urgências e emergências traumáticas iii trauma torácico e abdominal daniel adonai machado...

Urgências e emergências traumáticas III

Trauma torácico e abdominal

Daniel Adonai Machado Caldeira

Introdução

• Trauma como doença– Morbidade– Impacto social– Prejuízos ao paciente e à família

• Lesões potencialmente fatais• Atendimento sistematizado• Prevenção de complicações• Reabilitação

Introdução

• Tórax e abdome– Grande superfície– Lesões penetrantes e contusas– Veículos automotores– Violência urbana– Desafio ao tratamento

Trauma torácico

• Óbitos: 16.000 / ano (EUA)• Mortes imediatas (na cena do acidente)• Primeiras horas• Tardias• Complicações

Trauma torácico

Anatomia do tórax

• Parede torácica– Partes moles– Arcabouço ou gradil costal– Ossos do tórax– Cartilagens costais

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

• Pleura e pulmões– Pleura visceral ou pulmonar– Pleura parietal– Subdivisões pulmonares– Vias aéreas– Vascularização

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

• Mediastino– Subdivisões do mediastino– Estruturas do mediastino anterior– Mediastino médio– Esôfago torácico– Outras estruturas– Mediastino posterior (sulcos paravertebrais)

Anatomia do tórax

Anatomia do tórax

• Coração– Pericárdio– Câmaras cardíacas– Condução do impulso nervoso– Grandes vasos

Anatomia do tórax

Mecanismos de trauma

• Trauma penetrante• Transfixação do mediastino• Trauma contuso• História clínica• Múltiplas lesões

Lesões que ameaçam a vida

• Pneumotórax hipertensivo– Mecanismo– Diagnóstico– Descompressão torácica– Tratamento definitivo


• Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa)– Mecanismo• Ferida cujo diâmetro é maior que 2/3 do diâmetro da

traqueia– Abordagem inicial: curativo de três lados– Tratamento definitivo


• Tórax instável– Definição– Diagnóstico – Mecânica ventilatória– Contusão pulmonar subjacente– Tratamento


• Hemotórax maciço– Definição– Diagnóstico – Drenagem torácica– Autohemotranfusão– Tratamento definitivo


• Tamponamento cardíaco– Diagnóstico– Pericardiocentese– Tratamento definitivo

Lesões que ameaçam a vidaIngurgitamento

jugularHipotensão sistêmica

Abafamento de bulhas

Lesões que ameaçam a vidaIngurgitamento

jugularHipotensão sistêmica

Abafamento de bulhas

Tríade de Beck

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Avaliação do trauma torácico

• Abordagem inicial– ATLS– Avaliação, monitorização e tratamento

• Exame físico do tórax– Inspeção– Ausculta– Palpação– Percussão


Fraturas de clavículas, arcos costais superioresLesão de vias aéreas principais


Fratura de esterno.Lesão de grandes vasos


Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco


Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar.Hemotórax, pneumotórax, tórax instável


Trauma tóraco-abdominal.Lesão esplênica

Avaliação inicial

• A: Garantir a via aérea e a estabilidade da coluna cervical

• B: Avaliar, monitorizar e tratar alterações da ventilação

• C: Avaliar, monitorizar e tratar alterações cardiocirculatatórias

• D: Avaliação neurológica• E: Exposição e controle do meio externo

Avaliação inicial

• Avaliar• Monitorizar• Tratar

Vias aéreas e coluna cervical

• A: Obstrução de via aérea– Corpo estranho– Fratura de face – Trauma cervical com lesão de traqueia ou faringe– Compressão extrínseca: hematoma

• Olhar e escutar• Monitorização da saturação de oxigênio


• Garantir a via aérea– Retirar próteses dentárias e corpos estranhos– Manobras de jaw-thrust e chin-lift– Entubação: orortraqueal e nasotraqueal– Via aérea cirúrgica• Cricotireoidostomia• Traqueostomia

– Antecipar a necessidade de entubação


• Coluna cervical• Paciente consciente– Presença de cervicalgia– Palpação– Flexão e rotação lateral do pescoço

• Paciente inconsciente– Manter o colar cervical

Ventilação e Circulação

• B: Ventilação• Olhar– Tatuagens traumáticas– Deformidades– Assimetrias– Movimentos ventilatórios paradoxais– Frequência respiratória


