Chirlei A Ferreira

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A dor pélvica aguda se caracteriza por um início súbito, aumento acentuado e de curta duração.

A dor cíclica refere a dor que ocorre com uma associação definitiva ao ciclo menstrual.

Dismenorréia, ou dor durante a menstruação é a mais freqüente das dores cíclicas e é classificada como primária ou secundária com base em associação anatomo-patológica.

A dor aguda esta freqüentemente associada com respostas reflexas profundas autônomas, tais como náuseas, vômitos, sudorese, apreensão o que não se apresenta na dor pélvica crônica.

Se associa a sinais inflamatórios ou infecção, tais como febre ou leucocitose que estão ausentes na dor crônica.

A patofisiologia da dor pélvica aguda envolve mediadores presentes nos processos inflamatórios em alta concentração resultantes de infecção, isquemia ou irritação química.

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A análise das características da dor é útil para o diagnóstico diferencial.

O início rápido da dor é o sinal mais consistente de perfuração ou isquemia de vísceras da cavidade.

A dor tipo cólica intensa esta comumente associada com contração muscular ou obstrução de vísceras ocas, tais como intestino ou útero, considerando , que a dor é percebida acima do abdome sugere uma reação generalizada causada por irritação de fluido na cavidade, tais como sangue, material purulento, ou conteúdo de cisto ovariano.

As vísceras são relativamente insensíveis a dor. A primeira percepção de dor visceral é o reflexo vagal, sensação pobremente localizada associada ao reflexo autônomo como resposta, uma vez que a dor começa a se localizar é chamada de dor referida (dor é melhor localizada e superficial). Essa referência deve-se a distribuição nervosa ou dermátomoda área de inervação oriunda da coluna.

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DOR PÉLVICA AGUDA

RECORRENTE

NÃO RECORRENTE

CAUSAS NÃO GINECOLÓGIAS

CAUSAS GINECOLÓGICAS

CAUSAS GINECOLÓGICAS

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DOR PÉLVICA AGUDA

Complicações da Gravidez Gravidez ectópicaAborto incompleto ou infectado

Infecção Aguda EndometriteDoença Inflamatória Pélvica AgudaAbscesso tubo-ovariano

Doenças Anexiais Hemorragia funcional do cisto ovarianoTorção do anexoRuptura de cisto funcional, neoplásico ou inflamatório

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DOR PÉLVICA AGUDA RECORRENTE

Ciclo Menstrual Mittelschemeiz (dor meio de ciclo)Dismenorréia primáriaDismenorréia secundária

Gastrointestinal GastroenteriteApendiciteObstrução intestinalDiverticuliteDoença inflamatória intestinalSíndrome do cólon irritável

Genitourinário CistitesPielonefriteNefrolitíase

Músculo Esquelético Hematoma de parede abdominalHérnia

Outros Porfiria agudaTromboflebite pélvicaAneurisma aórticoAngina abdominal

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Infecciosa,

Hemorrágica,

Isquêmica ou vascular,

Perfurante,

Obstrutiva.

CASUÍSTICA

TOCOGINECOLÓGICA

(10 anos, 287 casos)

DIPA: 95% do abdome

inflamatório

Gravidez ectópica 69% do

abdome hemorrágico

Torção anexial: 100% do

abdome isquêmicos

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ANAMNESE A anamnese nem sempre pode

ser realizada adequadamente no atendimento de emergência, pois a paciente pode se encontrar sem condições de informar seu histórico, e seus dados serem obtidos a partir de acompanhantes.

É importante reconhecer as características da dor, tais como: Início e evolução

Fatores de melhora e piora

Duração

Associação com situações fisiológicas, como evacuações, diurese, ciclo menstrual.

EXAME FÍSICO O exame físico deve ser

completo e sistematizado em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Os sinais vitais devem ser aferidos, assim como sua postura.

A palpação inicialmente superficial, deve começar pela região não-comprometida ou menos dolorosa e prosseguir até a área de dor.

