manual ginecologia oncologica

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de OrientaoGinecologia Oncolgica

2010

FEBRASGO - Manual de Orientao Ginecologia Oncolgica

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2010

Manual de Orientao

Ginecologia Oncolgica

Comisses Nacionais EspecializadasGinecologia e Obstetrcia



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DIRETORIATRINIO 2009 - 2011

Presidente

Nilson Roberto de Melo

Secretario ExecutivoFrancisco Eduardo ProtaSecretaria Executiva AdjuntaVera Lcia Mota da FonsecaTesoureiroRicardo Jos Oliveira e SilvaTesoureira AdjuntaMaringela Badalotti

Vice-Presidente Regio NortePedro Celeste Noleto e SilvaVice-Presidente Regio NordesteFrancisco Edson de Lucena FeitosaVice-Presidente Regio Centro-OesteHitomi Miura NakagavaVice-Presidente Regio SudesteClaudia Navarro Carvalho Duarte LemosVice-Presidente Regio SulAlmir Antnio Urbanetz


Manual de Orientao

3Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

2010

Manual de OrientaoGinecologia Oncolgica



Presidente: Etelvino de Souza Trindade (DF) Vice-Presidente: Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

Secretario: Sophie Franoise Mauricette Derchain (SP)

MEMBROS

Agnaldo Lopes da silva Filho (MG)Celso Luiz Borrelli (SP)

Francisco Alberto Rgio de Oliveira (CE)Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)

Jesus Paula Carvalho (SP)Luciano Brasil Rangel (SC)Luiz Carlos Zeferino (SP)

Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS)Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE)

Ronaldo Carauta de Souza (RJ)Srgio Mancini Nicolau (SP)

Walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)

COLABORADORES

urea Akemi Abe Cairo (SP)Fernando Anschau (RS)

Jos Carlos Campos Torres (SP)Luis Felipe Trincas Assad Sallum (SP)

Paula Ribeiro de Miranda Maldonado (RJ)Ricardo Caponero (SP)

Yara


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FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.

Presidncia

Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473e-mal: [email protected]

Secretaria Executiva

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Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado no site: www.febrasgo.org.br

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Manual de Orientao

Ginecologia OncolgicaNDICE


Apresetao 7Cncer de Vulva 9Cncer de Vagina 29Cncer do Colo do tero 37Cncer do Endomtrio 51Sarcoma do Corpo do tero 69Cncer da Tuba Uterina 83Cncer do Ovrio 91Doena Trofoblstica Gestacional 101Cuidados Paliativos 117




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A Comisso Nacional Especializada de Ginecologia Oncolgica da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obsttrica (FEBRASGO), com o enfoque de prestao de servio, elaborou e vem colocar, disposio dos ginecologistas e obstetras e, especialmente, queles que se dedicam ginecologia oncolgica o Manual de Orientao em Ginecologia Oncolgica.

O trabalho foi elaborado por todos os membros da Comisso e contm os procedimentos para diagnstico e as teraputicas adotadas nos servios de ginecologia oncolgica das Faculdades de Medicina e nas Instituies onde os autores ensinam e trabalham.

A finalidade e objetivo principal deste Manual levar ao ginecologista oncolgico e tambm a todos os interessados uma orientao prtica sobre os principais procedimentos utilizados para diagnstico, estadiamento e tratamento dos vrios tipos de cnceres que afetam o aparelho genital feminino.

Como a cincia evolui continuamente, existem reas de conhecimento em cncer que apresentam controvrsias, e outras em que novas tecnologias para diagnstico e tratamento esto em pesquisa, algumas j iniciando aplicaes prticas. As controvrsias no resolvidas na literatura e as novas tecnologias, quando citadas neste Manual, devem ser entendidas na real dimenso do que so e no como guias definitivos de utilizao ou de condutas.

O Manual procura estabelecer para nosso pas, onde existem imensas diferenas de recursos humanos e estruturais, o limite do mnimo indispensvel para a boa prtica mdica e a excelncia do cuidado com a paciente sem chegar redundncia e ao suprfluo. Dessa forma a paciente estar bem atendida e no sero agregados nus desnecessrios.

A padronizao de procedimentos apresentada no Manual refere-se ao mnimo que deve ser oferecido na assistncia. As alternativas nos procedimentos, quando vlidas, so apresentadas e a opo dever levar em conta a competncia e experincia do mdico e o interesse da paciente. Porm no se deve esquecer que a individualizao deve sempre ser encorajada, pois nela que se atinge a excelncia do cuidado. no bom cuidado paciente que o mdico e o servio onde ele trabalha se diferenciam.

APRESENTAO


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CNCER DE VULVA

IntroduoO cncer de vulva neoplasia rara, corresponde a menos de 1% das neoplasias malignas da mulher e responsvel por 3 a 5% das neoplasias malignas do trato genital feminino.

A incidncia estimada de 1 a 2 casos por 100.000 mulheres/ano 1,2,3 com maior frequncia entre mulheres com idade superior a 70 anos quando a taxa aumenta para 20 casos por 100.000 mulheres/anos4.

O tipo histolgico mais frequente o carcinoma epidermide, responsvel por aproximadamente 85% de todos os casos de cncer, seguido pelo melanoma5.

As taxas de incidncia por tipo histolgico esto relacionadas no quadro 1.

Quadro 1. Incidncia de cncer da vulva por tipo histolgico.

Epidermide 86,2% Melanoma 4,8% Sarcoma 2,2% Carcinoma Basocelular 1,4% Glndula de Bartholin

Escamoso 0,4% Adenocarcinoma 0,6%

Adenocarcinoma 0,6% Indiferenciado 3,9%

1,2 %


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O principal fator prognstico o status linfonodal, que influencia significativamente a sobrevida das pacientes 6.

O tratamento realizado em fases iniciais tem melhores resultados tanto esttico-funcionais quanto em termos de sobrevida global, alm de permitir elevado ndice de cura. No entanto, por questes culturais das pacientes e pelo desconhecimento dos profissionais, o diagnstico ocorre na maioria das vezes em fase avanada da doena, quando o prognstico se torna pior e o tratamento mutilante.

Vias carcinogenticasAs evidncias epidemiolgicas sugerem dois caminhos etiolgicos na carcinognese vulvar.

O primeiro tipo frequente em mulheres com idade acima de 70 anos, associado com a desordem epitelial no neoplsica (DENV), exemplificada na inflamao crnica ou lquen, e tem como leso precursora a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) diferenciada.

O segundo tipo visto mais frequentemente em mulheres mais jovens, est associado infeco pelo papilomavrus humano (HPV) e apresenta como leso precursora a NIV associada ao HPV, tambm denominada de NIV usual7.

Fatores de risco

- Infeco pelo HPV; - Tabagismo;- Idade;- Multiplicidade de parceiros sexuais;- Diabetes mellitus;- Obesidade e- Hipertenso arterial sistmica.


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Diagnstico

A bipsia da vulva deve ser indicada e realizada para qualquer leso vulvar suspeita, sintomtica ou assintomtica, tais como: leses confluentes; massas verrucosas; lceras persistentes; reas pruriginosas; alteraes de cor, relevo e superfcie 3(A).

A obteno do tecido para a bipsia deve ser realizada com anestesia local, envolvendo pele sadia e estroma subjacente com formato em cunha. No se deve retirar a leso por completo, para no prejudicar o planejamento do tratamento definitivo 8 (D).

Nas leses invasoras o prurido vulvar costuma ser o principal sintoma; pode tambm ocorrer queixa de caroo na virilha e sangramento, nos casos com doena em estdios avanados.

A localizao mais comum da neoplasia no grande lbio com taxa de incidncia de 50%, seguido pelo pequeno lbio com incidncia entre 15% a 20%, clitris e glndula de Bartholin 3 (A).

Classificao das alteraes vulvares e leses pr-malignasEste assunto exposto no Manual de Patologia do Trato Genital Inferior.

Estadiamento

O cncer de vulva pode disseminar a partir do stio inicial por meio da invaso local de tecido adjacente ao tumor primrio, embolizao para linfonodos regionais, usualmente inguinais superficiais e profundos e eventualmente plvicos, e, muito raramente, por via hematognica, atingindo pulmes, fgado e ossos3.

A mais importante via de disseminao a linftica, sendo, portanto, fundamental a avaliao dos linfonodos regionais nos casos de tumores invasores 9,10.

O estadiamento iniciado pelo exame fsico geral, palpao das cadeias linfticas inguinais e supraclaviculares, exame vaginal e toque retal, eventualmente efetuado sobanalgesia.


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A colheita da citologia cervical onctica, colposcopia, exames hematolgicos e raios-X do trax so realizados na rotina. Na suspeita de invaso vesical ou retal indica-se a cistoscopia e retosigmoidoscopia com bipsia.

A realizao de tomografia computadorizada (TC), ressonncia nuclear magntica (RNM) e urografia excretora podem ser indicadas para avaliar a possibilidade da doena metasttica em linfonodos plvicos ou para planejamento 11,12 (C).

O comprometimento dos linfonodos inguinofemorais ocorre em cerca de 20% a 30% dos casos, quando se considera todos os estdios do carcinoma de vulva 13 (D).

A avaliao clnica de metstase linfonodal no confivel. Por isso, alguns autores estudaram a possibilidade de detectar invaso linfonodal por meio de bipsia aspirativa com agulha fina. Em uma reviso de casos, parte retrospectiva e parte prospectiva, avaliando mulheres com idade mdia de 74 anos, portadoras de carcinoma de vulva, distribudos nos estdios Ib 20%, II 25%, III 43 e IV 11%, submetidas bipsia aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia dos linfonodos considerados suspeitos por apresentarem configurao irregular ou ecogenicidade alterada, foram encontrados valores de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo iguais a 80%, 100% e 100% respectivamente 14 (B).

