urgências traumáticas...avaliação da cena x lesões a biomecânica no trauma é extremamente...

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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 1Tema 1 - Biomecânica do trauma

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia, e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucio-nal do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Mi-nistério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada

pela Lei Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 1Biomecânica do trauma

Objetivos de aprendizagem• Entender a biomecânica do trauma.

• Diferenciar um trauma aberto de um trauma fechado.

• Relacionar a biomecânica do trauma com lesões prováveis.

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Sumário .............................................................................................4

Biomecânica do trauma ................................ 5

1. Conceito .........................................................................................62. Importância no trauma .....................................................................73. Troca de energia ..............................................................................74. Trauma aberto x trauma fechado .....................................................105. Trauma contuso .............................................................................106. Trauma penetrante .........................................................................157. Explosões .....................................................................................18

Síntese ............................................................................................20Referências bibliográficas....................................................................21

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Biomecânica do trauma

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Biomecânica é o ramo da biologia que estuda as leis da física aplicadas às estruturas orgânicas vivas.

No atendimento ao traumatizado, o primeiro passo a ser avaliado é a biomecânica, porque auxilia a pensar quais são as lesões po-tencialmente graves, e consequentemente fatais, que podem es-tar presentes, mas que muitas vezes não são evidentes no início.

Dessa forma, pode-se dizer que a biomecânica do trauma irá avaliar o possível mecanismo das lesões por movimento.

Compare dois cenários: um paciente vítima de queda de própria altura; e outro paciente vítima de atropelamento. Qual destes cenários pode ser potencialmente mais grave?

De imediato, é possível pensar no atropelamento. Porém, a bio-mecânica do trauma auxiliará a avaliar se este pensamento está correto.

Considere que o atropelamento ocorreu no estacionamento de um supermercado, em baixa velocidade. O carro atropelan-te acertou somente o membro inferior da vítima, sem queda. O membro atingido não apresenta nenhuma lesão visível nem de-formidades, bem como o para-choque do carro.

Considere, então, que a queda ocorreu após a vítima escorregar em um papel, tendo caído ao solo, batido a cabeça em uma qui-na, com deformidade da cabeça, sangramento e inconsciência.

Assim, a biomecânica, ou seja, o mecanismo de lesão, muda imediatamente o ponto de vista. Desta forma, é possível adquirir informações sobre as características envolvidas no even-to traumático e, com isso, pensar em possíveis lesões.

Conceito1.

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Importância no traumaAvaliação da cena x lesõesA biomecânica no trauma é extremamente importante, pois, por meio da ava-liação da cena e da constatação das energias envolvidas, é possível suspeitar das lesões potenciais presentes no paciente vítima de trauma.

Troca de energiaExistem diversas formas de energia: mecânica ou cinética, térmica, química, elétrica e radioativa.

Na natureza, dizem que as energias não somem, elas se transformam e se transferem. Nesse contexto, é possível entender melhor a transferência de energia com base nas explicações das Leis de Newton.

1ª. Lei de Newton: um corpo em repouso permanece em repouso até que so-bre ele atue uma força externa.

2ª. Lei de Newton: um corpo em movimento permanece em movimento retilí-neo até que sobre ele atue uma força externa.

Para entender melhor esse conceito, observe a figura abaixo.

Ao levantar a bolinha da direita e a soltá-la, ela terá uma velocidade, uma energia cinética.

Ao colidir na outra bolinha, haverá uma transferência de energia cinética, que será passada de uma bolinha a outra, até que a última bolinha a receba. Essa última bolinha se movimentará, subindo. Ou seja, houve transferência de energias.

2.

3.

Essa mesma transferência de energia acontece nos traumas.

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Neste outro exemplo, o automóvel estava em alta velocidade, cerca de 100 km/h, e colidiu com um poste. Toda a energia cinética foi absor-vida pelo poste, pelo carro e por seus passageiros, além de uma parte ter se transformado em energia térmica (calor).

