PSIQUIATRIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autora

Licia Milena de OliveiraGraduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofi a pela Universi-dade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Te-rapia Cogniti vo-Comportamental pelo AMBAN do Insti tuto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de Especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Insti tuto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão cientí fi ca e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita ofi cial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina

deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade

nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a

difi culdade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido

ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o

que torna imperioso um material didáti co direcionado e que transmita total confi ança

ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos

baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões,

dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma

compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seleti vo e em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA Medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ........ 17

1. Psicopatologia ............................................................. 17

2. Funções psíquicas e suas alterações ............................ 17

3. Exame do estado mental – o exame psíquico.............. 20

4. Classifi cações em Psiquiatria ....................................... 21

5. Resumo ........................................................................ 21

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos ................................................. 23

1. Introdução ................................................................... 23

2. Delirium ....................................................................... 23

3. Demência..................................................................... 24

4. Diagnósti cos diferenciais ............................................. 25

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoati vas .... 27

1. Conceitos gerais........................................................... 27

2. Álcool .......................................................................... 28

3. Cocaína ........................................................................ 30

4. Cannabis (maconha) ................................................... 31

5. Opioides ...................................................................... 32

6. Inalantes ...................................................................... 32

7. Sedati vos e hipnóti cos (benzodiazepínicos) .............. 32

8. Alucinógenos ............................................................... 32

9. Anfetaminas ................................................................ 32

10. Nicoti na ..................................................................... 33

11. Resumo ...................................................................... 33

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóti cos ............................. 35

1. Conceitos ..................................................................... 35

2. Esquizofrenia ............................................................... 35

3. Transtorno delirante .................................................... 39

4. Transtorno esquizoafeti vo ........................................... 40

5. Transtorno psicóti co breve .......................................... 40

6. Tratamento dos transtornos psicóti cos ....................... 41

7. Resumo ........................................................................ 41

Capítulo 5 - Transtornos do humor .......... 43

1. Introdução ................................................................... 43

2. Transtorno afeti vo bipolar ........................................... 44

3. Resumo ........................................................................ 45

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade ..... 47

1. Introdução ................................................................... 47

2. Transtorno de pânico ................................................... 47

3. Transtorno de ansiedade generalizada ....................... 48

4. Transtorno obsessivo-compulsivo ............................... 48

5. Fobias .......................................................................... 48

6. Fobia social .................................................................. 49

7. Transtorno de estresse pós-traumáti co ....................... 49

8. Síndrome de Gilles de la Tourett e ................................ 49

9. Tratamento dos transtornos de ansiedade .................. 49

10. Resumo ...................................................................... 50

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ....... 51

1. Bulimia nervosa ........................................................... 51

2. Anorexia nervosa ......................................................... 51

3. Compulsão alimentar periódica (binge eati ng disorder) .....52

4. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade .... 53

1. Introdução e defi nições ............................................... 53

2. Eti ologia ....................................................................... 53

3. Tipos de transtornos .................................................... 53

4. Tratamento .................................................................. 55

5. Resumo ........................................................................ 55

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociati vos e factí cios ............................ 57

1. Transtornos somatoformes ......................................... 57

2. Transtornos dissociati vos (conversivos) ....................... 57

3. Transtorno factí cio ....................................................... 58

4. Resumo ........................................................................ 59

Capítulo 10 - Psiquiatria infanti l ............... 61

1. Retardo mental ............................................................ 61

2. Transtorno de défi cit de atenção e hiperati vidade ...... 62

3. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria .... 63

1. Agitação psicomotora .................................................. 63

2. Tentati va de suicídio .................................................... 64

3. Resumo ........................................................................ 64

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ..................... 65

1. Anti depressivos ........................................................... 65

2. Neurolépti cos .............................................................. 67

3. Ansiolíti cos e hipnóti cos .............................................. 69

4. Estabilizadores de humor ............................................ 69

5. Eletroconvulsoterapia .................................................. 70

6. Esti mulação transmagnéti ca ........................................ 71

7. Psicoterapia ................................................................. 71

8. Resumo ........................................................................ 72

Casos clínicos .......................................... 73

QUESTÕES

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ............................... 81

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos .................... 81

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoati vas .................................................... 86

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóti cos ......................................................................... 90

Capítulo 5 - Transtornos do humor.................................. 92

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade ............................ 98

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............................ 101

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade .................... 101

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociati vos e factí cios....................................................................... 102

Capítulo 10 - Psiquiatria infanti l .................................... 102

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ..................... 103

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ................................................................ 104

Outros temas ................................................................. 107

