urgências traumáticas · 2018-11-27 · são denominadas pupilas discóricas quando apresentam...

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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 3Tema 5 - Trauma no idoso

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei

Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 5Trauma no idoso

Objetivos de aprendizagem

Conhecer alguns dados epidemiológicos acerca dos idosos no Brasil e no mundo.

Conhecer a fisiologia do envelhecimento.

Saber como promover a prevenção de quedas em idosos.

Conhecer as particularidades do idoso em um atendimento de trauma.

Conhecer as alterações das doenças crônicas ao atender um trauma.

Reconhecer o abuso e abandono de idosos.

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Trauma no idoso 5

1. Introdução ......................................................................................... 62. Fisiologia do envelhecimento ................................................................ 73. Prevenção de quedas .......................................................................... 84. Atendimento ao traumatizado idoso ..................................................... 11

4.1. Vias aéreas (“A”) ........................................................................ 114.2. Respiração e ventilação (“B”) ....................................................... 114.3. Circulação (“C”) ......................................................................... 124.4. Neurológico (“D”) ....................................................................... 124.5. Exposição (“E”) .......................................................................... 134.6. Sistema musculoesquelético ....................................................... 14

5. Princípios do tratamento .................................................................... 156. Doenças crônicas e alterações no trauma ............................................. 167. Abuso e abandono ............................................................................ 17

Síntese ............................................................................................... 19Referências bibliográficas....................................................................... 20

Sumário

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Trauma no idoso

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om o passar dos anos, está ocorrendo um envelhecimento da população e, dessa forma, há a necessidade de conhecer as principais alterações

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Introdução1.

Cfisiológicas dos idosos, bem como os mecanismos de trauma mais frequentes nessa faixa etária.

Segundo dados da Organização das Nações Unidas (ONU), havia 204 milhões de pessoas acima de 60 anos em 1950, número que aumentou para mais de 606 milhões em 2000.

Conforme informações do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população idosa é a que mais aumenta no país, com taxa de crescimento de 4% ao ano e expectativa de chegar a 41,5 milhões de pessoas em 2030 e 73,5 milhões em 2060.

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Com o envelhecimento da população, há um aumento da presença de outras doenças sistêmicas que impactam diretamente na incidência elevada, resposta fisiológica alterada ou complicações de um trauma.

O idoso apresenta alterações fisiológicas em todos os sistemas, que po-dem ser agravadas pelas doenças associadas.

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2.Fisiologia do envelhecimento

Os mecanismos de trauma mais frequentemente encontrados no idoso são a queda (40-41% dos casos) e atropelamento (28,6% dos casos).

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As principais alterações causadas pelo envelhecimento são:

• baixa taxa de metabolismo basal;

• diminuição da água corporal total, com aumento da porcentagem de gordu-ra corporal;

• menor resposta cardiovascular (sistema condutor cardíaco com redução da resposta às demandas e menor débito cardíaco);

• redução da capacidade respiratória máxima;

• menor fluxo sanguíneo renal;

• maior fragilidade osteomuscular, por menor força muscular (redução de 4% a cada 10 anos após 25 anos e de 10% a cada 10 anos após 50 anos) e menor massa óssea, com consequente menor resistência aos impactos e menor proteção aos órgãos internos.

Estima-se que, em um ano, cerca de 30% dos idosos sofram quedas. Alguns fa-tores do próprio indivíduo nessa faixa etária, associados a aspectos ambientais, propiciam que esse mecanismo de trauma seja tão frequente.

A maioria das quedas ocorrem no ambiente domiciliar, sendo cerca de 41% no ambiente interno e 30% no ambiente externo.

3.Prevenção de quedas

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Os fatores individuais que colocam esse grupo em situação de risco são:

• diminuição da acuidade visual com alteração da visão periférica;

• diminuição do tempo de resposta visual e da adaptação às alterações da luminosidade;

• diminuição da acuidade auditiva, que permite identificar gatilhos sinalizado-res no ambiente;

• distúrbios vestibulares que alteram o equilíbrio;

• alterações na percepção da posição do corpo (estática e dinâmica);

• diminuição da resposta hemodinâmica, em regulação da pressão e aumento da frequência cardíaca, que pode não ocorrer em alterações posturais;

• diminuição da força muscular;

• degeneração articular.

