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VO

LU

ME 2

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC--FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista pelo Programa Avançado de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Di-gesti vo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Ge-ral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro ti tular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e em Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro ti tular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digesti va (SOBED).

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisio-logia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digesti va pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

ATUALIZAÇÃO 2014José Américo Bacchi Hora

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Se a árdua roti na de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafi os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o

seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga

sati sfação profi ssional em uma insti tuição que lhe ofereça a melhor preparação

possível.

Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difí cil ingresso nos principais centros e

programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material

didáti co objeti vo e que transmita confi ança ao candidato.

A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual

fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parti r dessa

realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais

concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de

modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons ...21

Pontos essenciais ............................................................. 21

1. Doença diverti cular dos cólons.................................... 21

2. Diverti culite ................................................................. 23

3. Megacólon chagásico .................................................. 25

4. Resumo ........................................................................ 28

Capítulo 2 - Doenças orifi ciais ........................29


1. Hemorroidas ................................................................ 29

2. Fissura anal .................................................................. 31

3. Abscesso anorretal/fí stula perianal ............................. 32

4. Resumo ........................................................................ 34

Capítulo 3 - Doença polipoide ........................35


1. Introdução ................................................................... 35

2. Pólipo hiperplásico ...................................................... 36

3. Hamartoma ................................................................. 36

4. Pólipo serrado ............................................................. 37

5. Adenoma ..................................................................... 38

6. Resumo ....................................................................... 41

Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto ...............43


1. Considerações gerais ................................................... 43

2. Eti opatogenia .............................................................. 43

3. Fatores de risco ........................................................... 44

4. Rastreamento .............................................................. 46

5. Diagnósti co .................................................................. 46

6. Estadiamento ............................................................... 47

7. Tratamento .................................................................. 48

8. Seguimento ................................................................. 51

9. Prognósti co .................................................................. 51

10. Resumo ...................................................................... 52

Capítulo 5 - Câncer de ânus ...........................53


1. Introdução ................................................................... 53

2. Tumores da margem anal ............................................ 53

3. Tumores do canal anal ................................................. 54

4. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 6 - Avaliação da função hepática ....59


1. Introdução ................................................................... 59

2. Exames laboratoriais ................................................... 59

3. Exames de imagem ...................................................... 61

4. Avaliação global e prognósti co .................................... 62

5. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado .....63


1. Introdução ................................................................... 63

2. Anatomia topográfi ca .................................................. 64

3. Suprimento sanguíneo ................................................ 64

4. Drenagem venosa ........................................................ 65

5. Drenagem linfáti ca ...................................................... 66

6. Inervação ..................................................................... 66

7. Segmentação hepáti ca de Couinaud ........................... 66

8. Ressecções hepáti cas .................................................. 67

9. Resumo ........................................................................ 68

Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações ...................................................69


1. Introdução ................................................................... 69

2. Eti ologia da cirrose ...................................................... 69

3. Quadro clínico ............................................................. 70

4. Classifi cação ................................................................ 71

5. Diagnósti co .................................................................. 71

6. Complicações .............................................................. 71

O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários

predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de

assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II

Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica

ÍNDICE

7. Outras complicações ................................................... 75

8. Tratamento ................................................................. 75

9. Resumo ........................................................................ 76

Capítulo 9 - Hipertensão portal ......................77


1. Introdução ................................................................... 77

2. Eti ologia ....................................................................... 78

3. Fisiopatologia .............................................................. 78

4. Quadro clínico ............................................................. 78

5. Diagnósti co .................................................................. 80

6. Tratamento .................................................................. 80

7. Resumo ........................................................................ 82

Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos .........................................................83


1. Abscessos hepáti cos .................................................... 83

2. Tumores benignos do fí gado ....................................... 85

3. Neoplasias malignas do fí gado .................................... 89

4. Resumo ....................................................................... 93

Capítulo 11 - Transplante hepático ................95


1. Introdução ................................................................... 95

2. Seleção de pacientes ................................................... 95

3. Indicações .................................................................... 95

4. Contraindicações ......................................................... 96

5. Avaliação pré-transplante ............................................ 96

6. Seleção do doador ....................................................... 96

7. Técnica cirúrgica .......................................................... 96

8. Imunossupressão ......................................................... 97

9. Complicações ............................................................... 97

10. Seguimento pós-transplante ..................................... 98

11. Resumo ...................................................................... 99

Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva ..................101

Pontos essenciais ........................................................... 101

