Câncer de Pulmão

Dra. Rosamaria Cúgola Ventura

Mestrado em Física Médica

24/06/2016

Representação espacial das txs de incidência de câncer por 100 mil hab para o ano

2016 – neo maligna de brônquios, traqueia e pulmões

Epidemiologia

Epidemiologia

15-1920-2430-3435-3940-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 ou+

1 1 3 1338

88

133

163

193

171

141

78

45

11

Epidemiologia

Fatores de Risco- Tabagismo

- Fumo passivo

- Exposição a radônio

- História familiar

- Predisposição genética

- HIV

- Inflamação e doenças benignas pulmonares

- Radiação

Fatores de Risco

Tabagismo

- 90% dos casos em homens e 78% em mulheres

- > chance de segunda neo

- 30 maços/ano > mortalidade

- Risco aumenta com a precocidade do tabagismo

- Declínio de risco em 10 anos após cessação do tabagismo

Histologia

- Tumor de células pequenas

- Tumor de células não pequenas Adenocarcinoma 40%

CEC

Carcinoma de grandes células

Histologia

383

279

10

160

5

Adenocarcinoma

CarcinomaEscamoso

Bronquioloalveolar

Carcinoma depequenas células

Carcinoma degrandes células

Quadro Clínico

- Assintomático (10%)

- Sintomas gerais (fadiga, perda ponderal, anorexia, febre, anemia)

- Pulmonares (tosse, dispnéia, atelectasia, pneumonia, hemoptise, derrame pleural)

- Tumor (SVCS, Horner, Pancoast, acometimento do nervo laringeo recorrente e

frênico; disfagia, fístulas, derrame pericárdico)

- Síndromes paraneoplásicas

Diagnóstico

- Raio-x tórax (80-90% falso positivos)

- Citologia do escarro

- TC tórax e abdome superior

- PET

- US endoscópico

- Cintilografia óssea

- RM

Diagnóstico

- Broncoscopia

- Mediastinoscopia

- Toracoscopia

- Toracocentese

- Toracotomia

Diagnóstico-Rastreamento

Citologia de escarro

- Memorial-Sloan Kettering e The Johns Hopkins Study

- n >20.000

- Rx anual X Rx + citologia

- Follow – up de 5 a 8 anos

Não houve diferença na mortalidade por câncer de pulmãoSem diferença na mortalidade por câncer de pulmão

Diagnóstico-Rastreamento

PLCO – Cancer Screening Trial (1992)

n : 154.942 (idade de 55 a 74)

- Raio-x anual por 3 anos e grupo controle

- 8,9% Rx alterado (11% fumantes, 8% nunca fumaram)

- Seguimento de 13 anos

- Número de mortes: 1213 X 1230

Sem diferença na mortalidade por câncer de pulmão

Diagnóstico-Rastreamento

NLST – National Lung Screening Trial

(23/05/2013)

n: 53453

Pacientes de alto risco (33 centros) com 55 a 74 anos e história de 30 maços/ano

(fumantes ou ex-fumantes com menos de 15 anos)

Redução de mortalidade em 20%

Diagnóstico-MTX

- Contiguidade

- Linfática

- direito: traqueobrônquicos, paratraqueais, subcarinais

- esquerdo: mediastino superior, subaórticos, subcarinais

- À distância – ossos, fígado, adrenais, SNC

EstadiamentoIA T1 N0 M0

IB T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0 e T2a N1 M0

IIB T2b N1 M0 e T3 N0 M0

IIIA T3 N1 M0 e T1-3 N2 M0 e T4 N0-1 M0

IIIB Qualquer T N3 M0 e T4 N2 M0

IV Qualquer T eN mas M1

75%

55%50%

40%35%

5% 5%

IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV

Sobrevida em 5 anos

Células não pequenas Pequenas células

Estadiamento

Tratamento

Tratamento

Estadiamento

Ressecabilidade

Radical / Paliativo

Avaliação:

Tratamento

Diagnóstico CPNPC

RessecávelPotencialmente

RessecávelIrressecável

Cir SBRTQT

Neo

QT +

RxT

Cirurgia

- Apenas 20% dos tu pulmão são candidatos à cirurgia curativa

- 65% SLD em 5 anos

- 1A

- Máx 2-3 cm

- Tumores periféricos

DISSECÇÃO NODAL :

- Estadiamento patológico

- Avalia necessidade de adjuvância

Cirurgia

- Cirurgia sempre que ressecável!

