Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher GESTAODEALTORISCO ManualTcnico 3 EDIO BRASLIA 2000

GESTAODEALTORISCO ManualTcnico 3 EDIO MINISTRIO DA SADE BRASLIA 2000

Ministro da Sade Jos Serra Secretrio de Polticas de Sade Joo Yunes Diretora do Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas Ana Maria Figueiredo COORDENADORA DE AES DE SADE DA MULHER Tnia Di Giacomo do Lago rea Tcnica de SAde da Mulher Alice Goncalves Mendes Ribeiro Elcylene Leocdio Janine Schirmer Regina Coeli Viola Nelson Cardoso de Almeida Marilena Garcia Suzanne Serruya Elaborao: 3 edio, 2000 Dirlene Mafalda I. Silveira Jacob Arkader Janine Schirmer Jos Guilherme Cecatti Jos Jlio Tedesco Sara Romera Sorrentino

Suzanne Serruya Colaborao: Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos Angela de A. Jacob Reichelt Beatriz Helena Tess Geraldo Duarte Maria Ins Schmidt Maria Lcia da Rocha Oppermann Marinice Coutinho Ricardo Fescina Valdila G. Veloso dos Santos c Ministrio da Sade, 2000. permitida a reproduo total, desde que citada a fonte. Tiragem: 30.000 exemplares Edio, distribuio e informaes: Ministrio da Sade rea Tcnica da Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar CEP: 70.058-900 Tel.: (0xx61) 223-5591 Fax: (0xx61) 322-3912 Gestao de Alto Risco / Secretaria de Polticas, rea Tcnica da Sade da Mulher. _ Braslia : Ministrio da Sade, 2000.

164 p. 1. Gravidez de alto risco. 2. Puerprio. I. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade.

SUMRIO

APRESENTAO 9 INTRODUO 11 GESTAO DE ALTO RISCO 13 PARTE 1 _ DOENAS OBSTTRICAS 19 1. Sndromes Hipertensivas da Gravidez 21 1.1. Pr-Eclmpsia 23 1.2. Iminncia de Eclmpsia/Eclmpsia 28 1.3. Sndrome Hellp 30 2. Sndromes Hemorrgicas 33 2.1. Hemorragias da primeira metade da gravidez 33 2.1.1. Abortamento 33 2.1.2. Abortamento Habitual 35 2.1.3. Gravidez Ectpica 36 2.1.4. Mola Hidatiforme 36 2.1.5. Descolamento crio-amnitico 38 2.2. Hemorragias da segunda metade da gravidez 38 2.2.1. Placenta Prvia 38 2.2.2. Descolamento Prematuro da Placenta 39 2.2.3. Rotura Uterina 40 3. Desvios do Crescimento Fetal 43 3.1. Retardo do Crescimento Intra-Uterino 43 3.2. Macrossomia Fetal 45 4. Alteraes da durao da Gravidez 47 4.1. Incompetncia Istmo-cervical 47 4.2. Trabalho de Parto Prematuro 48

4.3. Gestao Prolongada 51 5. Alteraes do Volume de Lquido Amnitico 53 5.1. Oligomnio 53 5.2. Polidrmnio 54 6. mese E Hipermese 57

7. Gestao Mltipla 59 8. ALOIMUNIZAO Materno-Fetal 61 9. Amniorrexe Prematura 63 9.1. Corioamnionite 65 10. bito Fetal 67 11. Cesrea Anterior 69 PARTE 2 _ INTERCORRNCIAS CLNICAS 71 1. InfeCES 73 1.1. Infeco urinria 73 1.2. Toxoplasmose 74 1.3. Malria 76 1.4. Hansenase 80 1.5. Rubola 82 1.6. Citomegalia 84 1.7. Doenas Sexualmente Transmissveis 85 1.7.1. Sfilis 85 1.7.2. Hepatites B e C 88 1.7.3. Infeco pelo HIV 88 1.7.4. Infeco pelo Papiloma Vrus 94 1.7.5. Herpes Simples Vrus 95 1.7.6. Vaginose Bacteriana 95 2. Hipertenso arterial crnica 99 3. Anemias 105 3.1. Anemia Ferropriva 105 3.2. Anemia Megaloblstica 105

3.3. Anemia Falciforme 106 3.4. Talassemias 106 3.5. Anemia Microangioptica 107 4. Endocrinopatias 109 4.1. Diabete Melito 109 4.2. Tireoidopatias 114 4.2.1. Hipotireoidismo 114 4.2.2. Hipertireoidismo 114 4.2.3. Crise Tireotxica 115 4.2.4. Carcinoma de Tireide 116 5. Cardiopatias 117

6. Pneumopatias 119 6.1. Asma 119 6.2. Pneumonia 120 6.3. Tuberculose 120 7. Lupus eritematoso sistmico 121 8. Sndrome antifosfolPIDE 123 9. Tromboembolismo 125 10. Epilepsia 127 PARTE 3 _ AVALIAO FETAL 129 1. AVALIAO DA Vitalidade 131 1.1. Mtodos Clnicos 131 1.1.1. Registro dirio dos movimentos fetais 131 1.1.2. Prova de acelerao fetal 132 1.2. Mtodos Biofsicos 133 1.2.1. Cardiotocografia anteparto de repouso 133 1.2.2. Perfil Biofsico Fetal 134 1.2.3. Dopplervelocimetria 135 2. avaliao da maturidade fetal 137 2.1. Mtodos Clnicos 137 2.1.1. Estabelecimento da Idade Gestacional 137 2.1.2. Exame do Lquido Amnitico 138 2.2. Mtodos Laboratoriais 139 2.2.1. Exame do Lquido Amnitico 139 2.2.2. Exame Ultra-sonogrfico 140 PARTE 4 _ ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO NA GESTAO DE

ALTO RISCO 143 1. ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO 145 PARTE 5 _ ATENDIMENTO GESTANTE EM RISCO DE VIDA 149 1. ATENDIMENTO GESTANTE COM RISCO DE VIDA 151

PARTE 6 _ ANEXOS 155 1. NORMAS DE BIOSSEGURANA E PARTO 157 2. CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE O PARTO 159 3. DIAGNSTICO SOROLGICO DA INFECO PELO HIV 161

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APRESENTAO Promover a maternidade segura compromisso do Ministrio da Sade e de todos ns. Alm de garantir o pr-natal e humanizar o atendimento, entre outras aes, preciso dedicar ateno especial a uma pequena parcela de mulheres grvidas, por serem portadoras de doenas que se agravam com a gestao ou so desencadeadas nesse perodo. Para atender s necessidades desse segmento, os estados esto recebendo assessoria tcnica e recursos financeiros com o objetivo de desenvolver projetos de reorganizao dos sistemas de ateno gestao de risco. O Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco que o Ministrio da Sade apresenta vem esclarecer procedimentos e contribuir para a capacitao dos profissionais de sade em todo o Brasil. JOS SERRA Ministro da Sade

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INTRODUO A mortalidade infantil por causas originrias do perodo perinatal vem aumentando no Brasil. Sabe-se que esses bitos so prevenveis em sua maioria, mas para tal necessria participao ativa do sistema de sade. Vrios pases em desenvolvimento j conseguiram obter resultados satisfatrios. Isso foi possvel pela ao organizada, ampla, integrada e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplificadas e economicamente viveis. Aps a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento, em 1994, no Cairo, evoluiu o conceito de sade reprodutiva, ganhando enfoque igualmente prioritrio os indicadores de sade relativos morbidade, mortalidade e ao bem-estar geral da populao feminina. Esse conceito lana novo olhar, ampliando a cidadania das mulheres para alm da maternidade. A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isso mesmo, sua evoluo se d na maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar desse fato, h pequena parcela de gestantes que, por terem caractersticas especficas, ou por sofrerem algum agravo, apresenta maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para o feto como para a me. Essa parcela constitui o grupo chamado de "gestantes de alto risco". Esta viso do processo sade-doena, denominada Enfoque de Risco, fundamenta-se no fato de que nem todos os indivduos tm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer, sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferena estabelece um gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mnimo, para os indivduos de baixo risco ou baixa probabilidade de apresentar esse dano, at o mximo, necessrio para aqueles com alta probabilidade de sofrer danos sade. A identificao de indivduos de alto e baixo risco faz com que a equipe de sade disponha de instrumentos discriminadores no processo de recomendar, gerar e fornecer cuidados sade, de maneira diferenciada.

As necessidades de sade do grupo de baixo risco so resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nvel primrio de assistncia. As do grupo de alto risco geralmente requerem tcnicas mais especializadas. Ainda que alguns casos possam ser solucionados no nvel primrio de assistncia, outros necessitaro do nvel secundrio e tercirio, com equipe de sade e tecnologia sofisticadas.

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As normas de assistncia devem diferir segundo o grau de risco que o indivduo apresente. Assim, o controle pr-natal da gestante de baixo risco ser diferente daquela de alto risco, seja em objetivos, contedos, nmero de consultas pr-natais e tipo de equipe que presta a assistncia. A finalidade da presente norma auxiliar a equipe de sade, disponibilizando instrumentos no processo de organizao da assistncia materna e perinatal, uniformizando conceitos e critrios para a abordagem da gestao de alto risco. Ela pretende cobrir os aspectos clnicos associados gestao de risco, sem se superpor s informaes e recomendaes de outras normas e manuais tcnicos do Ministrio da Sade, incluindo o de pr-natal, de parto e puerprio, de doenas sexualmente transmissveis, de emergncias e outros. Por outro lado, com a forma esquemtica adotada, pretendese facilitar o processo de tomada de decises no atendimento obsttrico e perinatal, sem dispensar o conhecimento de outras fontes tcnico-cientficas.

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GESTAODEALTORISCO Toda gestao traz em si mesma risco para a me ou para o feto. No entanto, em pequeno nmero delas esse risco est muito aumentado e ento includo entre as chamadas gestaes de alto risco. Desta forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido, tm maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973). O interesse pela gestao de alto risco data da dcada de sessenta e, como seria de se esperar, despertou a ateno de inmeros estudiosos, no mundo inteiro. Para a generalizao dos conhecimentos, o primeiro passo era a identificao, em determinada populao, daquelas que tivessem fatores de risco. Assim, surgiram inmeras tabelas e escores na literatura mundial, diferentes entre si, por relatarem realidades de pases, ou mesmo regies diferentes. No Brasil, por suas grandes dimenses e, principalmente pelas diferenas scio-econmico-culturais, evidenciam-se fatores de risco diversos para as vrias regies. Partindo-se desta constatao, parece ser de maior interesse listarem-se os fatores mais comuns na populao em geral. Assim, os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que so: 1. Caractersticas individuais e condies scio-demogrficas desfavorveis; 2. Histria reprodutiva anterior gestao atual;

3. Doenas obsttricas na gestao atual; 4. Intercorrncias clnicas. As situaes listadas no Quadro 1, embora de risco, devem ser abordadas, quanto ao atendimento especializado, na dependncia da estruturao dos servios locais. De maneira geral, so inicialmente atendidas no nvel primrio, e referenciadas posteriormente, se necessrio, para nveis mais complexos de ateno. Na ateno s gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar para o aparecimento ou agravamento dos referidos fatores. A ausncia de controle pr-natal, por si mesma, um fator de risco para a gestante e o recm-nascido.