1. Introdução ................................................................. 101

2. Metabolismo da bilirrubina ....................................... 101

3. Causas ....................................................................... 101

4. Aspectos clínicos ....................................................... 102

5. Diagnósti co ................................................................ 102

6. Resumo ...................................................................... 104

Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações .................................................105


1. Introdução e anatomia das vias biliares .................... 105

2. Eti ologia e ti pos de cálculos ...................................... 106

3. Diagnósti co ................................................................ 107

4. Colelití ase assintomáti ca ........................................... 107

5. Lití ase biliar sintomáti ca ............................................ 107

6. Coledocolití ase .......................................................... 110

7. Colangite.................................................................... 112

8. Resumo ...................................................................... 113

Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ........................................................115


1. Anatomia ................................................................... 115

2. Anatomia microscópica ............................................. 117

3. Anomalias pancreáti cas ............................................. 117

4. Fisiologia exócrina ..................................................... 118

5. Fisiologia endócrina ................................................... 119

6. Resumo ...................................................................... 119

Capítulo 15 - Pancreatite aguda ..................121


1. Introdução ................................................................. 121

2. Eti ologia ..................................................................... 121

3. Quadro clínico e diagnósti co ..................................... 122

4. Complicações ............................................................. 123

5. Fatores de prognósti co .............................................. 124

6. Tratamento ................................................................ 124

7. Resumo ...................................................................... 126

Capítulo 16 - Pancreatite crônica.................127


1. Defi nições .................................................................. 127

2. Eti ologia ..................................................................... 127

3. Patogenia ................................................................... 127

4. Diagnósti co ................................................................ 128

5. Complicações ............................................................ 129

6. Tratamento ................................................................ 130

7. Pancreati te autoimune .............................................. 131

8. Pancreati te hereditária .............................................. 132

9. Resumo ...................................................................... 132

Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ...........................................133


1. Introdução ................................................................. 133

2. Adenocarcinoma de pâncreas ................................... 133

3. Tumores da papila duodenal ..................................... 136

4. Lesões císti cas ............................................................ 136

5. Tumores neuroendócrinos ........................................ 138

6. Resumo ...................................................................... 141

Casos Clínicos ...............................................143

QUESTÕES

Cap. 1 - Afecções benignas dos cólons .......................... 163

Cap. 2 - Doenças orifi ciais ............................................. 167

Cap. 3 - Doença polipoide ............................................. 172

Cap. 4 - Câncer de cólon e reto ..................................... 175

Cap. 5 - Câncer de ânus ................................................. 184

Cap. 6 - Avaliação da função hepáti ca ........................... 185

Cap. 7 - Anatomia cirúrgica do fí gado ........................... 185

Cap. 8 - Cirrose hepáti ca e suas complicações .............. 186

Cap. 9 - Hipertensão portal ........................................... 194

Cap. 10 - Tumores e abscessos hepáti cos ..................... 196

Cap. 11 - Transplante hepáti co ...................................... 200

Cap. 12 - Icterícia obstruti va.......................................... 202

Cap. 13 - Lití ase biliar e suas complicações ................... 205

Cap. 14 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ................. 218

Cap. 15 - Pancreati te aguda .......................................... 218

Cap. 16 - Pancreati te crônica ......................................... 226

Cap. 17 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ..... 229

Outros temas ................................................................ 235

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Afecções benignas dos cólons .......................... 241

Cap. 2 - Doenças orifi ciais ............................................. 244

Cap. 3 - Doença polipoide ............................................. 249

Cap. 4 - Câncer de cólon e reto ..................................... 252

Cap. 5 - Câncer de ânus ................................................. 260

Cap. 6 - Avaliação da função hepáti ca ........................... 261

Cap. 7 - Anatomia cirúrgica do fí gado ........................... 262

Cap. 8 - Cirrose hepáti ca e suas complicações .............. 263

Cap. 9 - Hipertensão portal ........................................... 270

Cap. 10 - Tumores e abscessos hepáti cos ..................... 272

Cap. 11 - Transplante hepáti co ...................................... 275

Cap. 12 - Icterícia obstruti va.......................................... 276

Cap. 13 - Lití ase biliar e suas complicações ................... 279

Cap. 14 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ................. 289

Cap. 15 - Pancreati te aguda .......................................... 290

Cap. 16 - Pancreati te crônica ......................................... 297

Cap. 17 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ..... 300

Outros temas ................................................................ 306

Referências bibliográfi cas ............................311

21

GASTROENTEROLOGIACAPÍTULO

1

Afecções benignas dos cólons

Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa /

Lúcia C. Barcellos Kunen

Pontos essenciais - Doença Diverti cular dos Cólons (DDC); - Diverti culite aguda; - Megacólon chagásico.