• B: Ventilação• Auscultar– Ruídos– Ausência de sons– Avaliação da entubação


• B: Ventilação• Palpar– Deformidades– Crepitações– Movimentos respiratórios


• B: Ventilação• Monitorização– Oximetria de pulso

• Limitações – Vasoconstrição• Hipotermia e choque

– Intoxicação por monóxido de carbono


• Garantir a chegada de ar rico em oxigênio ao pulmão – Fonte de oxigênio– Máscara facial– Cateter nasal– AMBU com reservatório– Equipamento de ventilação mecânica

• O paciente vítima de trauma é ávido por oxigênio


• C: Circulação• Olhar– Cianose – Palidez cutânea e de mucosas– Agitação – Fraturas de ossos longos


• C: Circulação• Palpar– Pulsos• Frequência• Simetria• Amplitude• Ritmo

– Perfusão capilar


• C: Circulação• Palpar– Abdome• Dor • Irritação• Distensão

– Pelve– Membros


• C: Circulação• Auscultar– Ritmo cardíaco– Bulhas


• C: Circulação• Monitorizar– Pressão arterial – Frequência cardíaca– Eletrocardiograma (monitor)– Débito urinário


• Garantir a chegada de oxigênio aos tecidos– Manter a perfusão e a pressão arterial– Estabelecer dois acessos venosos calibrosos– Infusão de cristalóides• Ringer lactato• Solução fisiológica

– Transfusão de sangue de emergência (O-negativo)– Transfusão de sangue tipado


• Monitorização laboratorial– Gasometria arterial– Hemograma

• O tratamento deve ser orientado pela clínica• Os exames laboratoriais devem ser reservados

para os paciente estáveis– Tipagem sanguínea deve ser solicitada


• Tratamento das lesões que ameaçam a vida– Pneumotórax hipertensivo– Hemotórax maciço– Tórax instável– Pneumotórax aberto – ferida aspirativa– Tamponamento cardíaco


• Tratamento – Descompressão torácica– Drenagem torácica– Pericardiocentese– Garantir oferta de oxigênio– VNI, ventilação mecânica

Avaliação neurológica

• Avaliação neurológica– Escala de Coma de Glasgow– Movimentação • Força muscular• Simetria• Paresias

– Sensibilidade• Preservação de tato e dor• Simetria• Parestesias

Exposição e controle do ambiente

• Exposição – Avaliar toda a superfície corporal– Lesões não observadas– Fraturas de extremidade– Exame do dorso

• Controle do ambiente = prevenir hipotermia– Aquecer fluidos – Cobrir o paciente – Medir a temperatura

Avaliação inicial

• ATLS– Preconiza a abordagem sistematizada– Tratar primeiro o que mata mais– Avaliação, monitorização e tratamento devem

seguir uma dinâmica, de modo quase simultâneo– A equipe atua em conjunto, priorizando o ABCDE

Caso clínico 1

• Paciente de 30 anos, do sexo masculino. Voltava de um churrasco, por uma avenida movimentada de uma grande cidade, quando sentiu uma dor forte no hemitórax esquerdo, pungente, que descreveu como “queimadura por dentro”. Imediatamente observou uma perfuração e sangue em sua camisa. Decidiu dirigir até o Pronto-Socorro, percurso que realizou em cerca de 10 minutos.

Caso clínico 1

• Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se muito, mas passou as informações sobre o acidente e sobre contatos familiares e negou comorbidades.

• O que fazer?

Caso clínico 1

• Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se muito, mas passou as informações sobre o acidente e sobre contatos familiares e negou comorbidades.

• O que fazer? • Avaliar, Monitorizar e Tratar

Caso clínico 1

• A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical

Caso clínico 1

• A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical– Oximetria de pulso: SaO2: 80% (Pulso:118)– Colocação de máscara facial com O2 a 12L/min– Colocação do colar cervical– Solicitou deixar pronto material para entubação

em sequência rápida

Caso clínico 1

• B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes à esquerda. Não havia deformidades ou movimentos paradoxais. Havia crepitação na região em torno da ferida.

Caso clínico 1

• B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes à esquerda. Não havia deformidades ou movimentos paradoxais. Havia crepitação na região em torno da ferida.