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Quadro 1. Fatores de risco na gravidez (Tedesco, 1999, modificado) 1. Caractersticas individuais e condies sciodemogrficas desfavorveis _ Idade menor que 17 e maior que 35 anos _ Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse. _ Situao conjugal insegura _ Baixa escolaridade _ Condies ambientais desfavorveis _ Altura menor que 1,45 m _ Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg _ Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas 2. Histria reprodutiva anterior _ Morte perinatal explicada e inexplicada _ Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou malformado _ Abortamento habitual _ Esterilidade/infertilidade _ Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos _ Nuliparidade e Multiparidade _ Sndrome hemorrgica ou hipertensiva _ Cirurgia uterina anterior 3. Doena obsttrica na gravidez atual

_ Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico _ Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada _ Ganho ponderal inadequado _ Pr-eclmpsia e eclmpsia _ Diabetes gestacional _ Amniorrexe prematura _ Hemorragias da gestao _ Aloimunizao _ bito fetal 4. Intercorrncias clnicas _ Hipertenso arterial _ Cardiopatias _ Pneumopatias _ Nefropatias _ Endrocrinopatias _ Hemopatias _ Epilepsia _ Doenas infecciosas _ Doenas autoimunes _ Ginecopatias 14

No seguimento das gestaes de alto risco levam-se em considerao: a) Repercusses mtuas entre a doena e a gravidez. de suma importncia o conhecimento das repercusses da gravidez sobre a doena. Para tanto, o obstetra deve ter conhecimento fundamental sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptaes pelas quais passa o organismo materno e, como consequncia, o seu funcionamento, no h como avaliar as repercusses sobre a doena. Por outro lado, se no se conhecem os mecanismos fisiopatolgicos das doenas, como integr-los ao organismo da grvida? Portanto, o conhecimento de clnica mdica outro prrequisito bsico de quem se dispe a atender a gestante de alto risco. b) Avaliao clnica. Este conhecimento permite ao obstetra o adequado estabelecimento das condies clnicas maternas e a correta valorizao da evoluo da doena pela avaliao de parmetros clnicos e laboratoriais. evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, h necessidade de equipe multidisciplinar, constituda por especialistas de outra reas, enfermagem, psicologia e servio social. c) Avaliao obsttrica. O estabelecimento da idade gestacional o passo bsico, como tambm o o correto acompanhamento da evoluo da gravidez, mediante anlise e adequada interpretao dos parmetros obsttricos (ganho ponderal, presso arterial e crescimento uterino). O feto tambm , obrigatoriamente, avaliado, considerando-se o seu crescimento e as suas condies de vitalidade e maturidade. d) Parto. A antecipao do parto, evento freqente no atendimento gestao de alto risco, talvez represente o maior dilema vivido atualmente pelo obstetra, em relao ao feto: "morrer no tero ou morrer no berrio". Alm disso, so de sua inteira responsabilidade a indicao da via de parto e o acompanhamento do trabalho de parto. Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, o componente emocional no seguimento da gestao de alto risco. Assim como, organicamente, a gravidez representa desafio para condies maternas, tambm do ponto de vista emocional, surge como desafio adaptativo. No contedo emocional da mulher grvida entram em jogo fatores psquicos preexistentes e atuais, e, entre os ltimos, os componentes da gravidez e ambientais. Este contedo manifesta-se atravs da

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ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, at o termo. A ansiedade tem causas vrias identificveis para cada trimestre, mas que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambivalncia, negao, regresso, introspeco, medo, etc. Na gestao de alto risco, as dificuldades de adaptao emocional so maiores, a comear pelo rtulo que se lhes d, "de alto risco", portanto "diferente" das demais, "normais". Some-se a isto, o prprio fator de risco, como componente estressante e dois modelos clnicos podem ser ento identificados. Quando a condio clnica preexiste gestao, pode, por um lado, ser tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doena. No entanto, por outro lado, h rotura do equilbrio emocional anteriormente adquirido, com freqente deteriorao ou perda da auto-estima e surgimento de sentimento de incompetncia; a partir da, estabelece-se dificuldade de vinculao. No segundo modelo, a condio de risco diagnosticada durante a gestao e a grvida experimenta, ento, toda as reaes prprias do vivenciamento do luto, pela "morte da gravidez idealizada". Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura. A hospitalizao, to comum quanto por vezes necessria no seguimento da gravidez de alto risco, deve ser considerada como outro fator estressante adicional. Conscientiza-se a grvida da sua doena; afastada do suporte familiar; vive conflito entre a dependncia imposta e a perda de autonomia (perda do controle sobre si e sobre a gravidez). Devem ser levadas em conta ainda neste contexto emocional, as reaes da famlia, em tudo semelhantes s da grvida (ambivalncia, culpa, raiva, luto, etc.). No grupo familiar, o parceiro desempenha papel importante, por reaes que podem se manifestar atravs de sentimentos de excluso,

ressentimento, agressividade, culpa, etc. Considere-se, neste ambiente emocional, o papel da equipe assistencial sob a tica da paciente: a equipe inominada, onipotente, autoritria, distante, fria, mal-humorada, "de falar difcil", e pouco comunicativa. Por outro lado, o mdico tambm visto pela grvida como super-homem ou deidade, capaz de salvar a vida dela e de seu filho. Mas tambm importante a viso que a equipe tem de si mesma, pois os sentimentos e emoes so intercambiveis com os da paciente. A equipe trabalha entre dificuldades diagnsticas e teraputicas; com cobranas por parte da paciente, da famlia ou da instituio,

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obrigando-se, muitas vezes, "poltica de resultados"; contase, ainda, o estresse profissional, podendo viver emoes tipo "montanha russa". Desta forma, h a equipe de sade que ter conhecimento e sensibilidade para identificar e entender o processo emocional que rodeia o acompanhamento da gestao de alto risco.

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PARTEI: DOENAS OBSTTRICAS

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SNDROMESHIPERTENSIVASDAGRA VIDEZ CLASSIFICAO CLNICA DAS SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ (adotada pela OMS em 1987). A _ HIPERTENSO E/OU PROTEINRIA GESTACIONAL 1. Hipertenso gestacional (sem proteinria) 2. Proteinria gestacional (sem hipertenso) 3. Hipertenso e proteinria (pr-eclmpsia) B _ HIPERTENSO CRNICA E DOENA RENAL CRNICA 1. Hipertenso arterial crnica (sem proteinria) 2. Doena renal crnica (proteinria e hipertenso) 3. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada C _ HIPERTENSO E/OU PROTEINRIA NO CLASSIFICADAS D _ ECLMPSIA Desenvolvimento da classificao clnica e diagnstico diferencial entre as sndromes hipertensivas da gravidez A1 _ Hipertenso gestacional A expresso refere-se ao aparecimento da hipertenso em conseqncia da gravidez, e que acontece aps 20 semanas de gestao. presena de presso arterial diastlica > 90 mmHg aumento da presso diastlica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente

ausncia de proteinria mulheres previamente normotensas e sem proteinria normalizao no puerprio remoto aps seis semanas Possibilidade de evoluo clnica: 1. Pr-eclmpsia quando a hipertenso associa-se proteinria 2. Hipertenso arterial latente ou transitria (principalmente em multparas) A2 _ Proteinria gestacional _ proteinria sem hipertenso

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_ mulheres previamente normotensas e sem proteinria, com diagnstico aps a 20 semana de gestao _ normalizao no puerprio remoto Possibilidades de evoluo clnica: 1. proteinria postural (ortosttica) 2. infeco urinria 3. pr-eclmpsia (proteinria que precede a hipertenso) 4. doena renal crnica no diagnosticada previamente 5. doena renal aguda A3 _ Pr-eclmpsia (hipertenso e proteinria), nas formas leve ou grave: aps a 20 semana de gestao em mulheres previamente normotensas e sem proteinria normalizao no puerprio remoto aumento da presso arterial diastlica a 90 mmHg ou mais aumento da presso diastlica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente presena de 300 mg ou mais de protenas em urina de 24 horas ou labistix (1+) ou mais B1 _ Hipertenso arterial crnica Causas: _ essencial (primria) _ vascular: vasculite, coarctao de aorta _ endcrina: supra-renal (feocromocitoma) _ induzida por droga _ de origem renal

Diagnstico clnico: 1. hipertenso antes de 20 semanas de gravidez 2. hipertenso crnica comprovada em qualquer idade gestacional 3. hipertenso que persiste aps seis semanas de puerprio B2 _ Doena renal crnica _ glomerulonefrite (secundria ou idioptica) _ tbulo intersticial (infecciosa, txica ou metablica) Achados clnicos: proteinria prvia 20 semana de gravidez proteinria na presena de doena renal previamente conhecida em qualquer idade gestacional proteinria persistente no puerprio remoto

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B3 _ Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada Diagnstico clnico: 1. piora da hipertenso arterial, com aumento de pelo menos 15 mmHg da presso arterial diastlica sobre os nveis prvios 2. desenvolvimento de proteinria 3. fundo de olho com exsudato, edema e/ou hemorragia retiniana Diagnstico especfico: _ bipsia renal com simultaneidade de leses renais e de endoteliose capilar glomerular C _ Hipertenso e/ou proteinria no classificadas Esta categoria muito til na prtica clnica, por permitir que o diagnstico clnico do quadro hipertensivo gestacional seja revisto no puerprio. _ primeira consulta de pr-natal aps 20 semanas _ idade gestacional duvidosa ou ignorada, mas clinicamente superior a 20 semanas _ histria clnica com informaes inconclusivas para o diagnstico de hipertenso arterial crnica Reclassificao no puerprio, aps seis semanas: 1. hipertenso e/ou proteinria gestacional: desaparecem a hipertenso e/ou a proteinria 2. hipertenso crnica ou doena renal crnica: persistem a hipertenso ou a proteinria, ou ambas 3. hipertenso arterial crnica com pr-eclmpsia superajuntada: persiste a hipertenso e desaparece a proteinria D _ Eclmpsia a presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com quaisquer dos quadros hipertensivos descritos, no causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia

convulsiva, e que pode ocorrer na gravidez, parto ou at dez dias de puerprio. 1.1. Pr-eclmpsia Conceitua-se como pr-eclmpsia (PE) o aparecimento de hipertenso arterial acompanhada de proteinria em gestao acima de 20 semanas, podendo haver ou no edema. Anteriormente a este perodo, pode surgir acompanhando doena trofoblstica gestacional. Assim, considera-se hipertenso o aumento dos nveis tensionais de 140 x 90 mmHg, confirmado aps perodo de repouso. A presso arterial deve ser aferida com a paciente sentada, anotando-se o 1 e 4 rudos (aparecimento e abafamento das bulhas) como indicadores das presses sistlica e diastlica.