1. Doença diverti cular dos cólons

A - Conceitos

- Diverti culose: presença de formações diverti culares no cólon, sem relação com sintomas;

- DDC: presença de sinais e sintomas decorrentes ou as-sociados a esses divertí culos;

- Diverti culite: processo infl amatório/infeccioso de um divertí culo.

B - Epidemiologia

A incidência da doença diverti cular aumenta com a ida-de, chegando a 80% em indivíduos acima dos 85 anos e apenas 5% na faixa etária dos 40 anos, sem predileção por sexo. É uma afecção tí pica dos países do Ocidente, por estar diretamente relacionada a dieta pobre em fi bras, rica em carboidratos e obsti pante.

As formações saculares podem variar de 3 a 30mm e se localizar em todo o cólon, estando presente em 90% dos casos no sigmoide, sendo exclusivos deste segmento em metade dos casos. Apenas 5 a 10% apresentam doença de todo o intesti no grosso.

Nos Estados Unidos, esti ma-se que 131.000 indivíduos sejam hospitalizados por ano em virtude de complicações da DDC. No Brasil, 6.403 pessoas foram hospitalizadas pelo Sistema Único de Saúde em 2011 por essa patologia, de acordo com o DATASUS.

C - Fisiopatologia

Os divertículos são saculações que surgem no intes-tino a partir do orifício por onde as arteríolas penetram a parede muscular, entre as tênias, ocasionando, assim, um ponto de fraqueza. O evento que normalmente pre-cede seu surgimento é o espessamento da camada mus-cular do sigmoide, em virtude da necessidade de propelir o bolo fecal pobre em fibras e de menor volume. Ocor-rem em qualquer segmento do cólon, porém não no reto, pela inexistência de tênias e diferença na conformação dos vasos que compõem o mesorreto em relação ao me-socólon.

O cólon descendente e, principalmente, o sigmoide têm o calibre de sua luz reduzido em relação ao cólon ascenden-te e o transverso, tendo assim, segundo a lei de Laplace, maior pressão intraluminal e menor tensão na parede. So-mando-se o lúmen estreitado com o diminuto bolo fecal, há a necessidade de contrações colônicas mais vigorosas, ge-rando pressões que chegam a 90mmHg no interior do sig-moide, favorecendo a herniação da mucosa pelo orifí cio de penetração do vaso. Tais divertí culos são conhecidos como falsos, por não apresentarem todas as camadas do órgão, tendo em vista que a camada muscular está espessada e difi cilmente se herniará, sendo esta a forma hipertônica da doença diverti cular.

A outra forma da doença, conhecida como hipotônica, está relacionada principalmente ao envelhecimento, com consequente enfraquecimento das fi bras de colágeno, fa-cilitando a herniação das camadas, mesmo com pressão intraluminal próxima do normal. Neste caso, a base dos di-vertí culos é larga, favorecendo como principal complicação o sangramento, ao contrário da forma hipertônica, que tem como principal complicação a infl amação.

22

Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os síti os de formação de divertí culos

Como não são consti tuídos de todas as camadas da pa-rede intesti nal, os divertí culos colônicos são “falsos” e con-têm apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2).

Figura 2 - Diferença entre o divertí culo verdadeiro e o falso

D - Eti ologia

Diversos fatores parecem estar relacionados ao surgi-mento de divertí culos colônicos, entre eles o próprio enve-lhecimento, que leva a perda da elasti cidade da musculatu-ra intesti nal, fatores ambientais, fatores alimentares como dieta pobre em fi bras e baixa ingesta de líquidos, aumento da pressão no interior do cólon e a própria predisposição genéti ca. Podemos citar também a obesidade e a maior lon-gevidade da população, que têm aumentado a incidência da afecção.

E - Diagnósti co

A diverti culose geralmente é assintomáti ca e represen-ta diagnósti co incidental de enema opaco (Figura 3) ou co-lonoscopia (Figura 4) realizados por alguma outra razão. É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem

ser uti lizados para o diagnósti co de diverti culose e não na suspeita de diverti culite, devido ao risco de perfuração ou outras complicações advindas desses procedimentos na fase aguda da doença.

Figura 3 - Enema baritado evidenciando divertí culos e abscesso com gás em seu interior (seta) Fonte: UpToDate.

Figura 4 - Colonoscopia com ósti o diverti cular de colo largo e fe-cálito em seu interior Fonte: UpToDate.

