urgências não traumáticas em urologia

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URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS EM UROLOGIA Antonio Fernandes Neto UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

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Page 1: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS

EM UROLOGIA

•Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Page 2: Urgências não traumáticas em urologia

• Retenção urinária

• Parafimose

• Priapismo

• Escroto agudo

• Hematúria

• Gangrena de Fournier

URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS EM UROLOGIA

Page 3: Urgências não traumáticas em urologia

• Retenção urinária

• Divididas as retenções em:

• Completas ou incompletas

• Agudas ou crônicas

• Agudas e completas – paciente apresenta dor intensa, sudorese, palidez, globo vesical ao exame físico. Massa hipogástrica

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

Page 4: Urgências não traumáticas em urologia

Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:

Page 5: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:

– Etiologia:Etiologia:• Hematúria com coágulosHematúria com coágulos• Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posterior• Estenose de uretraEstenose de uretra• Prostatite agudaProstatite aguda• Bexiga neurogênicaBexiga neurogênica• Hiperplasia prostática benignaHiperplasia prostática benigna• Cálculo uretralCálculo uretral• Pós-operatório Pós-operatório • Herpes Herpes • MedicamentosMedicamentos

Page 6: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• ANAMNESE

– Idade– Sintomas miccionais prévios (esvaziamento)– Episódios anteriores– Instrumentação urológica– Cirurgia recente– Medicação– Incontinência

• Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:

Page 7: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:

• EXAME OBJECTIVO

– Dor à palpação suprapúbica– Globo vesical

• EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

– Função renal e ionograma– Análise de urina– Ecografia

Page 8: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:

Page 9: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda

– Tratamento:Tratamento:• Sondagem vesical de alívioSondagem vesical de alívio

– Sonda de Mercier com extremidade em Bequille

Page 10: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda– Tratamento:Tratamento:

• Sondagem vesical de demoraSondagem vesical de demora

– Sonda FoleySonda Foley

Page 11: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda– Tratamento:Tratamento:

• Sondagem vesical de demoraSondagem vesical de demora

– Sonda FoleySonda Foley

Page 12: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda– Tratamento:Tratamento:

• Sondagem vesical de demoraSondagem vesical de demora

– Sonda de Dufour – 3 vias para irrigação

Page 13: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda– Tratamento:Tratamento:

• Cistostomia: intracath, punção, cirúrgicaCistostomia: intracath, punção, cirúrgica

Page 14: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda

COMPLICAÇÕES

• DIURESE OSMÓTICA PÓS-OBSTRUTIVA• HIPOTENSÃO POR RESPOSTA VAGAL• HEMATÚRIA EX VACUO

Page 15: Urgências não traumáticas em urologia

Parafimose

Page 16: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Parafimose:Parafimose:

– DefiniçãoDefinição• Passagem da glande por orifício prepucial estreitoPassagem da glande por orifício prepucial estreito

– DiagnósticoDiagnóstico• Edema prepucialEdema prepucial• DorDor• Congestão glandarCongestão glandar

Page 17: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Parafimose:Parafimose:

– CondutaConduta

• Redução manualRedução manual• Incisão dorsal do prepúcioIncisão dorsal do prepúcio

» Injeção de hialuronidaseInjeção de hialuronidase

Page 18: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA•Parafimose: TratamentoParafimose: Tratamento

Redução manual

Page 19: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA•Parafimose: TratamentoParafimose: Tratamento

Plastia dorsal

Page 20: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIAParafimose - Redução manualParafimose - Redução manual

Page 21: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIAParafimose - Incisão dorsal do prepúcioParafimose - Incisão dorsal do prepúcio

Page 22: Urgências não traumáticas em urologia

Priapismo

Page 23: Urgências não traumáticas em urologia

PRIAPISMOSe denomina priapismo uma ereção prolongada e dolorosa do pênis. Seu nome deriva de Príapo (visto nas imagens)

A esquerda fonte priápica romana

A direita pintura ponpeyana (século I)

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

Page 24: Urgências não traumáticas em urologia

PRIAPISMO - FISIPOPATOLOGIA

Page 25: Urgências não traumáticas em urologia

2.DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS

• Esclerose múltipla. • Tabes dorsal. • Hérnia discal. • Mielite transversa. • Rotura de aneurisma intracraneal. • Traumatismo cerebral o medular. • Enfermidade urológicas (fimose,

condiloma acuminado, ureterite, prostatite).

