INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATISOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

AGNA ROBERTA RODRIGUES DE SOUSA

LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

TERESINA/PI2015

AGNA ROBERTA RODRIGUES DE SOUSA

LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: Prof. M.e Marttem Costa de SantanaCo-orientadora: Prof. M.a Francimeiry dos Santos Carvalho

TERESINA/PI2015

AGNA ROBERTA RODRIGUES DE SOUSA

LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: Prof. M.e Marttem Costa de SantanaCo-orientadora: Prof. M.a Francimeiry dos Santos Carvalho

Aprovada em: 30/08/2015

BANCA EXAMINADORA

Marttem Costa Santana____________________________________________________

Presidente(Orientador)Edilson Gomes de Oliveira

__________________________________________________Examinador 1

Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes____________________________________________________

Examinadora 2

TERESINA/PI2015

AGRADECIMENTOS

Agradeço...

À Deus por todas as bênçãos recebidas, por me sustentar em suas mãos para que eu

não tropesse em meio às diversidades e provações.

À minha família pelo apoio nos momentos difíceis, confiança e amor, por me

ensinarem a persistir nos meus objetivos ajudando a alcançá-los, vocês são os responsáveis

por essa conquista, Amo vocês!

Aos meus orientadores Marttem e Francimeiry pelas sábias palavras, orientações,

compreensão e pelas valiosas contribuições para o desenvolvimento desse trabalho. Sou

muito grata por sua confiança e seus ensinamentos.

Meu carinho e gratidão, à equipe do IBRATI vocês foram mestres e amigos, foram

peças fundamentais para o alastramento dos conhecimentos ao longo dessa trajetória.

Enfim agradeço a todos que de forma direta ou indireta me auxiliaram para a

concretização dessa conquista.

RESUMO

Considerada como uma enfermidade complexa, a Lesão Renal Aguda (LRA) é caracterizada pela perda rápida no ritmo de filtração glomerular, retenção de produtos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos. Os fatores de risco para o desenvolvimento da LRA na UTI são eventos isquêmicos, nefrotóxicos, infecciosos, obstrutivos, hipotensão arterial, choque, insuficiências cardiovasculares, hepática e respiratória, neoplasias e tempo médio de internação superior a sete dias. O diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas adequadas a cada situação clínica podem alterar o curso e a gravidade do envolvimento renal, reduzindo a morbimortalidade do paciente. O objetivo do presente estudo: Investigar, nas evidências disponíveis na literatura, as estratégias de cuidados preventivos da equipe interdisciplinar para Lesão Renal Aguda em Unidades de Terapia Intensiva. Para o desenvolvimento desse estudo, foi utilizada pesquisa do tipo revisão de literatura tendo como fonte de dados os artigos disponíveis nos websites da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Jornal Brasileiro de Nefrologia, Revista Brasileira de Enfermagem e de Terapia Intensiva, Revista da Associação Médica Brasileira, publicados em português entre os anos de 2006 a 2015. Ao buscar as Bases de Dados Virtuais em Saúde e livros que reportassem a temática da prevenção da Lesão Renal Aguda, foram escolhidos 16 trabalhos. Após a leitura dos mesmos, foi possível observar o consenso de diversos autores a respeito das medidas preventivas da Lesão Renal Aguda em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva. Para a redução do alto índice de mortalidade, mostra-se necessária a criação de programas eficazes de prevenção de LRA, com monitorização clínica cuidadosa. Percebeu-se que, a atuação da equipe interdisciplinar na prevenção da Lesão Renal Aguda é fundamental para estabelecer um plano de cuidados e intervenções da maneira adequada e que contemplem as necessidades e respeitem as particularidades de cada paciente. Os planos de cuidados são fundamentados cientificamente, proporcionando segurança, meios de avaliação e qualidade no tratamento.

Palavras chave: Lesão Renal Aguda. Unidade de Terapia Intensiva. Prevenção.

ABSTRACT

Considered as a complex illness, acute kidney injury (AKI) is characterized by the rapid loss in glomerular filtration rate, retention of nitrogen products and electrolyte disturbances. Risk factors for the development of AKI in ICU are ischemic events, nephrotoxic, infectious, obstructive, hypotension, shock, cardiovascular, liver and respiratory, cancer and mean hospital stay longer than seven days. Early diagnosis and institution of appropriate treatment for each clinical situation can alter the course and severity of renal involvement, reducing the morbidity and mortality of the patient. The purpose of this study: To investigate, the evidence available in the literature, preventive care strategies interdisciplinary team for Acute Renal Injury in intensive care units. For the development of this study, research type review of the literature taking as data source we used the items available on the websites of the Virtual Health Library (VHL), the Brazilian Journal of Nephrology, Journal of Nursing and Intensive Care, Journal of Association Brazilian medical, published in Portuguese in the years 2006 to 2015. In seeking Virtual Databases Health and books reportassem the issue of prevention of acute kidney injury, were chosen 16 works. After reading the same, we observed the consensus of several authors about the preventive measures of acute kidney injury in intensive care unit patients. To reduce the high mortality rate, it appears to be necessary to create effective programs for prevention of AKI, with close monitoring. It was felt that the work of the interdisciplinary team in the prevention of acute kidney injury is critical to establish a care and intervention plan properly and that address the needs and respecting the particularities of each patient. Care plans are scientifically based, providing security, means of assessment and quality treatment.

