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Urgências Traumáticas

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Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 2Tema 3 - Trauma de extremidades


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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, e mestre em Ciências da Cirurgia, e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei

Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.


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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 3Trauma de extremidades

Objetivos de aprendizagemConhecer a epidemiologia do trauma musculoesquelético.

Analisar a anatomia dos membros superiores e inferiores e da pelve.

Avaliar um trauma de extremidade.

Investigar um trauma de extremidade.

Saber como proceder em caso de hemorragia decorrente de trauma de extremidades.

Conhecer os mecanismos de trauma de bacia.

Entender os procedimentos terapêuticos no trauma de bacia.

Compreender como proceder em caso de fraturas de extremidades.

Distinguir entorse e luxação.

Saber como proceder em caso de amputação traumática.

Detectar um caso de trauma de extremidade com acometimento vascular e saber como agir.

Identificar e saber como proceder em caso de síndrome compartimental do membro.

Reconhecer e saber como agir em caso de síndrome do esmagamento.

Dominar os princípios do tratamento de lesões de extremidades.

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SumárioSumário ................................................................................................................................................................................................ 4

Trauma de extremidades ................................................................5

1. Introdução ...................................................................................62. Anatomia .....................................................................................73. Avaliação (exame primário e secundário) .........................................11

3.1.Membros superiores e inferiores ................................................113.2. Bacia ....................................................................................12

4. Investigação ................................................................................125. Hemorragias ................................................................................136. Trauma de bacia ...........................................................................157. Fraturas ......................................................................................218. Luxação e entorse .........................................................................229. Amputação traumática...................................................................2410. Lesões de extremidades com acometimento vascular .......................2511. Síndrome compartimental do membro ...........................................2512. Síndrome do esmagamento ..........................................................2713. Princípios do tratamento ..............................................................28

13.1. Imobilização ......................................................................2813.2. Fixação externa ..................................................................2913.3. Torniquete .........................................................................30

Síntese ...........................................................................................31Referências bibliográficas...................................................................32


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Trauma de extremidades


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trauma de extremidades, representado principalmente pelo trauma musculoesquelético, é uma das causas frequentes de

Introdução1.

Oadmissão por trauma, porém a minoria apresenta risco de morte. A mortalidade decorre de grandes traumas, que originam sangramento, ou de eventuais lesões associadas.

No total de pacientes traumatizados, 85% sofrem lesões musculoesqueléticas. Em lesões isoladas de membro superior ou inferior, o trauma de extremidades é responsável por 57,6% das admissões por trauma no Brasil e 59,77% das hospitalizações, segundo o Ministério da Saúde.

A prioridade do atendimento ao trauma musculoesquelético é a mesma em todo traumatizado, ou seja, realizar a avaliação inicial segundo os protocolos de sequência de prioridade “ABCDE”.


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Para analisar o trauma de extremidades, devemos considerar a anatomia dos membros superiores e inferiores e da pelve.

Os membros são constituídos anatomicamente de ossos, vasos (artérias e veias), nervos, músculos, tendões e ligamentos.

Os ossos que compõem os membros superiores são escápula, úmero, rádio, ulna, ossos do punho e ossos da mão.

2.Anatomia

Membros superiores

Clavícula

Ossos do carpo

Falanges

Articulação acromioclavicular

Ossos do metacarpo

Articulação umeral

Úmero

Rádio

Escápula

Ulna


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A irrigação arterial principal se faz pela artéria axilar, que se bifurca na altura do cotovelo em artérias radial e ulnar. A drenagem venosa principal se dá pelas veias cefálica e basílica.

Nos membros inferiores estão os ossos do quadril, fêmur, tíbia, fíbula, patela, ossos do tornozelo e ossos do pé.

Membros inferiores

Fêmur

Tíbia

Fíbula

Ossos do metatarso (tornozelo)Falanges


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A irrigação arterial principal vem da artéria femoral e da artéria poplítea, que se bifurca em artérias tibiais anterior e posterior. A drenagem venosa ocorre pelas veias safenas parva, safena magna e femoral profunda, desembocando na veia ilíaca.

A pelve é formada pelo arcabouço pélvico e pelas estruturas contidas na cavidade pélvica.

Pelve

Ligamento inguinalArtéria ilíaca externaArtéria femoral

Artéria circunflexa medial da coxa

Artéria femoral

Artéria poplítea

Artéria tibial posterior

Artéria fibular

Artéria profunda da coxa

Artéria circunflexa lateral da coxa

Artéria tibial anterior

Artéria dorsal do pé

Artéria arqueada

Crista ilíaca

Ilíaco

Fêmur Ísquio

Sínfise púbica

Forameobturatório

Sacro

Coccix


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A pelve é formada pelo arcabouço pélvico e pelas estruturas contidas na cavidade pélvica. O arcabouço pélvico inclui os ossos da bacia (ossos ilíaco, ísquio e púbis) e o sacro, que formam uma cavidade protetora dos órgãos internos.