Esses fatores individuais podem ser melhorados com a implementação de atividade física regular, supervisionada, após liberação médica.

Anotações:

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Alguns fatores do ambiente podem contribuir para aumentar o risco de que-das, porém podem ser prevenidos com modificações ambientais, conforme os itens apresentados na campanha do Ministério da Saúde.

Anotações:

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O atendimento ao traumatizado idoso respeita a sequência “ABCDE”. Porém, alguns aspectos de cada item do atendimento e alguns sistemas devem ser considerados.

4.Atendimento ao traumatizado idoso

• Devido a uma reserva respiratória reduzida, a oferta de oxigênio deve ser o mais precoce possível.

• Pela falta de dentes, pode haver dificuldades na vedação da máscara de oxigênio.

• Remoção de corpos estranhos em cavidade oral, principalmente den-taduras quebradas.

• Dificuldade de abertura da boca por doenças osteoarticulares.

• Presença de maior fragilidade do arcabouço ósseo torácico, com maior predisposição a lesões intratorácicas.

• Maior risco de complicações como atelectasia, pneumonia e edema pul-monar.

4.1.

4.2.

Vias aéreas (“A”)

Respiração e ventilação (“B”)

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• A resposta hemodinâmica do idoso pode ser lentificada, de forma que, em situação de choque, o paciente idoso pode apresentar os sinais vitais normais (frequência cardíaca – FC e pressão arterial sistólica – PAS). Asso-ciada a isso, a ausência de taquicardia inicial ao choque pode ser um efeito do uso de medicações betabloqueadoras comuns nessa faixa etária.

• A hipovolemia pode levar a complicações cardiovasculares como isque-mia miocárdica (infarto), e o tratamento não pode ser igual ao do quadro convencional sem trauma, em que são usadas medicações que podem pre-dispor ou perpetuar eventuais sangramentos.

• O retroperitônio é um lugar frequente de choque e deve ser considerado na ausência de outros achados que justifiquem o choque.

• O idoso possui atrofia cerebral pelo envelhecimento, com espaço preen-chido por líquor e dura-máter aderida ao crânio com consequente estira-mento das veias em ponte.

4.3.Circulação (“C”)

Neurológico (“D”)4.4.

Assim, pequenos traumas podem gerar ruptura das veias que preenchem o espaço liquórico abundante sem apresentar sintomas iniciais. É co-mum o idoso apresentar quadro de he-matoma subdural dito crônico, que evolui com confusão mental horas ou dias após um trauma aparentemente “inocente”.

Hematoma subdural crônico à esquerda

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• É frequente o uso de medicações anticoagulantes e antiagregantes plaquetárias, que aumentam o risco de lesão do sistema nervoso central em impactos, sendo necessária complementação com tomografia com-putadorizada nesses casos, mesmo em casos assintomáticos.

• A avaliação pupilar pode ser prejudicada por alterações degenerati-vas. São denominadas pupilas discóricas quando apresentam caracterís-ticas fora da normalidade.

• O idoso possui risco aumentado de hipotermia por apresentar diminui-ção da derme em até 20% da espessura, menor vascularização da pele e menor resposta termogênica.

• As feridas no idoso demoram mais para cicatrizar.

Exposição (“E”)4.5.

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O idoso possui alteração considerável em seus ossos, músculos e articu-lações, sendo importante particularizar o sistema musculoesquelético no contexto do traumatismo raquimedular e ortopédico.

• Dificuldade em diagnosticar fraturas pela presença de osteófitos (pe-quenas expansões ósseas em forma de gancho que surgem ao redor do dis-co da coluna vertebral, popularmente conhecidos como “bico de papagaio”).

• Pode apresentar subluxação intervertebral fisiológica por degeneração dos ligamentos intervertebrais.

• Maior predisposição a síndromes central e anterior da medula por apre-sentar estenose do canal vertebral por osteófitos associada a hipertrofia dos ligamentos posteriores.

• Aumento da incidência de fra-turas decorrentes de que-das, já que, além de maior fraqueza osteomuscular, 50% da população idosa apresenta osteoporose (doença em que há degradação estrutural e di-minuição da densidade mine-ral dos ossos). Os locais mais frequentes de fratura são o fê-mur proximal, bacia, úmero e punho.

Síndrome central e anterior da medula

Sistema musculoesquelético 4.6.