Key words: Acute Renal Injury. ICU. Prevention.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................71.1Objetivos................................................................................................................................9

2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA) EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.........10Insuficiência Renal Aguda: causas pré-renal...........................................................................12Insuficiência Renal Aguda: causas renais.................................................................................13Insuficiência Renal Aguda: causas pós-renal.........................................................................14

3 ASPECTOS METODOLÓGICOS.....................................................................................16

4 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.........................................................................................................17

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................22

REFERÊNCIAS......................................................................................................................23

7

1 INTRODUÇÃO

Considerada como uma enfermidade complexa, a Lesão Renal Aguda (LRA) é

caracterizada pela perda rápida no ritmo de filtração glomerular, retenção de produtos

nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos. Esta síndrome é uma das mais importantes

complicações observadas em pacientes hospitalizados. Fatores celulares, moleculares e

metabólicos se interagem ocasionando complicações graves e como conseqüência aumento na

mortalidade desses pacientes.

A partir da década de 50, as características dos pacientes que sofrem dessa síndrome

alteraram-se. Segundo Carmo (2006), desde o advento da terapia dialítica na Unidade de

Terapia Intensiva (UTI), tem sido observado um contínuo aumento na severidade das doenças

de base que apresentam Insuficiência Renal Aguda como complicação associada. O

comprometimento renal surge como mais uma complicação de uma doença sistêmica, como

sepse, choque prolongado e falência de múltiplos órgãos.

Os fatores de risco para o desenvolvimento da LRA na UTI são: eventos isquêmicos,

nefrotóxicos, infecciosos, obstrutivos, hipotensão arterial, choque (hipovolêmico,

cardiogênico e séptico), insuficiências cardiovasculares, hepática e respiratória, neoplasias e

tempo médio de internação superior a sete dias (BERNARDINA et al., 2008).

Por outro lado, as estratégias de redução na mortalidade ocasionadas pelas doenças

infecciosas e parasitárias resultaram num aumento da expectativa de vida da população,

acometendo assim aumento das doenças crônico-degenerativas, sendo uma delas a

insuficiência renal.

A Lesão Renal Aguda é uma condição comum em pacientes admitidos em Unidade de

Terapia Intensiva. Santos e Marinho (2013) asseveram que as causas da Lesão Renal Aguda

podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. A LRA pré-renal é rapidamente reversível

se corrigida a causa e resulta principalmente de uma redução na perfusão renal, causada por

uma série de eventos que culminam principalmente com diminuição do volume circulante e,

portanto, do fluxo sangüíneo renal, como por exemplo desidratação (vômito, diarréia, febre),

uso de diuréticos e insuficiência cardíaca; a intra- renal, quando resulta de lesão no

parênquima renal ou glomérulos (agentes nefrotóxicos, isquemia prolongada, processos

infecciosos) entre outros; e a pós renal está associada a obstruções no trato urinário.

8

Uma pesquisa realizada por Santos et al., (2009) informou que a Lesão Renal Aguda

(LRA) em unidade de internação foi cerca de 1,9%, mas em Centro ou Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) apresentou incidência de 40%. Carmo (2006) acrescenta que apesar dos

avanços terapêuticos na terapia dialítica, a taxa de mortalidade continua alta, podendo variar

entre 50 e 80% no contexto da falência múltipla de órgãos (FMO), especialmente em

pacientes com hipotensão severa ou síndrome do desconforto respiratório agudo.

Para Santos e Marinho (2013), a Lesão Renal Aguda é uma das complicações mais

comuns no ambiente hospitalar. É uma doença reversível e sua incidência vai variar de acordo

com a gravidade do paciente.

Sendo uma área hospitalar destinada ao atendimento de pacientes graves que precisam

de cuidados complexos e especializados, a UTI possui recursos tecnológicos apropriados para

a monitorização contínua dos sinais vitais, e caso precise, para intervenções em situações de

instabilidade do paciente. É um setor que dispõe de atendimento multiprofissional e

interdisciplinar que também busca prevenir situações indesejadas no decorrer da assistência,

no intuito de promover a qualidade do cuidado intensivo desejado, a todos os seus pacientes.

Contudo, mesmo possuindo tais recursos, as UTI’s possuem altas incidências de

pacientes que desenvolvem LRA e com elevadas taxas de mortalidade. Neste sentido, a LRA

é uma síndrome de grande magnitude no contexto da saúde pública, relacionada ao grande

consumo de recursos humanos e financeiros, com importante impacto na mortalidade dos

pacientes.

O diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas adequadas a cada

situação clínica podem alterar o curso e a gravidade do envolvimento renal, reduzindo a

morbimortalidade do paciente. A Sociedade Brasileira de Nefrologia (2007) reforça a

necessidade de prevenção da LRA, como a opção terapêutica mais eficaz e a atenção às

características da doença crítica como um todo, ao invés da simples preocupação com os

aspectos exclusivamente nefrológicos do tratamento. Santos e Marinho (2013) esclarecem,

que a multiprofissionalidade na complexidade de respostas a problemas de saúde e a

imprescindibilidade dos cuidados de enfermagem exigem a resposta de um profissional

competente.

