Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermato-

logia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina

da Universidade de Taubaté (UNITAU).

Atualização 2015

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões

em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha

de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e

programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o

auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por

quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas

de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção

SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos

temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que

os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-

tação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Capítulo 1 - Dermatologia normal ....................................... 19

1. Da anatomia à fi siologia................................................. 192. Lesões elementares ....................................................... 213. Cicatrização normal ....................................................... 244. Queloides ....................................................................... 255. Resumo .......................................................................... 26

Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais .......... 27

1. Introdução ...................................................................... 272. Verrugas ......................................................................... 273. Herpes ............................................................................ 284. Molusco contagioso ....................................................... 315. Nódulo dos ordenhadores ............................................. 316. Doenças exantemáti cas ................................................. 327. Doença mão–pé–boca ................................................... 358. Manifestações cutâneas na dengue ............................ 369. Resumo .......................................................................... 36

Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas ....................................................................................... 37

1. Introdução ...................................................................... 372. Impeti go e ecti ma .......................................................... 373. Furúnculos, carbúnculos e abscessos ........................... 384. Erisipela ......................................................................... 395. Celulite .......................................................................... 406. Síndrome estafi locócica da pele escaldada ................... 407. Resumo .......................................................................... 41

Capítulo 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ................................................................................... 43

1. Hanseníase ..................................................................... 432. Sífi lis ............................................................................... 463. Sífi lis congênita .............................................................. 494. Resumo .......................................................................... 51

Capítulo 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais ............................................................ 53

1. Introdução ...................................................................... 532. Dermatofi toses ............................................................. 533. Micoses por leveduras ................................................... 554. Resumo .......................................................................... 57

Capítulo 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ............................................................... 59

1. Introdução ...................................................................... 592. Esporotricose ................................................................. 593. Cromomicose ................................................................. 604. Paracoccidioidomicose .................................................. 615. Resumo .......................................................................... 62

Capítulo 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias .............................................. 63

1. Introdução ...................................................................... 632. Leishmaniose ................................................................. 633. Escabiose ........................................................................ 654. Pediculose ...................................................................... 665. Miíase ............................................................................. 676. Tungíase ......................................................................... 687. Resumo .......................................................................... 68

Capítulo 8 - Doenças eczematosas................................... 69

1. Introdução ...................................................................... 692. Eczema de contato ......................................................... 693. Eczema atópico .............................................................. 714. Eczema seborreico ......................................................... 735. Eczema numular ............................................................ 746. Eczema disidróti co ......................................................... 757. Fotoeczemas .................................................................. 768. Resumo .......................................................................... 78

Capítulo 9 - Doenças eritematodescamativas ............. 79

1. Psoríase .......................................................................... 792. Piti ríase rósea de Gilbert ............................................... 823. Piti ríase rubra pilar ........................................................ 844. Parapsoríases ................................................................. 855. Eritrodermias ................................................................. 866. Eritemas fi gurados ......................................................... 877. Resumo .......................................................................... 89

Capítulo 10 - Doenças inflamatórias .................................. 91

1. Doenças papulopruriginosas ......................................... 912. Piti ríase liquenoide ........................................................ 923. Prurigo ............................................................................ 93

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depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04

ÍNDICE

4. Doenças bolhosas .......................................................... 945. Penfigoides ..................................................................... 986. Doenças de vasos e lesões ulceradas .......................... 1007. Resumo ........................................................................ 108

Capítulo 11 - Reações alérgicas e farmacodermias – lato sensu ................................................................................ 109

1. Farmacodermias .......................................................... 1092. Eritema multiforme ..................................................... 1113. Síndrome de Stevens-Johnson/NET ............................ 1124. Urticárias ...................................................................... 1135. Resumo ........................................................................ 114

Capítulo 12 - Medicina interna ............................................. 115

1. Introdução .................................................................... 1152. Sarcoidose .................................................................... 1153. Amiloidoses .................................................................. 1164. Porfirias ........................................................................ 1185. Pelagra .......................................................................... 1216. Doenças do colágeno ................................................... 1227. Resumo ........................................................................ 130

