ANNE VALERIA MACEDO FAUSTINO

Ventilação Mecânica- Riscos e benefícios nas indicações em pacientes críticos: Uma revisão da literatura

JOÃO PESSOA - PB

2017

ANNE VALERIA MACEDO FAUSTINO

Ventilação Mecânica- Riscos e benefícios nas indicações em pacientes críticos: Uma revisão da literatura

Dissertação apresentada ao IBRATI – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como parte das exigências do Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, para a obtenção do título de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari

JOÃO PESSOA

2017

Dedicatória

À Deus dedico este estudo, pois apenas por confiar nele, que a cada dia aumenta

minha fé, alcancei meus objetivos.

AGRADECIMENTOS

A Deus pоr minha vida, família е amigos.

Aos meus pais que sempre estiveram ao meu lado

Aos meus filhos, que compreenderam meus momentos de ausência

À Instituição e seu corpo docente, pelo ambiente criativo е amigável qυе

proporciona.

Meus agradecimentos аоs amigos, companheiros dе trabalhos е irmãos nа

amizade qυе fizeram parte dа minha formação е qυе vão continuar presentes еm

minha vida cоm certeza.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS............................................................................................................................iRESUMO.............................................................................................................................................iiABSTRACT..........................................................................................................................................iii

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................................112. REFERENCIAL TEÓRICO...........................................................................................................132.1 NECESSIDADES DOS PACEIENTES CRÍTICOS.......................................................................132.2 MECANICA DA VENTILAÇÃO PULMONAR................................................................................132.2.1 Mecanismo de Inspiração e Expiração...............................................................................132.2.2 Hematose...............................................................................................................................152.2.3 Controle dos Movimentos Respiratórios............................................................................162.2.4 Mecânica Respiratória..........................................................................................................172.2.5 Padrão Rítmico da Respiração............................................................................................172.2.6 Espaço Morto Anatômico.....................................................................................................182.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA............................................................................................................192.3.1 Ventilação Mecânica Não Invasiva......................................................................................192.3.2 Ciclo Respiratório.................................................................................................................202.3.2.1 Ciclagem dos Ventiladores.....................................................................................................212.3.3 Modos de Ventilação Mecânica...........................................................................................213. MÉTODOS....................................................................................................................................264. CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................................27

REFERÊNCIAS.............................................................................................................................28

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Inspiração e expiração. FONTE: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp. 15

Figura 2. Trocas gasosas. FONTE: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp............. 16

i

RESUMO

FAUSTINO, ANNE VALERIA MACEDO. Ventilação Mecânica- Riscos e benefícios nas indicações em pacientes críticos: Uma revisão da literatura 2017. Dissertação de Mestrado em Terapia Intensiva – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, IBRATI. João Pessoa – PB. 2017

A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente com diversos recursos

tecnológicos e equipe que, em permanente atenção, desempenha, atualmente, um

papel decisivo no cuidado de pacientes críticos. A ventilação mecânica (VM) é um

suporte essencial para a manutenção da vida do paciente internado na UTI, porém

só terá indicação quando houver indícios de que a doença de base responsável

apresenta um componente reversível suficiente para o retorno à ventilação

espontânea. Diante disto este estudo objetivou-se em compreender mais sobre as

indicações do uso do suporte ventilatório. O tempo prolongado de permanência na

UTI pode afetar o estado de saúde pelo aumento do risco de infecção, complicações

e possivelmente a mortalidade e o paciente com uma avaliação continua na

necessidade de intervenções terá menos chances de contaminações.

Palavras chave: Ventilação Mecânica; Terapia Intensiva; Paciente Crítico.

ii

ABSTRACT

FAUSTINO, ANNE VALERIA MACEDO. Ventilação Mecânica- Riscos e benefícios nas indicações em pacientes críticos: Uma revisão da literatura 2017. Dissertação de Mestrado em Terapia Intensiva – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, IBRATI. João Pessoa – PB. 2017

The intensive care unit (ICU) is an environment with several technological

resources and a team that, in permanent attention, currently plays a decisive role in

the care of critical patients. Mechanical ventilation (MV) is an essential support for

the maintenance of the patient's life in the ICU, but it will only be indicated when

there is evidence that the underlying disease has a reversible component sufficient to

return to spontaneous ventilation. In view of this, this study aimed to understand

more about the indications of the use of ventilatory support. Prolonged ICU stay may

affect health status due to increased risk of infection, complications and possibly

mortality, and the patient with a continuous assessment of the need for interventions

will be less likely to be contaminated.