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Como proteinria significativa, consideram-se os valores maiores ou iguais a 300 mg em 24 horas ou Labstix de (+) ou mais em amostra casual. O edema, quando existente, pode ser localizado ou generalizado. Deve ser realado o chamado "edema oculto", explicitado pelo ganho ponderal excessivo e que somente creditado quando associado a quadro hipertensivo. Consideram-se fatores de risco para a pr-eclmpsia: _ primigestas _ antecedentes familiares de pr-eclmpsia/eclmpsia _ antecedente pessoal de pr-eclmpsia/eclmpsia _ gestao gemelar _ hipertenso arterial crnica, nefropatia, lupus, diabetes _ mudana de parceiro A pr-eclampsia classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critrios: _ presso arterial diastlica igual/maior que 110 mmHg; _ proteinria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas; _ oligria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/hora); _ nveis sricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl; _ sinais de encefalopatia hipertensiva; _ sinais de insuficincia cardaca; _ dor epigstrica ou no hipocndrio direito; _ plaquetopenia (< 100.000 / mm3); _ aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL desidrogenase lctica) e de bilirrubinas; _ presena de esquizcitos em esfregao de sangue perifrico; _ presena de RCIU e/ou oligomnio;

_ evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia DIAGNSTICO O diagnstico essencialmente clnico e dado pela prpria conceituao. Alm da proteinria, no h nenhum dado laboratorial que possa ser tomado como indicador seguro da doena. CONDUTA O estabelecimento de conduta frente PE deve levar em considerao duas variveis; idade gestacional e gravidade do quadro. Desta forma, trs eventualidades devem ser analisadas: a) Pr-eclmpsia leve no pr-termo (Esquema 1) b) Pr-eclmpsia leve no termo (Esquema 2) c) Pr-eclmpsia grave no pr-termo e termo (Esquema 3) 24

PR-ECLMPSIA LEVE PR-TERMO (Esquema 1) _ Tratamento ambulatorial: consultar a cada 7 _ 15 dias _ Repouso _ Dieta normossdica

(*) Via de parto: indicao obsttrica _ no ultrapassar 40 semanas (**) Corticides: usar entre 28 /34 sem. (***) Hipotensores: 1. a metildopa _ 750 mg a 2,0 g 2. Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia 3. b-bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia 4. Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia Obs.: NO USAR DIURTICOS: reduzem o volume intravascular e a perfuso placentria j reduzidos na pr-

eclmpsia.

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PR-ECLMPSIA LEVE TERMO (Esquema 2)

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PR-ECLMPSIA GRAVE PR-TERMO E TERMO (Esquema 3)

(*) Via de parto: indicao obsttrica (**) Corticides: usar entre 28 e 34 sem. (***) Hipotensores: 1. Sulfato de magnsio 2. Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia 3. b-Bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia 4. Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia 27

1.2. Iminncia de eclmpsia/eclmpsia Iminncia de eclmpsia corresponde ao quadro de preclmpsia grave, caracterizado clinicamente por sinais de encefalopatia hipertensiva, dor no epigstrio e hipocndrio direito. Eclmpsia o aparecimento de convulses seguidas ou no de coma, no atribuveis a outras causas, em paciente com pr-eclmpsia. Assim, fica claro que no existe eclmpsia sem preclmpsia; ela fase mais grave da mesma doena. CONDUTA A conduta clnica na eclmpsia visa ao tratamento das convulses, da hipertenso, dos distrbios metablicos e cuidados e controles gerais. a) Tratamento Anticonvulsivante e Hipotensor Feito atravs do Sulfato de Magnsio (MgSO4). Um dos seguintes esquemas utilizado na iminncia de eclmpsia ou na crise convulsiva: Aplicar a dose inicial de 4g a 10% por via intravenosa, associada a 10g, aplicadas em via intramuscular, na concentrao de 50%, aplicadas (5g em cada glteo). A manuteno feita atravs da administrao de 5g, a cada 4 horas, tambm por via intramuscular. (Esquema de Pritchard) ou Aplicar inicialmente a dose de ataque de 4g a 10% por via intravenosa, seguida da dose de manuteno tambm por via intravenosa de cerca de 1g/h (obtida com uma soluo de SG 5% 400 ml e 10 ampolas de sulfato de magnsio a 10%, velocidade de infuso de 16 gotas/minuto). (Esquema de Zuspan). Os seguintes cuidados devem ser sempre observados: A aplicao da dose intravenosa deve ser efetuada lentamente (15 a 20 minutos). Na aplicao intramuscular deve-se, primeiramente, proceder rigorosa antissepsia. A soluo no deve ser

totalmente aplicada no mesmo ponto: a agulha deve ser mobilizada de modo a espalhar o lquido em "leque". A aplicao deve ser profunda e pode-se associar lidocana para diminuir a dor. A administrao da manuteno dever ser suspensa caso a freqncia respiratria tenha menos de 16 incurses por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100 ml durante as 4 horas precedentes.

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O gluconato de clcio a 10% atua como antdoto. indispensvel manter sempre mo uma ampola de 10 ml, para aplicao imediata no caso de eventual parada respiratria, apesar de raramente ocorrer quando devidamente observadas as normas de aplicao e vigilncia do sulfato de magnsio. Na recorrncia de convulses, utilizam-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infuso do sulfato de magnsio. Na persistncia delas, com crises subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantona, segundo o esquema: -> ataque: 250 mg + SG 5% 250 ml IV em gotejamento at completar a dose total de 750 mg. -> manuteno: 100 mg 8/8 hs IV e, a seguir, 100 mg 8/8 hs VO, at a alta Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: MgSO4.7H2O a 50%: 1 amp = 10ml = 5g MgSO4.7H2O a 20%: 1 amp = 10ml = 2 g MgSO4.7H2O a 10%: 1 amp = 10ml = 1g _ Diluio 4g a 20%: 8 ml de MgSO4.7H2O + 12 ml de soro fisiolgico a 0,9% = 4g = 20ml a 20% (20ml, correr 1ml por minuto). b) Tratamento Hipotensor Vrios medicamentos so propostos, sendo o mais aceito a hidralazina. Hidralazina, em dose de 5 a 20 mg IV em "bolus", intermitente em intervalos de 20 minutos (1 ampola = 20 mg; diluir em 9 ml de SF 0,9% e aplicar 2,5 ml ou 5 mg). Repetir medida de PA aps 20 min. Frente ao controle inadequado da PA, deve-se repetir a dose de 5 a 10

mg at o mximo de 20 mg. Como alternativa, administra-se em infuso contnua venosa (20 mg de hidralazina diludos em 500 ml de soro glicosado a 5%, na velocidade que permita administrao de 5 a 10 mg/h). Outros hipotensores disponveis: 1) verapamil - (50 mg em SG 5%) IV 2) beta-bloqueadores 3) nifedipina _ 3 a 5 gotas SL (sublingual) a cada 40 minutos c) Tratamento dos Distrbios Metablicos Visa ao restabelecimento do equilbrio cido-base, do equilbrio hidro-eletroltico, das condies respiratrias, etc. d) Cuidados Gerais _ Manter o ambiente tranqilo, o mais silencioso possvel _ Decbito elevado a 30 e face lateralizada _ Cateter nasal com oxignio (5l/min) _ Puno de veia central ou calibrosa _ Sonda vesical contnua

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_ A conduta obsttrica visa estabilizao do quadro materno, avaliao das condies de bem-estar fetal e a antecipao do parto, em qualquer idade gestacional. Tentar transferir a gestante para um centro tercirio de ateno, sobretudo em situaes de prematuridade. _ O parto pode ser por via vaginal, desde que existam condies favorveis de colo uterino, vitalidade fetal, condies maternas e hospital com recursos materiais e humanos adequados para o controle desse tipo de gestante. Na eventualidade de ser necessria uma cesariana, a anestesia recomendada a geral, observando-se tempo de 8 a 10 minutos para a retirada fetal (ver Manual Tcnico de Urgncias e Emergncias Maternas). No puerprio, h que se manter o controle metablico, o controle das condies respiratrias, de diurese e de coagulao. 1.3 - Sndrome Hellp quadro clnico caracterizado por hemlise (H = "hemolysis") elevao de enzimas hepticas (EL = "elevated liver functions tests") e plaquetopenia (LP = low platelets count"). Embora acompanhe outras doenas, em Obstetrcia considerada como agravamento do quadro de pr-eclmpsia. A trade conceitual quando completa dita HELLP completa; no entanto, quando isolados os indicadores, necessitam o mesmo tipo de ateno e cuidados e a condio , ento, chamada de HELLP parcial. DIAGNSTICO O diagnstico feito pelo aparecimento da trade em grvida com pr-eclmpsia. A hemlise caracterizada pela elevao de bilirrubinas e da desidrogenase ltica, e facilmente detectada no esfregao de sangue perifrico, pelo encontro de esquizcitos. As transaminases hepticas sricas encontramse com valores maiores que 70 UI/litro e a trombocitopenia grave e em nveis menores que 100.000 plaquetas/mm3. A sndrome HELLP associa-se freqentemente com outras complicaes, como insuficincia renal aguda, edema agudo

de pulmo, coagulao intravascular disseminada (CIVD), rotura heptica e morte materna. A CIVD pesquisada clinicamente pela presena de sangramentos em locais de puno, petquias, equimoses e atravs de dosagem de

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fibrinognio, produtos de degradao da fibrina, contagem de plaquetas e tempo de protombina. Outros exames incluem: hemograma, esfregao de sangue perifrico, antitrombina III, funo renal (uria, cido rico, creatinina), funo heptica (transaminases, LDH), proteinria de 24 horas, oftalmoscopia, ECG, exame ultra-sonogrfico abdominal e obsttrico. CONDUTA A conduta clnica implica correo e/ou manuteno das condies maternas. Para tanto utilizam-se: Cuidados gerais _ puno da veia calibrosa _ instalao da presso venosa central _ sonda vesical de demora _ monitorizao dos sinais vitais Correo da CIVD _ utilizao de plasma fresco congelado _ criopreciptado _ concentrado de plaquetas _ concentrado de hemcias A conduta obsttrica a antecipao do parto, cuja via de indicao obsttrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliadas as condies maternas. No caso de parto cirrgico, para a sindrome HELLP recomenda-se a inciso infra-umbilical mediana (ver Manual Tcnico de Urgncias e Emergncias Maternas).

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SNDROMESHEMORRGICAS

Entre 10% a 15% das gestaes apresentam hemorragias. Pode representar complicao gestacional ou agravos ginecolgicos concomitantes com o perodo gravdico. Classificao: as mais importantes situaes hemorrgicas gestacionais so: Primeira metade: _ Abortamento _ Abortamento habitual _ Gravidez ectpica _ Neoplasia trofoblstica gestacional benigna _ Descolamento crio-amnitico Segunda metade: _ Placenta prvia _ Descolamento prematuro da placenta _ Rotura uterina 2.1. Hemorragias da primeira metade da gravidez 2.1.1. Abortamento Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste produto conceptual chamado aborto. O abortamento dito precoce, quando ocorre at a 13 semana e tardio, quando entre 13 e 22 semanas. DIAGNSTICO O diagnstico feito clinicamente e atravs da ultrasonografia. O atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e vagina. Pelo toque possvel a avaliao da

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permeabilidade do colo, e a escuta dos batimentos cardacos fetais, com sonar Doppler a partir da 13 semana, informa sobre as condies de vitalidade ovular. O exame ultra-sonogrfico definitivo para a avaliao da vitalidade do concepto, presena de restos ovulares e da idade gestacional.

CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE

CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO

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2.1.2. Abortamento habitual a perda espontnea e sucessiva de trs ou mais gestaes antes da 22 semana. Ocorre em cerca de 0,5% de todas as gestaes. Citam-se, entre outras, as seguintes condies como possveis fatores causais: _ Anomalias do desenvolvimento uterino (tero bicorno ou septado). _ Leiomiomas _ principalmente os submucosos _ Incompetncia istmocervical _ Sinquias uterinas _ Causas endcrinas (diabete melito, disfuno da tireide) _ Causa hormonal (insuficincia ltea) _ Fatores imunolgicos _ Fatores infecciosos DIAGNSTICO Durante a gestao, feito por: _ Anamnese (antecedentes ginecolgicos e obsttricos) _ Exame ginecolgico _ Ultra-sonografia obsttrica: rastreamento de malformao uterina e da incompetncia istmocervical (medida do canal cervical e do orifcio interno do colo) _ Avaliao endcrina: TSH, T3, T4, glicemia de jejum e teste oral de tolerncia glicose (TOTG) _ Pesquisa de infeces (rubola, toxoplasmose, clamdia, micoplasma e citomegalovirus) _ Avaliao imunolgica (anticorpos antifosfolpides, anticardiolipina e anticoagulante lpico, anticorpos

antinucleares) No perodo intergestacional o diagnstico complementado pela histerosalpingografia e prova de velas de Hegar. CONDUTA Recomenda-se o acompanhamento quinzenal atravs das consultas de pr-natal. O tratamento depende da etiologia. A correo do fator causal ser instituda quando possvel. No caso da insuficincia ltea, utiliza-se progesterona natural (supositrios de 25 _ 50 mg) por via vaginal, 2 a 3 vezes por dia, at a 14 semana.

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2.1.3. Gravidez ectpica A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. DIAGNSTICO Para o diagnstico utilizam-se dados clnicos e a ultrasonografia. Na avaliao clnica, so importantes a anamnese (histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina, dores no baixo-ventre) e o exame fsico (avaliao das condies gerais, sinais de irritao peritonial, etc). O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque verifica-se o amolecimento do colo, o aumento uterino e a palpao das zonas anexiais, que, alm de provocar dor, pode demonstrar presena de tumor. Com a ultra-sonografia verifica-se a presena de tumor anexial (s vezes, com batimentos cardacos) e de lquido livre no fundo do saco posterior. Na ausncia do recurso ultra-sonogrfico, pode-se usar a puno do fundo de saco vaginal posterior, procura de sangue na cavidade abdominal. CONDUTA A conduta geralmente cirrgica: laparotomia ou laparoscopia. Para a gravidez tubria rota, indica-se a salpingectomia. Para a ntegra, a conduta depender da mulher ter ou no prole constituda ou desejar nova gestao. Se no houver desejo de nova gravidez, pratica-se a salpingectomia. Caso contrrio, est indicada a cirurgia conservadora (salpingostomia ou a resseco segmentar). Alguns estudos sugerem uso de metotrexato: para o saco gestacional ntegro, emprega-se dose de 1 mg/kg de peso e, quando h massa slida ou complexa, as doses passam a ser 50 mg/m2 e administradas por via intramuscular. 2.1.4. Mola hidatiforme A frequncia de 1 caso para cada 2.000 gestaes. Na suspeita de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados a Centros de Referncia que cuidam

especificamente desse problema, segundo protocolo nacional coordenado pela FEBRASGO, conforme proposto a seguir:

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(*) Preferentemente por vcuo-aspirao e com controle ultra-sonogrfico. Admite-se a histerectomia total, aps curetagem ou aspirao, como procedimento de exceo. Tem indicao em pacientes com mais de 35 anos de idade e com dificuldade de seguimento. (**) a) Dosagem de gonadotrofina corinica (b _ HCG) com intervalos semanais aps esvaziamento uterino, at obteno de trs dosagens consecutivamente negativas. Prosseguir com intervalos quinzenais (uma dosagem) e, ento, mensal at completar seis meses aps o primeiro resultado negativo, quando houver remisso espontnea, e um ano quando a paciente foi submetida a quimioterapia b) Radiografia dos campos pleuropulmonares com intervalos quinzenais at alcanar remisso. Da em diante, estabelecer controle radiolgico. c) Anticoncepo: deve ser iniciada imediatamente aps o esvaziamento uterino. Apesar de questionvel, deve se dar preferncia aos contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem, com 30 mcg de estrognio. d) Critrio de alta, quando: os nveis de gonadotrofina decrescerem progressivamente e negativarem ao fim de oito ou mais semanas; houver rpida melhora do estado geral;

involuo uterina e imediata cessao das hemorragias; ausncia de infiltraes ou de metstases.

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2.1.5. Descolamento crio-amnitico Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e diagnosticado por exame ecogrfico. A evoluo boa, no representando quadro grave de risco materno e/ou ovular. A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento gestante. 2.2. Hemorragia da segunda metade da gravidez 2.2.1. Placenta prvia Por placenta prvia entende-se a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do tero, a partir da 22 semana. A freqncia tem aumentado, pela alta incidncia de cicatrizes de cesreas. Descrevem-se trs tipos de placenta prvia, de acordo com a localizao placentria, em relao ao orifcio interno do colo: total, quando recobre toda a rea do orifcio interno; parcial, quando o faz parcialmente; marginal, quando a margem placentria atinge a borda do orifcio interno, sem ultrapass-lo. DIAGNSTICO O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. Clinicamente, pela anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, indolor, sbita, de cor vermelho-viva, em geral de pequena quantidade, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela volume e tono uterinos normais. Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. A ultra-sonografia confirma o diagnstico e a localizao placentria. Quando o exame ultra-sonogrfico no possvel, o toque deve ser feito de forma cuidadosa (precavendo-se contra eventual, porm possvel, perda sangunea placentria macia) e, de preferncia, em ambiente com recursos cirrgicos. CONDUTA A conduta depende dos seguintes parmetros: tipo de localizao placentria, volume de sangramento, idade

gestacional e condies de vitalidade fetal. Toda paciente com diagnstico placenta prvia em episdios hemorrgicos deve ser internada. A conduta conservadora , em geral, adotada, com recomendao de repouso e reposio das perdas maternas. O objetivo atingir o termo ou o mais prximo possvel; o uso de medicamentos uterolticos discutvel e na presena de hemorragias

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maiores deve ser evitado. Entre 28 e 34 semanas indica-se o uso de corticides. A conduta intervencionista, com antecipao do parto, fica na dependncia da intensidade do sangramento materno, da idade gestacional e condies de vitalidade fetal. A via de parto depender, alm das condies maternas, do tipo de placenta prvia. Nas marginais, a via preferencial a vaginal. Para as totais absoluta a indicao de cesrea, com feto vivo ou morto. Para as parciais, h indicao de cesrea. 2.2.2. Descolamento prematuro de placenta Conceitua-se descolamento prematuro de placenta (DPP) como a separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto, em gestao de 22 ou mais semanas. Ocorre em cerca de 0,5%_1% de todas as gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. No se conhece a causa da doena obsttrica, porm associase, em muitos casos, hipertenso arterial, anemia, desnutrio, fatores mecnicos (traumatismos, brevidade do cordo, toro do tero gravdico, etc.), fatores placentrios (placenta circunvalada, infartos, etc.). Atualmente, constata-se associao entre DPP e uso de drogas ilcitas. DIAGNSTICO O diagnstico clnico e feito pela dor abdominal sbita, de intensidade varivel, perda sangunea de cor vermelho-escura e em quantidade pequena, incompatvel com o quadro materno de hipotenso, ou de choque. Em parte dos casos o sangramento oculto. Ao exame clnico, o tero hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais habitualmente no so mais audveis. H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas, at choque grave e distrbios da coagulao sangunea. Quando realizado o exame ultra-sonogrfico, o achado de rea retroplacentria hipoecognica corresponde ao hematoma

retroplacentrio, cujas medidas correlacionam-se diretamente com a gravidade do quadro e com as condies de vitalidade fetal. Importante o diagnstico de coagulopatia causada pelo hiperconsumo local de fatores e pela passagem de tromboplastina para a circulao materna, o que ativa o sistema extrnseco, levando finalmente a um quadro de coagulao intravascular disseminada. Para tanto, utilizam-se os dados fornecidos pelo coagulograma, fundamentando-se o diagnstico na tombocitopenia (menos que

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100.000/mm3), na hipofibrinogenemia (menos que 100 mg/dl), na presena de produtos de degradao da fibrina (maior que 20 ug/ml) e na elevao do tempo de tromboplastina parcial (TTP). CONDUTA A conduta clnica objetiva: a) reposio de volume, princpio bsico para evitar complicaes como a coagulopatia. Esta reposio feita base de concentrado de hemcias associado ao soro fisiolgico (evitar o uso de solutos glicosados). Em situaes excepcionais, na ausncia absoluta de sangue e derivados, pode-se utilizar solues expansoras do plasma. b) correo de coagulopatia, atravs da transfuso de plasma fresco congelado (contm praticamente todos os componentes de coagulao), de crioprecipitado (contm tambm fator VIII e fibrinognio) e de concentrado de plaquetas. O uso de sangue fresco total fica restrito dificuldade do uso de outros hemoderivados. c) medidas gerais como cateterizao de veia calibrosa, sondagem vesical, controles gerais de presso arterial, pulso, freqncia cardaca, freqncia respiratria, etc., so indicadores importantes do choque hipovolmico. Concomitantemente, procede-se avaliao laboratorial atravs do hemograma (hemoglobina e hematcrito); de indicadores da funo renal; da gasometria arterial e da instalao de coagulopatia. A conduta obsttrica sempre a resoluo do parto. A escolha da via de parto depende das condies de vitalidade fetal e condies maternas. Na situao de feto vivo, o parto vaginal s admitido se for iminente. Caso contrrio, deve se sempre fazer cesrea. Em casos de feto morto, com boas condies maternas, o parto vaginal uma opo a ser considerada, desde que a evoluo das condies cervicais indiquem uma evoluo favorvel. 2.2.3. Rotura uterina Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo alm da 28a semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clnico de iminncia de rotura uterina,

o que facilita sua preveno. Por essa razo, a sua freqncia representa um indicador da qualidade da assistncia obsttrica prestada nos servios em que ocorre.

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CAUSAS MAIS FREQENTES 1. Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrognica, por estimulao ocitcica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomias). 2. Cicatrizes de cesrea corporal anterior. 3. Insistncia do parto por via baixa em casos de desproporo feto-plvica no diagnosticada (parto obstrudo somado ao no-uso de partograma). 4. Traumas externos. 5. Manobras de verso interna/externa feitas intempestivamente. DIAGNSTICO SINAIS DE IMINNCIA DE ROTURA UTERINA 1. Pacientes com contraes subentrantes intensas e excessivamente dolorosas. 2. Sndrome de distenso segmentar (Bandl-Frommel) _ Sinal de Bandl (anel prximo ou contguo cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do tero). _ Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para frente). ROTURA UTERINA INSTALADA 1. Dor abrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmia dolorosa transitria. 2. Paralisao do trabalho de parto. 3. Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade depender da extenso da rotura e dos vasos atingidos. 4. Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia. 5. Sinais de irritao peritonial. 6. Deformidades abdominais (tero vazio e feto fora da cavidade _ rotura completa), feto "superficial" e com ausculta em geral negativa.

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CONDUTA tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital. Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitnio. A abordagem cirrgica desses casos mais complexa. O hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princpio, no devem ser manipulados. em casos de parto vaginal com roturas sem manifestao clnica, mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas vezes deiscncia e no rotura), detectadas na reviso de segmento uterino aps a dequitao, a conduta depender da estabilidade hemodinmica da paciente e da hemorragia visvel. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob rigorosa observao e com ocitcicos em grandes doses. Em grandes roturas detectadas ao toque, mais aconselhvel proceder-se laparotomia com sutura da rea lesada, podendo ou no ser feita laqueadura tubrea, conforme o desejo da paciente e sua condio obsttrica.

