2008.................................................................................................. 65
Tabela 8 – Taxas de novos números de casos e incidência de câncer
pediátrico, Reino Unido, 2005-07............................................................... 67
Tabela 9 – Distribuição dos cânceres infantis mais comuns para as
crianças do nascimento aos 14 anos............................................................ 67
Tabela 10 – Frequência relativa de leucemias, linfomas, tumores do SNC
e outros tumores para todo o RCBP............................................................. 68
Tabela 11 – Taxas médias de número de mortes e mortalidade por câncer
pediátrico, Reino Unido, 2006-08............................................................... 69
Tabela 12 – Tipos de jogos e brincadeiras que mais ocorreram na
fisioterapia.................................................................................................... 85
LISTA DE ABREVIATURAS
ABRALE Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia
APCL Associação Portuguesa Contra a Leucemia
DES Dietilestiboestrol
DNA Ácido Desoxirribonucléico
EBV Epstein-Barr Vírus
ELT Espaço Lúdico Terapêutico
HBV Vírus da Hepatite B
HTLV 1 Vírus da Leucemia de Células T Humanas
INCA Instituto Nacional do Câncer
LLA Leucemia Linfoblástica Aguda
LLC Leucemia Linfoblástica Crônica
LMA Leucemia Mielóide Aguda
LMC Leucemia Mielóide Crônica
LNH Linfoma não Hodgkin
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan Americana de Saúde
Ph Philadelphia
RBCP Registro de Câncer de Base Populacional
RNA Ácido Ribonucléico
RUV Raios Ultravioleta
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SNC Sistema Nervoso Central
TMO Transplante de Medula Óssea
UKCCS United Kingdom Childhood Cancer Study
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
US Ultra-som
USP Universidade de São Paulo
Trata-se de um estudo descritivo explicativo, realizado por meio de uma revisão
sistemática acerca do câncer, da ludicidade e da fisioterapia.
A elaboração deste trabalho se baseou num interesse em comum dos autores em
entender e explicar de que forma a brincadeira, o jogo, a ludicidade está enraizada no
tratamento fisioterapeutico de crianças com câncer. Faz-se saber que esta modalidade
terapêutica tem sido utilizada com bastante eficácia em grandes centros oncológicos,
possibilitando ao doente uma visão menos pessimista de seu quadro e de sua recuperação.
Segundo Huizinga (1990) o jogo está situado fora da prudência da vida prática, não
tendo absolutamente nada a ver com a necessidade ou com a utilidade, com o dever ou com a
verdade. Na atualidade observa-se que o sentido do jogo ritual e sagrado foi perdido, pois a
sociedade em que vivemos esgotou-se com a idade e se tornou demasiado sofisticada. Para
Dallabona; Mendes (2004), o lúdico permite um desenvolvimento global e uma visão de
mundo mais real. É através das descobertas e da criatividade, que a criança pode se expressar,
analisar, criticar e transformar a realidade, fazendo disso um instrumento diferencial de cura.
Para estabelecer estratégias de intervenção para crianças doentes, deve-se estar atento
a dois conceitos que se entrelaçam: o de resiliência e o de atividade lúdica.
O primeiro diz respeito à capacidade que o ser humano tem de se fazer frente a um
problema, às adversidades da vida, superá-las e ser influenciado positivamente por elas. A
resiliência pode ser promovida e reforçada, fazendo parte do desenvolvimento integral do ser.
Este conceito tem como fatores principais a auto-estima consciente, a introspecção, a
independência, a capacidade de relacionar-se, a criatividade, o humor, a moralidade, a
capacidade de pensamento crítico e a iniciativa. A criança resiliente pode utilizar como
recursos a procura do apoio social fora do seu núcleo familiar, a utilização da vivência de
experiências de auto-eficácia e autoconfiança para apresentar uma auto-imagem positiva,
entre outros. Este conceito nos permite ver de forma benéfica a realidade e nos convencer de
que é possível sobrepor-se a situações difíceis e, que geralmente, dependem de nós mesmos
(OPAS, 2006).
O segundo conceito é o de atividade lúdica. A Organização Pan Americana de Saúde
(OPAS, 2006) afirma que os jogos e as fantasias nas quais as atividades lúdicas se baseiam
são uma elaboração da cena primitiva. Ressalta-se que a brincadeira é por si só uma terapia e
que nela, e talvez somente nela, a criança tem liberdade de ser o criador. O jogo funciona
como um produto da assimilação que se dissocia da acomodação muito antes de reintegrar-se
numa forma permanente de equilíbrio.
JUSTIFICATIVAS
Observa-se que existe uma deficiência de produção científica nesta área específica,
principalmente no que diz respeito à área da fisioterapia. A fisioterapia pediátrica oncológica
é uma vertente que ainda está caminhando a passos curtos, devendo ser, associada às
atividades de cunho lúdico, medida de primeira escolha na reabilitação dessas crianças
visando um tratamento mais dinâmico, confortável, proporcionando um ambiente saudável,
no qual a mesma não se sinta ameaçada nem intimidada.
Desta forma, pode-se afirmar que esta pesquisa trará acréscimos científicos para a área
acadêmica de forma a estimular outras pesquisas neste mesmo ramo, proporcionando maior
inclusão da criança com câncer no processo de sua reabilitação. É ainda possível estimular a
adoção de programas fisioterapeuticos voltados para o brincar nas diversas áreas da atuação
profissional como forma de permitir ao paciente um tratamento menos entediante, fazendo
com que ele seja parte ativa do seu processo de cura.
A brincadeira auxilia de forma saudável no tratamento daqueles sob qualquer tipo de
internação, porém, para crianças com câncer, essa atividade pode proporcionar um benefício
maior, visto que a doença, por sua capacidade de gerar distúrbios físicos e psicológicos, afeta
o paciente de uma forma global, tornando-o menos receptivo às tentativas de tratamento.
Com o brincar a criança pode externar seus medos, angústias e tristezas, bem como
melhorar seu bem-estar geral, incluindo um pouco de atividades de lazer no tratamento que,
por muitas vezes, é longo o suficiente para causar, nos piores casos, depressão. Aquelas
incluídas num programa de atividade lúdica poderão, possivelmente, ter seu tempo de
tratamento reduzido, uma melhora significativa no seu quadro motor e na permissibilidade ao
tratamento, além de apresentar menores chances de manifestar distúrbios de fundo emocional.
A brincadeira como estratégia no tratamento fisioterapeutico é uma realidade em
algumas unidades oncológicas do país, porém ainda observa-se uma deficiência da inclusão
de crianças neste tipo de programa, principalmente em unidades públicas. A realização de
atividades fisioterapeuticas com enfoque lúdico deve ser primada no processo de reabilitação,
visto que a criança aprende sua realidade brincando. Desta forma, prioriza-se o
desenvolvimento normal, psicológico e físico, por meio do brincar, a forma mais eficaz de
mostrar para este paciente que a sua doença pode não ser tão dolorosa.
OBJETIVOS
O objetivo principal desta pesquisa foi revisar de forma sistemática a literatura acerca
da ludicidade no tratamento de crianças com câncer. Além desse, objetivos secundários foram
estabelecidos: relacionar quais atividades fisioterapeuticas são utilizadas no tratamento de
crianças com câncer; explicar de que forma o tratamento fisioterapeutico oncológico
pediátrico beneficia-se das atividades lúdicas; e determinar como a inclusão de um tratamento
fisioterapeutico baseado na ludicidade pode influenciar a hospitalização do paciente.
METODOLOGIA
Para elaboração desta pesquisa, foi realizada uma revisão sistemática da literatura
acerca do tema abordado. As fontes de pesquisa foram textos científicos coletados nas bases
de dados Bireme, Medline, Portal CAPES e Scielo, além de websites institucionais como
OPAS e OMS e livros que enfocam os temas em questão. A combinação de termos utilizados
na busca bibliográfica foi oncologia e pediatria, oncologia e fisioterapia, oncologia e brincar,
pediatria e brincar, terapia e lúdico, fisioterapia e oncologia e lúdico, oncologia e pediatria e
lúdico.
Foram incluídos nesta pesquisa aqueles artigos publicados a partir do ano 1990 que
fazem referência aos temas abordados nos idiomas português, inglês e espanhol, sendo
excluídos aqueles cuja temática não se enquadrou ao objeto de estudo, bem como aqueles
publicados anteriormente ao ano de 1990.
Os artigos foram lidos, primeiramente, a partir do resumo de cada um deles, para que
fosse feita uma seleção mais aprofundada sobre o tema. Após esta etapa, os artigos foram
analisados e interpretados na íntegra e realizada a organização das idéias dos autores
selecionados para a construção da pesquisa.
1 CRIANÇA E INFÂNCIA
“A melhor maneira de tornar as crianças boas é torná-las felizes.”
Oscar Wilde
Para algumas pessoas, ser criança é sinônimo de ser inocente, viver num mundo
mágico, rodeado por fantasia. Para outros é um período da vida no qual a pessoa ainda está
descobrindo o que é viver; alguns dizem que uma criança é um adulto em miniatura. Há ainda
aqueles que afirmam ser a infância uma preparação para a vida adulta.
A criança é definida como todo o ser humano com menos de dezoito anos, exceto se a
lei nacional confere a maioridade mais cedo (UNICEF, 1990; MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2008). Porém, no contexto da saúde, não é possível utilizar este conceito, pois ele acaba por
ser muito limitado. Para tanto, utilizar-se-á o conceito de infância e suas implicações.
De acordo com o Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa (2010, p.__), infância é
Período de crescimento, no ser humano, que vai do nascimento até a puberdade;
meninice, puerícia; as crianças; o primeiro período de existência duma instituição,
sociedade, arte, etc; período de vida que vai do nascimento à adolescência,
extremamente dinâmico e rico, no qual o crescimento se faz, concomitantemente,
em todos os domínios, e que, segundo os caracteres anatômicos, fisiológicos e
psíquicos, se divide em três estágios: primeira infância, de zero a três anos; segunda
infância, de três a sete anos; e terceira infância, de sete anos até a puberdade;
ingenuidade, simplicidade.
Quando se fala de infância é comum deparar-se com uma imagem idealizada de um
ser universal, pura essência, descontextualizada. Porém, essas concepções dependem do
contexto no qual a idéia surge: das relações sociais nos aspectos econômico, cultural, histórico
e político, entre outros, que proporcionam o desenvolvimento de tais significados. Desta
forma, é necessário que se contextualize o período de tempo no qual a resposta para as
questões da infância e criança serão embasadas, além de identificar quais as referências serão
utilizadas na descrição do conceito. “Porque ser criança na sociedade contemporânea é muito
diferente de ser criança nos períodos históricos anteriores” (CASTRO, 2007, p. 3).
Por meio de estudos foi possível constatar que a idéia de infância não existiu sempre e
tampouco não existia da mesma forma, uma vez que essa caracterização dependia de uma
visão social e cultural. Inicialmente, a visão da criança aparece apenas na iconografia
religiosa. Durante o século XVII houve o despertar do interesse na retratação da infância por
parte dos grandes pintores. Naquele tempo, não se despendia importância à criança devido ao
alto índice de mortalidade. A partir do século XIX, teve inicio o interesse por esses seres,
atribuindo um caráter de figuras frágeis e ameaçadas (FISHER, 2005).
O Iluminismo e a ascensão da burguesia trouxeram um mundo versado em letras que
exigiu um novo adulto. Desta forma, pode-se afirmar que a criação da infância foi
estabelecida pela exclusão das crianças do mundo adulto. Doravante, essas necessitariam de
uma educação intelectual e disciplinar para se tornarem adultos. Por conseguinte, a sociedade
burguesa como um todo tinha uma preocupação no que tangia à educação e o disciplinamento
das crianças, visando a transformação destas em adultos dóceis e que concordassem com os
valores sociais vigentes (CHAVES et al, 2004).
Então, a definição de infância se inscreve num processo histórico que divulga como
uma sociedade pode conceber a crianças nos seus momentos socioculturais distintos. Este
significado pode surgir da análise das formas de proteção, violência e cuidado que são dadas à
criança pela sociedade. Desta forma, pode-se entender infância como sendo um período no
qual a criança descobre o seu mundo e desenvolve o seu caráter, e que depende do meio
externo (período histórico, sociedade na qual está inserida e ambiente familiar) para
consolidar-se.
2 CÂNCER
No organismo, é possível observar diferentes formas de crescimento celular controlada
e não controladas. Alguns exemplos de formas controladas são a hiperplasia, a displasia e a
metaplasia, enquanto que as formas não controladas são aquelas representadas pelas
neoplasias, sendo denominadas, na prática, de tumores (Figura 1). “A primeira dificuldade
que se enfrenta no estudo das neoplasias é a sua definição, pois ela se baseia na morfologia e
na biologia do processo tumoral. Com a evolução do conhecimento, modifica-se a definição”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008, p.9).
Figura 1 – Célula cancerígena
Segundo Cotran et al (1999) apud Telló et al (2004, p.31) oncologia é uma palavra
derivada do grego Oncos, que também significa tumor e é a área das ciências da saúde que
estuda as neoplasias. Para todas as formas de neoplasias malignas comumente é aplicado o
termo câncer. Esta é uma palavra de origem antiga e obscura, que deriva do latim e significa
caranguejo. A analogia da palavra câncer com neoplasia maligna é conveniente, pois o
comportamento do câncer é semelhante a um caranguejo, que tenta agarrar-se a tudo que
encontra.
Neoplasia quer dizer novo (neo) crescimento (plasia) e está intrinsecamente
relacionado com outro termo bastante frequente, tumor, que é o aumento do volume, não
sendo específico apenas às neoplasias, mas também a qualquer processo inflamatório que
curse com aumento de volume (TELLÓ et al, 2004).
De acordo com Ferreira et al (2008) apud Xavier (2010, p.26) [...] “podemos definir
que o câncer é consequência de alterações moleculares que conferem à célula modificações
em seu comportamento e resultam em alterações na fisiologia celular que, em última
instância, são responsáveis pela biologia do câncer”.
Torres; Miranda (1985) entendem por tumor toda massa tissular anormal de
crescimento excessivo e descoordenado com o dos tecidos normais, que persistem numa
mesma forma mesmo quando desaparecidas as causas que os produziu. Esta definição é
aplicável tanto para as neoplasias benignas quanto para as malignas, as quais, por sua
capacidade de invasão, destruição de estruturas e disseminação, acarretam de forma inevitável
a morte do portador se não há um tratamento adequado.
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2010), câncer é um termo genérico para
um grande grupo de doenças que podem afetar qualquer parte do corpo. Uma definição mais
usual do câncer é a rápida criação e crescimento anormal de células que não pertencem aos
limites normais, e que podem invadir de forma aleatória partes do corpo e se espalhar por
outros órgãos (Figura 2). Esse processo é chamado de metástase e esta é a maior causa de
morte por câncer.
Figura 2 – Células cancerígenas invadem outros tecidos de forma desordenada
A definição mais aceita atualmente é a utilizada por Robbins (1984); Pérez-Tamayo
(1987) apud Ministério da Saúde (2008, p.46) que diz que “neoplasia é uma proliferação
anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende à
autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro”. Esta é uma definição
mais abrangente e objetiva que pode ser utilizada em todos os casos de câncer, sem fazer
distinção entre os diversos tipos e que se aplica perfeitamente aos objetivos deste estudo.
2.1 Fisiopatologia
Desde muito cedo foi estabelecido que o câncer é uma doença celular, uma
multiplicação anormal de células. Existem três tipos celulares, no que tange à sua forma de
divisão. Há aquelas que estão em constante mitose, proliferando-se continuamente; as
terminalmente diferenciadas, que não se diferenciam e estão destinadas a morrer e não mais se
diferenciar; e há as que não se dividem e não morrem, podendo voltar ao ciclo se o estímulo
correto for ofertado. Num ciclo normal, as células passam por quatro processos de divisão
celular, denominados G1, S, G2 e Mitose (SPENCE & JOHNSTON, 2003; POLLOCK et al,
2006; INCA, 2008) (Figura 3).
Figura 3 – Ciclo celular normal
O G1 é o período de preparação para síntese de DNA, havendo mobilização de
purinas, pirimidinas, fosfatos e riboses, sintetizando aminoácidos, enzimas, proteínas e
nucleotídeos. Essa fase é chamada de pré-sintética. S corresponde à produção de uma proteína
desencadeante que faz a interação entre a enzima duplicase de DNA e o DNA. Quando a
reação ocorre, o DNA é completamente duplicado. A fase G2 é o período pré-mitótico. A
síntese de DNA está completa e os cromossomos estão em número dobrado e se preparando e
rearranjando para fomentar no núcleo a divisão celular. Em M ocorre a mitose, os
cromossomos movimentam-se e a clivagem celular ocorre, levando à distribuição de pares de
cromossomos para as duas células-filhas. Dependendo da função destas células, elas podem
morrer, voltar ao ciclo celular ou entrar na fase G0 (SPENCE & JOHNSTON, 2003; INCA,
2006).
Nas células normais essa divisão é controlada por estímulos atuantes na superfície
celular. Essa proliferação acontece em resposta à estímulos externos que levam informações
específicas para determinada função celular, como a reparação de lesões teciduais ou a
substituição de células mortas. Quando o objetivo é cumprido, a célula retorna para seu estado
de estase, G0, diferencia-se ou morre (apoptose) (SPENCER; JOHNSTON, 2003).
Algumas vezes, no entanto, há uma quebra dos mecanismos que regulam a
multiplicação celular e, sem que o organismo necessite, as células iniciam divisão e
crescimento desordenados (Figura 4). “Pode resultar daí um clone de células descendentes,
herdeiras dessa propensão ao crescimento e divisão anômalos, insensíveis aos mecanismos
reguladores normais, que resulta na formação do que se chama tumor ou neoplasia, que pode
ser benigna ou maligna” (INCA, 2008, p.32).
Figura 4 – Ciclo biológico do câncer
2.2 Oncogênese
Também conhecida como carcinogênese, representa o processo de formação de células
neoplásicas (Organograma 1). Sabe-se que cada indivíduo tem respostas físicas, químicas e
biológicas distintas aos estímulos carcinogênicos que podem ser multiplicadores ou aditivos e
que a predisposição individual tem função crucial na resposta final a esse processo. Esse
processo pode ocorrer devido à ação de carcinógenos físicos, químicos e biológicos. Contudo,
não é possível prever em que nível a relação dose/tempo de exposição e predisposição do
indivíduo afetará o organismo (SPENCER; JOHNSTON, 2003; GOBBI et al, 2006; INCA,
2008; XAVIER, 2010).
Organograma 1 - Oncogênese
De acordo com os dados do INCA (2008) e de Xavier (2010), as células corporais
sofrem mutações espontâneas, independente da exposição do indivíduo ao agente
carcinogênico. Essas alterações não influenciam o processo de desenvolvimento celular,
sendo incluídos os erros na ação das polimerases, a reordenação e redução dos cromossomos e
os danos oxidativos, além de ter que ser considerado como mecanismo de exclusão ou
correção das células mutantes, a vigilância imunológica.