Keywords: Mechanical ventilation; Intensive therapy; Critical Patient.

iii

1. INTRODUÇÃO

Após a Segunda Guerra Mundial, no século XX, e com o crescente

avanço na tecnologia, observou-se a necessidade de aumentar os estudos e

aprimorar os recursos materiais para o cuidado em Terapia Intensiva. Com

estes estudos buscou-se atingir o conforto e retardar o processo de morte com

inovações nos tratamentos e aperfeiçoamentos na prática, permitindo uma

qualificação na assistência (MACHADO; et al, 2007).

A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente com diversos

recursos tecnológicos e equipe que, em permanente atenção, desempenha,

atualmente, um papel decisivo no cuidado de pacientes críticos

(PEREIRA,1999). Estas unidades representam mais de 25% dos custos totais

de hospitalização e os procedimentos costumam ser realizados de forma

sofisticada, tecnológica, dinâmica e de alto custo, com o objetivo de estabilizar

disfunções orgânicas do ser humano e viabilizar a execução dos

procedimentos complexos, como cirurgias de grande porte, manejo

hemodinâmico invasivo, implantes de próteses, transplantes de órgãos e

tratamentos de doenças crônicas (VERDE,2009; VIEIRA,2011).

A ventilação mecânica (VM) é um suporte essencial para a manutenção

da vida do paciente internado na UTI, porém só terá indicação quando houver

indícios de que a doença de base responsável apresenta um componente

reversível suficiente para o retorno à ventilação espontânea. Contudo, nas

últimas três décadas, tornou-se evidente que a VM pode exacerbar ou iniciar

uma lesão pulmonar, denominada lesão pulmonar associada à VM (LPAV) ou

lesão pulmonar induzida pelo ventilador(NARDELLI,2007; ROTMAN,2008).

Os pacientes na UTI, são admitidos com as necessidades básicas

diminuídas, necessitando de suporte ventilatório entre outros cuidados muitas

vezes invasivos, porém na fragilidade em que o paciente se encontra os

procedimentos podem acarretar algumas doenças nosocomiais; diante disto

surgiu o seguinte questionamento: A avaliação constante para a indicação da

ventilação mecânica diminui os riscos de complicações ao paciente crítico?

11

O tempo prolongado de permanência na UTI pode afetar o estado de

saúde pelo aumento do risco de infecção, complicações e possivelmente a

mortalidade e o paciente com uma avaliação continua na necessidade de

intervenções terá menos chances de contaminações(JUNIOR,2006).

Uma vez que o paciente quando interno na Terapia Intensiva precisa de

uma atenção intensificada, qualificada e individualizada. Assim sendo, o

atendimento de suas necessidades passa por transições, o que antes era visto

como básico e satisfatório quando alcançado, agora requer um olhar mais

complexo e que nem sempre será atingido pelo indivíduo.

Este estudo tem como objetivo apresentar o conceito da ventilação

mecânica, o seu uso em pacientes críticos e as formas de se evitar infecções

com uso correto de suporte ventilatório.

12

2. REFERENCIAL TEÓRICO2.1 NECESSIDADES DOS PACIENTES CRÍTICOS

As necessidades humanas são, como proposto por Horta (1979),

estados conscientes ou inconscientes, resultantes dos desequilíbrios

hemodinâmicos, as necessidades não se manifestam, estão latentes e surgem

com maior ou menor intensidade dependendo do desequilíbrio instalado.

A medicina com práticas e abordagens visando a cura e o bem estar do

ser humano no atendimento de suas necessidades, tornando-o independente

da assistência, quando possível, seja pelo ensino do autocuidado, seja

mantendo ou promovendo a saúde em colaboração com outros profissionais12.