Capítulo 13 - Tumores malignos ......................................... 131

1. Pré-malignos ................................................................ 1312. Carcinoma basocelular ................................................ 1343. Carcinoma espinocelular ............................................. 1354. Melanoma cutâneo ...................................................... 1375. Linfomas e leucemias................................................... 1396. Resumo ........................................................................ 141

Casos clínicos ........................................................................ 143

QUESTÕESCap. 1 - Dermatologia normal ......................................... 151Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais ..................... 152Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas

agudas ................................................................ 155Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas

crônicas .............................................................. 158Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses

superficiais ......................................................... 161Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses

profundas ........................................................... 164Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e

parasitárias ......................................................... 165

Cap. 8 - Doenças eczematosas ........................................ 170Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas ....................... 171Cap. 10 - Doenças inflamatórias ...................................... 174Cap. 11 - Reações alérgicas e farmacodermias –

lato sensu ......................................................... 181Cap. 12 - Medicina interna .............................................. 187Cap. 13 - Tumores malignos ............................................ 189Outros temas ................................................................... 196

COMENTÁRIOSCap. 1 - Dermatologia normal ......................................... 201Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais ..................... 202Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas

agudas ................................................................ 203Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas

crônicas .............................................................. 205Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas

fúngicas – micoses superficiais .......................... 206Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses

profundas ........................................................... 208Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e

parasitárias ......................................................... 208Cap. 8 - Doenças eczematosas ........................................ 211Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas ....................... 211Cap. 10 - Doenças inflamatórias ...................................... 213Cap. 11 - Reações alérgicas e farmacodermias –

lato sensu ......................................................... 216Cap. 12 - Medicina interna .............................................. 219Cap. 13 - Tumores malignos ............................................ 221Outros temas ................................................................... 224

Referências bibliográficas ............................................... 227

CAPÍTULO 1DERMATOLOGIA

19

Dermatologia normalAlexandre Evaristo Zeni Rodrigues

1. Da anatomia à fisiologia

A - Introdução

Longe de ser um tratado para esses 2 temas, neste ca-pítulo são consideradas informações relevantes que apa-recem com maior frequência em questões de provas para Residência.

B - Histologia e fi siologia

A pele divide-se em 3 camadas disti ntas, sendo a epi-derme de origem embrionária ectodérmica, e a derme e o subcutâneo de origem mesodérmica (notar que o sistema nervoso central também tem origem ectodérmica, daí a provável relação dos quadros dermatológicos com aspectos emocionais).

Figura 1 - Principais estruturas da pele

a) Epiderme

A epiderme é um epitélio escamoso pluriestrati fi cado, formado basicamente por cerati nócitos que vão se matu-rando e diferenciando, gerando, assim, as 4 camadas que a compõem.

Tabela 1 - Camadas que compõem a epiderme

- Basal (mais profunda);

- Espinhosa (logo acima da basal);

- Granulosa (penúlti ma);

- Córnea (a mais externa/superfi cial).

- Camada basal: composta por células colunares an-coradas à membrana basal. A maturação das células epidérmicas consiste na transformação das células co-lunares da camada basal em células achatadas e ce-rati nizadas na córnea. O tempo que uma célula leva a parti r da formação na camada basal, por meio de di-visões mitóti cas, até chegar ao desprendimento fi nal na camada córnea, é de 15 a 30 dias, sendo o turno-ver celular epidérmico. Em algumas doenças, como a psoríase, esse turnover fi ca reduzido para 4 a 5 dias (doença hiperproliferati va). As células da camada basal fi cam aderidas à derme por hemidesmossomos (Figura 2), que se encontram na zona da membrana basal (lâ-mina lúcida);

- Camada espinhosa: recebe esse nome porque é nela que fi cam mais evidentes as pontes intercelulares (como se fossem espinhos), responsáveis pela adesão entre os cerati nócitos, e são chamadas desmossomos (Figura 2). Integrinas é o nome geral que se dá às mo-léculas de adesão entre os cerati nócitos que compõem os desmossomos. Estes, por sua vez, ancoram os fi la-