Recentemente o sistema de estadiamento do cncer da vulva foi alterado de clnico para cirrgico, incorporando assim o status anatomopatolgico dos linfonodos inguinais.

O estadiamento proposto pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) adota como critrios o tamanho do tumor (T), invaso das estruturas perineais, comprometimento linfonodal (N) e metstases distncia (M) ou TNM 15. O estadiamento TNM para cncer de vulva mudou a partir de 2009, estando disponvel na stima edio da Classificao TNM da UICC.


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Estadiamento da FIGO / TNM.

TNM:T:TXTOTis

Tumor primrio: Tumor primrio no pode ser avaliado. No h evidncia de tumor primrio. Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).

T1T1a

T1b

T2T3

N:NX N0 N1 N1a N1b

N2 N2aN2b N2c

N3 M:M0M1

Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo. Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos na sua maior dimenso e com invaso estromal at 1 mm*. Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos na sua maior dimenso e com invaso estromal maior que 1 mm. Tumor invade a uretra inferior e/ou vagina inferior e/ou nus. Tumor invade a uretra superior e/ou vagina mdia e/ou bexiga e/ou mucosa retal e/ou osso (fixo ao osso plvico).

Linfonodos regionais: Linfonodos regionais no podem ser avaliados. Ausncia de metstase em linfonodo regional. Metstase em linfonodo regional. Metstase em 1 ou 2 linfonodos, menor que 5 mm. Metstase em qualquer nmero de linfonodos, sendo 1 com 5 mm ou mais.Metstase em linfonodo regional. Metstase em 2 ou mais linfonodos, menores que 5 mm. Metstase em 2 ou mais linfonodos com 5 mm ou mais. Metstase em qualquer nmero de linfonodos, havendo ruptura de cpsula de um ou mais deles. Metstase em linfonodo, fixo ou ulcerado.

Metstase distncia: Ausncia de metstase distncia.Metstase distncia.

* A profundidade da invaso definida como a medida do tumor, desde a juno epitlio-estroma da papila drmica adjacente mais superficial at o ponto mais profundo da invaso.


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Estadiamento cirrgico do cncer da vulva.

Estdio: Achados patolgicos ps-operatrios: 0

TisN0M0Carcinoma in situ (Carcinoma pr-invasivo).

IT1N0M0

Tumor confinado a vulva e/ou perneo, maior dimetro menor que 2 cm e linfonodos inguinais negativos.

IaT1aN0M0

Invaso estromal inferior a 1 mm inclusive.

IbT1bN0M0

Invaso estromal superior a 1 mm.

IIT2N0M0

Tumor confinado a vulva e/ou perneo, com maior dimetro superior a 2 cm e linfonodos inguinais negativos.

IIIIIIa

T1/T2N1a/N1bM0 IIIb

T1/T2N2a/N2bM0 IIIc

T1/T2N3M0

Tumor de qualquer tamanho infiltrando a poro inferior da uretra e/ou vagina ou nus e/ou metstase linfonodal regional unilateral.

IV IVa

T1/T2N3M0 T3qqNM0

Tumor invade a poro superior da uretra, mucosa vesical, mucosa retal, osso plvico e/ou linfonodos regionais bilaterais.

IVbqqTqqNM1

Metstases distncia.

Bases do tratamento

O tratamento de eleio para o cncer de vulva cirrgico, porm, no existe um tratamento cirrgico padronizado.

O objetivo ser a realizao de um tratamento o mais conservador possvel, levando em considerao o tamanho da leso e o status linfonodal 16 (B).

Alm disso, deve-se considerar, no caso de indicao cirrgica, o estado geral da


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paciente e o estadiamento clnico.

Para pacientes com leses iniciais deve-se recomendar tratamento conservador, devido ao impacto psicossocial e s comorbidades cirrgicas que ocorrem na cirurgia radical 17 (B).

Nos estdios III e IV, o tratamento cirrgico dever ser complementado com radioterapia 18 (B).

Em decorrncia do cncer da vulva ser doena rara e acometer principalmente mulheres idosas, no existem estudos suficientes que ratifiquem a indicao de tratamento quimioterpico adjuvante padro em doena avanada. O grupo de oncologia ginecolgica (GOG) est investigando a viabilidade de associar quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante no cncer avanado.

As abordagens cirrgicas possveis so:

1. Resseco ampla da leso Consiste na exerese do tumor com margem de segurana de 2 cm, tanto lateralmente como em profundidade. Caso haja necessidade de inciso com margens exguas ou se houver achado de comprometimento de margens tumorais, completa-se a cirurgia em segundo tempo.

2. Vulvectomia simples Resseco dos grandes e pequenos lbios, poro interna da regio vestibular, regio clitoridiana e retirada do coxim gorduroso at o nvel da aponeurose adjacente.

3. Vulvectomia radical Resseco da vulva, desde a regio anterior pubiana, sulcos genitofemurais at posteriormente o perneo, contornando o nus. A forma da inciso a letra W. Medialmente a inciso envolve o vestbulo vaginal, preservando o meato urinrio se ele no estiver comprometido, e resseco dos msculos bulboesponjosos e clitoridiano. A cirurgia completada pela linfadenectomia inguinal superficial e profunda bilateralmente.

Linfadenectomia inguinal A abordagem padro para a avaliao histolgica linfonodal em mulheres com cncer da vulva a linfadenectomia inguinofemoral 19 (B).


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A linfadenectomia inguinal superficial objetiva a remoo dos linfonodos acima da fscia cribriforme, que esto associados s veias, safena maior e epigstrica superficial.

A linfadenectomia inguinal profunda consiste no esvaziamento total dos linfonodos situados no chamado tringulo dos adutores da coxa a partir da fascia cribiforme at a borda medial e lateral do msculo sartori e gnitofemoral, respectivamente.

A disseco delimita um tringulo cujo vrtice o cruzamento desse msculo no tero mdio da coxa e a base a arcada crural. Profundamente, disseca-se at o feixe vsculo-nervoso com exposio e disseco dos vasos femorais.

O msculo sartori pode ser seccionado na poro tendinosa e reimplantado na arcada inguinal visando proteger o feixe vsculo-nervoso em eventuais deiscncias de pele. Esse procedimento recomendado em pacientes obesas com risco de flebite profunda e trombose.

Linfonodo sentinela (LNS)O conceito de linfonodo sentinela o do primeiro linfonodo locorregional a ser invadido pelo tumor maligno.

No caso de neoplasia maligna da vulva sua deteco visaria determinar a necessidade ou no da disseco inguinofemoral. Duas tcnicas foram sugeridas para a identificao do linfonodo sentinela na vulva: pelo uso do azul patente, aplicado na periferia da leso e pela linfocintilografia com radiotraador.

A abordagem padro para a avaliao linfonodal com a linfadenectomia inguinofemoral, apesar de se encontrar relacionada significativa morbidade, demonstrou ser uma boa conduta com resultados bons em termos de recorrncia inguinal: as taxas de recorrncia variam entre 1% at 10% 20,21 (B).

Entretanto, somente um pequeno nmero de pacientes se beneficiar da realizao da linfadenectomia inguinofemoral, uma vez que apenas 25 a 35% apresentaro metstases linfonodais 22 (B). Ou seja, mais de 75% das pacientes estar sendo submetida desnecessariamente a linfadenectomia, procedimento correlacionado a significativa morbidade como linfedema de membros inferiores, infeco e erisipela 23 (B).

Por isso, tcnicas no invasivas ou minimamente invasivas so desejveis com o


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intuito de diagnosticar a possibilidade de metstases para linfonodos e de permitir planejamento teraputico menos agressivo.

Na ltima dcada muitos estudos foram realizados para pesquisar a segurana da introduo, no arsenal teraputico do cncer da vulva, da disseco do linfonodo sentinela, mas ainda no h dados suficientes na literatura para sua aplicao como rotina na abordagem teraputica.

Tratamento

1. NIV

O tratamento da Neoplasia Intraepitelial Vulvar NIV exposto no Manual de Patologia do Trato Genital Inferior.

2. Estdio I:

a) Estdio Ia Exerese ampla da leso sem linfadenectomia;

b) Estdio Ib Opes:

- Exerese ampla da leso mais estudo do linfonodo sentinela;- Vulvectomia simples mais linfadenectomia inguinal superficial;- Vulvectomia simples mais linfadenectomia unilateral;- Vulvectomia radical.

Cirurgia:

Leso com invaso estromal menor de 1 mm, sem invaso angiolinftica, realizar exerese ampla da leso sem linfadenectomia. A prevalncia de linfonodos positivos neste estgio menor que 1%. Os riscos de recidiva aumentam na medida em que a margem de segurana diminui. O mnimo de margem recomendvel 8 mm 5,8 (D) 16,17 (B).

Em leso no central, com invaso estromal maior de 1,0 mm e menor de 5 mm, sem invaso angiolinftica realizar exerese ampla da leso com linfadenectomia unilateral 5,8 (D) 16,17,24 (B).


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Em leso central, com invaso estromal maior de 1 mm e menor de 5 mm, sem invaso angiolinftica realizar vulvectomia simples.

Em leso central com invaso angiolinftica realizar vulvectomia radical5 (D).

Radioterapia:

A radioterapia inguinal pode ser considerada uma alternativa vivel em pacientes com contraindicao cirrgica para linfadenectomia inguinal em linfonodos clinicamente negativos 24 (B).