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ............................. 111

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos .................. 111

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoati vas .................................................. 116

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóti cos ....................................................................... 119

Capítulo 5 - Transtornos do humor................................ 121

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade .......................... 126

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............................ 128

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade .................... 129

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociati vos e factí cios....................................................................... 130

Capítulo 10 - Psiquiatria infanti l .................................... 130

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ..................... 131

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentosem Psiquiatria ................................................................ 132

Outros temas ................................................................. 135

Referências bibliográfi cas ...................... 136

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Introdução à Psiquiatria

Licia Milena de Oliveira

a) Estado crepuscular

É um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma ati vidade mais ou menos coordenada, mais ou menos automáti ca. Normalmente, há a falsa apa-rência de que o paciente está compreendendo a situação. Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. Os estados crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas, em alguns casos, podem durar muitos dias. Apresentam-se e terminam de modo sú-bito, acompanhando-se de amnésia em relação às vivências acessuais.

b) Dissociação da consciência

Ocorre uma fragmentação ou divisão do campo da consciência, com perda da unidade psíquica do ser huma-no. Observa-se um estado semelhante ao sonho, podendo ocorrer em estados dissociati vos e de ansiedade intensa.

c) Transe

É o fenômeno em que a pessoa se sente transformada em outra, como se fosse uma despersonalização. Ocorre desaparecimento da relação entre o corpo e os objetos do meio exterior, como uma impossibilidade de estabelecer a disti nção entre o que é próprio e o que pertence ao exte-rior. Pode ocorrer em contextos religiosos (não sendo pato-lógico), em casos neurológicos ou início de psicoses.

d) Polarização da consciência ou estado hipnóti co

Uma orientação forçada da consciência em um determi-nado senti do, segundo uma forte tendência afeti va. É uma ati tude mais focal e profunda que o estado crepuscular e nem sempre sugere um estado patológico. É possível que, tocado por intensa moti vação afeti va, o indivíduo concentre toda a sua consciência em um dado ponto (uma música ou imagem), desconsiderando os demais estí mulos à sua volta.

B - Atenção

A atenção é um processo psíquico que concentra a ati vi-dade mental sobre determinado ponto, traduzindo um es-forço mental, e resulta de uma ati vidade deliberada e cons-ciente do indivíduo. Existem a atenção voluntária (ati va e

1. PsicopatologiaA psicopatologia se propõe a conhecer e descrever os

fenômenos psíquicos patológicos para, dessa forma, ofere-cer à Psiquiatria as bases para a compreensão e o estudo do psiquismo humano. Compete à psicopatologia reunir materiais para a elaboração do conhecimento dos fenôme-nos com os quais a Psiquiatria possa coordenar a sua ação diagnósti ca, curati va e preventi va.

2. Funções psíquicas e suas alterações

A - Consciência

Consciência é a capacidade do indivíduo de dar conta do que está acontecendo dentro e fora de si mesmo. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Quando o pa-ciente está desperto, recebendo e devolvendo informações do meio ambiente, está lúcido. As alterações da consciência podem ser quanti tati vas e qualitati vas.

Em seu aspecto quanti tati vo, a consciência pode es-tar diminuída ou aumentada. Dentre as diminuições da consciência, a forma mais suave é denominada obnubila-ção, quando então os estí mulos devem ser intensifi cados para obter um acesso efi ciente à consciência. Ocorrem diminuição da sensopercepção, lenti dão da compreensão e da elaboração das impressões, lenti fi cação no ritmo e alteração no curso do pensamento, prejuízo da memória, algum grau de desorientação e sonolência mais ou menos acentuada. Se na diminuição da consciência os estí mulos para determinar manifestações primiti vas como gemer ou balbuciar têm de ser muito intensos, fala-se em estupor. Um grau mais aprofundado, ou seja, a abolição total do contato entre o indivíduo e o meio, é denominado estado de coma.

Qualitati vamente, a consciência é avaliada como a ap-ti dão em apreender todos os fenômenos interiores ou ex-teriores e integrá-los a um contexto real das circunstâncias ocorridas no presente e no passado e que ocorrerão futu-ramente.

As alterações qualitati vas são:

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PS IQU IATR I A

intencional – capacidade de ler um livro) e a espontânea (por algum interesse incidental e momentâneo por algum objeto – capacidade de parar de ler o livro para focar em algum barulho que acontece no momento).