20

mentos intermediários, que são estruturas proteicas (cerati nas). Quando essas aderências são quebradas, ocorrem bolhas como no pênfi go e na epidermólise bolhosa; na epiderme, diferentes pares de cerati na são produzidos conforme as células se diferenciam em direção à superfí cie: cerati nas 5 e 14 são expressas na camada basal, e 1 e 10, na camada espinhosa;

Figura 2 - Mecanismos de adesão dos cerati nócitos

- Camada granulosa: a granulosa é denominada dessa forma porque nela são mais visíveis os grânulos de cerato-hialina que serão liberados envolvendo as cé-lulas epidérmicas e gerando, assim, a corneifi cação. Também se encontram no citoplasma dessas células os grânulos lamelares, responsáveis por parte do manto lipídico da pele (Figura 3);

Figura 3 - Padrão estrutural “em ti jolos e cimento” da epiderme

- Camada córnea: nesta, as células fi cam fortemente ligadas por pontes de sulfeto e cerato-hialina; além disso, grânulos lipídicos cobrem as membranas celu-lares, e tudo isso confere uma capacidade de 98% de retenção de água, uma importante função cutânea. Outra destacada função que acontece na epiderme é a conversão da vitamina D pela luz solar.

Tabela 2 - Figuras celulares importantes na epiderme

Melanócitos

Derivadas da crista neural e residentes na camada basal, onde produzem a melanina e a distribuem para cerca de 30 cerati nócitos. O substrato para a elaboração da melanina é a ti rosina. Todos os humanos têm o mesmo número de melanócitos, porém os afrodescendentes têm maior produção de melanina, ao passo que os albinos, nenhuma produção.

Células de Langerhans

Derivam de monócitos oriundos da medula ós-sea que residem na camada espinhosa, sendo apresentadoras de antí genos para os linfócitos T, desenvolvendo importante papel em quadros alérgicos e na imunidade celular.

Células de Merkel

Residem na camada basal; são cerati nócitos mo-difi cados que assumem ati vidades neurossenso-riais táteis.

b) Derme

A derme é um tecido conecti vo denso, composto so-bretudo de colágeno (maior parte ti po I), elasti na e glico-saminoglicanos. Essas fi bras colágenas e elásti cas oferecem proteção mecânica de barreira e mantêm a coesão da epi-derme.

Tabela 3 - Partes da derme

Papilar

É a porção mais superfi cial, que se apresenta como “dedos” (papilas) que invadem a epiderme. Nela estão a lâmina basal, que suporta a últi ma camada da epiderme, fi guras celulares (mastócitos, macró-fagos e fi broblastos) e estruturas sensoriais.

Reti cularPossui poucas células e é composta, basicamente, pelo tecido conecti vo amorfo (colágeno e fi bras elásti cas).

Observações: ainda fazem parte da derme as estruturas vascula-res (capilares que formam o plexo profundo junto à hipoderme e o superfi cial na derme papilar), fi bras musculares do folículo pi-loso e neurônios que interagem com receptores sensoriais (os de Meissner, responsáveis pelo tato, os de Pacini, pela pressão, os de Ruffi ni, pela sensação térmica de calor, e os de Krause, pelo frio – Figura 4).

Figura 4 - Receptores sensoriais na pele: destacam-se os de Meissner, de Pacini e de Ruffi ni

CAPÍTULO 5DERMATOLOGIA

53

Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

1. IntroduçãoOs fungos são seres anaeróbios, saprófi tas, que fazem

uma parede celular estável de quiti na e são capazes de se reproduzirem sexuada e assexuadamente, formando colônias. Os fungos patogênicos podem levar a quadros infecciosos que podem ser classifi cados em superfi ciais e profundos. Das micoses superfi ciais, as mais importantes e que serão abordadas neste capítulo são as dermatofi -toses e as micoses por leveduras (candidíase e piti ríase versicolor).

2. Dermatofitoses

A - Introdução

O grupo de fungos conhecidos como dermatófi tos é formado por elementos hialinos micelianos que têm gran-de afi nidade pela cerati na e, portanto, infectam a epider-me e seus anexos (unhas e pelos), sendo as manifestações clínicas dependentes da localização em questão. Não são capazes de levar a quadros sistêmicos por disseminação. Os gêneros englobados nesse grupo são Trichophyton sp., Epidermophyton sp. e Microsporum sp.

