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INTRODUÇÃO

OBJETIVO

MATERIAIS E MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSÃO

DISCUSSÃO

NECROSE ESOFÁGICA AGUDA (NEA) EM PACIENTES COM CÂNCER

Tatiana Bueno Santos, Fernanda L. Garcia, Gustavo Mello, Maria Ferreira, Simone Guaraldi, Denise Guimarães, Gilberto Mansur

Seção de Endoscopia Digestiva, Hospital do Câncer I, Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro / RJ.

A necrose esofágica aguda (esofagite necrotizante, esofagite pseudomembranosa ou “black esophagus”) é uma condição clínica incomum, com poucos relatos na literatura, geralmente envolvendo pacientes graves internados em terapia intensiva.

Relato dos casos de dez pacientes oncológicos criticamente enfermos, que evoluíram com quadro de NEA diagnosticada por endoscopia digestiva alta (EDA), no Hospital do Câncer I, do Instituto Nacional de Câncer.

Análise retrospectiva dos dados clínicos, endoscópicos, histológicos, terapêuticos e evolutivos (até o óbito ou alta hospitalar) dos pacientes com diagnóstico de NEA no INCA, de janeiro de 1999 a dezembro de 2008.

Exame endoscópico

Follow-upEDA

Caso

Sexo

Id

Doença de base

Co-morb

Condições associadas

Vent Mec

Indicação

da EDA

Esôfago

Achados associados

Patologia

Evolução pós-

diagnóstico

1

M

17

LMA

(recidiva pós-TMO)

Não

Sepsis

Não

Vômitos

Necrose circunferencial

enegrecida de toda a extensão

Gastrite erosiva

Não

Não

Óbito após 2 dias

2

M

55

PO neurocirúrgico

(Schwanoma vestibular direito)

HAS

Quadro hipertensivo;

Hematoma epidural

Sim

Hematêmese

Necrose circunferencial de

toda a extensão com

pseudomembranas

MW

Não

Idêntica

após 24h

Óbito após 4 dias

3 F 74

Ca cabeça de pâncreas

DM II

Sepsis; PO; desbridamento de celulite MID

Não

Passagem SNE

Necrose circunferencial enegrecida de

ETM+I

HH; UD;Compressão

duodenal extrínseca

Não Não

Óbito após 15 dias

4

F

85

PO RAP (Ca canal anal recidivado pós-

RXT)

HAS

Quadro hipertensivo;

AVE isquêmico;

Sepsis

Sim

Melena

Necrose circunferencial de

toda a extensão

HH; MW;

Pangastrite hemorrágica;

UG;

Duodenite erosiva

Não

Não

Óbito após 9 dias

5

F

44

PO ressecção sarcoma retro-

peritoneal (recidiva pós-RXT+QT)

HAS

Sarcomatose peritoneal

Não

Hematêmese

Necrose circunferencial de

toda a extensão com

pseudomembranas

HH; MW;

Lesâo submucosa gástrica;

Estase gastro-duodenal

Esofagite ulcerada

com material fibrino-

necrótico-leucocitário

Melhora evolutiva da

necrose após 6 dias

Óbito após 11 dias

6

M

64

Ca Reto

(PO tardio RAR + colostomia em alça +

cistectomia)

Não

Infecção urinária;

Suboclusão intestinal

Não

Melena

Necrose circunferencial do

terço distal

HH; Estase gastro-duodenal

Esofagite ulcerada

Melhora evolutiva da

necrose após 7 dias

Alta hospitalar

após 7 dias

7

F

49

PO exenteração pélvica

(Ca Reto recidivado pós- RXT+QT)

HAS

Sepsis

Não

Passagem SNE

Necrose circunferencial dos 3/4 inferiores com pseudomembranas

Gastroduodenite erosiva

moderada;

Estase gastro-duodenal

Não

Re-epitelização completa da

mucosa após 10 dias

Alta hospitalar

após 33 dias

8

M

56

Melanoma dorsal metastático

Não

Sepsis;

