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Manejo das Avulsões Dentárias Traumáticas em Dentição PermanenteMonday, 05 July 2010 19:03 - Last Updated Wednesday, 06 November 2013 20:20

Manejo das Avulsões Dentárias Traumáticas em Dentição Permanente: Elementos paraDiagnóstico, Tratamento e Proservaçãopor Cristina Braga Xavier, Dener Cruz Soldati e Eduardo Luiz Barbin

Espera-se que a leitura deste documento forneça, de maneira rápida e dinâmica, elementospara o diagnóstico das Avulsões Dentárias Traumáticas em dentes permanentes, bem como,para o tratamento, diagnóstico dependente, das diferentes manifestações mórbidas dessasocorrências. Encontrar-se-ão, neste material, aspectos fundamentais para 1) a determinação das Ações dePrimeiros Socorros dos pacientes acometidos de avulsões dentais; 2) a elaboração deprotocolo clínico para o manejo dessas ocorrências em consultas de urgência e eletivas, bemcomo para 3) o Controle Clínico (proservação) dos pacientes.

1 Introdução

O termo Avulsão dental significa o deslocamento total do dente para fora do seu alvéoloocorrendo o rompimento do ligamento periodontal e do feixe vásculo-nervoso (ANDREASEN;ANDREASEN, 1991). A avulsão de dentes permanentes é a mais séria de todas as injúrias dentais e representa decinco décimos a três por cento (0,5 a 3%) das injúrias dentárias (ANDERSSON et al., 2012). Oprognóstico depende das medidas tomadas no ato do acidente ou imediatamente após suaocorrência e o reimplante é o tratamento de escolha. Considerando que o prognóstico depende das medidas executadas no ato ou imediatamenteapós a Avulsão Dentária Traumática, elaborar e/ou conhecer e manter atualizado um ProtocoloClínico para o enfrentamento das Avulsões Dentárias Traumáticas e segui-lo, criteriosamente,é crucial para prover resolutividade aos pacientes vitimados por essas ocorrências. Caberessaltar que parte dos pacientes acometidas pela avulsão dental encontra-se em processo dedesenvolvimento ósseo facial e esse fato deve ser considerado durante a formulação do planode tratamento. Entendeu-se que o Protocolo Clínico para o enfrentamento das Avulsões DentáriasTraumáticas dever-se-ia pautar-se nos desenvolvimentos da IADT (“The InternationalAssociation of Dental Traumatology”) repercutidos por Andersson et al. (2012), na literaturatécnico-científica atual, na análise crítica (grupos de discussões) dos aspectos correlacionadosà esta área do conhecimento, e nas observações clínicas realizadas no Centro de Estudo,Tratamento e Acompanhamento de Traumatismo de Dentes Permanentes (CETAT), umProjeto de Extensão Universitária da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal dePelotas (FO-UFPel), de forma a obter o que segue:=> conduta clínica em acordo com o estágio atual da ciência;=> maximização das chances de sucesso;=> uniformização da conduta profissional.

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2 Primeiros Socorros para Pacientes com Dentes Avulsionados

Se um dente é avulsionado, certifique-se que é um dente permanente, uma vez que, dentesdecíduos não devem ser reimplantados.

Dentes decíduos não devem ser reimplantados.

Mais do que saber tratar os traumas que resultam em avulsões dentais, os profissionais daárea da saúde devem estar capacitados a prover as informações pertinentes quandosolicitados por alguém envolvido em um caso de avulsão dental. Nessas situações, oprofissional deve pautar sua conduta bem como suas orientações no que segue:=> manter o paciente calmo;=> orientar o paciente a encontrar o dente avulsionado, apreendê-lo pela coroa dental evitandotoques na raiz dental;=> nas situações em que o dente encontrar-se-á sujo, dever-se-á lavá-lo, brevemente, porcerca de 10 segundos, em água (potável ou de abastecimento) corrente fria ou à temperaturaambiente e, em seguida, reposicioná-lo;=> encorajar o Socorrista ou o paciente, se adulto, a reimplantar o dente imediatamente;=> orientar o paciente a morder um lenço para manter, em posição, o dente que sofreuavulsão;=> procurar, imediatamente, o tratamento dentário de urgência.

