Fábio del Claro

3ª edição

Autor

Revisão Técnica

Fábio Del ClaroGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirur-gia, assistente de Cirurgia Plásti ca e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia da mesma disciplina do Hospital de Ensino de São Bernardo do Campo. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plásti ca.

Luiz Felipe Ribeiro Cordoni

Natália Varago Franchiosi

Tamires de Menezes França

Vanessa Suemi Takenaka

João Alberto Carneiro GonçalvesGraduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medi-cina do ABC (FMABC).

Marília Razante GarciaGraduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medi-cina do ABC (FMABC).

Victor Hugo Lara Cardoso de SáGraduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Plásti -ca pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plásti ca.

Rafaela Rosa CavacaGraduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medi-cina do ABC (FMABC).

Eduardo Joaquim Lopes AlhoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Neuroci-rurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Medicina pela Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Alemanha.

Bruno Fellice ZampieriGraduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medi-cina do ABC (FMABC).

Assessoria Didáti ca

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Estruturado de modo a orientar o profi ssional que lida

a todo instante com situações diversas e que exigem

diferentes abordagens na urgência e na emergência

cirúrgicas, este guia é um material no qual prevalece a

necessidade de procedimentos rápidos e precisos, desde

a admissão do paciente até a submissão a uma cirurgia, e

onde são encontradas ocasiões provavelmente familiares

a esse médico, mas certamente com instruções disti ntas

para o seu coti diano.

Apresentação

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado .......................................................11

1. Introdução ................................................................................................................................112. Exame primário ........................................................................................................................123. Medidas auxiliares ao exame primário....................................................................................154. Exame secundário ....................................................................................................................165. Dicas .........................................................................................................................................16

Capítulo 2 - Alterações metabólicas no trauma .................................................................17

1. Introdução ................................................................................................................................172. Etapas das alterações metabólicas ..........................................................................................173. Catecolaminas ..........................................................................................................................18

Capítulo 3 - Traumati smo cranioencefálico e morte encefálica ..........................................21

1. Introdução ................................................................................................................................212. Tipos de lesão ..........................................................................................................................213. Círculo vicioso ..........................................................................................................................254. Exame neurológico no TCE: sinais de alerta ............................................................................255. Morte encefálica ......................................................................................................................276. Dicas .........................................................................................................................................29

Capítulo 4 - Traumati smo raquimedular ............................................................................31

1. Introdução ................................................................................................................................312. Avaliação inicial do paciente com suspeita de lesão medular ................................................323. Manejo do colar cervical .........................................................................................................344. Meti lprednisolona: mito ou verdade? .....................................................................................365. Mecanismos de lesão medular ................................................................................................376. Dicas .........................................................................................................................................37

Capítulo 5 - Traumas cervical e de face .............................................................................39

1. Introdução ................................................................................................................................392. Zonas cervicais .........................................................................................................................393. Paciente estável .......................................................................................................................404. Paciente instável ......................................................................................................................405. Dicas .........................................................................................................................................43

Capítulo 6 - Traumas torácico e cardíaco ...........................................................................45

1. Fratura de costelas ...................................................................................................................452. Contusão pulmonar ................................................................................................................453. Pneumotórax ...........................................................................................................................454. Hemotórax ...............................................................................................................................465. Tamponamento cardíaco .........................................................................................................466. Rotura traumáti ca da aorta torácica ........................................................................................477. Rotura traqueobrônquica ........................................................................................................478. Hérnia não diagnosti cada ........................................................................................................489. Trauma de esôfago...................................................................................................................4810. Dicas ......................................................................................................................................48

Índice

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Capítulo 7 - Traumas abdominal e pélvico .........................................................................491. Introdução ................................................................................................................................492. Abordagem ..............................................................................................................................493. Dicas .........................................................................................................................................53

Capítulo 8 - Queimaduras .................................................................................................551. Introdução ................................................................................................................................552. Classifi cação das queimaduras térmicas .................................................................................553. Graus de queimadura ..............................................................................................................554. Abordagem do grande queimado ...........................................................................................565. Queimadura elétrica ................................................................................................................586. Dicas .........................................................................................................................................59

Capítulo 9 - Urgências vasculares ......................................................................................611. Introdução ................................................................................................................................612. Aneurismas de aorta ................................................................................................................613. Dissecção de aorta ...................................................................................................................654. Oclusão arterial periférica aguda ............................................................................................675. Dicas .........................................................................................................................................68

Capítulo 10 - Urgências urológicas ....................................................................................691. Trauma renal ............................................................................................................................692. Priapismo .................................................................................................................................713. Escroto agudo ..........................................................................................................................724. Dicas .........................................................................................................................................73

Capítulo 11 - Urgências ortopédicas ..................................................................................751. Luxação ....................................................................................................................................752. Fratura exposta ........................................................................................................................753. Fratura de placa epifi sária .......................................................................................................764. Amputações .............................................................................................................................765. Reimplantes .............................................................................................................................776. Dicas .........................................................................................................................................77