5. ENFERMIDADESINFECCIOSAS • Tularemia. • Hidrofobia. • Parotidite. • Ricketsiosis.

4. CAUSAS LOCAIS • Traumatismos

perineal e/ou

peniano. • Neoplasias. • Inflamações

urogenitais.

IDIOPÁTICO SECUNDARIO

1.ALTERAÇÕESHEMATOLÓGICAS • Anemia

falciforme. • Leucemia. • Trombocitopenia. • Trombocitemia. • Outras (mieloma

múltiplo, talasemia, policitemia, anemia hemolítica congênita não esferocítica).

3.MEDICAMENTOSE DROGAS• Injeção intracavernosa de fármacos vasoactivos.• Psicofármacos: fenotiacinas, trazodona, clorazepam.• Antihipertensivos: prazosina, guanetidina, hidralazina. • Anticoagulantes. • Anestésicos. • Miscelânea: labetalol, tolbutamida, andrógenos, HCG, corticoides, álcool

marihuana.

6.TRASTORNOS METABÓLICOS • Enfermidade de Fabri. • Amiloidosis. • Diabetes tipo I. • Alimentação parenteral.

ETIOLOGIA DO PRIAPISMO

VENOCLUSIVO

Page 26: Urgências não traumáticas em urologia

DISFUNÇÕES

NEUROLÓGICA 3% dos casos

DISFUNÇÕES

NEUROLÓGICA 3% dos casos

NEOPLASIAS 3 – 8% dos casos

NEOPLASIAS 3 – 8% dos casos

LEUCEMIA3,6 a 6% casos em adultos

15% em crianças

LEUCEMIA3,6 a 6% casos em adultos

15% em crianças

DIABETESJUVENIL

5,7% dos casos

DIABETESJUVENIL

5,7% dos casos

ANEMIA FALCIFORME10 – 30% casos

ANEMIA FALCIFORME10 – 30% casos

OUTRAS CAUSAS

ETIOLOGIADO

PRIAPISMOVENOCLUSIVO

IDIOPÁTICO30 A 50% DOS CASOS

FÁRMACOS ICC 20% DOS CASOS

Page 27: Urgências não traumáticas em urologia

PRIAPISMO – EXAMES

1- HEMOGRAMA Leucemia, Anemia Falciforme2- Eletroforese de Hemoglobina Anemia Falciforme - Hb S presente Hemoglobina Anômola – B ou C3- Urina I e Urocultura Infecção Urinária4- Glicemia Diabetes4- RX de Tórax Câncer Metastático5- Eco - Doppler

Page 28: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO (ECO – DOPPLER)

Priapismo arterial

Eco-doppler com aumento do fluxo

Priapismo Venoclusivo Eco-doppler sem aumento do fluxo

PRIAPISMO DE ALTO FLUXO: NOTA-SE À PALPAÇÃO UMA TUMESCÊNCIA MODERADA DOS CORPOS CAVERNOSOS

Page 29: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSOEreção com >3 – 4 horas

História clínica + Exame Físico

Outras causas

Tratamento específico

Resolução

ICC de fármacos vasoativos

Exercício físico por 30 minutos

Resolução

Sedação, analgesia e hidratação

Punção aspiração de 20 a 70 ml com butterfly 19

Colheita de gasometria NãoResolução

Não Resolução

Page 30: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO

GASOMETRIA

Gasometria acidóticapH < 7,35, pO2 < 40 mm Hg e pCO2 > 45 mm Hg

Gasometria normalpH >7,35, pO2 > 80 mm Hg e pCO2 < 45 mm Hg

Priapismo arterial Alto Fluxo

Priapismo Venoclusivo Baixo fluxo

Ereção dolorosa

Ereção presente por horas a dias

Ereção completa

Sangue escuro na punção

Com isquemia do tecido erétil

Tratamento de urgência

Pouca dor

O início pode ser demorado

Ereção incompleta

Sangue vivo na punção

Sem isquemia do tecido erétil

Tratamento eletivo

Page 31: Urgências não traumáticas em urologia

PRIAPISMO DE ALTO FLUXO

CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO

Sedação Analgesia HidrataçãoAlfa adrenégicos ICCAplicação de gelo

Resolução

Arteriografia comembolização seletiva

Ligadura arterial

Resolução

Cateter na A. hipogastrica Hiperfluxo na A. pudendaCateterismo superseletivo da artéria com hiperfluxo