Definição de Socorrista: adulto presente no local do trauma que, muitas vezes, é o professor daescola, a babá, os pais ou responsáveis e etc...Atendimento de Urgência para pacientes com Traumatismos Dentais em Pelotas, RS: => CETAT (53 3225 6741 ou 32224305, Ramal 122), Faculdade de Odontologia da UFPEL,Rua Gonçalves Chaves, 457, 3º andar, Pelotas, RS, 96015-560;=> Pronto Socorro Municipal de Pelotas, Rua Barão de Santa Tecla, 834, Pelotas, RS.

Nos casos nos quais o reimplante imediato à avulsão dental não for possível, sugere-se aopaciente acompanhado, se possível, do socorrista (pais, tutor legal ou responsável) procurar,imediatamente, o tratamento dentário de urgência, colocando o dente em um meio dearmazenamento e transporte adequado como, por exemplo, os citados a seguir:=> um recipiente (copo) limpo, se possível, com tampa contendo leite gelado ou à temperaturaambiente;=> um recipiente (copo) limpo, se possível, com tampa contendo soro fisiológico; ou=> transportá-lo, na boca, mantendo-o entre a gengiva da região dos molares e o interior dabochecha, desde que o paciente esteja lúcido, orientado e consciente para evitar acidentes do

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tipo aspiração ou deglutição.

Os serviços de saúde e/ou de socorro, bem como suas equipes móveis (ambulâncias eSAMUs), relacionados ao atendimento de traumatizados podem, nos casos nos quais oreimplante imediato à avulsão dental não for possível, utilizar meios especiais dearmazenamento e/ou transporte dos dentes avulsionados, a saber:=> recipiente limpo e estéril com tampa hermética contendo meio de cultura para tecido, meiode armazenamento balanceado de Hanks (HBSS) ou soro fisiológico.

Deve-se evitar o armazenamento em água potável ou de abastecimento e, principalmente,evitar enrolar o dente em qualquer tipo de papel ou tecido que promova a desidratação rápidado ligamento periodontal.

2.1 Conduta Clínica do Cirurgião-Dentista no Atendimento de Urgência dos Pacientes comDentes Avulsionados

A conduta clínica do Cirurgião-Dentista na consulta de urgência do paciente acometido deavulsão dental deve contemplar o que segue:=> exame clínico;=> exame radiográfico por meio de três tomadas- ortoradial,- disto ou mesioradial,- oclusal,=> testes de sensibilidade pulpar (frio ou, se possível, elétrico)- é frequente ocorrer uma falta transitória de resposta pulpar;=> instrução do paciente com relação ao que segue- manutenção dos procedimentos de higiene buco-dental com escova macia, sem pressãoexagerada e com atenção à eficiência na remoção da placa bacteriana ou biofilme dental,- execução de bochecho com clorexidina 0,1% (p. ex.: Colgate Periogard - solução degluconato de clorexidina a 0,12%).

Um exame clínico adequado depende de um exame completo de toda a região traumatizada,entretanto deve ser feito de forma dinâmica, sem perda de tempo. Na anamnese, devemconstar as informações de quando, como e onde foi que ocorreu o trauma. Nos casos nos quais se observa resposta negativa ao teste inicial de sensibilidade pulpar, oprofissional deve considerar que pode estar havendo apenas uma falta transitória de respostapulpar, pois tais testes não são confiáveis imediatamente após o reimplante (falso negativo). Oreparo funcional das fibras nervosas da polpa pode se estabelecer em torno de 35 dias, então,é prudente realizar o acompanhamento do paciente traumatizado refazendo o teste desensibilidade pulpar em um período de, no mínimo, 35 dias, para confirmar os achados clínicosiniciais, principalmente nos casos em que a formação radicular ainda não foi concluída(rizogênese incompleta).