Diante das altas taxas de incidência de Lesão Renal Aguda nas UTI’s surge a questão

de pesquisa: Quais as estratégias de prevenção realizadas pela equipe interdisciplinar das

UTI’s para Lesão Renal Aguda?

9

Portanto, propôs-se no presente estudo como objetivo: Investigar, nas evidências

disponíveis na literatura, as estratégias de cuidados preventivos da equipe interdisciplinar para

Lesão Renal Aguda em Unidades de Terapia Intensiva.

Como enfermeira especialista em nefrologia e atuante de um centro de diálise, é

possível observar a presença de pacientes com disfunção renal aguda, provenientes da UTI,

que precisam de tratamento hemodialítico. Com isso, despertou-me o interesse de buscar as

evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções eficazes na prevenção da Lesão

Renal Aguda em pacientes críticos, e poder apresentar de forma organizada e sistemática para

que possa assim servir de subsidio para o aprofundamento da equipe interdisciplinar que atua

na UTI.

10

2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA) EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Ao estudar a sociedade e a ciência da saúde é possível notar significativas

transformações no perfil epidemiológico da população. Essas mudanças foram impulsionadas

por medidas que reduziram a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias. Dentre elas,

podem ser citadas: medidas de controle e erradicação de epidemias; saneamento básico;

descoberta de antibióticos; e o processo de urbanização/industrialização (SANTOS;

MARINHO, 2013).

Para Oliveira e Alves (2007, p. 477):Nas últimas décadas, medidas sanitárias específicas como o controle e erradicação de grandes epidemias, saneamento básico, avanços da antibioticoterapia e da quimioterapia, entre outras, resultaram em acentuada redução da mortalidade por causas infecciosas e parasitárias, contribuindo para o aumento da esperança de vida e envelhecimento da população.

O aumento da expectativa de vida como resultado dessas medidas acima citado, trouxe

por outro lado, aumento das doenças crônico-degerativas, sendo a Lesão Renal uma delas. Os

rins são órgãos responsáveis pela preservação da homeostasia do organismo. Dessa forma, ao

ser acometido por uma doença, o sistema renal pode comprometer o equilíbrio de todo o

organismo e surgir como causa ou complicações de um internamento.

A Unidade de Terapia Intensiva é uma estrutura hospitalar com características

complexas dotada de sistemas de monitoração contínua que recebe pacientes potencialmente

graves com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. De acordo com Pinto et al.,

(2009), a ocorrência da Lesão Renal Aguda em pacientes críticos é um dos principais fatores

de mau prognóstico em relação à sua evolução, notadamente em Unidades de Terapia

Intensiva, a sua prevalência é, em média, de 20% a 30% dos casos.

Souza (2012) afirma que a depender da definição adotada, sua prevalência tem sido

descrita entre 1 e 25% em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, com

mortalidade entre 15 a 80%.

O termo “Lesão Renal Aguda” é reconhecido como nomenclatura preferível para a

síndrome clínica previamente conhecida como “Insuficiência Renal Aguda.” Tal mudança na

terminologia enfatiza que o espectro desta síndrome é mais amplo que o termo “insuficiência

renal” sugere, ou seja, compreende um largo espectro de pacientes que não necessariamente

apresentam gravidade a ponto de requerer tratamento dialítico (SOUZA, 2012).

A Acute Dialysis Qualitiy Initiative (ADQI) foi criada por um grupo de especialistas

em terapia intensiva e nefrologistas para desenvolver um consenso e rotinas baseadas em

evidência para o tratamento e prevenção da insuficiência renal aguda. Ao reconhecer a

11

necessidade de uma definição uniforme para insuficiência renal aguda, o grupo ADQI propôs

um consenso de definição graduada, chamado critérios RIFLE (Risk, Injury, Failure). Uma

modificação nos critérios RIFLE foi posteriormente proposta pelo Acute Kidney Injury

Network (AKIN), que incluía o grupo ADQI bem como representantes de outras sociedades

de nefrologia e terapia intensiva. Por causa dessas iniciativas, o termo Lesão Renal Aguda foi

proposto para representar o espectro amplo da insuficiência renal aguda (HUSM, 2011).

Lesão Renal Aguda tem sido proposta em substituição a IRA por ser mais amplo.

Abrange desde pequenas alterações na função renal até mudanças que necessitam de Terapia

de Substituição Renal (TSR) (NUNES et al.,2010).

Definida por Peres, Wandeur e Matsuo (2015, p.39):A Lesão Renal Aguda (LRA) é uma síndrome caracterizada por uma deterioração abrupta da função renal que repercute em um rápido declínio na taxa de filtração glomerular, podendo resultar em acúmulo de metabólitos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos, responsáveis pelas manifestações clínicas heterogêneas nos pacientes.

Um estudo realizado no Hospital das Clinicas de Botucatu (HC-FMB), a LRA ocorreu

em torno de 1,9% das internações, entretanto, nas UTIs deste hospital este número aumentou

para estimados 30%, com mortalidade dos pacientes em torno de 70% (PONCE et al., 2011).