Investi gam-se, dessa forma: -Atenção: normal ou euprosexia; -Hiperprosexia: ocorre um estado de atenção exacer-bada; -Hipoprosexia: é uma diminuição global da atenção; -Aprosexia: abolição total da capacidade de atenção; -Hipertenacidade: a atenção se volta, demasiadamen-te, a algum estí mulo específi co, com diminuição da atenção espontânea (quadros obsessivos e síndromes depressivas); -Hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estí mulo específi co, com diminuição da atenção voluntária (ansiedade intensa e estados ma-níacos).

C - Orientação

Pode-se defi nir orientação como um complexo de fun-ções psíquicas pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos. A orientação pode ser inferi-da da avaliação do estado de consciência e está inti mamen-te ligada às noções de tempo e de espaço.

Em geral, o 1º senti do de orientação perdido é o do tem-po, depois o do espaço, que envolve deslocamento e locali-zação e, num estado mais grave, a desorientação do próprio eu (identi dade e corpo).

A orientação divide-se em: -Autopsíquica: o paciente reconhece dados de identi fi -cação pessoal e sabe quem é; -Alopsíquica: o paciente reconhece os dados do am-biente:

• Temporal: dia, mês, ano em que está; em que parte do dia se localiza (manhã, tarde, noite);

• Espacial: em que lugar se encontra, para que está lá; a cidade onde está; como chegou ao consultório.

D - Sensopercepção

Sensação é o fenômeno elementar gerado por estí mulos fí sicos, químicos ou biológicos, que produzem esti mulação dos órgãos receptores. Percepção é a tomada de consciên-cia de tal estí mulo sensorial. Podem acontecer alterações quanti tati vas e qualitati vas da sensopercepção.

a) Quanti tati vas

-Hiperestesia: intoxicação por alucinógenos, epilepsia; -Hipoestesia: quadros depressivos; -Anestesia: abolição de todas as formas de sensibilidade.

b) Qualitati vas

- Ilusão: é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do

que existe. Pode acontecer em rebaixamento do nível de consciência ou esgotamento afeti vo e fadiga grave; -Alucinação: é a percepção real de um objeto inexisten-te, ou seja, sem um estí mulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucina-do; portanto, será real para ela. As alucinações podem ser auditi vas (dentre elas, podem ocorrer sonorização do pensamento, quando o paciente ouve os próprios pensamentos, e publicação do pensamento, quando o paciente sente que as pessoas escutam o que ele pen-sa), auditi vo-verbais (mais comuns), visuais, olfati vas, gustati vas, cenestésicas (corpórea – “cabeça enco-lhendo”), cinestésicas (movimento – “corpo voando”) e sinestésicas (envolvem mais de 1 senti do). Também existem as alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar); -Pseudoalucinações: não apresentam os aspectos vi-vos e corpóreos das alucinações e são menos níti das. Ocorrem em casos de psicoses orgânicas, intoxicações ou estados afeti vos intensos; -Alucinoses: são quadros alucinatórios sem perda da consciência da realidade; o paciente percebe a aluci-nação como estranha à sua pessoa. Acontece em casos de alcoolismo; -Despersonalização: sensação do paciente de que seu corpo não lhe pertence; -Desrealização: o ambiente ao redor do paciente pare-ce estranho e irreal.

E - Memória

Memória é a capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados. Há 4 dimensões principais do seu funcio-namento:

-Percepção: modo como o sujeito percebe os fatos e ati tudes em seu coti diano e os reconhece psiquica-mente; -Fixação: capacidade de gravar imagens na memória; -Conservação: refere-se a tudo o que o sujeito guar-da para o resto da vida; a memória aparece como um todo e é um processo ti picamente afeti vo; -Evocação: atualização dos dados fi xados; nem tudo pode ser evocado.

A função mnésica pode ser avaliada pela rapidez, pre-cisão e cronologia das informações oferecidas pelo próprio paciente, assim como a observação da capacidade de fi xa-ção. A memória pode ser imediata, de curto prazo ou de longo prazo.

Podem-se ter as alterações quanti tati vas: hipermnésia (aceleração psíquica) e hipomnésias ou amnésias. As amné-sias podem ser anterógradas (o paciente não consegue fi xar memória a parti r do evento que causou o dano cerebral) ou retrógradas (perda da memória para fatos ocorridos antes

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Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoati vas

Licia Milena de Oliveira

ga, com impulso irrefreável para consumi-la (dependência psicológica).

Um diagnósti co de dependência de substância pode ser aplicado a toda classe de substâncias, exceto à cafeína. Os sintomas de dependência são similares entre as várias cate-gorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns são menos salientes e, em certos casos, nem todos os sintomas se manifestam.

