valiaÇÃo da dor em populaÇÃo especial ......e sinais vitais dor prolongada: ventilação...

AVALIAÇÃO DA DOR EM POPULAÇÃO

ESPECIAL:POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

E NEONATAL

Angélica Arantes Silva de Oliveira

Enfermeira Ms.

Centro de Tratamento Intensivo Neonatal do

Instituto da Criança

PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA EM

FISIOPATOLOGIA E TERAPÊUTICA DA DOR - 2016

CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO

DO CONCEITO DE DOR

A dor é um dos problemas médicos mais antigos da

humanidade e se apresenta como uma das causas

universais de sofrimento humano.

Meldrun , M L. A capsule history of pain Management. JAMA.

2003;290:2470-2475

Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA.2003;290(18): 2464-2469

Até a década de 1970: quase nenhum interesse pela

pesquisa sobre dor infantil


DO CONCEITO DE DOR

Durante a década de 1980: aumento

considerável das investigações sobre o tema

No final do século passado surgiram as

primeiras publicações que apontavam o

tratamento inadequado da dor em pediatria

Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA. 2003;290(18): 2464-2469


DO CONCEITO DE DOR

Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do

Adolescente – Resolução nº 41 de 13/10/1995 –

Direitos da Criança e do Adolescente

Hospitalizados: Artigo 7º - "Direito a não sentir

dor, quando existem meios para evitá-la”.

DEFINIÇÃO DE DOR

Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional

desagradável, descrita em termos de uma lesão tecidual, real ou

potencial. É sempre subjetiva e o indivíduo aprende a descrevê-

la a partir de suas experiências anteriores

IASP, 1986

Em 2001, a IASP adicionou à definição de dor a seguinte

ressalva: ”a inabilidade para comunicar a dor não exclui a

possibilidade de que o indivíduo esteja experienciando dor”.

IASP, 2008

FISIOPATOLOGIA DO DOR

NEONATAL

Vias aferentes sensitivas

20°semana

Elementos funcionais

para transmissão da

dor

24°semana

Vias transmissoras completamente desenvolvidas

30°semana

Por volta da 7ª. semana de gestação já existemreceptores sensoriais na região perioral , que seespalham por toda superfície corporal até o redor da20ª. semana.

Fitzgerald M. The development of pain mechanisms. Br Med Bull 1991;47:667-675.Schellinck HM, e col..Rodent models of newborn pain.In:McGrath PJ,Finley GA.Eds.

Chronic and Recurrent Pain in Children and Adolescents.Seattle,IASP Press,1999;39-55

FISIOPATOLOGIA DA DOR

NEONATAL

Densidade dos receptores

cutâneos da dor

Guinsburg R.Neurobiologia da dor no

recém-nascido.Rev.Dor 2005;6(3):614-620.

Taxa de

substâncias

inibidoras da dor

FISIOPATOLOGIA DA DOR

NEONATAL

Os pré requisitos anatômicos, fisiológicos e

bioquímicos para a percepção da dor estão

presentes desde a vida intrauterina.

Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl

anaesthetic in preterm neonates undergoing surgery: effects on the

stress response. Lancet 1987;1: 243–8.

REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS

DOLOROSAS

REPERCUSSÕES A CURTO PRAZO

• Alterações fisiológicas, resposta endócrino-metabólica de

estresse e manifestações comportamentais (Guinsburg, 1999; Gaiva, 2001)

• Comprometimento dos múltiplos sistemas orgânicos, dos

processos cicatriciais, complicações cirúrgicas e prolongamento

do tempo de internação

(Jorgensen, 1999; Cavalcante, Teixeira e Franco, 2000)

• Aumento dos índices de morbi-mortalidade

(Barbosa e Guinsburg, 2003)


DOLOROSASREPERCUSSÕES A LONGO PRAZO

• Hipersensibilidade aumentada na área da lesão tecidual

(Peters et al., 2005)

• Efeitos neurobiológicos prolongados na estrutura cerebral e no

sistema nervoso periférico, levando a alterações nos limiares de dor e

em sua percepção (Okada e Teixeira, 2003)

• Alterações no desenvolvimento cerebral e nas aquisições

neurológicas, emocionais e cognitivas posteriores, afetando o

desenvolvimento futuro da criança (Anand, Phil e Car, 1989; Grunau, 2000;

Okada e Teixeira, 2003)


DOLOROSAS

Filhos de mães diabéticas punções repetidas de calcâneo após o

nascimento apresentaram respostas à dor mais intensa durante

punção venosa em comparação com outras crianças.

Crianças expostas à dor da circuncisão ao nascimento evoluíram

com mais dor à imunização após 4 a 6 meses.

Crianças expostas a sondagem gástrica no momento do

nascimento evidenciaram 3 vezes maior probabilidade de

desenvolver síndrome do intestino irritável durante a adolescência

ou na idade adulta.