Pela pelve passam as artérias que levam a irrigação aos membros inferiores através dos ramos da artéria ilíaca.

Os órgãos contidos na cavidade pélvica são bexiga, reto e órgãos genitais internos (útero, ovário e trompas nas mulheres e próstata nos homens).

Órgãos internos da mulher Órgãos internos do homem

Nos orifícios posteriores sai a inervação da perna e pela parte anterior a irrigação arterial e venosa.


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A avaliação musculoesquelética no atendimento inicial ao traumatizado encontra-se na letra “E - Exposure” do “ABCDE”, porém deve ser realizada antes (no “C”) se trauma musculoesquelético for a causa possível do choque em caso de fraturas de extremidades, fraturas expostas e trauma de bacia.

Avaliação (exame primário e secundário)

A avaliação dos membros, tanto superiores quanto inferiores, inclui:

3.1.Membros superiores e inferiores

• inspeção;

• palpação osteomuscular;

• mobilização ativa e passiva;

• avaliação vascular através dos pulsos e perfusão do membro.

3.

À inspeção podemos notar aumento do volume, assimetria com relação ao lado contralateral, bem como rotações e posições anômalas, escoriações, abrasões, hematomas e ferimentos penetrantes.

À palpação podemos notar aumento do volume e crepitações ósseas.

A presença de fratura em uma extremidade indica avaliação obrigatória do pulso/perfusão do membro acometido, comparando-o com o lado contralateral, visto que pode apresentar comprometimento da irrigação sanguínea. Após o alinhamento e imobilização, o pulso deve ser reavaliado.

A mobilização ativa é feita pelo próprio paciente, se tiver condições clínicas para isso.


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A avaliação da bacia consiste em determinar se esta se encontra instável, podendo ser a causa do choque ou originá-lo.

Para isso, há a necessidade de palpar a sínfise púbica (figura da esquerda), pesquisando eventual abertura, e o arcabouço pélvico, para avaliar se este se encontra aberto, demonstrando sua instabilidade.

Para palpar o arcabouço pélvico, devemos palpar os trocanteres (figura da direita), pressionando-os para medial e posteriormente. Se apresentar crepitação ou instabilidade, deve-se proceder à imobilização com lençol até correta avaliação ortopédica.

3.2.Bacia

A investigação no trauma de extremidades pode acontecer em duas situações: em pacientes instáveis e em pacientes estáveis hemodinamicamente.

Em pacientes instáveis, a prioridade é a estabilização, porém a bacia ou fraturas de extremidade podem ser a causa de sangramento.

Em relação às lesões nos membros, deve-se comprimir possíveis ferimentos e sangramentos, além de reduzir e imobilizar fraturas.

Na pelve, deve-se proceder à avaliação de sua instabilidade e imobilização com lençol, caso seja necessário. Na sala de emergência pode ser realizada uma radiografia anteroposterior (AP) de bacia.

Investigação4.

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp – Acervo pessoal 2017.


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Em pacientes estáveis, há a possibilidade de, após terminar a avaliação ao traumatizado, complementar com radiografias das áreas acometidas. Em todas as regiões com suspeita de fraturas, é necessário duas posições de radiografia, a fim de buscar linhas de fraturas, com incidência geralmente AP e perfil e AP e oblíquo no caso das mãos e pés. Nos traumas de pelve, pode-se complementar o estudo com tomografia computadorizada.

Hemorragias5.Algumas lesões osteomusculares podem ser foco de sangramentos. Devem ser contidos com compressão direta com gases ou compressa limpa.

Na maioria das vezes, é possível proceder à limpeza adequada, com sutura em planos e ligadura dos vasos menores que estão sangrando.


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Lesões em punho


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O trauma de bacia decorre de um mecanismo de alto impacto que gera a deformidade do arcabouço pélvico. Há a alteração da cavidade pélvica, o que aumenta o seu raio em alguma direção e também o volume do componente pélvico.

Observe na figura que, ao se aumentar o raio da pelve menor (r), pelve maior (R) ou da distância entre as duas pelves (h), haverá aumento do volume.

Trauma de bacia6.

Pelve maior (R)

Pelve menor (r)

Distância entre as duas pelves (h)


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Cerca de 10 a 15% dos pacientes com trauma pélvico são admitidos no hospital em choque.