É frequente observar, em pacientes acometidos por avulsões dentais, resposta falso negativa

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ao teste de sensibilidade pulpar pelo resfriamento ou estímulo elétrico. Portanto, deve-serepetir esse tipo de teste em consultas eletivas posteriores, após um período de, no mínimo, 35dias, para confirmar os achados clínicos iniciais, o diagnóstico e o plano de ações futuras.

Devemos alertar o paciente que uma boa cicatrização dos tecidos orais lesados irá dependerem parte de sua colaboração como, por exemplo, aderências às instruções ao paciente ehigiene oral adequada. O paciente e seus pais, tutor legal ou responsável devem seraconselhados sobre a melhor forma de cuidar do dente que receberam tratamento após umalesão.

3 Tratamento Recomendado para Dentes Permanentes Avulsionados

Recomendar-se-ão tratamentos para os pacientes com dentes permanentes avulsionados quediferem, em alguns aspectos, uns dos outros, segundo os diferentes diagnósticos ou situações.Portanto, a definição do tratamento a ser executado, caso a caso, dependerá do que segue:=> condição do ápice radicular do dente avulsionado (maturidade da raiz)- dente com ápice aberto (dente com rizogênese incompleta),- dente com ápice fechado (dente com rizogênese completa);=> condições do reimplante e/ou transporte do dente avulsionado- dente previamente reimplantado,- dente mantido em meio adequado ou cujo tempo extra-oral seco é inferior a 60 minutos,- tempo extra-oral seco é superior a 60 minutos.

Dentes com ápice aberto são aqueles nos quais o processo de formação da raiz dental aindanão chegou ao fim, ou seja, são dentes com Rizogênese Incompleta e aberturas apicaisamplas nos quais é prioritário promover condições para o fechamento apical (Apicigênese ouApicificação). Por sua vez, dentes com ápice fechado seriam aqueles nos quais o processo de formação daraiz já chegou ao fim, isto é, dentes com Rizogênese Completa e forame apical com dimensõesnormais.

3.1 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE FECHADO

Serão discutidas três modalidades de tratamento dos dentes permanentes avulsionados comÁPICE FECHADO, listadas a seguir:=> Dentes com Ápice Fechado Previamente Reimplantados (reimplante célere);=> Dentes com Ápice Fechado Mantido em Meio Adequado ou o Tempo Extra-Oral Seco éInferior a 60 minutos;=> Dentes com Ápice Fechado Mantido em Meio Inadequado ou Fora da Boca, Seco, por maisde 60 minutos.

3.1.1 Dentes com Ápice Fechado, Previamente, Reimplantados (Reimplante Célere)

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O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice fechadoreimplantado antes de o paciente chegar ao Consultório ou Clínica Odontológica (reimplantecélere) é composto pelo que segue:=> limpar a área com aerossol de água, soro fisiológico, ou clorexidina;=>manter o dente em sua posição (não extrair o dente);=> suturar lacerações gengivais, se presentes;=> verificar a posição normal do dente reimplantado clinicamente e radiograficamente;=> aplicar uma contenção flexível por até duas semanas;=>avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso ea idade, por um período de 7 dias;=> reforço de tétano- se o dente avulsionado contatou o solo e se o risco de tétano é incerto, remeter o paciente aum médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano;=> iniciar o tratamento do canal radicular 7 a 10 dias após reimplante e antes da remoção dacontenção,- preparo químico-mecânico e emprego de hidróxido de cálcio como medicação intracanal.=> instruções para o paciente- alimentação pastosa por até duas semanas,- escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição,- utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante umasemana;- evitar a participação em esportes de contato.

3.1.2 Dentes com Ápice Fechado Mantido em Meio Adequado ou o Tempo Extra-Oral Seco éInferior a 60 minutos

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice fechadomantidos em meio adequado ou cujo tempo extra-oral seco é inferior a 60 minutos é compostopelo que segue:=> se o dente apresenta-se contaminado, deve-se limpar a superfície radicular e forame apicalcom uma corrente de soro fisiológico e, em seguida, imergir o dente em soro fisiológico;=> Administrar anestesia local utilizando técnica de bloqueio regional;=> remover o coágulo da cavidade alveolar com uma corrente de soro fisiológico;=> examinar a parede alveolar e caso haja uma fratura da parede, reposicioná-la com uminstrumento adequado;=> reimplantar o dente lentamente com pressão digital leve;=> sutura de lacerações gengivais;=> verificar a posição normal do dente reimplantado clínica e radiologicamente;=> aplicar uma contenção flexível por até duas semanas;=>avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso ea idade, por um período de 7 dias;=> avaliar o risco de tétano

