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Ernesto Reggio
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mes-
tre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de
Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.
Roberto Gomes Junqueira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR.
Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em
Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Joinville (Univille).
Marcelo José Sette
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São
Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia
pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira
de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em
Nova York.
Carlos Henrique Suzuki Bel lucci
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal
Cord Injury Center da Universidade de Zurique.
Odival Timm Junior
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital
Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro ti-
tular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Jean Carlo de Freitas Datovo
Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).
Atualização 2015
Ernesto Reggio
Roberto Gomes Junqueira
Marcelo José Sette
Carlos Henrique Suzuki Bel lucci
Odival Timm Junior
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
APRESENTAÇÃO
O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-
xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-
tação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário .... 21
1. Rim ................................................................................. 21
2. Ureter ............................................................................ 24
3. Bexiga ............................................................................. 26
4. Testí culos e escroto ........................................................ 26
5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais .... 27
6. Próstata ......................................................................... 27
7. Pênis ............................................................................... 29
8. Adrenais ......................................................................... 29
9. Resumo .......................................................................... 30
Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ........................... 33
1. Defi nição ........................................................................ 33
2. Conceitos ....................................................................... 33
3. Eti ologia e fi siopatologia ................................................ 34
4. Classifi cação ................................................................... 35
5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção .. 36
6. Achados clínicos ............................................................. 36
7. Exames complementares ............................................... 38
8. Diagnósti co diferencial .................................................. 38
9. Tratamento ..................................................................... 38
10. Profi laxia ...................................................................... 40
11. Resumo ....................................................................... 40
Capítulo 3 - Cistite aguda ..................................................... 43
1. Defi nição ........................................................................ 43
2. Anatomia patológica ...................................................... 43
3. Incidência ...................................................................... 43
4. Aspectos clínicos ............................................................ 43
5. Diagnósti co diferencial .................................................. 44
6. Complicação .................................................................. 44
7. Tratamento ..................................................................... 44
8. Profi laxia ......................................................................... 45
9. Infecção em gestantes ................................................... 45
10. Resumo ........................................................................ 45
Capítulo 4 - Pielonefrite ....................................................... 47
1. Pielonefrite aguda .......................................................... 47
2. Pielonefrite xantogranulomatosa .................................. 48
3. Pielonefrite enfi sematosa .............................................. 49
4. Resumo .......................................................................... 49
Capítulo 5 - Litíase urinária ................................................. 51
1. Epidemiologia ................................................................ 51
2. Eti ologia e fi siopatologia ................................................ 51
3. Apresentação clínica e tratamento ................................ 55
4. Resumo .......................................................................... 59
Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ..... 61
1. Introdução ...................................................................... 61
2. Cólica renal ..................................................................... 61
3. Retenção urinária ........................................................... 62
4. Priapismo ....................................................................... 63
5. Escroto agudo ................................................................ 64
6. Parafi mose ..................................................................... 68
7. Resumo .......................................................................... 69
Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário .......................... 71
1. Introdução ...................................................................... 71
2. Trauma renal .................................................................. 71
3. Trauma ureteral ............................................................. 74
4. Trauma vesical ................................................................ 76
5. Trauma uretral ............................................................... 77
6. Fratura de pênis ............................................................. 78
7. Trauma escrotal ............................................................. 78
8. Resumo .......................................................................... 79
Veja os depoimentosdos aprovados Medcel
“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”
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depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04
ÍNDICE
Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo
vesicoureteral ........................................................................ 81
1. Introdução ..................................................................... 81
2. Incidência ...................................................................... 81
3. Etiologia ......................................................................... 81
4. Classificação .................................................................. 82
5. Quadro clínico ............................................................... 82
6. Diagnóstico .................................................................... 82
7. Complicações ................................................................. 83