Pós embolização

Não Resolução

Resolução

Page 32: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO

PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO

Hipoxenico pO2 < 40 mmHg

Sangue escuro

Não HipoxenicopO2 > 40 mmHg

Sangue vivo

Alfa adrenégicos ICC

Anestesia epidural ou espinhal

Resolução

Resolução

Na presença de anoxia severa o musculo liso não responde a vasoconstritores

Não Resolução

Não Resolução

Page 33: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSO

Não resoluçãoPaciente anestesiado

Punção-aspiração bilateral com agulha 19 ou 14Lavagem com 20-70 ml de soro fisiológico Aspiração com compressão do pênisSe houver detumescencia espera 15-20 minutos

Resolução

Resolução

Tratamento cirúrgico

HipoxenicopO2 < 40 mmHg

Não HipoxenicopO2 > 40 mmHg

Alfa adrenégicos ICC

NÃO RESOLUÇÃO

Não Resolução

Page 34: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSO

Tratamento Cirúrgico

Derivação 1-Caverno-esponjosa transbalánica TRANSBALÁNICA

Técnica de Winter

Técnica de Ebbehoj

Técnica de El-Ghorab

Page 35: Urgências não traumáticas em urologia

Derivação 2- Na base do pênis

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSO

Tratamento Cirúrgico

NA BASE DO PENIS

Derivação1- Safeno-cavernosa (Grayhack)

2- Veia dorsal superficial

Não Resolução

Page 36: Urgências não traumáticas em urologia

Em casos de disfunção erétil a colocação de prótese peniana deve ser feita antes de 3 meses e de preferência no primeiro mês devido a intensa fibrose após este período.

Page 37: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME

Analgesia, Oxigenação, Hidratação Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico

Resolução

Não Resolução Alfa adrenégicos ICC

Resolução

Derivação Caverno-esponjosa

(Após 24 a 48 horas)

ResoluçãoNão Resolução

Finasterida 5 mg de 12/12 horas para manutenção ?

Derivação Safeno-cavernosa

Page 38: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME

Analgesia, Oxigenação, Hidratação (diluir sangue) e alcalinização para diminuir a acidose

Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico 4-) Em quadros agudos pode ser usado o dietilestibestrol

(destilbenol) dietilestilbestrol por via oral iniciando com 5 mg/dia por 5 dias seguido de 2,5 mg/dia por mais 7 a 10 dias ou até o desaparecimento das crises.

Resolução

Não Resolução Alfa adrenégicos ICC

Resolução

Derivação Caverno-esponjosa

(Após 24 a 48 horas)

ResoluçãoNão Resolução

Finasterida 5 mg de 12/12 horas para manutenção ?

Atualmente sidenafil 50 mg/diaDerivação Safeno-cavernosa

Page 39: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME

Analgesia, Oxigenação, Hidratação (diluir sangue) e alcalinização para diminuir a acidose

Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico 4-) Em quadros agudos pode ser usado o dietilestibestrol

(destilbenol) dietilestilbestrol por via oral iniciando com 5 mg/dia por 5 dias seguido de 2,5 mg/dia por mais 7 a 10 dias ou até odesaparecimento das crises.

TRANSFUSÂOA transfusão de hemácias e, particularmente, a eritrocitaférese possibilita diminuir a concentração da hemoglobina S e manter valores da hemoglobina e do hematócrito mais elevados (cerca de 10 g/dl e 30%, respectivamente). Esse tipo de tratamento está indicado nos quadros mais graves e prolongados que não obtiveram resposta satisfatória às medidas iniciais.