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- se o dente avulsionado contatou o solo e se o risco de tétano é incerto, remeter o paciente aum médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano;=> agendar consulta eletiva com a finalidade de iniciar o tratamento do canal radicular de 7 a10 dias após reimplante e antes da remoção da contenção;=> instruir o paciente- alimentação pastosa por até duas semanas,- escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição,- utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante umasemana;- evitar a participação em esportes de contato.

Não é recomendado utilizar grampo para isolamento absoluto diretamente no dentetraumatizado, principalmente nos primeiros dias nos quais o epitélio juncional ainda está lesadocom a finalidade de se evitar um trauma adicional.

3.1.3 Dentes com Ápice Fechado Mantido em Meio Inadequado ou Fora da Boca, Seco, pormais de 60 minutos

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice fechadomantido em meio inadequado ou fora da boca, seco, por mais de 60 minutos é composto peloque segue:=> informar ao paciente, pais, tutor legal ou responsável, em linguagem clara e acessível, oque segue- o reimplante tardio tem um prognóstico reservado (pobre) em longo prazo,- o objetivo do reimplante tardio é o de promover o crescimento do osso alveolar,- a anquilose (reabsorção radicular por substituição) é o provável desfecho,=> nos casos nos quais ocorra a anquilose em crianças menores de 15 anos, pede vir a sernecessária a decoronação;=> proceder ao reimplante tardio por meio dos seguintes procedimentos- remover com uma gaze o tecido mole necrótico unido à raiz, a melhor maneira para fazer issonão foi decidida,- o Tratamento do canal radicular pode ser feito no dente antes do reimplante ou pode ser feitode 7 a 10 dias mais tarde, como para outros reimplantes,- Administrar anestesia local (utilizando técnica de bloqueio regional),- remover o coágulo da cavidade alveolar com uma corrente de soro fisiológico,- examinar a parede alveolar e, caso haja fratura da parede, reposicioná-la com um instrumentoadequado,- mergulhar o dente em uma solução de fluoreto de sódio a 2,0% por 20 minutos,- reimplantar o dente lentamente com pressão digital leve,- executar a sutura das lacerações gengivais;- verificar a posição normal do dente reimplantado clínica e radiologicamente,- avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico (considerar o estado desaúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes; Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilinaem dose e posologia apropriadas considerando o peso e a idade, por um período de 7 dias),- avaliar o risco de tétano (se o dente avulsionado contatou o solo e se o risco de tétano éincerto, remeter o paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de

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tétano),- caso não tenha sido feito o tratamento endodôntico, agendar consulta eletiva com a finalidadede iniciar o tratamento do canal radicular de 7 a 10 dias após reimplante e antes da remoçãoda contenção;- instruir o paciente (alimentação pastosa por até duas semanas, escovar os dentes com umaescova macia depois de cada refeição e utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%),duas vezes ao dia, durante uma semana e evitar a participação em esportes de contato),- estabilizar o dente por 4 semanas com uma contenção flexível.

Decoronação é uma técnica que consiste na remoção cirúrgica da parte coronária (coroa) dodente anquilosado infra-posicionado com o objetivo de aguardar a formação de novo ossomarginal e ganho de altura óssea vertical pela reabsorção por substituição da raizremanescente, criando melhores condições para a terapia ortodôntica, reabilitação protéticaconvencional ou com implantes.

3.2 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE ABERTO (RizogêneseIncompleta)

O objetivo do reimplante de dentes ainda em desenvolvimento, isto é, com RizogêneseIncompleta, é o de permitir possível revascularização da polpa dentária. Se isso não ocorrer, otratamento do canal radicular pode ser recomendado.