-Requisitos básicos da dependência: • Forte desejo ou compulsão para consumir a subs-

tância; • Difi culdade no controle de consumir a substância

em termos do seu início, término ou níveis de con-sumo;

• Estado de absti nência fi siológica quando foi cessa-do ou reduzido o uso (sintomas de absti nência ou uso da substância para aliviá-los);

• Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoati va são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;

• Abandono progressivo de prazeres ou de interesses alternati vos em favor do uso da substância psicoa-ti va, aumento do tempo necessário para obter ou tomar a substância psicoati va ou para recuperar-se dos seus efeitos;

• Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas, como dano ao fí gado por excesso de álco-ol, depressão consequente a período de consumo excessivo da substância ou comprometi mento cog-niti vo relacionado à droga.

D - Tolerância

Tolerância é a necessidade de crescentes quanti dades da substância para ati ngir o efeito desejado ou um efeito, acentuadamente, diminuído com o uso conti nuado da mes-ma quanti dade da substância. O grau em que a tolerância se desenvolve varia imensamente. Os indivíduos com uso in-tenso de opioides e esti mulantes podem desenvolver níveis

1. Conceitos gerais

A - Substâncias psicoati vas ou drogas

Substâncias psicoati vas ou drogas são substâncias que alteram o comportamento do usuário e o induz a usá-las novamente. São classifi cadas, de acordo com o efeito que causam no cérebro, em: depressoras (álcool, inalantes, opioides), esti mulantes (cocaína, nicoti na e anfetamina) e alucinógenas (LSD).

B - Abuso de substâncias

A característi ca essencial do abuso de substâncias é um padrão mal adaptati vo de uso, manifestado por consequên-cias, signifi cati vamente, danosas e recorrentes, relaciona-das ao uso repeti do da substância.

Em decorrência do abuso, pode haver um fracasso repe-ti do em cumprir obrigações importantes, uso repeti do em situações em que isso apresenta perigo fí sico, problemas legais, sociais e interpessoais. Tais problemas devem ser re-correntes (com recaídas) durante um período de 12 meses. A diferença entre dependência e abuso de substâncias diz respeito à tolerância (aumento na quanti dade consumida), à absti nência (crise por falta da substância) ou a um padrão de uso compulsivo.

Embora um diagnósti co de abuso de substâncias seja mais provável em indivíduos que começaram recentemen-te a consumi-la, alguns indivíduos conti nuam por um longo período de tempo sofrendo as consequências sociais adver-sas relacionadas a ela, sem desenvolverem evidências de dependência de substância. A categoria abuso de substân-cia não se aplica à nicoti na e à cafeína.

C - Dependência

Dependência é a presença de um agrupamento de sin-tomas psicofi siológicos indicando que a pessoa conti nua a usar a substância, apesar dos problemas signifi cati vos relacionados a ela. Há um padrão de uso repeti do que, em geral, resulta em tolerância, absti nência (dependência fí sica) e comportamento compulsivo de consumo da dro-

CAPÍTULO

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PS IQU IATR I A

substanciais (multi plicados por 10) de tolerância. A tolerân-cia ao álcool, em geral, é muito menos extrema do que no caso das anfetaminas. Muitos tabagistas consomem mais de 20 cigarros/dia, quanti dade que teria produzido sintomas de toxicidade quando começaram a fumar. Os indivíduos com uso intenso de maconha em geral não têm consciência de que desenvolveram tolerância (embora esta tenha sido de-monstrada em estudos com animais e em alguns indivíduos).

E - Síndrome de absti nência

Síndrome de absti nência é uma alteração comportamen-tal mal adaptati va, com elementos fi siológicos e cogniti vos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e tecidos declinam em um indivíduo que manteve um uso intenso e prolongado dela. Após o desenvolvimento dos sintomas desagradáveis de absti nência, a pessoa tende a consumir a substância para aliviar ou evitá-los, ti picamente o dia inteiro, começando logo após o despertar. Os sintomas de absti nência variam imensamente entre as classes de subs-tâncias, de modo que são oferecidos conjuntos separados de critérios de absti nência para a maioria das classes. Sinais acentuados e, com frequência, facilmente mensuráveis de absti nência são comuns com álcool, opioides e sedati vos, hipnóti cos e ansiolíti cos. Os sinais e sintomas de absti nên-cia com frequência estão presentes, mas podem ser menos visíveis no caso de esti mulantes, como anfetaminas, cocaína e nicoti na. Nenhuma absti nência signifi cati va é vista, mesmo após o uso repeti do de alucinógenos.

F - Intoxicação

Intoxicação é o desenvolvimento de uma síndrome re-versível específi ca, devida à recente ingestão de uma subs-tância (ou exposição a ela).