A absorção dessa energia cinética gerou a deformidade no veículo e poderia ter deslocado o poste (estrutura fixa e parada que se mo-vimentaria com a aplicação de uma força externa) e gerado lesões nas vítimas.

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Outra lei da física que avalia a energia do movimento, conhecida como energia cinética (EC), é expressa pela fórmula:

Ao analisar essa fórmula, observa-se que a velocidade, por estar elevada ao quadrado, tem maior relevância na origem da energia.

A energia obtida de um disparo com maior velocidade, mesmo com projétil de menor massa, é maior. Com isso, ao chegar ao seu destino, que pode ser uma vítima, a transferência de energia será maior, gerando mais lesões.

Compare duas situações de disparo de arma de fogo:

Uma pistola 45, com projétil de 230 gramas, disparado a 270 m/s

A) B) Um rifle com projétil de 55 gramas, disparado a 1.100m/s

Ao se reduzir abruptamente a ve-locidade, primeiramente há a desa-celeração do veículo, porém o corpo da pessoa continuará em movimento até ser parado por alguma estrutura de contenção ou dispositivo de segu-rança.

Após o corpo ser desacelerado, os ór-gãos internos também manterão seu movimento e serão parados pelas es-truturas do corpo. Com isso, ocorrem muitas lesões internas, devido ao rompimento de estruturas e ligamen-tos de sustentação dos órgãos.

EC = energia cinética m = massa v = velocidade

EC = ½ m.v2

Mas qual a importância disso em contextos de trauma?

Em toda lesão por movimento, há uma desaceleração repentina.

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Importante:Na situação envolvendo armas de fogo, temos que nos familiarizar com a no-menclatura correta. É incorreto utilizar a sigla “FAF” (Ferimento por arma de fogo), no lugar de “FPAF”(Ferimento por projétil de arma de fogo), quando houver penetração do projétil na vítima. O objeto que gera lesões na vítima, penetrando na mesma, é o projétil. Dessa forma a sigla a ser usada é FPAF. Lembramos que a arma de fogo pode originar ferimento contuso, no caso de coronhadas.

Os equipamentos de segurança são:

No trauma contuso, o impacto se distribui externamente ao corpo. Ocor-rem os movimentos de aceleração e desaceleração.Exemplos: colisão de carros, atropelamentos, quedas etc.

No trauma penetrante, há a penetração de objetos no corpo da vítima. Exemplos: ferimentos por arma branca (FAB) e ferimentos por projéteis de arma de fogo (FPAF).

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Trauma aberto x trauma fechadoQuanto ao mecanismo de trauma, o trauma pode ser fechado/contuso ou aberto/penetrante.

4.

Trauma contusoNo trauma contuso, deve-se avaliar tanto o mecanismo de trauma que gerou a transferência de energia cinética como o uso de equipamentos de segurança.

5.

cinto de segurança;air bag;encosto de cabeça no banco;uso de capacete;cadeirinhas para crianças;e outros dispositivos.

Como usar corretamente as cadeirinhas de segurança para crianças

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Idade ou peso

Tipo de assento

Posição do assento

Exemplo

0 meses a 1 ano0 a 13 kg

Bebê conforto

Voltado para trás

1 a 4 anos13 a 18 kg

Cadeirinha reversível

Voltado para frente

4 a 8 anos18 a 36 kg

Assento de elevação

Voltado para frente

Mais de 8 anos Mais 36 kgMais de 1,45 m

Banco do veículo com cinto de segurança

Confira os tipos e as posições de assento adequados por idade ou peso:

Os equipamentos de segurança devem ser usados adequadamente para evitar danos adicionais pelo mau uso.

Não uso de capacete ao conduzir uma motocicleta.

Air bag

Uso do capacete, mas sem afivelar o ti-rante abaixo do queixo. Na queda, esse capacete poderá sair da cabeça e não fun-cionará para a proteção a que se destina.

Uso do cinto de segurança de forma correta.

PO

PO

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impacto frontal;impacto posterior;impacto lateral;impacto angular.