Isso ocorre devido ao difícil e tardio diagnóstico de LRA, aumento da idade e subsequente

presença de mais comorbidades crônicas dos pacientes e, por fim, utilização intensificada de

procedimentos invasivos (PERES; WANDEUR; MATSUO, 2015).

As causas da Lesão Renal Aguda podem ser de origem pré-renal, renal ou pós- renal.

Pré-renal: é a causa mais comum de azotemia aguda em pacientes hospitalizados, em

porcentagem que varia de 40% a 60% do total de acometimentos por IRA. Não há defeito

estrutural nos rins, simplesmente falta perfusão sanguínea adequada, no leito capilar renal, à

medida que a pressão arterial média cai progressivamente, abaixo de 80 mmHg. O seu

diagnóstico é extremamente importante, já que existe reversibilidade nesses casos, em um a

dois dias e, se persistir, pode levar os rins à lesão denominada de Necrose Tubular Aguda

(NTA) (COSTA; NETO, 2003).

Para Riela (2003, p. 389):Durante a baixa perfusão renal, o volume urinário diminui e fica altamente concentrado com nitrogenados e quantidades mínimas de sódio, e é essa habilidade de retenção de sal e água que distingue basicamente a azotemia pré-renal das causas parenquimatosas de IRA. Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular.

O mesmo autor ainda ressalta que a redução na perfusão renal, causada por uma série

de eventos que culminam principalmente com diminuição do volume circulante e, portanto,

12

do fluxo sanguíneo renal, como por exemplo, desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de

diuréticos e insuficiência cardíaca.

Síndrome hepatorrenal é uma forma particular e agressiva de IRA que acomete

pacientes com cirrose ou outras hepatopatias, ocorre vasoconstricção intra-renal e retenção

acentuada de sódio. Pacientes com hepatopatia avançada apresentam au-mento no volume

plasmático, mas redução no volume circulante efetivo em consequência da vasodilatação

sistêmica e retenção portal de líquido (NUNES, 2010). No quadro 1, segue as causa da

Insuficiência Renal Aguda (IRA) pré-renal.

Quadro 1 – Insuficiência Renal Aguda: causas pré-renal1- Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais, terceiro espaço, queimaduras, sobrecarga de diuréticos, febre.2- Diminuição do débito cardíaco: arritmias, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, tamponamento pericárdico.3- Vasodilatação periférica: choque anafilático, bacteremia e antihipertensivos.4- Vasoconstricção renal: anestesia, cirurgias, síndrome hepatorrenal.

5- Drogas: agentes antiinflamatórios não hormonais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, ciclosporina, agentes contrastados para RX.Fonte: Nunes, 2010.

A causa renal ou intra-renal acontece quando resulta de lesão no parênquima renal

ou glomérulos (agentes nefrotóxicos, isquemia prolongada, processos infecciosos, entre

outros). Riela (2003) informa que causa mais comum de dano tubular é de origem isquêmica

ou tóxica, sendo que as nefrotoxinas depois da isquemia é a causa mais freqüente de IRA. Os

antibióticos aminoglicosídicos, os contrastes radiológicos e os quimioterápicos, como por

exemplo, as cisplatinas estão entre as drogas que podem causar dano tubular diretamente.

A IRA isquêmica possui três fases: início, período inicial de hipoperfusão renal com

duração de horas a dias; manutenção, tipicamente de uma a duas semanas onde ocorre lesão

das células renais com débito urinário e TFG mínimos e a recuperação quando ocorre o reparo

e regeneração das células parenquimatosas renais, pode ocorrer acentuado período poliúrico

(NUNES, 2010). Esse mesmo autor ainda afirma que a IRA renal por nefrotoxinas é

aumentada nos idosos e nos pacientes com doença renal pré-existente. Geralmente é

reversível, previsível e passível de correção se identificada precocemente

Nessa classificação também estão presentes as pielonefrites, glomerolunefrites e a

necrose cortical. No quadro 2, encontra-se as causas da Insuficiência Renal Aguda tipo renal

ou intra-renal.

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Quadro 2 – Insuficiência Renal Aguda: causas renais

1- Hemodinâmicas (isquêmicas): politraumatismos, hemorragias, choque séptico, reações a transfusão, hemorragia pós-parto, pancreatite, gastroenterite.2- Nefrotóxicas: antibióticos: aminoglicosídeos, tetraciclina, anfotericina, sulfa, aciclovir, foscarnet. Metais pesados: mercúrio, arsênico, chumbo, antimônio, ouro. Contrastes radiográficos. Solventes orgânicos: etilenoglicol, tetracloreto de carbono, tolueno, gasolina, querosene. Venenos: pesticidas, herbicidas, veneno de cobra,de aranha e de abelha. Químicos: anilina, cresol. Anestésicos: metoxiflurano, enflurano.Agentes antiinflamatórios não hormonais. Agentes nefrotóxicos endógenos: mioglobina, hemoglobina, metaemoglobina, deposição tubular de cálcio, ácido úrico e oxalato.3- Doenças glomerulares e vasculares: glomerulonefrite difusa aguda, nefrite lúpica, panarterite nodosa, glomerulonefrites, hipertensão maligna, síndrome hemolíticourêmica, necrose cortical bilateral, trombose arterial renal bilateral, trombose da veia renal, traumavascular, crise esclerodérmica.