8. Tratamento ..................................................................... 83
9. Resumo .......................................................................... 83
Capítulo 9 - Doenças císticas do rim ................................ 85
1. Introdução ...................................................................... 85
2. Doença renal policística autossômica dominante ........ 85
3. Doença renal policística autossômica recessiva ............ 87
4. Doença renal cística adquirida....................................... 88
5. Nefronoftise e doença medular cística ......................... 88
6. Rim espongiomedular ................................................... 88
7. Esclerose tuberosa ......................................................... 88
8. Doença de von Hippel-Lindau ....................................... 89
9. Cisto renal simples ......................................................... 89
10. Resumo ....................................................................... 91
Capítulo 10 - Abscesso renal ............................................... 93
1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ................... 93
2. Abscessos renais corticomedulares ............................... 93
3. Abscesso perinefrético .................................................. 94
4. Resumo .......................................................................... 95
Capítulo 11 - Câncer renal ..................................................... 97
1. Introdução ...................................................................... 97
2. Apresentação clínica e diagnóstico ............................... 97
3. Tratamento ..................................................................... 99
4. Resumo ........................................................................ 101
Capítulo 12 - Imagens em Urologia .................................... 103
1. Introdução .................................................................... 103
2. Radiologia .................................................................... 103
3. Ultrassonografia ........................................................... 105
4. Tomografia computadorizada ...................................... 106
5. Ressonância magnética ............................................... 107
6. Medicina nuclear ......................................................... 108
7. Resumo ........................................................................ 108
Capítulo 13 - Prostatites ..................................................... 109
1. Introdução .................................................................... 109
2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I.................... 109
3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ................. 110
4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III ...................................... 111
5. Prostatite inflamatória assintomática – categoria IV .. 111
6. Resumo ........................................................................ 111
Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna.................. 113
1. Introdução .................................................................... 113
2. Anatomia ...................................................................... 113
3. Etiopatogenia ............................................................... 114
4. Fisiopatologia ............................................................... 114
5. Manifestações clínicas ................................................. 114
6. Diagnóstico .................................................................. 116
7. Tratamento ................................................................... 117
8. Resumo ........................................................................ 121
Capítulo 15 - Câncer de próstata ...................................... 123
1. Introdução .................................................................... 123
2. Epidemiologia e fatores de risco ................................. 123
3. História natural e quadro clínico ................................. 124
4. Diagnóstico .................................................................. 124
5. Histologia e graduação ................................................ 125
6. Estadiamento ............................................................... 126
7. Tratamento .................................................................. 127
8. Prognóstico .................................................................. 130
9. Resumo ........................................................................ 131
Capítulo 16 - Câncer de bexiga ........................................... 133
1. Introdução .................................................................... 133
2. Etiologia ....................................................................... 133
3. Quadro clínico e diagnóstico ....................................... 133
4. Tratamento ................................................................... 135
5. Resumo ........................................................................ 137
Capítulo 17 - Disfunção erétil ............................................. 139
1. Introdução .................................................................... 139
2. Classificação ................................................................. 139
3. Prevalência ................................................................... 139
4. Etiologia ....................................................................... 139
5. Fisiologia da ereção peniana ....................................... 140
6. Diagnóstico .................................................................. 140
7. Tratamento .................................................................. 141
8. Resumo ........................................................................ 143
Capítulo 18 - Bexiga neurogênica ...................................... 145
1. Introdução .................................................................... 145
2. Resumo ........................................................................ 150
Capítulo 19 - Bexiga hiperativa ........................................... 151
1. Introdução .................................................................... 151
2. Resumo ........................................................................ 154
Capítulo 20 - Incontinência urinária de esforço .......... 155
1. Introdução .................................................................... 155
2. Etiologia e fatores de risco .......................................... 155
3. Avaliação ...................................................................... 156
4. Tratamento ................................................................... 158
5. Resumo ........................................................................ 159
Capítulo 21 - Câncer de pênis .............................................. 161
1. Introdução .................................................................... 161
2. Patologia ...................................................................... 161
3. Apresentação clínica .................................................... 161
4. Tratamento ................................................................... 162
5. Resumo ........................................................................ 164