Quando ocorre modificação genética do DNA é o que se chama de iniciação
oncogênica, a primeira fase do processo de oncogênese (SPENCER; JOHNSTON, 2003). A
promoção, a segunda fase, “é o momento em que a exposição repetida aos agentes promotores
provoca a expressão de informações genéticas anormais ou mutantes, mesmo após longos
períodos de latência” (GOBBI et al, 2006, p.7). Quando as mutações celulares já apresentam
um comportamento de grane malignidade, diz-se que o processo encontra-se na terceira fase,
a progressão. Nesse período, essas células já possuem a capacidade de invadir os tecidos
vizinhos e configurar metástases (SPENCER; JOHNSTON, 2003; GOBBI et al, 2006).
Nota-se um aumento da incidência de câncer com o avançar da idade. Os sistemas
inibidores presentes nos tecidos impedem que as células se proliferem de forma irregular e,
num quadro oncológico, eles devem ser degradados progressivamente ante que apareça uma
população de células autônomas e malignas. Assim, o câncer tem origem de uma lesão
acumulativa do DNA de forma não letal (SPENCER; JOHNSTON, 2003).
Não se pode determinar exatamente quanto tempo leva para a carcinogênese ser
completada, podendo durar entre meses até anos para que se observe um aumento da massa
tumoral. De acordo com informações coletadas pelo INCA (2008) e por XAVIER (2010), o
processo de oncogênese pode ser interrompido em qualquer uma de suas fases se o organismo
conseguir coibir a proliferação dessas células e reparar os danos causados ao genoma.
A oncogênese física é causada pela ação de energia radiante, ionizante e solar,
constituindo-se os principais agentes carcinogênicos físicos (INCA, 2008; XAVIER, 2010). A
radiação é mutagênica, o que causa transformações malignas nas moléculas de DNA, que
sofrem lesão. Este tipo de carcinogenicidade é comum a todos os tipos de radiação, seja
eletromagnética, seja corpuscular. Caso sejam intensas ou prolongadas, porém com o seu
comprimento de onda curto o suficiente, elas são capazes de provocar lesão ao DNA
(SPENCER; JOHNSTON, 2003).
Do ponto de vista experimental, a liberação de radiação deve agir por necessidade de
peróxidos e, portanto, na presença de oxigênio (a isquemia faz diminuir sua ação). O
mecanismo de ação deste fenômeno afeta principalmente os cromossomos, alterando
seriamente o DNA, provavelmente, a nível das bases de pirimidina da molécula.
Essa ação tem uma consequência da quebra de cromossomos e está envolvido
principalmente na fase S do ciclo celular (TORRES; MIRANDA, 1985, p.5).
Um dos tipos de radiação mais comumente apontados como agente carcinogênico são
os raios ultravioletas (RUV). Esses raios têm um comprimento de onda exato para serem
absorvidos pelas moléculas de DNA, provocando mutações em suas bases (SPENCER;
JOHNSTON, 2003). A forma mais comum de RUV é obtida por meio da radiação solar, os
RUV naturais, que podem causar câncer de pele. Eles são de dois tipos RUV-A e RUV-B. A
principal diferença entre eles é o comprimento de onda (o primeiro apresenta entre 320-
400nm e o segundo entre 280-320nm). Os RUV-A são os raios que não sofrem influência da
camada de ozônio e podem causar câncer de pele apenas pela exposição prolongada e em altas
doses. Já os RUV-B são carcinogênicos e sua ocorrência aumentou vertiginosamente com a
destruição da camada de ozônio (TORRES; MORANDA, 1985; INCA, 2008; XAVIER,
2010).
Já a radiação por raios ionizantes, presentes nos raios X e γ – radiação eletromagnética
– e nas partículas α, β, prótons e nêutrons – elementos naturais no ambiente e todos agentes
carcinogênicos – é evidenciada em diversas circunstâncias (TORRES; MIRANDA, 1985;
XAVIER, 2010). A principal fonte irradiadora desse tipo de radiação é a radiação de fundo,
porém cerca de 18% deve-se à fontes industriais e médicas. “As radiações ionizantes foram
denominadas carcinógenos universais em função da sua capacidade de provocar cânceres em
quase todos os tecidos de todas as espécies em todas as idades, incluindo o feto” (SPENCER;
JOHNSTON, 2003, p.15).
Contrariamente aos RUV, para causar um tumor não é necessário mais do que uma
exposição a esse agente. Isso pode ser demonstrado por meio dos sobreviventes da bomba
atômica de Nagasaki e Hiroshima. Segundo Spencer; Johnston (2003), após 6 anos da
exposição os indivíduos apresentaram leucemias e após cerca de 20 anos, apresentaram
tumores sólidos. Observa-se também que, mesmo a utilização terapêutica desses raios é
nociva, sendo responsável pelo aparecimento de tumores de cabeça e pescoço em 10% dos
lactentes expostos a este tipo de radiação.
Spencer; Johnston (2003), afirmam que possivelmente 80 a 90% dos tumores têm
alguma etiologia química. De acordo com Torres; Miranda (1985) é um processo que é
conhecido há muito tempo e foi primeiramente descrito por Yamagawa e Ichikawa em 1918,
quando estes fizeram crescer, em laboratório, células escamosas de um carcinoma na orelha
de um coelho. É um processo seqüencial e pode ser dividido em duas etapas: iniciação e
promoção.
A iniciação é a etapa na qual uma célula é exposta a um agente carcinogênico em uma
dose apropriada e sofre alterações de tal forma que pode vir a originar um tumor (SPENCER;
JOHNSTON, 2003). O fenômeno central deste processo é a modificação dos ácidos nucléicos,
sendo, normalmente, uma etapa rápida e irreversível (INCA, 2008) (Organograma 2).
Organograma 2 – Oncogênese química
Torres; Miranda (1985) chamam atenção para a quantidade de produtos cancerígenos
utilizados pela população atual, tendo sido utilizados principalmente pela medicina
experimental de forma ampla, o que muitas vezes se constitui num perigo para o indivíduo.
Spencer; Johnston (2003) observaram que diversos compostos naturais e artificiais foram
identificados como agentes iniciadores da oncogênese. Estes podem ser divididos em dois
grupos: os compostos de ação direta e os compostos de ação indireta ou pró-carcinógenos,
compostos metabolicamente modificados no organismo e convertidos em carcinógenos.
Vale ressaltar que o mecanismo de reparação de DNA explicado por Spencer;
Johnston (2003) deve atuar antes da divisão celular, pois, apesar de o alvo primário para as
reações eletrofílicas ser o DNA, muitas vezes outros locais ricos em elétron, como o RNA e
as proteínas, poderão ser atacados. A grande preocupação no não funcionamento do sistema
de reparação é que esse ataque pode causar lesões vitais, ou, quando do não acometimento
letal, essa injúria será transmitida para as células-filhas, sendo passadas para as gerações
seguintes.
Já o processo de promoção, contrariamente ao processo de iniciação, é lento, gradual,
pode ser parcialmente reversível e requer um tempo de exposição prolongado ao agente
promotor (SPENCER; JOHNSTON, 2003). Esta etapa promove o crescimento da célula
mutagênica, podendo acontecer em qualquer momento depois da transformação inicial
(INCA, 2008) (Figura 5).
Figura 5 – A evolução do câncer
Diversos agentes biológicos como os vírus e os hormônios podem agir como
causadores de cânceres no ser humano. De acordo com o INCA (2008) e Xavier (2010),
alguns vírus de ácido desoxirribonucléico (DNA) e ácido ribonucléico (RNA) podem implicar
na gênese de cânceres. Entre os primeiros, podem-se citar os do Papiloma vírus humano
(HPV), do Epstein-Barr (EBV) e hepatite B (HBV). Dentre os vírus de RNA (retrovírus)
apenas o vírus da leucemia de células T humanas (HTLV 1) pode ser indicado como agente
de oncogênese humana.
A ação de vírus tumorais no organismo ainda não foi comprovada e pode ser
demonstrada apenas por meio de estudos observacionais em animais. No entanto, tanto vírus
de DNA quanto de RNA, pela sua capacidade de integração viral com o genoma humano,
podem causar transformações nas células do hospedeiro. Os vírus tumorais de DNA têm um
oncogene que faz parte do genoma viral, enquanto que os vírus tumorais de RNA têm seus
oncogenes provenientes do próprio vírus ou de um gene hospedeiro que foi impropriamente
expresso após a infecção pelo vírus (SPENCER; JOHNSTON, 2003) (Organograma 3).
Organograma 3 – Ciclo biológico dos retrovírus
De acordo com Spencer; Johnston (2003, p.16) existe uma diferença primordial entre o
ciclo vital dos vírus de DNA e de RNA:
Para os vírus de DNA, a entrada na célula do hospedeiro é seguida por transcrição
de DNA viral em RNAm viral e tradução em proteínas virais. O DNA celular e o
DNA viral são igualmente replicados antes da divisão celular e, por fim, uma ou mais cópias do genoma viral é integrada ao genoma do hospedeiro. Dessa forma, é
então replicado juntamente com o genoma do hospedeiro e não são produzidas
novas partículas de vírus virais maduros. Para os vírus de RNA, não é possível a
integração direta no genoma do hospedeiro pois seu genoma é RNA. Inicialmente, o
RNA viral é convertido em uma cópia de DNA, o provírus, utilizando o RNA como
modelo e a enzima codificada pelo vírus, transcriptase reversa. O provírus é então
integrado ao genoma do hospedeiro e replicado com ele.
O papel dos hormônios na gênese das neoplasias é de grande interesse, uma vez que os
hormônios estão entre os possíveis mecanismos endógenos que não dependem de fatores
externos e, portanto, inevitável, em certa medida na patologia humana. A ação de hormônios
como produtores de neoplasias tem dois aspectos diferentes. Um deles é a sua composição
química, que é particularmente importante no caso de hormônios esteróides. Além disso,
alguns hormônios, especialmente os da hipófise que, em muitos casos, estimulam o
crescimento de outras glândulas endócrinas e em outros momentos estimulam a ação
hormonal, podem ter sua alção sobre os tecidos fora do sistema endócrino, cujas células têm
receptores hormonais sensíveis à ação de hormônios específicos (TORRES; MIRANDA,
1985).
2.3 Oncogenes
Na formação de células tumorais os genes que estão envolvidos são principalmente
aqueles que participam da reparação do DNA danificado, da apoptose e do controle do ciclo
mitótico. Esses genes são chamados de anti-oncogenes e oncogenes, genes supressores de
tumores (LOPES et al, 2002; SPENCER; JOHNSTON, 2003) (Organograma 4).
Organograma 4 – Formação do oncogene
Oncogenes são proto-oncogenes (estimulam a produção celular) alterados que quando
são ativados codificam produtos para superestimular a reprodução celular (VIDEIRA et al,
2002; BOBBI et al, 2006). Estes codificam proteínas que levam à perda do controle do ciclo
mitótico o que ocasiona a transformação de células normais em cancerosas (LOPES et al,
2002).
Desta forma, quando ativados, os oncogenes passam a se comportar de forma anormal,
multiplicando-se descontroladamente, muito mais rapidamente do que as células normais do
tecido ao seu redor, invadindo-o. Além disso, essas células adquirem a capacidade de se
desprender do tumor e migrar para outras partes do organismo (metástase). Sabe-se que as
células cancerígenas são menos especializadas que as suas correspondentes normais. Assim, à
medida que elas vão sendo substituídas por células cancerosas, os tecidos invadidos vão
perdendo suas funções (VIDEIRA et al, 2002).
2.4 Fatores de Risco
Foi descoberto há 40 anos o aumento do risco de câncer na infância associado à
radiação ionizante (Organograma 5) pré-natal. A partir daí, os exames de raios-X na gravidez
têm sido massivamente substituídos pelo ultra-som (US). Não existem evidências de que o US
desencadeie processo tumoral. Segundo Davis et al (2006), a radiação ionizante ambiental
poderia ser uma causa de câncer infantil, especialmente leucemia, embora haja pouca
evidência de qualquer aumento na incidência de leucemia atribuída à precipitação como a do
acidente da central nuclear de Chernobyl.
Mecanismo Indireto Excitação
H2O H
+ + OH
- Ionização
DNA Mecanismo Direto
DNA
lesado
Reparo correto Não reparo Reparo incorreto
DNA DNA
restaurado mutado
Célula célula morte
normal mutada celular
viável
Célula célula
Somática germinativa
Catarata diminuição da longevidade doenças hereditárias
Malformações envelhecimento precoce (transmissíveis)
Síndromes da radiação indução do câncer
Efeitos determinísticos Efeitos estocásticos
Organograma 5 – Ação da radiação ionizante
Para Mangano et al (2203), White-Koning et al (2004) e Spix et al (2008) o risco de
leucemia infantil em torno de estações de energia nuclear tem sido extensivamente estudado,
mas os resultados são inconsistentes. Spix et al (2008) afirmam que se houver um aumento do
risco de viver perto de uma usina nuclear, é provável que isso represente apenas 1% de todos
os casos de leucemia infantil.
Segundo o Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment
(COMARE, 2002), existe a possibilidade de que a exposição pré-concepção paterna à
radiação ionizante pode levar a excessos de leucemias na vizinhança de determinadas
instalações nucleares na Grã-Bretanha. Estudos anteriores realizados por Draper et al (1997) e
Roman et al (1999) no Reino Unido concluíram que não era improvável haver qualquer
relação causal simples.
Tem havido muita preocupação pública sobre os possíveis efeitos na saúde por conta
do eletromagnetismo proveniente de fontes de campos elétricos, tais como linhas de energia e
fiação interna. Porém, estudos de caso-controle de Ahlboma et al e Greenland et al (2000) não
obtiveram resultados que mostrem alguma evidência de aumento do risco de leucemia infantil
a partir da exposição à campos de energia de 50 a 60Hz experimentados em cerca de 95% das
crianças de países ocidentais.
A duplicação do risco foi encontrada em níveis de exposição mais elevados, mas as
razões para isso são desconhecidas e é possível que ela seja em parte devido à erros na coleta
dos dados ou fatores de confusão. Um risco aumentado de leucemia foi observado no estudo
de Draper et al (2005) em crianças que vivem num raio de 200m de linhas de alta tensão, mas
dado que o campo eletromagnético típico a esta distância é menor que o campo de uma casa
comum, é possível que este resultado seja devido ao acaso ou seja produto de má
interpretação dos dados colhidos.
A exposição excessiva aos RUV da luz solar (Figura 6) aumenta o risco de câncer de
pele, predominantemente em adultos, e isso pode explicar a incidência relativamente alta de
melanoma na infância na Austrália e na Nova Zelândia (RCP, 1987). Não existe nenhuma
outra evidência de que a radiação não-ionizante possa causar outros tipos de cânceres.
Figura 6 – A ação da radiação não-ionizante
Em todo o mundo, os exemplos mais importantes de câncer infantil causados por
infecções são o linfoma de Burkitt, o linfoma de Hodgkin, o carcinoma de nasofaringe (todos
associados com o EBV), o carcinoma de fígado (HBV) e o sarcoma de Kaposi (PARKIN,
2006), mas essas associações respondem por uma porção muito pequena de câncer infantil em
países ocidentais.
Em seu estudo, Smith et al (1987) observaram que o pico de incidência de leucemias
na primeira infância em populações ocidentais ricas e a incidência persistentemente menor em
populações sócio-economicamente desfavorecidas e em países menos desenvolvidos em
geral, têm sugerido que a leucemia linfoblástica aguda (LLA) pode ser associada a uma
resposta anormal a um agente infeccioso comum.
Duas hipóteses sugerem que a resposta anormal à infecção tem um papel fundamental
no desenvolvimento da leucemia sob a hipótese de infecção tardia, LLA pode ser resultado de
falta de exposição à infecção e consequente falha de modulação do sistema imunológico
durante a infância (GREAVES, 2002). Este modelo é apoiado por estudos epidemiológicos
de Dockerty et al (2001) que mostram que as crianças com LLA tendem a ter relativamente
poucas infecções nos primeiros meses de vida, menos vacinas na infância e curto período de
amamentação e são mais propensos se forem filhos únicos ou primogênitos.
Sob a hipótese da “imunidade de rebanho prejudicada”, Kinlen (1995) afirma que a
leucemia é uma resposta rara de uma infecção comum em crianças particularmente
susceptíveis. Isto é suportado por uma série de estudos nos quais altos índices da população
miscigenada muitas vezes (mas nem sempre), como resultado da migração, foram
acompanhados de um aumento da incidência de leucemia.
Muitas associações têm sido relatadas entre a ocupação parental e o câncer infantil.
Colt; Blair (1998) apud Cancer Research UK, analisaram 48 estudos sobre o tema concluindo
que havia muito pouca consistência entre eles, embora algumas associações biologicamente
plausíveis tenham sido encontradas em mais de um estudo, o que mereceria uma investigação
mais aprofundada. O estudo típico mais recente, o United Kingdom Childhood Cancer Study
(UKCCS), não encontrou nenhuma evidência forte da ligação entre a exposição ocupacional
parental a um aumento do risco de câncer infantil (MCKINNEY et al, 2003).
A Environmental Protection Agency norte-americana classificou em 1993 como um
carcinógeno do grupo A a fumaça do tabaco, para a qual não existe um nível de exposição
segura (SPENCER; JOHNSTON, 2003). Em uma meta análise de mais de 30 estudos Boffetta
et al (2000), observaram que houve um aumento de cerca de 10% no risco de todas as
neoplasias associado ao tabagismo materno durante a gestação, mas não houve nenhuma
evidência para o aumento do risco para qualquer câncer específico. Segundo estudo de Pang
et al (2003), no UKCCS não houve evidência significativa de que o tabagismo dos pais seja
um fator de risco para qualquer dos principais tipos de câncer infantil.
Há relatos de possíveis efeitos cancerígenos de vários medicamentos tomados pela
mãe durante a gestação. A única firmemente estabelecida como sendo uma substância
cancerígena transplacentária é a dietilestiboestrol (DES), um hormônio que em alguns países é
administrado em mulheres grávidas com ameaça de aborto.
A exposição ao DES no útero causa adenocarcinoma da vagina ou do colo do útero,
principalmente em mulheres jovens, embora alguns casos tenham sido observados em
meninas menores de 15 anos no estufo feito por Giusti et al (1995) apud Cancer Research
UK. No entanto, como o seu uso foi interrompido cerca de 30 anos atrás e não há nenhuma
evidência direta para um efeito transgeracional, é improvável que o câncer mais atribuível ao
DES será observado.
Muita controvérsia e preocupação da opinião pública foi gerada por um estudo
realizado por Golding et al (1992) apud Cancer Reserach UK que descobriu que a
administração de vitamina K intramuscular em bebês para prevenir sangramento por
deficiência desta vitamina foi associado com a duplicação do risco de câncer infantil. De
acordo com Roman et al (2002) que realizou uma análise conjunta de 6 estudos caso-controle,
incluindo um que deu origem à controvérsia, foram encontradas poucas evidências de risco
aumentado de leucemias e outros cânceres entre crianças registradas como tendo recebido a
vitamina, apesar de a interpretação ter sido dificultada pela baixa qualidade de grande parte
dos dados.
2.5 Cânceres Mais Comuns da Infância
O câncer pediátrico é raro, porém, nos últimos anos, tem tomado proporções que
preocupam os estudiosos da área. Estima-se que o câncer infanto-juvenil seja responsável por
pelo menos 2% a 3% de todas as neoplasias malignas no Brasil (SILVA, PIRES, NASSAR,
2002; INCA, 2008). Segundo dados da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP, 2002) e
de Menezes et al (2007), 1 em cada 600 crianças poderão desenvolver algum tipo de câncer
antes dos 15 anos de idade.
