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Hematologia

Fernanda Maria SantosGraduada pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especia-lista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Marcos Laércio Pontes ReisGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéti cas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fábio Freire JoséGraduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da Enfermaria de Clínica Médica do Hospital São Paulo.

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especia-lista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Walter Moisés Tobias BragaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

ATUALIZAÇÃO 2014

Fábio Freire José

Psiquiatria

Licia Milena de OliveiraGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofi a pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cogniti vo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Insti tuto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Foren-se pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Insti tuto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão cientí fi ca e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurí-dica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita ofi cial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

AUTORIA E COLABORAÇÃO

AUTORIA E ATUALIZAÇÃO 2014

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado

por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja

uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafi o ainda maior, a

ser vencido apenas quando se conta com um material objeti vo e que lhe transmita total

segurança.

Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas

recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica

Médica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para

oferecer o melhor entendimento possível das respostas.

São 8 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seleti vo e,

consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.

Bons estudos!

HEMATOLOGIA

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma ............21

1. Análise do hemograma .................................................212. Eritrograma ...................................................................213. Leucograma ..................................................................234. Plaquetograma .............................................................265. Hemograma nas leucemias agudas ..............................276. Hemograma nas asplenias ............................................277. Resumo .........................................................................28

Capítulo 2 - Anemias ............................................31

1. Conceitos gerais............................................................312. Hematopoese ...............................................................313. Composição do eritrócito .............................................334. Mecanismos adaptati vos ..............................................345. Quadro clínico .............................................................356. Investi gação eti ológica e classifi cação .........................357. Resumo .........................................................................40

Capítulo 3 - Anemias por defi ciência de produção ...41

1. Conceitos gerais............................................................412. Anemia da insufi ciência renal crônica ..........................413. Anemias das doenças endócrinas.................................424. Anemia por defi ciência de ferro ...................................425. Anemia de doença crônica ..........................................476. Anemias sideroblásti cas ...............................................497. Anemia megaloblásti ca ................................................508. Aplasia pura da série vermelha ...................................549. Resumo .........................................................................55

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e

hiperproliferati vas ................................................59

1. Anemia pós-hemorrágica .............................................592. Anemias hemolíti cas ....................................................603. Anemia falciforme ........................................................614. Hemoglobinopati a C .....................................................695. Hemoglobinas instáveis ................................................706. Talassemias ...................................................................707. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana

eritrocitária ..................................................................738. Defi ciência de G6PD e piruvatoquinase .......................759. Hemoglobinúria paroxísti ca noturna ............................76

10. Anemia hemolíti ca autoimune ...................................7711.Anemias hemolíti cas microangiopáti cas .....................7912. Resumo .......................................................................79

Capítulo 5 - Pancitopenias ....................................81

1. Introdução ....................................................................812. Anemia aplásica ............................................................813. Síndromes mielodisplásicas ..........................................834. Resumo .........................................................................85

Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia

e trombose ...........................................................87

1. Introdução e fi siologia da coagulação ..........................872. Resumo .........................................................................91

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária .....93

1. Introdução ....................................................................932. Trombocitopenias .........................................................943. Resumo .......................................................................102

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias

secundária e terciária .........................................103

I. Distúrbios da hemostasia secundária ..........................1031. Introdução e considerações gerais .............................103II. Distúrbios da hemostasia terciária .............................1081. Introdução ..................................................................1082. Resumo .......................................................................108

Capítulo 9 - Trombofi lias .....................................111

1. Introdução ..................................................................1112. Resumo .......................................................................116

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias

hematológicas ....................................................117

1. Introdução ..................................................................1172. Neoplasias mieloides ..................................................1183. Neoplasias linfoides ....................................................1184. Resumo .......................................................................119

Capítulo 11 - Leucemias agudas .........................121

1. Introdução ..................................................................1212. Leucemia mieloide aguda ...........................................122

ÍNDICE

O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários

predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de

assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II

Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica

3. Leucemia linfoide aguda .............................................1254. Leucemia linfoide aguda na infância ..........................1275. Diagnósti co .................................................................1286. Prognósti co e evolução ..............................................1287. Tratamento .................................................................1288. Complicações clínicas .................................................1309. Resumo .......................................................................132

Capítulo 12 - Leucemias crônicas ........................133

1. Leucemia mieloide crônica .........................................1332. Leucemia linfoide crônica ...........................................1373. Resumo .......................................................................140

Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferati vas

(não LMC) ...........................................................141

1. Introdução ..................................................................1412. Policitemia vera ..........................................................1413. Trombocitemia essencial ...........................................1444. Mielofi brose ...............................................................1465. Resumo .......................................................................148

Capítulo 14 - Linfomas .......................................149

1. Introdução ..................................................................1492. Abordagem do paciente .............................................1493. Linfoma de Hodgkin ....................................................1514. Linfoma não Hodgkin ..................................................1535. Diferenças clínicas ......................................................1606. Resumo .......................................................................160

Capítulo 15 - Mieloma múlti plo ..........................161

1. Introdução ..................................................................1612. Fisiopatologia .............................................................1623. Tipos de mieloma .......................................................1654. Quadro clínico ............................................................1655. Exames laboratoriais ..................................................1656. Critérios de diagnósti co .............................................1667. Estadiamento e prognósti co ......................................1678. Variantes de importância clínica da doença dos

plasmócitos ................................................................1679. Tratamento .................................................................16810. Resumo .....................................................................170

Capítulo 16 - Hemoterapia ..................................171

1. Introdução ..................................................................1712. Indicações de transfusões ..........................................1713. Autotransfusão ...........................................................1744. Manipulação de hemocomponentes ..........................1755. Procedimentos especiais ............................................1756. Reações transfusionais ...............................................1777. Resumo .......................................................................180

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco

hematopoéti cas ..................................................181

1. Introdução ..................................................................1812. Modalidades ...............................................................1813. Fontes de células ........................................................1814. Técnicas de coleta .......................................................1825. Triagem do doador .....................................................1826. Indicações ...................................................................1837. Condicionamento pré-transplante .............................1838. Infusão das células progenitoras hematopoéti cas .....1849. Complicações pós-TCTH .............................................18410. Doadores não aparentados ......................................18811. Resumo .....................................................................188

PSIQUIATRIA

Capítulo 1 - Psicologia médica ............................193

1. Introdução ..................................................................1932. Transferência e contratransferência ...........................1933. Inconsciente ...............................................................1934. Id, ego e superego ......................................................1935. Eros e Tanatos .............................................................1946. Resumo .......................................................................194

Capítulo 2 - Introdução à Psiquiatria ...................195

1. Psicopatologia ............................................................1952. Funções psíquicas e suas alterações ...........................1953. Exame do estado mental – exame psíquico................1994. Classifi cações em Psiquiatria ......................................1995. Resumo .......................................................................199

Capítulo 3 - Transtornos mentais orgânicos .........201

1. Introdução ..................................................................2012. Delirium ......................................................................2013. Demência....................................................................2024. Diagnósti cos diferenciais ............................................2035. Resumo ......................................................................204

Capítulo 4 - Transtornos mentais decorrentes de

substâncias psicoati vas .......................................205

1. Conceitos gerais..........................................................2052. Álcool ..........................................................................2063. Cocaína .......................................................................2084. Cannabis (maconha) ..................................................2095. Opioides .....................................................................2106. Inalantes .....................................................................2107. Sedati vos e hipnóti cos (benzodiazepínicos) ..............210

2. Transtornos dissociati vos (conversivos) ......................2353. Transtorno factí cio ......................................................2374. Resumo .......................................................................237

Capítulo 11 - Psiquiatria infanti l ..........................239

1. Retardo mental ...........................................................2392. Transtorno de défi cit de atenção e hiperati vidade .....2403. Resumo .......................................................................241

