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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 3Tema 1 - Queimaduras

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, e mestre em ciências da cirurgia, e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei

Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 1Queimaduras

Objetivos de aprendizagemEntender a importância do conhecimento sobre queimaduras.

Saber classificar as queimaduras quanto à causa.

Saber classificar as queimaduras quanto à profundidade.

Saber determinar a extensão das queimaduras.

Conhecer como proceder ao tratamento inicial ao paciente queimado.

Saber identificar queimaduras de vias aéreas e lesões por inalação.

Conhecer a intoxicação por monóxido de carbono (CO).

Saber como promover a reposição volêmica no paciente queimado.

Saber como realizar os cuidados com as feridas.

Saber quando transferir um paciente para o Centro de Queimados.

Saber o que fazer com queimaduras químicas.

Saber o que fazer com queimaduras elétricas.

Conhecer mais sobre eventos com raios.

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Queimaduras 5

1. Introdução ......................................................................................... 62. Classificação ...................................................................................... 7

2.1. Classificação quanto à causa .......................................................... 72.2. Classificação quanto à profundidade ............................................... 82.3. Classificação quanto à extensão ................................................... 11

3. Tratamento inicial ............................................................................. 123.1. Vias aéreas ............................................................................... 133.2. Respiração ................................................................................ 143.3. Circulação ................................................................................. 163.4. Neurológico ............................................................................... 163.5. Exposição ................................................................................. 173.6. Cuidados adicionais .................................................................... 17

4. Cuidado com as feridas ...................................................................... 175. Transferência para centro de queimados .............................................. 186. Queimaduras químicas ...................................................................... 187. Queimaduras elétricas ....................................................................... 208. Eventos com raios ............................................................................. 21

Síntese ............................................................................................... 23Referências bibliográficas....................................................................... 24

Sumário

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Queimaduras

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s queimaduras agudas representam cerca de 1,2 milhões de atendimen-to, com cerca de 3.900 mortes por ano nos Estados Unidos.

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Introdução1.

ANo Brasil, em 2011, houve mais de 66 mil atendimentos decorrentes de quei-maduras, sendo a grande maioria por eventos acidentais (mais de 95% dos casos).

A maioria dos casos (75%) ocorrem em eventos domiciliares, acometendo principalmente crianças, adolescentes, adultos jovens e idosos.

Ao longo do tempo, a sobrevida desses pacientes tem aumentado por conta de fatores relacionados à otimização da reposição hídrica, tratamento ade-quado das feridas, melhor controle das infecções e progresso no tratamento das lesões por inalação. A taxa de mortalidade é de cerca de 4,7%, princi-palmente por disfunção múltipla de órgãos (38%), lesões inalatórias (26%) e infecção (4,1%).

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As queimaduras podem ser classificadas de diversas formas: quanto à causa, à profundidade e à extensão.

2.Classificação

As queimaduras podem ser consequência de ar aquecido (chama), líqui-dos quentes (escaldadura), materiais sólidos (contato), produtos quí-micos ou eletricidade.

Nos quadros decorrentes de produtos químicos ou eletricidade, há lesão direta das células e sua destruição. Nos demais quadros (chama, escalda-dura e contato), a lesão decorre de isquemia tecidual, com necrose celular por coagulação.

2.1.Classificação quanto à causa

Lesões com necrose por coagulação

Chama Araquecido

Escaldadura Líquidos quentes

Contato Materiais sólidos

Lesões diretas às membranas celulares

Agentes químicos

Eletricidade

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As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a profundidade da pele acometida. A camada mais externa da pele é a epiderme. Abaixo dessa está a derme, dividida em superficial e profunda, onde estão localizados os vasos sanguíneos. Abaixo da derme está uma camada de gordura denominada hipo-derme. Abaixo da pele estão as estruturas musculares.

As queimaduras variam entre os graus 1 a 4.