Assim, compreender as necessidades sentidas por doentes críticos em

ventilação mecânica auxilia a equipe a buscar, junto aos pacientes, recursos

que tornem essa experiência menos desagradável (KNOBEL,2006).

2.2 MECÂNICA DA VENTILAÇÃO PULMONAR

A função da respiração é essencial à vida e pode ser definida, de um

modo simplificado, como uma troca de gases entre as células do organismo e a

atmosfera. A respiração é um processo bastante simples nas formas de vida

unicelulares, como as bactérias, por exemplo (AMARAL,2009).

Nos seres humanos, depende da função de um sistema complexo, o

sistema respiratório. Embora viva imerso em gases, o organismo humano

precisa de mecanismos especiais do sistema respiratório, para isolar o oxigênio

do ar e difundi-lo no sangue e, ao mesmo tempo, remover o dióxido de carbono

do sangue para eliminação na atmosfera. O sistema respiratório pode ser

representado, simplificadamente, por uma membrana com enorme superfície

em que, de um lado existe o ar atmosférico e do outro lado o sangue venoso.

Através da membrana, ocorrem as trocas gasosas (ARANHA,2007).

2.2.1 Mecanismo De Inspiração E Expiração

Inspiração e expiração correspondem à entrada e saída de ar dos

pulmões, respectivamente. Ambos os movimentos são promovidos pela ação

coordenada de uma série de músculos respiratórios que se contraem e relaxam

de forma sincronizada, proporcionando a sucessiva expansão e retração da

cavidade torácica e, consequentemente, dos pulmões, cujo parênquima é

13

caracterizado por grande elasticidade. Durante o mecanismo de Inspiração

ocorre contração do músculo diafragma, acompanhada da contração dos

músculos intercostais externos (DANGELO,2005).

Essas contrações musculares dinâmicas contribuem com a ocorrência

de pressões negativas internamente e consequentemente a entrada de ar até

os alvéolos pulmonares. Os principais músculos inspiratórios são os músculos

diafragma e intercostais externos, que ao se contraírem tendem a ampliar a

cavidade torácica nos dois sentidos, longitudinal e transversal. O músculo

diafragma se apresenta como um amplo e potente músculo de forma arcada

que separa a cavidade torácica da abdominal (DANGELO,2005).

É o músculo inspiratório mais importante. Quando se contrai apresenta-

se plano, exercendo tração para baixo, o que proporciona a expansão de toda

a cavidade torácica. Existem outros músculos do tórax que intervêm nas

inspirações profundas ou na presença algum obstáculo que ocasiona

dificuldade na entrada de ar até os pulmões. Os mais importantes são os

músculos peitorais maiores e menores, que revestem a parede anterior do

tórax; o músculo esternocleidomastóideo, localizado bilateralmente na face

anterolateral do pescoço e o músculo serrátil anterior situado na parede lateral

do abdome (ELIS,2001; DANGELO,2005).

A contração dos músculos inspiratórios provoca a dilatação de toda a

cavidade torácica e da pleura parietal. Paralelamente, a expansão da pleura

parietal provoca o aumento da pressão negativa que existe, normalmente, no

espaço que separa a mesma da pleura visceral. Neste espaço pleural, gera-se

uma pressão negativa provocando um efeito de "vácuo" levando a pleura

visceral ser igualmente impulsionada para fora. Por fim, como o tecido

pulmonar é elástico, a expansão da pleura visceral proporciona o mesmo

fenômeno com os pulmões, gerando uma pressão negativa no interior dos

alvéolos que provoca a penetração do ar e insuflação com consequente

dilatação (ROTMAN,2008).

Os músculos intercostais externos, situados entre as costelas, atuam

auxiliando sinergicamente o músculo diafragma, elevando as costelas, ao

exercerem tração sobre o esterno anteriormente, ampliando a cavidade

14

torácica laterolateralmente. Quando os músculos inspiratórios relaxam, deixam

de exercer força sobre a cavidade torácica, os pulmões tendem a voltar ao seu

volume normal, expulsando o ar para o exterior. A expiração corresponde a um

mecanismo mais passivo (AMARAL,2009).