- Lobectomia vs Ressecção Sublobar

- Dissecção Linfonodal p/ Estadiamento e Adjuvância

Cirurgia x RXT

- Radioterapia : (Est I e II Inoperáveis)

- Melhores resultados: Tu < 3 cm, Bom PS, dose ≥ 60 Gy.

- Dose convencional: 60 a 66 Gy em 1,8 ou 2 Gy.

- CL: 30% a 50%

- SG: 10% a 30%

- Pacientes c/ CI cir. ou que recusam Cir.

- (Conformacional, IMRT, SBRT, Prótons...)

Cirurgia x RXT

- SBRT e Cir possuem CL semelhantes

- SBRT X Cir escolha do paciente

Candidatos:

- Não Pequenas Células T1 e T2 N0

- Pacientes não candidatos a cirurgia por qualquer motivo clínico

- Paciente que recusa cirurgia

QT adjuvante

- QT Adjuvante tem benefício

- Est. II e III é comprovado

- Esquemas: Cisplatina;

Vinorelbina+ Cisplatina

Carboplatina+ Paclitaxel

QT adjuvante

https://www.adjuvantonline.com/lungstandard.jsp

RXT adjuvante

- CL do tumor

- Indicada: margem exígua (< 0,5 cm) ou + ou N2

- Contra Indicada: Est I (completamente ressecados)

- Se LF - pós cirurg, Rxt direcionada ao tu primário.

- Não se trata drenagem profilaticamente

- Pcts pN2 (50Gy)

- Margens + (54 a 60 Gy)

Rxt Adjuvante :

Tratamento

CIRURGIA

ESTADIO I

CONTROLE

ESTADIO II E III

QT + RxT(margem +

ou N2)

Tratamento

Diagnóstico CPNPC

RessecávelPotencialmente

RessecávelIrressecável

Cir SBRTQT

Neo

QT +

RxT

Tratamento

Nenhum tratamento neoadjuvante comprovou melhora na SLD ou na SG

Tumores ressecáveis Cirurgia + Adjuvância

Se irressecáveis avaliar outros tipos de tto

Tratamento

Diagnóstico CPNPC

RessecávelPotencialmente

RessecávelIrressecável

Cir SBRTQT

Neo

QT +

RxT

Tratamento

Autor N QT Dose

RxT

SG 5 anos

QT RxT

SG 5 anos

RxT

Dillman

(CALGB)

155 Cisplatina/

Vinblastina

60Gy 16% 6%

Sause (RTOG) 490 Cisplatina/

Vinblastina

60Gy 8% 5%

LeChevalier 325 Cisplatina/

Vindesina/

Lomustina/

Ciclofosfamida

65.6Gy 6% 3%

Tratamento

QT Concomitante X Sequencial

Autor N Follow-Up Concomitante

SG %

Sequencial

SG %

Furuse 320 5 anos 16 9

RTOG 597 3 anos 26 18

GLOT 212 2 anos 35 24

Czech 207 2 anos 42 15

Conclusão: o tratamento concomitante parece ser a melhor

opção, mas às custas de > toxicidade

Radioterapia

Até década de 80

Década de 90

RXT - Planejamento

Decúbito dorsal

Paciente com braços elevados

Energia de no mínimo 6Mv

Planejamento 3D

GTV: primário + LNF (+)

CTV: GTV + 1 – 1.5cm

PTV: CTV + 0.5 – 1.5cm (de acordo com a mobilidade)

Dose de no mínimo 60Gy no GTV

RXT - Planejamento

RXT - TD

Medula <46Gy se 1.8 – 2Gy/dia

< 36Gy se Bid

Pulmão V20 < 20 a 30%

Esôfago 1/3 < 60Gy

2/3 < 55Gy

Todo < 45Gy

Coração 50% vol < 25 – 40Gy

Plexo Braquial < 50 – 60Gy

RXT – 3D

RXT

Técnica com IGRTVantagens:

- alta precisão na localização

- alta dose por fração

- gradiente de dose adequado

- baixas toxicidades ao tec. normal

SBRT

RXT - SBRT

Respiração Forçada

ITV ITV

GTV

GTVi

GTVe

GTVn

TC 4D

RXT

SBRT

Lesões Centrais – 5 x 11 Gy

Lesões Periféricas – 3 x 18 Gy

BED > 100Gy = CL 95%

RXT

Resumo

Estadios iniciais: Cirurgia

RxT ( se CI cirúrgica) SBRT

Cir +/- QT e/ou RxT

Estadios localmente avançados: RxT + QT (concomitante)

Estadio IV : QT paliativa

RxT Paliativa (sintomáticos)

Obrigada!rosamaria.ventura@rxtoncoclinica.com.br