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O idoso vítima de trauma deve ser tratado o mais rápido possível para permitir uma reabilitação precoce.

A imobilização aumenta o risco de complicações, e muitas dessas evoluem para óbito. As infecções são as principais complicações e ocorrem em 15% dos casos. Outras complicações podem não evoluir para óbito, mas geram uma alta morbidade e dificuldade de reabilitação, como trombose venosa profunda, atro-fia muscular por imobilização, feridas com difícil cicatrização, descompensação das doenças de base, entre outras.

5.Princípios do tratamento

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Com o avanço da idade, au-menta a presença de doenças crônicas que geram altera-ções fisiológicas sistêmicas e podem influenciar o atendi-mento ao traumatizado.

Deve-se lembrar que os princí-pios ofertados a esse paciente devem ser os mesmos e o pas-sado médico é uma informação a ser obtida após o atendimen-to primário ao traumatizado. Em outras palavras, devemos conhe-cer os achados dessas doençasem relação ao trauma para evitar possíveis armadilhas na sala de emergência, sem a necessidade inicial de um diagnóstico preciso da condição que o paciente possui.

Posteriormente, todos os diagnósticos e medicamentos em uso serão imprescin-díveis para o melhor cuidado do paciente.

6.Doenças crônicas e alterações no trauma

Avaliação Doença sistêmica

A – Vias aéreas Doenças reumatoides Dificuldade para abrir a boca e realizar a intuba-ção orotraqueal.

A – Coluna cervical Osteoartrose Dificuldade para alinhamento e avaliação da co-luna.

B – Respiração e ventilação

AsmaDoença pulmonar obstrutiva crônica

Alterações da mecânica ventilatória, broncoes-pasmo, alterações da ausculta pulmonar, hipóxia e acúmulo de CO2.

C – Circulação

Hipertensão arterialAlterações da pressão arterial, dificuldade em si-tuações de choque e elevação da pressão intra-craniana.

Doença cardíaca isquêmica

Menor sensibilidade ao choque, com possibilidade de baixo fluxo coronariano e consequente infarto agudo do miocárdio.

Insuficiência cardíaca Resposta inadequada à reposição de volume, hi-póxia, hipotensão.

D – Neurológico

Alzheimer, demências Dificuldade para adequada avaliação neurológica.

Acidente vascular cerebral

Déficit localizatórios presentes de acordo com o local acometido.

Diabetes melito

Rebaixamento do nível de consciência por hipo-glicemia, com possibilidade de convulsões. Qua-dro confundido com traumatismo cranioencefálico (TCE).

Epilepsia Confundir o achado clínico com TCE, pode ter am-nésia.

E – Exposição Osteoartrose Dores crônicas em articulações e dificuldade para avaliação de possíveis fraturas.

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Ao atender um idoso, devemos avaliar a possibilidade de abuso e aban-dono, definidos como provocação intencional de lesão, confinamento sem motivo, intimidação ou castigo que origine danos.

Os sinais do idoso vítima de abuso são sutis, como má higiene e malcuidado, e devem ser suspeitados pelos profissionais de saúde no atendimento, como:

• atraso entre a lesão/doença e a procura de atendimento médico;

• ausência de visita hospitalar dos familiares/cuidadores;

• disparidade entre explicação dada pela vítima e suspeito de abuso;

• explicação para a lesão não plausível, bizarra, inadequada ou vaga;

• dados laboratoriais não congruentes com a história contada;

• hematomas, fraturas, lacerações ou abrasões não explicadas;

• despreocupação evidente na nutrição e/ou higiene;

• apatia, depressão ou agravamento da demência;

• lesões em vários estágios de cicatrização;

• úlceras por pressão;

• fraca adesão ao tratamento instituído;

• gengivorragias, dentição e higiene oral precárias;

• perda de peso, malnutrição e deficiências vitamínicas;

• medo do cuidador.

7.Abuso e abandono

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Anotações:

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Síntese

O paciente idoso possui particularidades decorrentes do envelhecimento que podem interferir no atendimento em caso de trauma. Reconhecer essas altera-ções é essencial para a prevenção do trauma e para realizar o tratamento mais adequado com promoção de rápida reabilitação, principalmente porque essa faixa etária populacional está crescendo consideravelmente em todo o mundo.

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