É possível que o sangramento chegue a 3.000 mL, podendo originar choque hemorrágico grave. O sangramento no trauma de bacia é predominantemente venoso em 80-85% dos casos, decorrendo de estiramento do plexo sacral e das veias pré vesicais. O restante decorre de sangramento arterial secundário à lesão das artérias ilíaca interna, pudenda, obturatória, glútea superior e sacral lateral.

Há uma grande associação entre

lesões de bacia e lesões em órgãos intra-abdominais, por exemplo, uretra, reto, bexiga, vagina, útero, devido à disposição desses órgãos dentro do arcabouço pélvico.

Por exemplo, lesão de reto pode estar presente de 18 a 64% dos casos de trauma pélvico e trauma de uretra em 1,6 a 25%.

A imobilização adequada da bacia é eficaz e permite cessar a maioria dos sangramentos venosos. Tem-se usado a imobilização com lençol ou cinta pélvica. O sangramento arterial deve ser tratado cirurgicamente com manobras que possam estancá-lo.

1

3

2

4

5


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Classificação

Grau WSES

Menor

Mode-rada

Severa

Tratamento não operatório

Angioembolização se blush na TC + fixador externo

Angioembolização se blush na TC + cirurgia (C clamp)

Packing pélvico extraperitoneal associado com fixação externa/REBOA/angioembolização (de acordo com gravidade)

APC 1– LC1 Estável Estável

Qualquer

Instável

Instável

Estável

Estável

LC 1-3APC 2-3

VS

Qualquer Instável

WSES II

WSES I

WSES III

WSES IV

Classificação Young- Burgees

Mecânica pélvica Conduta

Estado hemodinâ-

mico

APC

VS

LC

1

1

2

2

3

3


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Em pacientes estáveis hemodinamicamente, além da radiografia, deve-se complementar o estudo da bacia com a tomografia computadorizada com contraste.

O tratamento da lesão pélvica se baseia na estabilidade hemodinâmica e na estabilidade mecânica do anel pélvico.

• Naqueles com bacia mecanicamente estável, pode-se adotar o tratamento não operatório.

• Naqueles com bacia mecanicamente instável, deve-se adotar intervenção cirúrgica de fixação temporária (fixador externo). Deve ser associado a angioembolização na presença de blush arterial (visualizado na tomografia como um borrão decorrente de um extravasamento de sangue na fase arterial).

Investigação

Tratamento

Pacientes hemodinamicamente estáveis


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Os pacientes instáveis hemodinamicamente são considerados aqueles com pressão arterial sistólica < 90 mmHg, necessidade de transfusão de sangue inicial, uso de droga vasoativa, déficit base > 6 ou mais de 4/6 unidades de concentrado de hemácias nas primeiras 24 h.

Nesses pacientes, deve-se indicar estratégia cirúrgica com intervenção adicional através do packing extraperitoneal associado ao uso do Ressuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) e/ou angioembolização.

Pacientes hemodinamicamente instáveis

• Packing extraperitoneal ou pré-peritoneal é um procedimento cirúrgico de tamponamento da cavidade pélvida com compressas.


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• REBOA é um dispositivo de introdução intra-aórtico via artéria femoral com insuflação de um balão que gera um clampeamento temporário da aorta.

Em caso de FAST positivo para trauma abdominal, a artéria é ocluída na Zona I retroperitoneal (supracelíaco).

Em caso de FAST negativo para trauma abdominal, a artéria é ocluída na Zona III retroperitoneal (infrarrenal).

• Angioembolização é um procedimento endovascular de arteriografia seguida de embolização em áreas que apresentam sangramento ativo.

Artéria subclávia

Balão

Artéria renal

Artéria femoral comum

Zona aórtica I

Catéter do balão

{{{

Zona aórtica II

Zona aórtica III


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• inspecionar o volume do membro;

• conter sangramentos, quando presentes;

• avaliar pulso/perfusão distal à lesão.

As fraturas decorrem de ruptura ou trincamento de um osso e podem ser causa de choque hemorrágico por sangramento. Estima-se sangramento possível de cerca de 1.500 mL na fratura de fêmur e de 500 mL na fratura de úmero.

A avaliação do membro fraturado consiste em:

Fraturas7.

A fratura exposta pode ser classificada de acordo com sua gravidade (classificação de Gustillo & Anderson):

A fratura é considerada exposta quando houver comunicação entre a fratura e o meio externo ou cavidades (boca, vagina, reto, etc.)

As fraturas são classificadas em fechada ou aberta (exposta).