Capítulo 12 - Trauma em situações especiais: idoso, criança e gestante ............................791. Introdução ................................................................................................................................792. Característi cas fundamentais no atendimento às crianças ....................................................793. Característi cas fundamentais no atendimento ao idoso ........................................................824. Característi cas fundamentais no atendimento à gestante .....................................................835. Dicas .........................................................................................................................................84

Capítulo 13 - Anestesia no paciente em situação de emergência .......................................851. Introdução ................................................................................................................................852. Intubação traqueal ...................................................................................................................853. Tratamento da dor ...................................................................................................................874. Dicas .........................................................................................................................................87

Referências bilbliográfi cas ................................................................................................88

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1 . IntroduçãoEste tema é de grande relevância, uma vez

que o trauma é a principal causa de óbito entre pacientes nas primeiras 4 décadas de vida. Todo atendimento ao politraumati zado se inicia com uma avaliação pré-hospitalar, geralmente realizada por uma equipe espe-cializada em resgate, que será responsável por transportar o paciente até o hospital. Lá é que ocorrerá o atendimento, na sala de emergên-cia, com base em uma sequência lógica e bem defi nida.

- A tríade modal dos óbitos

As causas de morte em trauma podem ser separadas em 3 fases de incidência, de acordo com o intervalo de tempo entre o trauma e o óbito.

a) Fase 1 : imediatamente ou minutos após o trauma

É aquela em que ocorrem os traumas de grande energia cinéti ca e o óbito é inevitável, como grandes explosões ou acidentes com grande velocidade. Lesões graves neurológicas e hemorragia por rotura cardíaca ou de gran-

Atendimento inicial ao pol itraumatizado

1

des vasos são as causas mais comuns. Nesse grupo, o tratamento médico prati camente não é realizado, uma vez que o paciente, em quase 100% das vezes, evolui para óbito. Porém, é a fase em que campanhas de prevenção são de extrema importância. Uso do cinto de segu-rança, lei seca ou estatuto do desarmamento são bons exemplos de como prevenir aciden-tes.

b) Fase 2: horas após o trauma

Hemorragia intracraniana, obstrução das vias aéreas e pneumotórax são as causas mais comuns.

É nesse pico que conseguimos, por meio de protocolos específi cos de atendimento (ATLS®), diminuir a sua incidência. É o que chamamos de golden hour.

c) Fase 3: até dias após o trauma

Têm-se as mortes oriundas das complicações tardias, como infecções e falência de múlti plos órgãos, em que o conhecimento detalhado e específi co de cada paciente pelo conhecimento de suas doenças associadas e seus anteceden-tes clínicos e cirúrgicos será fundamental para o êxito do nosso tratamento.

Tabela 1 - Classifi cação trimodal da ocorrência de óbitos em traumas

Fases Característi cas Mortes provenientes Prevenção

1

Tratamento médico em geral não realizado, já que o pa-ciente evolui a óbito em qua-se 100% dos casos

Grandes explosões, catástrofes aéreas, acidentes de grande velocidade

Campanhas como uso do cinto de segurança, lei seca, manu-tenção adequada de aerona-ves etc.

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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS

Fases Característi cas Mortes provenientes Prevenção

2Protocolos específi cos de atendimento muito efi cazes na prevenção de mortes

Acidentes automobilísti cos em geral, quedas, espancamento etc.

Hospitais bem equipados, equipes qualifi cadas, sequên-cia adequada de protocolos de atendimento

3 Complicações tardias, especí-fi cas de cada paciente

Infecções, complicações cardí-acas etc.

Adequado acompanhamento para a prevenção de complica-ções tardias

Figura 1 - Curva trimodal de óbitos no trauma

O atendimento primário do politraumati -zado é dividido em 4 partes:

- Atendimento pré-hospitalar (no local do trauma);

- Exame primário (no hospital); - Exame secundário (no hospital); - Triagem defi niti va.

Na triagem defi niti va, defi nimos o desti no do paciente, seja para casa, internação hospi-talar para observação, centro cirúrgico ou Ins-ti tuto Médico-Legal (IML) em alguns casos. A Tabela 2 ilustra bem essas fases.

Tabela 2 - Atendimento ao politraumati zado

Atendimento primário Local de atendimento

Inicial (pré-hospi-talar) Local do acidente

Exame primário Hospital

Exame secundário Hospital

Triagem defi niti va Hospital; alta hospitalar; IML

A realização correta da sequência desse atendimento primário é fundamental para a diminuição da 2ª fase trimodal das mortes no trauma.

No atendimento inicial, devemos saber a história do trauma, muitas vezes obti da pela

equipe de resgate que realizou a avaliação pré--hospitalar. Tais informações são muito impor-tantes para podermos iniciar o exame primá-rio, em que será realizado o rastreamento do paciente. Neste momento, serão descartadas situações que, se não tratadas imediatamente, podem levar a óbito.

Outro ponto a considerar, sempre, é a segu-rança do local. O profi ssional deve ter certeza de que aquele local não oferece risco para si, a sua equipe e o paciente. Caso essa segurança não seja respeitada, o profi ssional não deve se aproximar da cena. O paciente deve também, sempre que possível, ser reti rado de um local perigoso para uma área segura antes de rece-ber o atendimento.