Capítulo 12 - Emergências em Psiquiatria ...........243

1. Agitação psicomotora .................................................2432. Tentati va de suicídio ...................................................2443. Resumo .......................................................................245

Capítulo 13 - Psicofarmacologia e outros

tratamentos em Psiquiatria ................................247

1. Anti depressivos ..........................................................2472. Neurolépti cos .............................................................2493. Ansiolíti cos e hipnóti cos .............................................2514. Estabilizadores de humor ...........................................2515. Eletroconvulsoterapia .................................................2526. Esti mulação transmagnéti ca .......................................2537. Psicoterapia ................................................................2538. Resumo .......................................................................254

Casos Clínicos .....................................................257

QUESTÕES

HEMATOLOGIA

Cap. 1 - Interpretação do hemograma ...........................281

Cap. 2 - Anemias.............................................................284

Cap. 3 - Anemias por defi ciência de produção ...............291

Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferati vas ..300

Cap. 5 - Pancitopenias ....................................................307

Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ..310

Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária ...................315

Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária .............................................................319

Cap. 9 - Trombofi lias .......................................................321

Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ......323

Cap. 11 - Leucemias agudas ...........................................324

Cap. 12 - Leucemias crônicas .........................................328

Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferati vas (não LMC) .......332

Cap. 14 - Linfomas ..........................................................335

Cap. 15 - Mieloma múlti plo ............................................340

8. Alucinógenos ..............................................................2109. Anfetaminas ...............................................................21010. Nicoti na ....................................................................21111. Resumo ....................................................................211

Capítulo 5 - Esquizofrenia e outros transtornos

psicóti cos ...........................................................213

1. Conceitos ....................................................................2132. Esquizofrenia ..............................................................2143. Transtorno delirante ...................................................2174. Transtorno esquizoafeti vo ..........................................2185. Transtorno psicóti co breve .........................................2186. Tratamento dos transtornos psicóti cos ......................2197. Resumo .......................................................................219

Capítulo 6 - Transtornos do humor .....................221

1. Depressão ...................................................................2212. Transtorno afeti vo bipolar ..........................................2233. Resumo .......................................................................223

Capítulo 7 - Transtornos de ansiedade ................225

1. Introdução ..................................................................2252. Transtorno de pânico ..................................................2253. Transtorno de ansiedade generalizada .......................2264. Transtorno obsessivo-compulsivo ..............................2265. Fobias .........................................................................2276. Fobia social .................................................................2277. Transtorno de estresse pós-traumáti co .....................2278. Síndrome de Gilles de la Tourett e ...............................2279. Tratamento dos transtornos de ansiedade .................22810. Resumo .....................................................................228

Capítulo 8 - Transtornos alimentares ..................229

1. Bulimia nervosa ..........................................................2292. Anorexia nervosa ........................................................2303. Compulsão alimentar periódica (binge eati ng disorder) ...2304. Resumo .......................................................................230

Capítulo 9 - Transtornos de personalidade ..........231

1. Introdução .................................................................2312. Eti ologia ......................................................................2313. Tipos de transtornos ...................................................2324. Tratamento .................................................................2335. Resumo .......................................................................233

Capítulo 10 - Transtornos somatoformes,

dissociati vos e factí cios .......................................235

1. Transtornos somatoformes ........................................235

Cap. 16 - Hemoterapia ...................................................346

Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéti cas ....350

Outros temas .................................................................351

PSIQUIATRIA

Cap. 1 - Psicologia médica ..............................................353

Cap. 2 - Introdução à Psiquiatria ....................................354

Cap. 3 - Transtornos mentais orgânicos .........................355

Cap. 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoati vas .....................................362

Cap. 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóti cos ...370

Cap. 6 - Transtornos do humor .......................................372

Cap. 7 - Transtornos de ansiedade .................................381

Cap. 8 - Transtornos alimentares ....................................385

Cap. 9 - Transtornos de personalidade ...........................386

Cap. 10 - Transtornos somatoformes, dissociati vos e factí cios ...........................................................386

Cap. 11 - Psiquiatria infanti l ...........................................387

Cap. 12 - Emergências em Psiquiatria ............................388

Cap. 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ........................................................389

Outros temas .................................................................395

COMENTÁRIOS

HEMATOLOGIA

Cap. 1 - Interpretação do hemograma ...........................399

Cap. 2 - Anemias.............................................................403

Cap. 3 - Anemias por defi ciência de produção ...............409

Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferati vas ....420

Cap. 5 - Pancitopenias ....................................................428

Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ..433

Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária ...................438

Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária .............................................................443

Cap. 9 - Trombofi lias .......................................................445

Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ......448

Cap. 11 - Leucemias agudas ...........................................449

Cap. 12 - Leucemias crônicas .........................................455

Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferati vas (não LMC) .......459

Cap. 14 - Linfomas ..........................................................462

Cap. 15 - Mieloma múlti plo ............................................469

Cap. 16 - Hemoterapia ...................................................475

Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéti cas ....480

Outros temas .................................................................481

PSIQUIATRIA

Cap. 1 - Psicologia médica ..............................................483

Cap. 2 - Introdução à Psiquiatria ....................................483

Cap. 3 - Transtornos mentais orgânicos .........................485

Cap. 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoati vas .....................................491

Cap. 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóti cos ...498

Cap. 6 - Transtornos do humor .......................................501

Cap. 7 - Transtornos de ansiedade .................................509

Cap. 8 - Transtornos alimentares ....................................513

Cap. 9 - Transtornos de personalidade ...........................515

Cap. 10 - Transtornos somatoformes, dissociati vos e factí cios ...........................................................516

Cap. 11 - Psiquiatria infanti l ...........................................516

Cap. 12 - Emergências em Psiquiatria ............................517

Cap. 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ........................................................519

Outros temas .................................................................524

Referências bibliográfi cas ...................................527

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LUM

E 7

HE

MA

TOLO

GIA

HEMATOLOGIACAPÍTULO

8

103

Distúrbios das hemostasias secundária e terciária

Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis / Fábio Freire José

I. Distúrbios da hemostasia secundária

1. Introdução e considerações gerais

As coagulopati as por alterações da hemostasia secun-dária manifestam-se quase sempre por grandes equimoses ou hematomas após traumas menores e por tempo de co-agulação prolongado após lacerações ou cirurgias. O san-gramento é tardio após o trauma, diferente das alterações da hemostasia primária, em que o sangramento é imediato. Sangramentos arti culares são bastante comuns e também possíveis no trato gastrintesti nal.

Quase todos os fatores de coagulação têm descrições de alterações, que podem ser adquiridas ou hereditárias.

Tabela 1 - Diferenças entre hemostasias primária e secundária

Alterações da hemostasia primária

Alterações da hemostasia secundária

Início do sangramento imediato ao trauma

Início do sangramento tardio ao trauma

Petéquias e equimoses Hematomas profundos

Sangramento cutâneo-mucoso

Hemartrose, sangramentos profundos

História familiar rara (exceto doença de von Willebrand)

História familiar comum

Predomínio no sexo feminino

Predomínio no sexo masculino

Tabela 2 - Hemostasias adquiridas e hereditárias

Adquiridas

Geralmente, são defi ciências múlti plas, como no caso da hepatopati a ou da defi ciência de vitamina K (nesta últi ma, há menor síntese de fatores II, VII, IX, X e de proteínas S e C). Nas doenças hepáti cas, há defi ciência de síntese de todos os fatores de coagulação de síntese no fí gado, inclusive os an-ti fi brinolíti cos.

Hereditá-rias

Geralmente, envolvem apenas 1 fator de coagula-ção defi ciente. Por exemplo, as defi ciências do fator VIII (hemofi lia ti po A, mais comum) e do fator IX (hemofi lia ti po B ou doença de Christmas) são de-sordens com transmissão ligada ao cromossomo X.