Capítulo 22 - Câncer de testículo ..................................... 165
1. Introdução .................................................................... 165
2. Diagnóstico .................................................................. 165
3. Classificação ................................................................. 166
4. Estadiamento ............................................................... 166
5. Tratamento ................................................................... 166
6. Resumo ........................................................................ 168
Capítulo 23 - Fístulas urogenitais .................................... 169
1. Introdução .................................................................... 169
2. Etiologia ....................................................................... 169
3. Quadro clínico .............................................................. 169
4. Diagnóstico .................................................................. 170
5. Tratamento ................................................................... 170
6. Resumo ........................................................................ 171
Capítulo 24 - Urologia Pediátrica ...................................... 173
1. Estenose da junção ureteropiélica .............................. 173
2. Válvula da uretra posterior .......................................... 174
3. Alterações do descenso testicular ............................... 176
4. Hipospádia ................................................................... 177
5. Fimose .......................................................................... 178
6. Enurese ........................................................................ 179
7. Resumo ........................................................................ 180
Casos clínicos ......................................................................... 181
QUESTÕES
Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ......... 191
Cap. 2 - Infecção do trato urinário .................................. 194
Cap. 3 - Cistite aguda ....................................................... 196
Cap. 4 - Pielonefrite ......................................................... 197
Cap. 5 - Litíase urinária .................................................... 198
Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas ............... 205
Cap. 7 - Traumatismo geniturinário ................................ 208
Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .. 210
Cap. 9 - Doenças císticas do rim ...................................... 211
Cap. 10 - Abscesso renal .................................................. 213
Cap. 11 - Câncer renal ..................................................... 214
Cap. 12 - Imagens em Urologia ....................................... 217
Cap. 13 - Prostatites......................................................... 217
Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna ........................ 218
Cap. 15 - Câncer de próstata ........................................... 222
Cap. 16 - Câncer de bexiga .............................................. 227
Cap. 17 - Disfunção erétil ................................................ 230
Cap. 18 - Bexiga neurogênica .......................................... 232
Cap. 19 - Bexiga hiperativa .............................................. 233
Cap. 20 - Incontinência urinária de esforço .................... 234
Cap. 21 - Câncer de pênis ................................................ 236
Cap. 22 - Câncer de testículo ........................................... 236
Cap. 23 - Fístulas urogenitais ........................................... 239
Cap. 24 - Urologia pediátrica ........................................... 239
Outros temas ................................................................... 242
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ......... 247
Cap. 2 - Infecção do trato urinário .................................. 251
Cap. 3 - Cistite aguda ....................................................... 252
Cap. 4 - Pielonefrite ......................................................... 253
Cap. 5 - Litíase urinária .................................................... 254
Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas ............... 258
Cap. 7 - Traumatismo geniturinário ................................ 261
Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .. 265
Cap. 9 - Doenças císticas do rim ...................................... 267
Cap. 10 - Abscesso renal .................................................. 267
Cap. 11 - Câncer renal ..................................................... 268
Cap. 12 - Imagens em Urologia ....................................... 271
Cap. 13 - Prostatites......................................................... 271
Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna ........................ 272
Cap. 15 - Câncer de próstata ........................................... 276
Cap. 16 - Câncer de bexiga .............................................. 281
Cap. 17 - Disfunção erétil ................................................ 284
Cap. 18 - Bexiga neurogênica .......................................... 287
Cap. 19 - Bexiga hiperativa .............................................. 288
Cap. 20 - Incontinência urinária de esforço .................... 289
Cap. 21 - Câncer de pênis ................................................ 290
Cap. 22 - Câncer de testículo ........................................... 291
Cap. 23 - Fístulas urogenitais ........................................... 292
Cap. 24 - Urologia pediátrica ........................................... 293
Outros temas ................................................................... 296
Referências bibliográficas ................................................ 301
CAPÍTULO 1UROLOGIA
21
Anatomia cirúrgica do trato geniturinárioCarlos Henrique Suzuki Bellucci
1. RimMacroscopicamente, os rins são órgãos pares situados
no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher e apresentam cerca de 10 a 12cm verti calmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no senti do anteroposterior.
A - Relações anatômicas e envoltórios renais
O rim direito situa-se de 1 a 2cm mais caudalmente do que o esquerdo, em virtude da presença do fí gado. Em ge-ral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo, ao nível de T12-L3.
Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhan-do a extremidade inferior do diafragma, não sendo raras, portanto, lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2 terços inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e me-dialmente, os rins apresentam ínti mo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respecti vamente.
O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda me-dial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere an-gulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1).
Cada rim é envolto por massa de tecido adiposo (gordu-ra perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, esta é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e late-ralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente
cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para a disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, estas últi mas podem se estender inferiormente até a região pélvica sem violação da fáscia de Gerota (Figura 2).