A dose de radioterapia para doena subclnica de 45 Gy a 50 Gy com fraes dirias de 1,8 Gy a 2,0 Gy.

Linfonodo sentinela

So necessrios estudos multicntricos, randomizados e controlados para definir o papel do linfonodo sentinela no cncer de vulva 8 (D) 25 (B).

3. Estdio II:

Opes:

- Vulvectomia radical;- Radioterapia adjuvante;- Radioterapia exclusiva;- Radioterapia associada quimioterapia.

Cirurgia:

A vulvectomia radical o tratamento padro. A sobrevida em cinco anos, levando em conta o tamanho da leso inicial e com margem livre no mnimo de 1 cm atinge 80% a 90% 16,26 (B).

Na ltima dcada os esforos tm sido dirigidos para uma abordagem cirrgica mais conservadora, principalmente em mulheres que apresentam carcinoma de vulva acometendo apenas um lado, nos estdios I e II 27,28 (B), sendo a proposta de tratamento a hemivulvectomia radical associada linfadenectomia inguinal superficial ipsilateral com incises separadas.


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Um estudo retrospectivo mostrou que mulheres com idade mdia de 67 anos, portadoras de carcinoma de vulva lateral, sendo T1 50% e T2 tambm 50% e as leses presentes nos grandes lbios em 55% das vezes e nos pequenos lbios em 32%, sem envolvimento da linha mdia, submetidas vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal superficial e profunda ou hemivulvectomia radical com linfadenectomia inguinal ipsilateral no houve diferena estatstica entre o tipo da cirurgia primria e a frequncia das recorrncias. O RRA foi 0,005 com IC de 95% (0,121 a 0,131) 29 (B).

As pacientes que realizaram hemivulvectomia ispsilateral com avaliao de linfonodo superficial por congelao positivo, realizaram tambm a linfadenectomia inguinal profunda.

Com relao s complicaes no ps-operatrio, observou-se que foram mais frequentes com a vulvectomia que com a hemivulvectomia.

Respectivamente, o linfedema ocorreu em 26%, versus 7,5%, deiscncias foram 23% versus 7,5% e linfocistos tiveram taxas de 6,7% versus 3,2% 29 (B).

Radioterapia:

Radioterapia adjuvante vulvar est indicada em casos de margens exguas, menores que 8 mm, ou comprometidas, ou quando houver invaso angiolinftica e invaso estromal maior de 5 mm 30 (B).

Radioterapia inguinal pode ser considerada alternativa vivel em pacientes com contraindicaes cirrgicas para linfadenectomia inguinal, sendo os linfonodos clinicamente negativos 23 (B).

Radioterapia exclusiva ou associada quimioterapia com dose total em doena macroscpica de 65 Gy a 70 Gy ser indicada para as pacientes incapazes de tolerar a cirurgia radical ou julgadas inadequadas para cirurgia por causa do local ou extenso da doena 31 (B).

Nessas situaes clnicas, as drenagens linfticas intraplvicas sero includas nos campos de tratamento juntamente com a vulva e regies inguinais.


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4. Estdio III:

Opes:

- Vulvectomia radical;- Radioterapia adjuvante;- Radioterapia e/ou quimioterapia neoadjuvante.

Cirurgia:

A vulvectomia radical o tratamento padro. O status linfonodal considerado o principal fator independente de prognstico. A sobrevida em cinco anos com menos de trs linfonodos unilaterais comprometidos de 70%; quando h mais de trs linfonodos comprometidos a sobrevida diminui para 30%6 (A).

Radioterapia:

Em estudo randomizado do Grupo de Oncologia Ginecolgica, pacientes submetidas vulvectomia radical com dois ou mais linfonodos inguinais comprometidos obtiveram sobrevida maior quando se associou radioterapia inguinal e plvica adjuvante, comparadas com a linfadenectomia plvica somente 32 (B).

Assim, se houver dois ou mais linfonodos inguinais comprometidos deve ser indicada a radioterapia adjuvante inguinal e plvica com dose de 45 Gy a 50 Gy.

Radioterapia adjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy na vulva ser indicada no caso das leses primrias serem grandes, haver margens exguas, invaso angiolinftica ou invaso estromal maior que 5 mm 26 (B).

Radioterapia neoadjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy poder ser indicada em casos selecionados para diminuir extenso cirrgica ou melhorar a operabilidade 18 (B). Nestes casos, tambm se pode associar a quimioterapia radioquimioterapia 26 (B).

Para pacientes julgadas inadequadas para a cirurgia ou incapazes de tolerar vulvectomia radical a indicao ser a radioterapia radical com doses de 65 Gy a 70 Gy em doena macroscpica e 45 Gy a 50 Gy em doena subclnica, associada quimioterapia com 5-fluorouracil mais cisplatina, conforme citado para o estdio IV 33 (B).


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5. Estdio IV:

Estdio IVa Opes:- Vulvectomia radical e exenterao plvica anterior e/ou posterior;- Radioterapia e/ou quimioterapia;

Estdio IVb Opes:- Vulvectomia higinica;- Radioterapia e/ou quimioterapia.

Cirurgia:

O tratamento padro para o carcinoma avanado de vulva tem sido a resseco em bloco do tumor primrio com os linfonodos regionais. A magnitude da cirurgia ser dependente da extenso da doena a partir do stio primrio, envolvimento de rgos adjacentes e comprometimento dos linfonodos 34 (B).

Quando a doena envolve o reto, nus, septo retovaginal, uretra proximal ou bexiga, a resseco cirrgica adequada possvel a partir da combinao da vulvectomia radical exenterao plvica. Porm, essa cirurgia est associada a elevadas taxas de morbimortalidade e a sobrevida em cinco anos gira em torno de 50% 35,36 (C).

Radioterapia e/ou quimioterapia:

A radioterapia adjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy na vulva estar indicada nas leses primrias grandes, margens estreitas, invaso angiolinftica e invaso estromal maior que 5 mm 26 (B).

Radioterapia adjuvante inguinal e plvica indicada quando dois ou mais linfonodos inguinais estiverem comprometidos 32 (B).

Tambm ser indicada a radioterapia neoadjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy em casos selecionados para diminuir a extenso cirrgica ou melhorar a operabilidade. Nesses casos, pode-se associar quimioterapia com cisplatina na dose de 50mg/m2 no D1, mais Fluorouracil na dose de 1.000 mg/m2, em infuso continua por quatro dias iniciando nos dias D1 e D22 da radioterapia 26,33 (B).

Nas pacientes que tm contraindicao para platina, substitu-la por mitomicina 10mg/m2.


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Para pacientes inoperveis por serem julgadas inadequadas para a cirurgia ou incapazes de tolerar vulvectomia radical realizar radioterapia exclusiva associada quimioterapia com cisplatina e fluorouracil em infuso continua por quatro dias iniciando nos dias D1 e D22 da radioterapia 26,33 (B).

Nos ltimos anos, o conceito de modalidade teraputica combinada quimioterapia/radioterapia/cirurgia empregada em uma variedade de tumores tem sido explorado no cncer da vulva. Em estudo multicntrico prospectivo, mulheres com idade mdia de 50 anos, portadoras de carcinoma de vulva localmente avanado, sem possibilidade de resseco atravs da vulvectomia radical foram submetidas a esquema teraputico composto por quimioirradioterapia seguida da exciso cirrgica do tumor primrio residual associado linfadenectomia inguinofemoral bilateral. Todas as pacientes com tumores primrios T3 e T4 independente do comprometimento linfonodal foram selecionadas para o estudo, A radioterapia foi administrada somente ao tumor vulvar primrio em dois cursos separados na dose de 2.380 cGy com dose total de 4.760 cGy. Nas pacientes com diagnstico clnico de N2/N3 tiveram a incluso dos linfonodos inguinofemorais e plvicos no campo radioterpico. Concomitante radioterapia, foi administrada a quimioterapia que consistiu no uso da cisplatina na dose de 50 mg/m2 e 5-fluorouracil na dose de 1.000 mg/m2. O resultado foi que 48% das pacientes deixaram de apresentar tumor visvel ao exame fsico e apenas 2,8% permaneceram com doena inopervel 37 (B).

Outro estudo avaliou a taxa de operabilidade de pacientes portadoras de carcinoma primrio de vulva N2/N3 inicialmente inoperveis. A observao foi que aps o emprego de quimioirradioterapia com 4.760 cGy para o tumor primrio e os linfonodos, associada a cisplatina, na dose de 50 mg/m2, mais 5-fluorouracil, na dose de 1.000 mg/m2, foi possvel operar 90% das pacientes e que no perodo de 78 meses 31% das pacientes no apresentaram recorrncia 38 (B).

Entretanto, deve-se deixar claro que o emprego da quimioirradiao neoadjuvante em pacientes portadoras de carcinoma de vulva com possibilidade de resseco no oferece vantagens, quando comparada cirurgia imediata e tambm tem elevada taxa de complicaes 39 (A).

Em estudo realizado com pacientes portadoras de carcinoma vulvar localmente avanado, sendo 72% no estdio II e 22% no estdio IVa, que foram submetidas terapia primria com radioterapia isolada na dose varivel entre 20 Gy e 45 Gy ou quimioterapia combinando mitomicina-C, na dose de 10 mg/m2 com 5-fluorouracil, na dose de 1.000 mg/m2 associada a radioterapia na dose mdia de 45 Gy, observou-se que


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a resposta clnica completa foi atingida com a radioterapia isolada em 41% das pacientes comparada com 71% de resposta clnica completa na associao quimioirradiao no perodo analisado de 46 meses, sendo o RRA de 0,297 com IC 95% (0,069 a 0,663) 40 (B).