A - Alterações hereditárias

a) Hemofi lia

Doença de caráter recessivo ligado ao X, afetando parti -cularmente homens, pois as mulheres portadoras heterozi-gotas do gene são assintomáti cas. Raros casos de mulheres homozigotas foram descritos. Pode ser de 2 ti pos, hemofi lia A (fator VIII ou hemofi lia clássica) e hemofi lia B (defi ciência do fator IX ou doença de Christmas).

Em qualquer um dos ti pos de hemofi lia ocorre diminui-ção de fator VIII ou IX, que pode ser secundária à defi ciência quanti tati va ou qualitati va de síntese do fator. A classifi ca-ção da hemofi lia se dá de acordo com a quanti dade presen-te de fator, conforme a Tabela 3.

Tabela 3 - Classifi cação da hemofi lia

Classifi cações Fator VIII ou IX Hemofi lia A Hemofi lia BGrave 1% 70% 50%

Moderada 1 a 5% 15% 30%Leve 5 a 30% 15% 20%

HEMATOLOGIA

104

- Quadros clínico e laboratorial

As hemofi lias A e B são clinicamente indisti nguíveis. Ocorrem hemartroses espontâneas (em grandes arti cu-lações, como joelhos, tornozelos e cotovelos), além de sangramentos musculares, do trato gastrintesti nal e do trato geniturinário. As hemartroses são responsáveis por 80% das manifestações hemorrágicas. Em alguns casos, o diagnósti co é feito logo ao nascimento, pois pode ocorrer hemorragia intracraniana ou subgaleal nos casos graves, no período perinatal.

Figura 1 - Hemartrose em paciente hemofí lico grave

Aos pequenos traumas, inicialmente ocorre parada do sangramento, porém, após algum tempo, com difí cil con-trole local, o sangramento retorna, podendo muitas vezes durar vários dias. De todos os ti pos de sangramento, o mais temido é aquele no sistema nervoso central. Pode acome-ter virtualmente qualquer região (subdural, epidural, pa-renquimatoso ou subaracnóideo) e deve ser sempre diag-nosti cado e tratado de forma agressiva. Sempre que há epi-sódio de cefaleia não habitual, intensa, que dure mais de 4 horas e que não responda à analgesia comum, é importante excluir esse ti po de sangramento.

A artropati a hemofí lica crônica é uma complicação de-rivada de repeti das hemorragias em arti culação, causando destruição da carti lagem arti cular, hiperplasia sinovial re-sultando em deformidade arti cular permanente e contratu-ras musculares. Pode ocorrer em qualquer arti culação, em especial joelhos, tornozelos, cotovelos e arti culação coxofe-moral. Todo esse processo infl amatório e fi bróti co resulta em perda da função arti cular (inclusive com arti culação an-quilosada) e intensa atrofi a muscular.

Figura 2 - Artropati a crônica no joelho

Os hematomas musculares são a 2ª causa mais comum de sangramento em hemofí licos. Quando em pequena quanti dade, apresentam dor local e desconforto, sendo fa-cilmente manejáveis; entretanto, nos hemofí licos graves, esses hematomas podem ser de volume crescente, fazendo compressão e dissecção de tecidos, com risco de complica-ções, podendo apresentar leucocitose, febre e dor intensa. Sangramentos espontâneos ou pós-traumáti cos de vias aé-reas (língua, musculatura ou partes moles do pescoço ou da garganta) podem aumentar rapidamente e causar sua compressão, devendo ser prontamente tratados.

Figura 3 - Hematomas em hemofí lico: regiões (A) dorsal e (B) glútea

De acordo com o local acometi do, os hematomas po-dem causar síndromes compressivas: no antebraço, podem causar paralisia dos nervos mediano ou ulnar, ou a contra-tura isquêmica da mão (contratura de Volkmann); sangra-mento abundante na panturrilha pode causar paralisia de nervo fi bular. Em especial, devem-se destacar hematomas no músculo iliopsoas que, de acordo com o volume, podem acarretar dor no abdome inferior, simulando outras patolo-gias abdominais cirúrgicas, como apendicite aguda.

Por sua vez, a hematúria é sintoma comum, ocorrendo em até 75% dos hemofí licos em algum momento de seu acompanhamento, em geral, após 12 anos de idade. Pode ser totalmente assintomáti ca ou ocasionar sintomas de do-lorimento no fl anco à dor no abdome inferior/disúria. Usu-almente, este quadro é autolimitado, devendo-se, porém, sempre investi gar causas do sistema geniturinário, especial-mente em hematúrias de repeti ção.

Pode-se ter ainda o chamado pseudotumor hemofí li-co, complicação pouco frequente, porém grave. Também chamado cisto hemorrágico, ocorre quando sangramento abundante não é completamente reabsorvido, com a for-mação de lesão capsular císti ca, contendo fl uido serossan-guinolento ou viscoso. Esta estrutura pode, por sua vez, crescer ocasionando compressão óssea ou vascular e des-truição tecidual. Os locais mais acometi dos são pelve, fê-mur e tí bia nos adultos, enquanto nas crianças ocorre pre-dominantemente nos ossos das mãos e dos pés.

Laboratorialmente, o Tempo de Tromboplasti na Parcial-mente Ati vada (TTPA) encontra-se prolongado, enquanto os

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PSIQUIATRIACAPÍTULO

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201

Transtornos mentais orgânicosLicia Milena de Oliveira

1. IntroduçãoO agrupamento dos transtornos mentais orgânicos

compreende uma série de transtornos mentais reunidos, tendo em comum uma eti ologia demonstrável, como doen-ça, lesão cerebral ou outro comprometi mento que leva à disfunção cerebral. A disfunção pode ser primária, em ação direta sobre o sistema nervoso, ou secundária. O compro-meti mento que ocorre é o das funções cogniti vas (memó-ria, linguagem, atenção); por vezes, precedido de deteriora-ção do controle emocional, do comportamento social ou da moti vação. As principais síndromes mentais orgânicas são o delirium e a demência.

2. Delirium

A - Defi nição

Delirium, ou estado confusional agudo, é uma síndrome clínica caracterizada por rebaixamento súbito do nível de consciência, comprometi mento da atenção, distúrbios da percepção (distorções, ilusões e alucinações), distúrbio da capacidade de compreensão e de abstração, delírios pou-co estruturados e fugazes, défi cit de memória de fi xação e relati va preservação da memória remota, desorientação (mais comumente no tempo), comprometi mento da ati vi-dade psicomotora (aumento ou redução), alteração do ci-clo sono–vigília, transtornos emocionais (depressão, ansie-dade, medo, irritabilidade, euforia, apati a, perplexidade), com início abrupto dos sintomas e fl utuação ao longo do dia, tendendo a piorar à noite. Tem duração limitada, em geral dias ou semanas, e os sintomas desaparecem quando o fator de causa é identi fi cado e tratado.

B - Epidemiologia

É um transtorno bastante frequente, principalmente en-tre pacientes internados. Cerca de 30% daqueles que estão em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos, e 40 a 50% dos que es-tão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril, têm um episódio de delirium. É comumente subdiagnosti cado; aproximadamente, 70% dos casos não são reconhecidos pelos médicos, o que leva a aumento nas taxas de mortali-dade e morbidade, declínio da capacidade funcional e pro-longamento das internações hospitalares.

C - Eti ologia

Tabela 1 - Eti ologia dos transtornos mentais orgânicos

Causas extracranianas

- Infecções sistêmicas;

- Transtornos metabólicos;

- Hipóxia;

- Hipercapnia;

- Hipoglicemia;

- Desequilíbrio eletrolíti co;

- Doença hepáti ca ou renal;

- Defi ciência de ti amina;

- Estados pós-operatórios;

- Trauma.