Tomados tais cuidados, fi naliza-se o aten-dimento primário e parte-se para o chamado exame primário, dividido em algumas partes.

2. Exame primárioVisa identi fi car e corrigir as condições da

víti ma que ofereçam risco de morte. A seguinte sequência deve ser respeitada:

A - Vias aéreas com controle da coluna cervical (A = Airway)

Nesta fase, temos de examinar a via aérea do paciente, mas, antes de qualquer ação, deve-mos nos certi fi car de que a coluna cervical está imobilizada e protegida, via manual ou colar cervical. Isso é fundamental e frequentemente cobrado nas provas práti cas dos principais con-cursos de Residência Médica.

Durante essa fase, verifi camos a permea-bilidade das vias aéreas, como a presença de

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1 . Trauma renalO rim é o principal órgão do trato genituri-

nário lesado nos traumas e prevalece na faixa etária entre 20 e 50 anos. De 70 a 80% dos trau-mas renais ocorrem em contusões, ou seja, no trauma abdominal fechado. A tendência mun-dial do tratamento é (95% dos casos) ser não operatório, porém alguns detalhes devem ser considerados. O trauma renal apresenta signi-fi cati va morbimortalidade quando associado a lacerações no parênquima renal e a lesões renovasculares. A conduta inapropriada e a falta de profi ssional especializado podem colo-car em risco a vida do paciente ou acarretar um número elevado e indesejado de nefrectomias.

Figura 1 - Rim com lacerações profundasFonte: Urologic Multi media Inc.

Urgências urológicas

10

A - DiagnósticoO principal sinal clínico do trauma renal é a

hematúria microscópica, a qual é mais impor-tante para o trauma do sistema urinário, porém não há relação entre a sua intensidade e o grau da lesão. Em outras palavras, pode haver lesão grave do rim sem hematúria, e vice-versa. Devemos fi car atentos, pois 18 a 36% das lesões do pedículo renal não evoluem com hematú-ria. Deve-se ter muito cuidado com as fraturas das costelas, pois podem estar associadas ao trauma renal em 10 a 12% dos casos.

B - Aval iação radiológicaNos traumas, faz-se avaliação radiológica para:- Estadiar a lesão renal;- Reconhecer doença preexistente em am-

bos os rins;- Defi nir existência de função no rim contra-

lateral;- Identi fi car lesões associadas em outros ór-

gãos.

O padrão-ouro é a tomografi a helicoidal sem e com contraste, com sensibilidade entre 90 e 100%.

A ultrassonografi a pode ser uti lizada, pois é um exame rápido, fácil, não invasivo e detecta líquido, porém não diferencia sangue de urina.

A urografi a excretora também pode ser uti li-zada, assim como a arteriografi a renal.

C - Indicações de estudo radiológico

- Trauma penetrante do fl anco ou do ab-dome com ou sem hematúria;

70

URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS

- Contusão abdominal em adultos com he-matúria macro ou microscópica e pressão arterial média <90mmHg;

- Mecanismo de trauma: desaceleração brusca (exemplo: queda do 3º andar);

- Trauma abdominal ou no fl anco em todas as crianças, lembrando que estas têm si-nais de choque hemorrágico mais tardios.

D - Classificação

O seu conhecimento é fundamental para a determinação de uma conduta adequada. O trauma renal é classifi cado de acordo com o grau de lesão evidenciada na tomografi a com-putadorizada.

Tabela 1 - Escala de lesão de órgãos da American Associati on for the Surgery of Trauma (AAST)

Grau I

- Contusão: hematúria com exames uro-lógicos normais;

- Hematoma: subcapsular, não expansivo e sem laceração do parênquima.

Grau II

- Hematoma: perirrenal não expansivo, limitado ao retroperitônio;

- Laceração: profundidade no parênquima <1cm, sem extravasamento de urina.

Grau III Laceração: profundidade no parênquima >1cm, sem extravasamento de urina

Grau IV

- Laceração: estendendo-se por córtex renal, medula e sistema coletor;

- Vascular: lesão da artéria ou veia renal com hemorragia conti da.

Grau VLaceração: fragmentação completa do rim, avulsão do pedículo vascular ou trombose da artéria renal

Figura 2 - Classifi cação das lesões renais

E - TratamentoEm 98% dos casos, o tratamento é conser-

vador, desde que o paciente esteja estável. Em casos de contusões renais (grau I) decorrentes de traumati smo fechado ou penetrante, com lesão renal isolada e orifí cio de entrada posterior à linha axilar posterior, ou de lacerações renais (graus II, III ou IV), mesmo na presença de grande hematoma perirrenal, deve-se recorrer a medi-das de suporte. O paciente deve permanecer em repouso até a resolução da hematúria macros-

cópica com monitorização intensiva. Porém, há algumas indicações absolutas de cirurgia que devem ter o seu acesso preferencialmente pela via transabdominal, uma vez que esta permite a análise dos órgãos abdominais adjacentes:

- Sangramento persistente;- Hematoma perineal progressivo;- Hematoma perineal pulsável.

Obviamente, as demais estruturas do trato geniturinário também podem ser acometi das em um grande trauma, como ureteres, uretra