Diferentes substâncias podem produzir síndromes simi-lares ou idênti cas. Alterações comportamentais ou psicoló-gicas clinicamente signifi cati vas e mal adaptati vas, em razão do efeito da substância sobre o sistema nervoso central (be-ligerância, instabilidade do humor, prejuízo cogniti vo, com-prometi mento da memória, prejuízo no funcionamento so-cial ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância. Os sintomas não são atribuídos a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.

Tabela 1 - Alguns agentes tóxicos para os quais existem antí dotos

Agente tóxico Antí doto específi co

Anti colinérgicos (atropina, ADT) Fisosti gmina

Anti colinesterásico (organofos-forados)

Atropina

Benzodiazepínicos Flumazenil

CianetoNitrito de sódio, ti ossulfato de

sódio

Metanol Etanol

Opioides Naloxone

Na intoxicação por ADT (anti depressivo tricíclico), po-dem-se encontrar agitação ou sedação, midríase, taqui-cardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afi nidade proteica dos ADTs, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difí cil. Nos casos de intoxicação, indicam-se o uso de anti colines-terásicos (fi sosti gmina ou prosti gmina IM ou IV) e medidas de sustentação geral. Na intoxicação por anti colinesterá-sico, como os organofosforados, as manifestações tóxicas são devidas à inibição da aceti lcolinesterase no sistema nervoso. Manifestações muscarínicas incluem miose, la-crimejamento aumentado, broncoespasmo, visão turva, broncorreia, diaforese, salivação, bradicardia, hipotensão, inconti nência urinária e moti lidade gastrintesti nal aumen-tada. Manifestações nicotí nicas incluem fasciculações, fra-queza muscular, hipotensão, cãibras e paralisia respiratória. Toxicidade do Sistema Nervoso Central (SNC) inclui ansieda-de, fala pastosa, alterações do estado mental (delírio, coma e convulsões) e depressão respiratória.

G - Dados epidemiológicos

-20% da população usam substâncias psicoati vas no de-correr da vida; -15%, no mínimo, podem ser classifi cados como depen-dentes químicos; -10 a 12% destes usam mais de 1 droga concomitante; -A incidência de dependência química é de 2 a 6 vezes maior no homem; -Dependência química evolui do álcool para drogas mais pesadas; -150.000 óbitos/ano por alcoolismo nos EUA; -15% dos dependentes químicos cometem suicídio (in-cidência 20 vezes maior do que na população).

2. Álcool

A - Mecanismo de ação

Quando consumido, o álcool passa pelo estômago e começa a ser absorvido no intesti no, caindo na corrente sanguínea. Ao passar pelo fí gado, começa a ser metaboli-zado. A 1ª substância formada pelo álcool chama-se ace-taldeído, que é depois converti do em acetato por outras enzimas. Essas substâncias, assim como o álcool excedente, são eliminadas pelos rins. As que, eventualmente, voltam ao fí gado acabam sendo transformadas em água e gás car-bônico expelido pelos pulmões. A passagem do intesti no para o sangue ocorre de acordo com a velocidade com que o álcool é ingerido; já o processo de degradação do álcool pelo fí gado obedece a um ritmo fi xo, podendo ser ultrapas-sado pela quanti dade consumida. Quando isso acontece, tem-se a intoxicação pelo álcool (estado de embriaguez). Como a quanti dade de enzimas é regulável, um indivíduo

PSIQUIATRIAPSIQUIATRIA

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

CASOS CL Í N ICOS

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CASO

S CLÍN

ICO

S

MEDCEL1. “Minha namorada está querendo que eu enlouqueça. Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair. Não sei mais o que faço, ouço sempre uma voz dizendo ‘seu trouxa’, o que piora ainda mais a minha situação. Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases se-cretas, todos sabem que eu estou sendo traído, por isso, me olham estranho na hora do intervalo”. A respeito do exame psíquico desse paciente psiquiátrico, indaga-se:

a) Cite um trecho em que ocorrem alucinações.

b) Cite um trecho em que ocorrem delírios.

MEDCEL2. Um paciente, de 75 anos, sem antecedente de quadro psiquiátrico, está internado após realização de cirurgia de prótese do quadril. No 2º dia do pós-operatório, evolui con-fuso, agitado e desorientado. Acha que está em sua casa na praia. Dorme durante o dia e fi ca bastante agitado à noite.

a) Qual o diagnósti co?

b) É uma patologia comum ou rara?

c) Qual o tratamento?