Causas intracranianas

- Infecções: meningite, encefalite;

- Encefalopati a hipertensiva;

- Estados convulsivos pós-ictais;

- Sequelas de traumati smo craniano;

- Lesões focais do lobo parietal direito;

- Superfí cie inferomedial do lobo occipital.

PSIQUIATRIA

202

Absti nência de substâncias

- Álcool (delirium tremens);

- Anfetaminas e relacionadas;

- Sedati vos;

- Hipnóti cos e ansiolíti cos;

- Outras substâncias.

Medicamentos

- Anestésicos;

- Cardiovasculares;

- Analgésicos;

- Anti microbianos;

- Anti asmáti cos;

- Anti parkinsonianos;

- Anti convulsivantes;

- Corti costeroides;

- Anti -histamínicos;

- Relaxantes musculares;

- Anti -hipertensivos;

- Anti colinérgicos (psicotrópicos).

Toxinas

- Anti colinesterase;

- Dióxido de carbono;

- Organofosforados;

- Substâncias voláteis;

- Monóxido de carbono;

- Combustí veis ou ti ntas.

D - Diagnósti co

Quando se suspeita de diagnósti co de delirium, é es-sencial tentar encontrar e tratar a causa-base, o que deve ser o foco principal do manejo. Devem-se fazer exame fí -sico completo, revisão de prontuário (procurando, princi-palmente, por mudanças de comportamento, inclusão de novas drogas ao regime e resultados de exames comple-mentares) e solicitar exames laboratoriais e de imagem adequados.

a) Exames básicos

- Hemograma completo com diferencial de leucócitos; - Eletrólitos, índices renais e hepáti cos, glicemia; - Testes de função da ti reoide; - Testes sorológicos para sífi lis; - Teste sorológico para HIV; - Análise de urina; - Eletrocardiograma; - Eletroencefalograma; - Raio x torácico; - Triagem para drogas no sangue e na urina.

b) Exames adicionais

- Cultura de sangue, urina e liquor; - Concentração de ácido fólico, B12; - Tomografi a computadorizada ou ressonância magné-ti ca do cérebro;

- Punção lombar e exame do liquor.

E - Diagnósti cos diferenciais

- Demência, em que o curso é mais lento e insidioso e não há rebaixamento do nível de consciência. Porém, ambas as condições podem coexisti r;

- Mania ou outro transtorno psicóti co, em que o pacien-te também apresenta alucinações, delírios, pensamen-to desorganizado e agitação, mas não tem alteração da consciência;

- Depressão, que se confunde, sobretudo, com o subti -po sonolento de delirium.

F - Tratamento

O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, deve-se sedar com neurolépti co de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais: haloperidol (Haldol®), 5mg IM, a cada 30 minutos, até obter sedação, com possibilidade de dose má-xima entre 45 e 100mg em 24 horas. Pode-se uti lizar neu-rolépti co atí pico, como risperidona, 1 a 2mg VO, ou ziprasi-dona, 40mg VO.

Deve-se manter cerca de metade da dose inicialmente efi caz, intramuscular ou via oral, com redução progressiva à medida que os sintomas remitem. A dose de manutenção em idosos deve ser menor: 1mg VO, 12/12h.

3. Demência

A - Defi nição

A demência é uma síndrome progressiva que apresenta múlti plos comprometi mentos da função cogniti va. As 3 ca-racterísti cas principais são:

- Esquecimento ou problemas com a memória; - Problemas de comportamento (agitação, insônia, cho-ro fácil, comportamentos inadequados);

- Perda das habilidades adquiridas durante vida (dirigir, vesti r a roupa, gerenciar a vida fi nanceira, cozinhar, perder-se na rua etc.).

B - Eti ologia

A demência pode ter várias causas, algumas delas rever-síveis (15% dos casos). A mais comum é a doença de Alzhei-mer (50% dos casos), seguida da demência vascular (15% dos casos).

Outros fatores que podem causar demência são: - Drogas e toxinas; - Tumores cerebrais; - Traumati smo cranioencefálico; - Hidrocefalia de pressão normal; - Transtornos neurodegenerati vos: Parkinson, Hunti ng-ton, Pick;

- Infecções: sífi lis, encefalite, HIV; - Transtornos nutricionais e metabólicos.

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2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA5. Uma mulher de 30 anos tem história de fraqueza in-tensa há 7 dias. Não teve febre e não tem doenças conhe-cidas nem toma medicações. Exame clínico: descorada (++++), ictérica (+), PA = 130x70mmHg e pulso = 100bpm, rítmico. O restante é normal. Exames complementares: Hb = 5g/dL, VCM = 82ft , anisocitose (++), policromasia (+), numerosos esferócitos, reti culócitos = 15%, desidrogenase lácti ca = 550U/L, bilirrubina total = 3,2mg/dL, bilirrubina indireta = 2,2mg/dL, haptoglobina indetectável e creati ni-na = 0,8mg/dL.

a) Quais são os 3 exames a serem solicitados para investi -gar a eti ologia do quadro?

2012 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA6. Sobre a descrição de cada caso clínico, cite o diagnós-ti co mais provável das anemias. Uti lize os valores de nor-malidade para os exames:- VCM (Volume Corpuscular Médio) = 82 a 98fL;- RDW = 11,5 a 16,5%;- Acido fólico >2,7ng/mL;- Vitamina B12 = 239 a 931pg/mL;- Índice de saturação da transferrina = 20 a 50%;- Transferrina = 215 a 380mg/dL;- Reti culócitos = 0,6 a 1,8%;- Homocisteína = 1 a 15µmol/L;- Ácido meti lmalônico = 70 a 270nmol/L.

a) Uma mulher de 26 anos, assintomáti ca, traz os seguin-tes exames: Hb = 9,5g/dL; Ht = 27%; VCM = 52; HCM = 20; hipocromia, poiquilocitose, microcitose e reti culóci-tos = 0,3%; ferriti na = 400ng/dL; ferro sérico = 100µg/dL; saturação de transferrina = 60%; ácido fólico = 5ng/mL; vitamina B12 = 800pg/mL.

b) Um paciente de 71 anos apresenta queixa de cansaço progressivo. Exames mostram Hb = 8,7; Ht = 26%; VCM = 123; HCM = 30,4; RDW = 25%; plaquetas = 170.000; reti culócitos = 0,5%; bilirrubinas totais = 1; ferro sérico =

2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA3. No manejo do paciente internado, a prevenção de com-plicações é muito importante. Responda à pergunta a seguir, relacionada ao manejo clínico dos pacientes durante a inter-nação hospitalar em uma enfermaria de Clínica Médica.

a) Além da heparina de baixo peso molecular, quais são as outras opções para a prevenção de trombose venosa profunda, entre os pacientes de alto risco para trombo-se e não cirúrgicos?

2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA4. Um homem de 65 anos refere dor lombar de moderada intensidade há 2 meses. Fez uso de analgésicos, mas nega o uso de anti -infl amatórios. Realizou tomografi a da colu-na lombar, que demonstrou lesão em L4, cuja biópsia foi compatí vel com plasmocitoma. Investi gação laboratorial: hemoglobina = 9g/dL, creati nina = 2mg/dL, cálcio sérico normal, eletroforese de proteínas = albumina de 3,5g/dL e hipogamaglobulinemia. E mais: imunofi xação de proteí-nas séricas = ausência de proteínas anômalas, mielograma = 30% de plasmócitos e raio x de esqueleto = lesões oste-olíti cas disseminadas. Foi feito o diagnósti co de mieloma múlti plo não secretor.

a) Os dados apresentados são sufi cientes para confi rmar este diagnósti co? Justi fi que.

CASOS CLÍNICOS

270

b) É uma patologia comum ou rara?

c) Qual é o tratamento?