2.2.Classificação quanto à profundidade

Pelo

Epiderme

Glândula sebácea

Derme

Hipoderme

Artérias Folículo capilar

Capilares

Glândula sudorípara

Nervos

Epiderme

Derme

Hipoderme

1º grau 2º grau 3º grau

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Queimadura restrita à epiderme (camada mais externa da pele). Apresenta-se como uma lesão seca, rósea e dolorosa, porém, por não acometer planos pro-fundos, não apresenta risco de sequelas cicatriciais.

O exemplo mais frequente é a queimadura solar.

Queimadura que envolve a derme. Por afetar a região vascularizada, apresen-ta-se úmida, vermelha, edemaciada, com bolhas e é bem dolorosa. Pode ser dividida em superficial e profunda.

Queimadura de 1º grau


Epiderme

Derme

Derme

Hipoderme

Hipoderme

1º grau

2º grau

Epiderme

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Queimadura que envolve todas as camadas da pele. Apresenta-se branca, com crostas, indolor (terminações nervosas destruídas), com aspecto de couro.

Queimadura que vai além da pele, acometendo estruturas como músculo, osso ou órgãos internos.

Com isso, gera um tecido firme, rígido e difícil de expandir. Dependendo da loca-lização acometida, não permitirá a movimentação por gerar um quadro de res-trição, principalmente quando ocorrer em áreas circunferenciais. Nesses casos, deve-se indicar escarotomia, procedimento médico em que incisões são feitas em toda a espessura da pele, até o subcutâneo, o que permite vencer a restrição ao movimento.



Derme

Hipoderme

3º grau

Epiderme

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A maioria das queimaduras afetam me-nos de 10% da área corporal. Para de-terminar a porcentagem de acometi-mento, utilizamos a “regra dos 9”.

Na “regra dos 9”, o corpo adulto é divi-dido em 11 partes de 9%, totalizan-do 99%, e o restante 1% é represen-tado pela região perineal.

Na criança, a superfície corporal é dis-tribuída de forma diferente, pois a ca-beça representa maior superfície corporal.

2.3.Classificação quanto à extensão

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Outro critério para determinar a porcentagem de área queimada é a utilização da mão do paciente. De forma fechada, incluindo os dedos, a mão representa cerca de 1% da área corporal.

1%

O paciente vítima de queimadura é, antes de tudo, um traumatizado. Pode pos-suir lesões associadas em 10% dos casos, e o seu atendimento deve respei-tar os princípios do “ABCDE”. Porém, deve-se ter atenção a alguns cuidados adicionais, como:

• remover do cenário do trauma;

• interromper o processo lesivo;

• remover roupas e metais (eles podem manter o processo lesivo);

• usar água abundante para diminuir a extensão e a profundidade.

3.Tratamento inicial

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Alguns aspectos importantes do atendimento inicial do queimado serão discuti-dos a seguir.

O paciente queimado pode apresentar lesões por inalação. Devem ser suspei-tadas em todos os pacientes, já que 6,5% dos casos apresentam sinais sutis e os achados radiográficos e gasométricos só apresentam alterações após 24 horas.

Sinais de lesão por inalação:

• queimaduras faciais extensas ou cervicais;

• chamuscamento de cílios ou vibrissas nasais;

• escarro carbonáceo;

• rouquidão;

• confusão mental e/ou confinamento no local;

• explosão acometendo cabeça e tronco;

• lesões cervicais circunferenciais.

3.1.Vias aéreas

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017

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Evolução das lesões por inalação

• Inicialmente, apresenta um quadro de insuficiência respiratória.

• Após 72 a 96 horas, apresenta alteração radiográfica com infiltrados lobares difusos, podendo ter clínica similar ao quadro de síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA).

• Após 3 a 7 dias, apresenta quadro de broncopneumonia clínica, como expectoração de tampões mucosos, que é difícil de diferenciar do qua-dro de pneumonia infecciosa.