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DESVIOSDOCRESCIMENTOFETAL 3 3.1. Retardo de crescimento intra-uterino Considera-se retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) quando o peso ao nascer estiver abaixo do percentil 10 (p10) da curva de peso neonatal para idade gestacional. Sua freqncia estimada entre 10% a 15% de todas as gestaes. Tabela de Peso do Recm-Nascido Normal (em g) Segundo Percentis para Cada Semana de Gestao PERCENTIS SEMANAS 10 50 90 26 564 821 1155 27 617 957 1346 28 703 1113 1552 29 843 1276 1800 30 1004 1460 1999 31 1161 1642 2196 32 1304 1842 2373 33 1507 2066 2592 34 1772 2322 2901 35 2055 2611 3206 36 2324 2888 3513

37 2529 3090 3690 38 2696 3230 3826 39 2816 3333 3906 40 2916 3430 4003

No crescimento fetal so considerados, alm dos genticos, outros fatores fetais ditos restritivos e facilitadores. Entre os primeiros, destacam-se a desnutrio materna, nvel scioeconmico-cultural, uso de drogas lcitas e ilcitas, doenas maternas obsttricas e intercorrentes, medicamentos, radiaes, gemelaridade. Listam-se tambm como atuantes os fatores placentrios (placenta circunvalada, tumores, artria umbilical nica e anomalias de implantao). Entre os facilitadores, destacam-se a insulina, somatomedinas e fatores especficos do crescimento. O RCIU representa a conseqncia de um desequilbrio desses fatores. No entanto, em cerca de 40% dos casos no se consegue detectar o determinante causal. Nesse contingente incluem-se os emocionais, embora sejam raramente cogitados e pobremente investigados. A longo prazo, o retardo de crescimento fetal pode associar-se a doenas futuras (cardiovasculares, diabete melito, etc.). 43

Descrevem-se dois tipos de RCIU. O tipo simtrico, causado por agente atuante desde fases precoces da gestao e o tipo assimtrico, cujo fator causal tardio. DIAGNSTICO Para o diagnstico fundamental o correto estabelecimento da idade gestacional. Utilizam-se parmetros clnicos e ultrasonogrficos. Entre os clnicos citam-se o antecedente obsttrico de retardo de crescimento fetal em gestao anterior, a medida de altura uterina (curva de altura uterina para a idade gestacional. Ver Assistncia Pr-Natal _ manuais tcnicos do MS) e o ganho ponderal materno inadequado. Entre os ultrasonogrficos: biometria fetal, peso fetal, alteraes placentrias e avaliao do lquido amnitico (ver Parte 3 deste manual). CONDUTA No existe tratamento especfico. O estabelecimento da conduta fica na dependncia da idade gestacional, das condies de vitalidade fetal, da evoluo clnica e do fator

causal. Propem-se medidas como repouso materno e a correo dos fatores causais identificados. (*) Via de parto segundo indicao obsttrica 44

3.2. Macrossomia fetal Conceitua-se macrossoma quando o peso fetal ao nascer for igual ou superior a 4 Kg. O diabete gestacional constitui a principal causa. Pode associar-se tambm multiparidade, obesidade, gestaes prolongadas, hidropsia fetal (imune e no imune). A macrossomia fetal poder provocar complicaes maternas (desproporo fetoplvica, sobredistenso uterina, edema suprapbico, parto prolongado, dispnia) e fetais (tocotraumatismos, distocia de ombro, hipoxia perinatal). DIAGNSTICO Utilizam-se dados clnicos e ultra-sonogrficos: Clnicos: anamnese (histria pregressa de fetos macrossmicos, diabetes, multiparidade, gestaes prolongadas). Estabelecimento da idade gestacional Avaliao da altura uterina Ultra-sonogrficos: biometria fetal peso fetal

avaliao placentria CONDUTA Clinicamente a correo do fator causal importante. Na conduta obsttrica a avaliao das condies de vitalidade fetal deve ser feita regularmente. Se preservada, aguarda-se o termo da gestao; se comprometida, antecipa-se o parto. A via vaginal preferencial, avaliando-se criteriosamente os riscos de tocotraumatismo e hipxia fetal. A epsiotomia pode ser indicada, restingindo-se a indicao de cesrea impossibilidade do parto por via baixa.

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ALTERAESDADURAODAGRAVI DEZ 4.1. Incompetncia istmo-cervical a causa mais importante e freqente de abortamento habitual, e se caracteriza pela incompetncia do sistema oclusivo do tero grvido, com a abertura do orifcio interno. DIAGNSTICO _ Anamnese (antecedentes obsttricos: manobras traumticas de dilatao cervical, perdas fetais precoces anteriores, partos vaginais traumticos ou instrumentados, cirurgia cervical prvia, etc.). _ Exame plvico (especular e toque vaginal). _ Ultra-sonografia obsttrica (avaliar o comprimento do colo e determinao de seu dimetro antero-posterior ao nvel do orifcio interno do colo). CONDUTA cirrgica, sendo realizada durante a gestao, idealmente entre a 12 e 16 semanas, podendo estender-se at a 20 semana. Condies para realizao: _ Dilatao cervical menor que 4 cm. _ Apagamento cervical inferior a 60%. _ Ausncia de protruso avanada da bolsa das guas. _ Bolsa ntegra. _ Tratamento de infeces vaginais. Tcnica cirrgica: circlagem cervical RECOMENDAES: _ Restrio relativa a esforos fsicos _ Uso de uteroinibidores e de antibioticoterapia profiltica

no traz benefcios ao tratamento.

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4.2. Trabalho de parto prematuro (TPP) Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Nesse perodo, o trabalho de parto caracterizado pela presena de contraes freqentes (uma a cada 5 a 8 minutos) acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas por dilatao maior que 2,0 cm e/ou esvaecimento maior que 50%. Na etiologia do trabalho de parto pr-termo incluem-se fatores maternos, como complicaes mdicas ou obsttricas (partos prematuros anteriores, placenta prvia, amniorrexe prematura, polidrmnio, infeces do trato urinrio, corioamnionite, infeces vaginais, incompetncia istmocervical, malformaes uterinas, cirurgias na gestao atual, amputaes de colo, etc.), comportamentais (tabagismo, alcoolismo, hbitos alimentares inadequados, traumatismos, uso de drogas ilcitas, esforo fsico intenso), alteraes fetais e placentrias, e condies scio-econmicas adversas. Atualmente, d-se muita importncia corioamnionte e infeco vaginal pela Gardnerella vaginalis. No entanto, em cerca de 30% dos casos no possvel a identificao de fator causal e, seguramente, neste grupo incluem-se os fatores emocionais, pouco lembrados, e sequer abordados. DIAGNSTICO O diagnstico feito atravs da confirmao das caractersticas conceituais do TPP. CONDUTA Importantes so a predio e preveno do trabalho de parto pr-termo. Entre os elementos preditivos listam-se a epidemiologia, com os fatores de risco citados, e os marcadores, que podem ser clnicos, ultra-sonogrficos e bioqumicos. Entre os clnicos, o encontro de dilatao e esvaecimento do colo, a contratilidade uterina ("tero sensvel"), sangramento genital, corrimentos vaginais, etc. No exame do colo uterino pela ultra-sonografia transvaginal o

comprimento do colo uterino menor que 3,9 cm corresponde significativamente chance de parto pr-termo e detecta perto de 80% dos casos. Tambm a dilatao do orifcio interno maior que

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1,0 cm no segundo trimestre, detecta cerca de 25% de partos prematuros. Entre os elementos utilizados para preveno encontram-se medidas como repouso relativo (diminuio de atividades fsicas e sexuais), orientao quanto preveno de infeces urinrias e genitais, adequao de aportes nutricional e psicolgico. As consultas de pr-natal devem ser amiudadas, e aos exames rotineiros acrescentam-se outros. Assim, o primeiro exame ultra-sonogrfico deve ser realizado o mais precoce possvel e repetido a cada 4 a 6 semanas. O exame bacterioscpico e cultura do contedo vaginal devem ser feitos (e repetidos no terceiro trimestre), erradicando-se os germes relacionados ao parto prematuro. A inibio do trabalho de parto pode ser obtida atravs de algumas medidas, como repouso, hidratao e uso de agentes medicamentosos como os beta-adrenrgicos (salbutamol, terbutalina e ritodrina) e inibidores da protaglandina (indometacina). a) A hidratao intravenosa, em gestantes hipovolmicas ou desidratadas, pode ser feita com soluo fisiolgica a 0.9% ou Ringer simples, em volume1.000 ml cada 6 a 8 horas. A hidratao deve ser utilizada como recurso inicial, devendose introduzir os uterolticos to logo que possvel. b) Uterolticos, os esquemas mais utilizados so: Salbutamol Apresentao: injetvel - 0,5 mg (ampolas de 1 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 10 mg/min _ (20 gotas/min) Preparo: 0.5 mg (1 amp.)/500 ml SG 5% (0,01 mg/ml at 10 mg/min) Aumentar 10 mg/20 min at inibio das contraes

Manter por 60 minutos Diminuir 10 mg/30 min at menor dosagem Manter por 12 horas

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Terbutalina Apresentao: injetvel - 0,5 mg (ampolas de 1 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 10 mg/min _ (20 gotas/min) Preparo: 5,0 mg (10 amp.)/500 ml SG 5% (0,01 mg/ml at 10 mg/ min) Aumentar 10 mg/20 min at inibio das contraes Manter por 60 minutos Diminuir 10 mg/30 min at menor dosagem Manter por 12 horas Ritodrina Apresentao: injetvel - 10,0 mg (ampolas de 5 ml) Ataque: Via intravenosa Dose inicial _ 50 mg/min _ (10 gotas/min) Preparo: 50 mg (5 amp.)/500 ml SG 5% (0,1 mg/ml at 100 mg/min) Aumentar 50 mg/20 min at inibio das contraes Manter por 60 minutos Diminuir 50 mg/30 min at menor dosagem Manter por 12 horas Indometacina Apresentao: via oral - comprimidos de 25 e 50 mg via retal - supositrio de 100 mg

Ataque: Dose inicial _ 50 mg VO (ou 100 mg/via retal) Manuteno: 25 mg/VO (1 compr.) cada 4 a 6 horas * A Indometacina no deve ser usada aps a 34 semana (para evitar complicaes, como o fechamento precoce do duto arterioso).

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Corticide consenso usar corticide, entre 28 _ 34 semanas. Betametasona - 12 mg/dia/2 dias/IM ou Dexametasona - 12 mg/dia/2 dias/IM. Esquema de uso: No h, ainda, consenso sobre: repetio semanal do corticide uso de outras drogas que no as anteriores dosagem inferior s recomendadas abaixo 4.3. Gestao prolongada Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela cuja idade encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas. A incidncia de ps-datismo ao redor de 5% e est associada a fatores fetais (anencefalia), placentrios (atividade endcrina excessiva, deficincia de produo da sulfatase placentria), uterinos (atividade intrnseca do miomtrio, alteraes cervicais) e emocionais. A idade da mulher e a paridade no tm influncia. DIAGNSTICO O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional. Falseando o diagnstico, listam-se as irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactao, etc. Nesses casos, o exame ultra-sonogrfico precoce durante a gravidez recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional. CONDUTA A conduta deve objetivar a avaliao da vitalidade fetal atravs do registro da movimentao fetal, cardiotocografia, dopplervelocimetria, amnioscopia observando a presena de mecnio e ultra-sonografia, onde indicador importante oligomnio (ver esquema a seguir).