Ocorre relaxamento do músculo diafragma e dos músculos intercostais

externos acompanhados de leves contrações dos músculos intercostais

internos. Os músculos intercostais externos são os músculos expiratórios mais

importantes que ao se contraírem aproximam as costelas causando a retração

da cavidade torácica e saída de ar dos pulmões (AMARAL,2009).

Figura 1 : Inspiração e expiração

FONTE: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp

2.2.2 Hematose

Hematose é um mecanismo fisiológico vital de trocas gasosas nos

alvéolos pulmonares. Os alvéolos pulmonares são estruturas saculares

microscópicas, localizados no final dos bronquíolos (ELIS, 2005).

15

A hematose, ou troca gasosa, ocorre durante a respiração orgânica do

ser vivo e corresponde ao processo em que o oxigênio é conduzido dos

alvéolos pulmonares para a corrente sanguínea e conseqüentemente ser

conduzido pelas hemácias e futuramente entrar nas células e ocasionar a

respiração aeróbia na presença da glicose. A hematose possibilita a

transformação de sangue venoso, rico em gás carbônico, em sangue arterial,

oxigenado (ELIS, 2005).

A grande eficiência das trocas gasosas nos seres humanos ocorre

devido à grande área de superfície alveolar, à sua parede extremamente fina e

à sua ampla rede de vasos capilares sanguíneos alveolares (KNOBEL, 2006).

Figura 2: Trocas gasosas

FONTE: http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp

2.2.3 Controle Dos Movimentos Respiratórios

Em decorrência do centro nervoso respiratório, localizado no bulbo

(estrutura do tronco encefálico), os movimentos respiratórios ocorrem

rotineiramente de forma espontânea, mas podem ser realizados

voluntariamente. O centro nervoso respiratório é responsável pelo ritmo

respiratório, controle da frequência respiratória, pelo controle da intensidade

dos músculos respiratórios além de controlar o pH do sangue, bem como os

níveis de oxigênio e dióxido de carbono, parâmetros detectados pelos

16

quimiorreceptores localizados nos seios carotídeos, nas artérias carótidas e na

artéria aorta (MOORE,2007).

2.2.4 Mecânica Respiratória

O ar move-se pela traqueia para o interior dos pulmões quando a

pressão intrapulmonar é menor que a pressão atmosférica e para fora quando

a pressão intrapulmonar é maior que a atmosférica. Para que a mobilização do

ar ocorra por meio das vias aéreas, que caracteriza o ato de respirar - há

necessidade do aumento e diminuição do volume da caixa torácica (ARANHA,

2007).

Durante a inspiração a cúpula diafragmática move-se para baixo

aumentando o volume da caixa torácica no sentido longitudinal, que ocorre

devido à ação do principal músculo da inspiração, o diafragma. Depois, os

músculos intercostais externos e os músculos cervicais

(esternodeidomastoideo e escalenos) elevam a parte anterior da caixa torácica,

diminuindo o ângulo das costelas com o eixo vertical, aumentando o diâmetro

anteroposterior da caixa torácica (ELIS, 2005; ARANHA, 2007).

Com o aumento do diâmetro, há uma diminuição da pressão

intratorácica, criando uma ação de sucção do ar atmosférico para dentro dos

pulmões, chamado de efeito pressórico negativo. A expiração ocorre, via de

regra, passivamente. Quando os músculos envolvidos na inspiração relaxam, a

retração elástica dos pulmões, a parede torácica e as estruturas abdominais

retornam às costelas e o diafragma à posição de descanso. Isto reduz o

volume da cavidade torácica e aumenta a pressão nos pulmões, até que a

mesma fique um pouco superior à pressão atmosférica, havendo a saída do ar,

até que as pressões intrapulmonares e atmosféricas entrem novamente em

equilíbrio (ELIS, 2005; ARANHA, 2007).

2.2.5 Padrão Rítmico Da Respiração

O padrão rítmico normal de um adulto é de 12 a 16 incursões

respiratórias por minuto e depende da atividade cíclica dos neurônios que

suprem os músculos respiratórios (MOORE,2007).

