dores em ginecologia dr. homero gonçalves jr.. dores em ginecologia conceitos de dor conceitos de...
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Dores
em Ginecologia
Dr. Homero GonçalvesDr. Homero Gonçalves Jr. Jr.
Dores em Ginecologia
Conceitos de dorConceitos de dor Tipos de dor:Tipos de dor:
SomáticasSomáticas Viscerais (Viscerais (dores pélvicasdores pélvicas))
Dores extragenitais (pélvicas)Dores extragenitais (pélvicas) Funções – disfunções – patologiasFunções – disfunções – patologias Sistematizando a dor pélvica (Sistematizando a dor pélvica (gruposgrupos)) Abordagem:Abordagem:
AnamneseAnamnese Exame físico e ginecológicoExame físico e ginecológico Sucintas avaliações adicionaisSucintas avaliações adicionais Exames complementaresExames complementares
Dores em Ginecologia
Conceitos de dorConceitos de dor ““A dor é uma experiência humana universal e isto A dor é uma experiência humana universal e isto
torna ao mesmo tempo, muito fácil e muito difícil torna ao mesmo tempo, muito fácil e muito difícil falar sobre ela.”falar sobre ela.”
SZASZ, 1976SZASZ, 1976
““A palavra dor dificilmente exprime, por mais A palavra dor dificilmente exprime, por mais adjetivada que esteja, a riqueza de cada experiência adjetivada que esteja, a riqueza de cada experiência vivida que pretende descrever.”vivida que pretende descrever.”
SANCHES, 1979SANCHES, 1979
Dores em Ginecologia PADRÃO DE DORPADRÃO DE DOR
Cortex
Tálamo
Formação reticular
MEDULAMEDULA
IMPULSOS NOCICEPTIVOSMelzac (in Sanches, 1979)
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Tipos de dorTipos de dor Rápidas ou epicríticas: (somáticas)Rápidas ou epicríticas: (somáticas)
Sistema lSistema leeminminiiscal – fibras “A”scal – fibras “A”
Boa objetivaçãoBoa objetivação
Localização precisaLocalização precisa
Lentas ou protopáticas (viscerais)Lentas ou protopáticas (viscerais)
Sistema para-lSistema para-leeminiscal – fibras “C”miniscal – fibras “C”
Má objetivação, localização imprecisaMá objetivação, localização imprecisa
Impossibilidade de se afastar da fonte de Impossibilidade de se afastar da fonte de
estímulo estímulo
Dores em Ginecologia
DoloDolorrigênese:igênese: Processo complexo:Processo complexo:
Estímulo nociceptivo+ Fatores emocionais
DOR
Estímulo nociceptivo+ Fatores emocionais
DOR
Dores em Ginecologia
Quadros extragenitais:Quadros extragenitais: Enteroproctológicos:Enteroproctológicos:
EnterocolitesEnterocolites VerminosesVerminoses DDiviverticuliteserticulites Crises apendicularesCrises apendiculares PerisigPerisigmoimoiditesdites
Urológicos:Urológicos: Uretrites crônicasUretrites crônicas LitíasesLitíases Compressões ureteraisCompressões ureterais
Ortopédicos:Ortopédicos: Lombalgias (irradiação)Lombalgias (irradiação) InstabilidadeInstabilidadess de lombo de lomboss sacr sacrasas (L4 – L5) (L4 – L5) Diferenças de tamanho dos membros inferioresDiferenças de tamanho dos membros inferiores
FunçãoFunção DisfunçãoDisfunção PatologiaPatologia
MenstruaçãMenstruaçãoo
DismenorréiaDismenorréiaProgressivaProgressiva
incapacitanteincapacitante EndometrioseEndometriose
OvulaçãoOvulação Dor Dor intermenstrualintermenstrual
Congestão Congestão gonadalgonadal
CoitoCoitoTraumaTrauma
LubrificaçãoLubrificação DispareuniasDispareuniasTrauma:Trauma:
VesicalVesical
Ano-retalAno-retal
ParturiçãoParturição Dilatação e Dilatação e expulsãoexpulsão
TraumaTrauma
CongestãoCongestão
Inst. Inst. OrtopédicasOrtopédicas
Distopias:Distopias:GenitaisGenitais
VesicaisVesicais
Anoret.Anoret.