Eritrocitaférese. A eritrocitaférese pode ser definida como a remoção dos eritrócitos (hemácias) qualitativamente ou quantitativamente anormais de um paciente, com concomitante substituição por concentrado de hemácias homólogas ou por solução salina. Algumas indicações estão listadas abaixo:

Page 40: Urgências não traumáticas em urologia

Eritrocitaférese. A eritrocitaférese pode ser definida como a remoção dos eritrócitos (hemácias) qualitativamente ou quantitativamente anormais de um paciente, com concomitante substituição por concentrado de hemácias homólogas ou por solução salina. Algumas indicações estão listadas abaixo:

Page 41: Urgências não traumáticas em urologia

CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME

A vasodilatação promovida pelo sidenafil (VIAGRA) pode melhorar a hipoxia das hemácias e assim fazer regredir os episódios de priapismo

Page 42: Urgências não traumáticas em urologia

PRIAPISMO RECORRENTE IDIOPÁTICO

1-) Injeção intracavernosas de agonistas adrenérgicos.

2-) Análogos da LH - Releasing Hormone Terbutalina 1 a 2 cp de 2,5 mg/3x por dia (Bricanyl) Digoxina oral (0,25-0,5 mg/dia de digoxina diminui a frequência e a rigidez das erecções

nocturnas, sem efeitos adversos

assinaláveis)Digoxina

Inibe a bomba Na+-K+-ATPase da membrana celular do músculo liso, prevenindo o

efluxo do cálcio intracelular. Os níveis elevados de cálcio intracelular promovem a

contracção da célula muscular, facilitando desta forma a detumescência peniana.

Page 43: Urgências não traumáticas em urologia

PRIAPISMO RECORRENTE IDIOPÁTICO ou DA ANEMIA FALCIFORME

Long Term oral phosphodiesterase 5 inhibidor therapy alliviates recurrent priapism.

Este não é um tratamento intuitivo. Dar 50 mmg/dia.

Priapismo recorrente causa: efeitos isquemicos, fibrose e disfunção sexual.

Causas de priapismo: Antigamente.

Viscosidade e veno oclusão.

Causas de priapismo: Atualmente.

Disturbio dos mediadores da ereção. Falta de PDS 5 (fosfodiasterase) e excesso de cGMP.

Ao ser dado os inibidores da PDS 5 (viagra) restaura a expressão normal da PDS 5.

Este tratamento também póde ser usado em paciente com anemia falciforme.

Page 44: Urgências não traumáticas em urologia

PRIAPISMO COMPLICAÇÕES Venoclusivo prolongado - Fibrose e Impotência Início do tratamento não deve ultrapassar 4 horas

Após 24 horas

A possibilidade de reverter diminui pela necrose

Após 48 horas- Perda do endotélio, coagulos intracavernosos, necrose dos vasos nervos e musculatura lisa.- Possibilidade de manter uma boa ereção nos casos

mais satisfatórios é < 50%

Page 45: Urgências não traumáticas em urologia

ALFA-ADRENÉGICO INTRACAVERNOSODISPONÍVEL NO BRASIL

1) Adrenalina .................................Ampola de 1 ml (1mg)Dissolver 1 ampola em 100 ml de SF e aplicar 1 -2 ml (10 - 20 mcg)Repetir após 5 min se não surtir efeitoDose máxima de 100 mcg de adrenalina Nome comercial = Adrenalina Geyer ou Ariston adrenalina

2) Metaraminol Bitartarato.........Ampola de 1 ml (10 mg)Dissolver 1 ampola em 10 ml de SF e aplicar 2 - 4 ml (2 - 4 mg)Repetir após 5 min se não surtir efeitoDose máxima de 10 mgNome comercial = Aramin (Cristália)

Monitorar freqüência cardíaca e pressão arterial (Hipertenão, bradicardia reflexa e midríase)