B - Epidemiologia

A transmissão ocorre por contato com fontes contami-nadas, que podem ser por meio de fungos antropofí licos (inter-humano), zoofí licos (animais domésti cos) e geofí licos (solo contaminado). Estados de imunossupressão, como diabetes mellitus, HIV e transplantados, causam aumento da incidência. As faixas etárias de acometi mento dependem da apresentação clínica.

Tabela 1 - Dermatófi tos classifi cados quanto ao modo de trans-missão

Antropofí licos- Trichophyton rubrum;

- Trichophyton sp.

Geofí licosMicrosporum gypseum

Zoofí licos- Microsporum canis;

- Microsporum gallinae.

C - Fisiopatologia

Não é necessária a porta de entrada para haver contá-gio por esses fungos; devido à presença de enzimas que di-gerem a cerati na, elas são capazes de propagar a infecção na epiderme e em seus anexos. Alguns fatores no sangue do hospedeiro protegem contra a infecção: transferrina e alfa-2-macroglobulina. A imunidade celular Th1 é muito im-portante no controle dos fungos.

D - Quadro clínico, métodos diagnósti cos e tra-tamento

Classicamente, as infecções por dermatófi tos são deno-minadas “ti nhas”.

Assim, têm-se as seguintes variantes clínicas: - Tinha de corpo, face e barba: caracterizadas por pla-cas eritematodescamati vas com bordas elevadas e bem delimitadas e clareamento central, com aspecto de lesão anular; em alguns casos de ti nha da barba, os achados podem simular foliculite. No corpo, uma área frequentemente acometi da é a região inguinal, devido à umidade e maceração local; nesse caso, o diagnósti -

54

co diferencial é com o eritrasma, causado por uma cori-nebactéria. Para o diagnósti co, o exame micológico dire-to (raspagem da lesão para análise em microscopia após a clarifi cação com hidróxido de potássio) é rápido e tem boa acurácia. O diagnósti co diferencial é feito com ecze-mas e psoríase, e o tratamento pode ser feito apenas com cremes de imidazólicos (cetoconazol, isoconazol etc.) nos casos mais localizados e com medicações sis-têmicas (terbinafi na ou itraconazol) nos disseminados;

Figura 1 - Tinha da face: placas eritematosas e descamati vas com aspecto anular na região mentoniana

Figura 2 - Tinha do corpo: placas eritematosas e descamati vas com bordas elevadas e tendência de cura no centro

- Tinha do couro cabeludo (Tinea capiti s): muito fre-quente em crianças e rara em adultos e idosos, pode ter manifestações mais brandas, com placas descama-ti vas com alopecia e cotos pilosos, denominada ti nha tonsurante, ou uma variante mais infl amatória e exu-berante, chamada Kerion celsi, normalmente associa-da a fungos zoofí licos e geofí licos (menos adaptados à pele humana, como M. canis). A ti nha favosa é a mais grave de todas, pois pode cursar com alopecia cica-tricial irreversível, e é causada pelo T. schoenleinii. O exame micológico direto em hidróxido de potássio dos pelos pode dar o diagnósti co, e a cultura leva ao agen-te causador:

• Tinha tonsurante: T. tonsurans e M. audoinii; • Tinha favosa: T. schoenleinii; • Kerion celsi: M. canis e T. violaceum.

A lâmpada de Wood (luz negra) provoca fl uorescência verde-azulada em infecções por M. canis e M. audoinii. O diagnósti co diferencial em crianças é feito com a pso-ríase e a pseudoti nha amiantácea (placas descamati vas presentes em atópicos). Nos adultos, deve-se diferen-ciar da psoríase e da dermati te seborreica. Anti fúngi-cos orais são indicados na maioria dos casos. Desses, a griseofulvina é o padrão-ouro para crianças, com altas taxas de cura e menos efeitos colaterais. Os adultos po-dem ser tratados com itraconazol e terbinafi na por 2 a 4 semanas, dependendo da melhora clínica;

Figura 3 - Tinha do couro cabeludo: forma tonsurante com placa de alopecia apresentando descamação simples