FerimentoTipo

I

II

III A

III B

III C

Limpa

Moderada

Intensa

Intensa

Intensa

Mínima

Moderada

Grande, possível fechamento

Grande, impossível fechamento

Lesão vascular

< 1 cm

>1 cm

<10 cm

>10 cm

>10 cm

Contaminação Lesão tecidual



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O tratamento inicial das fraturas consiste em algumas medidas que auxiliam na adequada perfusão de todo o membro e minimizam a chance de sequelas.a. Compressão de possíveis sangramentos.

b. Alinhamento da fratura, ou seja, retornar o membro lesado à posição anatômica. A manobra deve ser feita com cautela e suspensa se houver resistência. Além disso, deve ser evitada em fratura exposta, para não levar contaminação para dentro da cavidade.

c. Imobilização do membro fraturado. Para isso, devemos imobilizar as articulações proximal e distal à área lesada. A imobilização após a redução de sangramentos já pode gerar quadro de alívio da dor.

d. Analgesia.

e. Antibioticoterapia, que deve ser realizada de acordo com a classificação de gravidade nos casos de fratura exposta:

Luxação é definida como o des-locamento de dois ou mais ossos em relação ao seu ponto de arti-culação normal.

Luxação e entorse

AntibióticoTipo

I e II

III

Intensa contaminação

Cefalosporina de 1ª geração

Cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo

Cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo + penicilina

8.

f. Checar vacinação antitetânica para todas fraturas expostas.


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Entorse decorre da torção ou distensão abrupta de uma articulação, com lesão dos ligamentos, sem deslocamento ósseo.

A avaliação de luxação e entorse é igual no paciente com fratura e consiste na inspeção, palpação e avaliação de pulso e da perfusão distal.

O tratamento inicial consiste em analgesia e tentativa de retorno do membro na posição anatômica. Se isso não for possível por dor ou limitação, o membro deve ser imobilizado e o paciente encaminhado para avaliação ortopédica.


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Denominamos de amputação total quando o membro foi totalmente separado do paciente, e de amputação parcial quando o membro ainda está preso ao paciente.

O princípio do tratamento consiste em estancar a hemorragia com curativo compressivo. Nos casos de insucesso com a compressão, pode ser utilizado torniquete.

A amputação traumática deve ser tratada agressivamente, já que pode ameaçar a vida do paciente, devido à presença de hemorragia grave.

Amputação traumática9.


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Nas situações em que o paciente apresenta uma lesão em um membro, geralmente fratura, acompanhada de ausência de pulsos ou alteração da perfusão do lado lesado, estamos diante de uma suspeita de acometimento vascular.

Nessa situação, o primeiro passo é o alinhamento da lesão, que pode gerar o retorno do pulso e melhora da perfusão.

Na ausência do retorno do pulso, persistência da suspeita de lesão vascular e na dúvida, o paciente deve ser referenciado a serviço com cirurgião vascular disponível.

A presença de frêmito (vibração do local) é forte indicativo de lesão vascular, mesmo com pulso distal. Ocorre principalmente em ferimentos penetrantes de membros.

No centro de referência, a prioridade do tratamento é a revascularização do membro em relação ao tratamento da lesão (fratura, por exemplo). Se o reparo imediato for difícil de ser realizado, recomenda-se um shunt temporário.

Em ferimentos por arma branca (FAB) de extremidades, pode desenvolver tardiamente pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa, sendo indicado reavaliação com Doppler após atendimento inicial e pode ser necessário em seguimento ambulatorial.

A síndrome compartimental pode ocorrer com qualquer injúria do membro e acontece por edema muscular, de forma que o músculo fica impedido de expandir por contenção da fáscia muscular estriada não expansível.

Lesões de extremidades com acometimento vascular

Síndrome compartimental do membro

O membro amputado deve ser transportado a um centro de referência em cirurgia microvascular e ortopédica para possível reimplante.

Ele deve ser levado em saco estéril, envolto com bandagens húmidas.

O tempo para reimplante é de 6 horas em temperatura ambiente e 18 horas em adequado armazenamento com gelo.

Cuidado com o membro amputado

10.

11.


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Com a ausência de expansão do edema muscular, há a compressão das estruturas que lá passam, principalmente os vasos e nervos. Assim, o paciente apresenta clínica similar a uma obstrução arterial aguda, com os sintomas conhecidos como “4Ps”: dor (pain), parestesia (formigamento), paresia (diminuição ou ausência de movimento) e pulso ausente.

O quadro de dor é intenso e exacerbado na extensão passiva da musculatura.