No quadro respiratório, a avaliação do traumatizado queimado é a mesma, po-rém não podemos deixar de pensar em alguns aspectos:

• a lesão térmica direta das vias aéreas por inalação de chama que pode ori-ginar edema e/ou obstrução das vias aéreas;

• a inalação de produtos de combustão incompleta (carbono) e fumaça tóxica;

• a intoxicação por monóxido de carbono (CO).

3.2.Respiração

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Em todos os casos, haverá necessidade de assistência ventilatória es-pecífica, e pode ser necessária a determinação de via aérea definitiva.

O CO sérico pode ser dosado, e pacientes com níveis inferiores a 20% geralmen-te não apresentam sintomas. A manifestação clínica é progressiva em relação ao nível de CO, com alterações do sistema nervoso central.

A intoxicação por CO deve ser suspeitada em todos os pacientes com cefaleia, tontura, náuseas, diminuição da acuidade visual, fraqueza, pele e/ou mucosas na cor framboesa, e também nos pacientes em coma.

Fisiopatologia da intoxicação por CO

Nível de CO Sintomas

< 20% Assintomático

20-30% Cefaleia e náuseas

30-40% Confusão mental

40-60% Coma

> 60% Morte

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A avaliação da circulação e os sinais de choque são os mesmos para um paciente queimado, porém alguns aspectos da reposição volêmica devem ser conside-rados.

O acesso venoso pode ser realizado na área queimada, e pode haver dificuldades na fixação. Dependendo da profundidade da queimadura, pode haver trombose dos vasos superficiais.

A reposição volêmica deve ser realizada com cristaloide aquecido, de preferência ringer lactato a 39ºC. Deve-se utilizar o cálculo do volume baseado na fórmula de Parkland:

O paciente queimado deve receber o mesmo cuidado na avaliação neurológica.

O volume determinado por esse cálculo deve ser ofertado ao paciente em 24 ho-ras, sendo metade do volume nas primeiras 8 horas do horário do trauma e o restante do volume nas 16 horas seguintes.

A diurese deve ser monitorizada e, se houver necessidade, deve-se realizar mais aporte de volume além do cálculo, com o objetivo de manter um adequado débito urinário.

Após as 24 horas iniciais, momento em que há restabelecimento da integrida-de capilar, deve-se reavaliar a reposição volêmica de forma individualizada.

3.3.

3.4.

Circulação

Neurológico

4 mL x Peso (kg) x % área queimada

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A pele é a barreira à infecção e à perda de fluidos, de forma que o cuidado das feridas é um dos pontos principais no tratamento do queimado e deve ser individualizado de acordo com a profundidade.

Algumas crendices populares devem cair em desuso, como: o uso de creme den-tal, borra de café, açúcar, ervas medicinais, entre outros.

4.Cuidado com as feridas

O paciente queimado deve receber um cuidado especial com relação à hipotermia, já que todas as roupas e os metais devem ter sido retirados para cessar o processo lesivo, bem como pode ter sido usada água em grande quan-tidade para cessar o processo de queimar. Além disso, a própria queimadura origina perda de calor por transudação pela pele. Esses fatores geram aumento da perda de calor, agravando a hipotermia.

• Analgesia endovenosa.

• Profilaxia de tétano para todos os pacientes com mais de 10% de porcenta-gem de área queimada.

• Dieta precoce porque o grande queimado possui gliconeogênese com resis-tência à insulina e catabolismo proteico.

3.5.

3.6.

Exposição

Cuidados adicionais

1º grau Pomadas tópicas para dor + ume-decimento da pele

2º grauDesbridamento das lesões + cura-tivo diário com antibiótico tópico (bactericida)

3º grau Excisão e enxertia precoce

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A maioria dos pacientes queimados (61%) necessita de transferência para um centro de referência no tratamento ao queimado. Assim, devemos indicar a transferência para os seguintes pacientes:

5.Transferência para centro de quei-mados

Acometimento de face, mãos, pés, genitália, grandes articulações

Mais de 5% da área corporal por queimadura de 3º grau

Mais de 20% da área corporal por queimadura de 2º grau

Mais de 10% da área corporal por queimadura de 2º grau em menores de 10 anos ou maio-res de 50 anos

Grande queimadura elétrica ou química

Lesões por inalação

Presença de comorbidades (diabetes melito, imunossupressão, insuficiência cardíaca, etc.)