4- Nefrite intersticial aguda - antibióticos (penicilina G, meticilina, ampicilina, sulfa, cefalosporinas, rifampicina); drogas antiinflamatórias não hormonais; diuréticos (tiazídicos, furosemide); cimetidine, etc.Fonte: Nunes, 2010.

No grupo da causa pós-renal, está a obstrução intra ou extra-renal por cálculos,

traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal. A obstrução das vias urinárias pode ser

conseqüência de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou cervical, bexiga neurogênica

(causa funcional) (RIELA, 2003).

Costa e Neto (2003) esclarecem que essa causa é menos freqüente, em torno de 2 a 4%

entre todas as causas de LRA e pode aumentar para 10% em faixas etárias mais avançadas. A

importância do diagnóstico, nesse grupo, é a reversibilidade da lesão renal.

A obstrução do colo vesical é a causa mais comum e em geral é decorrente de doença

prostática, bexiga neurogênica ou tratamento com anticolinérgicos. Se a obstrução

permanecer por mais de duas a quatro semanas pode ocorrer fibrose intersticial, atrofia

tubular progressiva e nefropatia obstrutiva crônica. O diagnóstico da obstrução é usualmente

feito pela ultrassonografia, com sensibilidade e especificidade de 98% e 78% respectivamente

(NUNES, 2010).

No quadro 3, pode-se verificar as causas mais freqüentes da Insuficiência Renal

Aguda pós- renal.

14

Quadro 3 - Insuficiência Renal Aguda: causas pós-renal

1- Obstrução bilateral dos ureteres: tumores da próstata e cérvix, fibrose retroperitoneal idiopática, hemorragia retroperitoneal, ligadura acidental durante cirurgias pélvicas.2- Obstrução bilateral dos ureteres (intraluminal): cristais de ácido úrico e sulfa, edema, coágulos, cálculos.3- Obstrução em bexiga: hipertrofia da próstata, carcinoma de bexiga, infecção, neuropatia ou bloqueadores ganglionares.4- Obstrução uretral: válvula congênita, estenose, tumor, funcional.

Fonte: Nunes, 2010.

Segundo Bernardina et at., (2008, p.174), [...] “a associação dos fatores de risco,

evolução clínica e as múltiplas intervenções no paciente na UTI contribuem para a

manutenção das taxas elevadas de morbidade e mortalidade da IRA, sem melhora

significativa nestas taxas há, pelo menos, duas décadas”.

Apesar de ter diversos critérios diagnósticos publicados, Mehta et al., (2002 apud

PERES; WANDEUR; MATSUO, 2015) com o objetivo de uniformizar tais critérios,

definiram LRA como: aumento agudo do nível absoluto de creatinina sérica acima de 0,3

mg/dl ou redução do débito urinário inferior a 0,5 ml/Kg/hora por mais de seis horas.

A Sociedade Brasileira de Nefrologia indica que seja realizado outros exames de

sangue para avaliar: sódio, potássio, cálcio, fósforo, hematócrito, hemoglobina, assim como,

ultrassonografia para esclarecer tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, número de rins,

obstrução/estenose vascular e uropatia.

Nunes, 2010 ressalta que a Lesão Renal Aguda pré-renal se manifesta com sede,

hipotensão ortostática, redução de pressão venosa jugular sinais de desidratação. Considere

sempre buscar a causa base, como insuficiência cardíaca avançada, sepse, hepatopatia crônica

com hipertensão portal ou causas de diminuição do volume sanguíneo efetivo, lembrando de

avaliar também uso de IECA e AINEs.

Apesar da IRA renal nefrotóxica e isquêmica corresponderem à maioria dos casos,

estudiosos ressaltam que deve-se buscar, pela história e exame físico, informações que podem

levar ao diagnóstico de outras causas.

Dentre estas informações podemos encontrar: dor no flanco associado há fibrilação

atrial ou IAM recente pensar em oclusão de veia ou artéria renal; presença de nódulos

subcutâneos, placas retinianas, livedo reticularis isquemia digital, manipulação recente da

aorta pode ser indício de ateroembolização; sedimento urinário ativo, edema, hipertensão e

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oligúria considerar hipótese de glomerulonefrite; hipertensão grave com cefaléia, retinopatia,

papiledema sugerem hipertensão maligna; ingestão recente de drogas, febre, exantema ou

artragias sugerem nefrite intersticial aguda (NUNES, 2010).

A IRA pós-renal costuma apresentar-se com dor suprapúbica ou em flanco associada à

bexiga palpável, dor no flanco em cólica que se irradia para a bexiga pode sugerir obstrução

ureteral; nictúria, polaciúria e hesitação costumam ocorrer na síndrome prostática. O

diagnóstico propriamente dito ocorre com a rápida melhora da função renal após a

desobstrução e realização de exames radiológicos que comprovem essa obstrução (SBN,

2007).

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3 ASPECTOS METODOLÓGICOS

Para o desenvolvimento desse estudo, foi utilizada pesquisa do tipo revisão de

literatura com intuito de realizar um levantamento a cerca das publicações existentes sobre

prevenção da Lesão Renal Aguda em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva. Os

trabalhos de revisão são definidos por Boccato (2006, p. 266), como:

Estudos que analisam a produção bibliográfica em determinada área temática, dentro de um recorte de tempo, fornecendo uma visão geral ou um relatório do estado-da-arte sobre um tópico específico, evidenciando novas idéias, métodos, subtemas que têm recebido maior ou menor ênfase na literatura selecionada. Trata-se, portanto, de um tipo de texto que reúne e discute informações produzidas na área de estudo.