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(*) Ver a Parte 3, item 2.1.1.Lembrar que a determinao da idade gestacional pela ecografia precoce tem menos erro. Portanto, em gestantes com dvidas na idade gestacional, solicitar a sua determinao ecogrfica, o mais cedo possvel, e no no final da gestao. (**) Significa interrupo da gestao. A via do parto ser determinada por indicao obsttrica, podendo ser realizada a induo do trabalho de parto, quando no h contra-indicao absoluta para esta conduta. (***) Como a insuficincia placentria pode ocorrer antes de 42 semanas, a pesquisa da vitalidade deve ser iniciada ao se completar 40 semanas. A avaliao da vitalidade fetal utiliza recusos como: registro dirio da movimentao fetal, amnioscopia, cardiotocografia (vide Parte 3). A presena de

mecnio amnioscopia ou amniocentese indica interrupo da gestao.

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ALTERAESDOVOLUMEDE 5 LQUIDOAMNITICO

5.1. OligomNIO A reduo patolgica do volume do lquido amnitico, ou oligomnio, incide em 3% a 5% das gestaes no terceiro trimestre e em cerca de 0,2% no segundo trimestre. So mltiplas as causas de oligomnio. Quando diagnosticado precocemente, no segundo trimestre da gestao, geralmente est relacionado com malformao fetal, sendo as mais comuns as alteraes renais fetais, principalmente as patologias obstrutivas. Outra importante causa de oligomnio o retardo de crescimento intra-uterino (RCIU), decorrente de alteraes da perfuso renal fetal secundrias s alteraes placentrias. Contudo, a mais importante causa de oligomnio representada pela rotura prematura de membranas (RPM), responsvel por cerca de um quarto de todos os casos de oligomnio. Entretanto, em algumas situaes, a etiologia no consegue ser bem esclarecida, sendo portanto, o oligmnio, considerado idioptico. Associa-se a vrias complicaes perinatais. Alm da maior mortalidade perinatal, quanto mais precocemente ocorre, maior a possibilidade de deformidades esquelticas fetais e hipoplasia pulmonar. Quanto maior a intensidade do oligomnio, pior a evoluo da gestao. O oligomnio associa-se a sofrimento fetal, asfixia neonatal e morte perinatal. Quando decorre de rotura prematura de membranas, associa-se, ainda, a infeco materna e perinatal. Com a reduo do volume do lquido amnitico, h maior possibilidade de compresso do cordo umbilical, com conseqente desacelerao da freqncia cardaca fetal e o aparecimento de sinais de sofrimento fetal, com maior risco de morte intra-uterina. DIAGNSTICO Tradicionalmente, o diagnstico clnico realizado pela medida da altura do fundo uterino menor que a esperada para a idade gestacional, associada sensao de desconforto materno movimentao fetal, facilidade de palpao de pequenas partes fetais e a avaliao subjetiva do examinador experiente sobre a reduo do lquido amnitico. Mais recentemente, o

diagnstico tem sido quase sempre confirmado por exame ultra-sonogrfico, com o desenvolvimento de ndices objetivos para a mensurao do volume do lquido.

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O ndice de lquido amnitico (ILA), cujo valor varia de acordo com a idade gestacional, estimado pela soma do dimetro do maior bolso de lquido medido em cada um dos quadrantes da projeo do tero gravdico sobre a superfcie abdominal materna. CONDUTA O tratamento do oligomnio visa restaurar o volume de lquido amnitico e ir depender de sua etiologia. Quando for decorrente de anomalias renais fetais, s poder ser tratado nas patologias obstrutivas, atravs da colocao de cateter de derivao para a cavidade amnitica, procedimento reservado aos centros de referncia em Medicina Fetal, para onde os casos devem ser encaminhados. Nos casos de alteraes renais com ausncia de funo (displasias renais), e na ausncia de rins (agenesia), no existe teraputica. Nos caso de alterao da perfuso placentria (como na hipertenso arterial), medidas clnicas, como o repouso, podem ter alguma valia. Contudo, na amniorrexe prematura, o tratamento vem sendo mais pesquisado. Os procedimentos para este fim incluem a amnioinfuso e a hiperhidratao. A amnioinfuso consiste na infuso de lquidos, principalmente soluo salina, na cavidade amnitica. Embora ainda no utilizada sistematicamente no pas, tem demonstrado ser uma tcnica relativamente simples, e eficaz. Sua utilizao, entretanto, ainda no recomendada rotineiramente, estando restrita aos Centros de Referncia. A hidratao materna tem mostrado sua eficcia em aumentar o volume do lquido amnitico residual, desde que no haja contra-indicao para uma sobrecarga circulatria. Alm da hidratao oral, pode-se complementar por via endovenosa, recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de lquidos por dia. Entende-se, ainda, que, pela maior possibilidade de compresso de cordo e associao com prognstico perinatal desfavorvel, o oligomnio constitui uma situao obsttrica que indica a vigilncia fetal, com acompanhamento atravs de ultrasonografia e provas de vitalidade fetal. A conduta seqencial depender dos resultados dessas provas e da condio clnica materna associada ao oligomnio.

5.2. Polidrmnio o aumento excessivo do volume do lquido amnitico, classicamente considerado quando superior a 2.000 ml. Sua freqncia ao redor de 1% e sua importncia se deve ao aumento da morbidade e mortalidade perinatais.

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Mais freqentemente, associa-se a alteraes fetais como malformaes, infeces, hidropisia imune e no imune, tumores, etc. Relaciona-se ainda a alteraes placentrias (tumores, placenta circunvalada) e maternas, cujos mais importantes fatores so representados por diabetes e aloimunizao Rh. Existem ainda causas idiopticas. DIAGNSTICO O diagnstico da polidramnia suspeitado clinicamente pelo aumento da altura uterina em relao idade gestacional; aumento do ganho ponderal materno; sobredistenso uterina e dificuldade de palpao das partes fetais e de ausculta dos BCF. Sistematicamente, devem ser pesquisados o diabete melito e a presena de malformaes fetais. De certeza, o diagnstico ultra-sonogrfico, dado pelo achado do ILA maior que o percentil 95 para a idade gestacional considerada. CONDUTA A conduta o esvaziamento quando surgirem sinais de desconforto materno. O esvaziamento feito pela amniocentese e atravs de agulha calibrosa e insero de cateter ligado a frasco a vcuo. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do lquido amnitico, para evitar a descompresso brusca, podendo levar a riscos maternos e fetais (descolamento prematuro da placenta, choque materno, bito fetal, etc.). Sugere-se a retirada de cerca de 200 ml/hora (ou cerca de 3 ml/minuto) at a melhora da sintomatologia respiratria materna ou at atingir um total mximo de 500 a 1000 ml. O polidrmnio volta a se formar e excepcionalmente nova puno pode ser realizada. No sentido de diminuir a formao de lquido amnitico pode-se empregar a indometacina, cuja funo diminuir a funo renal fetal. Recomenda-se dosagem de 25 mg VO a cada 6 horas, por at 3 dias, no devendo ultrapassar a 34 semana. Tais cuidados so necessrios para evitar uma das complicaes temidas do uso da indometacina na gestao, que o fechamento precoce do duto arterioso. Para o parto recomendvel o prvio esvaziamento. Muitas vezes surge quadro de hipossistolia, o que pode ser corrigido com ocitcicos. A via de parto escolhida de acordo com a indicao obsttrica.

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MESEEHIPERMESE

a exacerbao da emese gravdica, comum no primeiro trimestre da gestao e caracterizada por naseas e vmitos. Rara nos dias de hoje, estima-se que seu aparecimento ocorra em cerca de 2 a cada 1.000 gestaes. Mais freqente em primigestas, vrios fatores so apontados como seus causadores, sendo os mais aceitos os aspectos emocionais e as adaptaes hormonais prprias do incio da gestao. Algumas doenas podero estar associadas hiperemese, como pr-eclmpsia, gemelaridade, mola hidatiforme, diabetes e isoimunizao. DIAGNSTICO Outras causas de nuseas e vmitos intensos devem ser afastadas, como lcera gstrica, cisto de ovrio torcido, prenhez ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hiperemese gravdica. Os vmitos incoercveis e nuseas acarretam um quadro que vai desde a desidratao e oligria perda de peso, alcalose (pela perda maior de cloro, atravs do suco gstrico _ hipocloremia), perda de potssio nos casos mais prolongados e alteraes no metabolismo de gorduras e glicose, podendo chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica, nos casos graves. CONDUTA O apoio psicolgico e educativo desde o incio da gestao assim como o tratamento precoce da emese gravdica, com reorientao alimentar e antiemticos, so as melhores maneiras de evitar os casos de hiperemese. Antiemticos orais: metoclopramida _ 10 mg de 4/4 horas dimenitrato _ 50 mg de 6/6 horas Antiemticos injetveis: metoclopramida _ 10 mg (1 ampola _ 2 ml) de 4/4 horas dimenitrato _ 50 mg (1 ampola _ 1 ml) Mesmo na emese gravdica, havendo persistncia dos

sintomas, pode ser necessria sedao e diminuio dos nveis de ansiedade da gestante,

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com apoio psicolgico, alm de hidratao endovenosa, quando a desidratao existir. Todavia, instalado o quadro de hiperemese, a internao se faz necessria, com jejum, reposio das perdas com soro glicofisiolgico, manuteno do equilbrio hidroeletroltico e de cido-base, alm do uso de antiemticos injetveis. A reintroduo de dieta leve e sua progressiva normalizao devem ser feitos na medida da aceitao da gestante, seu

apetite e ausncia de naseas. Nos casos de acentuada perda de peso e dificuldade de reintroduo da dieta, a alimentao parenteral pode ser necessria, enquanto persistirem os sintomas.

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GESTAOMLTIPLA a gravidez que ocorre com presena de dois ou mais fetos. A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em proporo direta ao nmero de fetos. devida, principalmente, prematuridade e ao retardo de crescimento fetal e, secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo, aumento de incidncia de doenas como pr-eclmpsia, etc. Est tambm aumentado o risco materno pelo aparecimento mais freqente das sndromes hipertensivas, de anemia, de quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas, etc. A gravidez mltipla relaciona-se com faixas etrias maternas maiores, com a raa negra, com o aumento da paridade, com histria familiar (pelo lado materno), com freqncia maior de relaes sexuais, e, em dias atuais, com as tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida. Identificam-se dois tipos de gravidez gemelar; monozigtica, resultado da diviso, em fases muito precoces do ovo formado pela fecundao de um vulo, e dizigtica, resultante da fecundao de dois vulos por dois espermatozides. DIAGNSTICO O diagnstico, de suspeio, feito atravs de dados clnicos: aumento da altura uterina, palpao de dois plos ceflicos, sobredistenso uterina e presena de dois focos, separados a mais que 10 cm e com batimentos diferentes entre si. Dados confirmatrios so dados pelo exame ultrasonogrfico. Apesar de se constatarem dois sacos gestacionais e respectivos embries em fases iniciais, com a evoluo pode haver "desaparecimento", por morte de um deles. Importante o diagnstico do tipo de gravidez mltipla (mono ou dizigtica), identificando-se, pela ultra-sonografia, o septo que separa as duas cavidades amniticas, com a finalidade de diagnosticar a sndrome de transfuso feto-fetal. CONDUTA As consultas devem ser mais freqentes, no mximo a cada trs semanas. Alm dos exames rotineiros, sugere-se a ultra-

sonografia mensal para avaliao do crescimento dos fetos.