Até a segunda metade do século XX os progressos obtidos no diagnóstico, tratamento
e cura das neoplasias malignas da criança e do adolescente constituíram um dos maiores
sucessos no campo da oncologia pediátrica. Até a década de 50, a cura de pacientes
oncológicos pediátricos estava restrita a um pequeno número de casos, principalmente aqueles
tumores sólidos com diagnóstico precoce e que eram retirados cirurgicamente (VARGAS,
2000).
Observa-se um aumento progressivo na incidência recentemente, principalmente para
aqueles casos de tumor de Willms, Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), linfoma não-
Hodgkin e Tumor de SNC. É estimado que cerca de 1 em cada 600 crianças têm possibilidade
de desenvolver algum tipo de câncer, mas observa-se desde 1970 que há um aumento na taxa
de cura dos tumores infantis. Deve-se atentar para o fato de que o tumor infantil não é uma
doença isolada, apresentando diferentes tipos quando comparados com os tumores malignos
apresentados pelos adultos (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Distribuição dos tumores pediátricos segundo a Classificação Internacional do
Câncer na Infância. Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo, 2000 – 2001.
Fonte: FOSP, 2006
Antes de iniciar a descrição dos principais tipos de câncer na infância, é necessário um
breve esclarecimento sobre sistema imune e resposta imunológica ao câncer.
Imunologia é uma palavra que deriva do latim immunis e significa “isento de carga”,
podendo este termo referir-se à taxa monetária, lei ou regra ou enfermidade. De acordo com
Klein (1990) apud Silva (2001, p.7), “imunologia é o ramo da biologia responsável pelo
estudo das reações de defesa que conferem resistência às doenças”. Já Tizard (1995) apud
Silva (2001, p.7) define que “o sistema que defende o animal contra o ataque constante de
microorganismos é chamado de sistema imune”.
É o sistema imune inato a principal barreira contra agentes agressores ao organismo,
como infecções, tendo uma capacidade efetiva para realizar de forma rápida a resposta contra
esses patógenos. Porém, o sistema imune pode apresentar um tipo de resposta mais lenta e
duradoura, caracterizando o sistema imune adaptativo (SILVA, 2001).
Num conceito anatômico, o sistema imunológico é constituído por dois subsistemas, o
monocítico, composto principalmente por macrófagos e o linfocítico, formado por linfócitos.
Esses sistemas respondem como uma vigília constante. Quando diante de patógenos
agressores, principalmente células neoplásicas e microorganismos celulares, os seus
Tumores hepáticos
Outros e não especificados
Retinoblastoma
Tumores céls. germinativas
S. N. Parassimpático
Tumores renais
Carcinoma / Neop. Epiteliais
Tumores partes moles
Tumores ósseos
S. N. Central
Linfomas
Leucemias
1,1%
1,3%
2,9%
4,1%
4,2%
4,4%
7,0%
8,2%
8,4%
12,7%
17,1%
28,5%
citocinas
Apresentação
de antígenos citocinas
citotoxidade
Organismos
intracelulares
nos macrófagos
constituintes realizam quimiotaxia, fagocitose e sintetizam citocinas. É ainda função deste
sistema promover a apresentação dos antígenos aos linfócitos (COICO; SUNSHINE, 2010).
De acordo com Coico; Sunshine (2010), as funções dos sistemas macrofágico e
linfocítico (Organogramas 6 e 7) são, respectivamente: fagocitose de microorganismos
intracelulares e células neoplásicas, vigilância, apresentação antigênica e produção de
citocinas; e defesa específica, memória, vigilância e produção de citocinas.
Organograma 6 – O papel dos macrófagos na imunidade e inflamação
Organograma 7 – Função dos linfócitos
Conforme Silva (2001), os macrófagos e neutrófilos, células do sistema imune inato,
são disponibilizados no organismo imediatamente para combater diversos tipos de patógenos,
o que não necessita uma exposição prévia aos mesmos. Estas células têm capacidade para
ingerir e digerir vários microorganismos distintos e partículas antigênicas.
produção de
anticorpos
ativação
Células infectadas
por vírus e algumas
células tumorais
Outras células constituem o sistema imune inato e possuem funções específicas. Os
granulócitos ou leucócitos polimorfonucleares possuem grânulos citoplasmáticos contendo
enzimas. Os neutrófilos são os componentes mais numerosos, tendo papel fundamental na
resposta imune inata, com capacidade de fagocitose. Os eosinófilos são responsáveis pela
defesa contra infecções parasitárias e os basófilos não têm uma função muito distinta (SILVA,
2001).
De acordo com Machado (1992) a resposta imunológica inata (Organograma 8) é
dependente de alguns fatores. Sabe-se que estes podem ser específicos do hospedeiro como
raça, espécie, idade, nutrição, variação hormonal e fatores genéticos individuais. Têm-se
ainda como fatores determinantes a umidade das superfícies, a pele, os locais anatomicamente
retentores de microorganismos e poeira e mucosa. Há também fatores inespecíficos do
hospedeiro como secreções resultantes de atividade antimicrobiana, fagocitose, polipeptídeos
e enzimas produzidas com a atividade bactericida.
Organograma 8 – Esquema simplificado do mecanismo de defesa imunitário
Para Silva (2001) a resposta imune específica é conhecida como resposta imune
adaptativa (Organograma 6) e é representada, por exemplo, pela produção de anticorpos à um
agente infeccioso. De acordo com este autor:
Os anticorpos são produzidos pelos linfócitos B em resposta à infecções, e sua
presença em um indivíduo reflete as infecções as quais o mesmo já foi exposto. Os linfócitos são capazes de desenvolver uma memória imunológica, ou seja,
reconhecer o mesmo estímulo antigênico caso ele entre novamente em contato com
o organismo, evitando assim o restabelecimento da doença (SILVA, 2001, p. 12).
A fagocitose (Figura 7) é um processo complexo que envolve primeiramente a adesão
do agente invasor à superfície da célula fagocitária. Ocorre o reconhecimento dos carboidratos
deste microorganismo, que após ser aderido, é identificado como corpo estranho, sendo
iniciada a digestão, o que ativa o sistema actina-miosina. Esse processo leva ao envolvimento
do agente estranho dentro de um vacúolo, o fagossomo. Assim que a fagocitose termina, as
substâncias oriundas deste processo são liberadas no exterior das células (MACHADO,
1992).
Figura 7 – Macrófagos do sistema imune atacam uma célula cancerosa
O sistema imunológico é constituído pelos órgãos linfóides (Figura 8) e estes estão
associados à produção, ao crescimento e ao desenvolvimento dos linfócitos. Estes órgãos são
divididos em dois grupos, os primários ou centrais, aqueles responsáveis pela produção e
maturação dos linfócitos, e secundários ou periféricos, nos quais os linfócitos iniciam as
respostas adaptativas quando reconhecem estímulos antigênicos (SILVA, 2001).
Figura 8 – Anatomia do sistema imunológico (órgãos linfóides)
Os principais órgãos linfóides primários são o timo e a medula óssea, responsáveis
pela produção e desenvolvimento dos linfócitos B e T, respectivamente. Os órgãos linfóides
secundários incluem as tonsilas, as adenóides, os linfonodos, o apêndice e as placas de Peyer,
o baço e os vasos linfáticos (MACHADO, 1992; SILVA, 2001).
É função fundamental do sistema imune fazer a vigília do corpo, procurando por
células malignas que podem surgir e danificar as células normais. Isso é chamado de
vigilância imunológica. Contra neoplasias, os principais agentes de defesa são os linfócitos T
CD8+ (CTLs) que fazem a identificação de peptídeos que derivam de proteínas
citoplasmáticas que estão ligadas às moléculas MHC de classe I (ZAGO, 2008).
A principal explicação para a existência da vigilância imune é a frequência aumentada
de tumores nos pacientes imunodeprimidos. De acordo com Zago (2008), cerca de 5% dos
portadores de imunodeficiências congênitas vêm a desenvolver tumores, o que representa
cerca de 200 vezes mais do que indivíduos imunocompetentes. Porém, observa-se que a maior
parte das neoplasias desenvolve-se em pessoas que não apresentam imunodeficiências. Daí
conclui-se que deve haver o desenvolvimento de algum mecanismo para escapar ou iludir o
sistema imune dos hospedeiros imunocompetentes.
Esses mecanismos podem ser:
Imunossupressão;
Apoptose de CTLs;
Crescimento seletivo de variantes antígeno-negativas;
Ausência de co-estímulo;
Mascaramento de antígenos;
Perda ou redução da expressão de MHC.
Assim como todas as células, as neoplásicas também produzem antígenos, que podem
ser proteínas alteradas ou mesmo normais, cuja gênese não deveria ocorrer em algumas fases
da diferenciação celular ou em alguns tipos de células (CARVALHO et al, 2003).
Conforme Carvalho et al (2003), os polipeptídeos resultantes da degradação dos
antígenos podem se expor à superfície da membrana celular da célula afetada pelas moléculas
MHC II. A princípio, todas as células cancerosas exibem polipeptídeos e o reconhecimento de
antígenos leva à produção de CTL e células TH específicas, o que desencadeia a resposta
imune.
Muitas vezes ocorre a transformação maligna da célula, o que leva à redução da
expressão de moléculas MHC I, ou a não expressão destas. Sabe-se que as CTLs apenas
reagem citotoxicamente com células que apresentem antígeno concomitante à MHC I,
tornando-se menor a probabilidade de o PCR-CD8 das CTLs venha a se associar ao antígeno
MHC das células neoplásicas. Dessa forma, reduz-se o potencial citotóxico da célula
cancerosa (CARVALHO et al, 2003).
2.5.1 Leucemias
Recebem o nome de leucemias as enfermidades neoplásicas que se caracterizam por
uma proliferação desordenada de células hematopoiéticas jovens na medula óssea (Figura 9) e
em outros órgãos com a probabilidade de aparecer em maior ou menor número no sangue
circulante (TORRES; MIRANDA, 1985). Isso provoca a diminuição da reprodução e
produção de leucócitos normais. Essas células entram no sistema circulatório ainda imaturas
(Figura 10), não podendo desempenhar corretamente sua função, dando espaço para o
aparecimento de anemia, hemorragias e infecções. Essa produção de células anormais é
causada pela mutação cancerígena de células linfogênicas ou mielogênicas (SILVA et al,
2004; FOSP, 2006).
Figura 9 – Superprodução de linfócitos anormais Figura 10 – Células imaturas da leucemia na
na medula óssea
Segundo Silva et al (2004), a leucemia pode causar no organismo alguns efeitos:
Destruição das células do baço, fígado e outras regiões bastante vascularizadas;
O funcionamento da medula óssea saudável torna-se cada vez mais difícil;
As células leucêmicas da medula óssea podem ser reproduzir a ponto de invadir o
osso circundante, o que provoca dor e tendência a fraturas.
As leucemias são o tipo de neoplasia pediátrica mais comum entre os menores de 15
anos na maioria dos povos e corresponde a cerca de 25 a 35% de todos os tipos. A incidência
não se alterou nos últimos 30 anos e as taxas de mortalidade caíram notavelmente, o que
reflete melhora do tratamento (INCA, 2008).
As leucemias agudas apresentam grande diversidade morfológica; para fins práticos
elas são agrupadas em mielóide e linfoblástica. As primeiras englobam os grupos distintos de
todas as séries, exceto a linfoblástica, muitas vezes referidas conjuntamente como leucemias
não-linfoblásticas agudas (TORRES; MIRANDA, 1985).
A LLA é a neoplasia mais frequente na infância, constituindo 80% de todas as
leucemias agudas em pediatria. A LLA é a consequência da transformação maligna de uma
célula progenitora linfóide imatura que tem a capacidade de se expandir e formar um clone de
células progenitoras idênticas bloqueadas em um ponto de sua diferenciação (FOSP, 2004)
(Figura 11). A sobrevivência dos pacientes afetados por LLA tem aumentado notavelmente
nos últimos 30 anos apresentando, com os tratamentos atuais, uma sobrevivência livre da
doença superior a 75% na maioria dos casos. Apesar destes excelentes resultados, 25% dos
pacientes não obtêm êxito no tratamento (ATIENZA, 2004).
Figura 11 – Células da leucemia linfoblástica aguda
Como em toda enfermidade neoplásica, a sequência de acontecimentos que derivam na
transformação maligna de uma célula é multifatorial. No caso da LLA, estes eventos se
produzem durante o desenvolvimento do tipo linfóide. Estes precursores linfóides apresentam
uma alta taxa de proliferação e de reordenação genética; características que favorecem a
aparição de mutações espontâneas e de outras alterações citogenéticas que facilitam a
transformação maligna (ATIENZA, 2004)
De acordo com dados de Atienza (2004) e da FOSP (2006), os fatores genéticos têm
um papel cada vez mais importante na etiologia das leucemias agudas. Esta afirmação se
baseia em:
Existe uma associação estreita das LLA e algumas translocações cromossômicas
(Tabela 1);
Determinadas doenças genéticas cursam com maior incidência de leucemias
agudas (Síndrome de Down, Klinefelter, neurofibromatose, Schwachman, Bloom,
Fanconi, etc.);
A frequência de leucemia aguda é maior nos familiares de pacientes com
leucemias agudas.
Tabela 1 – Translocações cromossômicas mais frequentes na LLA
Translocação Frequência Genes afetados Características
t(1:19) (q23; p13) 5-6% E2A-PBX1 Fenótipo pré-B
Hiperleucocitose
Prognóstico ruim
Necessário tratamento intensivo
t(9:22) (q34;p11) 3-5% BCR-ABL Cromossomo Philadelphia
Mal prognóstico
Hiperleucocitose
t(4:11) (q21;p23) 2% MLL-AF4 Tipo B. associada à LLA infantil
Hiperleucocitose
Prognóstico ruim
t(12:21) (p13;q22) 25% das LLA B TEL-AML Fenótipo B
Bom prognóstico
Sensibilidade acentuada para
asparaginase Fonte: Departamento de Hemato-Oncologia Pediátrica. Hospital Universitário Niño Jesús. Madrid
Atienza (2004) afirma que a LLA constitui 25% de todos os tumores e 75% dos casos
de leucemia em idade pediátrica. Porém, conforme a FOSP (2006), a LLA é o segundo tipo de
leucemia mais frequente, representando 27,9% de todos os casos estudados naquele período.
Com relação à idade, Atienza (2004) estabelece que o pico de incidência da LLA se dá
entre os dois e cinco anos de idade. O estudo realizado pela FOSP (2006) observou numa
faixa geral de menores de 18 anos que este tipo de leucemia foi a mais prevalente,
representando 81% de todos os casos de LLA observados nos anos de pesquisa (Gráfico 2).
Gráfico 2 – Distribuição dos casos de leucemia, segundo morfologia e faixa etária
Fonte: Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo / FOSP, Janeiro/2000 a Dezembro/2005.
A apresentação clínica dos pacientes com LLA reflete a infiltração da medula óssea
por parte dos blastos e a extensão extramedular da enfermidade. Os sintomas mais freqüentes
ao diagnóstico são aqueles relacionados com a insuficiência medular: palidez, astenia,
equimose, petéquias, febre e sangramentos. 65% dos pacientes com LLA apresentam algum
grau de hepatoesplenomegalia, que geralmente é assintomático. Às vezes, como consequência
da infiltração da medula óssea, estes pacientes apresentam dores em osso longos e, inclusive,
artralgias que podem confundir o diagnóstico com doenças reumatológicas (ATIENZA,
2004).
De acordo com a Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE, 2011), a
leucemia mielóide aguda (LMA) é uma consequência de alterações genéticas não hereditárias
no DNA das células em desenvolvimento da medula óssea (Figura 12). Segundo a Associação
Portuguesa Contra a Leucemia (APCL, 2011), a LMA é um dos tipos de leucemia que tem
início em células que supostamente deveriam transformar-se em linfócitos, porém resultam na
formação de outros tipos celulares. Essas células são ainda imaturas, chamadas de
mieloblastos, e permanecem se reproduzindo e se acumulando. Esse tipo de leucemia é
considerado como aguda devido à grande velocidade com a qual se desenvolve.
Leucemia Mielóide Aguda
Leucemia Linfóide Aguda
Leucemia Mielóide Crônica
Leucemia Linfóide Crônica
Demais Leucemias
28,2%
81,0%
27,2%
34,9%
13,9%
50,3%
10,2%
29,0%
36,9%
43,5%
89,8%
43,8%
18 anos ou menos 19 a 50 anos 51 anos ou mais
Figura 12 – Células da leucemia mielóide aguda
As células cancerígenas da leucemia não têm a capacidade de realizar adequadamente
a sua função, então elas tornam difícil ou impedem que haja formação de leucócitos normais,
hemácias e plaquetas. Assim, aparecem os sintomas clássicos da leucemia: hemorragia,
anemia e infecções. Há ainda o risco de metástase para outras partes do corpo, o que inclui o
SNC, a pele e as gengivas (ONCOPEDIATRIA, 2011).
De acordo com dados da Abrale (2011), a LMA tem uma incidência de 5 para cada 1
milhão de crianças com menos de 15 anos, acometendo principalmente aquelas com menos de
2 anos, sendo muito mais rara depois dessa idade. O estudo de Silva et al (2006) evidenciou
que a LMA é mais comum no sexo masculino e representa cerca de 15-20% de todas as
leucemias da infância, apresentando um prognóstico pobre.
Observa-se um quadro clínico semelhante ao da LLA, porém existem algumas
particularidades inerentes à LMA que evidenciam as diferenças. Por exemplo, há um maior
risco de hemorragias nas LMA do que nas LLA (ABRALE, 2011).
Os sinais e sintomas principais desse tipo de leucemia são leucopenia (ABRALE,
2011; APCL, 2011), neutropenia e granulocitopenia (APCL, 2011), febre (APCL, 2011) com
ou sem infecção (ONCOPEDIATRIA, 2011) e perda de peso (APCL, 2011), anemia
(ABRALE, 2011; APCL, 2011) e trombocitopenia (APCL, 2011), redução da capacidade
respiratória, palidez, fraqueza, hematomas, hemorragias, feridas na pele (ONCOPEDIATRIA,
2011) e cansaço (ABRALE, 2011; ONCOPEDIATRIA, 2011).
De acordo com o National Cancer Institute (NCI) e o Hospital do Câncer apud
Oncopediatria (2011), existem alguns fatores de risco para o surgimento da LMA, tais como:
ter sido exposto à radiação ou aos produtos químicos ionizantes como benzeno; ter um
histórico de síndrome mielodisplásica ou anemia aplásica; ser latino-americano; ter alguma
disfunção genética, como Síndrome de Down; ser exposto ao fumo antes do nascimento; após
tratamento com quimioterapia ou terapia de radiação.
A LMC (Figura 13) foi primeiramente descrita no século XIX e até os anos 60 não se
compreendia a sua biologia, quando Nowell descreveu o cromossomo Philadelphia (Ph),
determinando que a LMC originava-se de apenas uma célula progenitora hematopoiética
(ARANHA, 2008; FUNKE et al, 2010).