Se ocorrer hipertesão nifedipina 10 mg sublingual

Page 46: Urgências não traumáticas em urologia

ALFA-ADRENÉGICO INTRACAVERNOSO NÃO DISPONÍVEL NO BRASIL1-)Metoxamina Ampola com 20 mg Diluir em 5 ml soro fisiológico Injeta 1-2 ml (4-8 mg de metoxamina). A dose total não deve ultrapassar 30 mg

2-) Fenilefrina (agonsita puro dos receptores alfa – 1, ação rápida, semi-vida curta, não age nos receptores beta, pelo que seus efeitos cardiovasculares são mínimos. 1mg de fenilefrina para cada ml de soro fisiológico 0,2-03 ml (200-300 mcg) por aplicação Pode ser repetida varia vezes de 5/5 minutos Não exeder a dose de 1-1,5 mg

3-) Fenilefrina para irrigação 10 mg de finelefrina em 1 litro de soro fisiológico (10 mcg por ml) 20- 30 ml (200-300 mcg)

Page 47: Urgências não traumáticas em urologia

CRISE ALFA-ADRENÉRGICA Hipertensao Bradicardia (reflexa) Midríase Cefaléia Hemorragia intracraniana Arritmias ventriculares Convulsões Infarto do miocárdio

Casos leves e assintomáticos

Apenas observaçao clínica Monitorizaçao de sinais vitais é suficiente

Page 48: Urgências não traumáticas em urologia

CRISE ALFA-ADRENÉRGICA Quando a pressao diastólica permanece acima de 120 mmHg. Diminuir cuidadosamente a pressao diastólica para 100 mmHg.

• Nitroprussiato de Sódio Vasodilator direto generalizado. Dose: Inicie infusao EV contínua com 0.5 µg/kg/min. Aumentar gotejamento progressivamente até a dose máxima de 10 µg/kg/min, conforme pressao arterial. Administrar mediante observaçao rigorosa, de preferência com monitorizacao contínua da pressao arterial. Soluçao e equipo devem estar cobertos para evitar a fotodegradaçao.

• Fentolamina Bloqueador competitivo de alfa-adrenoreceptor. Dose: 2.5 - 5 mg (0.05 - 0.1 mg/kg) EV a cada 5 minutos até obtençao do efeito desejado, seguido de infusao contínua de 25 a 100 mg/12 horas com monitorizaçao da pressao arterial.

• Atençao: Atropina e beta bloqueadores sao contra-indicados.

Page 49: Urgências não traumáticas em urologia

Escroto agudoEscroto agudo

Page 50: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Escroto agudo:Escroto agudo:– Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

• Torção do cordãoTorção do cordão• Torção de apêndices testicularesTorção de apêndices testiculares• OrquiteOrquite• OrquiepididimiteOrquiepididimite• TraumaTrauma• Hérnia inguinal indiretaHérnia inguinal indireta• HidroceleHidrocele• Tumor testícularTumor testícular• Lesões dermatólógicasLesões dermatólógicas• Vasculite inflamatóriaVasculite inflamatória

Page 51: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

CONSIDERAÇÕES ANATÓMICAS

Anatomia normal Deformidade em Badalo de Sino

Testículo aderente ao escroto través do gubernaculum e do mesotestículo

Inserção deficiente do gubernaculum, condicionando uma reflexão alta da

vaginal no cordão espermático

• Torção de cordão

Page 52: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

CONSIDERAÇÕES ANATÓMICAS

• No período perinatal, a inserção do gubernaculum está pobremente desenvolvida, permitindo a rotação de todo o cordão espermático e da sua túnica vaginal

• Tipos de torção do cordão espermático]

Extravaginal

Intravaginal

Page 53: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Extravaginal:- no período neonatal, habitualmente pré-natal

- torção do cordão espermático acima da reflexão da túnica vaginal

- imaturidade do gubernaculum, permitindo a rotação de todo o cordão espermático e da túnica vaginal

- 5% de todas as torções

- pode ser bilateral (20% dos casos de t. e.v. são síncronos e 3% são assíncronos)

- recém-nascidos de elevado peso

Page 54: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Intravaginal: - na infância,na adolescência, raramente no adulto jovem

- torção do cordão espermático abaixo da reflexão da túnica vaginal

- anomalia na suspensão testicular (testículo em badalo de sino), facilitando a rotação do cordão espermático dentro da túnica vaginal