Figura 1 - Eixo renal
A Figura 3 demonstra a ínti ma relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam al-guns achados comuns à práti ca clínica. Primeiro, lesão renal durante trauma abdominal fechado é rara. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por últi mo, inúmeras são as possibilidades de le-sões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como lesão esplênica durante nefrectomia esquerda.
22
Figura 2 - Envoltórios renais
Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra--abdominais
B - Anatomia intrarrenal básica
A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4).
A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal, há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio re-nal, uma cavidade no interior do rim onde se localizam pel-ve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à me-dula renal, a pelve ramifi ca-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramifi cam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18).
A medula renal é a porção média do rim e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitu-dinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas fi liformes, de-nominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina é drenada das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para os cálices maiores, a pelve renal e o ureter, até a bexiga.
A porção renal mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.
Figura 4 - Anatomia intrarrenal
C - Anatomia vascular
Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única ar-téria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares.
As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica su-perior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais for-necem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao ati ngir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominadas artérias segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região renal disti nta, sem a existência de circulação cola-teral entre elas. Assim, a oclusão ou a lesão de um ramo seg-mentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identi fi cação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para a execução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível.
No interior do seio renal, as artérias segmentares divi-dem-se inicialmente em artérias lobares e, posteriormente, em interlobares, que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denomina-das artérias arqueadas, que, posteriormente, ramifi cam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ra-mos aos glomérulos renais, denominados arteríolas aferen-tes (Figura 6).
CAPÍTULO 16UROLOGIA
133
Câncer de bexigaErnesto Reggio
1. IntroduçãoO tumor vesical é uma das mais desafi adoras doenças
da Urologia, pois envolve, principalmente quando invade o músculo detrusor, cirurgias de grande porte e reconstru-ções urinárias das mais variadas. É a 2ª neoplasia genituri-nária mais comum e o pico de incidência se dá dos 50 aos 70 anos, sendo 3 vezes mais comum em homens. Repre-senta 3,2% das neoplasias em homens e 1,4% em mulhe-res. Mais de 90% dos tumores vesicais são carcinomas de células transicionais, e são mais raramente encontrados tumores de células escamosas (7 a 8%) e adenocarcinoma (1 a 2%).
2. EtiologiaA eti ologia está inti mamente relacionada com fatores
agressores da mucosa vesical e envelhecimento.
Tabela 1 - Principais fatores de risco
- O tabagismo é responsável por até 60% dos tumores; leva à defi ciência de vitamina B6, importante no metabolismo de produtos endógenos derivados do triptofano, que são carcino-gênicos. O risco relacionado ao tabagismo é cumulati vo e dose--dependente. Esti ma-se que o abandono do hábito de fumar reduza, em até 4 anos, 60% do risco, porém esse nunca será igual ao da população não fumante;
- Anilina e benzina, uti lizados no corante e/ou na manufatura de borracha, couro e corantes;
- Ciclofosfamida, agentes alquilantes;
- Radioterapia pélvica;
- Infecções de repeti ção, corpo estranho intravesical.
3. Quadro clínico e diagnósticoCerca de 80% apresentam hematúria microscópica ou
macroscópica, geralmente indolor, imoti vada e recorrente.Sintomas irritati vos, como polaciúria, urgência miccio-
nal e disúria, consti tuem os sintomas iniciais em até 20%, mais comumente nos portadores de carcinoma in situ. A obstrução do trato urinário superior ocorre, habitualmente, nos casos de tumores invasivos.
Diante dessas queixas, a avaliação radiológica é, en-tão, indicada; são fundamentais o correto diagnósti co e o estadiamento do tumor vesical. A ultrassonografi a tem a vantagem de ser não invasiva e não ionizante e permiti r a avaliação do trato superior, porém não é úti l no estadia-mento local da doença. Na urografi a excretora, podem-se encontrar falhas de enchimento em 60% dos casos (Figura 1), permiti ndo, também, a avaliação do trato superior. A to-mografi a computadorizada substi tuiu a urografi a por per-miti r avaliação mais minuciosa do trato urinário.