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AnorgasmiaAnorgasmia
Dores em Ginecologia
InflamaçõesInflamações
“DIP” Bilateral
PerimenstrualAguda - Intensa
Seqüelas (?)Hidrossalpinges
AderênciasCongestões
Diag. DiferencialApendicite
“PIP”Manipulações
unilaterais ocasionais
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DisfunçõesConstipação; flatulências; disquesiasDistúrbios altos do TGI; espasmosDistúrbios da secreção e eliminação: Bile e urinaDistúrbios de postura
PatologiasFecalomasÚlcerasLitíasesHérnias discaisInstabilidades
4 grupos
1. Lesões pélvicas mínimas: subliminares2. Lesões funcionais3. Lesões grosseiras4. Ausência de lesões
Outras causasOutras causas
Dores em Ginecologia
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Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Diagnóstico: Diagnóstico: recursos tradicionaisrecursos tradicionais AnamneseAnamnese Exame físico e ginecológicoExame físico e ginecológico Exames complementaresExames complementares Quadros típicos: diagnóstico mais fácilQuadros típicos: diagnóstico mais fácil Quadros atípicos:Quadros atípicos:
Avaliação mais vagarosaAvaliação mais vagarosa Quantificação dos fatores emocionais e das Quantificação dos fatores emocionais e das
disfunções associadasdisfunções associadas Avaliação multidisciplinar “a tempo e a hora”Avaliação multidisciplinar “a tempo e a hora”
Dores em Ginecologia
AnamneseAnamnese(Questões objetivas clássicas e questões (Questões objetivas clássicas e questões subjetivas de cada paciente)subjetivas de cada paciente) Deixar falar; provocar o falarDeixar falar; provocar o falar Acreditar na queixa; mostrar interesseAcreditar na queixa; mostrar interesse Anamnese partida em várias consultasAnamnese partida em várias consultas Nunca sugerir a princípios, aspectos emocionaisNunca sugerir a princípios, aspectos emocionais Induzir com sutileza a paciente às conclusõesInduzir com sutileza a paciente às conclusões Saber o que a paciente querSaber o que a paciente quer
Dores em Ginecologia
Exame ginecológico:Exame ginecológico: Completo, de rotina, com cuidados Completo, de rotina, com cuidados
adicionais:adicionais: Inspeção dinâmica e ausculta antes da Inspeção dinâmica e ausculta antes da palpação, quando necessáriopalpação, quando necessário
Palpação por áreasPalpação por áreas,, e cuidadosa e cuidadosa avaliaçãoavaliação dos c dos cóólonslons
Atenção à varizes de vulva e mmiiAtenção à varizes de vulva e mmiiPalpação e Palpação e ordenhaordenha de uretra de uretraToque retalToque retal,, sempre sempre
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Outras avaliaçõesOutras avaliações Avaliação ortopéAvaliação ortopéddica mica míniínima: ma:
postura, posição dos ombros, postura, posição dos ombros, medida de m. inferioresmedida de m. inferiores
Punho percussão, avaliação dPunho percussão, avaliação da a musculatura paramusculatura para-vertebral-vertebral
Peso, marcha, etc.Peso, marcha, etc.
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Exames complementares:Exames complementares: Sangue: leucograma; Sangue: leucograma; VHVHSS Urina: EAS, piúria e hematúriaUrina: EAS, piúria e hematúria;; culturas culturas
(hemat(hematúriaúria microscópic microscópicaa)) Fezes: parasitológico e protozoFezes: parasitológico e protozoososcópico, pesquisa cópico, pesquisa
de sangue ocultode sangue oculto Ultrassonografia: abdominal total e Ultrassonografia: abdominal total e transvaginaltransvaginal
(“Doppler”)(“Doppler”) Histerossalpingografia (histersocopia)Histerossalpingografia (histersocopia) VideolaparoscopiaVideolaparoscopia Outros: flebografiasOutros: flebografias
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VideolaparoscopiaVideolaparoscopiass:: Representam o recurso mais valioso no Representam o recurso mais valioso no
diagnóstico das dores, mas devem ser diagnóstico das dores, mas devem ser interpretadinterpretadaas em conjunto com os demais s em conjunto com os demais dados dados semióticossemióticos
Não devem preceder aos demais examesNão devem preceder aos demais exames Em 1/3 das dores crônicas, as laparoscopias são Em 1/3 das dores crônicas, as laparoscopias são
negativasnegativas Frequentemente não se consegue estabelecer Frequentemente não se consegue estabelecer
correlação entre o achado e a dorcorrelação entre o achado e a dor Podem ser substituídPodem ser substituídaas pelas microlaparoscopias s pelas microlaparoscopias
(anestesia local e sedação)(anestesia local e sedação)
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Videolaparoscopia:Videolaparoscopia: Achados:Achados:
KrKreesch e cols. (1973):sch e cols. (1973): Pacientes com dor e laparoscopias para Pacientes com dor e laparoscopias para
esterilização esterilização (a(achados mais comuns no grupo chados mais comuns no grupo com dorcom dor))
Aderências: 51%Aderências: 51% Endometriose: 32%Endometriose: 32%
Sanches (1979):Sanches (1979): Aderências: 43%Aderências: 43% Frouxas, velFrouxas, velamentosasamentosas ou rígidas ou rígidas Associadas à hAssociadas à hiiperemiaperemia Conjunção de fatoresConjunção de fatores
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VideolaparoscopiaVideolaparoscopiass:: Achados:Achados:
Consenso (2001)Consenso (2001) Endometriose (2 a 74%)Endometriose (2 a 74%)
Aderências (0 a 52%)Aderências (0 a 52%)
DIP (0 a 29%)DIP (0 a 29%)
Cistos (0 a 17%)Cistos (0 a 17%)
Varicoceles (0 a 3%)Varicoceles (0 a 3%)
MiMioomatosematosess (0 a 5%) (0 a 5%)
Nada (3 a 92%)Nada (3 a 92%)
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ConclusConclusões:ões: Achados negativos, mesmo na endoscopia Achados negativos, mesmo na endoscopia
não descaracterizam as queixas de dornão descaracterizam as queixas de dor
Reiniciar a pesquisa quando necessárioReiniciar a pesquisa quando necessário
Valorizar a somação de estímulosValorizar a somação de estímulos
Considerar para etiologias multifatoriais, Considerar para etiologias multifatoriais,
os tratamentos múltiplos: clínico, os tratamentos múltiplos: clínico,
psicoterápico psicoterápico e/e/ou cirúrgicoou cirúrgico