3.2.1 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE ABERTO (RizogêneseIncompleta) Reimplantado antes do Paciente Chegar ao Consultório ou Clínica Odontológica(Reimplante Célere)

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice aberto(Rizogênese Incompleta) reimplantado antes do paciente chegar ao consultório ou clínicaodontológica (Reimplante Célere) é composto pelo que segue:=> limpar a área com spray de água, soro fisiológico, ou clorexidina;=> não extrair o dente;=> suturar lacerações gengivais, se presentes;=> verificar a posição normal do dente reimplantado clinicamente e radiograficamente;=> aplicar uma contenção flexível por até duas semanas;=>avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso ea idade, por um período de 7 dias;=> avaliar o risco de tétano- se o dente avulsionado entrou em contato com o solo e se o risco de tétano é incerto, remetero paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano;=> instruções para o paciente

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- alimentação pastosa por até duas semanas,- escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição,- utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante umasemana,- evitar a participação em esportes de contato.=> Acompanhamento radiográfico periódico (1 semana, 15 dias, mensalmente, nos primeiros 3meses, e aumentando os intervalos conforme a evolução clínica e radiográfica do dentereimplantado). Caso detectado indícios de reabsorção inflamatória, estaria indicada a remoçãopulpar e tratamento endodôntico com hidróxido de cálcio.

3.2.2 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE ABERTO (RizogêneseIncompleta) Mantidos em Meio Adequado ou o Tempo Extra-Oral Seco é Inferior a 60 minutos

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice aberto(Rizogênese Incompleta) mantidos em meio adequado ou o tempo extra-oral seco é inferior a60 minutos é composto pelo que segue:=> se contaminado, limpar a superfície radicular e forame apical com uma corrente de sorofisiológico e, em seguida, colocar o dente em imersão no soro fisiológico;=> considerar aplicação tópica antibiótica de minociclina ou doxiciclina, 1 mg por 20 ml desolução salina, durante 5 minutos de embebição;=> aplicar anestesia local (utilizar técnica de bloqueio regional);=> examinar a parede alveolar e, caso haja fratura da parede, reposicioná-la com uminstrumento adequado;=> remover o coágulo da cavidade alveolar com uma corrente de soro fisiológico;=> reimplantar o dente lentamente com pressão digital leve;=> sutura de lacerações gengivais, especialmente na região cervical;=> verificar a posição normal do dente reimplantado clinicamente e radiograficamente;=> aplicar uma contenção flexível por até duas semanas;=>avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso ea idade, por um período de 7 dias;=> avaliar o risco de tétano- se o dente avulsionado entrou em contato com o solo e se o risco de tétano é incerto, remetero paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço de tétano;=> instruções para o paciente- alimentação pastosa por até duas semanas,- escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição,- utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%), duas vezes ao dia, durante umasemana,- evitar a participação em esportes de contato.=> Acompanhamento radiográfico periódico (1 semana, 15 dias, mensalmente, nos primeiros 3meses, e aumentando os intervalos conforme a evolução clínica e radiográfica do dentereimplantado). Caso detectado indícios de reabsorção inflamatória (Reabsorção PatológicaInflamatória Apical Externa), estaria indicado o tratamento endodôntico com aplicação demedicação intracanal contendo hidróxido de cálcio.

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3.2.3 Tratamento dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICE ABERTO (RizogêneseIncompleta) Mantidos Fora da Boca, Seco, por mais de 60 minutos