A DDC caracteriza-se por dor, principalmente na fossa ilíaca esquerda, ti po cólica, de caráter intermitente, sem fe-bre ou outras alterações, exceto no ritmo de evacuações. Nesses pacientes, o quadro clínico decorre da dismoti lida-de que leva à formação dos divertí culos e não à presença destes. Hemorragia digesti va baixa, perfuração, obstrução e diverti culite são as complicações mais comuns.

133

GASTROENTEROLOGIACAPÍTULO

17

Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa /

Lúcia C. Barcellos Kunen

Pontos essenciais - Adenocarcinoma de pâncreas; - Tumores da papila duodenal; - Lesões císti cas; - Tumores neuroendócrinos.

1. IntroduçãoOs tumores pancreáti cos normalmente são oligossintomá-

ti cos em sua fase inicial e manifestam-se mais tardiamente. O adenocarcinoma ductal do pâncreas corresponde a mais de 80% das neoplasias pancreáti cas, tendo sua importância desta-cada pelo fato de a maioria ter doença incurável ao diagnósti co. Apenas 15 a 32% dos pacientes com adenocarcinoma do pân-creas são candidatos a cirurgia, sendo que apenas 1/3 tem pos-sibilidade de cura no espécime cirúrgico. A sobrevida em 5 anos após a pancreatoduodenostomia é de apenas 25 a 30% para os linfonodos negati vos e de 10% para os linfonodos positi vos.

2. Adenocarcinoma de pâncreas

A - Epidemiologia

Compõe 90% das neoplasias pancreáti cas e, apesar de ser apenas o 11º tumor em frequência, é a 4ª causa de mor-te por câncer (atrás de mama, cólon e pulmão), devido ao seu comportamento agressivo, com incidência aumentada em 3 vezes nos Estados Unidos entre 1920 e 1978. Alguns fatores relacionados ao aumento na incidência são idade avançada, sexo masculino, cor negra, etnia judaica, obesi-dade, hereditariedade (5 a 10% dos pacientes com câncer pancreáti co exócrino têm familiar de 1º grau com a doen-ça), tabagismo e pancreati te crônica não hereditária.

Portadores de pancreatite hereditária têm chance de 40% de desenvolver carcinoma pancreático aos 70 anos, sendo que 5 outras síndromes estão associadas a essa neoplasia: câncer colorretal hereditário não polipoi-de, BRCA2 (mutações são encontradas em 12 a 17% dos pacientes com câncer pancreático familiar), PALB2 (1% dos cânceres nos pacientes não BRCA1/BRCA2), Peutz--Jeghers (risco de até 36%), síndrome ataxia-telangiec-tasia, síndrome de múltiplos melanomas e nevo atípico familiar. O fator ambiental mais importante é o tabagis-mo (risco de 1,5 vez), e a ingestão elevada de gordura e carne tem relevância.

Cerca de 95% das lesões originam-se de células glandu-lares exócrinas dos ductos, sendo que frequentemente a massa tumoral tem 2/3 de seu volume composto por pan-creati te adjacente. Localiza-se na cabeça da glândula em 65% dos casos, 15% no corpo e 20% difusamente, sendo sua disseminação linfonodal em 90% na ocasião do diagnósti co, podendo ser multi cêntrico em 30% dos casos.

B - Diagnósti co

Como nos demais tumores periampulares, a manifesta-ção clínica mais comum é a icterícia obstruti va (55%), que vem acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. A per-da de peso (85%) também é frequente, causada, principal-mente, pela anorexia secundária à secreção pelo tumor de substâncias anorexígenas, como o fator de necrose tumoral alfa (caquexina).

A dor epigástrica (79%) é bastante comum e citada em alguns trabalhos como sintoma mais frequente. Apesar de altamente inespecífi co, pode ser a causa de consultas mé-dicas nas fases precoces da doença. Nas mais tardias, a dor assume a característi ca padrão pancreáti ca “em faixa”, com irradiação para as costas. A vesícula palpável e indo-

134

Figura 1 - TC de abdome: (A) e (B) dilatação da vesícula e do co-lédoco a montante de tumor na cabeça do pâncreas e (C) tumor pancreáti co com dilatação do ducto de Wirsung

A confi rmação por biópsia é necessária apenas para os casos de tumores localmente avançados ou metastáti cos para início de quimioterapia. Quando disponível, a ecoen-doscopia é o método de eleição.