Assim para a realização da revisão foi necessária a pesquisa bibliográfica. Para Pizzani

(2012), a pesquisa bibliográfica é uma das etapas da investigação científica, é o que se chama

de levantamento bibliográfico, a qual pode ser realizada em livros, periódicos, artigo de

jornais, sites da Internet entre outras fontes.

Contudo, o presente estudo utilizou como fonte de dados os artigos disponíveis nos

websites da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Jornal Brasileiro de Nefrologia, Revista

Brasileira de Enfermagem e de Terapia Intensiva, Revista da Associação Médica Brasileira,

publicados em português entre os anos de 2006 a 2015. Os descritores utilizados foram: Lesão

Renal Aguda; Unidade de Terapia Intensiva; Prevenção.

Após a realização do levantamento bibliográfico, procedeu-se a análise e síntese do

material respeitando as seguintes etapas propostas por Moreira (2004): leituras inspecional do

material com o fim de identificar quais os textos mereciam uma leitura mais atenta e

profunda; estabelecimento e aplicação de roteiro de leitura para analisar como os textos

revisados respondem aos objetivos da revisão de literatura; organização das pesquisas

relevantes segundo os critérios de inclusão; avaliação crítica buscando identificar e agrupar

discordâncias e concordâncias, entre vários autores.

A leitura analítica permitiu relacionar os conhecimentos produzidos gerando a

elaboração de possíveis estratégias para que equipe multiprofissional da Unidade de Terapia

Intensiva possa atuar na prevenção da Lesão Renal Aguda.

A presente revisão de literatura assegura os aspectos éticos, garantindo a autoria dos

artigos pesquisados, utilizando para citações e referências dos autores as normas da

Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT

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4 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Ao buscar as Bases de Dados Virtuais em Saúde e livros que reportassem a temática

da prevenção da Lesão Renal Aguda, foram escolhidos 16 trabalhos publicados entre 2005 a

2015, utilizando as palavras chaves: Lesão Renal Aguda; Unidade de Terapia Intensiva;

Assistência; Prevenção.

Após a leitura dos mesmos, foi possível observar o consenso de diversos autores a

respeito das medidas preventivas da Lesão Renal Aguda em pacientes de Unidade de Terapia

Intensiva, conforme é possível observar nas falas abaixo.

Diante da alta taxa de mortalidade é necessário a prevenção e o diagnóstico precoce da

Lesão Renal Aguda (LRA) em todos os ambientes hospitalizados, especialmente na Unidade

de Terapia Intensiva (SANTOS e MARINHO, 2013).

Um grande número de LRA provém de atitudes mais agressivas, retardo em medidas

preventivas e desatenção por parte dos médicos que, através de melhor análise do paciente,

evitando o uso de drogas nefrotóxicas, e agindo rapidamente ao menor sinal de complicação,

podem evitar o desenvolvimento do quadro (COSTA e NETO, 2003).

Muitos são os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento e

progressão do comprometimento da função renal e seu entendimento pode, em várias

circunstâncias, ajudar a prevenir a instalação da LRA (BRESOLIN; BANDEIRA;

TOPOROVSKI, 2008).

“Para a redução do alto índice de mortalidade, mostra-se necessária a criação de

programas eficazes de prevenção de LRA, com monitorização clínica cuidadosa” [...]

(GONÇALVES et al., 2012 p 110).

Existem situações clínicas em que é previsível a possibilidade de lesão renal,

tais como, no uso de drogas nefrotóxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos

sistêmicos graves e liberação de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nestas

situações é possível prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficiência renal. (SBN,

2007).

Considerando a alta prevalência e a clara associação da LRA com pior prognóstico, o

desenvolvimento de estratégias de proteção renal torna-se indispensável, especialmente em

pacientes com alto risco para o desenvolvimento de LRA (SANTOS et al., 2014).

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Para Nunes et al., (2010), como não existe tratamento específico, a prevenção assume

importante papel. A restauração do volume intravascular diminui significativamente a incidência de

LRA após grandes cirurgias, traumatismos, queimaduras e diarréia.

Percebe-se nos estudos acima citados que a atuação da equipe interdisciplinar é

fundamental na vigilância constante aos pacientes críticos em especial aos atendidos na

Unidade de Terapia Intensiva, pois o desenvolvimento da Lesão Renal Aguda pode piorar o

prognóstico, causando complicações que podem levar a morte.

Dessa forma foi elaborado um quadro resumitivo apresentando as estratégias de

prevenção da Lesão Renal Aguda em pacientes sob cuidados intensivos.