Figura 13 – Células da leucemia mielóide crônica
De acordo com o INCA (2003) a LMC é uma doença maligna clonal que se
caracteriza por excessiva proliferação da linhagem mielóide (fase crônica), perda da
diferenciação celular progressiva (fase acelerada), culminando em um quadro de leucemia
aguda (fase blástica). Bortolheiro; Chiattone (2008) afirmam que a LMC está associada a uma
anormalidade do cromossomo Ph que é resultado de uma equilibrada e recíproca translocação
entre os braços longos dos cromossomos 9q34 e 22q1, o que gera uma proteína BCR-ABL
híbrida que apresenta atividade tirosino quinase aumentada. Essa hiperatividade, presente em
todos os pacientes com LMC, gera uma liberação de efetores da proliferação celular e
inibidores da apoptose, responsável pelo processo de oncogênese inicial da doença.
De uma forma clássica, a doença evolui em três fases. A fase crônica, benigna, é
assintomática em cerca de 20 a 40% dos pacientes. É caracterizada por excessiva hiperplasia
da medula e alta capacidade de proliferação das células mielóides. As manifestações no
sangue periférico são facilmente controladas por meio de tratamento medicamentoso
convencional. A fase acelerada ou de transformação caracteriza-se pela resistência ao
tratamento medicamentoso, tendo uma acelerada evolução clonal e alterações de constituintes
sanguíneos (Tabela 2). Já a fase blástica ou aguda possibilita ao doente uma sobrevida muito
curta, visto que nesta etapa a LMC também se apresenta resistente à terapia medicamentosa
convencional e é agressiva, evidenciando um quadro geral de leucemia aguda (INCA, 2003;
BORTOLHEIRO; CHIATTONE, 2008).
Tabela 2 - Critérios para definição de fase da leucemia mielóide crônica propostos pelo
MDACC
Fase crônica
Baixo risco: <10% de blastos no sangue ou na medula óssea
<20% de basófilos no sangue ou na medula óssea
Evolução clonal ao diagnóstico
Alto risco: Plaquetas >1.000.000/mm3 antes do tratamento
Evolução clonal surgida no decorrer do tratamento
Fase acelerada
10% a 29% de blastos no sangue ou na medula óssea
Esplenomegalia persistente
Leucócitos >100.000/mm3 ou plaquetas >1.000.000/mm
3, apesar do tratamento
Plaquetas <100.000/mm3, sem relação com o tratamento
>20% de basófilos no sangue ou na medula óssea
Blastos + Promielócitos >30%
Crise blástica
>30% de blastos no sangue ou na medula óssea
Doença extramedular Fonte: MDACC: MD Anderson Cancer Center
Segundo dados de Bortolheiro; Chiattone (2008), a incidência de LMC é muito baixa,
cerca de um a dois casos a cada 100 mil habitantes/ano, representando em torno de apenas
15% de todos os tipos de leucemias. Menos de 10% dos casos da doença ocorrem em pessoas
com menos de 20 anos de idade.
Geralmente a doença só é descoberta em exame médico de rotina ou exame de sangue
realizado dentro da fase acelerada da doença. Os sintomas apresentados pela maioria dos
pacientes são fadiga, perda de peso e anorexia. Observa-se também esplenomegalia, febre alta
ou baixa crônica e o paciente normalmente refere inchaço na barriga. É comum dor na região
do baço, nos ossos e articulações. A coagulação sanguínea pode ou não ser normal, com
excessivo sangramento em ferimentos pequenos ou em procedimentos cirúrgicos
(HEMORIO, 2009).
Conforme o INCA (2003), hoje a LMC é uma doença que não apresenta cura com
terapias medicamentosas, tendo como única modalidade curativa de tratamento o transplante
de medula óssea alogenéico (aparentado ou não aparentado). Este procedimento tem tido alta
taxa de sucesso, pois induz a remissão molecular por meio da eliminação dos transcritos
BCR-ABL.
2.5.2 Linfomas
Linfomas são cânceres do sistema imune que, geralmente, têm origem nos linfócitos,
espalhando-se pelos tecidos linfáticos por meio do desenvolvimento de massas tumorais.
Estes tumores aparecem, preferencialmente, nos nódulos linfáticos (CARVALHO et al,
2003).
A sintomatologia é variável, iniciando-se com o aumento de um ou mais nódulos sem,
entretanto, causar dor. Normalmente são notados o aumento do tamanho dos gânglios das
axilas, pescoço e virilha, seguido de prurido, suor noturno, febre, perda de apetite, vômitos,
fadiga e perda de peso (CARVALHO et al, 2003).
Sob condições normais, o aumento do volume dos gânglios linfáticos ocorre devido à
proliferação de células reticulo-endoteliais, bem como da produção de linfócitos. No linfoma
esse aumento é decorrente da destruição da estrutura ganglionar por células malignas
(CUERVO et al, 2000; CARVALHO et al, 2003).
A doença de Hodgkin (Figura14) deve seu nome ao médico inglês Thomas Hodgkin,
que apresentou à sociedade médico-cirúrgica de Londres, em 1832, o histórico informe sobre
a aparência míorbida das glândulas absorventes e do baço, acompanhado por lâminas que
mostravam as características macroscópicas da entidade (CUERVO et al, 2000).
Figura 14 – Células de um linfoma de Hodgkin
O linfoma de Hodgkin é caracterizado pela presença de células Reed-Sternberg1. Nele,
os principais gânglios afetados são os cervicais e os mediastinais (Figura 15), tendo o tumor
uma proliferação ordenada, isto é, ele alastra-se de gânglio em gânglio, de acordo com a
disposição do sistema linfático (CARVALHO et al, 2003).
Figura 15 – Locais de instalação do linfoma de Hodgkin
Apesar de a origem da doença de Hodgkin ser desconhecida, acredita-se que ela seja,
na verdade, um tumor de células malignas do sistema imune, e não um distúrbio imunológico
crônico ou uma infecção granulomatosa, tendo origem nos gânglios linfáticos com presença
evidente de células gigantes de Reed-Sternberg (CARVALHO et al, 2003).
1 As células de Reed-Sternberg são células gigantes, multinucleadas. O formato característico de seu núcleo
bilobado confere à estas células a aparência de olhos de coruja. Os nucléolos são eosinofílicos e bem aparentes.
A célula de Reed-Sternberg é de origem maligna. Quando analisada in vitro, possui
características semelhantes aos histiócitos e linfócitos, e pode ter origem de uma célula
dendrítica ou mesmo de um linfócito. A transformação maligna de uma célula comum em
uma célula gigante de Reed-Sternberg pode ocasionar na diminuição da função das células T
de apresentar o antígeno, contribuindo para um defeito na imunidade mediada pelas células T
(CARVALHO et al, 2003).
Segundo com Carvalho et al (2003) e Cuervo et al (2003), a doença de Hodgkin é
subdividida histologicamente de acordo com a classificação de Rye:
Esclerose nodular: é a mais frequente das variedades histológicas e caracteriza-
se por possuir uma variante particular da CRS, chamada célula lacunar e por uma fibrose
reativa que é parte da capsula em forma de bordas de tecido colágeno que divide o tecido
linfóide em nódulos. É a segunda variante com melhor prognóstico. É mais comum em
mulheres e afeta, principalmente, adolescentes e adultos jovens com predileção pelo
aparecimento nos gânglios cervicais baixos, supraclaviculares e mediastinais.
Celularidade mista: é a segunda variante em freqüência e se associa com os
estágios III e IV de Ann Arbor2, afetando preferencialmente as estruturas linfóides intra-
abdominais. Caracteriza-se pela presença, nos cortes histológicos, de um infiltrado polimorfo
composto por eosinófilos, células plasmáticas, histiócitos, linfócitos e neutrófilos. As áreas de
pequena necrose são comuns, dispersas pelo tecido afetado.
Predomínio linfocítico: é o menos diagnosticado. Caracteriza-se clinicamente
por estágios mais baixos de Ann Arbor no momento do diagnóstico e raramente afeta região
mediastinal. É mais frequente no sexo masculino e naqueles indivíduos com menos de 55
anos.
Depleção linfocítica: é a variante menos frequente, tendo uma incidência
inferior a 5%.
O Linfoma não Hodgkin (LNH – Figura 16) é um câncer do sistema linfático no qual
as células iniciam uma modificação, multiplicando-se desordenadamente, formando tumores.
2 Classificação que utiliza a localização dos sítios ganglionares: I - Comprometimento de 1 grupo de linfonodos
ou 1 órgão extra-nodal; II - Comprometimento de 2 ou mais grupos de linfonodos com ou sem comprometimento
de 1 órgão extra-nodal, porém envolvendo apenas 1 dos lados do diafragma; III - Comprometimento de 2 ou
mais grupos de linfonodos com ou sem comprometimento de 1 órgão extra-nodal, envolvendo ambos os lados do
diafragma; IV- Comprometimento de vários órgãos extra-nodais.
Este tipo de neoplasia pode ocorrer de forma lenta, rápida ou apresentar ambas características
(Centro de Combate ao Câncer, 2011).
Figura 16 – Células de um Linfoma não Hodgkin
Em crianças , os LNH são um grupo heterogêneo de doenças que retratam as
diferentes fases da maturação das células B e T das quais têm origem (INCA, 2001). Este tipo
de linfoma afeta mais homens do que mulheres e corresponde ao terceiro tipo de câncer mais
comum na infância (CARVALHO et al, 2003).
Segundo o Centro de Combate ao Câncer e The Leukemia and Lymphoma Society
(2011), a incidência aumenta de forma progressiva com o passar da idade. Na faixa dos 20
anos, os casos são cerca de 4:100 mil, aumentando 10 vezes aos 60 anos e 20 vezes após os 75
anos de idade.
Embora as causas para os LNH não sejam bem conhecidas, acredita-se que as mais
prováveis sejam a imunodeficiência, as doenças auto-imunes e as infecções virais e
bacterianas. De acordo com Carvalho et al (2003) “nos LNH são frequentes alterações
cromossomáticas; na sua maioria translocações. Por exemplo, em 25% dos linfoma não
Hodgkin há a translocação entre o cromossomo 14 e 18”. Isso evidencia um caráter também
genético do doenças.
Para o Centro de Controle do Câncer e The Leukemia and Lymphoma Society (2011),
a sintomatologia mais comum é:
Aumento do tamanho dos linfonodos corporais, principalmente axilas, pescoço
e região inguinal.
Sudorese excessiva à noite.
Febre.
Perda súbita de peso.
Prurido.
2.5.3 Tumor de Sistema Nervoso Central
De acordo com Cambruzzi et al (2010), os tumores do encéfalo (Figura 17) são um
grupo diverso de afecções tumorais que acontecem praticamente em todos os pontos
anatômicos, comprometendo todas as faixas etárias. Constituem a segunda forma mais
comum de neoplasias malignas da infância.
Figura 17 – Tumor de Sistema Nervoso Central
Segundo pesquisas realizadas nos EUA, estima-se que cerca de 24 mil tumores
primários do SNC e o mesmo número de tumores malignos sejam diagnosticados anualmente
neste país, admitindo para tanto uma população geral de aproximadamente 300 milhões de
pessoas (SANTOS et al, 2001). Nos últimos anos, devido aos novos métodos de imagem e de
biópsia, calcula-se que o número de novos casos de neoplasias primárias ou metastáticas de
SNC sofreu um aumento em relação aos dados atuais (SANTOS et al, 2001; CAMBRUZZI et
al, 2010).
As neoplasias encefálicas podem ser de dois tipos, primárias ou secundárias,
classificadas em diversos graus e formas de diferenciação. Segundo a OMS (2010), esses
tumores podem ser classificados de acordo com a histogênese e o padrão arquitetural das
lesões primárias ou mesmo por meio de técnicas de imunoistoquímica, biologia molecular e
citogenética. Ela também pode classificar os tumores encefálicos de acordo com o
prognóstico variando de grau I (mais favorável) até grau IV (prognóstico reservado).
A pesquisa realizada por Santos et al (2001) demonstrou que entre os tumores de
encéfalo primários em crianças os mais comuns são os astrocitomas cerebelares e
meduloblastomas, mais comum em meninos, vindo em seguida os ependimomas e
oligodendrogliomas.
Comparando os tumores de SNC às outras neoplasias malignas da infância, os
primeiros não têm obtido resultados satisfatórios nos tratamentos hoje disponíveis. Segundo
Santos et al (2001), todos os tipos de neoplasia podem gerar metástases para o SNC,
principalmente os tumores de mama, de pulmão e os melanomas, sendo que essas metástases
podem ser únicas ou múltiplas.
2.6 Diagnóstico Clínico do Câncer
É necessário que o diagnóstico do câncer seja feito o mais precocemente possível, pois
qualquer demora pode causar ônus para o paciente. É de extrema importância um exame
físico criterioso do paciente em busca de possíveis lesões iniciais na pele e em outros órgãos,
pois a detecção precoce proporciona uma maior possibilidade de cura destes pacientes. De
acordo com Spencer; Johnston (2003) a detecção clínica é feita quando o câncer é localizado e
não está disseminado em outros tecidos regionais ou em locais distantes como linfonodos e
outros órgãos.
Em pediatria, alguns instrumentos clínicos são de grande utilidade no momento do
diagnóstico precoce, tais como exame físico completo, pesquisa de sangue oculto nas fezes,
hemograma, história clínica completa e história clínica familiar detalhada (SPENCER;
JOHNSTON, 2003). Algumas neoplasias e síndromes neoplásicas têm maior predisposição
hereditária, caso do retinoblastoma, síndrome de Li-Fraumeni e neurofibromatose tipo 1
(Tabela 3).
Tabela 3 – Doenças hereditárias associadas ao câncer na infância
Doenças Hereditárias Câncer
Neurofibromatose Glioma do nervo óptico, sarcomas,
meningioma, neuroma, leucemia
Esclerose Tuberosa Tumores renais, tumor glial
Angioma retiniano, hemangioblastoma
cerebral, feocromocitoma, hipernefroma
Sturge-Weber Angiomas, feocromocitoma
Peutz-Jeghers Pólipos intestinais, adenocarcinoma de ceco,
tumor da teca-granulosa de ovário
Disgenesia Gonadal Gonadoblastoma, disgerminoma
Síndrome de Gardner Pólipos, osteomas, câncer de adrenal,
tireóide, pâncreas, carcinoma de cólon
Síndrome de Werner (MEN1) Adenomas de paratireóide, adrenal e hipófise
Síndrome de Sipple (MEN 2) Carcinoma medular de tireóide, adenoma de
paratireóide, feocromocitoma Fonte: Hospital do Câncer de São Paulo, 2003
Os sintomas e sinais clínicos de câncer surgem em decorrência das alterações das
funções fisiológicas e, segundo Spencer; Johnston (2003), geralmente podem incluir:
Alterações dos hábitos alimentares;
Sangramento;
Presença de tumoração em qualquer local;
Infecções repetidas que não se curam com o tratamento;
Perda do apetite;
Emagrecimento inexplicado;
Alteração dos hábitos intestinais;
Dor recorrente inexplicada;
Febres recorrentes.
De acordo com o INCA (2008), outros sinais e sintomas podem ser citados:
Mancha brilhante dentro do olho do tipo “olho de gato”;
Sudorese noturna;
Massa abdominal ou em tecidos moles;
Palidez;
Dor óssea;
Manchas vermelhas ou escuras na pele ou nas mucosas não ligadas a traumas;
Dor de cabeça com dificuldade para andar e vômitos;
Ínguas indolores e progressivas.
Em pediatria, é comum que o câncer seja confundido com outras doenças da infância e
mesmo processos fisiológicos do desenvolvimento normal da criança. O pediatra deve estar
atento ao diagnóstico diferencial (Tabelas 4 e 5) no momento do diagnóstico de neoplasias da
infância, visto que, muitas vezes, a criança com câncer não se apresenta tão severamente
doente, o que pode atrasar a detecção (RODRIGUES; CAMARGO, 2003).
Tabela 4 – Possíveis diagnósticos diferenciais dos tumores da infância
Sinais e Sintomas Condições Não-Malignas Câncer
Cefaléia, vômitos matinais Enxaqueca, sinusite Tumor do SNC
Lifadenopatia Infecção Linfomas, leucemia
Dor óssea Infecção, trauma Tumor ósseo, leucemia,
neuroblastoma
Massa abdominal Cistos, bexigoma, fecaloma,
bolo de áscaris
Tumor de Willms, linfoma,
neuroblastoma
Massa mediastinal Infecção, cistos Linfoma, teratoma
Pancitopenia Infecção Leucemia
Sangramento Coagulopatias, púrpuras Leucemias Fonte: Hospital do Câncer de São Paulo
Tabela 5 – Principais queixas relacionadas com diagnóstico de tumor na infância
Queixa Possível Câncer
Drenagem crônica do ouvido Rabdomiossarcoma, histiocitose
Febre recorrente com dor óssea Leucemia, sarcoma de Ewing
Cefaléia matinal com vômitos Tumor do SNC
Adenopatia sem resposta a antibiótico Linfomas
Mancha no olho Retinoblastoma
Proptose Leucemia, neuroblastoma,
rabdomiossarcoma, histiocitose
Massa abdominal Tumor de Willms, neuroblastoma, linfoma,
hepatoblastoma
Anemia e fadiga Leucemia, linfoma
Dor óssea Leucemia, sarcoma de Ewing,
neuroblastoma, osteossarcoma
Perda de peso Linfomas
Sangramento vaginal Rabdomiossarcoma, tumor de células
germinativas Fonte: Steuber CP, Nesbit ME Jr. Clinical assessment and diferential diagnosis of the child suspected câncer. In:
Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 3. Ed. Philadelphia: Lippincont-
Raven; 1997:129-39.
2.7 Intervenções Terapêuticas
De uma forma mais abrangente, o tratamento de neoplasias é realizado por meio de
quatro modalidades terapêuticas principais: radioterapia, quimioterapia, cirurgia oncológica
(SANTOS, 2009) e transplante de medula óssea (VARGAS, 2000), cada uma delas sendo
utilizada para tipos de tumores específicos e segundo a extensão da neoplasia (VARGAS,
2000; SANTOS, 2009).
De acordo com o INCA (2008) a radioterapia (Figura 18) tem por objetivo
salvaguardar índices terapêuticos favoráveis, levando as células malignas a perder sua
característica de clonogenicidade e, simultaneamente, preservando os tecidos normais.
Na terapia, os radioisótopos são utilizados em doses elevadas visando justamente ao
efeito deletério da radioatividade sobre determinados tecidos, permitindo o estudo
da fisiologia e das transformações bioquímicas dos organismos vivos em condições
normais, sem lhes alterar a higidez (INCA, 2008, p.375).
Figura 18 - Radioterapia
O tratamento radioterápico é utilizado em três situações: intenção curativa, paliativa
ou no pré operatório. Desta forma, este tipo de intervenção será escolhido com intenção
curativa quando houver uma intervenção cirúrgica incompleta por impossibilidade de
ressecção, por resíduo microscópico ou macroscópico ou por simples biópsia; paliativa ou
curativa sobre o tumor primitivo e/ou metástase em pacientes com enfermidade metastática.
Para aqueles pacientes portadores de metástase dolorosa é indicada uma dose radioterápica
antiálgica (TORRES; MIRANDA, 1985).