Os critérios de irressecabilidade são: - Envolvimento extrapancreáti co incluindo envolvimen-to linfáti co peripancreáti co extenso, envolvimento lin-fonodal além do tecido peripancreáti co e/ou metásta-se a distância;

- Envolvimento direto da artéria mesentérica superior, veia cava inferior, aorta, eixo celíaco ou artéria hepáti -ca, defi nida como ausência de plano gorduroso entre o tumor e essas estruturas;

- Envolvimento (mais da metade da circunferência do vaso) ou oclusão/trombo da veia mesentérica superior ou confl uência da veia porta/mesentérica superior.

lor, em paciente ictérico, é o clássico sinal de Courvoisier--Terrier (13%), característi co das neoplasias da cabeça do pâncreas.

Tumores na cabeça do pâncreas mais frequentemente apresentam icterícia, esteatorreia (perda da habilidade de secretar enzimas ou bloqueio no ducto principal) e perda de peso.

Diabetes mellitus de início recente, insufi ciência pan-creáti ca exócrina e pancreati te aguda também podem ser apresentações de tumor pancreáti co. As náuseas são ines-pecífi cas e os vômitos podem ocorrer nas fases posteriores por obstrução duodenal. É rara a apresentação inicial com colangite aguda, geralmente associada à manipulação en-doscópica.

Trombofl ebite superfi cial (síndrome de Trousseau) re-fl ete estado hipercoagulável. Também são descritos pên-fi go bolhoso e, raramente, paniculite (necrose de gordura subcutânea nodular nas pernas, parti cularmente no ti po de células acinares).

As alterações laboratoriais incluem aumento das bilirru-binas, principalmente à custa de direta (bilirrubina conjuga-da), elevação de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransfera-se. As aminotransferases estão elevadas discretamente nos casos em que a icterícia é intensa. O antí geno carboidrato 19-9 (CA-19-9), além de úti l para o diagnósti co, tem valor prognósti co, com sensibilidade de 70 a 92% no câncer de pâncreas, tendo pouco papel nas lesões precoces, e valor de corte de 37U/mL.

A ultrassonografi a (USG) deve ser uti lizada como exa-me de triagem no paciente ictérico, determinando a pre-sença ou não de lití ase e identi fi cando o nível da obstru-ção pela caracterização da dilatação das vias biliares extra--hepáti cas ou não. O método de escolha para diagnósti co e estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas é a To-mografi a Computadorizada (TC), que revela lesão focal hipodensa, mal delimitada, associada à dilatação de vias biliares, determinando sua relação com as estruturas adja-centes, principalmente vasculares. Sinais secundários são stop e dilatação no ducto pancreáti co e atrofi a do parên-quima. Dilatação do ducto biliar e pancreáti co é chamada “sinal do duplo ducto” e está presente em 62 a 77% dos casos. A irressecabilidade está determinada em 100% dos casos, enquanto a precisão em determinar a ressecabilida-de varia de 50 a 75%.

A Ressonância Nuclear Magnéti ca (RNM) se aproxima à TC, ainda com menor precisão, porém com a vantagem de não uti lizar contraste e não expor a radiação. A USG endos-cópica é muito úti l na avaliação de lesões pequenas, com a possibilidade de guiar punção ou biópsia para estudo histo-lógico. A TC com emissão de pósitrons (PET-TC) tem valor na diferenciação de massas benignas e malignas, além de ser úti l na diferenciação de recidiva tumoral com fi brose pós--operatória, podendo também ser uti lizada como avaliação da resposta a tratamentos neoadjuvantes.

CASOS CLÍNICOS

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GASTROENTEROLOGIA

MEDCEL 12. Um homem de 67 anos, em acompanhamento com infectologista por cirrose e vírus da hepati te C contraído em transfusão de sangue há 15 anos, já fez uso de ribavi-rina e interferona peguilada. No momento, está assinto-máti co, anictérico, com discreta ascite, e traz os seguintes exames: Hb = 12,5; Ht = 37; leucócitos = 6.800; plaquetas = 165.000; TP = 13,5; AP = 85%; INR = 1,12; glicemia = 89; Na = 139; K = 4,1; U = 45; Cr = 1,1; albumina = 3,8; TGO = 108; TGP = 112, BT = 1,2 (BD = 0,8; BI = 0,4); alfafetoproteína = 1.655 e tomografi a de abdome (Figura):

a) Qual é a principal hipótese diagnósti ca? Justi fi que com dados clínicos e laboratoriais.

b) Qual é a classifi cação da hepatopati a deste paciente, pe-los critérios de Child-Pugh? Justi fi que.

c) Com base na segmentação hepáti ca proposta por Coui-naud em 1957, qual é a diferença entre hepatectomia es-querda, hepatectomia esquerda lateral e hepatectomia esquerda ampliada (ou trissegmentectomia hepáti ca)?

d) Há indicação de transplante hepáti co como opção de tratamento para este paciente? Justi fi que.