Figura 4 - Tinha do couro cabeludo: forma Kerion com placa de alopecia apresentando intensa infl amação e crostas por infecção

- Tinha dos pés: popularmente chamada de frieira, tem diferentes apresentações: pode manifestar-se apenas com descamação e maceração interdigitais, ou com espessamento e fi ssuras plantares, com progressão para a região dorsal do pé (padrão “mocassim”) ou com quadros vesicobolhosos agudos e pruriginosos. O acometi mento de 2 pés e 1 mão é altamente suges-ti vo (síndrome dos 2 pés e 1 mão). O T. rubrum e o T. mentagrophytes são os agentes mais envolvidos. O

CASOS CLÍNICOS

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CASOS CLÍNICOS

MEDCEL2. N.A.C., 57 anos, branca, divorciada, trabalhadora au-tônoma (vendas), natural de Minas Gerais e procedente de Rondônia há 30 anos, vem ao consultório com queixa de fraqueza generalizada há 1 semana, com presença de dor localizada na região toracodorsal esquerda de inten-sidade 7 em 10, refratária a analgesia. Apresentou, nesse período, episódios de febre não aferida. Relata que há 3 dias, no local da dor, surgiu vermelhidão e que há 1 dia apareceram “bolinhas” nessa mesma área (Figura). Nega demais alterações sistêmicas. Ao exame dermatológico, observaram-se lesões vesiculares múlti plas, algumas con-fl uentes em base eritematosa que acompanha um dermá-tomo na região toracodorsal no hemicorpo à esquerda. Observam-se algumas lesões com superfí cie coberta por crostas melicéricas.

a) Quais são o provável diagnósti co e o agente envolvido?

b) Cite 1 exame ambulatorial inicial para confi rmação do quadro.

c) Qual é a principal complicação que pode surgir?

d) Qual é o tratamento indicado?

DERMATOLOGIA

CASO

S CL

ÍNIC

OS

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RESPOSTASCaso 1

a) Nódulos eritematosos contusiformes, profundos, nos membros inferiores.

b) Sindromicamente, temos síndrome de paniculite. O eritema nodoso é o diagnósti co eti ológico. Cerca de 50% dos casos são idiopáti cos, porém, neste, suspeita--se de eritema nodoso como manifestação de doença sistêmica (tuberculose, sarcoidose, micose profunda). Em nosso meio, é comum eritema nodoso pós-infecção estreptocócica, bem como pelo uso de anti concepcio-nais orais. Entretanto, a anamnese descarta as 2 pos-sibilidades.

c) - Hemograma com contagem de plaquetas;- Biópsia da lesão cutânea;- Proteína purifi cada derivada;- Raio x de tórax.

d) Micoses profundas (paracoccidioidomicose, histoplas-mose) e sarcoidose.Ambas cursam com comprometi mento do estado geral e sintomatologia pulmonar semelhante. As micoses pro-fundas devem sempre fazer parte do diagnósti co dife-rencial da tuberculose, sendo importante achar o fungo no exame direto. A sarcoidose consti tui diagnósti co de exclusão, assim que descartamos as demais possibilida-des em um paciente com adenomegalia hilar bilateral ti picamente associada a sintomatologia pulmonar.

e) Pesquisa de Bacilo Álcool-Ácido-Resistente (BAAR) e fungos no escarro; lavado broncoalveolar com pesqui-sa de fungos e micobactéria.O diagnósti co da causa do eritema nodoso depende da história clínica e do exame fí sico, associados a exa-mes direcionados para a suspeita. A maioria dos casos não tem eti ologia defi nida. Entretanto, devemos sem-pre questi onar sobre o uso de medicações e infecções estreptocócicas prévias. Cerca de 30% dos pacientes com tuberculose podem cursar com eritema nodoso, e, como no Brasil há alta prevalência dessa micobactéria, devemos sempre pensar nessa possibilidade diagnós-ti ca. No caso de suspeita clínica importante, devemos pesquisar BAAR no escarro, pela maior prevalência de tuberculose pulmonar. Entretanto, a tuberculose pode afetar qualquer órgão. Outro exame complementar im-portante é o lavado broncoalveolar com pesquisa de BAAR, principalmente nos casos com essa pesquisa no escarro negati va e história clínica sugesti va. Em virtude da possibilidade de micoses profundas no diagnósti co diferencial, a pesquisa de fungos tanto no escarro como no lavado broncoalveolar também se faz necessária.

f) Esquema I: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses + rifampicina e isoniazida por 4 meses.