A radioterapia não se aplica em pacientes que tenham feito cirurgia completa sem
resíduo macroscópico nem microscópico; em crianças menores de um ano não será evitado o
seu uso, porém o será feito em menores doses (TORRES; MIRANDA, 1985).
A quimioterapia (Figura 19) foi introduzida no final dos anos 40 por Goodman
Gilman3 e por Farber
4 e é um dos pilares do tratamento do câncer infantil. Hoje temos a
tendência de uso em combinação de agentes quimioterápicos para aproveitar a sinergia,
utilizando-os simultaneamente cobrindo um amplo espectro de resistência da célula neo
cancerosa, evitando o surgimento de resistência adquirida (VARGAS, 2000).
Figura 19 - Quimioterapia
3 Alfred Goodman Gilman foi um farmacologista e bioquímico estadunidense. Foi agraciado, juntamente com o seu compatriota Martin Rodbell, com o Nobel de Fisiologia/Medicina de 1994, pelo descobrimento das proteínas G e de seu papel na transmissão de caracteres nas células. 4 Sidney Farber foi um patologista pediátrico. Enquanto trabalhava na Harvard Medical School ele levou à cabo tanto a
avaliação pré-clínica e clínica da aminopterina, um antagonista do ácido fólico na LLA. Essa descoberta o promoveu ao
cargo de “pai” da era moderna da quimioterapia para a doença neoplásica.
A quimioterapia deve ser introduzida assim que se confirma o diagnóstico. Como este
é um tipo comum de tratamento entre os cânceres infanto-juvenis, deve-se lembrar que a sua
utilização trás efeitos colaterais e mal estar à criança. É necessário perceber quando as idéias
pré-concebidas do tratamento deixam o doente apreensivo, visto que até iniciar a terapia a
pessoa não sabe a real dimensão do que a quimioterapia poderá causar ou de como será a
reação aos quimioterápicos (CICOGNA, 2009).
Segundo Vargas (2000) uma das limitações importantes da quimioterapia é a toxidade
que é explicada pelo seu mecanismo de ação para interferir com o ciclo celular canceroso que
é comum a todas as células do corpo, especialmente aquelas com uma multiplicação celular:
as células hematopoiéticas (o que causa anemia, neutropenia, trombocitopenia), digestivas
(causando diarréia, mucosite e tiflite), pele e fâneros (alopecia e dermatite), gonadais após a
puberdade (o que proporciona em certos casos a infertilidade). Os quimioterápicos também
afetam outros sistemas ou órgãos como o rim, o fígado, o miocárdio, o pulmão, o SNC e o
ouvido.
Entretanto, as seqüelas que são produzidas nos tecidos em crescimento como também
a longo prazo (surgimento de novos tumores) têm obrigado os especialistas a diminuir as
doses ou não utilizar estas técnicas em algumas circunstancias. Por outro lado, os importantes
avanços tecnológicos permitiram a diminuição da toxidade local deste tipo de terapia
(VARGAS, 2000).
O transplante de medula óssea (TMO) (Figura 20) é uma boa opção após a
quimioterapia muito intensiva e irradiação corporal total que muitas vezes produzem uma
ablação do tumor e da medula óssea, que pode ser salva pelo transplante. O TMO tem sido
muito útil na obtenção de uma cura em alguns pacientes resistentes aos tratamentos
convencionais e vem sendo estabelecida como rotina em alguns casos: primeira recaída de
leucemia mielóide, recaída precoce de leucemia linfoblástica, LMC, leucemia de alto risco
com determinadas anormalidades cromossômicas, linfoma não Hodgkin (VARGAS, 2000).
Figura 20 – Passo-a-passo do transplante de medula óssea
A cirurgia oncológica é, muitas vezes, a primeira opção no tratamento dos doentes,
seja com finalidade diagnóstica, preventiva, curativa ou paliativa. As cirurgias foram as
primeiras intervenções que alteraram de forma significativa o curso das doenças neoplásicas,
sendo uma das principais armas no combate ao câncer, especialmente àqueles de caráter
maligno (INCA, 2008).
De acordo com Vargas (2000), a cirurgia continua a ser uma ferramenta terapêutica
essencial em muitos tumores sólidos: Willms, sarcoma de tecidos moles, neuroblastoma,
osteosarcoma, retinoblastoma, tumores testiculares, tumores ovarianos, tumores cerebrais,
sarcoma de Ewing. A cirurgia é fundamental no diagnóstico, biópsia cirúrgica e a instalação
de cateteres centrais para evitar procedimentos dolorosos.
Com o surgimento da quimioterapia e de novas técnicas de radioterapia foi possível
evoluir o tratamento das doenças microscópicas, permitindo, nos últimos anos uma
abordagem cirúrgica mais precisa no que diz respeito à extensão da cirurgia. Estima-se que
cerca de 60% de todos os pacientes portadores de câncer precisam de cirurgia para efetivar o
tratamento. Quase todos eles são submetidos a algum tipo de intervenção para diagnóstico ou
estadiamento da doença (INCA, 2008).
2.3 CÂNCER PEDIÁTRICO: ESTATÍSTICAS
No Brasil, a incidência do câncer vem crescendo, como no mundo todo, num ritmo
acelerado que acompanha o envelhecimento das populações, o que decorre do aumento da
expectativa de vida. “É o resultado direto das grandes transformações globais das últimas
décadas, que alteraram a situação de saúde dos povos pela urbanização acelerada, dos novos
modos de vida e dos novos padrões de consumo” (INCA, 2008, p.25). De acordo com dados
do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), o número de óbitos por câncer é distinto em cada região brasileira e varia
de acordo com a idade (Tabelas 6 e 7).
Tabela 6 – Óbitos por Ocorrência segundo Região Brasileira, 2008.
Região Óbitos p/ Ocorrência
TOTAL 161
Região Norte 15
Região Nordeste 59
Região Sudeste 58
Região Sul 14
Região Centro-Oeste 15
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
Tabela 7 – Taxas de mortalidade por câncer, brutas e ajustadas por idade e pela população
brasileira por 100.000 Homens e Mulheres, Brasil, entre 2004 e 2008.
Homens Mulheres
Faixa etária Núm. Óbitos Taxa Específ. Núm. Óbitos Taxa Específ.
00 a 04 1.994 4,56 1.624 3,85
05 a 09 1.820 4,09 1.425 3,31
10 a 14 1.776 3,92 1.474 3,34
15 a 19 2.580 5,54 1.888 4,12
Idade ignorada 190 - 102 -
Total 8.360 - 6.513 -
Taxa Bruta - 88,06 - 72,70
Tx. Padr. BR(1)
- 90,67 - 64,43 (1) População Padrão Brasileira - Censo Demográfico de 2000 – IBGE
Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM
MP/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE
MS/INCA/Conprev/Divisão de Informação.
Os cânceres infantis são diferentes dos cânceres no adulto por sua localização, tipo
histológico e comportamento clínico. Nas crianças, os tumores representam um grupo
extremamente específico, normalmente embrionário, dos sistemas nervoso central (SNC) e
reticuloendotelial, das vísceras e do tecido conectivo, em contrapartida, os tumores epiteliais,
nesta faixa etária, são muito raros (BRAGA et al, 2002).
De acordo com as referências dos registros de base populacional (INCA, 2008),
estima-se que o Brasil apresente cerca de 9000 casos novos de câncer infanto-juvenil por ano.
Da mesma que em países desenvolvidos, no Brasil, o câncer já representa, para todas as
regiões, a segunda causa de mortalidade proporcional entre crianças e adolescentes de 1 a 19
anos. Pode-se dizer que o câncer é a primeira causa de morte por doença, após o primeiro ano
de idade até o final da adolescência, visto que a primeira causa é aquela relacionada aos
acidentes e à violência.
2.3.1 Incidência
O câncer pediátrico representa cerca de 0,5 a 3% de todas as neoplasias na maioria das
populações (INCA, 2008; BRAGA et al, 2002). Para o sexo feminino, verifica-se uma menor
incidência em relação ao sexo masculino (BRAGA et al, 2002), como mostrado na Tabela 8.
Em todo o mundo, os cânceres infantis mais comuns são as leucemias, os tumores do SNC e
os linfomas (Tabela 9). “No Brasil, a partir de dados obtidos do Registro de Câncer de Base
Populacional (RCBP), observou-se que os tumores pediátricos variaram de 1,0% a 4,6%, e
que os mais freqüentes também foram leucemias, linfomas e tumores do sistema nervoso
central” (INCA, 2008) (Tabela 10).
Tabela 8 – Taxas de novos números de casos e incidência de câncer pediátrico, Reino Unido,
2005-07.
Inglaterra País de Gales Escócia Nova Irlanda Reino Unido
Casos
Meninos 689 43 59 27 819
Meninas 560 41 49 22 672
Crianças 1249 84 108 49 1490
Taxa bruta por 1.000.000
Meninos 149.2 162.0 134.4 148.5 148.6
Meninas 127.3 160.3 117.8 125.6 128.1
Crianças 138.5 161.2 126.3 137.3 138.6
Taxa padronizada mundial por idade por 1.000.000
Meninos 153.4 167.7 141.6 157.0 153.2
Meninas 131.9 168.1 124.8 130.2 133.0
Crianças 142.9 167.4 133.4 143.9 143.4 Fonte: Cancer Research, UK
Tabela 9 – Distribuição dos cânceres infantis mais comuns para as crianças do nascimento aos
14 anos.
Tipo Porcentagem
Leucemia 40%
Cérebro/SNC 27%
Tecidos moles 9%
Linfoma não Hodgkin 7%
Rins e pelve renal 7%
Ossos e articulações 6%
Linfoma de Hodgkin 4% Fonte: Vigilância, Epidemiologia e Programa de Resultados Finais, 1975-2003, Div. de Controle do Câncer e
Ciências Pop. NCI, 2006
A leucemia é o tipo de câncer que mais acomete crianças. Ela é responsável por 25 a
35% de todas as neoplasias malignas no mundo (BRAGA et al, 2002) e, no Brasil, por 15%
(Belo Horizonte) a 45% (Manaus) (Tabela 10). As taxas de incidência, segundo dados dos
RBCP brasileiros variam de 2,2 a 8,1 por 100 mil no sexo masculino e de 0,5 a 6,8 por 100
mil no sexo feminino (INCA, 2008).
Tabela 10 – Frequência relativa de leucemias, linfomas, tumores de SNC e outros tumores
para todo o RCBP.
Leucemias Linfomas Tumores de
SNC
Outros
tumores Total
RCBP/Período Casos
novos %
Casos
novos %
Casos
novos %
Casos
novos %
Casos
novos (100%)
Campo Grande (2000) 13 30,95 9 21,43 4 9,52 16 36,10 42
Manaus (1999) 32 45,07 9 12,68 10 14,08 20 28,17 71
Belém (1996-1998) 54 40,60 20 15,04 17 12,78 42 31,58 133
João Pessoa (1999 – 2001) 22 26,19 14 16,67 2 2,38 46 54,76 84
Salvador (1998-2002) 90 21,08 68 15,93 55 12,88 214 50,12 427
Cuiabá (2000-2002) 49 36,57 15 11,19 17 12,69 53 39,55 134
Recife (1997-2001) 117 28,96 61 15,10 55 13,61 171 42,33 404
Distrito Federal (1999-2001) 91 18,96 69 14,23 88 18,14 237 48,87 485
Campinas (1994-1995) 24 32,88 10 13,70 11 15,07 28 38,36 73
Fortaleza (1995-1999) 126 26,53 70 14,74 65 13,68 214 45,05 475
Vitória (1997) 15 38,46 7 17,95 4 10,26 13 33,33 39
Curitiba (1998) 31 33,70 15 16,30 17 18,48 29 31,52 92 Natal (1998-2000) 37 32,46 26 22,81 7 6,14 44 38,60 114
Aracaju (1996-1998) 15 23,08 6 9,23 12 18,46 32 49,23 65
São Paulo (1999-2000) 359 22,42 197 12,30 278 17,36 767 47,91 1.601
Belo Horizonte (2000) 27 15,08 33 18,44 31 17,32 88 49,16 179
Porto Alegre (1996-2000) 91 23,58 78 20,21 55 14,25 162 41,97 386
Goiânia (1996-2000) 70 30,97 48 21,24 42 18,58 66 29,20 226
Palmas (2000-2001) 2 66,67 0 0,00 0 0,00 1 33,33 3
Fonte: Dados do Registro de Câncer de Base Populacional
Para os cânceres do SNC, nos países desenvolvidos a taxa de incidência em crianças é
de cerca de 19% a 27% dentre todas as neoplasias malignas (BRAGA et al, 2002). No Brasil,
essa taxa é em torno de 8% a 15% das neoplasias pediatrias, sendo “o mais frequente grupo de
neoplasias sólidas malignas na faixa pediátrica” (INCA, 2008, p.35) (Tabela 10).
O terceiro tipo mais comum de neoplasias malignas da infância, os linfomas, abrange
cerca de 7% a 18% dos casos de neoplasias infantis (BRAGA et al, 2002; INCA, 2008). No
Brasil, dados dos RBCP informam que esse percentual varia entre 9% a 23% (INCA, 2008)
(Tabela 10).
2.3.2 Mortalidade
No que diz respeito à mortalidade, o câncer tem se mostrado uma das principais causas
de morte em menores de 15 anos. Segundo Little (1999) apud Braga et al. (2002, p.38), “as
neoplasias infantis representam hoje um problema de saúde pública ainda maior do que no
passado, devido ao maior controle das doenças transmissíveis”.
De acordo com a Fundação Oncocentro de São Paulo, 2002 (FOSP) a mortalidade
infantil por câncer pode ser dividida de acordo com as faixas etárias. A mais atingida é a de
13 a 18 anos, representando 37,8% de todos os casos, seguida da faixa etária compreendida
entre 1 a 4 anos de idade, com uma frequência de 22,6%.
Observa-se nos Estados Unidos cerca de 1300 óbitos por câncer pediátrico por ano, de
modo que esta doença é responsável por 10% de todas as mortes nesta faixa etária (BLEYER,
1990; GREENLEE et al, 2001) (Tabela 11).
Tabela 11 – Taxas médias de número de mortes e mortalidade por câncer pediátrico, Reino
Unido, 2006-08.
Inglaterra e País
de Gales Escócia Nova Irlanda Reino Unido
Casos
Meninos 144 14 9 167
Meninas 108 11 4 122
Crianças 252 25 12 289
Taxa bruta por 1.000.000
Meninos 29.4 32.8 47.6 30.3
Meninas 23.2 25.6 21.2 23.3
Crianças 26.4 29.3 34.8 26.9
Taxa padronizada mundial por idade por 1.000.000
Meninos 29.5 32.6 47.5 30.3
Meninas 23.5 25.5 21.0 23.6
Crianças 26.5 29.1 34.6 27.0 Fonte: Cancer Research UK
Para outros países, a taxa de mortalidade varia muito. Verifica-se que, para o sexo
masculino, Porto Rico tem a menor taxa de mortalidade infantil, cerca de 30,3 por milhão de
meninos, ao passo que a Bulgária apresenta as maiores, 82,3 por milhão de meninos. Para o
sexo feminino, destacam-se países como o Sri-Lanca, com as menores taxas, 27,3 por milhão
de meninas, e Cingapura, com as maiores, 60,7 por milhão de meninas (LEVI et al, 1992;
LEVI et al, 1995 apud BRAGA et al, 2002).
As estatísticas acerca da mortalidade infantil por neoplasias ainda tem sido pouco
analisadas na literatura médica nacional, apesar da existência de fontes para estes dados, tais
como o SIM do Ministério da Saúde e os RBCP que funcionam no país (BRAGA et al, 2002).
Para Braga et al (2002), apesar de se saber que as taxas de mortalidade não retratam de
forma direta a atenção à saúde referente ao câncer, a análise das tendências de mortalidade
por câncer infantil pode ser considerada um indicador da eficácia de estratégias de
intervenção contra a doença.
2.4 A FISIOTERAPIA E O CÂNCER
2.4.1 Dor Oncológica
De acordo com INCA (2001), dor foi descrita pela International Association for the
Study of Pain como uma experiência ou sensação desagradável e emocional que está
associada com dano real ou potencial de tecido, ou que pode ser descrito nos termos de tal
dano. Constituída por componentes físicos, mentais, sociais e espirituais, o conceito de “dor
total” foi introduzido por Cecily Saunders5.
O conceito de dor total demonstra a importância das dimensões do sofrimento humano
imposto pelas perdas ocorridas durante o tratamento: perda da normalidade, da saúde e do
potencial de futuro. Ela também confere limitações ao modo de vida, tais como na paciência,
na mobilidade e resignação, que pode ser interpretado com um “saldo” de uma enfermidade
que está progredindo (INCA, 2001; DUCCI; PIMENTA, 2003).
De todos os desconfortos causados pelo câncer, a dor, segundo Ducci; Pimenta (2003),
o mais frequente é a dor, experimentada em cerca de 50% dos doentes em qualquer estágio da
doença e em 70% daqueles que se encontram em fase avançada. De acordo com dados do
INCA (2001), dor intensa ou moderada acomete em torno de 30% dos pacientes em
tratamento e em 60 a 90% daqueles em estágio avançado da doença.
A dor causa estresse emocional e físico tanto no doente quanto em seus familiares.
Este sintoma aparece também como o prelúdio de um fim iminente, do avançar de uma
doença que muitas vezes é vista como injusta, que não escolhe cor, sexo, idade ou classe
social. Tratando-se de crianças, a dor oncológica é ainda agravada pela sensação de que
5 Drª Cecily Saunders, médica e uma das fundadoras do St. Christopher Hospice em 1967 – Inglaterra.
aquele paciente está sofrendo mais do que um adulto, pois ainda é novo demais para passar
por tais provações. quando está presente, a dor frequentemente resulta em falta de esperança e
anuncia o progresso inexorável de uma doença temida, avassaladora e fatal.
Considerada uma experiência de caráter universal, a dor não apresenta limite de
idade, nem tem preferência por sexo, raça e cor, sendo até pouco tempo subtratada
por pediatras. Apesar disso, nos últimos tempos, houve um grande salto para o seu
entendimento, nos vários estágios do desenvolvimento humano e,
consequentemente, uma melhora no tratamento do indivíduo das diversas faixas
etárias pediátricas, embora ainda muitas crianças tenham a sua dor subavaliada e
tratada de modo insuficiente (DIEFENBACH, 2011; p. 22-3).
De acordo com INCA (2009), independente da causa, a criança com dor deve ser
devidamente tratada. Se a dor é um fator previsível, esta deve ser tratada preventivamente,
pois é inaceitável que se espere que a pessoa sofra para ser tratada. Para Silva et al (2007) o
modo pelo qual a sociedade vivencia uma doença e a forma como ela apresenta a dor é
extremamente particular. Cada indivíduo suporta a dor de uma forma pessoal. Nas crianças a
dor pode ser potencializada por despreparo da equipe de saúde durante o processo de
hospitalização que, ainda hoje, acredita que a criança tem uma reação menos exacerbada aos
processos álgicos. Atualmente, preconiza-se que a avaliação da dor deve ser o quinto sinal
vital a ser aferido (INCA, 2009).