A confirmação diagnóstica se dá pela medida da pressão do compartimento, sendo 30-40 mmHg valores limites para a pressão (procedimento feito por médico habilitado com introdução de cateter dentro do compartimento muscular com extensão conectada em um dispositivo de aferir a pressão).

Trata-se de uma emergência cirúrgica, tendo tempo limite 8 horas para conduta para evitar necrose tecidual.

O tratamento é a fasciotomia, ou seja, abertura da fáscia muscular.

Secção transversal dos principais compartimentos da perna

compartimentosuperficial posterior

compartimentoprofundo posterior

compartimento lateral

compartimento anterior


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O paciente com gesso em extremidades pode apresentar clínica da síndrome compartimental do membro, visto que após o trauma e o tratamento com gesso, os tecidos podem edemaciar. Nesses casos, basta a abertura do gesso feita por profissional e reavaliação ortopédica.

Importante

As lesões por esmagamentos são originadas da compressão de extremidades ou de outras partes do corpo com lesão muscular direta associada ou não a lesões neurológicas nos segmentos acometidos. A síndrome do esmagamento ocorre quando há manifestação sistêmica.

Ocorre principalmente em membros inferiores (74%), seguidos dos membros superiores (10%) e tronco (9%).

O esmagamento gera um quadro de isquemia muscular com consequente necrose. Assim, há a destruição da proteína muscular (mioglobina) e a liberação dos conteúdos intracelulares, levando a um aumento do potássio na corrente sanguínea. Pelo aumento da permeabilidade celular, há entrada do cálcio para o meio intracelular, originado hipocalcemia.

Dessa forma, as manifestações decorrentes da síndrome do esmagamento são:

• Hipotensão arterial secundária ao represamento de líquido nas extremidades edemaciadas.

• Mioglobinúria, que é a eliminação da proteína muscular na urina, podendo evoluir para quadro de insuficiência renal aguda (IRA) pelo depósito da mioglobina nos rins. Cerca de 50% dos pacientes com síndrome do esmagamento evoluem para IRA, sendo que 50% destes necessitarão de diálise.

Síndrome do esmagamento12.


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• Distúrbios metabólicos pelo aumento do potássio e diminuição do cálcio sérico com possíveis arritmias cardíacas.

• Complicações secundárias, como síndrome compartimental do membro. Cerca de 50% dos pacientes com a síndrome do esmagamento podem necessitar de fasciotomia.

Princípios do tratamento

Um dos princípios da imobilização consiste em imobilizar, na posição funcional do membro, as articulações anterior (cranial) e posterior (caudal) ao local lesado. Não pode ser circunferencial, para permitir a expansão em caso de edema.

Tal princípio deve ser aplicado tanto na imobilização pré-hospitalar quanto na definitiva.

Imobilização13.1.

13.

Anotações:


28 29

A fixação externa é um procedimento cirúrgico ortopédico para tratamento temporário das lesões graves de ossos e articulações.

Geralmente está indicada em:

• fraturas expostas com feridas circunferenciais;

• fraturas expostas com intensa contaminação;

• fraturas com lesão vascular associada;

• fraturas com risco de síndrome compartimental;

• luxação joelho ou tornozelo com instabilidade importante;

• fraturas com instabilidade mecânica do anel pélvico.

13.2.Fixação externa


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O uso de torniquete deve ser adotado como última medida na contenção do sangramento de um membro – visto que seu uso invariavelmente gera lesão das estruturas musculares e pode inviabilizar o membro.

Nos casos de amputação traumática ou intensa destruição do membro em que não for possível cessar o sangramento com compressão, pode-se adotar o uso imediato do torniquete – já que a preocupação maior se encontra na sobrevivência do paciente e não na preservação do membro.

Os torniquetes mais largos são mais eficazes para controlar a hemorragia por aplicar uma pressão mais baixa e consequente menor risco de lesão muscular. Eles devem ser apertados o suficiente para cessar o sangramento e soltados periodicamente para retornar a perfusão do membro. Atualmente, alguns centros orientam afrouxar a cada 10 minutos.

O uso do torniquete além de injúria muscular direta também pode levar a síndrome de reperfusão, originado pelo retorno da irrigação ao membro. Um quadro similar ao da síndrome do esmagamento, apresentando a mesma clínica.

Anotações:

13.3.Torniquete


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SínteseOs traumas de extremidades são uma causa frequente de admissões em unidades de pronto atendimento e pronto socorro. Medidas simples para sua avaliação, reconhecendo sua gravidade e as suas possíveis complicações, são imprescindíveis para que a lesão não origine risco ao paciente em primeiro lugar, além de risco de perda do membro.


32

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