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A vitalidade fetal passa a ser pesquisada a partir de 28-30 semanas (ver Parte 3). Recomenda-se o uso de corticides entre 28 e 34 semanas. Como via de parto, indica-se para: Ceflico/Ceflico Parto vaginal Ceflico/Plvico Se o 2 feto tiver peso estimado < 1.500 g, parto cesreo; se > 1.500 g, parto vaginal Ceflico/Transverso Se o 2 feto tiver peso estimado < 1.500 g, parto cesreo; se > 1.500 g, verso e extrao 1 Plvico ou Transverso Parto Cesreo. Quando existem mais Cesrea de dois fetos O intervalo entre os dois partos deve ser ao redor de 15 minutos. Se maior que 30 minutos, indica-se a via alta para o segundo gemelar, o que deve ser visto como procedimento de exceo.

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ISOIMUNIZAOMATERNO-FETAL

Cerca de 10% das gestaes tm incompatibilidade materno-fetal para o fator Rh. Destas, 5% apresentam aloimunizao. Cerca de 98% dos casos de aloimunizao materna por antgenos eritrocitrios (doena hemoltica perinatal _ DHPN) so devidos ao fator Rh; os restantes 2% a antgenos atpicos como os fatores Kell, E ou c. A aloimunizao Rh, alm de mais freqente, a de maior gravidade para o feto, levando, em alguns casos, hidropisia e ao bito. A causa principal o desenvolvimento de anticorpos anti-Rh positivo em mes Rh negativo, com feto Rh positivo. hoje evento raro, praticamente inexistente, em pases desenvolvidos. No Brasil, no entanto, ainda existem casos, mesmo nos centros mais providos de recursos, pelo no-uso de imunoglobulina anti-D. O mesmo pode ser dito para a DHPN causada por transfuso de sangue incompatvel, por abortamento e amniocentese, e, em dias atuais, merece destaque o uso de drogas ilcitas injetveis. DIAGNSTICO O diagnstico feito pela pesquisa quantitativa de anticorpos irregulares em toda gestante Rh negativo, com parceiro Rh positivo ou desconhecido. Lembrar que o teste de Coombs indireto no especfico para o antgeno Rh. Consideram-se positivos ttulos anti-D iguais ou maiores que 1/16. CONDUTA A partir desse resultado, inicia-se a pesquisa das condies fetais, pela espectrofotometria do lquido amnitico, conforme esquema grfico de Liley. A espectrofotometria fornece, no comprimento de onda de 450 mile micra, a diferena de densidade ptica entre a concentrao de bilirrubina indireta fetal e o padro. O resultado obtido levado ao grfico que estabelece relao entre a diferena de densidade ptica obtida e a idade gestacional, permitindo-se ento traar conduta especfica para cada caso.

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Preveno da sensibilizao pelo fator Rh: a) Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) no sensibilizadas. b) Administrar imunoglobina humana anti-D dentro das primeiras 72 horas em: _ mes Rh (-) no sensibilizadas (Coombs indireto negativo) com partos de recm-nascido Rh (+) e Coombs direto negativo; _ ps-abortamento, gravidez ectpica ou mola; _ ps-amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilosidade corial; _ depois de sangramento durante a gestao. c) Administrar imunoglobina humana anti-D durante gestao de mulheres Rh (-) e com Coombs indireto negativo com marido Rh (+) entre 28 e 34 semanas. Esquema Prognstico de Liley

Mais recentemente, nos centros providos com recursos humanos e tcnicos mais especficos para procedimentos de medicina fetal, tanto a propedutica (dosagem de Hb, teste de Coombs direto) como a teraputica (transfuso fetal) tendem a ser realizados atravs de cordocentese sob

viso ecogrfica direta.

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AMNIORREXEPREMATURA

Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa amnitica se d antes de instalado o trabalho de parto. Constitui causa importante de partos pr-termo (cerca de 1/3 dos casos) o que contribui para aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade materna tambm agravada pelos riscos de infeco. DIAGNSTICO O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda lquida, em quantidade grande ("molha roupas"), sbita e habitualmente indolor. O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero normotnico, partes fetais palpveis mais facilmente e batimentos cardacos fetais presentes. A visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo indicador absoluto para o diagnstico. Como, entretanto, nem sempre este dado obtido, utilizam-se mtodos laboratoriais. Bons resultados so obtidos pelo teste descrito por Ianetta (1984), que consiste na mudana de colorao (incolor para marrom) de esfregao de amostra de lquido amnitico em lmina, aquecida durante um minuto. A ultra-sonografia mtodo auxiliar importante, no definitivo. reduo do volume do lquido amnitico, somase avaliao da idade gestacional, parmetro bsico na tomada de conduta. CONDUTA A conduta clnica conservadora implica vigilncia de parmetros indicadores de infeco. A conduta obsttrica segue esquema:

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AMNIORREXE PREMATURA

Conduta Expectante (*) _ Na conduta conservadora imprescindvel observar as seguintes medidas gerais: repouso hospitalar controle de pulso e temperatura, de 6 em 6 horas avaliar vitalidade fetal

avaliar a idade gestacional abstinncia sexual realizar leucograma duas vezes por semana evitar o toque vaginal 64

corticides _ sugere-se o uso de corticides por diminuir os riscos de sndrome de desconforto respiratrio e de hemorragia intracraniana no recm-nascido. antibiticos _ devem ser utilizados quando indicada a antecipao do parto. uterolticos _ contra-indicado _ Hiper-hidratao: Utilizada quando associada a oligomnio importante (ILA < 5 cm), descartando-se, necessariamente, cardiopatias e corioamnionite. Esquema: _ Soluo de Ringer Simples ou Soro Fisiolgico _ 4.000 ml/ IV _ Considera-se satisfatria quando ILA > 6 cm. _ Passa-se, ento, hiper-hidratao oral _ 3.000 a 4.000 ml/24h. Indica-se a repetio do esquema IV se ILA novamente < 5 cm. 9.1. Corioamnionite O diagnstico de corioamnionite pode ser clnico ou laboratorial Clnico: _ Hipertemia _ Taquisfigmia

_ Secreo vaginal com odor ftido _ Taquicardia materna fetal _ Sensibiliddade aumentada do tero Laboratorial: Leucocitose - aumento > ou igual 20%, com desvio esquerda. A conduta no diagnstico de corioamnionite a interrupo da gestao.

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BITOFETAL

O bito fetal definido como a morte do feto que ocorre antes da completa expulso ou extrao do produto conceptual a partir de 22 semanas completas de gestao. A morte fetal no um evento raro e, em pases em desenvolvimento, suas causas mais prevalentes continuam sendo passveis de controle e/ou tratamento. A ocorrncia de bito fetal varia de 0,6% a 1,2%. Em pases em desenvolvimento, a taxa de mortalidade fetal chega a 30/1.000 nascimentos, cerca de quatro a cinco vezes maior que nos pases desenvolvidos. importante que se classifique o bito fetal de acordo com a poca de acontecimento, em anteparto ou intraparto, j que existem grandes diferenas no que diz respeito etiologia, complicaes maternas e assistncia obsttrica. As principais causas identificadas de morte fetal no perodo anteparto so divididas em maternas e feto-anexiais. Causas maternas: sndromes hipertensivas, isoimunizao Rh, endocrinopatias, anemias, infeces, presena no soro materno de anticorpos antifosfolpides, desnutrio, uso de drogas lcitas ou ilcitas, intoxicaes por metais pesados, alteraes uterinas, etc. Causas feto-anexiais: malformaes congnitas, anormalidades cromossmicas, hemorragias do terceiro trimestre da gestao, funiculopatias, transfuso na prenhez gemelar monozigtica. DIAGNSTICO Clnico: parada de movimentao fetal, diminuio do peso corporal materno, interrupo do crescimento uterino, reduo da quantidade do lquido amnitico palpao, ausncia dos batimentos cardacos fetais. No bito antigo,

pode-se perceber o sinal de Boero, que corresponde ausculta ntida da pulsao da aorta abdominal materna com o estetoscpio de Pinard. Ultra-sonogrfico: a ausncia de pulsao cardaca e de movimentao fetal confirma o diagnstico na totalidade dos casos. Na dependncia do tempo do bito, podem ainda estar presentes alteraes indicativas de reduo do lquido amnitico e alteraes estruturais fetais. Etiolgico: para diagnosticar a causa do bito necessrio o estabelecimento de um extenso protocolo, de acordo com a disponibilidade do servio:

Exames laboratoriais: sorologias, glicemia, hemograma, etc. Exame radiolgico de todo esqueleto do natimorto Necropsia Histopatolgico da placenta Dosagem de anticorpos antifosfolpides Bacterioscopia e cultura de: colo uterino, membranas placentrias e orofaringe do natimorto Estudo citogentico do natimorto (atravs de fragmento de placenta e/ou de pele) CONDUTA Por muito tempo a conduta foi esperar pelo desencadeamento espontneo do trabalho de parto. Na atualidade, h tendncia de conduta ativa, em razo da ansiedade materna e tambm pela possibilidade da ocorrncia de coagulopatias causada pela liberao de substncias tromboplsticas, pela reteno do feto morto por perodo superior a quatro semanas. Os mtodos de induo mais utilizados so: ocitocina e prostaglandinas, uso extra-amnitico de sondas ou laminrias. A ocitocina prioritariamente utilizada em casos de gestaes com idade igual ou superior a 28 semanas, com colo uterino favorvel, e as prostaglandinas nos casos de morte fetal anteparto com colo uterino desfavorvel e com idade gestacional mais precoce, seja para amadurecimento do colo ou induo do trabalho de parto propriamente dito (ver Parte 4). O bito fetal no constitui uma indicao de cesrea, excetuando-se raras situaes, como: placenta prvia centrototal, cesreas de repetio, descolamento prematuro de placenta com coagulopatia.

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CESREAANTERIOR

A presena de antecedente de uma cesrea anterior no contra-indica a ocorrncia de trabalho de parto na gestao subseqente. O incentivo realizao de prova de trabalho de parto nessas mulheres uma das medidas mais importantes para a reduo das taxas de cesreas no Brasil. O risco de complicaes maternas (rotura uterina, deiscncia de cicatriz, etc.), assim como de complicaes fetais (sofrimento), muito baixo, desde que haja adequada vigilncia do trabalho de parto e da vitalidade fetal. No existem limites de intervalo interpartal que contraindiquem o trabalho de parto em uma gestante com cesrea anterior, desde que a inciso da primeira cesrea tenha sido segmentar. O ndice de sucesso para parto vaginal as mulheres submetidas a uma prova de trabalho de parto (PVAC _ parto vaginal aps cesrea) de, no mnimo, 50%; alguns trabalhos mostram cifras de 70% a 80%.