MEDCEL19. Um paciente de 35 anos chega ao pronto-socorro com tremores e irritabilidade. A família diz que ele faz uso de álcool desde os 18 anos, mas estava tentando parar, já que a esposa saiu de casa por conta de seu eti lismo. Re-penti namente, o paciente inicia quadro convulsivo.

a) Qual é o diagnósti co?

b) Qual é o tratamento na Emergência?

c) Quais complicações o paciente pode ter se conti nuar a usar álcool?

MEDCEL20. R.C., 28 anos, solteira, com escolaridade superior in-completa, sem profi ssão, mora com e é sustentada pela família. Foi encaminhada para a consulta psiquiátrica porque estava convencida de que os seus sobrinhos eram falsos e que haviam sido trocados por outras pessoas. Relatava que “eles colocavam terra no chão”. Tornou-se desconfi ada e julgava ser espionada. Dizia que as pessoas sabiam o que ela estava pensando e que até a televisão captava seu pensamento. Ouvia vozes comentando sobre o que estava fazendo e dizia que aqueles que se passavam por seus sobrinhos eram impostores. R.C. relata que a 1ª vez que escutou vozes foi aos 22 anos, ti nha medo de sair nas ruas e julgava que as pessoas faziam algo contra ela. Ao chegar a casa, senti a cheiro de fl or, mesmo na ausên-cia desta, e julgava que sua comida ti nha veneno. Parou de ingerir remédios e deixou de tomar banho, justi fi cando que o chuveiro a deixava amarela. Percebeu, um dia, que 2 vozes, em sua cabeça, estavam comentando sobre o que estava fazendo. Julgou que os vizinhos haviam instalado uma antena parabólica para captar seus pensamentos. To-das essas alterações são de ocorrência diária, com duração contí nua de semanas e meses. Foi internada 6 vezes em hospitais psiquiátricos, mas, mesmo com o tratamento, conti nuava desconfi ada, retraída, passiva, com responsivi-dade emocional restrita. Não conseguiu voltar aos estudos e ter um emprego. Com base na descrição do caso:

a) Escreva o diagnósti co mais provável.

b) Qual é o tratamento?

MEDCEL21. Uma paciente de 27 anos chega ao setor de emer-gência trazida pelas colegas da igreja. Elas dizem que a paciente mudou muito, fi ca o tempo inteiro limpando o apartamento e o marido diz que ela dorme 2 horas por noite. Nos cultos, fala alto e quer chamar atenção quan-do o pastor está falando. Sempre foi uma mulher tí mida e que respeitava o marido, mas desde que isso ocorreu, há 3

CASOS CLÍNICOS

272

haptoglobina funciona como clearance de hemoglobi-na; quando ocorre hemólise, a haptoglobina se liga à hemoglobina livre, diminuindo ambas as quanti dades plasmáti cas). Até 2ª ordem, deve tratar-se de uma ane-mia hemolíti ca autoimune, com solicitação de teste de Coombs direto. Entretanto, deve-se fazer diferencial com 2 doenças em especial: esferocitose hereditária, com solicitação de curva de fragilidade osmóti ca (ape-sar de a história clássica de esferocitose hereditária ser um quadro crônico de anemia, a presença de esferó-citos em sangue periférico levanta essa possibilidade diagnósti ca) e ainda hemoglobinúria paroxísti ca notur-na, devendo-se solicitar imunofenoti pagem para CD55 e CD59 (o teste de HAM encontra-se em desuso por sua baixa sensibilidade). Nesta patologia, ocorre maior sensibilidade de células hematopoéti cas à ação do complemento, resultando em hemólise, citopenias e, em muitos casos, ati vação plaquetária com trombose (em especial trombose de veias supra-hepáti cas/sín-drome de Budd-Chiari). Assim, sempre que houver si-nais de hemólise com teste de Coombs direto negati vo e/ou citopenias de causa a esclarecer, deve-se pensar em HPN. Logo, os 3 exames solicitados para elucidação dos diagnósti cos mais prováveis são teste de Coombs direto, curva de fragilidade osmóti ca e imunofenoti pa-gem para CD55 e CD59.

Caso 6

a) Anemia sideroblásti ca; observe anemia hipocrômica com perfi l de ferro elevado, com reti culócitos diminuí-dos; dever-se-ia proceder a um mielograma para avaliar a possibilidade de sideroblastos “em anel”. Tratamento com reposição de piridoxina em altas doses ou quelação de ferro.

b) Anemia megaloblásti ca; observe macrocitose, reti culo-citopenia e que, apesar de a vitamina B12 estar normal, o ácido meti lmalônico e a homocisteína estão caracte-risti camente aumentados. Lembrar que esses 2 exames são mais sensíveis e específi cos para a diminuição de B12 e que somente o ácido meti lmalônico está elevado na carência de acido fólico.

c) Anemia hemolíti ca, provavelmente autoimune pelo quadro agudo; observe padrão de anemia normocíti ca, com reti culocitose e sinais de hemólise (aumento de bi-lirrubina e de DHL). Deve ser solicitado ainda teste de Coombs direto para conclusão diagnósti ca e, caso con-fi rmado, iniciar imunossupressão com corti coterapia.

d) Doença mieloproliferati va crônica Filadélfi a negati vo, provável trombocitemia essencial; observe a plaqueto-se já com sinais de eventos hemorrágicos ou trombó-ti cos (amaurose), além de mielograma com hiperplasia da série megacariocíti ca. Próximo passo: biópsia de me-dula óssea e pesquisa de JAK-2.

e) Clássico para anemia sideroblásti ca, pelos achados de-monstrados.

Caso 7

a) Esta questão, bem de acordo com a realidade dos pron-tos atendimentos no Brasil, mostra um paciente com anemia falciforme evoluindo com broncopneumonia; um possível diagnósti co diferencial poderia ser síndro-me torácica aguda, porém, neste quadro, não se espe-raria um infi ltrado tão localizado e sim acometi mento difuso pelos pulmões. De qualquer forma, o tratamento deve se consti tuir de hidratação, suplementação com oxigenoterapia e transfusão simples (pelo quadro, a transfusão de troca – em que se ti ra sangue e se trans-fundem hemácias de banco de sangue – estaria con-traindicada). Lembrar que o limite para transfusão é Hg de 10g/dL e/ou HbS menor do que 30%. Além dessas medidas, devem-se realizar analgesia (pode-se iniciar com analgesia simples e AINH), solicitação de culturas e introdução imediata de anti microbiano de amplo espec-tro (como cefalosporina de 3ª geração com macrolídeo, amoxicilina com clavulanato, quinolona respiratória ou até mesmo cefalosporina de 4ª geração). Obviamente se deve proceder com internação imediata, de preferên-cia em UTIs, até a melhora do quadro clínico e a estabi-lização.