As recorrncias observadas no perodo foram mais frequentes nas pacientes tratadas com radioterapia isolada que com a quimioirradiao, respectivamente 60% versus 20%, sendo o RRA 0,4 com IC de 95% (0,896 a 0,096) 40 (B).

6. Doena recorrente ou refratria:

Opes:

- Exciso radical local e/ou radioterapia;- Vulvectomia radical e exenterao plvica;- Radioterapia mais quimioterapia associados ou no cirurgia;- Radioterapia paliativa.

A regio vulvar o principal stio de recorrncia para o cncer de vulva, mas as recorrncias inguinais costumam ser mais precoces e tm pior prognstico comparado ao stio vulva 41 (B).

O tratamento ser individualizado, dependente da performance e status da paciente e do local e volume da doena.

No existe quimioterapia padro ou outro tratamento padro para doena metasttica 33 (B).

A exciso radical local aumenta a sobrevida em 56% se os linfonodos regionais no estiverem acometidos42 (B).

A radioterapia associada ou no a quimioterapia pode levar s remisses em algumas pacientes, com baixa taxa de nova recidiva 33 (B).

Em situaes especiais, a braquiterapia pode ser uma alternativa teraputica. Quando a recidiva ocorrer aps dois anos, a radioterapia associada cirurgia pode resultar numa sobrevida de cinco anos maior que 50%19 (B).


24

Condies especiais

1. Melanoma vulvar a segunda neoplasia vulvar mais comum com incidncia de 4,8%. A maioria das leses envolve o clitris ou o pequeno lbio Toda leso pigmentada na vulva deve ser biopsiada. Para o estadiamento usar o sistema de Clark ou Breslow modificado. Como nos melanomas cutneos, h uma tendncia para resseo mais conservadora nos melanomas vulvares. O tratamento a exerese ampla das leses primrias com margem de pelo menos 1 cm. A linfadenectomia inguinal controversa, embora seja recomendada pelo Intergroup Surgical Melanoma Program3 (A) 43 (B).

2. Cncer da glndula de Bartholin Pode ser escamoso, com taxa de incidncia de 0,4% ou adenocarcinoma, com taxa de incidncia de 0,6%. Frequentemente o diagnstico feito aps resseco da glndula. O tratamento padro a vulvectomia radical. Porm, a resseco ampla da leso e linfadenectomia inguinal unilateral pode ser efetiva nas leses precoces. Como estas leses costumam estarem profundas na fossa isquiorretal, as margens podero estar exguas ou comprometidas. Nesses casos indica-se radioterapia adjuvante vulvar. Tambm nos casos de leses volumosas estar indicada a radioterapia vulvar e se os linfonodos inguinais estiverem comprometidos necessria a radioterapia inguinal adjuvante. Para as leses csticas adenides o tratamento de escolha a exerese ampla com radioterapia adjuvante local se as margens estiverem comprometidas ou se houver invaso perineural 3 (C), 43 (A).

SeguimentoNa literatura, no existem evidncias de que o seguimento rotineiro de pacientes assintomticas com exames de imagem melhor do que solicit-los apenas para a paciente sintomtica com orientao dada pelo sintoma.

As pacientes devero fazer exame clnico ginecolgico com colposcopia e inspeo armada ou no da vulva, trimestralmente por dois anos, e semestralmente at cinco anos.

Aps o seguimento diferenciado, todas as pacientes devero realizar anualmente os exames clnico ginecolgicos e outros exames de imagem podero ser solicitados de acordo com sintomas e/ou exame fsico alterado.

A citologia cervical oncolgica deve ser anual.


25

Algoritmo teraputico do cncer de vulva.

Estdio: Quadro clnico: Tratamento: Ia

T1aN0M0Invaso estromal inferior a 1 mm inclusive.

Sem invaso angiolinftica, exrese ampla da leso sem linfadenectomia. Leses centrais ou com invaso angiolinftica realizar vulvectomia radical. Radioterapia inguinal pode ser considerada em linfonodos clinicamente negativos: 45 Gy a 50 Gy com fraes dirias de 1,8 Gy a 2,0 Gy.

IbT1bN0M0

Invaso estromal superior a 1 mm.

Sem invaso angiolinftica, em leses no centrais, com invaso estromal


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29

IntroduoO carcinoma primrio de vagina um tumor raro; corresponde 1% a 2% dos tumores malignos ginecolgicos e ocupa o quinto lugar em incidncia entre as neoplasias malignas do trato genital feminino.

O conceito de tumor primrio de vagina o tumor que origina na vagina e no acomete a vulva nem o colo do tero.

Cerca de 70 a 80% das pacientes com essa doena tm mais de 60 anos de idade. A exceo so os tumores associados ao uso de dieteilestilbestrol (DES) por mulher gestante, que expe o feto feminino intratero, e esse feto, quando adolescente ou mulher adulta jovem, entre os 17 e 21 anos de idade pode desenvolver o adenocarcinoma de clulas claras da vagina.

As leses metastticas so duas a trs vezes mais frequentes que o carcinoma primrio e so provenientes do colo do tero, endomtrio, ovrio, vulva, reto, uretra, bexiga e do coriocarcinoma1.

O carcinoma de clulas escamosas representa 85% dos casos. Na disseminao, a invaso inicial na parede da vagina e posteriormente atinge os tecidos paravaginais e paramtrios.

As metstases distncia mais comuns ocorrem comumente no fgado e pulmes.

Fatores de riscoOs mais importantes so a infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) e irradiao prvia.

Cerca de 80% dos casos surgem em mulheres previamente tratadas por cncer de colo do tero e os 20% restantes aps histerectomia por leses benignas 2,3.

CNCER DE VAGINA


30

Outros fatores de risco so tabagismo, promiscuidade sexual, baixo status imunolgico e irritao vaginal crnica.

DiagnsticoA histria clnica deve investigar passado de cncer, principalmente do colo do tero, radioterapia e cirurgia plvica.

Os sinais e sintomas do carcinoma vaginal so semelhantes aos do cncer do colo do tero: corrimento vaginal e sangramento aps relao sexual ou aps a menopausa.

No exame ginecolgico, durante a inspeo, deve ser feita a rotao do espculo para que todas as paredes vaginais sejam bem observadas.

O diagnstico ser consolidado pela sequncia da coleta colpocitolgica, colposcopia e bipsia. Os toques vaginal e retal so importantes para avaliar paracolpos e paramtrios.

Na maioria dos casos o diagnstico tardio porque o cncer da vagina assintomtico nos estdios iniciais, acrescido da pouca frequncia de consultas ginecolgicas das pacientes na faixa etria de maior incidncia para essa neoplasia maligna.

Classificao das alteraes vaginais pr-malignas NIVA

Este assunto exposto no Manual de Patologia do Trato Genital Inferior.

Estadiamento

Como o estadiamento do carcinoma vaginal clnico e no cirrgico deve ser solicitada a cistoscopia, a urografia excretora, a retossigmoidoscopia e radiografia do trax, com o propsito de avaliar a extenso da doena.


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A ressonncia nuclear magntica substitui a cistoscopia, a urografia excretora e a retossigmoidoscopia e poder ser usada quando disponvel no servio. A classificao TNM a da stima edio da UICC, de 2009 e no houve alterao para o cncer vaginal.

Estadiamento da FIGO / TNM.

TNM:T:TXT0Tis

Tamanho do tumor primrio: Tumor primrio no pode ser avaliado. No h evidncia de tumor primrio. Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).

T1T2

T3T4

N:NX N0 N1 M

M0M1

Tumor confinado vagina.Tumor invade os tecidos paravaginais, mas no se estende parede plvica. Tumor estende parede plvica. Tumor invade a mucosa vesical ou retal, e/ou estende alm da pelve verdadeira.*

Linfonodos regionais: Os linfonodos regionais no podem ser avaliados. Ausncia de metstases em linfonodo regional. Metstase em linfonodo regional.

Metstase distncia: Ausncia de metstase distncia.Metstases distncia.

* A presena de edema bolhoso no evidncia suficiente para classificar um tumor como T4.


32

Estadiamento do cncer da vagina.

Estdio: Descrio: O

TisN0M0Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).

IT1N0M0

Tumor confinado a parede vaginal.

IIT2NOMO

Tumor invade o tecido perivaginal (paracolpos, paramtrios), mas no se estende parede plvica.

IIIT1/T2/T3N0M0

Tumor estende parede plvica, ou est localizado nos 2/3 superiores da vagina com metstases para os linfonodos plvicos, ou est localizado no 1/3 inferior da vagina com metstases unilateral para os linfonodos inguinais.

IV Carcinoma estendendo-se alm da pelve verdadeira ou comprometendo a mucosa vesical e/ou retal.

IVaT4qqNM0

Tumor invade uretra superior, mucosa da bexiga, mucosa do reto; osso plvico e/ou linfonodos regionais bilaterais. Comprometimento dos rgos adjacentes.

IVbqqTqqNM1

Qualquer metstase distncia.

Bases do tratamento

A escolha do tratamento deve ser baseada no estadiamento, na localizao do tumor e nas condies clinicas da paciente e pode ser cirrgico, quimioterpico, radioterpico ou a associao de tratamentos 4.

Estudo realizado por Kucera et al analisou 190 pacientes com cncer de vagina, em todos os estdios; todas foram tratadas com radioterapia exclusiva; a sobrevida em cinco anos foi de 41% 5 .

Outro estudo com 41 pacientes, usando pacientes em todos os estdios, mostrou sobrevida estimada em cinco anos de 40,6% 6.