O tratamento deve ser orientado para tuberculose com rifampicina 600mg/d nos primeiros 6 meses, associada a isoniazida 400mg/d por 6 meses e pirazinamida 2g/d nos 2 primeiros meses. O quadro cutâneo melhora con-forme o controle do quadro infeccioso.

Caso 2

a) Nesse caso clínico, o mais provável é que seja herpes--zóster (sendo o agente o vírus varicela herpes-zóster – VZV ou HHV-3), pois a paciente apresenta quadro tí -pico dessa patologia (dores nevrálgicas antecedendo as lesões cutâneas). Como característi cas, temos vesículas sobre base eritematosa, erupção unilateral que rara-mente ultrapassa a linha mediana, seguindo um nervo (distribuição dermatômica), surgindo gradualmente entre 2 e 4 dias. Cerca de 53% dos casos acometem a região toracodorsal, que é o caso dessa paciente. O VZV, em geral, infecta o homem na infância, causando a varicela. Após a fase de disseminação hematogênica, ati nge a pele e caminha pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá fi car em latência por toda a vida, até que diversos estí mulos imunossupresso-res façam que o vírus seja reati vado e desenvolva qua-dro patológico de herpes-zóster. Sendo este o meio mais frequente de desenvolvimento da doença, também pode surgir após o contato com doentes de varicela ou até mesmo com outro doente de zóster, o que indica a possibilidade de reinfecção em paciente previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir va-ricela por contato de doente com zóster.A infecção é mais comum em adultos e idosos, mas também é encontrada em adolescentes e adultos jo-vens, nos quais se deve sempre investi gar imunossu-pressão.

b) O diagnósti co é basicamente clínico, a parti r da análise da história clínica e das lesões. Para verifi car a histologia das lesões cutâneas é realizado o esfregaço de Tzanck. Mas o diagnósti co defi niti vo só é obti do pelo isolamen-to do vírus em cultura de células inoculadas com o líqui-do de vesícula, sangue, líquido espinal, tecido infectado ou por identi fi cação direta dos antí genos ou do ácido nucleico do VZV.

c) A complicação mais frequente é a infecção secundá-ria bacteriana das vesículas, geralmente por Staphy-lococcus ou Streptococcus, que podem produzir im-petigo, furúnculo, celulite, erisipela e até gangrena. Mas muitas pessoas confundem como sendo a mais frequente (anterior) com a neuralgia pós-herpética, que é, na realidade, a complicação mais severa, aco-metendo 8 a 15% dos casos de herpes-zóster, em que o dano ao nervo periférico e aos neurônios do gânglio dispara sinais aferentes de dor. A inflamação da pele desencadeia sinais nociceptivos, que amplificam a dor cutânea.

QUESTÕES

176

QUESTÕES

Quais são o diagnósti co e a conduta adotada nesse caso?a) paroníquia aguda – cantoplasti ab) paroníquia crônica – prescrever anti bióti coc) paroníquia aguda – drenagem e curati vod) unha encravada – cantoplasti ae) unha encravada – prescrever anti bióti co e calor local

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2013 - UNICAMP - CLÍNICA MÉDICA148. Uma mulher de 36 anos tem lesões papulares e pla-cas pruriginosas e migratórias que acometem o tronco e os membros e que se iniciaram há 3 meses. Refere que o prurido é muito intenso e que responde parcialmente à hi-droxizina. Não há relação com consumo de determinados alimentos, medicações ou exposição a produtos químicos. Qual é o diagnósti co clínico e quais exames devem obriga-toriamente ser solicitados?a) dermati te atópica; IgE total e hemogramab) urti cária aguda; protoparasitologia, hemograma e IgEc) urti cária crônica; IgE, hemograma, TSH e T4 livred) urti cária crônica; IgE, complemento sérico C3/C4 e he-