O tratamento recomendado para dentes permanentes avulsionados com ápice aberto(Rizogênese Incompleta) mantidos fora da boca, seco, por mais de 60 minutos é compostopelo que segue:=> informar ao paciente, aos pais, ao tutor ou responsável, o que segue:- que o objetivo em fazer o reimplante tardio de dentes imaturos em crianças é a manutençãodo contorno do rebordo alveolar,- que, nos casos dos reimplantes tardios em crianças, o planejamento do tratamento futurolevará em conta os efeitos da anquilose dentária no desenvolvimento do rebordo alveolar,- que, nos casos em que a anquilose ocorre, e quando a infraposição da coroa do dente émaior do que 1 milímetro, pode vir a ser recomendada a realização de decoronação.=> executar o reimplante tardio por meio dos seguintes procedimentos- remover com uma gaze o tecido mole necrótico unido à raiz,- o tratamento do canal radicular pode ser feito antes do reimplante ou 7 a 10 dias mais tarde,como para outros reimplantes,- Administrar anestesia local (utilizar técnica de bloqueio regional),- remover o coágulo da cavidade alveolar com uma corrente de soro fisiológico,- examinar a parede alveolar e, caso haja, fratura da parede, reposicioná-la com uminstrumento adequado,- mergulhar o dente em uma solução de fluoreto de sódio a 2,0% por 20 minutos,- reimplantar o dente lentamente com pressão digital leve,- sutura de lacerações gengivais,- verificar a posição normal do dente reimplantado clínica e radiologicamente,- estabilizar o dente por 4 semanas com uma contenção flexível,- avaliar a necessidade de administração de antibiótico sistêmico- considerar o estado de saúde do paciente e as lesões traumáticas concomitantes,- Fenoximetilpenicilina ou Amoxicilina em dose e posologia apropriadas considerando o peso ea idade, por um período de 7 dias,- avaliar o risco de tétano (se o dente avulsionado contatou o solo e se o risco de tétano éincerto, remeter o paciente a um médico para a avaliação e a necessidade de reforço detétano),- caso não tenha sido feito o tratamento endodôntico, agendar consulta eletiva com a finalidadede iniciar o tratamento do canal radicular de 7 a 10 dias após reimplante e antes da remoçãoda contenção;- instruir o paciente (alimentação pastosa por até duas semanas, escovar os dentes com umaescova macia, depois de cada refeição, e utilização de enxaguatório bucal (clorexidina a 0,1%),duas vezes ao dia, durante uma semana e evitar a participação em esportes de contato).

3.3 Considerações sobre a Terapêutica Endodôntica dos Dentes Permanentes Avulsionados

Com relação ao isolamento absoluto do campo operatório, não se deve posicionar o grampopara isolamento absoluto diretamente no dente traumatizado, principalmente nos primeiros diasnos quais o epitélio juncional ainda está lesado com a finalidade de se evitar um traumaadicional. A alternativa para o isolamento absoluto, seria utilizar as técnicas comuns às práticas

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de Dentística com posicionamento do grampo em dente posicionado posteriormente na arcadae utilização de amarrias com fio dental nos dentes adjacentes.

3.3.1 Considerações Endodônticas dos Dentes Permanentes Avulsionados com ÁPICEFECHADO

O tratamento endodôntica dos dentes permanentes avulsionados com ÁPICE FECHADO podeser executado de 7 a 10 dias após o reimplante. É recomendo, após o preparo químico emecânico, aplicar medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio a qual deve ser mantidano canal radicular e renovada periodicamente. É oportuno ressaltar que a revascularização pulpar é possível em dentes com ápice abertoreimplantados imediatamente ou mantidos em meios de transporte e armazenamentoapropriados antes do reimplante. No entanto, deve-se ter em conta, neste caso, o risco deevolução para o comprometimento pulpar (necrose) e do periodonto apical(periapicopatia/lesão) associado à reabsorção patológica inflamatória apical externa. Casoocorra tal reabsorção inflamatória, esta evolui rapidamente em dentes jovens, sendo assim,destaca-se a importância do acompanhamento radiográfico com maior frequência. Nos casos de dentes muito imaturos, o tratamento endodôntico radical deve ser evitado, amenos que haja evidências clínicas e radiográficas de necrose pulpar, a saber:=> escurecimento da coroa dental;=> imagem radiográfica compatível com lesão apical;=> resposta negativa aos testes de sensibilidade pulpar.

3.4 Considerações sobre Anestésicos

Recomenda-se ao socorrista e, até mesmo, ao traumatizado, realizar celeremente oreimplante no local do acidente, situação na qual a aplicação da anestesia local é inviável. Noconsultório, entretanto, onde há disponibilidade de anestésico local, não há necessidade deomiti-lo, especialmente se há lesões concomitantes. Há um questionamento sobre o efeito dovasoconstritor no reparo, nos casos de anestesia local infiltrativa, porém a evidência é fracapara omitir o uso do anestésico local. A técnica de anestesia por bloqueio regional é umaalternativa viável à anestesia infiltrativa.