A dor em crianças pode ser causada pelo processo da doença ou pelos procedimentos
de diagnóstico e tratamento. A dor pode ser avaliada em crianças, definitivamente, utilizando-
se qualquer das escalas de dor validadas (Figura 21), sendo que crianças de até três anos
podem quantificar a sua dor com precisão razoável (CHAUHAN et al, 2010).
Figura 21 – Escalas validadas de avaliação da dor
2.4.2 Estratégias Fisioterapeuticas
O fisioterapeuta que trabalha com crianças com câncer deve ter em mente que algumas
propostas terapêuticas devem ser planejadas cuidadosamente e é necessário que ele tenha uma
visão global de cada caso levando em conta não somente as capacidades neuromotoras e
terapêuticas, mas também tudo o que o rodeia e sua situação familiar. As propostas
terapêuticas devem ser planejadas levando-se em consideração a idade cronológica e
cognitiva, grau de autonomia motora e funcional, os interesses lúdicos da criança, os recursos
técnicos e materiais necessários que permitam realizar a atividade terapêutica e os objetivos
globais e específicos em função das limitações pertinentes à doença (DIEZ, 2011).
A dor relacionada ao câncer é estimada em cerca de um terço de todos os milhões de
casos diagnosticados anualmente de câncer. O sofrimento importo por este sintoma poderia
ser amenizado por um controle adequado que muitas vezes não é atingido por despreparo dos
profissionais de saúde, pouca disponibilidade de medicamentos, falta de interesse do governo
e descrição inadequada da dor associada à uma adesão insuficiente ao tratamento (PENA et
al, 2008).
Para o fisioterapeuta, lidar com a dor do paciente com câncer é um desafio constante,
pois é ele que está em contato direto com este doente, que sofre com o sintoma mais frequente
da doença, não só no decorrer do processo de adoecer, mas também no tratamento paliativo
(SAMPAIO et al, 2005). Por cuidados paliativo, a OMS entende que são:
Medidas que aumentam a qualidade de vida de pacientes e seus
familiares que enfrentam uma doença terminal, através da prevenção e
alívio do sofrimento por meio de identificação precoce, avaliação
correta e tratamento de dor e outros problemas físicos, psicossociais e
espirituais (MARCUCCI, 2005, p.2).
Para o tratamento da dor oncológica, existem diversos recursos fisioterapeuticos
disponíveis, sendo os mais utilizados a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS),
crioterapia, termoterapia, cinesioterapia e massagem (SAMPAIO et al, 2005). Relativo aos
cuidados paliativos, o objetivo é preservar a vida, aliviando os sintomas, buscando a
independência funcional do paciente sempre que possível (MARCUCCI, 2005).
O TENS tem sido utilizado com boa margem de eficácia entre os pacientes cuja
principal queixa é a dor. O princípio desta terapêutica é a utilização de corrente elétrica para
induzir a analgesia por meio da ativação do sistema inibitório da dor, liberando opióides
endógenos. Esta técnica pode ser utilizada com segurança naqueles pacientes que apresentam
a região a ser estimulada íntegra e com sensibilidade tátil preservada (MARCUCCI, 2005;
SAMPAIO et al, 2005).
A termoterapia e a crioterapia são duas técnicas que utilizam o aumento ou a
diminuição da temperatura para o alívio da dor a nível de cuidado paliativo. O objetivo da
termoterapia é relaxar a musculatura de forma a interferir no ciclo de dor-espasmo-dor
naqueles indivíduos que são portadores de tumores primários ou secundários que podem
comprimir estruturas neuromusculares, causando a dor. Já a crioterapia provoca
vasoconstricção, reduzindo os mediadores químicos responsáveis pelo controle do contato
entre os mediadores inflamatórios e os nociceptores, o que diminui a sensação álgica
(SAMPAIO et al, 2005).
A utilização da cinesioterapia e da massoterapia no tratamento da dor, não somente
visa uma redução deste sintoma, mas também minimizar os efeitos colaterais que a dor pode
causar, como síndrome da imobilidade e pontos gatilho. A cinesioterapia permite que o
paciente melhore a função motora do segmento afetado, melhorando a força e o trofismo
muscular, a amplitude de movimento e a propriocepção do movimento. A massoterapia pode
ser incluída nos tratamentos paliativos, pois proporciona a redução da tensão dos músculos,
relaxando-os. Os benefícios terminais dessa técnica são a melhora do ciclo de sono, da
ansiedade e da qualidade de vida (MARCUCCI, 2005; SAMPAIO et al, 2005).
É muito comum o fisioterapeuta lidar com pacientes oncológicos que estão na
iminência de morte, devendo ele estar preparado para esta situação. Os cuidados paliativos
visam o alívio do sofrimento e o direcionamento do paciente para um senso de controle sobre
sua condição. Em pediatria o objetivo é preservar a normalidade tanto quanto possível.
Deve-se levar em consideração também que não apenas a dor é um sintoma presente
nos pacientes oncológicos. Pode-se observar também dispnéia, excesso de secreção,
atelectasias, transtornos linfáticos, úlceras de pressão e fadiga. De acordo com Marcucci
(2005), esses sintomas também podem e devem ser tratados pelos fisioterapeutas, utilizando
recursos tais como bandagens elásticas, drenagem linfática manual e aparelhos de compressão
pneumática para os casos de transtornos linfáticos; repouso e atividade física adequados e
equilibrados no tratamento de fadiga; mudanças de decúbito e mobilização da região afetada
pelas úlceras de decúbito, além da utilização de ultrassom, laser e luz ultravioleta para o seu
tratamento; e oxigênio e nebulização, manobras reexpansivas e desobstrutivas ou mesmo a
aspiração no caso de comprometimentos respiratórios.
2.5 O LÚDICO E O TERAPÊUTICO
2.5.1 Histórico
A arte, para a psicanálise, é uma forma de satisfação substitutiva não-neurótica. No
início do século XX, Freud afirma, segundo Andrade e Carvalho:
“A criação artística seria, assim (...) fruto de um processo de
sublimação de desejos sexuais, impulsos instintivos não possíveis de
serem satisfeitos na realidade, porque ou são fortes demais,
impossibilitando a priori sua satisfação, ou tornar-se-iam nisso
impelidos por uma repressão impediente do aflorar natural daquele. A
sublimação, necessária a toda civilização, empregaria de uma forma
construtiva a pulsão, desviando parte da energia não-canalizada para
uma gratificação direta”. (Carvalho e Andrade, 1995, p.23)
Assim, infere-se que por meio da sublimação a pessoa consegue externar seus maiores
conflitos, de forma a superá-los e recriando uma realidade nova, tendo para tanto que utilizar
a criatividade. Mesmo dentro de um universo artístico, a pessoa não se cristalizará em
estereótipos, visto que ela consegue ver diversas possibilidades de ação.
Freud permitiu o delineamento do que hoje chamamos de arte terapia, apesar de nunca
ter feito uso da linguagem artística em seus trabalhos. Essa delimitação foi possível por meio
da “sua compreensão de que os recursos artísticos são uma forma de comunicação do
inconsciente, do mesmo modo que os sonhos”. (Garcia, 2004, p.6)
Já Jung, utilizou-se da linguagem artística para mostrar que a criatividade é uma
função psíquica inerente ao homem e que tem papel estruturante fundamental:
“Para Jung, é uma função psíquica, daí a arte não ser apenas fruto de
sublimação de instintos sexuais e agressivos. É função natural da
mente humana e tem função estruturante do pensamento. Pode,
portanto, ser usada como um componente de “cura”, além de a
criatividade poder ter essa função em si mesma. Esse processo natural
se realiza por intermédio de símbolos presentes nos sonhos, nas
fantasias e nas mais diversas expressões artísticas. Dando continuação
às suas pesquisas, Jung começou a usar técnicas de desenhos livres,
para facilitar a interação verbal com a paciente. Esta aplicação técnica
é decorrente da sua crença na possibilidade do homem organizar seu
caos interior utilizando-se da arte: pintura, escultura etc.” (Andrade,
1993, p.45-6)
Além destes dois autores, a contribuição para o surgimento do termo arte terapia tem
outros nomes grandes, com importância variada ao longo dos anos. É o caso do psiquiatra
Max Simon, que em 1876 publicou estudos sobre as manifestações artísticas dos doentes
mentais; Lombroso, em 1888, analisou psicopatologicamente os desenhos de doentes mentais
para classificar suas doenças; Morselli em 1894, Júlio Dantas em 1900 e Fursac em 1906
pesquisaram as produções artísticas dos doentes psiquiátricos.
O temo arte terapia, tal qual o conhecemos hoje, foi utilizado pela primeira vez por
Adrian Hill, em seu livro publicado em 1945, “Arte versus Doença”. Durante toda a metade
do século XX, no mundo foi surgindo um interesse novo sobre as intervenções terapêuticas
para os doentes mentais. A partir daí, a arte terapia teve uma grande evolução, nos modelos
teóricos e nas formações existentes, bem como nos países em que passou a ser reconhecida.
(Garcia, 2004, p.7)
Assim, a arte terapia pode ser definida, nos moldes da American Art Therapy
Association (AATA), de acordo com Carvalho, como:
“Arte-terapia é uma profissão assistencial ao ser humano. Ela oferece
oportunidades de exploração de problemas e de potencialidades
pessoais por meio da expressão verbal e não-verbal e do
desenvolvimento de recursos físicos, cognitivos e emocionais, bem
como a aprendizagem de habilidades, por meio de experiências com
linguagem artística variadas. (...) O uso da arte como terapia implica
que o processo criativo pode ser um meio tanto de reconciliar
conflitos emocionais, como de facilitar a autopercepção e o
desenvolvimento pessoal”. (Carvalho, 1995, p.23-4)
No Brasil, a arte terapia tem dois grandes difusores: Osório César e Nise da Silveira.
Em 1923, Osório César iniciou seus estudos sobre a arte terapia. Em 1925 ele criou a
Escola Livre de Artes Plásticas do Hospital Juqueri e publicou neste ano e nos dois anos
subsequentes artigos de grande importância sobre o assunto. Em 929 publicou o livro “A
expressão artística dos alienados”. Alem disso, participou do I Congresso Internacional de
psiquiatria, no qual expôs seu trabalhos com seus pacientes. “Acreditava que a arte propiciava
por si só a cura, através do acesso que permitia ao conhecimento do mundo interior,
possibilitando aos enfermos mentais a exteriorização das suas representações mentais, no
mundo exterior”. (Garcia, 2004, p.8)
Já Nise da Silveira iniciou trabalho pioneiro de terapias expressivas estudando formas
de compreender os pacientes psiquiátricos e baseada na teoria junguiana. Ela propôs que os
seus pacientes se expressassem das mais diversas formas: dança, desenho, argila,
representações dramáticas, etc. Assim, ela buscava que os seus paciente exteriorizassem seus
problemas internos, tentando fazer com que a vida inconsciente não se apoderasse do
individuo, mas fosse integrada por ele. Ela promove, assim, a individualização da pessoa.
(Garcia, 2004, p.8)
Para Jung, individualização é o processo pelo qual os indivíduos são formados e
individualizados, é o desenvolvimento psicológico do indivíduo. Este é um caminho gradual e
constante e que transforma o nosso ego e amplia a nossa consciência, por meio da integração
de aspectos inconscientes ao consciente.
2.6 A TERAPIA LÚDICA E A HOSPITALIZAÇÃO
A definição de lúdico é tudo aquilo que traz prazer, satisfação e alegria ao indivíduo,
sejam jogos, dramatizações, recreio, brincadeiras, etc. Tudo isso provoca sensação de bem
estar e riso (BRASIL; SCHWARTZ, 2005). Segundo Couto (2000) Apud Brasil; Schwartz
(2005, p.105) “o riso – como expressão de alegria – afeta o sistema cardiovascular,
respiratório, imunológico, muscular, nervoso central e endócrino, entre outros”. Então, desta
forma, seria possível, apenas com a utilização de atividades lúdicas, proporcionar melhoras no
quadro clínico e psíquico de pacientes em tratamento prolongado, pois sabe-se que diante de
uma situação de internamento, a tendência do homem é deprimir ante a possibilidade da
morte.
A arteterapia constitui uma excelente modalidade expressiva no sentido de apresentar
propostas terapêuticas específicas e inerentes que podem auxiliar o indivíduo no processo de
autoconhecimento e transformação pessoal. Entende-se que para a pessoa com a experiência
da construção e transformação esse processo ocorre tanto externamente quanto internamente.
Quando a arteterapia é utilizada por crianças, observa-se que ela, no momento da expressão
artística, expõe todo o contexto social no qual está inserida. Em relação às ambientes
hospitalares, resta a dúvida se esta modalidade terapêutica pode auxiliar na continuidade do
processo de desenvolvimento afetivo, cognitivo, social e psicomotor de crianças. Esta questão
é levantada por Valladares; Carvalho, pois:
No caso das crianças, o adoecimento e a hospitalização alteram suas vidas, como um todo, podendo, muitas vezes, desequilibrar seu organismo interna e
externamente, o qual, em consequência disso, poderá bloquear o processo de
desenvolvimento global saudável, especialmente se a doença for longa.
(VALLADARES; CARVALHO, 2005, p.65).
Segundo Valladares; Carvalho (2005), “a arteterapia é uma profissão que desenvolve a
capacidade motora, os gestos, ajuda a ativar a capacidade cognitiva, proporcionando à criança
uma nova forma de aprendizagem”. Sabendo-se que o desenvolvimento é um processo muito
complexo e que cada indivíduo apresenta particularidades indistintamente, pode-se afirmar
que o desenvolvimento artístico segue paralelamente ao desenvolvimento global da criança.
O brincar é o artifício mais utilizado na terapia com crianças. É por meio dele que ela
experimenta de forma prazerosa a perder e ganhar, a representar papéis importantes que serão
necessários para a formação da sua vida no futuro, além de construir fantasias e elaborar seus
temores (NOVAES, 2000). Segundo Pinazza (1994) apud Novaes (2000), “O jogar não
justifica somente a busca do prazer, mas também supera esta intenção e se compromete com a
preservação e evolução do eu”. Assim, a criança que brinca aprende a lidar consigo mesmo e
com os problemas externos a ela, que afetam direta ou indiretamente o seu desenvolvimento.
Para Souza (2002, p.17) “as atividades lúdicas devem ter a função de intervenção
terapêutica no contexto hospitalar porque, brincando, a criança pode incrementar seu
repertório comportamental e experimentar diferentes respostas de ajustamento ao meio”.
Inclusive, o brinquedo pode representar uma melhor forma de informar e fazer a criança
entender sobre sua doença prepará-la para os procedimentos e funciona também como forma
de tratamento, com fins terapêuticos. Além disso, a criança com câncer passa por situações de
estresse importantes, como a mudança de sua rotina e a separação dos familiares. Quanto mais
nova ela for, maior a dificuldade de entender o porquê do “abandono” dos pais. Desta forma,
o brincar pode representar uma distração nesses momentos de angústia, permitindo aos pais,
cuidadores e profissionais agirem de forma mais tranqüila em relação ao seu tratamento.
Com o brincar é possível observar e identificar diversas habilidades da criança, bem
como comportamentos que refletem a sua capacidade de conhecimento e compreensão do
mundo e perceber suas reações emocionais ante os problemas ou obstáculos e a forma como
ela enfrenta as atividades diárias.
A atuação do arteterapeuta no processo de recuperação da criança hospitalizada é
muito importante, pois cuidar de alguém que demanda cuidados específicos não é tarefa fácil,
principalmente se ela se encontra num período no qual o desenvolvimento social, afetivo,
psicomotor e cognitivo ainda não está completo. Este auxílio deve ser feito da forma mais
natural possível, encorajando a criança a externar seus sentimentos e angústias, realizando um
tratamento mais estimulante e que não seja ameaçador (VALLADARES; CARVALHO,
2005).
O terapeuta deve estar preparado para enfrentar as dificuldades do tratamento de uma
criança hospitalizada. Ele deve ter paciência e saber escolher bem quais atividades serão
utilizadas, visto que, de acordo com a visão geral, tudo é uma questão de saber “a receita do
bolo”. Uma brincadeira bem escolhida proporciona à criança uma interação e interesse
maiores em sua terapia. Se ela está interessada, se sente bem naquele ambiente, não faltará ao
tratamento e tornará a permanência no hospital menos dolorosa (JUCÁ, 2000).
O fato de ser bastante prolongado, o tratamento do câncer infantil caracteriza-se por
uma demanda de tempo de hospitalização considerável e exposição do paciente a
procedimentos demorados e invasivos, que podem causar sofrimento físico e emocional. É
sabido que, do ponto de vista psicológico, a hospitalização pode interferir no desenvolvimento
normal da criança no que diz respeito à sua adaptação à realidade imposta pelo tratamento
(SANTOS, 2009).
Neste contexto, o espaço lúdico no hospital é considerado de grande valor
terapêutico para as crianças hospitalizadas, pois quando a criança entra em contato com atividades estimulantes, divertidas e enriquecedoras, sua permanência no
hospital não se tornará somente mais fácil, mas também seu desenvolvimento e cura
serão beneficiados (VIEIRA, 2008, p.23).
Assim, aquelas crianças que tem seu tratamento baseado em atividades lúdicas, que
brincam e que podem ter o apoio dos pais durante o processo de reabilitação e cura podem ser
beneficiadas de forma mais efetiva. O tratamento torna-se mais interessante, menos
aterrorizante e mais fácil de ser vivido.
De acordo com o Espaço Lúdico Terapêutico (ELT) vinculado ao Laboratório de
Estudos sobre Deficiência e Cotidiano do Curso de Terapia Ocupacional da USP, a melhor
forma de trabalhar o lúdico é em grupo. É no contato com o outro que o indivíduo pode
descobrir sua autonomia e exercitar-se como sujeito ativo, sendo fundamental para o
desenvolvimento físico e psíquico. Segundo Huguet (1995) Apud Brunello et al (2006): “O
grupo é um universo continente, repleto de conteúdos. É também um espaço de produção
psíquica, onde surge tudo que há para surgir: amor, ódio, ciúme, rivalidade, fraternidade,
solidariedade, egoísmo”. A criança, então, é capaz de externar todo o seu sentimento durante
o ato da brincadeira, podendo contribuir para sua melhora física e mental durante o
tratamento.
É no grupo que o indivíduo poderá exercer de forma plena os seus desejos de estar ou
não com o outro, construindo as bases para sua autonomia e desvinculação da mãe/cuidadora.
Além disso, as atividades grupais proporcionam um melhor entendimento da vida em
cotidiano, tornando o homem apto a lidar com suas escolhas e as escolhas do outro de forma
natural, podendo exercitar a socialização e a resolução de problemas inerentes à vida em
conjunto (BRUNELLO et al, 2006).
Novaes (2000) afirma que a brincadeira em grupo estimula a criança a interagir com
outras pessoas, o que possibilitará uma maior chance de ser um adulto de sucesso; a criança
que aprendeu a aceitar regras de jogos entenderá como funcionam as normas sociais e grupais,
pois o grande desafio está em saber respeitá-las. Neste sentido, é possível fazer uma analogia
ao tratamento de câncer, pois é necessário que a criança entenda as regras impostas pelo
médico e as aceite da forma mais natural possível, sem causar danos ou interrupções no ciclo
da cura.