mograma

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2013 - UFPR - CLÍNICA MÉDICA149. Correlacione as descrições de pele às respecti vas do-enças e enumere a 1ª coluna de acordo com a sua corres-pondência:I - Placa eritematosa, de 1cm de tamanho, pruriginosa, com vesículas de 1 a 2mm com conteúdo claro, drenagem de secreção serosa, pruriginosa, em lateral do pescoço à esquerda, com 5 dias de evoluçãoII - Placa ovalada, eritematodescamati va, com 2cm, as-sintomáti ca, localizada no cotovelo esquerdo, com crosta prateada e sinal de Koebner, com 3 anos de evoluçãoIII - Pápulas eritematovioláceas, achatadas, com estrias brancas de entremeio, com 1 a 5mm de tamanho, localiza-das na face fl exora dos punhos, pruriginosas, com 15 dias de evolução

IV - Placa anular, de 5cm, com bordos circinados, erite-matodescamati vas, pruriginosas, no membro superior es-querdo, presente há 2 semanasV - Placa eritematosa com vesículas pequenas agrupadas em cacho no interior, com cerca de 6mm, queixa de ardên-cia local, localizada no canto direito da boca com 3 dias de evolução( ) Tinea corporis( ) Herpes-simples( ) Psoríase vulgar( ) Líquen plano( ) Dermati te de contato agudaAssinale a numeração correta:a) IV, I, III, II, Vb) II, III, IV, V, Ic) III, I, II, V, IVd) IV, V, II, III, Ie) I, II, III, IV, V

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2013 - UFSC - CLÍNICA MÉDICA150. Assinale a alternati va correta com relação às doenças bolhosas da pele:a) o descolamento da camada mais superfi cial da epider-

me após a fricção (sinal de Nikolsky) é o achado patog-nomônico de pênfi go vulgar

b) habitualmente, observamos acometi mento mucocutâ-neo no pênfi go vulgar, enquanto no pênfi go foliáceo as mucosas são menos acometi das

c) a acantólise (perda de coesão entre as células da epider-me), que leva à formação de bolhas superfi ciais, é uma das característi cas do penfi goide bolhoso

d) o pênfi go vulgar habitualmente é uma manifestação pa-raneoplásica

e) a biópsia das lesões bolhosas, quando da suspeita de pênfi go, não está indicada na fase aguda, em virtude do alto risco de infecção secundária, sendo iniciado trata-mento empírico

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2013 - UFRN151. Uma mulher, de 30 anos, apresenta quadro cutâneo de início abrupto, caracterizado por lesões eritematopa-pulobolhosas simétricas, polimorfas, localizadas predomi-nantemente no dorso dos pés e das mãos e na face exten-sora dos membros. Esse quadro é sugesti vo de:a) eritema multi formeb) eritema anular centrífugoc) urti cária policíclicad) eritema migratório necrolíti co

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COMENTÁRIOS

DERMATOLOGIA

203

COM

ENTÁ

RIOS

Questão 20. A correta é a alternati va “a”, pois o molusco contagioso, causado por um poxvírus, com a quebra da barreira cutânea devido à xerose do inverno acaba tendo maior facilidade de penetração na pele. A síndrome mão–pé–boca tem aumento de incidência no fi m do verão e da primavera, e pode estar associada a diversos vírus, entre eles coxsackie A16 ou enterovírus 71. O penfi goide bolho-so raramente acomete as mucosas, e os antí genos envolvi-dos são o BP-180 e BP-230. Já o penfi goide paraneoplásico é bem mais dramáti co, sendo frequente nas mucosas oral e ocular, e como mostra polimorfi smo, descobriu-se que pode estar associado a diversos antí genos proteicos da pele (desmogleínas, envoplaquinas, fi lamentos intermediários etc.). Ambos são mais frequentes nos idosos.Gabarito = A

Questão 21. A forma clássica manifesta-se com verrugas planas e tem herança autossômica recessiva. Não é cerato-se seborreica, não está associada a HPV 6 e 11 e, nos imu-nossuprimidos, não é herdada (é adquirida).Gabarito = A