Caso 8

a) Trata-se de provável leucemia linfoide aguda (leucocito-se + anemia com reti culopenia + plaquetopenia e células imaturas de aspecto linfoide), com infi ltração na amíg-dala e no sistema nervoso central, ou com sangramento no sistema nervoso central (cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e plaquetopenia), complicada com lise tumoral es-pontânea.

b) Para confi rmar o diagnósti co de leucemia, são necessá-rias avaliação do sangue periférico, mielograma, cito-química e imunofenoti pagem. Para as complicações, tomografi a de crânio, descartando sangramento ou le-sões expansivas, e análise de liquor para pesquisa de cé-lulas neoplásicas (após transfusão de plaquetas), além de complementação dos exames com dosagem de DHL, dosagem de ácido úrico sérico e coagulograma para diagnósti co de lise tumoral.

c) A síndrome de lise tumoral é uma complicação grave a pacientes com tumores de crescimento rápido e pode ocorrer espontaneamente ou logo após o início da qui-mioterapia. Deve ser prontamente atendida devido à alta mortalidade e cursa com insufi ciência renal aguda secundária a depósito de cristais de fósforo e/ou ácido úrico e desidratação, hipercalemia, hipocalcemia, hiper-fosfatemia, aumento do ácido úrico, aumento da DHL e, às vezes, coagulação intravascular disseminada. A

CASOS CLÍNICOS

276

d) Podem ser citados mielograma ou biópsia de medula ós-sea, proteínas totais e frações, eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofi xação/imunoeletrofore-se, dosagem de imunoglobulinas IgG, IgA e IgM, DHL, beta-2-microglobulina, proteinúria de Bence-Jones, proteinúria de 24 horas e clearance de creati nina, raio x de ossos longos (úmero e fêmur) e cintura escapular e pélvica (porém, se possível, solicitar tomografi a ou ressonância magnéti ca para avaliação óssea, tendo em vista maior sensibilidade desses exames de imagem).

e) Estadiamento IIIB; pelo convencional sistema de Durie--Salmon, a paciente tem 3 critérios que preenchem es-tadiamento III (Hb <8,5g/dL, cálcio sérico >12mg/dL, IgG >7g/dL); vale destacar que basta ter 1 dos critérios para classifi car no estadiamento respecti vo e que, se hou-ver um critério que seja de estadiamento I e outro de estadiamento III, deve-se dar preferência para o esta-diamento mais grave. Relembre-se ainda que as cono-tações “A” e “B” se referem ao aumento de creati nina <2mg/dL e >2mg/dL, respecti vamente.Entretanto, atualmente, já existe o chamado ISS – Siste-ma de Estadiamento Internacional (Internati onal Staging System), lançado pela Internati onal Myeloma Foundati on e validado em várias publicações cientí fi cas, que corre-laciona somente níveis séricos de albumina e beta-2-mi-croglobulinas séricas. No caso, pelo aumento >5,5 desta últi ma proteína, a classifi cação fi ca em estadiamento III.

f) Radioterapia imediata, por se tratar de emergência on-cológica com risco de sequelas irreversíveis se há re-tardo na redução desta compressão, bem como uso de corti coterapia em altas doses, já uti lizado no tratamento de hipercalcemia.

g) Deve-se realizar radioterapia em local de compressão medular e, assim que possível, insti tuir quimioterapia para mieloma múlti plo, cujo objeti vo é reduzir a carga tu-moral a fi m de, sempre que possível, realizar o transplan-te de medula óssea autólogo. Esse procedimento, indica-do no Brasil para pacientes de até 65 anos, é uma forma de consolidação no tratamento dessa patologia hemato-lógica, resultando em remissões mais duradouras com melhor qualidade de vida, entretanto, invariavelmente, as chances de recidiva de doença são grandes.

Psiquiatria

Caso 14

a) Menopausa e anemia.

Caso 15

a) Está indicado o uso de inibidor seleti vo da recaptação de serotonina, em dose baixa para início de tratamento. Como exemplo, fl uoxeti na 10mg.

b) Anorexia, insônia e alteração do ritmo intesti nal.

c) Em 4 semanas, já que o anti depressivo demora 3 sema-nas para começar a fazer efeito.

d) Em caso de 1º episódio, por 1 ano.

e) Idade avançada e doença fí sica concomitante.

Caso 16

a) Pós-operatório, uso de sonda, anemia e medicamentos.

b) Défi cit cogniti vo e tabagismo.

c) O quadro clínico e os antecedentes da paciente.

d) Haloperidol 5mg VO.

Caso 17

a) “Ouço sempre uma voz dizendo ‘seu trouxa’”.

b) “Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair”.“Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sa-bem que eu estou sendo traído, por isso me olham es-tranho na hora do intervalo”.

Caso 18

a) Delirium.

b) Delirium é um transtorno bastante frequente, principal-mente em pacientes internados. Cerca de 30% daqueles em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unida-des cardíacas de cuidados intensivos e 40 a 50% daque-les que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril têm um episódio de delirium.

c) O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, sedar com neurolépti co de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais – haloperidol (Haldol®) 5mg IM, a cada 30 minutos, até que se obtenha sedação, com possibilidade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas.

Caso 19

a) Síndrome de absti nência grau III.

b) Internação em unidade intensiva, ti amina e hidratação. O diazepam (ou um benzodiazepínico de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20mg VO. O uso intravenoso é especialmente indicado durante os episódios convulsivos.

c) Os alcoólatras crônicos podem desenvolver algum pro-blema grave de memória. Há 2 desses ti pos: o primeiro

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QUESTÕES

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HEMATOLOGIA

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2009 UFPE ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA

18. Para um paciente cujo esfregaço de sangue periférico apresenta macrocitose e hipersegmentação de neutrófi -los, qual das condições a seguir não deve ser considerada?a) uso crônico de bloqueador de bomba protônicab) história prévia de cirurgia bariátricac) doença de Crohnd) intoxicação por chumbo

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2009 SUS CE ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA

19. Um paciente procura atendimento com queixas suges-ti vas de anemia. Eritrograma mostra Hb = 6 e VCM = 121. Com bases nesses dados, qual das hipóteses a seguir deve ser excluída do diagnósti co diferencial?a) anemia megaloblásti cab) anemia da insufi ciência hepáti cac) anemia do hipoti reoidismod) talassemiae) síndrome mielodisplásica

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2009 HC ICC CLÍNICA MÉDICA

20. Em paciente internado por choque sépti co de foco abdominal na UTI, nota-se no 3º dia que, concomitante-mente ao aparecimento de hematúria moderada e difi cul-dade para estancar pequenos sangramentos em locais de punção, ocorre a seguinte alteração em seus exames:

Exame Dia 1 Dia 3Hb (g/dL) 11,3 9,8

Esfregaço de hemo-grama

Hipocromia e macro-citose ++/4+

Esquizócitos +++/4+

Desidrogenase lácti ca/haptoglobina

Normal/normal Alta/baixa

Plaquetas (plaquetas/mm3)

110.000 40.000

Fibrinogênio Normal Baixo

D-dímero Ausente Presente

TP/TTPA Normais Normais

Tempo de trombina Normal (no dia 12s) >100s

No 3º dia, os diagnósti cos mais prováveis entre os descri-tos a seguir são:a) anemia hemolíti ca; coagulação intravascular disseminadab) bicitopenia; intoxicação por heparinac) anemia pelos sangramentos; coagulação intravascular

disseminadad) anemia hemolíti ca; insufi ciência hepáti cae) anemia por insufi ciência renal, insufi ciência hepáti ca

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2007 UFF

21. Assinale o efeito hematológico nos eritrócitos da es-plenectomia que corresponde a depósitos de ferro:a) corpos de Pappenheimerb) corpos de Heinzc) corpos de Howell-Jollyd) células-alvoe) células com esporão (acantócitos)

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

Anemias

2014 UFF CLÍNICA MÉDICA

22. De modo geral, 50% das anemias são atribuíveis à de-fi ciência de ferro. O diagnósti co dessa defi ciência baseia--se ti picamente em resultados laboratoriais, anamnese e exame fí sico. Com relação à anemia ferropriva, assinale a alternati va correta:a) queilose e coiloníquia consti tuem sinais de defi ciência

de ferro de início recenteb) o ferro sérico representa a quanti dade de ferro livre cir-

culante no sanguec) a microcitose com hipocromia é uma manifestação ex-

clusiva da defi ciência de ferrod) a capacidade total de ligação do ferro representa o nível

de saturação da transferrina e está aumentada em mais de 50%

e) o nível sérico de ferriti na é o teste laboratorial mais con-veniente para esti mar as reservas de ferro

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 INCA CLÍNICA MÉDICA

23. Níveis séricos muito baixos de haptoglobina estão pre-sentes em pacientes com:a) defi ciência de vitamina B12b) hemólise importante intra ou extravascularc) defi ciência de folatod) mielodisplasia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2013 AMP ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA

24. A anemia é uma manifestação comum de distúrbios primários da medula óssea, anomalias primárias de eritró-citos, distúrbios imunológicos, defi ciências nutricionais e um amplo espectro de doenças sistêmicas. A respeito da classifi cação das anemias, de acordo com a fi siopatologia causada pela diminuição da produção de eritrócitos pela medula, analise as 2 colunas.