- mais frequente à esquerda

- bilateral em 2% dos casos

- pico de incidência aos 13 anos

Page 55: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

• TIPOS DE TORÇÃO– Intravaginal– Extravaginal – Intermitente

Page 56: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

• ETIOPATOGENIA– Inserção alta da vaginal no cordão

espermático

– Aumento da mobilidade testicular

– Torção geralmente espontânea

(contracção do cremaster)

– Exercício físico– Traumatismo

Page 57: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Torção do Cordão Espermático

Interrupção(variável) do fluxo sanguíneo do testículo/epidídimo

Grau de torção 180 – 720º

O aumento da congestão da gônada promove a progressão da torção

(colapso venoso obstrução arterial)

Page 58: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Torção do Cordão Espermático

A extensão e duração da torção condicionam o prognóstico

Ao fim de 4-6 horas de isquémia podem surgir lesões irreversíveis

(>6h alt. espermatogénese; >24h alt. hormonais)

Até 6-8 horas de isquémia pode-se salvar o testículo

A partir das 24 horas de isquémia a NECROSE TESTICULAR desenvolve-se na

maioria dos pacientes

Page 59: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

• APRESENTAÇÃO CLÍNICA– Dor escrotal aguda, intensa– Irradiação da dor para região abdominal inferior– Aumento do volume escrotal– Náuseas e vómitos

• EXAME OBJECTIVO– Testículo alto, transversal– Ausência de reflexo cremastérico– Dor aumenta com elevação do testículo – sinal de

Prehn– Palpação do epidídimo– Palpação dos apêndices

Page 60: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

CLÍNICA

Torção Extravaginal - Pré-Natal

• massa escrotal tensa e dura, sem trans-iluminação

• pele escrotal aderente à gónada necrosada

• pode existir hidrocelo reaccional

• recém-nascidos habitualmente assintomáticos

Page 61: Urgências não traumáticas em urologia

CLÍNICA

Torção Extravaginal - Pós-Natal

Quando um recém-nascido, previamente normal, surge subitamente com tumefacção escrotal e testículo duro

suspeitar de torção testicular!

Excluir: hidocelo, tumor, hérnia inguinal

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Page 62: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

CLÍNICA

Torção Intravaginal

• crise aguda de dor escrotal intensa seguida de tumefacção escrotal e/ou inguinal

• o evoluir da necrose pode aliviar a dor

• 1/3 dos casos acompanha-se por náuseas e vómitos

• ausência de queixas urinárias

CLÍNICA

Page 63: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Torção Intravaginal

• testículo tumefacto, tenso, em posição alta

• orientação transversal (horizontal)

• ausência de reflexo cremastérico

• a elevação do escroto não alivia a dor (sinal de Prehn)

• com o tempo podem surgir: hidrocele reacional, eritema da parede escrotal e equimoses

Exame Físico:

CLÍNICA

Page 64: Urgências não traumáticas em urologia

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Quando, clinicamente, o doente não evidencia torção do cordão espermático, o pedido de

Sumária de Urina e Urocultura pode ser útil para averiguar ITU, ou orqui-epididimite.

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Page 65: Urgências não traumáticas em urologia

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Eco-doppler escrotal

• avaliação do fluxo sanguíneo testicular

• avaliação das características morfológicas epididimo-testiculares

Cintigrama testicular

• avaliação do fluxo sanguíneo testicular

Só em casos de incerteza diagnóstica!Só em casos de incerteza diagnóstica!