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Colisões automobilísticasAo avaliar os mecanismos de colisões automobilísticas, devem ser considerados alguns tipos de impacto:

O capotamento é um mecanismo de trauma em que pode haver a associação de mais de um dos mecanismos de impacto.

Na colisão frontal, soma-se a velocidade dos dois veículos que colidiram, de forma que a energia produzida será maior, com maior chance de lesões.

EjeçãoO passageiro que é ejetado de um veí-culo pode apresentar qualquer lesão. Isso porque é difícil predizer qual o movimento que seu corpo fez dentro do carro até sair dele.

Uma vítima ejetada tem 25 vezes mais chance de morrer.

AtropelamentoEm uma situação de atropelamento, a energia cinética do objeto atrope-lante é transferida para a vítima atro-pelada, sem a distribuição para outra estrutura, como a carroceria do carro.

Além disso, a massa do atropelante é maior que a do atropelado, havendo maior transferência de energia. Quan-to maior a energia, maior a chance de lesões graves.

16_IMAGEM

Considere três fases do atropela-mento, que originam um padrão próprio de lesão:

Fase 1Impacto inicial – ocorre nas pernas ou quadrilFase 2Tronco rola sobre o carroFase 3Queda ao solo – geralmente de cabeça

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Em um adulto, o impacto inicial ocorrerá nos membros inferiores; nas crianças, ocorrerá no tronco ou cabeça.

No atropelamento de uma criança, pode ocorrer mudança desse padrão, sendo que a criança tem o impacto inicial no tronco e pode ser levada para baixo do veículo que a atropelou.

O trauma de motocicleta tem aumentado cada vez mais nas cidades. Em uma pesquisa realizada no ano de 2012, ficou evidente que em cidades grandes, como Campinas, os motociclistas estiveram envolvidos em 22% dos traumas e em 55% das mortes no trânsito. Um slogan de Campanha de Prevenção na cida-de deixou bem claro o motivo pelo qual há grande impacto: “Cuide-se! Na moto, o para-choque é você!”.

Campanha de prevenção na cidade

Atropelamento de uma criança

Atropelamento de um adulto

Traumas de motocicleta

http://www.emdec.com.br/moto2012/.

http://www.emdec.com.br/moto2012/

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Ao pensar em quedas, é comum vir em mente mecanismos de baixa ener-gia. Porém, vale lembrar que quedas de grandes alturas promovem grande transferência de energia, com grande desaceleração.

Ao considerar alturas maiores que três vezes a altura da vítima, aumentam as chances de haver lesões críticas.

Quedas

Altura da queda10 metros22 metros40 metros

Velocidade de impacto

50 km/h75 km/h100 km/h

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Trauma penetranteNo trauma penetrante, há a entrada de um objeto dentro da vítima. Os prin-cipais tipos de trauma penetrante a considerar são o FAB (ferimento por arma branca) e o FPAF (ferimento por projétil de arma de fogo).

Os dois tipos de trauma penetrante são divididos quanto à sua energia e à for-ma de lesões que originam:

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Arma branca (FAB)

Baixa energia-

Lacerações

Projétil de arma de fogo (FPAF)

Alta energiaTransferência de energia cinética

CavitaçãoFragmentação

Ferimento por arma branca (FAB) O nome arma branca se refere a qualquer objeto que possa ser utilizado para atacar ou se defender de al-guém ou alguma coisa, mas que, a princípio, não tem essa finalidade. Dessa forma, os ferimentos podem ser originados por facas, estiletes, espetos, garrafas que-bradas, entre outros.

A maioria dos agressores é do sexo masculino e segura o instrumento (geralmente faca ou canivete) de forma que as agressões ocorrem de baixo para cima.

A maioria da população é destra. Desta forma, a maioria dos ferimentos ocorrem do lado direito da vítima, já que esta tentará se defender.

Ao penetrar dentro da vítima, o instrumento for-ma um cone de lesão, ampliando a área da le-são que pode originar.

A retirada poderá destamponar (desbloquear) ferimen-tos que a presença do objeto evitava que sangrassem continuamente.