3.5 Antibióticos

A administração de antibiótico sistêmico ainda é questionável nos casos de avulsão dentáriaconsiderando que estudos clínicos não tem demostrado sua eficiência, porém, estudosexperimentais tem demostrado sua contribuição para o reparo dos tecidos pulpar e periodontal,especialmente quando utilizado topicamente. O emprego de antibiótico deve se pautar no estado de saúde do paciente e nas lesõestraumáticas concomitantes. Segundo Anderson et al. (2012), o antibiótico sistêmico de primeiraescolha é a tetraciclina na dose e posologia apropriadas para idade e peso do paciente, noentanto, em pacientes menores de 12 anos, existe o risco da tetraciclina promover adescoloração dos dentes permanentes, devendo ser pesado o risco-benefício. Em algunspaíses, o uso de tetraciclina em pacientes menores de 12 anos não é recomendado. Oantibiótico de segunda escolha é a Fenoximetilpenicilina (Pen V) ou a Amoxicilina em dose e

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posologia apropriadas para idade e peso do paciente (ANDERSON et al., 2012). Os antibióticos tópicos minocilina e doxiciclina (1mg por 20 ml de solução) aplicado de forma apromover a embebição do dente por 5 minutos, apresentam evidências experimentais de umefeito benéfico no aumento da possibilidade de revascularição pulpar e reparo periodontal emdentes imaturos (ápice aberto).

3.4 Controle Clínico (Proservação) e Agendamento das Consultas Eletivas

Os pacientes, bem como seus dentes reimplantados, devem, a contar da primeira consulta,ser monitorados clínica e radiograficamente após 4 semanas, 3 meses, 6 meses, um ano e, emseguida, anualmente.

3.4.1 Aspectos Determinantes da Evolução Favorável ou Desfavorável do Tratamento dasAvulsões Dentais

O controle clínico dos pacientes que sofreram avulsão dental é realizado pela observação dosaspectos determinantes da evolução terapêutica favorável ou desfavorável.

3.4.1.1 Aspectos Determinantes nos Casos de Dentes Avulsionados com Ápice Fechado

Destacam-se, como evidências FAVORÁVEIS, nos casos de dentes avulsionados com ápicefechado, o que segue:=> dente assintomático;=> mobilidade normal;=> som de percussão normal;=> nenhuma evidência radiográfica de reabsorção ou osteíte radicular, ou seja, lâmina duradeve aparecer normal.

Ressaltam-se, como evidências DESFAVORÁVEIS, nos casos de dentes avulsionados comápice fechado, o que segue:=> dente sintomático;=> excessiva mobilidade ou sem mobilidade (anquilose);=> som de percussão agudo;=> evidência radiográfica de reabsorção.

3.4.1.2 Aspectos Determinantes nos Casos de Dentes Avulsionados com Ápice Aberto

Destacam-se, como evidências FAVORÁVEIS, nos casos de dentes avulsionados com ápiceaberto, o que segue:=> dente assintomático;=> mobilidade normal;=> som de percussão normal;=> evidência radiográfica de formação continuada da raiz (apicegênese);=> canal pulpar obliterado.

Ressaltam-se, como evidências DESFAVORÁVEIS, nos casos de dentes avulsionados com

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ápice aberto, o que segue:=> dente sintomático;=> excessiva mobilidade ou sem mobilidade (anquilose);=> som de percussão agudo;=> evidência radiográfica de reabsorção;=> no caso de anquilose, a coroa do dente aparenta estar em uma posição infra-oclusal.