Metástases SNC

Não

Hematêmese

Necrose circunferencial dos

¾ inferiores

Metástases gastro-duodenais

de melanoma

Material fibrino-

leucocitário e necrótico

Não

Óbito após 4 dias

9

M

80

Ca próstata

Não

Sepsis

Não

Hematêmese

Necrose circunferencial dos

¾ inferiores

Barrett; Gastroduodenite

moderada

Material fibrino-

leucocitário e necrótico

Melhora evolutiva da

necrose após 6 dias

Alta hospitalar

após 11 dias

10

M

65

CEC de região glútea; Pós-

operatório de obstrução intestinal

HAS

Sepsis;

Peritonite fecal;

IRA

Sim

Hematêmese

Necrose circunferencial

enegrecida de toda a extensão

Sangramento de cavidade oral

Não

Idêntica após 24h

Óbito após 3 dias

Em nosso estudo, de 26.650 endoscopias digestivas altas realizadas no período, foram diagnosticados 10 casos de NEA (0,0004% dos casos). Na maioria dos casos, a indicação de EDA foi para avaliação de hemorragia digestiva alta. Todos apresentavam doença maligna como base associada à comorbidades e/ou complicações clínicas graves e evoluíram com o aspecto endoscópico típico da doença. Dos 10 pacientes, 4 realizaram biópsias (40%), sem complicações agudas (perfuração). Refletindo a gravidade dos casos, 7 evoluíram para óbito (70%) em até 15 dias (relacionados à doença de base) e apenas 3 (30%) obtiveram alta hospitalar (Tabela 1).

Tabela 1- Dados demográficos, clínicos, endoscópicos e anatomo-patológicos dos pacientes com necrose esofágica aguda (n=10)

Legenda: Id: idade; M: masculino; F: feminino; LMA: leucemia mielóide aguda; TMO: transplante de medula óssea; PO: pós-operatório; Ca: câncer; RAP: ressecção abdominoperineal; RAR: ressecção anterior de reto; RXT: radioterapia; QT: quimioterapia; CEC: carcinoma espinocelular; Co-morb: comorbidades; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM II: diabetes mellitus tipo II; MID: membro inferior direito; AVE: acidente vascular encefálico; SNC: sistema nervoso central; IRA: insuficiência renal aguda; Vent Mec: ventilação mecânica; SNE: sonda nasoenteral; ETM+I: esôfago torácico médio e inferior; MW: Mallory-Weiss; HH: hérnia de hiato; UD: úlcera doudenal; UG: úlcera gástrica.

A NEA é uma condição rara (0,01 a 0,2% de exames endoscópicos) e sua etiologia e fisiopatologia permanecem pouco compreendidas. O aspecto endoscópico típico é caracterizado por esofagite necrotizante circunferencial da metade inferior do esôfago, com coloração enegrecida terminando abruptamente na junção epitelial esofagogástrica. O exame histopatológico mostra material composto por exsudato fibrinoso, debris necróticos e células inflamatórias; não é identificada a membrana basal. Nota-se, ainda, ulceração epitelial completa, com inflamação aguda ou crônica e formação de tecido de granulação. É discutida a necessidade da realização de biópsias, principalmente tendo em vista o possível risco de perfuração.O tratamento é sintomático e o prognóstico reservado da doença não é relacionado à esofagite propriamente, mas sim à idade, condição geral, co-morbidades e gravidade da doença de base. Os casos que evoluem para cura apresentam um curso favorável, não sendo comum a sua recorrência, embora haja relatos de desenvolvimento de estenoses cicatriciais.

Necrose esofágica aguda é uma condição rara, de causa provavelmente multifatorial e fisiopatologia ainda pouco compreendida, possivelmente relacionada com isquemia esofágica associada a estados de hipoperfusão e doença crítica. A apresentação do quadro em pacientes com neoplasia possivelmente está associada com quadro clínico desfavorável.

Figura 1 - Esôfago distal. Necrose circunferencial da mucosa esofágica com coloração enegrecida (caso 1).

Figura 2 - Necrose esofágica com necrose circunferencial e pseudomembrana (caso 5).

Figura 3 - Necrose esofágica, mucosa com coloração enegrecida (caso 3).

Figura 4 - Esôfago. Mucosa com necrose circunferencial e enegrecida (caso 6)