PSIQUIATRIA

370

Esquizofrenia e outros transtornos psicóti cos

2014 UFG

543. A esquizofrenia afeta cerca de 1% da população em todas as classes sociais e tem notável impacto na vida dos acometi dos e de seus familiares. Seu diagnósti co é clínico, e os sintomas que melhor a descrevem são:a) ilusões auditi vas, frouxidão de associações, rebaixa-

mento do nível de consciência e afeto embotadob) ilusões auditi vas e visuais, pensamento delirante, prag-

mati smo comprometi do e labilidade do humorc) alucinações auditi vas, nível de consciência preservado,

pensamento delirante e abuliad) alucinações auditi vas e visuais, rebaixamento do nível

de consciência, pensamento empobrecido e afeto em-botado

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2014 UFRN ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA

544. Uma paciente de 17 anos chega ao consultório afi r-mando que tem a capacidade de realizar milagres, como o de fazer cegos voltarem a enxergar, e que vem sendo perseguida por “seres demoníacos que querem promover o apocalipse”. Ao exame, encontra-se vígil, orientada auto e alopsiquicamente, assustada, ansiosa e com memória preservada. Nega humor deprimido ou exaltado. Os fami-liares informam que o quadro atual se iniciou há mais de 6 meses. O diagnósti co mais provável e a melhor conduta terapêuti ca para esse caso são, respecti vamente: a) esquizofrenia; a paciente deve receber medicamento

anti psicóti co b) estado confusional agudo (delirium); a paciente deve

ser medicada, inicialmente, com um tranquilizante c) transtorno afeti vo bipolar, episódio atual maníaco com

sintomas psicóti cos; a paciente deve ser medicada com anti psicóti co e estabilizador de humor

d) quadro demencial com sintomas psicóti cos secundários; a paciente deve ser medicada com agente anti colineste-rásico e anti psicóti co

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2013 CREMESP

545. A defi nição correta da acati sia (efeito adverso bas-tante observado com o uso de anti psicóti cos de 1ª gera-ção) é a presença de:a) delirium, febre, instabilidade autonômica e rigidez mus-

cular, acompanhados de aumento nos níveis séricos de creati nofosfoquinase

b) inquietação e incapacidade em se manter sentado ou em postura relaxada

c) contrações involuntárias, sustentadas ou espasmódicas, que provocam posturas e/ou movimentos anormais, contorcidos ou rítmicos

d) redução dos movimentos faciais involuntários, rigidez, sinal “da roda dentada”, tremor e hipersalivação

e) movimentos anormais, involuntários, irregulares e este-reoti pados em face, boca e língua

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2013 IFF

546. Uma mulher de 36 anos, portadora de esquizofrenia, apresenta ausência de catamênio há 4 meses e galactor-reia. Ela vem em uso de risperidona 2mg/d e haloperidol 20mg/d. Exames laboratoriais: FHS = 3mUI/mL (normal = 4 a 30), LH = 2mUI/mL (normal = 3 a 40), estradiol = 25pg/mL (normal = 29 a 132) e prolacti na = 190ng/mL (normal <20). Assinale a alternati va correta:a) trata-se de hiperprolacti nemia não tumoral; é dispensá-

vel imagem por ressonância magnéti ca da sela túrcicab) trata-se de falência ovariana precoce; está indicado o

início de terapia com estrogênio e progesteronac) está indicada imagem por ressonância magnéti ca da

sela túrcicad) deve ser iniciado o uso de bromocripti na o mais rapida-

mente possível, independentemente da causa da hiper-prolacti nemia

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2013 UFMS

547. São manifestações tí picas do subti po catatônico de esquizofrenia:a) estupor, alucinações cinestésicas e desagregação do

pensamentob) agitação psicomotora, negati vismo e estereoti piasc) desagregação do pensamento, respostas afeti vas ina-

propriadas e isolamento sociald) delírios persecutórios, alucinações auditi vas e agitação

psicomotorae) estupor, embotamento afeti vo e delírios de infl uência

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2013 UFRN

548. Com relação à esquizofrenia, é correto afi rmar que:a) o teste psicológico projeti vo de Rorschach é indispensá-

vel para estabelecer o diagnósti co b) a “mente parti da”, expressão de E. Bleuler para a de-

mência precoce, tem o mesmo signifi cado clínico do transtorno dissociati vo de identi dade

VOLU

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COMENTÁRIOS

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HEMATOLOGIA

400

Questão 4. Na mielofi brose primária, é frequente o achado de hemácias “em lágrima” em sangue periférico e reação leucoeritroblásti ca, caracterizada por leucocitose com des-vio à esquerda e eritroblastos circulantes. Células “em alvo” ocorrem com frequência nas síndromes talassêmicas.Corpúsculos de Pappenheimer são pequenos corpúscu-los arredondados, compostos por grânulos sideróti cos, ir-regulares e escuros, que podem ser identi fi cados por co-rantes usados na roti na dos laboratórios de hematologia. A presença de ferro é confi rmada pela coloração desses corpúsculos pelo azul da Prússia (o número de inclusões por eritrócitos usualmente é <3). Os corpúsculos de Pappe-nheimer são removidos pelo baço, em situações normais e, portanto, torna-se mais fácil sua visualização em pacien-tes esplenectomizados ou com hipoesplenismo. Podemos encontrá-los na anemia sideroblásti ca, na betatalassemia major e nas anemias diseritropoéti cas. Anéis de Cabot são notados nos eritrócitos como estrutura anelada, ou dobrada em forma de 8. São remanescentes dos microtúbulos do citoplasma dos eritroblastos, especialmente de RNA ribossômico. Podem ocorrer em pacientes com ane-mia megaloblásti ca, mielodisplasias, talassemia major, intoxi-cação por chumbo, que são situações nos quais os eritrócitos são destruídos antes de serem liberados da medula óssea. Esquizócitos são fragmentos de hemácias característi cas das anemias hemolíti cas microangiopáti cas, ti picamente presente na PTT. A alternati va correta é a “b”. Gabarito = B

Questão 5. As principais doenças cardiorrespiratórias que levam à poliglobulia são as malformações cardíacas ciano-gênicas, apneia obstruti va do sono e DPOC. Nestes casos, a poliglobulia ocorre em resposta a hipoxemia crônica. Portanto, para esta caracterização, devemos confi rmar se existe ou não hipoxemia por meio da obtenção de uma ga-sometria arterial e/ou oximetria de pulso para avaliação da saturação de oxigênio. A curva de dissociação de Hb (e não curva de dissociação de O2) avalia a liberação de oxigênio aos tecidos, porém não é um exame realizado na práti ca clínica. A mensuração da carboxi-hemoglobina é indicada na sus-peita de intoxicação por monóxido de carbono. A avaliação da pCO2 deve ser realizada nos quadros de in-sufi ciência respiratória aguda para pesquisarmos se existe hipoventi lação alveolar associada. A dosagem de eritropoeti na auxilia no diagnósti co eti ológi-co das poliglobulias, sendo aumentada nos casos de causas secundárias (não apenas por doenças cardiorrespiratórias) e normal ou diminuída na policitemia vera.Alternati va correta “b”. Gabarito = B