A localizao do tumor de fundamental importncia na estratgia da abordagem cirrgica. Para os tumores pequenos do tero superior da vagina a cirurgia indicada


33

Wertheim-Meigs com colpectomia parcial. No tero inferior indica-se vulvectomia radical e colpectomia parcial. No tero mdio ou na presena de leses extensas que atinja outro tero da vagina, a melhor opo teraputica a radioterapia exclusiva, pois a cirurgia muito estendida apresenta morbidade elevada1.

Em estudo com seis pacientes, a associao de cisplatina e radioterapia para o tratamento do cncer primrio de vagina demonstrou sobrevida de cinco anos em 66% dos casos, considerando todos os estdios: trs 50% no estdio clnico II, duas 33% no estdio III e uma 17% no estdio IVa 7.

Tratamento1. NIVA - O tratamento da Neoplasia Intraepitelial Vaginal exposto no Manual de Patologia do Trato Genital Inferior.

2. Estdio I Cirurgia Werthein-Meigs com colpectomia do tero superior da vagina para o tumor localizado no tero superior; vulvectomia radical com colpectomia do tero inferior da vagina para o tumor localizado no tero inferior; radioterapia exclusiva para o tumor localizado tero mdio da vagina.

2. Estdio II a IV Radioterapia e quimioterapia.

SeguimentoNa literatura, no existem evidncias de que o seguimento rotineiro de pacientes assintomticas com exames de imagem melhor do que solicit-los apenas para a paciente sintomtica com orientao dada pelo sintoma.

As pacientes devero fazer exame clnico ginecolgico com colposcopia trimestralmente por dois anos, e semestralmente at cinco anos.

Aps o seguimento diferenciado, todas as pacientes devero realizar anualmente os exames clnico ginecolgicos e outros exames de imagem podero ser solicitados de acordo com sintomas e/ou exame fsico alterado.

A citologia cervical oncolgica deve ser anual.


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Condies especiais

1. Melanoma vaginal Corresponde a menos de 5% de todos os cnceres da vagina e geralmente acomete o seu tero distal. A leso pigmentada escura. Toda leso pigmentada na vagina deve ser biopsiada. Para o estadiamento usar o sistema de Clark ou Breslow modificado. A tendncia atual a resseo mais conservadora nos melanomas, o que poder ser aplicado quando compromete a vagina. O tratamento a exerese ampla das leses primrias com margem de pelo menos 1 cm. A opo ser a abordagem de acordo com a base do tratamento cirrgico para o carcinoma vaginal do tero inferior vaginal.

2. Sarcoma botriide Em lactentes e crianas at cinco anos encontrada essa neoplasia, embora rara. um rabdomiossarcoma embrionrio, que pode ser tratado com cirurgia conservadora e quimioterapia, com bons resultados se o diagnstico for precoce.

PrognsticoO estdio clnico o mais importante indicador prognstico. A sobrevida menor nas pacientes acima de 60 anos de idade, sintomticas no momento do diagnstico, com leses localizadas no tero mdio e inferior da vagina e com tumores indiferenciados.


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Algoritmo teraputico do cncer de vagina.

Estdio: Quadro clnico: Tratamento: I

T1N0M0Tumor confinado parede vaginal.

Cirurgia Werthein-Meigs com colpectomia do tero superior da vagina para o tumor localizado no tero superior; Vulvectomia radical com colpectomia do tero inferior da vagina para o tumor localizado no tero inferior; Radioterapia exclusiva para o tumor localizado tero mdio da vagina.

IIT2NOMO

IIIT1/T2/T3N0M0

IVaT4qqNM0

IVbqqTqqNM1

Tumor invade o tecido perivaginal (paracolpos, paramtrios), mas no se estende parede plvica. Tumor estende parede plvica, ou est localizado nos 2/3 superiores da vagina com metstases para os linfonodos plvicos, ou est localizado no1/3 inferior da vagina com metstases unilateral para os linfonodos inguinais. Tumor invade uretra superior, mucosa da bexiga, mucosa do reto; osso plvico e/ou linfonodos regionais bilaterais. Comprometimento dos rgos adjacentes.Qualquer metstase distncia.

Radioterapia e quimioterapia.


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37

Introduo O cncer do colo uterino , em nosso pas, o tumor maligno mais frequente no sistema genital feminino, diferente do que ocorre em pases mais adiantados, onde prevalece o cncer de endomtrio. , tambm, o segundo cncer mais frequente na mulher, em todas as localizaes, exceto pele. No Brasil, somente nas regies sudeste e sul situam-se em terceiro lugar, aps mama e colon1.

A sua prevalncia pode ser reduzida atravs da realizao de diagnstico oportuno e tratamento correto de suas leses precursoras, que so as neoplasias intraepiteliais, especialmente as de alto grau. O rastreamento pela citopatologia tem mostrado essa possibilidade, pois reduz a incidncia e a mortalidade do cncer cervical2.

As estimativas de incidncia e de mortalidade segundo o Instituto nacional do Cncer (INCA) so de 500 mil casos novos, em 2010, no mundo, com 230 mil mortes (18/100.000 mulheres) e, no Brasil sero 18.430 casos novos neste ano de 20101.

Nos pases desenvolvidos a sobrevida mdia de cinco anos para as pacientes tratadas de 51% a 66%, enquanto que nos pases em desenvolvimento a sobrevida mdia em cinco anos de 41%1.

Fatores de riscoO cdigo de alto risco para carcinoma epidermide do colo do tero engloba os seguintes itens:

- Infeco pelo Papiloma Vrus Humano (HPV), especialmente pelos tipos considerados de risco maior;

- Tabagismo, com risco relativo entre de 3,4 a 7;

- Leses determinadas pelo Herpes Vrus Simples (HVS) tipo II;

- Parceiro sexual de alto risco ou mltiplos parceiros;

CNCER DO COLO DO TERO


38

- Incio precoce das relaes sexuais, abaixo dos 14 anos de idade;

- Gestao precoce, antes dos 20 anos de idade;

- Uso prolongado de anticoncepcionais orais, mais de 10 anos;

- Imunodepresso e imunossupresso e

- Radiaes ionizantes 3.

DiagnsticoOs meios utilizados para detectar o cncer do colo do tero em estdio pr-clnico e as alteraes pr-malignas que tm histria natural correlata a essa doena so:

- Exame especular da vagina e colo do tero;

- Exame citopatolgico, que utilizado mais no rastreamento;

- Teste com cido actico;

- Teste com iodo (teste de Schiller);

- Colposcopia, que no Brasil, de uso bastante corrente e pouco restritivo, principalmente se comparado com os Estados Unidos;

- Microcolposcopia, que pouco utilizado e de uso limitado a casos muito especiais de dificuldade diagnstica;

- Bipsia dirigida colposcopicamente;

- Bipsia cnica por conizao a frio ou cirurgia de alta frequncia;

- Toque vaginal e

- Toque retal.


39

O carcinoma epidermide de colo uterino prevenvel com a adoo de exames peridicos e coleta de material para citopatologia. A citologia anual assegura uma proteo superior a 90%, pelo diagnstico e tratamento das alteraes epiteliais, especialmente as de alto grau neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus II e III.

A apresentao clnica do cncer de colo pode ser de trs tipos:

1. Tumor exoftico ou vegetante a forma clnica mais frequente e apresenta-se sangrante e com odor ftido. O crescimento pode ocorrer para o canal cervical, ocasionando o aumento do volume do colo, denominado barrel shaped pelos anglossaxnicos.

2. Tumor ulcerativo frequentemente est associado com infeco e apresentando secreo purulenta.

3. Tumor infiltrativo determina aumento do volume cervical, com pequena ou nenhuma rea de tumor visvel. O colo do tero se apresenta endurecido, chamado stone-hard cervix. Na evoluo pode apresentar sangramento e fluxo purulento.

O tumor de colo uterino pode infiltrar em direo vagina, nos casos avanados, chegando at o seu tero inferior, e/ou em direo cavidade uterina, para os paramtrios anteriores, laterais ou posteriores, para a bexiga e reto.

O processo maligno mais loco-regional que sistmico. Somente em tumores muito adiantados haver metstases em pulmo ou outros rgos, sendo caracterstica a metstase em linfonodo supraclavicular esquerdo.

A drenagem linftica natural se faz em direo aos linfonodos plvicos parametriais, das fossas obturadoras, das cadeias linfticas ilacas internas e externas, linfonodos sacrais, das ilacas comuns e das lomboarticas. Um estudo sobre a distribuio de metstases em cncer do colo uterino mostrou que a positividade dos linfonodos lombo-articos esteve associada positividade dos ilacos comuns e sacrais4.


40

Aspectos histolgicos

Os cnceres de colo uterinos so espinocelulares em cerca de 80% dos casos. O adenocarcinoma tem taxa de incidncia em cerca de 15% dos casos e os de menor frequncia so os tumores adenoescamosos, neuroendcrinos e outros muito raros.

Na avaliao histolgica interessam o tamanho, o tipo de tumor, seu grau de diferenciao e a presena ou ausncia de invaso do espao linfovascular.

Classificao das alteraes pr-malignas NIC

Este assunto exposto no Manual de Patologia do Trato Genital Inferior.

EstadiamentoA FIGO considera como exames auxiliares do exame clnico, para estadiamento, a cistoscopia, retossigmoidoscopia e urografia excretora. Outros exames podero ser usados, como a ultrassonografia transvaginal ou transretal e a ressonncia magntica, para fins de planejamento teraputico, embora no sejam partes do protocolo.