Figura 1 - Falha de enchimento vesi cal em urografi a excretora
134
Figura 2 - Tomografi a computadorizada mostrando lesão vege-tante na cúpula vesical
A cistoscopia é a conduta-padrão no diagnósti co e no acompanhamento do câncer vesical. Lesões compatí veis com câncer de bexiga, nesse exame, são confi rmadas na maioria dos casos pelo anatomopatológico. Além da cistos-copia, a ressecção transuretral do tumor proporciona ma-terial para o diagnósti co histológico e, até mesmo, para o tratamento de tumores superfi ciais (Figura 3). Toda mucosa vesical, assim como a mucosa prostáti ca e a da uretra bul-bomembranosa, deve ser avaliada minuciosamente. Deve fi car claro que o procedimento é fundamental no diagnós-ti co, visto que há necessidade de comprovação histológi-ca, mas, em casos de lesão superfi cial, sem acometi mento mais profundo, pode ser também terapêuti co, não sendo necessários outros tratamentos futuros.
Figura 3 - (A) Desenho esquemáti co da ressecção transuretral de tumor vesical e (B) produto de ressecção transuretral, com os fragmentos abaixo do bisturi e, acima, o ressectoscópio
Tendo sido confi rmado o diagnósti co de câncer vesical na biópsia proveniente da cistoscopia, a avaliação radioló-gica é completada, principalmente em tumores invasivos, com tomografi a computadorizada. Esse exame permite a avaliação de tumores com extensão para tecidos perivesi-cais, acometi mento prostáti co e das vesículas seminais e linfonodos maiores de 2cm; portanto, é muito úti l no es-tadiamento do tumor vesical (Figura 4). O estadiamento é complementado por radiografi a de tórax e, quando há sus-peita, por tomografi a computadorizada de tórax. Aos pa-cientes com queixa de dor óssea ou elevação de fosfatase alcalina, indica-se a cinti lografi a óssea.
CASOS CLÍNICOS
UROLOGIA
CASO
S CL
ÍNIC
OS
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2014 - FMUSP1. Um paciente de 73 anos apresenta, há 8 meses, episódios recorrentes de febre, calafrios, disúria e po-laciúria. Esses sintomas surgiram após quadro agudo de dor abdominal e febre, que foi tratado com antibióticos por 2 semanas. O paciente permaneceu com urocultu-ras positivas, apesar da terapêutica com antibióticos baseada em antibiogramas, ao longo desses 8 meses. Há 1 mês, paciente notou bolhas de gás na micção, que surgem de forma intermitente. Antecedentes pessoais: nega cirurgias abdominais prévias. Nega hipertensão ou doenças vasculares periféricas. Refere diabetes tratado com hipoglicemiante oral. Considerando a principal hi-pótese diagnóstica para o caso, responda as seguintes questões:
a) Cite o mecanismo responsável pela presença de gás na micção desse paciente.
b) Cite 4 doenças que predispõem a esse quadro.
c) Solicite 2 exames indicados para defi nir a eti ologia do quadro desse paciente.
2014 - UNIFESP 2. Uma paciente de 65 anos, em consulta ambulatorial, refere ter hipertensão arterial sistêmica em uso de cap-
topril e dislipidemia em uso de sinvastati na. Nega outras comorbidades. Atualmente está bem, hábitos intesti nal e urinário normais. Traz exames para avaliação. Exame fí si-co: PA = 120x70mmHg, FC = 65bpm sem outras alterações signifi cati vas. Exames complementares: Hb = 13,6g/dL, Htc = 34%, leucograma = 7.500/mm3 (sem desvio), plaque-tas = 176.000/mm3, creati nina = 0,9g/dL, ureia = 36g/dL, Na = 135mEq/L, K = 4,5mEq/L, urina I: leucócitos = 9.000, hemácias = 5.000, nitrito negati vo, urocultura: E. coli = 105UFC, sensível a norfl oxacino, ciprofl oxacino, cefuroxi-ma, sulfa-trimetoprima, cefepima, meropeném. Resisten-te a nitrofurantoína. Com base nos exames complementa-res, responda:
a) Qual é o diagnósti co?
b) Qual é o tratamento?