Quadro 1- Intervenções de prevenção da Lesão Renal Aguda na Unidade de Terapia IntensivaREFERÊNCIA INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DA LESÃO RENAL AGUDA

SBN(2007) Estabelecer valor basal da função renal por dosagem de creatinina sérica ou depuração de creatinina. Ideal menor que 1,5mg/dl;

Manter Pressão Arterial Média em 80 mmHg; Hematócrito acima de 30%; Evitar uso de drogas nefrotóxicas (aminoglicosídios), em paciente

com função renal já comprometido; Utilizar solução salina expansora (bicarbonato e manitol) em caso

de mioglobinúria e hemoglobinúria; Evitar hiperhidratação. Se possível peso diário.

Berbel et al.,

(2011);

SBN (2007)

Nunes (2010)

Prevenir hipercalemia diminuindo ingesta de proteínas, potássio e evitar drogas que interferem na sua excreção;

Monitorar os marcadores nutricionais: albumina, pré-albumina. Monitorar a ingesta de líquidos e eletrólitos, orientação dietética

deve controlar também algumas conseqüências da uremia. Nutrição enteral ou parenteral deve ser instituída assim que possível. Controlar a infusão de grandes quantidades de aminoácidos e glicose, na

fase inicial da LRA, pois pode aumentar o consumo renal de oxigênio, agravando a lesão tubular e a disfunção renal.

Smeltzer, Bare

(2011);

Santos e

Marinho (2013)

Monitorar os níveis de eletrólitos séricos, balança hídrico, observação constante do débito urinário;

Monitorar estado hemodinâmico: PVC- Prevenção Venosa Central, Saturação Venosa Central de Oxigênio (SvO2), PAP- Pressão Arterial Pulmonar, PCP- Pressão do Capilar Pulmonar;

Manter oxigenação tecidual adequada, níveis de gasometria arterial.

Gonçalves et

al.,(2012);

Smeltzer, Bare

(2011)

Fornecer hidratação adequada; Evitar e tratar de imediato o choque, hipotensão, infecções, febre; Dar atenção especial as feridas, queimaduras e outras situações que

possam levar a sépsis; Cuidado meticuloso com sonda vesical de demora retirá-la assim

que possível;

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Assegurar o emprego de técnicas assépticas durante os procedimentos;

Manter técnica de isolamento, quando necessário; Administrar medicamentos: vasodilatadores e/ou vasoconstritores

antiarrítmicos, antibióticos, antifúngicos adequadamente; Monitorar SSVV com freqüência.

Sousa et al.

(2010)

Acompanhar e tratar as doenças de base como: Insuficiência Cardíaca descompensada, choque cardiogênico, sepse, disfunção hepática, obstruções urinárias.

Silva (2006) Avaliar a eficácia dos protocolos implantados nos serviços de saúde com estudos, pesquisas e atualizações na busca de reduzir óbitos.

Fonte: elaborado pela pesquisadora, 2015.

Sabemos que as alterações mais evidentes na LRA são a queda da filtração glomerular

e as lesões nas células tubulares renais. As alterações patológicas nas células tubulares renais

ocorrem basicamente em virtude da isquemia e da hipóxia. Nesse contexto, parece uma opção

razoável o uso de drogas que possam aumentar o fluxo sanguíneo renal, elevando a TFG.

Caso não seja possível atingir a pressão arterial média adequada mesmo com a volemia

otimizada, deve considerar o uso de drogas vasoativas. Entre as drogas com esse efeito, a

noradrenalina é preferencial em relação a dopamina. (SANTOS et al.,2014).

Esses mesmos autores ainda afirmam que a hidratação e a alcalinização urinária com

bicarbonato de sódio têm sido utilizadas como estratégia de prevenção para a nefropatia

induzida por contraste, sugerem ainda que a hidratação endovenosa em pacientes submetidos

à cirurgia cardíaca previne a LRA no pós-operatório, todos os pacientes com disfunção renal

deveriam receber hidratação endovenosa pelo menos 12 horas antes do início do

procedimento, por ser uma estratégia de baixo custo e bem tolerada pelos pacientes.

O controle das doenças de base se mostra imprescindível na prevenção da LRA. Cruz

et al.,(2014) afirmam que a hipertensão aumenta a pressão em todo o sistema vascular,

inclusive nas arteríolas renais e capilares glomerulares, gerando uma vasoconstricção reflexa,

que, em longo prazo, leva à nefroesclerose e à conseqüente redução na taxa de filtração

glomerular (TFG) de caráter progressivo e irreversível. A insuficiência cardíaca, por sua vez,

predominantemente é de baixo débito, o que favorece o hipofluxo renal, resultando na

diminuição da TFG, principalmente em caso de descompensação aguda.

Obter e implantar práticas que reduzam as complicações e melhorarem o estado do

paciente, como evitar ou tratar de imediato à febre e a infecção, que aumentam a taxa

metabólica, o catabolismo e subsequentemente a liberação de potássio e acúmulo de produtos

residuais endógenos (uréia e creatinina) (GONÇALVES et., al 2012).

20

Na infecção sistêmica, há uma produção excessiva de mediadores inflamatórios e uma

ativação exacerbada de células inflamatórias, resultando numa anarquia metabólica. Um

importante marcador do processo séptico é a oligúria. As manifestações clínicas da sepse

provêm do processo infeccioso inicial, do processo inflamatório implícito e das disfunções

orgânicas em andamento. Assim, a hipovolemia é instalada pela dilatação arterial e venosa,

provocada por mediadores inflamatórios liberados pelo endotélio e pela perda de fluidos para

o espaço extravascular, devido à disfunção endotelial. Essa hipovolemia impede uma boa

perfusão tecidual, causando isquemia e carecendo de maior volume a ser infundido (CRUZ et

al., 2014).