MEDCEL 13. Uma paciente de 62 anos, admiti da no pronto-socorro com história de parada de eliminação de fl atos e fezes há 3 dias, acompanhada de dor e distensão abdominais e de pico febril não aferido, refere um episódio de vômito no dia anterior. Como comorbidades, refere labirinti te e pedra na vesícula, “que o médico falou que não ia operar” [sic]. Nega cirurgias prévias e, ao exame fí sico, está em regular estado geral, desidratada (2+/4+), com murmúrio vesicular diminu-ído em ambas as bases, FC = 120bpm, PA = 100x70mmHg, abdome distendido, hiperti mpânico, ruídos hidroaéreos diminuídos, doloroso à palpação difusa, sem hérnias palpá-veis, e toque retal sem fezes na ampola. Seus exames ini-ciais são Hb = 13,8; Ht = 40,1; leucócitos = 15.500 (5% bas-tões); plaquetas = 168.000; Na = 131; K = 3,6; U = 65 e Cr = 1,2. Também foi realizado raio x de abdome (Figura):

154

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

Caso 1

a) - Vômitos;- Distensão abdominal;- Desidratação;- Insufi ciência renal;- Hipopotassemia ou hipocalemia;- Dor abdominal ou cólica abdominal;- Acidose metabólica;- Hipoglicemia;- Perfuração de alça ou de cólon.Todas essas complicações são possíveis, porém as mais comuns são vômitos, distensão associada a dor abdomi-nal e desidratação. Lembrar que, se o preparo intesti nal é feito com manitol, existe o risco (mesmo que peque-no) de perfuração colônica.

b) Deve-se lembrar que o paciente fará a colonoscopia da-qui a 3 dias e que no 1º dia de internação devemos tam-bém nos preocupar com as suas comorbidades. Dieta para diabéti co e hipertenso sem resíduos, insulina con-forme glicemia capilar e captopril de horário (8/8h).

c) Devemos manter a preocupação com suas comorbida-des e prescrever dieta líquida sem resíduos.

d) Jejum e soro com aporte calórico, insulina e captopril. Na resposta fornecida pela insti tuição, não foi citado o preparo intesti nal, porém devemos prescrever de pre-ferência um diuréti co osmóti co como o manitol para o preparo intesti nal adequado (dieta sem resíduos por 3 dias, muitas vezes, não é sufi ciente).

Caso 2

a) A tomografi a de abdome deve ser realizada entre 48 a 72 horas do início dos sintomas. Também avalia a gravi-dade da pancreati te aguda avaliando o aspecto do pa-rênquima pancreáti co, a presença de coleções e a por-centagem de necrose.

b) Tratamento clínico intensivo com hidratação vigorosa, anti bioti coterapia de largo espectro e nutrição (enteral ou parenteral) precoce.

c) - Infecção da necrose pancreáti ca (abscesso e infecção do tecido peripancreáti co);

- Síndrome do comparti mento abdominal (síndrome comparti mental de abdome);

- Sangramento retroperitoneal (hemorragia retroperito-neal);

- Perfuração de vísceras ocas ou alças intesti nais.É importante lembrar que, mesmo em serviços especia-lizados, o prognósti co é bastante limitado, e que a mor-talidade entre pacientes operados chega a 65%.

d) - Necrosectomia (debridamento/reti rada do tecido ne-cróti co);

- Sutura da víscera (rafi a);- Controle de sangramento (hemostasia);- Descompressão abdominal (alívio da pressão abdomi-

nal).

e) A videolaparoscopia, mesmo em centros especializados, não é realizada para o tratamento cirúrgico de urgência da pancreati te aguda. Seus benefí cios não superam os riscos.