MEDCEL3. Um paciente, de 35 anos de idade, chega ao pronto--socorro com tremores e irritabilidade. A família diz que

ele faz uso de álcool desde os 18 anos de idade, mas esta-va tentando parar, já que a esposa saiu de casa por conta do eti lismo do marido. Repenti namente, o paciente inicia quadro convulsivo.

a) Qual o diagnósti co?

b) Qual o tratamento na emergência?

c) Quais as complicações que o paciente pode ter se conti -nuar usando álcool?

MEDCEL4. Uma paciente, R.C., de 28 anos, solteira, com escolarida-de superior incompleta, sem profi ssão, mora e é sustentada pela família. Foi encaminhada para a consulta psiquiátrica porque estava convencida de que os seus sobrinhos eram falsos e que haviam sido trocados por outras pessoas. Rela-tava que “eles colocavam terra no chão”. Tornou-se descon-fi ada e julgava ser espionada. Dizia que as pessoas sabiam o que ela estava pensando, e que até a televisão captava seu pensamento. Ouvia vozes comentando sobre o que estava fazendo e dizia que aqueles que passavam por seus sobri-nhos eram impostores. R.C. relata que a 1ª vez que escutou vozes foi aos 22 anos de idade, que ti nha medo de sair nas ruas e julgava que as pessoas faziam algo contra ela. Ao che-

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PS IQU IATR I A

gar em casa, senti a cheiro de fl or, mesmo na ausência da mesma e julgava que sua comida ti nha veneno. Parou de ingerir remédios e deixou de tomar banho, justi fi cando que o chuveiro a deixava amarela. Ela percebeu, um dia, que 2 vozes, em sua cabeça, estavam comentando sobre o que estava fazendo. Julgou que os vizinhos instalaram uma an-tena parabólica para captar seus pensamentos. Todas essas alterações são de ocorrência diária, com duração contí nua de semanas e meses. Foi internada 6 vezes em hospitais psiquiátricos, mas, mesmo com o tratamento, conti nuava desconfi ada, retraída, passiva, com responsividade emo-cional restrita. Não conseguiu voltar aos estudos e ter um emprego. Com base na descrição do caso:

a) Escreva o diagnósti co mais provável para a paciente em questão.

b) Qual o tratamento para a paciente?

MEDCEL5. Uma paciente, de 27 anos, chega ao setor de emergên-cia trazida pelas colegas da igreja. Elas dizem que a pacien-te mudou muito, fi ca o tempo inteiro limpando o aparta-mento e o marido diz que ela dorme 2 horas por noite. Nos cultos, fala alto e quer chamar atenção quando o pastor está falando. Sempre foi uma mulher tí mida e que respei-tava o marido, mas desde que isso ocorreu, há 3 semanas, convida colegas do culto para sair e está usando roupas muito decotadas. Contam, ainda, que há cerca de 2 anos a paciente teve quadro depressivo, em que fi cou 2 semanas sem sair de casa, o que melhorou expontaneamente.

a) Qual é o provável diagnósti co?

b) Qual é o tratamento?

RESPOSTAS

Caso 1

a) “Ouço sempre uma voz dizendo ‘seu trouxa’”.

b) “Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair.”

“Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sa-bem que eu estou sendo traído, por isso, me olham es-tranho na hora do intervalo”.

Caso 2

a) Delirium.

b) Delirium é um transtorno bastante frequente, principal-mente em pacientes internados. Cerca de 30% dos pa-cientes em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos, e 40 a 50% dos pacientes que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril têm um episódio de delirium.

c) O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, sedar com neurolépti co de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais – Haloperidol (Haldol) 5mg, IM, a cada 30 minutos, até que se obtenha sedação, com possibili-dade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas.

Caso 3

a) Síndrome de absti nência grau III.

b) Internação em unidade intensiva, ti amina e hidratação. O diazepam (ou um BDZ de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20mg, VO. O uso intra-venoso é, especialmente, indicado durante os episódios convulsivos.

c) Os alcoólatras crônicos podem desenvolver algum pro-blema grave de memória. Há 2 desses ti pos: o 1ª é a chamada Síndrome Wernicke-Korsakoff (SWK), e o ou-tro é a demência alcoólica. A SWK se caracteriza por descoordenação motora, movimentos oculares rítmicos como durante uma leitura (nistagmo) e paralisia de cer-tos músculos oculares, provocando algo parecido ao es-trabismo para quem antes não ti nha nada. Além desses sinais neurológicos, o paciente pode estar em confusão mental, ou, se com a consciência clara, apresentar pre-juízos evidentes na memória recente (não consegue gra-var o que o examinador falou 5 minutos antes). Muitas vezes, para preencher as lacunas da memória, o indiví-duo inventa histórias; a isto se chamam fabulações.