Adolescentes, que foram RN pré-termo, também apresentam

maior sensibilidade à dor somática em relação aos adolescentes

nascidos a termo.Slater R, Fabrizi L, Worley A, Meek J, Boyd S, Fitzgerald M (2010)

VIVÊNCIA DA DOR NO RN

(http://www.hssvicosa.com.br/principal.php?pag=utin

neonatal)

oIluminação;

oRuídos;

oManipulação frequente(Mountcastle, 2010)

oInúmero procedimentos

dolorosos.

o8-10 procedimentos

dolorosos por dia( Batalha, Santos e

Guimarães, 2007).

o50-150 procedimentos

dolorosos por dia (Araújo et al., 2010).

INDICADORES DE DOR NO RN

Indicadores comportamentais e fisiológicos

do RN frente à experiência dolorosa

Comportamentais

- Resposta corporal generalizada:

choro rigidez ou agitação.

- Expressão facial de dor:

sobrancelhas abaixadas e juntas,

olhos apertados, boca aberta e um

pouco quadrada


Olhos fechados

e apertados

Sulco

nasolabial

Fronte saliente


Fisiológicos

Frequência cardíaca

Frequência respiratória

Queda da saturação de oxigênio

Sudorese

Pupilas dilatadas

Palidez

Rubor

Aumento de pressão

intracraniana


Bioquímicos

Cortisol (aldosterona,

glucagon, supressão da

atividade da insulina)

Glicemia

Catecolaminas

(adrenalina e

noradrenalina)

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA DOR

Descrever a intensidade e a localização da dor.

Triar os neonatos que necessitam de analgesia.

Monitorar a evolução da dor após a introdução de uma

medida analgésica.

Predizer se uma intervenção analgésica pré-

procedimento resultará na redução da dor.

AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL

As escalas de dor são consideradas elementos

facilitadores para a sua avaliação à beira do leito (Nicolau et al.,2008b; Friaça et al., 2010)

Silva e Silva (2010) em seu trabalho de revisão

sistemática,encontrou 28 escalas de avaliação em

recém-nascidos

Não existe um padrão-ouro para avaliação da

dor em RN. (Silva et al.,2007; Aymar e Coutinho, 2008; Uyan et al.,2008).


A avaliação da dor do recém-nascido deve incluir:

comportamento do RN

parâmetros fisiológicos

exame físico

escala ou escores de dor


• Neonatal Facial Coding System (NFCS)

• Crying, Requires of oxigen for saturation above

95%, Incresed vital signs, Expression, Sleep

(CRIES)

• Neonatal Infant Pain System (NIPS)

• Premature Infant Pain Profile (PIPP)

• Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-

PASS)


As escalas PIPP e CRIES são as mais indicadas para

mensurar a dor neonatal em razão da adequada avaliação

psicométrica e utilidade clínica.

A escala NIPS também apresenta uma consistente validade e

confiabilidade e há vários estudos científicos publicados quanto

a sua utilidade clínica.


A escala NFCS possui extensa e reconhecida avaliação

psicométrica, porém tem sido mais usada em pesquisas.

A N-PASS é uma escala nova e não validada no Brasil, mas tem

sido apontada como bem desenvolvida e apropriada para

mensurar dor contínua.

Escala População alvo Indicadores incluídos Duração da dor

Neonatal infant pain

scale (NIPS)

RN pré-termo e a

termoExpressão facial, choro,

padrão respiratório,

movimentos dos membros

superiores e inferiores, e

estado de alerta

Dor aguda:

Punção de calcanhar,

intubação, aspiração

gástrica e de tubo

traqueal, e venopunção

Premature infant pain

profile (PIPP)

RN pré-termo e a

termo

Idade gestacional, estado

de alerta, frequência

cardíaca, saturação de

oxigênio e expressão facial

Dor aguda:

Punção de calcanhar e

venopunção

Dor prolongada: Pós-

cirurgia

Neonatal pain, agitation

and sedation scale (N-

PASS)

RN pré-termo e a

termoChoro/irritabilidade,

comportamento, expressão

facial, tônus/extremidades

e sinais vitais

Dor prolongada:

Ventilação mecânica e

pós-cirurgia

Crying requires

increased oxygen

administration, increased

vital signs, expression,

sleeplessness (CRIES)

RN pré-termo e a

termoChoro, expressão facial,

necessidade de oxigênio

suplementar, sinais vitais e

padrão do sono

Dor prolongada:

Pós-cirurgia

Modified neonatal facial

coding system (NFCS)

RN pré-termo e a

termo, podendo ser

usada

até aos 18 meses

de idade

Expressão facial:

testa franzida, olhos

cerrados, aprofundamento

do sulco nasolabial e

estiramento horizontal da

boca

Dor aguda:

Venopunção, punção de

calcanhar e injecção

intramuscular

Dor prolongada:

Pós-cirurgia

NFCS (SISTEMA DE CODIFICAÇÃO FACIAL

NEONATAL)

Avalia a presença ou ausência de determinados

movimentos faciais, constituindo resposta

específica a dor aguda.