Questão 22. Pleurodinia, chamada também doença de Bor-nholm, é uma infecção relacionada ao vírus do coxsackie que causa espasmos dolorosos nos músculos da caixa to-rácica e do abdome superior e pode fazer diferencial com o zóster sine herpete (neuralgia pelo herpes-zóster). O her-pes-simples faz diferencial com o zóster na forma localizada (este últi mo se diferencia, pois raramente é recorrente). Gabarito = A

Questão 23. A doença exantemáti ca em adolescente, ini-ciando-se no seguimento de cabeça e pescoço com disse-minação centrípeta e adenomegalia retroauricular, está a favor de rubéola. Para mononucleose, faltaram as hepato e esplenomegalias. Sarampo cursa com quadros gripais catar-rais, febre alta e manchas de Köplik. Roseola infantum tem um exantema mais fugaz e menos disseminado. A doença de Lyme, uma borreliose, na forma aguda cursa com o eri-tema fi gurado localizado e artrite.Gabarito = B

Questão 24. A varicela é causada pelo herpes ti po III (o ti po I causa o herpes-simples). Todas as demais são aproveitá-veis para o seu aprendizado.Gabarito = A

Questão 25. O herpes-vírus 3 é exclusivo de humanos. Sua primoinfecção é a varicela, e a recorrência é o zóster (lesões vesiculosas em distribuição de dermátomo). O tratamento é feito com anti virais como aciclovir, fanciclovir e outros, e pode acelerar o tempo de cicatrização se começado nas primeiras 24 horas, o que é raro na práti ca. A vacina é efi -caz nos adultos e pode prevenir complicações como pneu-monia viral e encefalite herpéti ca. Outra complicação é a neuralgia pós-herpéti ca, mais comum nos idosos. O teste

de Tzanck dá o diagnósti co de infecção pelo herpes-vírus, mas não diferencia os subti pos.Gabarito = B

Questão 26. Numa criança hígida, tal quadro caracteriza-do por pápulas umbilicadas assintomáti cas é altamente su-gesti vo de molusco contagioso. Melanose pustulosa é um quadro de hiperpigmentação (manchas); dermati te atópica cursa com placas eczematosas; impeti go se apresenta com lesões crostosas melicéricas, e estrófulo, com lesões papu-lovesiculosas altamente pruriginosas.Gabarito = E

Questão 27. O quadro é tí pico de herpes-zóster cursando com neuralgia. Impeti go e dermati te venenata não cursam com dor importante, notalgia parestésica percorre com prurido e disestesia, mas não tem vesículas, e neurite e ce-lulite seriam uma associação pouco provável.Gabarito = D

Questão 28. Todas as característi cas relacionadas nas alterna-ti vas de “a” a “e” são comuns às infecções herpéti cas, exceto a recorrência periódica numa mesma área (“d”), que é uma peculiaridade das infecções pelos herpes-vírus 1 e 2 (herpes--simples). O zóster tem um acometi mento em dermátomo, mas não sendo recorrente num mesmo dermátomo.Gabarito = D

Questão 29. A criança apresenta um quadro infeccioso agu-do que lembra IVAS, porém as manchas punti formes na mu-cosa oral dão sinais de sarampo (manchas de Köplik).Gabarito = B

DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS BACTERIANAS AGUDAS

Questão 30. Todo paciente tuberculoide é capaz de montar uma boa resposta contra o bacilo, já que sua linhagem Th1 é mais predominante. Consequentemente, teremos poucas lesões (não ocorre disseminação) e poucos bacilos (bacilos-copia negati va) e o teste de Mitsuda, que mostra uma boa imunidade celular, será positi vo.Gabarito = B

Questão 31. O enunciado descreve um quadro de celuli-te que evoluiu com abscesso de partes moles. Sempre os agentes mais frequentes são os cocos Gram positi vos (esta-fi lococo e estreptococo). Nesse caso, como o paciente é dia-béti co e tem algum grau de imunossupressão, o S. aureus torna-se mais provável. Também pela própria agressividade do quadro, em que houve evolução para partes mais pro-fundas com formação de abscessos.Gabarito = B