Caso 3

a) A paciente não só tem diagnósti co de coledocolití ase como apresenta colangite, um quadro infeccioso que tem como foco a via biliar e que necessita de 2 condi-ções para instalar-se:- Presença de bactérias no trato biliar;- Obstrução parcial ou completa das vias biliares.A teoria mais aceita a respeito da ascensão de bactérias para as vias biliares (estéreis a princípio) é que bacté-rias vindas do intesti no pela veia porta ganham as vias biliares passando pelo fí gado. Então, quando há alguma obstrução dessas vias, temos acúmulo de bile, que pode servir como meio de cultura para o crescimento bacte-riano. A pressão aumentada nessas vias faz que as bac-térias ganhem a circulação sistêmica, comprometendo o estado geral. Os micro-organismos mais comumente encontrados nas culturas de pacientes com colangite são E. coli, Klebsiella e Streptococcus faecalis.Provavelmente, a paciente era portadora de cole-cistolitíase (litíase da vesícula biliar) e apresentava cólicas biliares recorrentes. Cálculo maior ou vários menores podem ter descido da vesícula biliar e obs-truído o colédoco, visualizado à ultrassonografia. A paciente ictérica devido a retenção biliar veio com quadro de febre e dor associada, o que remete à trí-ade de Charcot (icterícia + febre + dor abdominal), estereótipo de colangite. Dessa forma, além das medidas de suporte geral ao pa-ciente sépti co (insti tuídos anti bióti cos, analgesia, anti -térmico, hidratação e cuidados intensivos), é necessário algum procedimento para a drenagem das vias biliares, uma vez que a bile infectada tem de ser removida para que o foco infeccioso se desfaça. Só a anti bioti coterapia não é capaz de resolver o quadro.Para a drenagem das vias biliares, podemos uti lizar 2 processos:- Colangiopancreatografi a retrógrada endoscópica

(CPRE): método mais indicado, que tem altas taxas de efi cácia. Não só drena a via biliar como também reti ra o cálculo (fator obstruti vo);

- Drenagem biliar trans-hepáti ca percutânea: procedi-mento que apenas drena a via biliar por meio de cate-ter externo, sem reti rar o fator obstruti vo;

QUESTÕES

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2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO

20. Um paciente de 65 anos apresenta dor abdominal crônica na fossa ilíaca esquerda e consti pação intesti nal. Teve piora da dor há 1 semana, com febre e peritonismo no quadrante inferior esquerdo do abdome. Uma colonos-copia realizada há 1 ano não conseguiu ultrapassar o sig-moide. O enema opaco é representado na Figura a seguir:

Qual é a correlação mais adequada quanto ao diagnósti co, tratamento e seguimento clínico?a) diverti culite aguda; anti bioti coterapia e avaliação clíni-

co-radiológicab) neoplasia colorretal; cirurgia e colonoscopia pós-opera-

tóriac) diverti culite aguda; cirurgia e uso de fi bras e anti -infl a-

matóriosd) neoplasia colorretal; radioterapia e colonoscopia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2008 - UNITAU

21. Com relação à diverti culite colônica, é incorreto afi r-mar que:a) geralmente afeta pessoas portadoras da forma hipertô-

nicab) a radiografi a de abdome, nos quadros emergenciais,

pode indicar pneumoperitônio, dilatação intesti nal, íleo paralíti co, obstrução intesti nal ou densidades teciduais sugesti vas da existência de abscessos intra-abdominais

c) em 40% dos casos, leva à transformação maligna, princi-palmente nos síti os infl amatórios

d) o exame de abordagem inicial é a ultrassonografi a abdo-minal

e) o melhor exame de imagem para avaliação da ati vidade é a tomografi a computadorizada abdominal



2008 - UFF

22. A diverti culite do cólon sigmoide, complicada com pe-ritonite generalizada, pode ser tratada da seguinte forma:a) anti bióti cos intravenosos, laparotomia, drenagem e la-

vagem exausti va da cavidade abdominalb) hospitalização, anti bióti cos intravenosos, reposição hi-

droeletrolíti ca e dieta rica em fi brasc) sigmoidostomia em alça com lavagem e drenagem da

cavidade abdominald) transversostomia direita para exclusão do trânsito intes-

ti nale) ressecção do cólon sigmoide, colostomia proximal do

cólon descendente, fechamento do coto retal, lavagem e drenagem da cavidade abdominal



2008 - UCPEL

23. Nas peritonites por doença diverti cular (Hinchey 4), a conduta mais segura é:a) colostomiab) ressecção de Hartmannc) colostomia + drenagem da cavidade abdominald) ressecção cólica com anastomose primáriae) drenagem percutânea por imagem



2008 - UFRN

24. Qual é a complicação mais frequente na doença diver-ti cular?a) obstruçãob) fí stulasc) abscessosd) perfuração



2007 - UNICAMP

25. Uma mulher de 46 anos é portadora de megacólon chagásico com consti pação intesti nal há vários anos, em uso regular de laxantes e clisteres. Em qual situação está indicado o tratamento cirúrgico e qual é a cirurgia de me-lhor resultado?