Dor > 3

pontos

Grunau e Craig, 1987

Detalhe 0 1

Fronte Saliente Não Sim

Fenda Palpebral Estreitada Não Sim

Sulco Naso-Labial Aprofundado Não Sim

Boca Aberta Não Sim

Boca Estirada (horizontal/vertical) Não Sim

Língua Tensa Não Sim

Protusão da Língua Não Sim

Tremor de Queixo Não Sim

NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)

É capaz de diferenciar estímulos dolorosos dos

não dolorosos;

Fácil aplicação na prática clínica.

É considerado dor ≥ 3 pontos.

Indicador 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos

Expressão facial Relaxada Contraída --

Choro Ausente ‘Resmungos’ Vigoroso

Respiração Regular Diferente da basal --

Braços Relaxados Fletidos/estendidos --

Pernas Relaxadas Fletidos/estendidos --

Estado de alerta Dormindo e/ou calmo Agitado e/ou irritado --Lawrence et al, 1993

PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS)

Foi desenvolvida especificamente para avaliar ador em procedimentos dolorosos e pós-operatório

(Linhares e Doca,2010)

É uma das únicas escala que valoriza a idadegestacional do neonato como indicador.

É descrita como um dos instrumentos maisválidos e confiáveis para avaliação da dor agudaneonatal

ESCORE: ≤ 6: Ausência de dor ou dor mínima ;

> 12: Dor moderada a intensa(Silva e Silva, 2010).


O PIPP é composto por:

o 3 indicadores comportamentais (mímica facial):

- sobrancelhas salientes, olhos espremidos e sulconasolabial

o 2 indicadores fisiológicos:

- frequência cardíaca e saturação de oxigênio

o 2 indicadores contextuais:

- Idade gestacional e estado comportamental Stevens et al., 1999


Processo Indicador 0 1 2 3

Idade Gestacional 36 semanas ou

mais

32 a 35 semanas e

6 dias

28 a 31 semanas e

6 dias

Menos de 28

semanas

Observar o RN durante

15 segundos

Estado

Comportamental

Ativo/desperto

Olhos abertos

Movimentos faciais

Choro

Quieto/desperto

Olhos abertos

Nenhum movimento

facial

Ativo/sono

Olhos fechados

Movimentos faciais

Quieto/sono

Olhos

fechados

Nenhum

movimento

facial

FC FC máxima Aumento de 0 a 4

bpm

Aumento de 5 a 14

bpm

Aumento de 15 a 24

bpm

Aumento de

25 ou mais

bpm

Sat.O2 SatO2 mínima Diminuição de 0 a

2,4%

Diminuição de 2,5 a

4,9%

Diminuição de 5 a

7,4%

Diminuição de

7,5% ou mais

Observar o RN durante

30 segundos após o

procedimento

Testa franzida

Olhos contraídos

Acentuação do sulco

nasolabial

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Mínimo

Mínimo

Mínimo

Moderado

Moderado

Moderado

Máximo

Máximo

Máximo

Stevens et al, 1996

CRIES (CRYING, REQUIRES OF OXYGEN FOR

SATURATION ABOVE 95%, INCREASED VITAL

SIGNS EXPRESSION,SLEEP )

Específica para avaliar dor pós-operatória.

A avaliação deve ser feita a cada 2 horas no pós-

operatório imediato e a partir da 24ª hora,a cada

4 horas.

PONTUAÇAO

Parâmetros 0 1 2

Choro Sem choro alto, facilmente consolado

Inconsolável

Necessidade de O2

para manter Sat >

95

Nenhuma Fi O2 < 30% Fi O2 >30%

Aumento de sinais

vitais

FC e PA pré-

operatório

FC ou PA < 20% do

pré-operatório

FC ou PA >

20% do pré-

operatório

Expressão facial Sem contração (careta) Careta esporádica Careta e choro

sem vocalização

Estado de

alerta/sono

Sono contínuo Acordado em

intervalos frequentes

Acordado

constantemente

Existe a

necessidade de

comparação dos

parâmetros antes

e após intervenção

cirúrgica.

Krechel e Bildner, 1995

N-PASS ( NEONATAL PAIN AGITATION AND

SEDATION SCALE )

Utilizada para avaliar dor ou sedação em RN sob

ventilação mecânica ou no pós-operatório (Hummel et al,

2008).

É importante lembrar de acrescentar: 3 pontos < 28 semanas

2 pontos 28-31 semanas

1 ponto 31-35

(Hummel et al., 2008).