O exame ginecológico deve ser realizado assim como o toque vaginal e retal.

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DOR PELVICA AGUDA

Anamnese + exame ginecológico+ exames complementares ( + βhCG)

ALTERADOS NORMAIS

Dor a mobilização do colo, sangramento vaginal anormal,

massa anexialCausas não

ginecológicas

Causa ginecológica

Zimmermmann et al., 2008

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DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA

NÃO

EXAMES COMPLEMENTARES BÁSICOS

SIM

SIM

NÃO

DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA

SIM

NÃO

ULTRA-SONOGRAFIA

DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA

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NÃO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA

SIM

NÃO

VIDEOLAPAROSCOPIALAPAROTOMIA

OBSERVAÇÃOREAVALIAÇÃOTRATAMENTO ESPECÍFICO

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ANAMNESE

No diagnóstico clínico o valor de predição positiva da forma aguda é de 65-90% em relação ao diagnóstico laparoscópico;

A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos.

Alguns sintomas podem estar presentes:

Dor à mobilização do colo (“ grito de Douglas”),

Dolorimento anexial,

Dispareunia,

Corrimento vaginal muco-purulento,

Queixas urinárias,

Sangramento intermenstrual,

Anorexia, náuseas, vômitos,

Febre maior que 38 °C (20-30% dos casos)

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Freqüentemente é uma infecção polimicrobiana.

Pode ser causada por micoplasmagenitais,estreptococos, Mycobacterium tuberculosis,e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes).

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Múltiplos parceiros

Rompimento da barreira do colo:

DIU,

curetagem,

biópsia endometrial

Mulheres jovens, baixa renda e escolaridade.

INFECÇÕES COMPLICAÇÕES PROBABILIDADE DE DIP

VAGINOSE DIPTransmissão de HIV

Desconhecida3 vezes

TRICOMONÍASE Transmissão de HIV 3 vezes

CLAMÍDIA DIPAbortamentoTransmissão de HIV

8% a 10% se não tratada10% a 23% (*)3 a 6 vezes

GONOCOCO DIPAbortamentoNatimortalidadeTransmissão de HIV

8% a 40% se não tratada5 % a 40%

2% a 9%

(*) primo-infecção e recidiva, respectivamenteFONTE: MS 2002

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GINECOLÓGICA

Endometrite,

Salpingite,

Abscesso tubo-ovariano,

Peritonite generalizada .

Peri-hepatite

PÓS-ABORTO

Infecções pós abortamento

PÓS-CIRÚRGICA

Infecções pós cirurgias pélvicas

R$25.462.880,531 é o custo de 93.040 internações com DIPA (2003/04),

Mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica.

Esterilidade resultante de DIPA na América Latina é de aproximadamente 35%

Fonte: MS DATASUS

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CLASSIFICAÇÃO Estádio I

Salpingite Aguda Sem Peritonite

Estádio II

Salpingite aguda com peritonite

Estádio III

Salpingite aguda com sinais de oclusão tubária e/ou abscesso tubovariano

Estágio IV

Sinais clínicos de ruptura de abscesso tubovariano ou comprovação ultrassonográfica de abscesso acima de 10 cm.

Hospitalização em: • Grávida, • Ausência de resposta e/ou intolerância a

tratamento oral, • Abscesso, • Abordagem cirúrgica.

Antibioticoterapia:

Cefuroxima 2g EV 12/12h, ou

Cefoxitina 2 g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO ou EV 12/12h

Alternativa: Clindamicina + gentamicina

Terapia venosa até 24h após melhora clínica, completar por 14dias VO

Tratamento cirúrgico: drenagem de abscessos, lavagem da cavidade

Outros cuidados:

Tratamento dos parceiros

Oferecer teste HIV. Orientar contracepção

TRATAMENTO

CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006

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FATORES DE RISCO Alto risco: DIP, gravidez

ectópica anterior, procedimentos cirúrgicos prévios, uso de DIU

Risco moderado: indução de ovulação, múltiplos parceiros

Pequeno risco: cirurgias abdominais prévias, duchas vaginais, tabagismo, atividade sexual precoce.