Caso 4

a) Esquizofrenia paranoide. Os transtornos esquizofrêni-cos se caracterizam em geral por distorções fundamen-tais de característi cas do pensamento e da percepção,

PSIQUIATRIAPSIQUIATRIA

QUESTÕESQUESTÕES

QUESTÕES

81

QU

ESTÕ

ES

Introdução à Psiquiatria

2012 UFF CLÍNICA MÉDICA1. Na síndrome maníaca, a alteração formal do pensamen-to mais comum é:a) circunstancialidadeb) desagregaçãoc) prolixidaded) bloqueioe) fuga de ideias

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2011 UNIRIO CLÍNICA MÉDICA2. O distúrbio do curso do pensamento caracterizado por crenças falsas e irredutí veis é identi fi cado como:a) delíriob) alucinaçãoc) ilusãod) estado confusional agudoe) anedonia

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2011 UNIRIO CLÍNICA MÉDICA3. Catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica frequente-mente não reconhecida na práti ca clínica do internista. O achado do exame fí sico capaz de sugerir sua presença é o(a):a) fasciculaçãob) ecolaliac) tremor de intençãod) nistagmo verti cale) amiotropia

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2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA4. Analise as afi rmati vas a seguir:I - Na distraibilidade, há uma intensa concentração ati va da atenção do indivíduo em determinados conteúdos ou objetos, com inibição de todo o restante ao seu redor.II - A atenção seleti va está relacionada com processos que permitem ou facilitam a seleção de informações impor-tantes ao indivíduo e o seu processamento cogniti vo.III - Atenção sustentada é a capacidade de o indivíduo manter a atenção ao longo do tempo.Está(ão) correta(s):a) I b) II c) III d) I, II e) II, III

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2006 CREMESP

5. Corresponde ao conceito de transferência na relação médico-paciente:a) reação provocada no médico por ati tudes sedutoras do

pacienteb) a forma como o médico se comunica com o pacientec) a raiva provocada no médico que faz que este deixe de

atender o paciented) reação provocada pelo paciente quando da comunica-

ção do diagnósti co pelo médicoe) relacionamentos da ordem do infanti l do paciente pre-

sentes na relação com o médico

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2002 UNESP

6. Um paciente que declara que alguém está controlando seu pensamento apresenta:a) alteração da forma do pensamentob) alucinação c) alteração do conteúdo do pensamentod) ilusão e) pseudoalucinação

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Transtornos mentais orgânicos

2012 UNICAMP

7. Um homem de 72 anos procura o pronto-socorro com história de alteração de comportamento há 2 dias. O acompanhante afi rma que o paciente faz tratamento com rivasti gmina para quadro de alteração progressiva da memória e do pragmati smo há 3 anos, com diagnósti co de mal de Alzheimer. Apesar do antecedente, a maneira como o senhor vem agindo neste período é muito diferen-te do seu habitual: não dorme à noite e apresenta inquie-tação psicomotora marcante e ati tudes francamente bizar-ras. Exame psíquico: hipotenacidade, discurso tangencial e perplexidade. Às vezes, fala e gesti cula sozinho. Assinale a alternati va correta:a) deve-se considerar o ajuste da dose ou a troca do anti -

colinesterásicob) medicações com efeito anti colinérgico costumam me-

lhorar o sono, minimizar a confusão e tranquilizar os pacientes

c) o haloperidol e outros anti psicóti cos, em doses baixas, são as medicações mais importantes no manejo com-portamental

d) os benzodiazepínicos são as melhores opções para o manejo da agitação psicomotora e a insônia

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COMENTÁRIOSCOMENTÁRIOSPSIQUIATRIAPSIQUIATRIA

COMENTÁR IOS

111

COM

ENTÁ

RIO

S

Introdução à Psiquiatria

Questão 1. As principais característi cas da mania são:- Diminuição do sono;- Fuga de ideias;- Hiperati vidade;- Aceleração do pensamento;- Ideias de grandiosidade;- Sintomas psicóti cos.As demais característi cas são comuns em transtornos psicó-ti cos (esquizofrenia).Gabarito = E