17

Os corpos celulares destes neurônios estão localizados no bulbo, em

uma área denominada centro respiratório, e estão assim localizados:

1. Área inspiratória: região dorsolateral do bulbo (o ritmo básico da

respiração é gerado nesta área);

2. Área expiratória: região ventrolateral do bulbo (estão quase sempre

inativos, são excitados apenas durante o exercício intenso).

3. Área pneumotáxica: substância reticular, ativado apenas quando há

necessidade de aumentar a frequência e diminuir a amplitude respiratória,

visando aumentar a troca de CO2, por meio de uma respiração rápida e

superficial (MOORE,2007).

2.2.6 Espaço Morto Anatômico

Em condições normais, num indivíduo adulto em repouso, a cada

movimento inspiratório entra nas vias respiratórias cerca de 500 ml de ar, o

denominado volume corrente. Desta quantidade, cerca de 150 ml não chegam

aos pulmões, apenas alcançam os brônquios, no designado espaço morto

anatômico. Em situações de esforço, durante uma inspiração profunda, pode-

se chegar a aspirar adicionalmente um máximo de 3 l de ar, o que corresponde

ao volume de reserva inspiratória (JERONIMO,2011).

A soma de ambos os valores, do volume corrente e do volume de

reserva inspiratória, perfazem no máximo 3,5 l, constituindo a capacidade

inspiratória. Ao longo das expirações realizadas em repouso sai uma

quantidade de ar correspondente ao volume corrente. No entanto, numa

expiração forçada, os pulmões podem expulsar uma quantidade de ar adicional

de cerca de 1 litro, denominado de volume de reserva expiratória

(JERONIMO,2011).

A quantidade máxima de ar que pode ser colocada em movimento, ou

capacidade vital, corresponde à soma da capacidade inspiratória e do volume

de reserva expiratória, o que equivale a um máximo de 4,5 l. Após uma

expiração forçada, existe sempre uma determinada quantidade de ar que

permanece nos alvéolos, que nunca chegam a esvaziar-se completamente em

condições normais, ou seja, a capacidade residual funcional, num máximo de

18

1,2 l. Por fim, a capacidade pulmonar total, que equivale ao máximo de ar que

se pode conter nos pulmões após uma inspiração forçada, é de cerca de 4 l no

sexo feminino e de aproximadamente 6 l no sexo masculino

(JERONIMO,2011).

2.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica constitui um dos pilares terapêuticos da Unidade

de Terapia Intensiva (UTI). Desde o início do seu uso em 1952, por ocasião da

epidemia de Poliomielite em Copenhagem, ela vem se mostrando como uma

das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves, em especial, os

que apresentam insuficiência respiratória (SARMENTO, 2007).

A produção de artigos científicos em revistas médicas acompanha a

evolução tecnológica dos ventiladores mecânicos, e a evolução terapêutica do

seu uso nos últimos anos. Porém, a avaliação epidemiológica da ventilação

mecânica, usando como exemplo o enfoque do seu uso pelos médicos

intensivistas na prática clínica, carece de um número maior de estudos

publicados (SARMENTO,2007).

2.3.1 Ventilação mecânica não invasiva

A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido considerada uma alternativa

atraente à ventilação mecânica convencional em pacientes com insuficiência

respiratória aguda. A ventilação mecânica, além de ser um procedimento

invasivo, está associada a complicações que podem comprometer

significativamente a evolução clínica em pacientes graves. A presença do tubo

endotraqueal pode lesar diretamente a mucosa da via aérea causando

ulceração, inflamação, edema e hemorragia submucosa, e em casos extremos,

estenose da via aérea (LISBOA, 2012).

Adicionalmente, a via aérea artificial altera os mecanismos naturais de

defesa, predispondo a infecções nosocomiais graves como pneumonia, sinusite

e otite. Ainda, promove dor e desconforto, impede a alimentação por via oral e

a fala. Tais fenômenos impõem a necessidade de sedação e são responsáveis

por sérios transtornos psicológicos. Em contrapartida, a ventilação não-invasiva

mediante aplicação de pressão suporte e pressão expiratória final positiva,

19

assim como pressão positiva contínua, por meio de máscaras nasais ou faciais,

diminui o trabalho muscular e melhora a troca gasosa por recrutamento de

alvéolos hipoventilados. Mantém as barreiras de defesa natural, diminui a

necessidade de sedação, reduz o período de ventilação mecânica, e ainda

pode evitar a entubação orotraqueal e suas complicações (LISBOA,2012).