O estadiamento do cncer do colo uterino clnico. Ele foi modificado pela FIGO em janeiro de 2009, como exposto na Tabela 1, a seguir 5 . O estadiamento TNM o da stima edio, de 2009 da UICC e no teve alterao.


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Tabela 1 Estadiamento cirrgico do cncer do colo do tero.Correspondncia com a classificao TNM.

TNM:T:TXTOTis

Tumor primrio: Tumor primrio no pode ser avaliado. No h evidncia de tumor primrio. Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).

T1T1a

T1a1

T1a2

T1b

T1b1

T1b2T2

T2aT2bT3

T3a

T3b

T4

T4a

N:NX N0 N1 M

M0M1

Tumor limitado ao colo. A extenso ao corpo deve ser desprezada. Carcinoma invasivo, diagnosticado somente pela microscopia. Todas as leses visveis macroscopicamente mesmo com invaso superficial so T1b. Invaso estromal de at 3 mm e com 7 mm ou menos de extenso horizontal. Invaso estromal com mais de 3 mm at 5 mm em profundidade e com extenso horizontal de 7 mm ou menos.* Leso clinicamente visvel, limitada ao colo, ou leso microscpica maior que T1a2. Leso clinicamente visvel com 4 cm ou menos em sua maior dimenso. Leso clinicamente visvel com mais de 4 cm em sua maior dimenso. Tumor que invade alm do tero, mas no atinge a parede plvica ou o tero inferior da vagina. Sem invaso do paramtrio. Com invaso do paramtrio. Tumor que se estende parede plvica compromete o tero inferior da vagina, ou causa hidronefrose ou excluso renal. Tumor compromete o tero inferior da vagina, sem extenso parede plvica. Tumor estende at a parede plvica ou causa hidronefrose ou excluso renal. Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou reto e/ou estende alm da pelve verdadeira. Tumor invade a mucosa vesical ou retal, ou estende alm da pelve verdadeira.**

Linfonodos regionais: Linfonodo regional no pode ser avaliado. Ausncia de metstase em linfonodo regional. Metstase em linfonodos regionais.

Metstase distncia: Ausncia de metstase distncia.Metstase distncia.


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Estdio: Descrio: 0

TisN0M0Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasor)

IT1

Tumor estritamente confinado ao colo do tero. A extenso ao corpo desconsiderada.

IaT1aN0M0

Leso invasora pr-clnica. Somente ser diagnosticada por microscopia. A leso tem sempre menos de 5 mm de invaso em profundidade e menos de 7 mm de extenso.

Ia1T1a1N0M0

Invaso mxima de 3 mm em profundidade e 7 mm de extenso.

Ia2T1a2N0M0

Invaso mxima de 5 mm em profundidade e 7 mm de extenso.***

IbT1bN0M0

Leso invasora clnica ou pr-clnica maior que no estdio Ia.

Ib1T1b1N0M0

Tumor maior que o estdio Ia at 4 cm na maior extenso.

Ib2T1b2N0M0

Tumor com mais de 4 cm na maior extenso.

IIT2

Tumor ultrapassa os limites do colo uterino, podendo invadir a vagina sem atingir o seu tero inferior e/ou acometendo um ou ambos os paramtrios, sem atingir a parede plvica e sem invadir os ureteres.

IIa T2aN0M0

H comprometimento da vagina, mas no do paramrio.

IIa1T2a1N0M0

Tumor igual ou menor que 4 cm na maior extenso e envolve menos que dois teros superiores da vagina.

IIa2T2a2N0M0

Tumor com mais de 4 cm na maior extenso e envolve menos que dois teros superiores da vagina.

IIb T2bN0M0

H comprometimento do paramtrio.

IIIT3

Tumor invade a vagina at o seu tero inferior ou invade os paramtrios at a parede plvica. ****

IIIa T3aN0M0

Tumor invade a vagina em seu tero inferior, pode invadir paramtrios, mas sem extenso parede plvica.

IIIb T1/T2/T3aN1M0

T3bqqN1M0

Tumor invade o paramtrio at a parede plvica ou hidronefrose ou rim no funcionante.

IV Tumor estende alm da pelve verdadeira ou invade a mucosa da bexiga e/ou do reto. *****

IVaT4qqNM0

Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do reto.

IVbqqTqqNM1

Metstases distncia, alm dos rgos plvicos.

* A profundiade da invaso no deve ser maior do que 5 mm, medida a partir da base do epitlio, superficial ou glandular, do qual se origina. A profundidade da invaso


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definida como a medida do tumor, desde a juno epitelial-estromal da papila drmica adjacente mais superficial at o ponto mais profundo da invaso. O envolvimento do espao vascular, venoso ou linftico, no altera a classificao.** A presena de edema bolhoso no suficiente para classificar o tumor como T4. A leso deve ser confirmada por biopsia.*** A presena ou no de invaso do espao linfovascular no altera o estadiamento.**** So includos neste estgio todos os casos de hidronefrose ou de rins no funcionantes, a menos que seja conhecido como resultado de outra causa.***** A presena de edema bolhoso da mucosa da bexiga no permite incluir neste estdio.

TratamentoO tratamento da Neoplasia Intraepitelial Cervical NIC exposto no Manual de Patologia do Trato Genital Inferior.

1. Estdio Ia1 No havendo invaso do espao linfovascular o tratamento preferencial a histerectomia simples, via abdominal ou via vaginal. Se houver interesse em preservar a fertilidade o tratamento pode se limitar conizao, se as margens do espcime retirado estiverem livres de leso (B).

2. Estdio Ia2 e estdio Ia1 com invaso do espao linfo-vascular O tratamento preferencial a cirurgia radical que consiste na linfadenectomia plvica, parametrectomia e histerectomia total com retirada de manguito vaginal. No estdio Ia2 sem invaso do espao linfovascular tem havido a tendncia de reduo da radicalidade cirrgica.

Se for desejada a conservao do potencial reprodutivo, pode ser indicada a traquelectomia radical com linfadenectomia videolaparoscpica (B).

3. Estdio Ib1 e IIa1 O tratamento poder ser cirrgico ou radioquimioterpico. A morbidade pode ser elevada quando se associam os dois tipos de tratamento, devendo, portanto, ser evitada a associao (A).

A cirurgia deve ser radical, podendo ser realizada por via abdominal (cirurgia de Wertheim-Meigs) ou por via vaginal (cirurgia de Schauta-Amreich). Na utilizao da via vaginal a linfadenectomia poder ser realizada por videolaparoscopia.

Os ovrios so conservados em pacientes na menacma.


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Ainda neste estdio, sendo desejada a preservao da fertilidade, pode ser indicada a traquelectomia radical com linfadenectomia plvica (B).

A pesquisa de linfonodo sentinela tem sido feita ainda em fase experimental, sem estar integrada s normas assistenciais.

A radioterapia externa mais braquiterapia, quando indicada, associada quimioterapia, com melhora da sobrevida. Nessas indicaes, a radioterapia parece especialmente benfica no adenocarcinoma e nos tumores adenoescamosos (A).

4. Estdio Ib2 e IIa2 O tratamento preferencial a radioquimioterapia concomitante (A).

A cirurgia radical com linfadenectomia muito provavelmente necessitar da radioterapia ps-operatria. Atualmente uma opo teraputica pouco usada atualmente(C).

A opo da quimioterapia neoadjuvante (trs cursos) seguida de cirurgia radical e posterior radioquimioterapia conta com adeptos (B).

5. Estdio IIb, III e IVa (cncer avanado) - O tratamento padro a radioterapia externa com braquiterapia, associadas quimioterapia (A).

No estdio IVa a exenterao plvica pode ser indicada, principalmente na presena de fstula vesical ou retal, desde que o tumor no atinja a parede plvica (C).

PrognsticoO prognstico do cncer de colo uterino tratado bom, especialmente nos estdios muito iniciais.

A sobrevida de cinco anos, segundo o estadiamento FIGO :

- Estdio Ia1 - 97,5%;- Estdio Ia2 - 94,8%;- Estdio Ib1 - 89,1%;- Estdio Ib2 - 75,7%;- Estdio IIa - 73,4%;- Estdio IIb - 65,8%;


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- Estdio IIIa - 39,7%;- Estdio IIIb - 41,5%;- Estdio IVa - 22,0% e- Estdio IVb - 9,3%.

RecorrnciasAs recorrncias locais, em casos tratados primariamente por cirurgia, tm indicao de radioquimioterapia (B).

As exenteraes plvicas podem ser uma alternativa em presena de fstula ou em pacientes tratadas primariamente com radioterapia exclusiva (dose tumor total), associada ou no quimioterapia (C).

A tendncia e tratar as recorrncias metastticas com quimioterapia, sendo a Cisplatina o agente mais efetivo (B).

Casos especiais

1. Cncer na gestao

O cncer de colo diagnosticado na gestao tratado da mesma forma que fora da gestao. No entanto, deve-se ter em conta que no incio da gestao e antes da viabilidade fetal, o tratamento, por interromper a gravidez, deve ser aprovado pela paciente.

No Brasil, onde o aborto s tolerado em condies especiais, o caso se enquadra como alternativa para salvar a vida da me, e legal.

No havendo inconveniente para esperar a viabilidade fetal, atingida esta a paciente submetida operao cesariana e, na sequncia, a cirurgia ou radioterapia, dependendo da indicao oncolgica.


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2. Achado incidental de cncer em pea de histerectomia simples por afeco benigna

A situao ocorre, embora seja condenvel, s vezes por falha nos exames prvios, s vezes por situao clnica que oculta o tumor e raramente por situaes emergenciais. Os exames disponveis para avaliar leses do colo uterino no deveriam deixar escapar nenhum caso de cncer insuspeitado.