• SaO2: 89%• Solicitou material de drenagem • Solicitou radiografia de tórax imediata

Caso clínico 1

• C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito finos, rítmicos, não conseguiu precisar se estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS: 80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos

Caso clínico 1

• C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito finos, rítmicos, não conseguiu precisar se estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS: 80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos

• Dois acessos já haviam sido puncionados, mas os cristalóides foram administradas na temperatura ambiente

Caso clínico 1

• Solicitou aquecimento de cristalóides• Solicitou coleta de sangue para tipagem (já havia

sido coletado no momento da punção)• Solicitou que o banco de sangue fosse alertado

para possível transfusão de emergência• Disse que havia grande possibilidade de se tratar

de hemotórax maciço e pediu equipamento de auto-hemotransfusão (não estava disponível)

Caso clínico 1

• Nesse momento, o paciente que gritava muito, pedia para ser salvo e dizia que amava a vida, já havia se levantado da maca algumas vezes, ficou calado. Estava cianótico.

• SaO2 estava em 58%, a FC: 134bpm, pulsos e PA indetectáveis

Caso clínico 1

• Retorno à letra A• Entubação orotraqueal em sequência rápida– Ventilação com máscara e AMBU– Teste do balonete do tubo– Posicionamento do paciente– Administração de etomidato, fentanil e succinil-colina– Compressão da cartilagem cricóide (manobra de

Selick) até a verificação do posicionamento adequado do tubo

Caso clínico 1

• Rapidamente: drenagem torácica e transfusão de emergência

• Saída de cerca de 1000ml de sangue e grande escape de ar. O tubo permaneceu borbulhando durante o término do exame primário e o exame secundário.

• O sangue não chegou a ser transfundido

Caso clínico 1

• Após a drenagem:

Caso clínico 1

• Após a drenagem:– SaO2: 100%, com FiO2: 40%– FC: 108bpm– Pulsos palpáveis, rítmicos, simétricos– PAS: 100mmHg– Acianótico– Raio x de tórax: projétil (calibre 22) em tórax

superior associado a área de contusão; pequeno pneumotórax residual e hemotórax leve.

Caso clínico 1

• Foi posicionada SVD, com saída com 500ml de urina clara

• Foi passada sonda nasogástrica calibrosa, com aspiração de conteúdo espesso e particulado (restos alimentares), sem sangue

Caso clínico 1

• A radiografia da coluna cervical não apresentava alterações

• O paciente foi coberto com manta térmica, os fluidos administrados foram todos previamente aquecidos

• Temperatura: 34,2° (hipotermia leve)

Caso clínico 1

• 12 horas depois:– FC: 100 bpm, PA: 120/90mmHg– Extubado, conversou com a equipe, queixava-se

de dor no local da drenagem– Dreno: ainda oscilando, quase sem borbulhar;

saída de mais 100 ml de sangue durante 12 horas.– Diurese: 1500ml– SNG: límpida, 150ml

Caso clínico 1

• Diagnóstico final

Caso clínico 1

• Diagnóstico final– Pneumotórax hipertensivo

Caso clínico 1

• Diagnóstico final– Pneumotórax hipertensivo– Hemotórax– Contusão pulmonar

Caso clínico 1

• Ciladas– Falta de atendimento pré-hospitalar– Paciente com ferimento “pequeno”– Dificuldade em diferenciar condições que levam à

hipotensão e à distúrbio ventilatório, ao mesmo tempo• Trauma penetrante• Trauma torácico• Alterações causadas pelas duas condições

Caso clínico 1

• Comentários• ABCDE – Priorizar o que leva mais rápido ao óbito

• A sala de emergência– Avaliar, monitorizar e tratar– Exame físico cuidadoso – Exame, monitorização e tratamento devem ser quase

simultâneos– Organização dos equipamentos e contatos com a agência

transfusional


• Avaliação radiológica– Radiografia simples• Principais achados

– Ultra-som FAST– Tomografia computadorizada– Outros exames

Avaliação do tórax

Lesões de órgãos e estruturas torácicos

• Parede torácica– Inspeção torácica: mecanismo de trauma e lesões

intra-torácicas– Sangramento– Fraturas – Dor– Comprometimento da ventilação– Complicações