De acordo com Novaes (2000) “a brincadeira fornece uma organização para o começo
de relações emocionais e desenvolvimento de contatos sociais”. Brincando a criança é capaz
de interagir com outras crianças e exprimir suas reais necessidades, seja elas de prazer ou de
raiva, tristeza ou decepção. A criança que sente necessidade de brincar para afugentar ou
esconder um sentimento de raiva, medo, tristeza ou angústia pode sofrer de angústia real e/ou
aflição no momento em que a brincadeira é interrompida. Este tipo de comportamento não é
observado em crianças que brincam por prazer. Para Winnicott (1985) Apud Novaes (2000)
não nos compete ignorar a contribuição social que é feita pela criança ao exprimir seus
sentimentos de agressão por meio das brincadeiras, em momento de raiva.
Este comportamento agressivo muitas vezes é visto em crianças em tratamento de
câncer, pois elas sentem-se excluídas da sociedade por não poder participar de atividades ditas
normais. Elas têm uma limitação e, muitas vezes, não sabem como lidar com ela. Então,
representam esta insatisfação no modo como brincam, com agressividade, acanhamento e,
algumas vezes, tristeza. Neste contexto, Cunha (1994) Apud Novaes (2000) afirma que
“brincar é indispensável à saúde física, emocional e intelectual da criança. É uma arte, um
dom natural que, quando bem cultivado, irá contribuir, no futuro, para a eficiência e o
equilíbrio do adulto”. Desta forma, este tipo de terapia pode proporcionar a eliminação do
desgaste físico e emocional, além do estresse de músculos e membros, e ainda oxigenar o
sangue.
O câncer pediátrico afeta não apenas a criança, mas a sua família em todos os aspectos
de suas vidas (CASTILLO; CHESLA, 2003 apud MALTA et al, 2008). A família é parte
importante do processo de cura da criança com câncer e, para tanto, deve estar inserida no
tratamento deste paciente. Dos recursos utilizados pelos profissionais da área de saúde no
tratamento oncológico pediátrico está incluído conjuntamente o brincar. Brincando a criança
pode estabelecer conexões com o profissional e com a equipe que o assiste, podendo auxiliá-
lo no seu processo de reabilitação e cura. Para esta situação, os pais devem ser vistos como
ponto de apoio, um elo entre a criança e o profissional.
3 A FISIOTERAPIA E A LUDICIDADE: PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
A hospitalização trás à realidade diversos sentimentos que até então as crianças não
tinham percepção. Para tornar esse processo menos traumático e humanizá-lo é necessário que
se tomem medidas para minimizar o poder estressante e a ansiedade de um internamento e
tratamento prolongados. Assim, “considera-se necessário a utilização de recursos lúdicos para
prevenção das possíveis sequelas decorrentes da hospitalização, como a recreação, que
constitui um estímulo e uma forma de liberar os sentimentos relacionados ao medo e
angústia” (PICCOLLI et al, 2004 Apud RESCK et al, 2004).
A fisioterapia pediátrica baseia-se na avaliação, no planejamento e na execução do
programa, orientação ao paciente e familiares e revisões periódicas. No início do tratamento
fisioterapeutico há a avaliação, que tem por finalidade identificar as limitações, alterações,
capacidades, dificuldades, necessidades e interesses de cada paciente. Para Gusman e Torre
(1998) Apud Fujisawa (2006), a avaliação deve observar todos os aspectos, motor, sensorial,
comportamental e cognitivo. A partir daí, o programa de intervenção fisioterapeutico deve ser
elaborado em conjunto com os pais, observando as necessidades da criança.
Para o programa fisioterapeutico funcionar com uma melhor eficácia, o fisioterapeuta
pode lançar mão de diversos materiais como prancha, bolas, rolos, espelhos, andadores, faixas
elásticas e devem sempre dispor de brinquedos, utilizando, sempre que possível, uma
abordagem lúdica no seu atendimento.
A utilização da ludicidade tem suas bases fincadas no trabalho de Michael
Christensen, fundador e diretor artístico do Big Apple Circus e criador dos “Doutores da
Alegria”. Ele fundou o Clown Care Unit em 1956 com o objetivo de levar a alegria do circo
às crianças hospitalizadas.
Os palhaços profissionais, especializados na área do teatro e artes circenses, eram
previamente selecionados e treinados para se adaptarem ao universo hospitalar, com
o mesmo desempenho do palco, mesmo sendo a plateia uma única pessoa. Era
necessário estarem sensibilizados para colocar seu trabalho a serviço do outro,
construindo com este, momentos de alegria e prazer, apesar do sofrimento e da dor.
(...) Para tanto, incorporavam recursos como a música, a mágica, malabarismo,
bolhas de sabão e improvisação entre outros para criar divertimentos, dando
variações às rotinas hospitalares. (NOGUEIRA; MASETTI, 2000, p.264)
Em pesquisa realizada por Barroso (2001) Apud Resck (2004), ocorre a afirmação de
que o riso frequente é responsável por uma vida mais saudável. Segundo este autor, rir é uma
atividade de cunho aeróbico e que facilita a oxigenação do organismo. Depois de rir, os
músculos relaxam o que também reduz a produção de hormônios neuroendócrinos associados
ao estresse, como o cortisol, a adrenalina e a epinefrina.
Primariamente, antes mesmo de aprender a linguagem oral, a criança se expressa pelas
brincadeiras. Depois que aprende a oralidade e antes do aprendizado da escrita, ela expressa
suas vontades, medos, alegrias e angústias por meio de desenhos representativos daquilo que
ela admite como “real”. Quando ocorre o aprendizado da escrita ela perde um pouco da sua
capacidade de simbolizar por meio do brincar, a ponto de alguns adolescentes e adultos não
praticarem mais essa forma de expressão. Essa perda, como relata Machado (2001),
representa um estreitamento no canal de comunicação, dando preferência à linguagem falada.
Essa simbolização individual que contribui para o desenvolvimento e o processo de
individuação, na criança, pode ser expresso a partir de representações com a
brincadeira, pois ela acaba simbolizando e expressando aquilo que sente,
questionando o mundo externo e consegue lidar melhor com o conflito, e até resolvê-lo. (MACHADO, 2001, p. 19)
De acordo com Case e Dalley (1994), uma grande parte dos indivíduos acredita que a
metáfora, presente na representação lúdica do desenho, sirva apenas no que tange à linguagem
oral; porém, desenhando, a criança também opera num patamar metafórico. “A arte e o lúdico
permitem que a criança (...) se expresse, espontaneamente, experimentando-se perante a
realidade”. (GARCIA, 2004, p.12.)
Na fisioterapia o desenho pode ser uma forma de lidar com as dificuldades motoras e
tentar compreender, juntamente com a equipe de psicologia, as questões que estão por trás de
um internamento prolongado. Desenhar exige habilidade motora e preensão fina, destreza e
coordenação, que a depender do tipo de câncer e do tempo de hospitalização e tratamento
podem estar prejudicados.
O lúdico pode ser utilizado de diversas formas no intuito de ser coadjuvante no
tratamento das crianças com câncer (Figuras 22 a 25). Essas técnicas, de acordo com Garcia
(2004), podem ser categorizadas em:
Artes plásticas – pintura, desenho, escultura, barro, colagem;
Expressão corporal – mímica, dança/movimento, representação/dramatização e
algumas técnicas de psicodrama;
Expressão vocal – canto/voz;
Música – instrumentos musicais ou audição musical;
Fantoches/marionetes;
Jogos;
Caixas de areia;
Imaginação ativa – fantasias guiadas e a expressão de conteúdos de imaginação;
Contos de fadas;
Escrita livre e criativa;
Imagens/fotografias;
Arte culinária.
Os recursos artísticos facilitam a relação entre o paciente/cliente e o terapeuta, pois
ao reclinar-se sobre algum trabalho artístico a pessoa expõe seus conteúdos com
menor resistência e, assim, estes, permitem que a pessoa (na psicoterapia) expresse-
se utilizando, além da linguagem verbal, também a forma não verbal, facilitando o processo. (GARCIA, 2001, p.15)
Figuras 22 e 23 – Recursos lúdicos
Fonte: Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP)
Figuras 24 e 25 – Diversão e descontração
Fonte: Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP)
Em pesquisa realizada por Resck (2004) no período de 1999 a 2003 com 497 crianças
hospitalizadas no qual elas foram convidadas a recreação em área livre e, mediante
impossibilidade, as atividades foram realizadas no leito, notou-se, utilizando-se dos recursos
lúdicos, a promoção da autoestima, minimização da tensão gerada pelo ambiente hospitalar e
a participação no processo de recuperação de forma consciente e esclarecida.
No tratamento de crianças com câncer, especificamente, no estudo de Löhr (1998),
que trata da inclusão de brincadeiras visando ao relaxamento da criança para a administração
de quimioterapia, a autora coloca a atividade lúdica como estratégia cognitivo-
comportamental através da qual a criança com câncer tem a possibilidade de obter o controle
sobre a situação que enfrentará. “Para realizar tal controle, uma gama de atividades podem ser
benéficas, dentre elas brincadeiras estruturadas, pintar desenhos, usar técnicas de
relaxamento, de distração, de construção de imagens indutoras de relaxamento e hipnose”
(LÖHR, 1998, p.56).
O brincar deve ser utilizado ao máximo, em todos os procedimentos, como uma
estratégia útil para incentivar a participação da criança na realização das atividades
desejadas na fisioterapia. Dessa forma, os jogos e as brincadeiras podem estar
presentes tanto na avaliação quanto nos atendimentos de fisioterapia. Vale destacar
que, quando as atividades lúdicas são dirigidas pelo adulto com o objetivo de
promover e potencializar a aprendizagem, surge a dimensão educativa.
(FUJISAWA; MANZINI, 2006, p.66)
No estudo de Fujisawa (2006) foram utilizadas diversas atividades lúdicas, seja com
brinquedo, seja com algum material, ou até mesmo, sem nenhum recurso (Tabela 12).
Tabela 12 – Tipos de jogos e brincadeiras que mais ocorreram na fisioterapia
Tipos de jogos e brincadeiras Primeira semana Penúltima semana
Atividade com bola 26 24
Encaixar e/ou montar 25 17
Buscar e/ou alcançar brinquedos ou
objetos
17 18
Manipulação de brinquedos 52 24
Estímulo visual, auditivo e tátil
com brinquedos ou objetos
33 14
Faz-de-conta 09 12
Saltar a cavalo 07 06
Empurrar brinquedos ou objetos 02 12
Balanceio e/ou movimento no
ritmo de canções infantis
11 17
Total 182 144 Fonte: FUJISAWA, Dirce Shizuko; MANZINI, Eduardo José. Formação acadêmica do fisioterapeuta: a
utilização das atividades lúdicas nos atendimentos de crianças. Rev. Bras. Ed. Esp. Marília, São Paulo.
2006;12(1):65-84.
A utilização da bola como recurso terapêutico, no estudo de Fujisawa (2006) teve
grande variação de formas, inclusive a bola Bobath, como por exemplo jogar e pegar, alcançar
com as mãos, buscar e apertar. Em algumas situações, o objetivo do uso da bola era apenas de
empurrar ou fornecer estímulo tátil. De acordo com Kishimoto (1997) Apud Fujisawa (2006,
p.72) “a possibilidade de variação na utilização da bola é decorrente de sua forma, cor,
tamanho e constituição, assim, provocam o desejo de exercer força e mudança”.
O rolo foi outro recurso utilizado por Fujisawa (2006). Nela a criança poderia atuar de
duas formas, dependendo da sua necessidade: como se fosse um cavalo para saltar ou como
uma resistência a ser vencida. Além disso, também foram utilizadas canções infantis que eram
acompanhadas de movimentos, como passar de deitada ara sentada e vice-versa, o que exige a
participação ativa da criança, e possibilita a manutenção ou reabilitação de posturas que,
muitas vezes, são minimizadas durante um internamento prolongado.
Para Braccialli e Ravazzi (1998) Apud Fujisawa (2006), um programa de reabilitação
prolongado, o que inclui a fisioterapia, cansam e desmotivam a criança. Esse prolongamento
do tratamento torna necessário que haja uma variação das atividades propostas. Para Maluf
(2003) Apud Fujisawa (2006), deve-se inovar e criar diversas oportunidades para que o
brincar possa favorecer o aprendizado a fim de que o processo educacional não seja cansativo
ou caia na mesmice. “Além disso, os diferentes tipos de jogos e brincadeiras estimulam e
contextualizam os comportamentos motores desejados. Os diferentes contextos levam a
diferentes oportunidades de realização motora, implicando em seleção, adaptação e execução
de ações cada vez mais variadas” (Fujisawa, 2006, p.73).
Existem vários fatores que podem interferir nas respostas obtidas com a utilização da
ludicidade. Os principais são as características da criança como seus interesses, a idade, suas
dificuldades e habilidades, sua fase de desenvolvimento e o seu estado emocional e a função
desejada com a escolha do recurso lúdico.
É recomendado que “ao propor uma atividade lúdica, a criança com deficiência física”
ou outras limitações, “é preciso definir previamente os materiais a serem utilizados e analisar
as atividades, o processo do atendimento, o produto da intervenção e a organização do
ambiente físico” (ARAÚJO; LORENZINI, 1995 Apud FUJISAWA, 2006, p.77).
Mais importante do que o objetivo do brinquedo é a adequação da atividade proposta
às características da criança a ser atendida. O brinquedo, segundo Kishimoto (1997, p. 18),
“supõe um determinação quanto ao uso, ou seja, ausência de um sistema de regras que
organizam a sua utilização”.
Para Fujisawa (2000), a atividade lúdica desenvolvida na fisioterapia deve estar
embasada na fase do desenvolvimento da criança, do seu grau de comprometimento, na
facilitação da realização da sessão e na possibilidade de alcance dos objetivos estabelecidos.
4 CONCLUSÃO
A atuação do fisioterapeuta no tratamento de crianças com câncer se faz mister frente
a todas as sequelas que a própria doença traz consigo associadas ao processo longo de
internamento e reabilitação.
Por meio da inclusão de recursos lúdicos é possível que o paciente exteriorize seus
conflitos e conteúdos, lidando de forma mais natural e consciente com o seu processo de
adoecer e de cura. Assim, percebe-se a promoção da autoestima, a minimização da tensão, a
valorização da vida, a diminuição do estresse gerado pela hospitalização e maior participação
do paciente no seu processo de recuperação bem como a satisfação de estar realizando algo
prazeroso em meio a tantos procedimentos invasivos e dolorosos.
A utilização do jogo e das brincadeiras como estratégia para alcançar os objetivos
propostos no tratamento é de grande valia para o fisioterapeuta, pois ela proporciona melhora
significativamente mais rápida das suas limitações decorrentes da doença.
O uso de materiais de conteúdo lúdico visando o tratamento fisioterapeutico tem se
mostrado bastante eficiente, visto que a criança realiza o atendimento, que por muitas vezes é
repetitivo e monótono, de forma mais tranquila, com uma participação mais efetiva e
consciente. Além disso, é possível à criança estabelecer um vínculo mais forte com o
fisioterapeuta, culminando em maior confiança para enfrentar técnicas que possam acarretar
dor.
Porém, ainda há muito o que ser feito nesta área da hospitalização infantil, como por
exemplo, rever as questões da integração, da socialização e da própria inclusão. Deve-se
observar também, que há uma carência de fisioterapeutas que trabalhem especificamente com
as questões da ludicidade na hospitalização, principalmente de crianças com câncer, visto que
esta não é uma doença isolada e tem repercussões tanto para o paciente quanto para aqueles
que estão ao seu redor. Assim, torna-se necessário uma maior divulgação dos benefícios da
terapia lúdica durante o processo de cura para que esta etapa do tratamento seja mais eficaz e
menos traumática para o paciente.
REFERÊNCIAS
AHLBOM, A. et al. A pooled analysis of magnetic fields and childhood leukaemia. Br. J.
Cancer. 2000;83:692-8.
ANDRADE, Liomar Quinto de. Terapias expressivas: um pesquisa de referências teórico-
práticos. São Paulo. 1994;4(1):3-6.
ARANHA, Francisco José. Leukemia mielóide crônica – transplante de medula óssea.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(Supl.1):41-6.
ARAÚJO, RCT; LORENZINI, MV. A educação psicomotora como atividade lúdica para
crianças com deficiência física. Revista Brasileira de Educação Especial. 1995;2(3):63-71.
A REPORT of the Royal College of Physicians (RCP). Links between exposure to
ultraviolet radiation and skin cancer. JR. Coll. Physicians Lond. 1987;21:91-6.
ASSOCIAÇÃO Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE). Leucemia Mielóide Aguda.
Disponível em: <http://www.abrale.org.br/det_cancer_infantil/leucemia/index.php> Acesso
em: 25 de Julho de 2011.
ASSOCIAÇÃO Portuguesa Contra o Câncer (APCL). Leucemias. Leucemia Mielóide
Aguda. Disponível em:
<http://www.apcl.pt/PresentationLayer/ctexto_01.aspx?ctextoid=122&ctlocalid=9> Acesso
em: 25 de Julho de 2011.
ATIENZA, Lassaletta. Leucemias. Leucemia Linfoblástica Aguda. Pediatr. Integral.
2004;8(5):435-42.
BARROSO, A. Sorrir é papo sério. Disponível em:
<www.jbonline.terra.com.br/papel/caderno/vida> Acesso em: 14 de Julho de 2011.
BLEYER, Archie. The impact of childhood cancer on the US and the world. Cancer
Journal for Clinicians. 1990;40:355-67.
BOFFETTA, P; TREDANIEL, J; GRECO, A. Risk of childhood cancer and adult lung
cancer after childhood exposure to passive smoke: A meta-analysis. Environ. Health
Perspect. 2000;108:73-82.
BORTOLHEIRO, Teresa Cristina; CHIATTONE, Carlos. Leucemia mielóide crônica:
história natural e classificação. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(Supl. 1):3-7.
BRACCIALLI, LMP; RAVAZZI, RM. Dança: influência no desenvolvimento da criança
com paralisia cerebral. Temas sobre Desenvolvimento. São Paulo. 1998;7(38):63-71.
BRAGA, P.E.; LATORRE, M.R.D.O.; CURADO, M.P. Câncer na infância: análise
comparativa da incidência, mortalidade e sobrevida em Goiânia (Brasil) e outros países.
Cad. Saúde Pública. 2002;18(1):33-44.
BRASIL, Maria de Lourdes Silveira; SCHWARTZ, Eda. As atividades lúdicas em unidade
de hemodiálise. Acta Sci. Health Sci. 2005;27(2):103-12.
BRUNELLO, M.I.B. et al. A criação de um espaço para a existência: o espaço lúdico
terapêutico. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo. 2006;17(1):4-9.
CASE Caroline; Dalley, Tessa. Working with children in art therapy. London and New
York: Routledge, 1994.
CANCER Research UK. Câncer na Infância – Fatores de Risco. Disponível em:
<http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/childhoodcancer/riskfactors> Acesso em:
26/07/2011.
CARVALHO, Maria Margarida; ANDRADE, Liomar Quinto de; ELIEZER, Joya; LIGETI,
Marianne; SERRA, Monica Allende; CIORNAI, Selma; et al. A arte cura? Recursos
artísticos em psicoterapia. Campinas: Editorial Psy II, 1995.