Esta modalidade ventilatória pode ser aplicada em diferentes fases da

insuficiência respiratória aguda: evitando a entubação orotraqueal; no

desmame da ventilação mecânica, abreviando a duração desta; após

extubação, evitando uma nova entubação. Entretanto, algumas condições

clínicas como rebaixamento do nível de consciência, trauma de face,

instabilidade hemodinâmica, alteração do reflexo da deglutição, cirurgia

esofagogástrica recente, evidência de isquemia miocárdica ou presença de

arritmias ventriculares limitam seu uso. As possíveis complicações incluem

distensão abdominal, aspiração de conteúdo gástrico, necrose facial e

barotrauma (LISBOA,2012).

2.3.2 Ciclo Respiratório

O ciclo respiratório, durante ventilação com pressão positiva, nas vias

aéreas, pode ser dividido em quatro fases.

I- Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do

paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do

sistema respiratório. Ao final da insuflação pulmonar, uma pausa

inspiratória poderá, ainda, ser introduzida, prolongando-se a fase,

de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.

II- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador

deverá interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória,

quando ela estiver sendo utilizada) e permitir o início da fase

expiratória; é o que se chama de ciclagem, dispondo-se hoje de

ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo.

III- Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos

pulmões, normalmente, de forma passiva.

20

IV- Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa

transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo

paciente. É o que se chama de ciclo respiratório, dispondo-se,

hoje, de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo. Na

observação do ciclo respiratório mecânico, uma série de

parâmetros ventilatórios podem ser identificados (TALLO,2011).

2.3.2.1 Ciclagem dos ventiladores

É o modo pelo qual os ciclos ventilatórios são disparados/ciclados. São

classificados em quatro modalidades de acordo com o início da inspiração

(FARAIS et al., 2006).

Ciclados à tempo: a inspiração termina de acordo com um tempo

predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão nas vias aéreas vão

variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica

pulmonar (FARAIS et al., 2006).

Ciclados à pressão: a inspiração cessa quando é alcançada a pressão

pulmonar máxima programada. Os volumes oferecidos irão variar de acordo

com as mudanças da mecânica pulmonar. Contudo, o volume minuto não é

garantido (FARAIS et al., 2006).

Ciclados à volume: a inspiração termina assim que o volume corrente

programado é administrado (FARAIS et al., 2006).

Ciclados à fluxo: a inspiração termina assim que um determinado fluxo é

alcançado (FARAIS et al., 2006).

2.3.3 Modos De Ventilação Mecãnica

Ventilação mecânica volume controlada (CMV): nesse modo de

ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são constantes e pré-

determinados. O ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo

estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da frequência

respiratória (SARMENTO,2007).

21

Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o comando de ventilação

controlada, todos os demais mecanismos de disparo e o comando de

sensibilidade ficam desativados. Esse modo ventilatório está indicado para

pacientes com mínimo ou nenhum esforço respiratório, por disfunção do

sistema nervoso central como, por exemplo, na síndrome de Guillain-Barré ou

em casos de intoxicação exógena por drogas. Também é utilizado quando a

respiração está suprimida intencionalmente devido a anestesia, sedação ou

bloqueio neuromuscular. Ainda se mostra útil em situações nas quais o esforço

inspiratório negativo é contraindicado, como em alguns casos de traumas

torácicos graves (TALLO,2011).

A ventilação controlada também pode ser administrada numa forma

limitada, por pressão. Nessa modalidade, denominada pressão controlada, os

parâmetros respiratórios são igualmente constantes e previamente

estabelecidos pelo aparelho. Dá-se preferência a essa modalidade, quando

desejamos limitar as pressões inspiratórias máximas no circuito e o risco do

surgimento de barotrauma, bem como na vigência de pulmões pouco

complacentes (TALLO,2011).