A vítima deve ser imobilizada da melhor forma, para evitar movimentação durante o transporte, e o objeto será retirado em ambiente controlado para tratar as lesões que a vítima possa apresentar – ou seja, no centro cirúrgico, por equipe capacitada.

Importante:Em situação de atendimento de vítima com ob-jetos encravados, não se deve retirar o objeto.

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São os projéteis que geram lesão em ferimentos penetrantes secundários à arma de fogo. Sendo assim, a sigla correta a ser usada é FPAF (ferimento por projétil de arma de fogo).

O projétil apresenta uma velocidade de saída do cano da arma de fogo e essa energia cinética originada, ao penetrar na vítima, se transforma-rá em outras energias. Haverá uma deformação dos tecidos da vítima, formando uma cavidade pelo percur-so do projétil (cavitação). Além disso, ao redor da área cavitada há uma dis-sipação de calor (energia cinética se transforma em energia térmica), o que pode originar outras lesões.

O projétil também pode apresentar fragmentação, principalmente ao ba-ter em alguma estrutura em seu ca-minho, tanto externamente à vítima quanto internamente, como ossos, ge-rando mais de um caminho de lesão.

Avaliar os orifícios presentes na ví-tima é imprescindível para auxiliar na

determinação do trajeto provável que fez o projétil, para a investiga-ção da suspeita de lesões que po-dem estar nele, e mesmo para veri-ficar se há mais de um projétil no corpo.

Por exemplo, se uma vítima apresenta três orifícios no corpo, dificilmente foi acometida de um único projétil. Exis-tem algumas possibilidades principais:A - Três projéteis entraram e não

saíram.B - Um projétil entrou e saiu e outro

entrou e não saiu.

Nesse caso, a avaliação dos orifícios nos auxilia a definir quais orifícios foram de entrada e quais foram de saída e a inferir a distância aproxima-da do disparo.

Ferimento por projétil de arma de fogo (FPAF)

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Ao entrar, o projétil deforma o tecido da vítima para dentro dele mesmo, de forma que as bordas ficam arredondadas. Na saída, o projétil deforma o tecido da vítima para fora, de forma que as bordas ficam evertidas, com fe-rimento mais alargado.

Ao observar a área de queimadura ao redor do orifício e a presença de rasti-lhos (fragmento de pólvora), inferimos que o disparo ocorreu mais próximo da vítima.

Ferimentos de entrada e saída

Entrada Saída

Rompimento

Cisão

Escoriação

Queimadura

Mancha

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Explosões7.

As lesões por explosão ocorrem em quatro fases: lesões primárias, lesões secundárias, lesões terciárias e lesões quaternárias.

Lesões primárias: decorrem da onda de pressão originada pela explosão, que nesse caso afeta diretamente o organismo.

Lesões secundárias: decorrem da lesão por fragmentos e ob-jetos que são projetados pela explosão e atingem a vítima.

Lesões terciárias: decorrem da projeção do corpo da vítima em objetos, ou seja, da queda do organismo ou da colisão con-tra alguma estrutura.

Lesões quaternárias: decorrem da queimadura e lesões tér-micas causadas pela elevada temperatura dos gases e pelo calor proveniente da explosão.

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Anotações:

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SínteseAbordamos o conceito de biomecânica do trauma, buscamos propiciar ao leitor o entendimento deste conceito e o introduzir na discussão da avaliação dos achados do mecanismo do trauma, considerando tais mecanismos como ele-mentos imprescindíveis para a suspeita de potenciais lesões apresentadas pelo paciente traumatizado.

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Referências bibliográficasAmerican College of Surgeons. Committee on Trauma. ATLS, advanced trauma life support program for doctors. Chicago: American College of Surgeons; 2004.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Inter-venção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

National Association of Emergency Medical Technicians. Pre-Hospital Trauma Life Support Committee. American College of Surgeons. Committee on Trauma. PHTLS--Pre-Hospital Trauma Life Support. Chicago: Emergency Training; 1986.

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