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Page 66: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

• EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO– Leucocitose (após algumas horas)

– Ausência de piúria

– Eco-doppler escrotal• Anatomia• Fluxo testicular

– Cintigrafia com 99mTc – o mais sensível

Page 67: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Torção do apêndice testicular ou epididimário

Epididimite, orquite, ou orqui-epididimite

Hidrocele

Tumor do testículo

Edema escrotal idiopático

Page 68: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Torção do apêndice testicular ou epididimárioTorção do apêndice testicular ou epididimárioDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• geralmente entre os 7 e os 12 anos

• sintomas sistêmicos são raros

• sensibilidade localizada ao pólo superior do testículo

• ocasionalmente, pequena marca azul (trans-iluminação)

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URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Torção do apêndice testicular ou epididimárioTorção do apêndice testicular ou epididimário

Page 70: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Epididimite, orquite, ou orqui-epididimiteEpididimite, orquite, ou orqui-epididimite

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• geralmente por refluxo de urina infectada ou por DST (gonococcus, chlamydia)

• ocasionalmente, após refluxo por excessivo esforço miccional (epididimite química)

• pode ser secundária a anomalias urológicas (congénitas, adquiridas, estruturais), frequentemente com sinais ou sintomas sistémicos de ITU

• pode acompanhar-se de piúria, bacteriúria, ou leucocitose

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URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Epididimite, orquite, ou orqui-epididimiteEpididimite, orquite, ou orqui-epididimite

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Page 72: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Page 73: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HidroceleHidrocele

• tumefacção não dolorosa

• prova de trans-iluminação positiva

• excluir hérnias encarceradas (examinar o canal inguinal)

Page 74: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tumor do testículoTumor do testículo

• aumento do volume escrotal, habitualmente indolor

• testículo palpável e duro (ou com nódulo duro)

• raramente tem uma apresentação aguda

Page 75: Urgências não traumáticas em urologia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Edema escrotal idiopáticoEdema escrotal idiopático

• pele escrotal espessa, edematosa e, frequentemente, inflamada

• o testículo apresenta-se normal

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Page 76: Urgências não traumáticas em urologia

Em caso de suspeita, ou de dúvida, ENVIO URGENTE para hospital diferenciado

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Page 77: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

TRATAMENTO

Perante a suspeita de torção do cordão espermático...

EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA

Page 78: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

• TRATAMENTO

– Destorção manual

Não substitui a cirurgia

– Exploração cirúrgica• Destorção• Revitalização• Avaliação da viabilidade• Fixação testicular bilateral

– Orquidectomia – se inviabilidade testicular

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URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

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URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Page 81: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

TESTÍCULO TORCIDO VIÁVEL

• Torção de cordão

Page 82: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

TESTÍCULO TORCIDO INVIÁVEL

• Torção de cordão

Page 83: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

COMPLICAÇÕES

Infertilidade/Esterilidade (>6h)

Hipogonadismo (>24h, testículo contra-lateral anormal)

tratamento hormonal de substituição

Page 84: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão

Page 85: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Orquite

• Raras• Orquite por caxumba

Page 86: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Epididimite

• Trauma• Invasão bacteriana:• Infecção ou doença

sexualmente transmissíveis

Page 87: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Orquiepididimite

• ETIOLOGIA– Crianças: E. coli

– < 35 anos, sexualmente activo:• N. gonorrhoeae• C. thracomatis

– >35 anos: Enterobacteriaceae

– Outros:• Tuberculose• Brucelose

Page 88: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Orquiepididimite

• DIAGNÓSTICO

– Aumento doloroso do volume do epidídimo / testículo

– Diminuição da dor com a elevação escrotal

– Queixas urinárias baixas

– Piúria

– Ecografia escrotal com doppler

- hipervascularização

Page 89: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Orquiepididimite

• TRATAMENTO– Repouso– Analgesia– Suspensão escrotal

– Quinolonas• Ofloxacina• Levofloxacina

– Doxiciclina– Ceftriaxone

Page 90: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

DEFINIÇÃOSangue na urina em quantidades

superiores ao normalHEMATÚRIA / URETRORRAGIAFALSA HEMATÚRIA

Contaminação por sangue menstrualDesidrataçãoExercício físicoSoluções anti-sépticas com iodo-povidonaIngestão de ácido ascórbico ou outros anti-oxidantes

HEMATÚRIA

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

Page 91: Urgências não traumáticas em urologia

HEMATÚRIA

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• HEMATÚRIA MACROSCÓPICA/MICROSCÓPICA

• HEMATÚRIA NEFROLÓGICA/UROLÓGICA

Page 92: Urgências não traumáticas em urologia

HEMATÚRIA

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• ETIOLOGIA– Localização:

• Inicial – uretra• Total – bexiga, ureter, rim• Terminal – colo vesical, próstata

– Coágulos – extra-glomerular– Queixas urinárias irritativas ou febre – ITU– Queixas urinárias obstrutivas – HBP/estenose

uretra– Dor lombar – litíase renal, PNA, necrose papilar– Febre crónica e baixa – CCR, tuberculose– História familiar– Cilindros, eritrócitos dismórficos - glomerular

Page 93: Urgências não traumáticas em urologia

HEMATÚRIA

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• Hemograma

• VS

• Sedimento urinário

• Urocultura

• Estudo da coagulação

• Rx renovesical

• Ecografia reno-vesical

• TC abdomino-pélvica

• UGE

• RMN

• Uretrocistoscopia

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Page 94: Urgências não traumáticas em urologia

HEMATÚRIA

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

• TRATAMENTO

– Reposição da volémia / transfusão

– Drenagem vesical com ou sem lavagem

– Cobertura antibiótica

Page 95: Urgências não traumáticas em urologia

GANGRENA DE FOURNIERFasceíte necrotizante do períneo

Page 96: Urgências não traumáticas em urologia

GANGRENA DE FOURNIER

• Infecção grave, geralmente de início agudo e progressão rápida, com destruição gangrenosa perineal, do pênis e bolsa escrotal.

• Origem:– Pele– Uretra– Região ano-rectal

URGÊNCIAS EM UROLOGIA

Page 97: Urgências não traumáticas em urologia

• FACTORES PREDISPONENTES

– Diabetes mellitus– Traumatismo local– Parafimose, balanites crónicas– Extravazamento peri-uretral de urina (estenose

uretral)– Instrumentação uretral– Infecção peri-anais/peri-rectais– Hidradenite supurativa escrotal– Cirurgias

URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER

Page 98: Urgências não traumáticas em urologia

• ETIOPATOGENIA

– Flora microbiana múltipla• E.coli• Klebsiella• Enterococci• Anaeróbios:

– Baceroides– Fusobacterium– Clostridium– Streptococci microaerofílicos

URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER

Page 99: Urgências não traumáticas em urologia

• APRESENTAÇÃO CLÍNICA– Celulite próximo do local de entrada– Edema, eritema, dor – envolvimento fáscia

profunda– Gangrena – escroto, pénis, períneo, parede

abdominal

• Deterioração estado geral• Taquicardia, taquipneia• Febre• Crepitação à palpação local

SÉPSIS

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Page 100: Urgências não traumáticas em urologia

• EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

– Leucocitose → leucopenia– Alteração função renal e ionograma– Rx abdominal simples– Ecografia escrotal

URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER

Page 101: Urgências não traumáticas em urologia

Tratamento:

Antibioticos: Cefepime 2 gramas de 12/12horas. Amicacina 500 mg de 12/12 horas. Vancomicina 500 mg 8/8 horas. Metronidazol 500 mg 8/8 horas.

Cefepime: Maxcef.Amicacina: Novamin.Vancomicina : Vancocina. Metronidazol : Flagyl.

TRATAMENTO – RÁPIDO E EFICAZ

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Page 102: Urgências não traumáticas em urologia

DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO– Não fechar a ferida– Desbridamentos subsequentes se

necessário– Derivação urinária – cistostomia

suprapúbica se necessário– Derivação intestinal – colostomia se

necessário– Reconstrução posteriormente – retalhos

miocutâneos

TRATAMENTO – RÁPIDO E EFICAZ

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Page 103: Urgências não traumáticas em urologia

URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER

Page 104: Urgências não traumáticas em urologia

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Page 105: Urgências não traumáticas em urologia

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Page 106: Urgências não traumáticas em urologia

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Page 107: Urgências não traumáticas em urologia

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Page 108: Urgências não traumáticas em urologia

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Page 109: Urgências não traumáticas em urologia

• PROGNÓSTICO

– Mortalidade – até 20%

– Pior prognóstico:• Diabetes mellitus• Alcoolismo• Fonte colo-rectal

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