Entretanto, como o parâmetro primário, determinante do final da

inspiração, é uma pressão pré-estabelecida, o volume corrente pode sofrer

indesejáveis variações, em função da presença de secreções respiratórias e

alterações da complacência torácica (GUIMARÃES,2006).

Ventilação assistida/controlada (A/C): nessa modalidade, o ventilador

permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou

pressão. Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do

paciente (assistido), o disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho

(controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado

apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima

(CARVALHO,2007).

Sempre que se utiliza a modalidade A/C, o comando do ventilador

chamado sensibilidade é acionado, devendo-se optar por um valor dentro de

uma escala fornecida pelo aparelho em questão. O ajuste da sensibilidade

22

consiste no controle do nível de esforço inspiratório, necessário para acionar a

fase inspiratória. A ventilação A/C está indicada em situações nas quais o

estímulo neural (KNOBEL,2006).

A frequência respiratória é estipulada dentro de um intervalo de tempo.

Não ocorre esforço respiratório, espontâneo do paciente..

Ventilação mandatória intermitente (IMV): alguns ventiladores permitem

a combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação

espontânea. No IMV, o paciente recebe um número fixo e pré-determinado de

um VT estabelecido. Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente

pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes estão na dependência do

grau de esforço respiratório do indivíduo (GUIMARÃES,2006).

Essa modalidade também costuma ser empregada quando o drive

respiratório é normal mas os músculos respiratórios estão insuficientes para

empreender todo o trabalho respiratório necessário como, 138 AI Pádua & JAB

Martinez certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de

suporte (GUIMARÃES, 2006).

A chamada ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

difere do IMV pelo fato de, ao invés do VT mandatório ser administrado a um

tempo preciso, independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente, o

ventilador fornecer tal volume no momento de esforço respiratório do doente.

Para tanto, o ventilador monitora os esforços respiratórios dos indivíduos

periodicamente, dentro de uma janela de tempo. Dentro dessa janela, no

momento do esforço inspiratório do paciente, é desencadeada uma inspiração.

Caso o paciente não inspire, será fornecida uma ventilação mandatória, dentro

do tempo pré-estabelecido. O SIMV é um mecanismo mais vantajoso, pois

evita que o aparelho inicie um fluxo inspiratório num momento em que o

paciente poderia estar expirando num ciclo espontâneo (CARVALHO, 2007).

Tanto o IMV como o SIMV podem ser usados em pacientes com drive

respiratório normal, porém com músculos ainda não completamente aptos para

a demanda de trabalho. Muito embora tenham sido descritos inicialmente como

23

estratégias auxiliares no processo de desmame, eles podem ser utilizados

como métodos ventilatórios isolados, em pacientes com drive respiratório

normal e complacência pulmonar pouco alterada (CARVALHO,2007).

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): nesse tipo de

ventilação, o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado

do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do

ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo

respiratório (NARDELLI,2007).

Para ser utilizado, esse método necessita de doentes com capacidade

ventilatória mantida, geralmente sendo empregado em pacientes com

patologias parenquimatosas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de

desmame. É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade

residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos

efeitos sobre as trocas do CO2 (COSTA,2015).

A aplicação de CPAP pode ser feita inclusive em pacientes extubados,

através de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos especiais.

Pressão de suporte (PSV): é um modo recente de ventilação mecânica,

e consiste na aplicação de níveis pré-determinados de pressão positiva e

constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a fase inspiratória

(Figura 6). O objetivo do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho

dos músculos Pressão Fluxo Tempo Tempo Nível de pressão insp. (+PEEP)

Figura 5: Pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) - o paciente respira

espontaneamente durante todo o ciclo, com pressão positiva, aplicada ao longo

das vias aéreas (COSTA, 2015).