Presença de trauma associado

Os produtos químicos podem gerar queimadura por destruição direta das membranas celulares. A queimadura é influenciada pela duração do contato e pela concentração e quantidade do agente químico.

Independentemente da etiologia do produto químico, um dos princípios do tratamento é a lavagem exaustiva com água corrente. Por mais que alguns produtos reajam com a água, a limpeza deve ser feita com ela e em quantidade suficiente para lavar o produto do paciente e não haver com o que reagir mais. Se a substância for um pó, ele deve ser removido antes da irrigação com água. Não se deve utilizar agentes neutralizantes, já que originam uma reação química com produção de calor.

6.Queimaduras químicas

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O atendimento deve ser feito com equipamentos de pro-teção individual (EPIs) adequados para cada uma das situações.

No atendimento de um paciente em ambiente pré-hos-pitalar envolvendo veículos de transporte de produtos químicos, pode-se utilizar informações contidas no códi-go da Organização das Nações Unidas (ONU), que deve estar presente nas placas sinalizadores dos veículos, e checar orientações no Manual para Atendimento a Emer-gência com Produtos Perigosos da Associação Brasileira da Indústria Química (ABIQUIM).

1 – Procurar o número da ONU. Os núme-ros de 0001 a 1000 não constam na relação por se tratarem de explosivos de classe 1.

2 – Através do número da ONU, determinar a classe de risco (CR), a página que tem orientações sobre o produto (GUIA) e o nome do produto.

Como usar o manual da ABIQUIMONU CR GUIA PRODUTOS

2078 6.1 156 DIISOCIANATO DE TOLUENO

CR

1 Explosivos

2 Gases

3 Líquidos inflamáveis

4 Sólidos inflamáveis

5 Substâncias oxidantes

6 Substâncias tóxicas e infectantes

7 Materiais radioativos

8 Substâncias corrosivas

9 Outros

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As queimaduras elétricas originam lesões diretas nas membranas celulares atra-vés da produção de calor. No paciente, podem ser observados ferimentos de entrada e de saída, ou seja, por onde entrou e por onde saiu a corrente elétrica.

7.Queimaduras elétricas

3 – Ir até a GUIA e seguir as orientações apresentadas.

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8.Eventos com raios

A passagem da corrente elétrica pelo orga-nismo origina lesões, sendo a mais frequen-te a muscular, que apresenta manifestação clínica similar à síndrome de esmagamento decorrente da rabdomiólise (injúria muscu-lar).

Um cuidado inicial no atendimento é desligar a fonte causadora da corrente elé-trica.

Segundo o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE), a Terra recebe a descar-ga de mais de 3,15 bilhões de raios por ano. O Brasil é atingido por cerca de 50 milhões, sendo que a cada 50 mortes por raio no mundo, uma ocorre aqui.

Arritmias são possíveis complicações, sendo mais frequente a fibrilação ventri-cular.

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Os raios podem originar lesões diretas ao paciente das seguintes formas: por contato (raio atinge um objeto próximo à pessoa, transferindo-se para ela), por espalhamento ou splash (raio cai em al-guma estrutura alta, como árvores, e se espalha para as pessoas em volta); e em onda (raio cai no solo e viaja em círculos, como a queda de uma pedra em um lago).

As lesões apresentadas pelo paciente são similares às de uma queimadura por choque elétrico e devem ser tratadas da mesma forma.

Anotações:

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Síntese

Neste tema vimos que o paciente queimado é um paciente traumatizado. Além dos cuidados no atendimento segundo o “ABCDE”, há algumas particularidades que devem ser identificadas, como a presença de queimaduras inalatórias, a classificação das queimaduras, os cuidados das feridas e a reposição volêmica.

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Referências bibliográficas

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