4 Orientações à Comunidade

Miranda et al. (2000) concluíram, em seu estudo, que as campanhas de divulgação eesclarecimento pelos meios de comunicação, de como proceder em casos de avulsão,provaram ter bastante eficiência, porém, são pouco utilizadas. Em estudo de Al-Asfouret al. (2008), onde foi verificado o conhecimento de 43 professores deescolas sobre avulsão, antes e depois de receberem informações sobre manejo das avulsõesdentárias traumáticas em dentição permanente, os autores observaram os seguintesresultados: conhecimentos de como fazer a limpeza de dentes avulsionados aumentou de 5%para 93%; sobre a importância, para o reimplante, do tempo extra-alveolar, o conhecimentoaumentou de 1% para 74%; quanto aos meios ideais de armazenagem do dente avulsionado,aumentou de 4% para 86%; os conhecimentos gerais sobre avulsão aumentaram de 39% para97%. Reforçando, assim, a importância de levar informações sobre avulsão e reimplante àpopulação em geral. A Figura 1 exibe o cartaz elaborado para o público pelo projeto Salveo Seu Dente daFO-UFPel ilustrando as ações que devem ser implementadas quando dos traumatismosdentários.

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Figura 1. Cartaz do projeto Salve o Seu Dente da FO-UFPel. A Figura 2 ilustra a versão do cartaz intitulado “Salve seu dente” escrito para o público emlíngua portuguesa o qual está disponível no site do IADT - “The International Association ofDental Traumatology” (<http://www.iadt-dentaltrauma.org/images/salve_seu_dent.jpg>). O cartaz citado também foi elaborado em outras línguas (inglês, espanhol, português, francês,islandês, italiano, árabe e turco).

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Figura 2. Cartaz intitulado “Salve seu dente” disponível no sítio do IADT(<http://www.iadt-dentaltrauma.org/images/salve_seu_dent.jpg>). 5 Bibliografia AL-ASFOUR, A.; ANDERSSON, L.; QUOMASHA, A.J. School teachers’ knowledge of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information about avulsed teeth andreplantation. Dental Traumatology, v.24, 2008.ANDERSSON, L. et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for themanagement of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology,v. 28, n. 2, p. 88-96, APR 2012 2012.ISSN 1600-4469.ANDREASEN, J. O & ANDREASEN F. M. Texto e atlas colorido de traumatismo dental. 3ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2001. 769 p.ANDREASEN, J.O. Atlas de Reimplante e Transplante de Dentes. São Paulo:Panamericana,1993. 303 pg.ANDREASEN, J.O., ANDREASEN,F.M., BAKLAND L.K., FLORES,M.T. Manual deTraumatismo Dental. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. 64 pg.ANDREASEN, J.O.; ANDREASEN, F.M. Traumatismo Dentário: Soluções Clínicas. São Paulo:Panamericana, 1991.168 pg.ANDREASEN, J.O.; ANDREASEN, F.M. Traumatismo Dentário: Soluções Clínicas. São Paulo:Panamericana, 2001.FLORES, M.T. et al. Guidelines for the management of dental traumatic injuries. II. Avulsion ofPermanent Teeth. Dental Traumatology, 2007; 23: 130 – 136.IADT. The Dental Trauma Guide: your tool to evidence based traumatology. 2010.<http://www.dentaltraumaguide.org/>.IADT.Site of the International Association of Dental Traumatology. 2010.<http://www.iadt-dentaltrauma.org>.LEONARDO, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. 2 volumes encadernados. São Paulo: Artes Médicas, 2005. Reimpressão 2008.MIRANDA, A.C.E.; HABITANTE, S.M.; CANDELÁRIA, L.F.A. Revisão de determinados fatoresque influenciam no sucesso do reimplante dental. Disponível também em: <http://periodicos.unitau.br/ojs-2.2/index.php/biociencias/article/viewFile/23/8> Acesso em 9mar 2007, 12:10:00. 6 Como citar este artigo Xavier, Cristina Braga; Soldati, Dener Cruz; Barbin, Eduardo Luiz. Manejo das avulsõesdentárias traumáticas em dentição permanente: elementos para diagnóstico, tratamento eproservação. Plataforma de Ensino Continuado de Odontologia e Saúde (PECOS), Pelotas,2010 (atualizado em 2013). Disponível em: <http://www.ufpel.edu.br/pecos/>. Acesso em: 06nov. 2013.

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