• Pleura e pulmões: pneumotórax– Mecanismo de lesão– Diagnóstico – Drenagem torácica– Tratamento conservador– Técnica de drenagem– Acompanhamento pós-drenagem


• Pleura e pulmões: hemotórax– Mecanismos– Drenagem torácica– Tratamento conservador– Tratamento cirúrgico– Hemotórax retido


• Pleura e pulmões: parênquima pulmonar– Contusão– Hematoma– Hemorragia– Escape aéreo


• Complicações do trauma pulmonar– Lesão direta e espaço morto– Infecções– Injúria pulmonar e SARA– SIRS

• Cuidados intensivos• Fisioterapia respiratória • Ventilação mecânica


• Traquéia e brônquios principais– Mecanismo– Diagnóstico– Estabelecimento de via aérea estável– Tratamento conservador– Tratamento cirúrgico


• Esôfago torácico– Mecanismo– Diagnóstico: suspeita clínica– Exames contrastados– Endoscopia digestiva– Tratamento


• Coração e grandes vasos– Mecanismos– Atendimento pré-hospitalar– Principais lesões– Janela pericárdica e toracotomia de emergência– Arritmias– Abordagem das lesões da aorta torácica


• Outras estruturas intra-torácicas– Associação a outras lesões

• Lesão do sistema venoso ázigos– Sangramento– Tratamento

• Lesão do ducto torácico– Quilotórax– Tratamento

Caso clínico 2

• Paciente de 58 anos, sexo masculino, dirigia automóvel em rodovia quando colidiu de frente com caminhão. No acidente, o passageiro faleceu

• Admitido consciente, informa hipertensão arterial sem tratamento

Caso clínico 2

• A: vias aéreas pérvias. Sem alterações em coluna cervical

• B: Sons respiratórios diminuídos à esquerda. FR: 30 irpm. SaO2: 90% (98% com máscara). Tatuagem traumática de cinto de segurança e hematoma em região para-esternal esquerda. Crepitação à palpação de clavícula esquerda.

Caso clínico 2

• C: Hipocorado. Pulsos finos, palpáveis, assimétricos (mais fino à esquerda). FC: 116 bpm. PAS: 90mmHg. Abdome indolor. Pelve estável. Fratura de úmero direito, fechada. Radiografia de tórax: hemotórax à esquerda, moderado; alargamento de mediastino com borramento da croça aórtica; fraturas de 1º, 2º e 3º arcos costais à esquerda, clavícula e escápula esquerdas.

Caso clínico 2

• Hipótese diagnóstica

Caso clínico 2

• Hipótese diagnóstica– Trauma torácico com lesão de grandes vasos

• Próximo passo:– Tomografia computadorizada

Caso clínico 2

• Hipótese diagnóstica– Trauma torácico com lesão de grandes vasos

• Próximo passo:– Tomografia computadorizada

• Drenar o tórax e estabilizar o paciente– Administração de cristalóide e hemácias– Após: controlar pressão arterial, caso elevada– Propedêutica

Caso clínico 2

AvaliarMonitorizar

Tratar ABCDE



Garantir via aérea estável Monitorizar SaO2, PA, FC, FROferecer oxigênio Drenar o tórax



Monitorizar SaO2, PA, FC, FR Oferecer oxigênio Drenar o tórax Estabilizar o paciente Propedêutica



Estabilizar o pacientePericardiocenteseMonitorizar SaO2, FC, FR, PA, ECGOferecer oxigênio ECG e enzimas miocárdicas



Monitorizar SaO2, FC, FR, PA Oferecer oxigênioDrenar o tóraxEstabilizar o pacienteTratar a dor, ventilação mecânica



TRAUMA TÓRACO – ABDOMINAL Considerar lesão nas duas cavidades e no diafragma

Atendimento ao paciente vítima de trauma - resumo

• Oxigênio• Proteção da coluna cervical• Drenagem torácica• Estabilidade hemodinâmica• Proteção à lesão neurológica• Exame cuidadoso• Hipotermia • Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU

Atendimento ao paciente vítima de trauma - resumo

• Oxigênio• Proteção da coluna cervical• Drenagem torácica• Estabilidade hemodinâmica• Proteção à lesão neurológica• Exame cuidadoso• Hipotermia • Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU

SNG

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