CONDIÇÕES LESÃO TUBÁRIA

PROBABILIDADE DE GRAVIDEZ ECTÓPICA

1ª DIP2ª DIP3ª DIP

13%35%75%

1.000 vezes

GRAVIDEZECTÓPICA PRÉVIA

10% A 25%

USO DE DIU 3% A 4%

FONTE: NETTO et al. 2004, BRACAT & LIMA 2005

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DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLINICA História da dor, corrimento,

febre, náuseas e/ou vômitos, contracepção, DUM, fatores de risco

EXAME FÍSICO Posição do paciente, fácies.

Sinais vitais, exame do abdome.Corrimento, sinais de gravidez, dor a mobilização do colo, massas e/ou coleções pélvica.

Zona discriminatória do βHCG:

detecta até 99% das gestações

ectópicas de qualquer

localização:

• Presença de fator de risco

para gravidez ectópica

• Ausência de saco gestacional

intra-uterino ao US

endovaginal

• β-HCG > 1500 UI/ml

EXAMES LABORATORIAIS

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Atraso Menstrual + sangramento vaginal + dor pélvica

Β-hCG

USTV

Saco Gestacional Tópico

Cavidade Uterina

VAZIA

Gravidez Tópica

Avaliar Anexos

Massa Anexial Extraovariana

(embrião vivo, anel tubário ou

hematossalpinge

Β-hCG > 1.500 a 2.500 UI/l

Ausência de Massa Anexial

Gestação Ectópica

Β-hCG < 1.500 a 2.500 UI/l

Gravidez TópicaRepetir β-hCG e USTV em 48 horas

Crescimento β-hCG < 50% do valor inicial em 48 horas

Gravidez inviável tópica ou ectópica (USTV)

Esvaziamento da cavidade uterina

β-hCG duplica em 48 horas

Gravidez Tópica

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INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES

Gravidez íntegra Função renal anormal (Clearence < 60)

Massa Ectópica < 3,5 cm Disfunção hepática (testes de função hepática > 2,5 vezes o limite superior da normalidade)

Ausência de atividade Cardíaca Fetal

Contagem absoluta de neutrófilos < 1.500 e de plaquetas < 100

Β-hCG < 15.000 Doença ulcerosa péptica

Possibilidade de seguimento Amamentação

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Os cistos ovarianos funcionais podem apresentar sangramento podem apresentar sangramento no momento da ovulação ou após a formação do corpo lúteo. O sangramento pode ocorrer em diferentes graus, o que determina expressões clínicas diversas.

CLÍNICA

Mulheres jovens não usuárias de anovulatórios, com dor abdominal aguda, localizada no hipogástrio ou em uma das fossas ilíacas, que ocorre no período ovulatório ou na segunda metade do ciclo menstrual. A dor pode ser desencadeada por esforço físico ou pela atividade sexual.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O principal diagnóstico diferencial é a Gestação Ectópica, que pode ser adequadamente realizado com a identificação do β-hCG sanguíneo ou urinário.

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A dor aguda da torção relatada para a presença de cisto ovariano inclui, principalmente, tipo Dermoide (48%);

Ovários neoplásicos predispõe a torção vascular sobre estruturas (46%)

Torções em ovários normais ocorrem em 6% dos casos;

O suprimento sanguíneo arterial e venoso são reduzidos e o plexo nervoso é comprometido.

CLÍNICA Há potencial risco de necrose e

posterior gangrena se o diagnóstico não for realizado

Os sintomas apresentados são: náuseas, vômitos, dor no baixo ventre irradiando para o flanco.

EXAME FÍSICO O exame bimanual revela uma

massa no lado da torção, há intensa dor à palpação;

Diante de uma grande suspeita a cirurgia.

Exames de US, MRI são limitados ao diagnóstico de certeza

Chirlei A Ferreira

Muito obrigada!

Chirlei/2010