COMENTÁRIOS

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GASTROENTEROLOGIA - COMENTÁRIOS

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Questão 126. A imagem da questão não nos deixa dúvidas: há lesão vegetante na luz de alguma porção intesti nal. Os mais habituados perceberão que se trata de um exame en-doscópico do reto, pela presença de válvulas e ausência de haustrações. Entretanto, para acertar a questão, bastaria o estudante fi car atento aos sintomas apresentados, caracte-rísti cos de doença retal, não colônica, como tenesmo e dor retal. A presença de muco e o afi lamento das fezes também são mais frequentes nas lesões mais distais do tubo diges-ti vo. O tratamento das lesões de reto pode ser com cirurgia ou neoadjuvância com rádio e quimioterapia.Gabarito = A

Questão 127. A ooforectomia só deve ser realizada quan-do houver suspeita de acometi mento neoplásico, seja por conti guidade ou metástases. Quando se trata de lesão por conti guidade, nunca devemos descolar os ovários do tumor pelo princípio da remoção da neoplasia em monobloco, que diminui o índice de recidiva local. Na suspeita de acometi -mento do ovário a cirurgia proposta é a histerossalpingec-tomia associada à ooforectomia bilateral, nos moldes da exenteração pélvica posterior, mas é claro que a anastomo-se colorretal pode ser feita quando há coto de reto distal para tanto. A confi rmação do comprometi mento neoplási-co virá depois com a análise histológica da peça cirúrgica.Gabarito = B

Questão 128. Essa é uma questão interessante, mas bastan-te específi ca, que cobra, do estudante, o conhecimento da sequência adenoma-adenocarcinoma que explica a onco-gênese do câncer colorretal, padrão para o estudo de todos os tumores epiteliais do trato digesti vo. Veja a sequência:

Podemos observar que as mutações no gene KRAS ocorrem durante o estágio do adenoma precoce para o adenoma tar-dio. Também vemos que as mutações no gene APC ocorrem durante o estágio de aparecimento do adenoma e não de adenoma tardio para carcinoma. A deleção no cromossomo

18q e as mutações em P53 ocorrem tardiamente e não pre-cocemente durante o estágio adenomatoso, como afi rma o enunciado da questão. A instabilidade de microssatélites é encontrada em apenas 15% dos tumores esporádicos, não em sua maioria. De fato, é difí cil a memorização total des-ses eventos, mas é interessantes para aqueles que desejam fazer a prova para cirurgia do aparelho digesti vo, cirurgia oncológica ou coloproctologia.Gabarito = A

Questão 129. O conhecimento sobre o câncer colorretal tem aumentado muito nas últi mas décadas, e a modifi ca-ção de alguns conceitos vem se tornando regra. Atualmen-te, é possível a cura de pacientes com ressecção hepáti ca de metástases associada à quimioterapia. A radioterapia só é indicada em tumores de reto médio e baixo, não sen-do realizada nos demais tumores colorretais. Não há evi-dência de aumento de sobrevida com esse procedimento; ele é indicado por outros moti vos, como a diminuição de complicações actí nicas, quando comparada à radioterapia pós-operatória e à maior chance de preservação esfi ncte-riana. A operação de Miles só é indicada para os tumores de reto com comprometi mento esfi ncteriano, ou com margem distal inferior a 2cm, nos tumores pouco diferenciados, ou 1cm nos bem diferenciados. O comprometi mento linfono-dal é um dos principais fatores prognósti cos para o câncer colorretal, reduzindo drasti camente a sobrevida em 5 anos.Gabarito = B

Questão 130. As neoplasias de cólon direito frequentemen-te apresentam resultados díspares de sangue oculto nas fezes, por apresentar sangramento intermitente, e é justa-

mente esta característi ca que justi fi ca a coleta do sangue oculto em 3 amostras. Uma vez que o exame veio positi vo, justi fi ca-se a investi gação mais invasiva com a realização de colonoscopia (al-ternati va “d” correta). Repeti r o exame não é necessário, ele pode vir negati vo e ainda assim o paciente precisará ser investi gado (alternati va “a” incorreta). Dispensar o paciente que tem exame de screening para neoplasia positi vo nunca deverá ser considerada a opção correta (alternati vas “b” e “e” incor-retas). Lesões de trato digesti vo alto costumam ser sintomáti cas e não há protocolos com indicação para exame de screening em pacientes assintomá-ti cos, diferentemente da vigilância em

pacientes sabidamente portadores de lesões com potencial de malignização como o esôfago de Barrett ou a metaplasia intesti nal no estômago (alternati va “c” incorreta). A endos-copia deverá ser feita se a colonoscopia for normal.Gabarito = D

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