No caso de o tumor ser descoberto no exame histopatolgico e for inicial, sem invaso do espao linfovascular, a paciente deve ser considerada como tratada e submetida a revises mdicas peridicas.

Nos tumores mais avanados h a alternativa de radioterapia externa e braquiterapia, com prvia transposio dos ovrios por laparoscopia nas jovens, ou, ainda, a opo de uma complexa parametrectomia, preferentemente por via vaginal, com linfadenectomia videolaparoscpica.

O mdico responsvel por seus atos deve esclarecer toda situao clnica da paciente antes de executar cirurgia sobre o tero. No se explica e muito menos se justifica o achado surpresa de cncer de colo ou de endomtrio em pea de histerectomia indicada por patologia benigna. Assim como no deve o mdico no treinado para cirurgia do cncer se apresentar para execut-la.

3. Cncer do colo restante (aps histerectomia subtotal)

O cncer do colo restante ps histerectomia subtotal que, dizia o Professor Joo Gomes, mais comumente um cncer restante no colo, tem como tratamento preferencial a traquelectomia radical com linfadenectomia videolaparoscpica.

A indicao de histerectomia subtotal precisa ser precedida de cuidadosa explorao do colo uterino e aps a cirurgia, em que foi preservado o colo do tero, a paciente deve realizar revises de rotina, com coleta de material para exame citopatolgico do colo.


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4. Sarcomas de colo uterino e de vagina

A base teraputica dos sarcomas a cirurgia, com o mximo de margem de segurana, o que difcil nos tumores de vagina ou que a invadem, por sua intimidade com a bexiga e o reto. Esses tumores no respondem bem radioterapia ou ao uso de drogas quimioterpicas.

Seguimento

O controle ps-tratamento feito por ginecologista com exame clnico ginecolgico, exame especular, coleta de material pra exame citopatolgico, colposcopia e toque vaginal e retal a cada trs meses nos primeiros dois anos, passando a revises semestrais at completar cinco anos do tratamento.

A partir dos cinco anos as consultas de reviso, se tudo estiver bem, passam a anuais.

Os sinais de alerta sobre recidiva so o sangramento via vaginal, urinria ou retal, a dor plvica ou abdominal, o edema de membros inferiores, especialmente quando unilateral, e a secreo vaginal anormal.

A avaliao de pesquisa metasttica e exames de imagem so dispensveis frente a exame clnico e citolgico negativos.


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Algoritmo teraputico do cncer do colo do tero.

Estdio: Quadro clnico: Tratamento: Ia1

T1a1N0M0Invaso mxima de 3 mm em profundidade e 7 mm de extenso.

Sem invaso do espao linfovascular o tratamento preferencial a histerectomia simples, via abdominal ou via vaginal. Se houver interesse em preservar a fertilidade o tratamento pode se limitar conizao, se as margens do espcime retirado estiverem livres de leso.

Ia1T1a1N0M0

Com invaso linfovascular

eIa2

T1a2N0M0



Tratamento preferencial a cirurgia radical. Estdio Ia2 sem invaso do espao linfovascular tem havido a tendncia de reduo da radicalidade cirrgica.No desejo de preservao da fertilidade pode ser indicada a traquelectomia radical com linfadenectomia videolaparoscpica.

Ib1T1b1N0M0

e

IIa1T2a1N0M0

Tumor maior que o estdio Ia at 4 cm na maior extenso.

Tumor igual ou menor que 4 cm na maior extenso e envolve menos que dois teros superiores da vagina.

Tratamento pode ser cirrgico ou radioquimioterpico.A morbidade pode ser elevada quando se associam os dois tipos de tratamento. Evitar a associao.Cirurgia: radical: Wertheim-Meigs ouSchauta-Amreich mais linfadenectomia. Conservar ovrios na menacma.No desejo de preservao da fertilidade pode ser indicada a traquelectomia radical com linfadenectomia plvica. Associao da QT com RT externa e braquiterapia melhora a sobrevida. A radioterapia, quando indicada, parece especialmente benfica no adenocarcinoma e nos tumores adenoescamosos.

Ib2T1b2N0M0

e

IIa2T2a2N0M0

Tumor com mais de 4 cm na maior extenso.

Tumor com mais de 4 cm na maior extenso e envolve menos que dois teros superiores da vagina.

Tratamento preferencial a radioquimioterapia concomitante.Cirurgia radical com linfadenectomia provavelmente necessitar da radioterapia ps-operatria. pouco usada atualmente. Opo da QT neoadjuvante seguida de cirurgia radical e posterior radioquimioterapia conta com adeptos.

IIbT2bN0M0

eIIIa

T3aN0M0 e IIIb

T1/T2/T3aN1M0T3bqqN1M0 e

IVaT4qqNM0

H comprometimento do paramtrio sem atingir a parede plvica. Tumor invade a vagina at o seu tero inferior. Tumor invade os paramtrios at a parede plvica. Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do reto.

O tratamento padro a radioterapia externa com braquiterapia, associadas quimioterapia.No estdio IVa a exenterao plvica pode ser indicada, principalmente na presena de fstula vesical ou retal, desde que o tumor no atinja a parede plvica.

IVbqqTqqNM1

Metstases distncia, alm dos rgos plvicos.

Tratamento individualizado.


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Referncias Bibliogrficas 1 - Instituto Nacional do Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Estimativa 2010: Incidncia de Cncer no Brasil. Disponvel online: www.inca.gov.br/estimativa/2010/index 2 - Pecorelli JL, Hacker NF, Ngan HYS (editors). Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers by the FIGO Committee on Gynecologic Oncology, 2006, disponvel online em www.figo.org.3 - Silveira GPGS. Cncer de Colo Uterino e de Vagina. In: GPGS (editor): Ginecologia Baseada em Evidncias. 2 edio. So Paulo, Editora Atheneu. 2008. 4 - Matsumoto K, Yoshikawa H, Yasugi T, ET al. Distinct lymphatic spread of endometrial carcinoma in comparison with cervical and ovarian carcinomas. Cancer Letters 2002; 180:83-89.5 - Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Special Communication. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Obstet. 2009; doi:10.1016/j.


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IntroduoO carcinoma endometrial compromete a cada ano duas mulheres em 100.000 abaixo de 40 anos e 40 a 50 mulheres em 100.000 entre a sexta e oitava dcadas da vida e espera-se um aumento progressivo da sua incidncia devido obesidade e aumento da longevidade principalmente na Amrica do Norte e Europa Ocidental1.

No Brasil a segunda neoplasia maligna plvica mais frequente, com incidncia de 5,7/100.000 mulheres e mortalidade estimada em 1,6/100.000 mulheres.

Tipos histolgicos

O tipo histolgico mais comum o adenocarcinoma endometriide, que corresponde entre 75% a 80% dos casos, e tem como variante mais comum a diferenciao escamosa. Esse tumor est relacionado ao hiperestrogenismo e a leso precursora a hiperplasia atpica.

O adenocarcinoma serosopapilfero soma 10% dos casos e o de clulas claras 4%; so menos comuns e assemelham aos do ovrio e tuba uterina, podendo apresentar disseminao peritoneal. Esses tumores esto associados mutao gentica p53, ocorrem em mulheres mais velhas, frequentemente so diagnosticados em estdios mais avanados e apresentam pior prognstico.

Os demais tipos histolgicos so ainda mais raros: mucinosos, escamosos e indiferenciados. Os adenocarcinomas so agrupados de acordo com o grau de diferenciao histopatolgica:

- G1 (bem diferenciado), apresentando 5% ou menos do padro de crescimento no escamoso;- G2 (moderadamente diferenciado), apresentando 6% a 50% do padro de crescimento no escamoso; e,- G3 (indiferenciado), apresentando mais de 50% do padro de crescimento no escamoso.

CNCER DO ENDOMTRIO


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Quando a atipia nuclear estiver inapropriada para definir o grau arquitetural, o grau de diferenciao aumentado de G1 para G2 e de G2 para G3. O adenocarcinoma com componente escamoso graduado pelo componente glandular.

Fatores de riscoO fator de risco considerado pela maioria dos autores como mais importante a obesidade, mas constituem tambm fatores de risco o diabetes mellitus, todos estados relacionados com ao estrognica aumentada e/ou persistente por longo tempo como menarca precoce, menopausa tardia, baixa taxa de natalidade ou nuliparidade, tumores ovarianos produtores de hormnios, anovulao, uso de terapia estrognica e, mais recentemente uso de tamoxifeno.

DiagnsticoO principal sintoma o sangramento uterino anormal. Outros comemorativos relacionados doena so: sensao de peso em baixo ventre; dor plvica; menorragia; sangramento intermenstrual; e presena de piometra, hematometra e de clulas glandulares atpicas no exame colpocitolgico. Em fase mais tardia ocorre dor em baixo ventre, secreo com odor ftido, alteraes urinrias ou intestinais e emagrecimento.

As mulheres que apresentarem sangramento uterino na ps-menopausa, sangramento uterino anormal na pr-menopausa ou com hematometra e piometra, principalmente quando idosas, necessitam ser submetidas avaliao da cavidade endometrial.

Essa avaliao pode ser realizada atravs de bipsia endometrial cega, ou com auxlio da histeroscopia, ou pela obteno de amostra do tecido endometrial pela curetagem uterina.

A bipsia endometrial um mtodo de simples execuo e deve ser valorizado apenas quando o resultado histolgico for positivo para malignidade. Resultados falso-negativos no so raros. No caso do diagnstico histolgico da bipsia cega ser hiperplasia atpica, necessrio avaliar toda a cavidade endometrial para afastar carcinoma invasor.

