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Abdome Agudo em Ginecologia Ivan Sereno Montenegro Residente de Ginecologia

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Abdome Agudo em Ginecologia. Ivan Sereno Montenegro Residente de Ginecologia. Introdução. Crise aguda de dor abdominal de aparecimento repentino ou se desenvolvendo no intervalo de algumas horas. Anamnese. Identificacao I dade Condições relacionadas com o episódio História familiar - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Abdome Agudo em Ginecologia

Abdome Agudo em Ginecologia

Ivan Sereno MontenegroResidente de Ginecologia

Page 2: Abdome Agudo em Ginecologia

Introdução

• Crise aguda de dor abdominal de aparecimento repentino ou se desenvolvendo no intervalo de algumas horas.

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Anamnese

• Identificacao– Idade

• Condições relacionadas com o episódio• História familiar• Uso de medicamentos e drogas• Antecedentes clínicos e cirúrgicos• Avaliação de sistemas

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Dor

• Início• Fatores desencadeantes ou relacionados• Localização• Radiação• Sintomas associados• Mudança de hábito intestinal ou urinário

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Dor - Peritônio

• Origem: mesoderma• Parietal e visceral• Inervação– Visceral: autonômica (simpática e parassimpática)• Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica

– Parietal: somática• Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade

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Dor – Órgãos intra-abdominais• Tipos de estímulo:– Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica – não sensível– Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isquemia –

sensível

– Quando o estímulo ultrapassa os limites do órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se localiza.

– Os órgãos geniturinários apresentam inervação compartilhada com outras estruturas viscerais – sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.

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Exame físico• Sinais vitais• Exame físico geral:– Nível de consciência, grau de agitação– Palidez, cianose, petéquias

• Exame do abdome:– Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação– Localização da dor– Ausculta– Palpação e percussão: tonus muscular, hérnias, dimensão de

órgãos, temperatura– Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural

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Exame físico

• Exame ginecológico:– Conteúdo vaginal, sangramentos, trauma– TV: temperatura, abaulamentos, dor à

manipulação, anexos• Toque retal:

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Propedêutica complementar

• Exames laboratoriais– Hemograma, enzimas hepáticas, Na, K, Cr, U,

amilaze, ß-hCG, EAS, URC.• Rx• USG : avalia órgãos sólidos abdominais, líquido

na cavidade, doppler ( trombose, torção anexial, prenhez ectópica)

• TC: distenção de alça

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Dor abdominal baixa

• Ampla possibilidade diagnóstica– Variabilidade anatômica– Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo– Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral– Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase– Crohn em íleo terminal– Divertículo de Meckel inflamado– Intussepção– Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas– Hematomas do músculo abdominal ou do psoas

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Gravidez ectópica/heterotópica

• Incidência: 20/1000• Etiologia: retardo ou impedimento da migração do

ovo ao logo da tuba– Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia

• Fatores de risco: tabagismo, uso de dietilestilbestrol, manipulações cirúrgicas, técnicas de fertilização

• Quadro clícino: atraso menstrual associado a sangramento genital e dor abdominal baixa– Sinal de Lafont: dor referida no ombro

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Gravidez ectópica/heterotópica

• Exame físico:– Exame especular • sangue

– Toque vaginal• presença de abaulamentos dos fórnices vaginais• amolecimento do colo• dor• tumores anexiais

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Gravidez ectópica/heterotópica• Propedêutica complementar– Culdocentese, toque sob narcose, curetagem– USG TV com Doppler

• Sensibilidade e especificidade• SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000

– Dosagem de ß-hCG seriada• Elevação de 2/3 da gravidez normal

– Progesterona• <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16%• 10 – 20 ng/ml – GE 50%• 20 – 24 ng/ml – GE 4%

– Laparoscopia

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Gravidez ectópica/heterotópica

• Tratamento – Clínico• Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg

– Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular– Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de

trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000)– Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de

sangramento– Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença

hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica

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Gravidez ectópica/heterotópica

• Tratamento– Cirúrgico• Salpingectomia/ooforectomia

– Laparotomia ou laparoscopia• Cirurgia conservadora

• Gravidez cervical

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Torção anexial

• Etiologia– Neoplasias ou outros processos expansivos– Hidrossalpinge– Cistos funcionais– Endometriomas

• Mecanismo:– Mesossalpíngeo/mesovário longos– Variação brusca da pressão abdominal– Alteração de posição corpórea– Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana

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Torção anexial

• Dor:– Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão vascular e

necrose tecidual

• Incidência: 38/1000– Associado a gravidez em 12%

• Diagnóstico diferencial– Apendicite– DIP– Gravidez ectópica

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Torção anexial

• Anamnese– Dor aguda, localizada, sem irradiação– Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e

vômito

• Exame físico– Irritação peritoneal– Tumoração pélvica

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Torção anexial

• Propedêutica complementar– Laboratorio inespecífico– Rx abdome inespecífico– USG: tumores em região anexial– Doppler: estase circulatória– TC e RNM– Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de

comprometimento isquêmico, presença de neoplasia associada

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Torção anexial

• Tratamento– Sinais de isquemia definitivos e necrose

• Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver esgarçamento do pedículo vascular e sangramento

– Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba congesta)• Desfazer torção• Observar retorno da coloração e circulação normal

– Estágio intermediário• Retorno lento da circulação• Soro aquecido

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Torção anexial– Avaliar e tratar etiologia

• Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral– Laparoscopia de controle em 8 semanas– Risco de trombose

• heparina

• Torção uterina– Rara, associada a mioma– Sintomatologia semelhante– Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais -

patognomônico

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Complicações relacionadas com miomas

• Etiologia:– Trombose e isquemia vascular– Torção e tumores pediculados– Ruptura de vasos na superfície de miomas

• Tratamento– Clínico com analgésico sem altas doses– Cirúrgico

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Ruptura de cistos ovarianos

• Foliculares, corpo lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias

• Distenção – tração, irritação peritoneal e dor• Cisto funcionais – história relacionada com ciclo menstrual

• Exame físico – irritação peritoneal, – abaulamento em FSP, – tumoração anexial

• Diagnóstico diferencial com gestação ectópica

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Ruptura de cistos ovarianos

• USG –– tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre

• Conduta– Conservadora

• estabilidade hemodinâmica • pouco liquido livre

– Exploração cirúrgica • suspeita de neoplasia• sangramento importante• instabilidade hemodinâmica

– OBS: é possível excisão do cisto com preservação ovariana

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Lacerações vaginais

• Secundarias a atividade sexual, introdução de objetos, traumas pélvicos

• Podem se estender para cavidade abdominal ou retroperitônio caso estejam acima da musculatura do elevador do ânus

• Em caso de suspeita - laparoscopia

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DIP

• Inflamação de órgãos do trato genital feminino superior• Ascensão e disseminação de microorganismos vaginais• Etiologia (90% originárias de DSTs)– Neisseria gonorrhoeae– Chlamydia trachomatis– Mycoplasma hominis– Ureaplasmaurealyticum– Streptoccocus ß hemolítico do grupo A– Anaeróbios (Bacteroides fragilis)

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DIP

• Epidemiologia– Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos de 25

anos– Mortalidade baixa, morbidade alta– Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a 25%– Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior– Dispaurenia e dor pélvica em 18%– Associado a inicio precoce de atividade sexual e

mutiplicidade de parceiros

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DIP

• Fatores de risco– DSTs prvias– Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente– Uso de método anticoncepcional– História de DIP prévia– Parceiro portador de uretrite– Adolescentes

• Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia frequente, muco mais permeavel

– Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas

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DIP

• Etiopatogenia– Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa– Intensa reação inflamatória com edema e

infiltrado leucocitário– Pode causar aderências, oclusão do lúmen,

formação de traves– Aglutinação de fímbrias com oclusão total –

piossalpinge– Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano

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DIP• Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado

– Critérios maiores• Dor abdominal infra-umbilical• Dor à palpação de anexos• Dor à mobilização do colo uterino

– Critérios menores• TAX > 37,5°C• Secreção vaginal ou endocervical anormal• VHS ou Ptn C reativa elevadas• Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia• Massa pélvica• Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice• Leucocitose

– Critérios elaborados• Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC• Histopatológico de endometrite• Achados laparoscópicos de DIP

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DIP

• Diagnóstico diferencial– TGI: apendicite, diverticulite, RCU, enterite

regional– Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase– Afecções ginecológicas: cisto ovariano, BK,

endometriose– Afecções obstétricas: gravidez ectópica, aborto

séptico– Afecções musculoesqueléticas: psoíte, discopatias

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DIP

• Exames laboratoriais– Hemograma– VHS– Bacterioscopia com cultura e antibiograma– USG– Rx abdominal– Laparoscopia– EAS e URC– Teste de gravidez

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DIP• Tratamento

– Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX < 39°C, náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome inferior)• Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de DIU, sintomáticos• Antibioticoterapia:

– Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias

– Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias com ou sem Metronidazol

– Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol

– Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol

• O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose• Tratar parceiros empiricamente

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DIP• Tratamento

– Hospitalar• Medidas gerais• Antibioticoterapia

– Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO ou IV 12/12h

– Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e 1,5mg/kg de 8/8h (manutenção)

– Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg IV 12/12h

– Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina• O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclina até completar 14

dias após 24h de melhora clínica• Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter clindamicina

450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)

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DIP

• Tratamento– Cirúrgico• Falha do tratamento clínico• Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta,

apesar do tratamento clínico• Suspeita de rotura do abscesso tubovariano• Hemoperitônio• Abscesso de fundo de saco de Douglas

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Apendicite aguda

• Diagnóstico diferencial mais importante

• História: início de dor no epigástrio/periumbilical que migra para fossa ilíaca direita acompanhada de sintomas digestivos

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