2014 - UNIFESP 3. Um homem de 69 anos, negro, obeso (IMC = 34kg/m2), tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica controlada e de 2 familiares acometi dos com câncer de próstata (pai e irmão). Em exame de roti na anual apresen-tou-se ao urologista com queixa de sintomas moderados de esvaziamento vesical, com jato urinário fraco, hesitân-cia e jato intermitente, além de noctúria de 2 a 3 vezes. O exame PSA atual é de 3,4ng/mL. Apresentava os seguintes PSA nos anos anteriores: 2012 = 2,6ng/mL; 2011 = 2,4ng/mL; 2010 = 2,1ng/mL. Trazia exame de ultrassonografi a que evidenciava próstata de 22g, bexiga de paredes mo-deradamente espessadas e resíduo urinário pós-miccional de 45mL. A biópsia guiada por ultrassonografi a mostrou adenocarcinoma acinar usual de próstata Gleason 6 (3+3), em 5 de 12 fragmentos coletados.
UROLOGIA
CASO
S CL
ÍNIC
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b) O tratamento da hiperplasia benigna da próstata é ba-seado em sintomas e deterioração do trato urinário. No presente caso não há indicação inicial para trata-mento cirúrgico, devendo-se iniciar, caso não haja con-traindicação clínica, alfabloqueador.
c) Adenocarcinoma.
d) Carcinoma de próstata localizado em jovem deve ser tratado por prostatovesiculectomia radical ou radio-terapia, sendo a cirurgia mais indicada em pacientes jovens e sem comorbidades. É obrigatória a ampla dis-cussão das complicações como inconti nência e disfun-ção eréti l.
e) - Linfáti ca: fossa obturatória;- Visceral: óssea.
Caso 6
a) O câncer de próstata é o mais comum em homens no Brasil e o 2º em taxa de mortalidade, perdendo apenas para o câncer de pulmão. O diagnósti co precoce, en-quanto o tumor ainda está na forma localizada, permite a cura da doença. Diante disso, recomenda-se que todo homem com mais de 50 anos, ainda que assintomáti co, faça avaliação prostáti ca anual. O toque retal tem sen-sibilidade perto de 70% e especifi cidade acima de 95% para o diagnósti co de câncer de próstata, sendo os acha-dos mais sugesti vos a presença de nódulos endurecidos. O PSA é um marcador específi co de alterações do pa-rênquima prostáti co, mas não é específi co de câncer de próstata. Na faixa etária de 60 a 69 anos, um PSA de até 4,5ng/mL é considerado normal. Entretanto, a relação entre PSA livre–total, quando <20%, é fortemente suges-ti va de câncer de próstata. Como o paciente apresenta toque retal suspeito, acompanhado de alterações tanto do valor do PSA quanto da relação livre–total, a biópsia prostáti ca está indicada no caso.
b) A nova biópsia foi indicada pelo achado de neoplasia in-traepitelial prostáti ca de alto grau. Essa lesão é considera-da pré-maligna, e a positi vidade para adenocarcinoma na 2ª biópsia varia de 20 a 35%. As outras indicações de rebi-ópsia são PSA em elevação >0,75ng/mL/ano e achado de proliferação atí pica de pequenos ácinos (ASAP), também conhecido por “suspeito, mas não diagnósti co”.
c) A graduação do adenocarcinoma de próstata é feita pelo sistema de Gleason, que estabelece 5 padrões de morfologia glandular, graduados de 1 a 5. A soma dos 2 padrões mais frequentes fornece o escore de Gleason, de 2 a 10. De acordo com o sistema de Gleason, escores de 2 a 4 representam tumores bem diferenciados, 5 a 7 moderadamente diferenciados, e 8 a 10 tumores indife-renciados.
d) A complicação pós-operatória mais frequente após a prostatectomia radical é a disfunção eréti l. Inconti nên-
cia urinária também é relatada em cerca de 10% dos casos. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar também são frequentes, já que os pacientes são oncológicos, submeti dos a cirurgias pélvicas.