Escore : -5 à -2 sedação leve;

-10 à -5 sedação alta;

>3 é considerado dor,necessitando de intervenção

(http://www.n-

pass.com/scoring_criteria.html)

N-PASS ( NEONATAL PAIN AGITATION AND

SEDATION SCALE )Critério de Avaliação Sedação Sedação/ Dor Dor/Agitação

-2 -1 0/0 1 2

Choro / Irritabilidade Sem choro diante

de estímulo

doloroso

Gemidos com

estímulos

dolorosos

Sem sedação;

Sem sinal de dor

Irritável ou chorando,

em intervalos;

Consolável

Choro alto ou em

silêncio contínuo;

Inconsolável

Estado

Comportamental

Nenhum alerta a

qualquer estímulo;

Nenhum

movimento

espontâneo

Desperta

minimamente a

estímulos;

Pouco movimento

espontâneo

Sem sedação;

Sem sinal de dor

Inquieto, se

contorcendo;

Desperta

freqüentemente

Chutando

constantemente

acordado ;

Desperta

minimamente (não

sedado)

Expressão Facial Boca relaxada;

Nenhuma expressão

Expressões

minimas com

estimulos

Sem sedação;

Sem sinal de dor

Qualquer expressão

de dor intermitente

Qualquer expressão

de dor contínua

Tônus de Extremidade Sem reflexo de

preensão;

Tônus flácido

Reflexo de

preensão fraco;

↓tônus muscular

Sem sedação;

Sem sinal de dor

Punhos ou dedos

cerrados intermitente;

O corpo não é tenso

Punhos ou dedos

cerrados contínuo;

Corpo é tenso

Sinais Vitais

(Frequência cardíaca,

freqüência

respiratória, saturação

O2)

Não houve variação

com estímulos;

Hipoventilação ou

apnéia

<10% da

variabilidade da

linha de base com

estímulos

Sem sedação;

Sem sinal de dor

↑ 10-20% do valor

basal;

SaO 76-85% com a

estimulação -

recuperação rápida -

↑ 20% da linha de

base

SaO2 75% com

estimulação -

recuperação lenta ;

Fora de sincronia com

ventilação

DESAFIOS NA UTILIZAÇÃO DAS ESCALAS DE

AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO

Desconhecimento dos instrumentos (Debillon et al., 2002;

Barbosa e Valle, 2006; Sousa et al. 2006 ).

Crenças que os instrumentos disponíveis não são

confiáveis (Debillon et al., 2002).

Falta de tempo (Debillon et al., 2002; Rocha, 2009).

Alegação que procedimentos rotineiros não

causam dor (Cardoso et al.,2010).

Déficit de recursos humanos (Rocha, 2009).

Falta de relacionamento interpessoal

profissional-paciente (Aymar e Coutinho,2008) .

Idade gestacional (Costa et al. ,2010) .

AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA

Considera‐se como norma de boa prática na avaliação da dor:

Acreditar sempre na criança que refere dor;

Privilegiar a auto‐avaliação a partir dos 3 anos, sempre que

possível;

Dar tempo à criança para expressar a sua dor;

Ter sempre presente o comportamento habitual da criança ou de

uma criança sem dor da mesma idade;

Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador

principal, observar a criança e utilizar um instrumento de

avaliação da dor;

Realizar a história de dor na admissão da criança ao hospital e

na primeira consulta;

Manter o mesmo instrumento em todas as avaliações da mesma

criança, exceto se a situação clínica justificar a mudança.


Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade

para verbalizar:

FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).

Entre 4 e 6 anos

a) FPS‐R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a

partir dos 4 anos;

b) Escala de faces de Wong‐Baker. Válida a partir

dos 3 anos.


A partir de 6 anos

a) EVA (Escala Visual Analógica);

b) EN (Escala Numérica);

c) FPS‐R (Faces Pain Scale – Revised);

d) Escala de faces de Wong‐Baker.

O- nenhuma dor; 1 a 3 – dor leve; 4 a 6 – dor moderada; 7 a 9 – dor intensa;

10 – dor insuportável Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S., 2003

Amoretti CF, Rodrigues GO, Carvalho PR, Trotta EA., 2008

As escalas Comfort e Ramsay podem ser

utilizadas na população pediátrica de terapia

intensiva para avaliação da sedação

Ramsay et al, 1974

CONSIDERAÇÕES

Sensibilização dos profissionais;

Capacitação dos profissionais;

A avaliação da dor nesta população deve fazer

parte da rotina dos cuidados de enfermagem e da

equipe médica para que o seu diagnóstico bem

como a sua intensidade sejam constantemente

avaliados frente a uma conduta analgésica

estabelecida.

OBRIGADO POR SE INTERESSAR PELA

MINHA DOR!!!

[email protected]

valiaÇÃo da dor em populaÇÃo especial ......e sinais vitais dor prolongada: ventilação...

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