Para que o respirador note o momento em que o doente finaliza sua

inspiração espontânea, convencionou-se programar os aparelhos para

interromper a pressão de suporte assim que o fluxo inspiratório caia abaixo de

determinados níveis críticos, geralmente 25% do valor máximo daquela

incursão. Altos níveis de pressão de suporte (15-20 cm H2O), associados ou

não a um certo nível de PEEP, podem ser muito úteis na insuficiência

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respiratória, aguda, parenquimatosa, permitindo melhor sincronia com o

aparelho, com diminuição do trabalho muscular respiratório, menor pico de

pressão inspiratória para um mesmo volume corrente, e diminuição do tempo

inspiratório devido aos altos fluxos inspiratórios alcançados. Como

desvantagens, nessas situações, temos a possibilidade de deterioração das

trocas gasosas, e a impossibilidade de assegurar-se um valor mínimo de

volume corrente ou frequência respiratória, em indivíduos instáveis

(NARDELLI,2007).

A PSV frequentemente é usada ao longo do processo de desmame de

ventiladores, geralmente em níveis inferiores a 15 cm H2O. Quando bem

utilizada, pode abreviar o tempo de desmame ou mesmo aumentar suas

chances de êxito, quando comparada ao SIMV e ao tubo T, pois permite uma

transição gradual da ventilação assistida para a espontânea (FARIAS,2007;

NARDELLI, 2007).

Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV): a

utilização da PSV, em doentes graves e instáveis, pode ser problemática. A

ventilação alveolar, nessa modalidade, é consequência de diversas variáveis,

entre elas do esforço muscular do doente e da impedância do sistema

respiratório. Situações de instabilidade do drive ventilatório ou de alterações

súbitas na impedância do sistema respiratório, ou mesmo situações em que um

rígido controle da PaCO2 é necessário (como em casos com hipertensão

intracraniana associada) são condições de uso limitado da PSV (COSTA,2015).

Numa tentativa de se evitar tais deficiências, desenvolveu-se uma

técnica de ventilação, que combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada

a volume num mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando

através de um sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o

paciente recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias do

circuito, oferece-se um fluxo quadrado e fixo pela outra via. Portanto, com essa

abordagem, pode-se estender as vantagens da PSV a situações clínicas

instáveis, quando a ventilação ciclada por volume proporciona a segurança de

uma ventilação alveolar mínima (TALLO,2011).

25

3. MÉTODOS

3.1 TIPO DE PESQUISA

Tratou-se de um estudo bibliográfico exploratório e descritivo, com

abordagem qualitativa. O estudo exploratório para Gil (2008) dispõe de um

maior conhecimento sobre o referido problema, onde seu objetivo primordial é

o aperfeiçoamento e esclarecimento de ideias ou mesmo a descoberta delas.

Enquanto que o estudo descritivo para o autor citado tem a finalidade de

conhecer as características de um determinado grupo.

Foram utilizadas as bases de dados online LILACS, SciELO, BDENF.

Assim, inicialmente foi realizada uma busca sobre a produção do conhecimento

referente a ventilação mecânica, pneumologia e UTI, tendo como objetivo

identificar conceitos e formas sobre este modo de cuidar, referida em

periódicos nacionais, através da revisão de literatura sobre o tema. Na busca

inicial foram considerados os títulos e os resumos dos artigos para a seleção

ampla de prováveis trabalhos de interesse, sendo destacados os resumos (dos

artigos que não tinham texto acessível) e os textos completos dos artigos,

utilizando-se como palavras chave os termos: ventilação mecânica,

mecanismos da ventilação pulmonar, pacientes críticos, UTI, medicina

intensivista.

A abordagem qualitativa, segundo Minayo (2004, p. 21) “[...] trabalha

com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e

atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos

processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização

de variáveis”.

26

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tão importante quanto a aplicação de recursos em novos tratamentos e

em tecnologia de ponta nas unidades de tratamento intensivo, o conhecimento

da população atendida é uma necessidade que se impõe ante o crescente

custo destas no atendimento à saúde pública.

Diversas são as modalidades de ventilação mecânica, atualmente

disponíveis. A escolha do modo mais adequado para uma determinada

situação está na dependência das características clínicas do paciente, do tipo

de respirador disponível, e da experiência da equipe com o seu manuseio.

Por esse motivo, é de fundamental importância que o funcionamento

destes aparelhos estejam adequados e que os equipamentos sejam utilizados

de forma correta, com um bom nível de treinamento para os profissionais de

saúde que operam os equipamentos, promovendo o bem estar do paciente.

27

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