A bipsia endometrial por aspirao (a mais usada a Pipelle) tem sido muito utilizada


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porque ambulatorial e causa pouco desconforto para a paciente, mas tem limitaes devido pequena rea endometrial avaliada e a sensibilidade diagnstica ser muito varivel.

A histeroscopia tem melhor desempenho que a curetagem no diagnstico, pois possibilita a visualizao da cavidade uterina, possibilitando, por isso, menos resultados falso-negativos.

A ultrassonografia transvaginal na ps-menopausa, levando-se em considerao um ponto de corte acima de 5 mm de espessura endometrial, possui sensibilidade de 96% na deteco de cncer endometrial2 (A). Se a espessura for menor que 4 mm., o valor preditivo negativo (VPN) 99,79% ou seja, raramente uma mulher com espessura endometrial menor que 4 mm tem carcinoma do endomtrio3,4 Mas, na presena de espessamento endometrial, existem dificuldades na diferenciao entre patologia benigna e maligna.

O exame citopatolgico cervical no deve ser considerado como mtodo diagnstico das neoplasias endometriais.

No h indicao de rastreamento do carcinoma endometrial por qualquer mtodo em mulheres assintomticas portadoras ou no de fatores de mdio ou alto risco para carcinoma endometrial. No entanto, mulheres na ps-menopausa com sobrepeso, diabticas, em uso de tamoxifeno ou hormnios esteroides sexuais, ou com qualquer manifestao de hiperestrogenismo so de maior risco para cncer endometrial que a populao normal, na mesma faixa etria e a realizao de ultrassonografia, de preferncia endovaginal, anualmente tem benefcio na possibilidade de antecipao de alteraes do endomtrio 5,6,7 (B).

Recomenda-se informar estas mulheres sobre os fatores de risco e os sintomas do carcinoma endometrial tais como sangramento uterino anormal no menacme e qualquer sangramento na ps-menopausa, e orient-las a procurar orientao mdica imediata 4 (B) 8 (A).

Uma nica exceo para rastreamento a realizao de bipsia endometrial anual em mulheres acima de 35 anos portadoras da mutao gentica do cncer de clon no polipide (HNPCC- Linch II), e/ou com antecedente familiar de portador da mutao ou, na ausncia de confirmao da mutao gentica, tenham histria familiar suspeita dessa predisposio gentica autossmica dominante9(D) 10(B).


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Hiperplasia endometrial

A hiperplasia e o adenocarcinoma do endomtrio so duas doenas histologicamente diferentes. Porm quando ocorre atipia celular a hiperplasia passa a ser considerada a alterao precursora imediata do adenocarcinoma do endomtrio e muitos autores a consideram como uma verdadeira neoplasia intraepitelial.

A classificao das hiperplasias do endomtrio mais aceita : hiperplasia simples com e sem atipia e hiperplasia complexa com e sem atipia.

O pico de incidncia da hiperplasia sem atipia est em torno dos 50 anos e com atipia aos 60 anos de idade.

O risco de evoluo para o cncer :

- Hiperplasia sem atipia simples: 1%, complexa: 3%;

- Hiperplasia com atipia simples: 8%, complexa: 29%.

Estadiamento O incio pelo exame fsico geral, palpao das cadeias linfticas supraclaviculares e inguinais, exame vaginal e toque retal, eventualmente efetuado sobanalgesia.

A coleta da colpocitologia cervical, exames hematolgicos e raio-X do trax so rotineiros. Na suspeita de invaso vesical ou retal indica-se a cistoscopia e retossigmoidoscopia com realizao de bipsia9.

Se os paramtrios e a vagina no apresentarem invaso neoplsica, indica-se o estadiamento cirrgico de 1988, revisado em 2009, de acordo com a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). (quadro 1) 11. O estadiamento TNM a stima edio da UICC, que no teve alteraes. E, portanto no est adaptada alterao no estadiamento da FIGO.

Para mulheres a serem submetidas radioterapia, como primeiro tratamento, pode-se


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aplicar o estadiamento clnico da FIGO, de 1971, correlacionando-se com o atual.

A bipsia diagnstica define o tipo e grau histolgico do tumor (quadro 2), a histerectomia total com anexectomia bilateral define a invaso miometrial, cervical e anexial e o lavado peritoneal define a presena de clulas neoplsicas na cavidade peritoneal.

Durante a cirurgia pode-se realizar o exame de congelao do tero e a bipsia do omento. A avaliao dos linfonodos, para procura de metstase feita pela linfadenectomia retro-peritoneal plvica e para-artica. A linfadenectomia retro-peritoneal pode aumentar a morbidade perioperatria, pois muitas pacientes tero comorbidades clnicas como obesidade, diabetes mellitus e outras. O treinamento da equipe cirrgica e o bem senso so necessrios 12.

Quadro 1 Estadiamento cirrgico do carcinoma do endomtrio.

Estdio: Achados patolgicos ps-operatrios: I* Tumor confinado ao corpo uterino.

Ia* Sem Invaso ou invaso miometrial menor de 50%. Ib* Invaso miometrial igual ou maior de 50%. II* Tumor invade o estroma do colo do tero, mas sem

estender alm do tero.** III* Tumor local e/ou regionalmente avanado.

IIIa* Tumor invadindo serosa e/ou anexos.*** IIIb* Tumor invadindo vagina e/ou paramtrios.*** IIIc*

IIIc1* IIIc2*

Metstases para linfonodos plvicos e/ou para-articos.*** Linfonodos plvicos positivos. Linfonodos para-articos positivos com ou sem linfonodos plvicos positivos.

IV* Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal e/ou metstases distncia.

IVa* Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal. IVb* Metstases distncia, incluindo metstases intra-

abdominais e/ou linfonodos inguinais.

Estadiamento da FIGO 1988, revisado 200911.* G1, G2 e G3.** O envolvimento glandular endocervical nico deve ser considerado como estdio I e no mais como estdio II.*** A citologia positiva deve ser relatada separadamente sem mudar o estadiamento.


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Quadro 2: Exames a serem realizados para estadiamento do carcinoma endometrial.

Exame clnico: Exame fsico geral: Exame das drenagens linfticas com palpao dos linfonodos supraclaviculares e inguinais. Exame ginecolgico. Exame reto-vaginal sem ou com analgesia.

Exames radiolgicos RX do trax. Exames especficos Bipsia endometrial,

Histeroscopia com bipsia ou Curetagem uterina, Cistoscopia,* Retossigmoidoscopia.*

Outros exames que no so considerados para estadiamento, mas podem ser realizados para planejamento teraputico

Ultrassonografia,Tomografia computadorizada, Ressonncia magntica, Tomografia com emisso de psitrons, Cintilografia ssea, Laparoscopia,Dosagem srica do CA-125.

* exames a serem solicitados de acordo com sintomas e sinais clnicos.

No h diferenas significativas comparando-se a acurcia diagnstica da ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM) no estadiamento do carcinoma endometrial. O exame de RM com contraste pode demonstrar invaso miometrial e tambm doena extrauterina. A RM e a tomografia com emisso de positrons (PET/CT) fornecem resultados semelhantes no diagnstico da leso primria, apresentando sensibilidade (91,5% vs. 89,4%), especificidade (33,3% vs. 50,5%), acurcia (84.9% vs. 84.9%), valor preditivo positivo - VPP (91.5% vs. 93.3%) e valor preditivo negativo - VPN (33.3% vs. 37.5%) similares. O mesmo pode ser dito quanto s metstases linfonodais, embora neste caso o PET/CT apresente alto VPN, podendo, por isso, ser til na avaliao de pacientes que apresentem contraindicaes para cirurgia. Mas, o exame no pode substituir o estadiamento cirrgico. Na utilizao do exame lembrar que, enquanto o PET demonstra apenas a existncia da leso, o PET/CT acrescenta a sua localizao anatmica13.

Esses exames no devem ser utilizados na rotina do estadiamento e nem do seguimento considerando-se a necessidade de estudos adicionais do mtodo e ao seu alto custo.


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Fatores prognsticos

Os fatores de pior prognstico so os tipos histolgicos serosopapilferos, clulas claras e os tumores G3 (pouco diferenciados), que apresentam invaso miometrial profunda, invaso cervical, invaso do espao vascular, citologia peritoneal positiva e invaso anexial.

Os tumores no endometriides so responsveis por mais de 50% das mortes e recorrncias entre os carcinomas endometriais 9, 11,14.

Quanto s metstases linfonodais, no estdio Ia G1 h menos de 5% de metstases e no estdio Ib G2 e G3 h entre 5% e 9% de linfonodos plvicos positivos e 4% de para-articos. Porm quando se trata de tumor G3 com invaso miometrial profunda e/ou doena extrauterina ocorre entre 20% at 60% de metstases linfonodais plvicas e 10% a 30% de para-articas.

Desde 1988, quando a FIGO introduziu a linfadenectomia, a finalidade era determinar o prognstico da paciente. Mas, tambm desde essa poca passaram a existir questionamentos quanto extenso da linfadenectomia, sua indicao e o risco-benefcio na sua realizao. Apesar disso, nos Estados Unidos da Amrica do Norte e na Austrlia a linfadenectomia vem sendo realizada em larga escala.

O estudo randomizado (ASTEC) do UK Medical Research Council mostrou no haver diferena significativa na sobrevida livre de doena e na sobrevida total ao comparar pacientes no estdio I submetidas linfadenectomia plvica ou apenas histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral sem

manual ginecologia oncologica

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