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PARTEII: INTERCORRNCIAS CLNICAS

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INFECES

1.1. Infeco urinria Este o problema urinrio mais comum durante a gestao. O quadro clnico varia de bacteriria assintomtica (mais de 100.000 colnias/ml de urina), que acomete de 2% a 10% das gestantes, at o quadro de pielonefrite. Em 80% dos casos de bacteriria assintomtica, a Escherichia coli o agente etiolgico identificado. DIAGNSTICO Os casos mais leves caracterizam-se por disria, polaciria e urgncia miccional. Nas infeces mais graves aparecem sintomas de queda do estado geral, como: febre, calafrios, cafalia, nuseas, vmitos e hipersensibilidade do ngulo costo-vertebral, sugestivos de pielonefrite aguda. Associados a ela esto a desidratao, o comprometimento da funo renal, a hemlise, a anemia, o choque sptico, a prematuridade e a infeco feto-anexial e puerperal. O diagnstico laboratorial dado pelo exame do sedimento urinrio e pela cultura. CONDUTA Nos casos leves, o tratamento ambulatorial e a antibioticoterapia feita por via oral durante 7 a 10 dias. Os antibiticos mais utilizados so a ampicilina (2 g/dia), a cefalosporina de 1 gerao (2 g/dia) e a nitrofurantoana (300 mg/dia), esta tima indicada para os germes gram negativos (E. coli). Iniciar a antibioticoterapia frente ao diagnstico clnico declarado, no sendo recomendado aguardar-se a realizao dos exames laboratoriais nesses casos, que devem ser feitos 7 a 15 dias aps o trmino do tratamento. A bacteriria assintomtica requer o mesmo tratamento dos casos leves. Os casos graves requerem internao com controle dos sinais vitais, hidratao e antibioticoterapia. O antibitico mais usado a cefalosporina de 1 gerao, administrada intravenosamente na dosagem de 1 a 2g de 6 em 6 horas. A eficcia do tratamento avaliada a cada 24 horas. Aps a resoluo do quadro agudo, passa-se ao antibitico via oral, cefalosporina de 2g/dia, durante, 73

no mnimo, 10 dias. No caso de recidivas, deve-se administrar, como dose de manuteno, 100mg de nitrofurantona, noite, at o final da gestao. 1.2. Toxoplasmose A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii (TG) e adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatmicos e funcionais decorrentes dessa afeco podem ser observados retardo de crescimento intra-uterino, morte fetal, prematuridade e/ou toxoplasmose congnita (microftalmia, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e calcificaes cerebrais). DIAGNSTICO: Clnico A anamnese pouco fidedigna em determinar o passado de toxoplasmose. Por isto, a hiptese dessa doena deve ser lembrada em todos os processos febris ou adenomeglicos que acometem a gestante. Linfoadenomegalia, febre e malestar, juntos histria de contato com felinos, manuseio de terra ou carne crua (sem proteo com luvas), so alteraes sugestivas de contaminao pelo TG. O exame fsico pode confirmar os dados da anamnese, mas, pela baixa especificidade desses dados, o exame sorolgico necessrio para fechar o diagnstico. Laboratorial A imunofluorescncia (Elisa) e hemoglutinao so os testes utilizados para diagnstico. O Elisa tcnica de eleio para diagnstico tanto de fase aguda como da crnica. Em locais onde no seja possvel a sua realizao, indicam-se a imunofluorescncia indireta e a hemaglutinao. A combinao dos resultados desses dois exames permite traar o perfil sorolgico, diferenciando fase aguda de crnica Desta forma, tem-se:

Toxoplasmose aguda: Presena de anticorpos IgM (no considerar ttulo) e anticorpos IgG em rpida ascenso e presena de anticorpos IgG de baixa avidez (detectados por Elisa). Hemaglutinao: apresenta ttulos baixos.

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Perfil sorolgico de transio: Imunofluorescncia: IgG alto, tendendo a diminuir. IgM negativo. Hemaglutinao: ttulos altos (1/4.000, 1/8.000 etc.). Toxoplasmose latente ou crnica: Imunofluorescncia: IgG negativo, com ttulos menores que anteriormente. IgM negativo. Hemaglutinao: ttulos baixos. CONDUTA Gestante com infeco aguda: Aps o diagnstico da infeco aguda materna, independentemente da idade gestacional, iniciar espiramicina (500 mg) 3,0 g/dia, via oral, divididos em 3 tomadas. Aps informar sobre os riscos da infeco para o feto/recmnascido, propor o diagnstico da infeco fetal. Lembrar que a discusso sobre a conduta futura deve ser abordada, antes de iniciado o diagnstico da infeco fetal. Os pais devem estar conscientes e concordar com esse tipo de diagnstico. Diagnstico da infeco fetal: Pode ser feito atravs da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos contra ele no lquido amnitico e no sangue do cordo umbilical. As possibilidades diagnsticas da infeco fetal pelo TG dependem dos recursos financeiros e tecnolgicos disponveis. O melhor exame isolado para esse diagnstico a reao em cadeia da polimerase (PCR) no lquido amnitico, que pode ser obtido a partir da 12 semana de gestao. A pesquisa da infeco utilizando o sangue fetal obtido por cordocentese, aps 16 semana, tambm aumenta a probabilidade diagnstica, mas deve ser avaliado o risco do procedimento. No sangue fetal, o exame que fornece os melhores resultados a PCR, podendo ser complementado com a pesquisa de IgM, hemograma fetal (plaquetopenia) e inoculao em cobaia. O exame ecogrfico s diagnostica as complicaes tardias dessa afeco, lideradas por microcefalia com hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal e alteraes de ecotextura

heptica e esplnica. Conduta aps os Procedimentos para Diagnstico da Infeco Fetal pelo TG: Nos casos em que a pesquisa para identificar a infeco fetal pelo TG negativa, questiona-se a validade de repeti-la aps 4 semanas. No entanto, considerando que a morbidade da amniocentese

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relativamente baixa e que a especificidade da PCR neste fluido elevada, teoricamente, justifica-se repetir essa pesquisa. Manter a espiramicina nas doses recomendadas anteriormente at que se tenha o diagnstico definitivo. Se o feto est acometido, instituir o tratamento trplice materno (pirimetamina, 25 mg de 12/12 horas por via oral; sulfadiazina, 3 g/dia, via oral, divididas em duas tomadas e cido folnico, 10 mg/dia). O tratamento trplice alterna com espiramicina por um perodo de 3 semanas, at o termo. Interromper o uso de sulfadiazina 2 semanas antes do parto. 1.3. Malria A ocorrncia da malria na gestao no consta nas estatisticas, mas comum nas reas endmicas, nos estados de Rondnia, Par e Mato Grosso. A malria na gravidez pode levar a aborto, prematuridade, baixo peso, anemia megaloblstica, mortalidade perinatal e materna. As complicaes so mais importantes em primigestas; casos com sintomas clnicos exacerbados e parasitemia elevada. Na gestao, tem sido encontrada uma depresso imunitria do componente humoral, contribuindo para o aumento das manifestaes clnicas e gravidade da doena. So comuns as leses placentrias com a presena de parasitos e pigmento malricos, mas a infeco congnita ocorre em 0,3% dos casos de regies no-endmicas, ou at 1% a 4% dos casos de regies endmicas. DIAGNSTICO Anamnese: _ procedncia da paciente (zona endmica ou no); _ perodo de incubao da doena (em mdia 12 _ 14 dias); _ modo de transmisso (exposio picada de mosquitos, hemotransfuso, uso de seringas comunitrias);

_ febre de carter intermitente ou paroxstica (a cada 48 ou 72 horas).

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Formas Clnicas:

Forma Leve Febre baixa

Forma Moderada Febre alta a cada 48/72 horas

Forma Grave

Forma de Urgncia

Febre persistente, no Febre alta muito elevada Cefalia intensa Cefalia Calafrios (15 a 60 No h calafrios minutos) Vmitos persistentes Nuseas No h sudorese Calor (2 a 6 horas) Oligria/anria Mal-estar Cefalia intensa geral Sudorese profusa Ictercia Vmitos freqentes Parasitemia Cansao, cefalia Hepatoesplenomegalia baixa Pode ter delrio Nuseas e vmitos Obnubilao Anemia Dor generalizada por leve Parasitemia (0,1 a Taquipnia 0,5% das Hemceas) todo corpo Anemia Intensa (50% Anemia moderada Parasitemia de 2% das da hemceas Hepatoesplenomegalia taxa de hemoglobina) Anemia grave Parasitemia (maior Hepatoesplenomegalia que 2% e pode alcanar 30% das hemcias) Associao a complicaes

Diagnstico Diferencial Febre Tifide Esquistossomose Mansnica Febre Amarela Abscesso Amebiano Heptico Hepatite Infecciosa Leptospirose Calazar Tuberculose Miliar Leucoses Salmonelose Septicemia Meningites Septicemia Dengue Encefalite Viral Infeco Puerperal Infeco Urinria Alta Aborto Infectado Laboratorial realizado atravs do exame especfico (gota espessa e esfregao corado por Giemsa), que alm de requerer pessoal tcnico bem treinado na identificao e diferenciao das espcies do parasita, oferece baixa sensibilidade, mesmo nos casos sintomticos _ 51,7%. Nos casos assintomticos ou em tratamento a sensibilidade muito baixa. Em alguns servios pode ser encontrado o exame direto com prvia centrifugao QBC (quantidade buffly coat), que tem sensibilidade de 73,7%. Entre os testes sorolgicos, o mais sensvel o de imunofluorescncia indireta, com sensibilidade de 75,3%.

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Tratamento Antimalrico na Gestao Malria Vivax Droga Dose Via* Durao Efeitos Manuteno Colaterais (evitar recadas) Cloroquina 10 mg kg Infuso Dose Nuseas 300 mg/sem Base no 1 dia Venosa nica Vmitos Em dose nica Lenta Diria Cefalia V.O., at final 5 mg/kg no ou por Viso turva da gestao 2 e 3 dias Sonda Hipertenso Nasogs- Prurido trica Desconforto *Os casos leves so tratados por VIA ORAL (mesma dosagem). Obs.: Intoxicao aguda por Cloroquina _ Coma, convulses, arritmias e hipotenso. Malria Falciparum _ No Grave Droga Dose Via Durao Efeitos Colaterais Sulfato de 8 - 10mg/kg por Via Oral 7 dias Cinchonismo Quinino dose, de 8/8 horas Nuseas (Qualquer Zumbidos IG) 10mg/kg por Via Oral 3 dias Cefalia + dose, de 8/8 horas Viso turva Clindamicina Perda da (Qualquer Audio IG) Intranqilidade

Hipoglicemia Diarria (colite pseudomembranosa) Meofloquina 15mg / kg Via Oral Dose Nuseas Base nica Dor abdominal (aps o Vertigem 1 trimestre Cefalia da gestao) Viso turva Hipotenso Diarria Arritmia Sinusal assimet. Bradicardia Sinusal Obs.: 1 comprimido de Quinino = 500 mg 1 comprimido de Clindamicina = 150 mg A Mefloquina tem sido usada para tratamento de todos os tipos de malria, mas s est disponvel em comprimidos. Intoxicao por Mefloquina _ Psicose aguda, encefalopatia transitria com convulses.

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Tratamento Antimalrico na Gestao Malria Falciparum _ Grave Droga Dose Via Durao Efeitos Colaterais Artesunato 1mg/kg EV 4 doses: Praticamente (Qualquer por dose 1 dose, sem efeitos idade seguida colaterais gestacional) 10 mg/kg EV de outras (purido, dist. + por dose, aps 4 horas, gastrointesClindamicina de 8/8 horas 24 e 48 horas tinais e (Qualquer hipotenso) idade 7 dias Diarria gestacional) Obs.: No se dispe de