Questão 6. Dosagem de ureia, creati nina e eletrólitos de-vem ser consideradas em pacientes que uti lizam inibido-

res da enzima conversora de angiotensina, visto que tais medicamentos podem levar a insufi ciência renal e hiper-calemia (IV).Tempo de protrombina (INR) deve ser realizado em doentes portadores de hepatopati as para a avaliação da função he-páti ca pré-operatória e risco de sangramentos (III). O volume globular (ou VCM) faz parte do hemograma e deve obrigatoriamente ser realizado em indivíduos com palidez cutâneo-mucosa e taquicardia para investi gação de anemia, quadro que muitas vezes contraindica e/ou poster-ga o procedimento cirúrgico (I).Dosagem de glicemia é um exame importante em obesos mórbidos para pesquisa de diabetes mellitus associada e/ou resistência periférica à insulina, muitas vezes como par-te da síndrome metabólica. Trata-se de importante fator de risco para complicações perioperatórias (V).Pacientes portadores de doenças linfoproliferati vas devem ter seu leucograma avaliado para pesquisa da ati vidade da doença de base, assim como da presença de efeitos de seu tratamento, como leucopenia/neutropenia (II).Alternati va correta “d”. Gabarito = D

Questão 7. Nesta questão temos um homem com sinto-mas inespecífi cos de curso arrastado, que dá entrada com priapismo e com leucocitose importante. Não pense neste caso em leucemia aguda: difi cilmente um paciente com leucemia aguda estaria há meses com quadro arrastado; lembre que nos casos de leucocitose de causa crônica (como nas doenças mieloproliferati vas crônicas, em espe-cial LMC) pode-se ter leucostase com priapismo. Assim, existe uma enorme possibilidade do paciente ter uma das doenças mieloproliferati vas crônicas em questão (LMC, policitemia vera, trombocitemia essencial ou mielofi bro-se), porém, de todas, a que mais evolui com leucocitose é a LMC. Assim, seria de se esperar o achado clássico da translocação 9;22 ou cromossomo Filadélfi a (alternati va “a” correta), bem como falsa hiperpotassemia (pelo ex-cesso de leucócitos na circulação – alternati va “c” corre-ta), um falso aumento do nível sérico de vitamina B12 e esplenomegalia (alternati vas “d” e “e” corretas). Lembre ainda que as leucemias crônicas são das principais causas de baço aumentado. Por fi m, anti gamente, uti lizava-se a fosfatase alcalina leucocitária como método laboratorial para diferenciar leucocitose reacional de leucocitose clo-nal: na 1ª, esta dosagem estava normal ou alta enquanto na 2ª, baixa.Gabarito = B

Questão 8. Na avaliação de plaquetose é de extrema neces-sidade avaliar se este processo é primário (derivado direta-mente de uma alteração da medula óssea, como nas doen-ças mieloproliferati vas crônicas, em especial trombocitemia essencial) ou secundário (como nas anemias ferroprivas,

PSIQUIATRIA

516

Transtornos somatoformes, dissociati vos e factí cios

Questão 647.

Condições Produção de sintomas

Ganho secundário

Simulação Voluntária Presente

Transtorno factí cio Voluntária AusenteTranstorno somatoforme

Involuntária AusenteTranstorno dissociati vo

Também chamado de síndrome de Münchhausen, o trans-torno factí cio caracteriza-se por sintomas fí sicos ou psico-lógicos intencionalmente produzidos ou simulados com o fi m de assumir o papel de doente. O julgamento de que determinado sintoma é intencionalmente produzido é feito por evidências diretas e pela exclusão de outras causas. Por exemplo, um indivíduo com hematúria é descoberto com anti coagulantes em seu poder, nega tê-los consumido, mas os exames de sangue condizem com a ingestão de anti coa-gulantes. Cabe notar que a presença de sintomas factí cios não exclui a coexistência de sintomas somáti cos ou psico-lógicos verdadeiros. No caso de crianças, quando a mãe intencionalmente produz algum sintoma no fi lho pequeno, visando mantê-lo no papel de paciente, o transtorno é cha-mado factí cio por procuração (ou Münchhausen por pro-curação).Os transtornos factí cios são diferenciados de atos de simu-lação. Nesses últi mos casos, o indivíduo também produz os sintomas de modo intencional, porém com um objeti vo ob-viamente perceptí vel quando as circunstâncias ambientais se tornam conhecidas; por exemplo, a produção intencional de sintomas para livrar-se de uma prova ou de uma viagem. Da mesma forma, seria um ato de simulação se um indiví-duo hospitalizado para tratamento de um transtorno men-tal simulasse uma piora da doença para evitar a transferên-cia para outro hospital menos desejável. Em contraparti da, no transtorno factí cio, a moti vação é uma necessidade psi-cológica de assumir o papel de enfermo, evidenciada pela ausência de incenti vos externos para o comportamento. A simulação pode ser considerada adaptati va sob certas cir-cunstâncias, mas, por defi nição, um diagnósti co de trans-torno factí cio sempre indica psicopatologia. Gabarito = D

Questão 648. A dismorfofobia, também denominada trans-torno dismórfi co corpóreo ou síndrome da distorção da imagem, é um transtorno psicológico caracterizado pela preocupação obsessiva com algum defeito inexistente ou mínimo na aparência fí sica. Essa fobia de ter um aspecto anormal é observada mais comumente nos adolescentes, de ambos os sexos, relacionada com as transformações da puberdade. Pode ocorrer também em adultos (neste caso,

com mais frequência entre mulheres, embora homens tam-bém sejam acometi dos).Gabarito = B

Questão 649. Os transtornos dissociati vos ou de conversão se caracterizam por perda parcial ou completa das funções normais de integração da memória, da consciência, da identi dade e das sensações imediatas, e do controle dos movimentos corpóreos. Os diferentes ti pos de transtornos dissociati vos tendem a desaparecer após algumas sema-nas ou meses, em parti cular, quando sua ocorrência se as-sociou a um acontecimento traumáti co. A evolução pode igualmente acontecer para transtornos mais crônicos, par-ti cularmente, paralisias e anestesias, quando a ocorrência do transtorno está ligada a problemas ou difi culdades inter-pessoais insolúveis. Gabarito = D

Psiquiatria infanti l

Questão 650. A dislexia é uma perturbação neurodesen-volvimental, sendo uma das perturbações infanti s mais fre-quentes. Aparece em crianças, mas costuma se manifestar entre adultos. As crianças disléxicas tendem a um conjunto alargado de difi culdades de aprendizagem e reações emo-cionais secundárias decorrentes das alterações específi cas nos processos de leitura e escrita. A inteligência é normal nos disléxicos. O tratamento medicamentoso não é indica-do, sendo o meti lfenidato uti lizado para transtorno de défi -cit de atenção e hiperati vidade.Gabarito = D

Questão 651. A 1ª conduta no início de uma consulta sem-pre é avaliar o ambiente e o relacionamento da criança com familiares e colegas. A maioria dos pais que procura atendimento, acreditando que o fi lho é hiperati vo, erra no diagnósti co. Geralmente o problema é comportamental e situacional.O transtorno do défi cit de atenção com hiperati vidade é um transtorno neurobiológico, de causas genéti cas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indi-víduo por toda a vida. Caracteriza-se por sintomas de desa-tenção, hiperati vidade e impulsividade. É o transtorno mais comum em crianças e adolescentes encaminhados para serviços especializados. Ocorre em 3 a 5% das crianças na idade escolar. Em mais da metade dos casos, o transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos. As meninas apresentam maior proporção de desatenção e, por incomodar menos, são levadas com menor frequência para tratamento. Por isso, acreditava-se que o transtorno acontecia mais entre meninos. O diagnósti co é clínico, não necessitando de qualquer exa-me complementar. Os sintomas devem começar a causar