CASTILLO, Edelmira; CHELSA, Catherine. Viviendo con el cáncer de un (a) hijo (a).
Colomb. Med. 2003;34:155-63.
CASTRO, Michele Guedes Bredel. Noção de criança e infância: diálogos, reflexões,
interlocuções. In: 16º Congresso de Leitura do Brasil, 2007, Campinas. Disponível em:
<http://www.alb.com.br/anais16/sem13pdf/sm13ss04_02.pdf> Acesso em: 01 dez. 2010.
CHAUHAN, Aman; WEISS, Jared; WARRIER, Raj. Effective Management of Pain in
Pediatric Hematology and Oncology. Asian Pacific J. Cancer Prev. 2010;11:577-579.
CHAVES, A.M.; BORRIONE, R.T.M.; MESQUITA, G.R. Significado de infância: a
proteção à infância oferecida pela Santa Casa de Misericórdia na Bahia do século XIX.
Interação em Psicologia. 2004;8(1):103-111.
CICOGNA, Elizelaine de Chico. Crianças e adolescentes com câncer: experiências com a
quimioterapia. [Dissertação de Mestrado] Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto.
Ribeirão Preto, 2009.
COICO, Richard; SUNSHINE, Geofrey. Imunologia. 6. Ed. Guanabara Koogan: Rio de
janeiro, 2010.
COLT JS, BLAIR A. Parental occupational exposures and risk of childhood cancer.
Environ. Health Perspect. 1998;106 Suppl 3:909-25.
COMARE - Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment. Seventh
Report. Parents occupationally exposed to radiation prior to the conception of their
children. A review of the evidence concerning the incidence of cancer in their children:
National Radiological Protection Board; 2002.
COTRAN, Ramzi Suliman; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucker. Neoplasia. In: ______.
(Eds). Robbins pathologic basis of disease. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999. p. 260-327.
COUTO, ZFS. O riso como ferramenta do cuidado. Disponível em:
<[email protected]>, 2000. acesso em: 10/01/2001.
CUNHA, NHS. Brinquedo, desafio e descoberta. RJ, FAE, 1994. 427 p.
DALLABONA, Sandra Regina; MENDES, Sueli Maria Schmitt. O Lúdico na Educação
Infantil: jogar, brincar, uma forma de educar. Revista de Divulgação técnico-científica do
ICPG. 2004;1(4):107-12.
DAVIS, S. et al. Childhood leukaemia in Belarus, Russia, and Ukraine following the
Chernobyl power station accident: results from an international collaborative
population-based case-control study. Int. J. Epidemiol. 2006;35:386-96.
DIENFEBACH, Grassele Denardini Facin. Dor em Oncologia: Percepção da Família da
Criança Hospitalizada. [Tese de Mestrado] Escola de Enfermagem. Universidade Federal do
Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2011.
DIEZ, Ascensión Martín. El posicionamiento del fisioterapeuta pediátrico ante las
dificultades que presentan algunas famílias. XV Documento: Sociedad Española de
Fisioterapia en Pediatría. SEFIP. Disponível em:
<http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-temprana/elposicionamiento
fisioterapeutapediatrico.pdf> Acesso em: 04 de setembro de 2011.
DOCKERTY, J.D. et al. Case-control study of parental age, parity and socioeconomic
level in relation to childhood cancers. Int. J. Epidemiol. 2001;30:1428-37.
DRAPER, G. et al. Cancer in the offspring of radiation workers: a record linkage study.
BMJ. 1997;315:1181-8.
______. Childhood cancer in relation to distance from high voltage power lines in
England and Wales: a case-control study. BMJ. 2005;330:1290.
FISCHER, Cristina Pereira. A Visão da Infância Vista a Partir da Própria Criança. 2005.
4f. [Especialização em Educação] Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2005. Disponível
em: <www.ufpel.edu.br/cic/2005/arquivos/CH_01171.rtf> Acesso em: 01 Dezembro de 2010.
FERREIRA, Fábio de Oliveira; CASTRO, Rosa Maria. Biologia da célula tumoral. In:
LOPES, Ademar; IYEYASU, Hirofumi; CASTRO, Rosa Maria. Oncologia para a
graduação. 2.ed. São Paulo: Tecmedd, 2008.
FUJISAWA, Dirce Shizuko. Utilização de jogos e brincadeiras como recurso no
atendimento fisioterapeutico de crianças: implicações na formação do fisioterapeuta.
[Dissertação de Mestrado] Faculdade de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual Paulista.
São Paulo, 2000.
FUJISAWA, Dirce Shizuko; MANZINI, Eduardo José. Formação acadêmica do
fisioterapeuta: a utilização das atividades lúdicas nos atendimentos de crianças. Rev.
Bras. Ed. Esp. Marília, São Paulo. 2006;12(1):65-84.
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO (FOSP). Tumores da infância. In:
Aspectos Epidemiológicos do Câncer no Estado de São Paulo. 2002. CD-ROM. Disponível
em: <http://www.fosp.saude.sp.gov.br/html/at_tumores_infancia.html> Acesso em: 30 de
Novembro de 2010.
_____. Boletim do registro hospitalar de Câncer. Leucemias. 2006;6(27):1-4. Disponível
em: <http://www.fosp.saude.gov.br> Acesso em: 15 de Julho de 2001.
FUNKE, V. et al. Leucemia mielóide crônica e outras doenças mieloproliferativas
crônicas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 1):71-90.
GARCIA, Thaís Petroff. A contribuição da utilização dos recursos artísticos e lúdicos pelo
psicólogo hospitalar no tratamento de pacientes renais no hospital do rim e hipertensão.
[Monografia de Conclusão] Pontifícia Universidade católica de São Paulo, São Paulo, 2004.
GIUSTI RM, IWAMOTO K, HATCH EE. Diethylstilbestrol revisited: a review of the
long-term health effects. Ann. Intern. Med. 1995;122:778-88.
GOBBI, A. et al. Ações Terapêuticas para o Câncer – Ênfase em Câncer de Pâncreas.
[Monografia de Conclusão] Faculdade Federal de Porto Alegre, Porto Alegre: 2006.
GOLDING J, GREENWOOD R, BIRMINGHAM K, MOTT M. Childhood cancer,
intramuscular vitamin K, and pethidine given during labour. BMJ. 1992;305:341-6.
Goldman, J. How I treat chronic myeloid leukemia in the imatinib era. Blood.
2007;110(8):2828-37.
GREAVES M. Childhood leukaemia. BMJ. 2002;324:283-7.
GREENLAND, S. et al. A pooled analysis of magnetic fields, wire codes, and childhood
leukemia. Childhood Leukemia-EMF Study Group. Epidemiology. 2000;11:624-34.
GREENLEE, R. et al. Cancer statistics. Cancer Journal of Clinics. 2001;51:15-36.
GUSMAN, S; TORRE, CA. Fisioterapia em paralisia cerebral. In: SOUZA, AMC;
FERRARETTO, I. Paralisia cerebral: aspectos práticos. São Paulo: Memnon, 1998, p.169-
206.
HEMORIO. Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti. Manual do
paciente. Leucemia mielóide crônica: orientações aos pacientes e familiares. 2009;2.
HOSPITAL do Câncer A. C. Camargo. Disponível em: <http://www.hcanc.org.br>
HUGUET, AC. Vinte anos de grupos com crianças. In: VOLNOVICH, J.; HUGUET, C.
Grupos, infância e subjetividade. Rio de Janeiro: Relume-Dumara, 1995.
HUIZINGA, Johan. Homo Ludens. 4. ed. Editora Perspectiva: São Paulo, 2000.
INFÂNCIA. In: DICIONÁRIO Aurélio da Língua Portuguesa. 5. Ed. Positivo: Curitiba,
2010.
INSTITUTO Nacional de Câncer (INCA). Cuidados Paliativos Oncológicos: controle da
dor. INCA, Rio de Janeiro: 2001
_____. Condutas do INCA. Leucemia mielóide crônica. Revista Brasileira de
Cancerologia. 2003;49(1):5-8.
_____. Ações de Enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração
ensino-serviço. 3, Ed. rev. atual. ampl. Rio de Janeiro: INCA, 2008.
_____. Câncer na criança e no adolescente no Brasil. Dados dos registros de base
populacional e de mortalidade. INCA, Rio de Janeiro: 2008.
_____. Diagnóstico precoce do câncer na criança e no adolescente. Instituto Nacional do
Câncer, Instituto Ronald McDonald. Rio de Janeiro: 2009.
KINLEN LJ. Epidemiological evidence for an infective basis in childhood leukaemia. Br.
J. Cancer. 1995;71:1-5.
KISHIMOTO, TM. Brinquedo e brincadeira: usos e significações dentro de contextos
culturais. In: SANTOS, SMP (Org). Brinquedoteca: o lúdico em diferentes contextos.
Petrópolis: Vozes, 1997, p.23-43.
JUCÁ, Mylene de Souza. A Utilização do Lúdico para a Aderência de Crianças de 3 a 6
anos com Patologias Ortopédicas ao Tratamento Cinesioterapêutico. 2000. 58f.
[Graduação em Fisioterapia] – Universidade Católica do Salvador, Salvador, 2000.
LEVI, F. et al. Patterns of childhood cancer incidence and mortality in Europe. European
Journal of Cancer. 1992;28A:2028-49.
LEVI, F. et al. Patterns of childhood cancer mortality: America, Asia and Oceania.
European Journal of Cancer. 1995;31A:771-82.
LITTLE, J. Epidemiology of Childhood Cancer. IARC Scientific Publications 149. Lyon:
International Agency for Research on Cancer, 1999.
National Cancer Institute (NCI). Disponível em: <http://www.cancer.gov>
LÖHR, SS. Crianças com câncer: discutindo a intervenção psicológica. [Tese de
Doutorado, não publicada] Universidade de São Paulo, São Paulo, 1998.
LOPES, A; OLIVEIRA, A; PRADO, C. Principais genes que participam da formação de
tumores. Revista de Biologia e Ciências da Terra. 2002;2(2).
MACHADO, Raimundo Diogo. Imunologia básica e aplicada às análises clínicas. Soc.
Bras. Análises Clínicas, 1992.
MACHADO, Erika Alexandrino. A importância do brincar no desenvolvimento – o que a
psicologia analítica tem a dizer. [Monografia de Graduação] Pontifícia Universidade
Católica. São Paulo, 2001.
MALTA, J; SCHALL, V; MODENA, C. Câncer pediátrico: o olhar da família/cuidadores.
Pediatr. Mod. 2008;44(3):114-118.
MALUF, ACM. Brincar: prazer e aprendizado. Petrópolis: Vozes, 2003.
MANGANO, J.J. et al. Elevated childhood cancer incidence proximate to US nuclear
power plants. Arch. Environ. Health. 2003;58:74-82.
MARCUCCI, Fernando Cesar Iwamoto. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a
pacientes com câncer. Revista Brasileira de Cancerologia. 2005:51(1):67-77.
MCKINNEY, P.A.; FEAR, N.T.; STOCKTON, D.; Investigators UKCCS. Parental
occupation at periconception: findings from the United Kingdom Childhood Cancer
Study. Occup. Environ. Med. 2003;60:901-9.
MENEZES, C.N.B. et al. Câncer infantil: organização familiar e doença. Revista Mal-
estar e Subjetividade. 2007;7(1):191-210.
MINISTÉRIO da Saúde. Sistema de informações ambulatoriais (SAI/SUS). Manual de
bases técnicas – oncologia. 10. ed. Brasília, 2008.
MOTTA, Alessandra Bruno; ENUMO, Sônia Regina Fiorim. Brincar no hospital:
estratégia de enfrentamento da hospitalização infantil. Psicologia em Estudo.
2004;9(1):19-28.
NOGUEIRA, W; MASETTI, M. Os “Doutores da Alegria”: um relato de experiência.
Rev. O Mundo da Saúde. 2000;24(4):264-7.
NOVAES, Ana Paula Cusatis. A importância do jogo e do brincar em terapia
fonoaudiológica. Revista CEFAC: Atualização Científica em Fonoaudiologia. 2000;2(2):45-
54.
ONCOPEDIATRIA. Leucemia Mielóide Aguda. Disponível em:
<http://www.oncopediatria.org.br/content/leucemia-mieloide-aguda-lma> Acesso em: 25 de
Julho de 2011.
ORGANIZAÇÃO Mundial de Saúde (OMS). Disponível em:
<http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html> Acesso em: 30 de
Novembro de 2010.
ORGANIZAÇÃO Pan-Americana de Saúde (OPAS). Projeto Felicidade: técnicas lúdicas
para a saúde e o desenvolvimento integral da criança. Washington, DC: OPAS, 2006.
PANG, D; MCNALLY, R; BIRCH, J.M. Parental smoking and childhood cancer: results
from the United Kingdom Childhood Cancer Study. Br. J. Cancer. 2003;88:373-81.
PARKIN, D.M. The global health burden of infection-associated cancers in the year
2002. Int. J. Cancer. 2006;118:3030-44.
PENA, Rodrigo; Barbosa, Leandro; ISHIKAWA, Neli. Estimulação Elétrica Transcutânea
do Nervo (TENS) na Dor Oncológica – uma Revisão da Literatura. Revista Brasileira de
Cancerologia. 2008;54(2):193-9.
PICCOLI, Marister; SCHMITZ, Silvana Machiavelli; VIEIRA, Cláudia Silveira. A utilização
do brinquedo terapêutico na visita pré-operatória de enfermagem à criança. Rev. Elet.
De Enf. 2003;5(2):14-23.
PINAZZA, MA. Jogo, desenvolvimento e educação. Temas sobre desenvolvimento. 24:4-
10, 1994.
POLLOCK, R. et al. Manual de Oncologia Clínica da UICC. União Internacional Contra o
Câncer. Fundação Oncocentro de São Paulo: São Paulo, 2006.
RESCK, Zélia Marilda Rodrigues; SILVA, Daniela Felícia; LOBO, Juliana Magalhães;
VALIM, Marília Duarte; DUTRA, Paula Oliveira. Atividades lúdicas e incentivo para o
autocuidado na minimização das tensões do ambiente hospitalar: relato de experiência.
Anais do 2º Congresso Brasileiro de Extensão Universitária. Belo Horizonte, 2004.
ROBINS, Stanley. Fundamentos de Robins: patologia estrutural. Ed. Guanabara Koogan,
1984.
RODRIGUES, Karla Emília; CAMARGO, Beatriz. Diagnóstico Precoce do Câncer
Infantil: responsabilidade de todos. Rev. Assoc. Med. Bras. 2003;49(1):29-34.
ROMAN, E. et al. Cancer in children of nuclear industry employees: report on children
aged under 25 years from nuclear industry family study. BMJ. 1999;318:1443-50.
______. Vitamin K and childhood cancer: analysis of individual patient data from six
case-control studies. Br. J. Cancer. 2002;86:63-9.
SAMPAIO, Luciana Ribeiro; MOURA, Cristiane Victor; RESENDE, Marcos Antônio.
Recursos Fisioterapêuticos no Controle da Dor Oncológica: revisão da literatura.
Revista Brasileira de Cancerologia. 2005;51(4):339-46.
SANTOS, Renata Ferreira. O Cuidar em Oncologia Pediátrica: uma visão do enfermeiro.
2009. 69f. [Graduação em Enfermagem] Universidade Católica do Salvador, Salvador, 2009.
SANTOS, R; FRIGERI, L; ORDOVÁS, C; FRIGERI, M; BERTUOL, I; GUIMARÃES, C, et
al. Epidemiologia dos Tumores do Sistema Nervoso Central, Hospital Nossa Senhora de
Pompéia, Serviço de Neurocirurgia. A Propósito de 100 Casos Estudados. Rev. Cient.
AMECS. 2001, 10(1):24-32.
SILVA, Leandro Nunes de Castro. Engenharia imunológica: desenvolvimento e aplicação
de ferramentas computacionais inspiradas em sistemas imunológicos artificiais. [Tese de
Doutorado] Departamento de Engenharia de Computação e Automação Industrial. Faculdade
de Engenharia Elétrica e de Computação. Universidade estadual de Campinas. Campinas,
2001.
SILVA, D.B.; PIRES, M.M.S.; NASSAR, S.M. Câncer pediátrico: análise de um registro
hospitalar. Jornal de Pediatria. 2002;78(5):409-14.
SILVA, G. et al. Diagnóstico laboratorial das leucemias mielóides agudas. Bras. Patol.
Med. Lab. 2006;42(2):77-84.
SILVA, Esther Almeida; NETO, Josué Lopes Corrêa; FIGUEIREDO, Maria Cecília;
BARBOSA-BRANCO, Anadergh. Práticas e Condutas que Aliviam a Dor e o Sofrimento
em Crianças Hospitalizadas. Com. Ciências Saúde. 2007;18(2):157-66.
SILVA, S. et al. Leucemia Infantil. [Graduação em Psicologia] Disponível em:
<HTTP://www.psicologia.com.pt> Acesso em: 15 de Julho de 2011.
SMITH MA, SIMON R, STRICKLER HD, MCQUILLAN G, RIES LA, LINET MS.
Evidence that childhood acute lymphoblastic leukemia is associated with an infectious
agent linked to hygiene conditions. Cancer Causes Control. 1998;9:285-98.
SOUZA, Anoelice Reis de Jesus. O Lúdico na Intervenção Fisioterapêutica com Crianças
de 2-6 anos em Ambiente Hospitalar. 2002. 35f. [Graduação em Fisioterapia] Universidade
Católica do Salvador, Salvador, 2002.
SPENCER, Roy; JOHNSTON, Patrick. Oncologia. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2003.
SPIX, C. et al. Case-control study on childhood cancer in the vicinity of nuclear power
plants in Germany 1980-2003. Eur. J. Cancer. 2008;44:275-84.
TELLÓ, M. et al. O uso da corrente elétrica no tratamento do câncer. Porto Alegre:
EDIPUCRS, 2004.
TORRES, José Jesús Cuevas; MIRANDA, Juan Antonio Santos. Oncología básica. Madrid:
Vector Ediciones, 1985.
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância. A Convenção sobre os Direitos da
Criança. Portugal, 1990.
VALLADARES, Ana Cláudia Afonso; CARVALHO, Ana Maria Pimenta. A arteterapia no
contexto da hospitalização pediátrica. O desenvolvimento da construção com sucata
hospitalar. Acta Paul Enferm. 2005; 18(1):64-71.
VARGAS, Lautaro. Cáncer en pediatría. Aspectos generales. Rev. chil. pediatr.
2000;71(4).
VIDEIRA, R.S. et al. Oncogenes e desenvolvimento do câncer. Arq. Ciênc. Saúde Unipar.
2002;6(1):71-6.
VIEIRA, Alessandra Luz. Ludoterapia em Unidade Pediátrica. [Graduação em
Enfermagem] Universidade Católica do Salvador, Salvador, 2008.
WHITE-KONING, M.L. et al. Incidence of childhood leukaemia in the vicinity of nuclear
sites in France, 1990-1998. Br. J. Cancer. 2004;91:916-22.
WINNICOTT, DW. A criança e o seu mundo. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1985.
270 p.
XAVIER, Daniel Salgado. Fisioterapia oncológica para a graduação: O papel da
Fisioterapia no tratamento do câncer. Manaus: Clube de Autores, 2010.