A Sociedade Brasileira de Nefrologia alerta que é necessário evitar a hiperhidratação,

pois a IRA é um processo hipercatabólico e um paciente que não estiver perdendo cerca de

300 gramas de peso corporal por dia, quase certamente está em balanço positivo de água. O

melhor parâmetro para diagnosticar precocemente a hiperhidratação é a monitorização do

peso diário.

Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas é particularmente

difícil estimar a adequação do volume intravascular. Nesses casos, pode ser preciso utilizar

medidas complementares para avaliação da volemia. Estas incluem a pressão venosa central, a

saturação venosa de oxigênio, ecocardiografia e testes dinâmicos de volemia como a variação

da pressão de pulso (deltaPP) após infusão rápida ou elevação passiva dos membros inferiores

(SBN,2007)

Devido à sua função de excreção e de concentração, o rim se expõe a várias

substâncias endógenas e exógenas. Geralmente, a lesão nefrotóxica é reversível, previsível e

passível de correção, se identificada precocemente. As lesões nefrotóxicas estão fortemente

relacionadas não somente a sua concentração ou duração da exposição, mas a múltiplos

fatores e resistência do paciente em questão. Doses nefrotóxicas, que são normalmente

toleradas em indivíduos saudáveis, podem ser desastrosas em pacientes idosos e desidratados,

por exemplo (COSTA; NETO, 2003).

O uso de drogas, especialmente antiinflamatórios não esteróides (AINES), antibióticos

e agentes antiretrovirais, são etiologias descritas de LRA. Diuréticos e IECA também têm sido

independentemente associados com maior risco de LRA, que parece ser potencializado pelo

uso concomitante de AINES (SOUZA, 2012).

Pinto et al., (2009) esclarecem que são diversas as formas de nefrotoxicidade por

medicamentos usados em pacientes críticos: lesão tubuloepitelial (aminoglicosídeos, contraste

venoso), nefrite intersticial (penicilina, inibidores de calcineurina, AINEs), glomerulite

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(IECA, sais de ouro, d-penicilamina), formação de cristais intratubulares (indinavir e

aciclovir) e redução do fluxo plasmático renal (IECAs, AINEs).

Quanto à avaliação nutricional, pode se dizer que é indispensável para o

acompanhamento clínico do paciente crítico e propicio a Lesão Renal Aguda. Berbel et al.,

(2011) afirmam que dentre as alterações metabólicas mais freqüentes na LRA, estão o

hipercatabolismo, hiperglicemia e hipertrigliceridemia. O suporte nuricional deve ter como

objetivos atingir as necessidades ótimas de energia, proteínas e micronutrientes a fim de

prevenir o “protein-energy wasting” (PEW), preservar a massa muscular, melhorar a cicatri-

zação, melhorar a função imunológica e reduzir a taxa de mortalidade.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar da pequena produção de estudos nacionais em relação medidas preventivas da

Lesão Renal Aguda, essa revisão de literatura pôde demonstrar que a qualidade na assistência

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ao paciente crítico está diretamente relacionada com o acometimento de sequelas e outros

riscos para os pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Estes estudos

demonstraram que essa síndrome vem aumentando ocasionando elevadas taxas de

mortalidade, e isso pode ser minimizado através de práticas sistematizadas que envolva toda a

equipe interdisciplinar que compõem a UTI.

Foi possível identificar nesse estudo, que todos os trabalhos remetem a gravidade e ao

impacto que a Lesão Renal Aguda incide sobre a morbimortalidade nos pacientes

hospitalizados e, sobretudo, na Unidade de Terapia Intensiva. Portanto, é imprescindível que

o clínico e os intensivistas estejam atentos às medidas preventivas, habitualmente, simples e

necesssárias. Essas medidas baseiam-se na manutenção da volemia, otimização de débito

cardíaco e cautela no uso de drogas nefrotóxicas. Deve-se dar especial atenção aos pacientes

pertencentes a grupos de risco para desenvolvimento de LRA: pessoas idosas, desnutridas,

com cardiopatias, hepatopatias, diabetes, neoplasia maligna, disfunção renal crônica ou

estenose de artéria renal.

Percebeu-se, ainda, que a atuação da equipe interdisciplinar na prevenção da Lesão

Renal Aguda é fundamental para estabelecer um plano de cuidados e intervenções da maneira

adequada e que contemplem as necessidades e respeitem as particularidades de cada paciente.

Os planos de cuidados são fundamentados cientificamente, proporcionando segurança, meios

de avaliação e qualidade no tratamento. Nesse contexto, o cuidado personalizado às

necessidades do usuário exige dos profissionais habilidades aliada às ações técnico-científicas

como requisitos para a eficácia do processo de cuidar.

Realça-se que as intervenções realizadas na prevenção da Lesão Renal Aguda pela

equipe interdisciplinar, quando ocorre em tempo oportuno e com atendimento adequado,

evitam possíveis complicações, objetivando uma melhora na qualidade de vida dos pacientes

REFERÊNCIAS

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