Questão 2. As perturbações no conteúdo do pensamento estão associadas a determinadas alterações, como as obses-sões, as fobias e, especialmente, os delírios. Para classifi car uma ideia de delirante, devem-se considerar alguns aspec-tos: a incorrigibilidade (não há como modifi car a ideia deli-rante por meio de correções), a infl uenciabilidade (a vivência é muito intensa no sujeito; chega a ser mais fácil o delirante infl uenciar a pessoa dita normal) e a incompreensibilidade (não pode ser explicada logicamente). O delírio é uma convic-ção ínti ma e irremovível, contra a qual não há argumento. Os delírios podem ser primários (núcleo da doença) ou secundá-rios (consequentes a uma situação social, a uma manifesta-ção afeti va ou a uma disfunção cerebral). Há, ainda:- Ideia delirante: também chamada de delírio verdadeiro, é

primário e ocorre com lucidez de consciência; não é con-sequência de qualquer outro fenômeno. Conjunto de juí-zos falsos, que não se sabe como eclodiu;

- Ideia deliroide: é secundária a uma perturbação do humor ou a uma situação afeti va traumáti ca, existencial grave ou uso de droga. Há uma compreensão dos mecanismos que a originaram;

- Ilusão: é a percepção deformada da realidade, de um ob-jeto real e presente, uma interpretação errônea do que existe. Pode acontecer em rebaixamento do nível de cons-ciência ou esgotamento afeti vo e fadiga grave;

- Alucinação: é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, sem um estí mulo externo. Dizemos que a percep-ção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucinado; portan-to, será real para ela. As alucinações podem ser auditi vas (dentre elas, podem ocorrer sonorização do pensamento, quando o paciente ouve os próprios pensamentos, e pu-blicação do pensamento, quando o paciente sente que as pessoas escutam o que ele pensa), auditi vo-verbais (mais comuns), visuais, olfati vas, gustati vas, cenestésicas (cor-pórea – “cabeça encolhendo”), cinestésicas (movimento – “corpo voando”) e sinestésicas (envolvem mais de 1 sen-ti do). Também existem as alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar);

- Pseudoalucinações: não apresentam os aspectos vivos e corpóreos das alucinações, são menos níti das. Ocorrem em casos de psicoses orgânicas, intoxicações ou estados afeti vos intensos;

- Alucinoses: são quadros alucinatórios sem perda da consci-ência da realidade; o paciente percebe a alucinação como estranha à sua pessoa. Acontecem em casos de alcoolismo.

Gabarito = A

Questão 3. A característi ca essencial do transtorno catatôni-co devido a uma condição médica geral é a presença de uma catatonia que se julga acorrer aos efeitos fi siológicos diretos de tal condição. A catatonia manifesta-se por qualquer um dos seguintes sintomas: imobilidade motora, ati vidade mo-tora excessiva, extremo negati vismo ou muti smo, peculiari-dades dos movimentos voluntários, ecolalia ou ecopraxia.Gabarito = B

Questão 4. A afi rmati va I descreve o contrário, na distrai-bilidade não há concentração ati va em nenhum objeto. A atenção seleti va permite identi fi car o que é mais impor-tante para o processo em que o indivíduo está inserido. A atenção sustentada permite manter a atenção o quanto ne-cessário para que se termine uma tarefa.Gabarito = E

Questão 5. Numa perspecti va psicanalíti ca, transferência ocorre quando o cliente, durante o processo de exploração dos conteúdos internos da psique, por meio da associação livre, começa a projetar, no analista, ati tudes e senti mentos próprios.Gabarito = E

Questão 6. As perturbações no conteúdo do pensamento estão associadas a determinadas alterações, como as ob-sessões, as fobias e, especialmente, os delírios. Para classifi -car uma ideia de delirante, tem-se de levar em conta alguns aspectos: a incorrigibilidade (não há como modifi car a ideia delirante por meio de correções), a ininfl uenciabilidade (a vivência é muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fácil o delirante infl uenciar a pessoa dita normal) e a incom-preensibilidade (não pode ser explicada logicamente). O delírio é uma convicção ínti ma e irremovível, contra a qual não há argumento.Gabarito = C

Transtornos mentais orgânicos

Questão 7. O quadro clínico evidencia delirium ou alteração aguda do nível de consciência, secundária a alguma pato-logia clínica que deve ser investi gada. O tratamento para sedação é feito com anti psicóti co, e o fato de o paciente ter quadro demencial não exclui a hipótese de delirium. Segue quadro comparati vo delirium x demência.

Delirium Demência

Início Súbito, agudo Insidioso

Duração Curta Progressiva

Consciência Flutuante Preservada

Percepção Alucinações comuns Alucinações raras

Memória Memória recente pre-judicada

Memórias recente e remota prejudicadas

Pensamento Desorganizado Diminuído

Sono Perturbado Menor perturbação

Reversibilidade Frequente Rara

Gabarito = C