Caso 7
a) O paciente apresenta quadro de dor lombar de início abrupto, com passado de lití ase e irradiação para tes-tí culo. Ao exame, há dor na região da loja renal, e tes-tí culo normal sugere cólica renoureteral esquerda. O cálculo renal é mais comum no sexo masculino (3:1) dos 30 aos 50 anos e tem recorrência de 50% em 5 anos. A náusea costuma estar presente pelo fato de a inervação do tronco celíaco ser comum ao rim e ao estômago.
b) A avaliação inicial deve incluir hemograma, creati nina sé-rica, urinálise, urocultura e radiografi a simples de abdo-me. O hemograma objeti va descartar quadro infeccioso associado. A creati nina descarta insufi ciência renal em casos de rim único ou cálculo ureteral bilateral. Em 85% dos casos, existe hematúria na urinálise. A uro-cultura será importante na escolha de anti bióti co se o caso evoluir para uma septi cemia.O raio x de abdome permite um diagnósti co em até 90% dos casos, porém sua falha está relacionada ao baixo grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úri-co), à sobreposição de gases intesti nais, às estruturas ósseas, às calcifi cações (por exemplo, fl ebólitos) e aos cálculos menores de 2mm.
c) A ecografi a de vias urinárias confi rma o diagnósti co de cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Fi-gura A) diagnosti ca o cálculo ureteral (Figura B).
QUESTÕES
214
QUESTÕES
CÂNCER RENAL
2015 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA157. Na avaliação clínica de roti na de um paciente de 55 anos, foi evidenciada, na ultrassonografi a, lesão só-lida de 3,5cm exofí ti ca no polo inferior do rim esquerdo. Exame de tomografi a computadorizada de abdome con-fi rmou a presença do tumor, sem outras alterações abdo-minais. Além disso, raio x de tórax e exames laboratoriais normais. Diante de um tumor de 3,5cm localizado (T1a) no rim, assinale a alternati va incorreta quanto à conduta terapêuti ca: a) nefrectomia parcial laparoscópicab) ablação tumoral por radiofrequênciac) enucleação cirúrgica do tumord) radioterapia focale) crioterapia percutânea
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2015 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA158. Um paciente de 60 anos tem hematúria microscópica. É fumante ati vo. Uma cistoscopia foi realizada e resultou normal. A citologia urinária oncóti ca, por sua vez, foi po-siti va para tumor urotelial. O melhor exame para avaliar o trato urinário superior é a: a) tomografi a computadorizada b) urografi a excretora c) ressonância nuclear magnéti ca d) ultrassonografi a das vias urinárias
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2014 - UNESP - CLÍNICA CIRÚRGICA159. É contraindicação para nefrectomia radical, pela via laparoscópica:a) invasão da glândula adrenalb) histórico de cirurgia renal ipsilateral prévia, como cirur-
gias percutâneas ou pieloplasti ac) presença de trombo tumoral extenso na veia cavad) cirurgias transabdominais anteriores extensase) tumores mesorrenais maiores que 4cm com invasão da
gordura perirrenal já identi fi cada pela tomografi a pré--operatória
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2014 - UNITAU - CLÍNICA CIRÚRGICA160. Um paciente apresenta quadro de convulsões, atraso no desenvolvimento, problemas de comporta-mento, anormalidades na pele, retardo mental e epilep-sia. Realizou uma tomografi a, sendo encontrada lesão de
3cm no rim direito, a ser esclarecida. O paciente relata não ter queixas provenientes do trato urinário. Qual é a provável eti ologia e o tratamento, respecti vamente, para essa lesão?a) oncocitoma e acompanhamento clínicob) oncocitoma e ressecção cirúrgicac) angiomiolipoma e acompanhamento clínicod) angiomiolipoma e ressecção cirúrgicae) carcinoma de células renais e ressecção cirúrgica
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2014 - SUS-CE - CLÍNICA CIRÚRGICA161. Um paciente de 60 anos cursa com episódios de dor abdominal inespecífi ca e esporádica, sem qualquer outra queixa clínica, há 4 meses. Foi solicitada ultrassonogra-fi a abdominal, que revelou lesão renal direita isolada. A tomografi a computadorizada do abdome demonstrou le-são císti ca no terço médio do rim direito com 8cm em seu maior diâmetro, apresentando realce após injeção de con-traste intravenoso, septações irregulares e calcifi cações, sem nodulações sólidas. Sobre a melhor conduta a este paciente, podemos afi rmar que: a) pelo risco de malignidade acima de 90%, tal lesão deve
ser biopsiada por acesso radioguiadob) a exploração cirúrgica se impõe por se tratar de um cisto
classifi cado como Bosniak IIIc) por se tratar de um cisto classifi cado como Bosniak II,
recomenda-se reavaliação em 6 mesesd) a tomografi a sugere um carcinoma de células renais
T1N0M0, sendo a nefrectomia radical a operação mais apropriada
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2014 - SUS-CE - CLÍNICA CIRÚRGICA162. Um adolescente de 15 anos queixa-se de massa es-crotal de crescimento progressivo há 3 meses, com his-tórico de trauma leve na mesma região há 6 meses. Ao exame, observam-se testí culos tópicos, sem quaisquer sinais fl ogísti cos, sendo o esquerdo aumentado de ta-manho por nodulação em sua porção média. Tal lesão é indolor, com consistência endurecida e superfí cie irregu-lar. Não há linfonodos inguinais palpáveis. A ultrassono-grafi a corrobora lesão testi cular que não acomete toda a gônada, e a tomografi a computadorizada de abdome e pelve encontra-se normal. Os marcadores séricos, por sua vez, evidenciam elevação de alfafetoproteína e beta--HCG. A conduta terapêuti ca inicial mais apropriada para o paciente é: a) seguimento clínico por 3 meses com reavaliação de
marcadoresb) enucleação da lesão com preservação gonadal por in-
guinotomia
COMENTÁRIOS
UROLOGIA
263
COM
ENTÁ
RIOS
Figura 3 - (A) Retalho de Boari e (B) psoas Hitch
Nos casos em que o diagnósti co de lesão ureteral acontece tardiamente e há complicação infecciosa associada (abs-cesso, quadro sépti co), a melhor opção é a derivação com nefrostomia, tratamento da infecção e reconstrução tardia. Gabarito = D
Questão 119. Pacientes com suspeita de ruptura uretral devem ser submeti dos a uretrografi a retrógrada (Figuras), realizada por meio da introdução de uma sonda de Foley 14 ou 16Fr na fossa navicular. Insufl a-se o balão cerca de 1 a 2mL e injeta-se contraste iodado a 30% (“a” correta).
Ruptura parcial da uretra posterior
Ruptura completa da uretra posterior
A troca por uma sonda uretral de menor calibre é uma con-duta imprudente que pode levar a piora da complexidade do trauma uretral (“b” incorreta). A confecção de cistosto-mia e reconstrução tardia (de 6 a 12 semanas) é a opção para traumas uretrais complexos, como pacientes com po-litraumati smo grave, instabilidade hemodinâmica e outras lesões de maior importância, e em lesões completas da ure-tra posterior (“c” incorreta). A urografi a excretora não faz parte da investi gação radiológica de traumas uretrais (“d” incorreta).Gabarito = A
Questão 120. O paciente em questão apresenta diagnósti co sindrômico de escroto agudo, caracterizado por dor e ede-ma escrotal unilateral, tendo como principais diagnósti cos diferenciais a torção de cordão espermáti co e orquiepididi-mite aguda (alternati va “e” incorreta). Além disso, apresen-ta, ao exame fí sico, sinal de Prehn positi vo (dor não alivia à elevação do escroto) e sinal de Angell (testí culo elevado e horizontalizado), que são fortemente sugesti vos de torção do cordão espermáti co. Apesar de a cinti lografi a escrotal ser um exame que permite adequadamente avaliar a vascu-larização testi cular, a sua execução consome tempo, o que prejudica o prognósti co de preservação testi cular nos casos de torção espermáti ca e, por isso é um exame não uti lizado na práti ca diária (alternati va “b” incorreta). Na forte suspei-ta de torção do cordão espermáti co, a exploração cirúrgica está indicada em caráter de urgência, uma vez que a viabili-dade testi cular depende do tempo de isquemia – até 5 ho-ras: 80% de viabilidade; após 10 horas: 20% de viabilidade (alternati va “c” incorreta). O tratamento cirúrgico envolve a destorção do testí culo acometi do, bem como a fi xação bila-teral – orquipexia (alternati va “d” correta).Gabarito = D
Questão 121. A bexiga urinária, em geral, é protegida de traumas externos pela sua localização no interior do anel pélvico. Lesões vesicais isoladas, decorrentes de trauma-tismo fechado, são extremamente raras, e mais de 80%