Download - Urgências e emergências traumáticas III Trauma torácico e abdominal Daniel Adonai Machado Caldeira
Urgências e emergências traumáticas III
Trauma torácico e abdominal
Daniel Adonai Machado Caldeira
Introdução
• Trauma como doença– Morbidade– Impacto social– Prejuízos ao paciente e à família
• Lesões potencialmente fatais• Atendimento sistematizado• Prevenção de complicações• Reabilitação
Introdução
• Tórax e abdome– Grande superfície– Lesões penetrantes e contusas– Veículos automotores– Violência urbana– Desafio ao tratamento
Trauma torácico
• Óbitos: 16.000 / ano (EUA)• Mortes imediatas (na cena do acidente)• Primeiras horas• Tardias• Complicações
Trauma torácico
Anatomia do tórax
• Parede torácica– Partes moles– Arcabouço ou gradil costal– Ossos do tórax– Cartilagens costais
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
• Pleura e pulmões– Pleura visceral ou pulmonar– Pleura parietal– Subdivisões pulmonares– Vias aéreas– Vascularização
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
• Mediastino– Subdivisões do mediastino– Estruturas do mediastino anterior– Mediastino médio– Esôfago torácico– Outras estruturas– Mediastino posterior (sulcos paravertebrais)
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
• Coração– Pericárdio– Câmaras cardíacas– Condução do impulso nervoso– Grandes vasos
Anatomia do tórax
Anatomia do tórax
Mecanismos de trauma
• Trauma penetrante• Transfixação do mediastino• Trauma contuso• História clínica• Múltiplas lesões
Lesões que ameaçam a vida
• Pneumotórax hipertensivo– Mecanismo– Diagnóstico– Descompressão torácica– Tratamento definitivo
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
• Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa)– Mecanismo• Ferida cujo diâmetro é maior que 2/3 do diâmetro da
traqueia– Abordagem inicial: curativo de três lados– Tratamento definitivo
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
• Tórax instável– Definição– Diagnóstico – Mecânica ventilatória– Contusão pulmonar subjacente– Tratamento
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
• Hemotórax maciço– Definição– Diagnóstico – Drenagem torácica– Autohemotranfusão– Tratamento definitivo
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
• Tamponamento cardíaco– Diagnóstico– Pericardiocentese– Tratamento definitivo
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vidaIngurgitamento
jugularHipotensão sistêmica
Abafamento de bulhas
Lesões que ameaçam a vidaIngurgitamento
jugularHipotensão sistêmica
Abafamento de bulhas
Tríade de Beck
Lesões que ameaçam a vida
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Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Lesões que ameaçam a vida
Obrigado
Avaliação do trauma torácico
• Abordagem inicial– ATLS– Avaliação, monitorização e tratamento
• Exame físico do tórax– Inspeção– Ausculta– Palpação– Percussão
Avaliação do trauma torácico
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de clavículas, arcos costais superioresLesão de vias aéreas principais
Avaliação do trauma torácico
Fratura de esterno.Lesão de grandes vasos
Avaliação do trauma torácico
Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar.Hemotórax, pneumotórax, tórax instável
Avaliação do trauma torácico
Trauma tóraco-abdominal.Lesão esplênica
Avaliação inicial
• A: Garantir a via aérea e a estabilidade da coluna cervical
• B: Avaliar, monitorizar e tratar alterações da ventilação
• C: Avaliar, monitorizar e tratar alterações cardiocirculatatórias
• D: Avaliação neurológica• E: Exposição e controle do meio externo
Avaliação inicial
• Avaliar• Monitorizar• Tratar
Vias aéreas e coluna cervical
• A: Obstrução de via aérea– Corpo estranho– Fratura de face – Trauma cervical com lesão de traqueia ou faringe– Compressão extrínseca: hematoma
• Olhar e escutar• Monitorização da saturação de oxigênio
Vias aéreas e coluna cervical
• Garantir a via aérea– Retirar próteses dentárias e corpos estranhos– Manobras de jaw-thrust e chin-lift– Entubação: orortraqueal e nasotraqueal– Via aérea cirúrgica• Cricotireoidostomia• Traqueostomia
– Antecipar a necessidade de entubação
Vias aéreas e coluna cervical
• Coluna cervical• Paciente consciente– Presença de cervicalgia– Palpação– Flexão e rotação lateral do pescoço
• Paciente inconsciente– Manter o colar cervical
Ventilação e Circulação
• B: Ventilação• Olhar– Tatuagens traumáticas– Deformidades– Assimetrias– Movimentos ventilatórios paradoxais– Frequência respiratória
Ventilação e Circulação
• B: Ventilação• Auscultar– Ruídos– Ausência de sons– Avaliação da entubação
Ventilação e Circulação
• B: Ventilação• Palpar– Deformidades– Crepitações– Movimentos respiratórios
Ventilação e Circulação
• B: Ventilação• Monitorização– Oximetria de pulso
• Limitações – Vasoconstrição• Hipotermia e choque
– Intoxicação por monóxido de carbono
Ventilação e Circulação
• Garantir a chegada de ar rico em oxigênio ao pulmão – Fonte de oxigênio– Máscara facial– Cateter nasal– AMBU com reservatório– Equipamento de ventilação mecânica
• O paciente vítima de trauma é ávido por oxigênio
Ventilação e Circulação
• C: Circulação• Olhar– Cianose – Palidez cutânea e de mucosas– Agitação – Fraturas de ossos longos
Ventilação e Circulação
• C: Circulação• Palpar– Pulsos• Frequência• Simetria• Amplitude• Ritmo
– Perfusão capilar
Ventilação e Circulação
• C: Circulação• Palpar– Abdome• Dor • Irritação• Distensão
– Pelve– Membros
Ventilação e Circulação
• C: Circulação• Auscultar– Ritmo cardíaco– Bulhas
Ventilação e Circulação
• C: Circulação• Monitorizar– Pressão arterial – Frequência cardíaca– Eletrocardiograma (monitor)– Débito urinário
Ventilação e Circulação
• Garantir a chegada de oxigênio aos tecidos– Manter a perfusão e a pressão arterial– Estabelecer dois acessos venosos calibrosos– Infusão de cristalóides• Ringer lactato• Solução fisiológica
– Transfusão de sangue de emergência (O-negativo)– Transfusão de sangue tipado
Ventilação e Circulação
• Monitorização laboratorial– Gasometria arterial– Hemograma
• O tratamento deve ser orientado pela clínica• Os exames laboratoriais devem ser reservados
para os paciente estáveis– Tipagem sanguínea deve ser solicitada
Ventilação e Circulação
• Tratamento das lesões que ameaçam a vida– Pneumotórax hipertensivo– Hemotórax maciço– Tórax instável– Pneumotórax aberto – ferida aspirativa– Tamponamento cardíaco
Ventilação e Circulação
• Tratamento – Descompressão torácica– Drenagem torácica– Pericardiocentese– Garantir oferta de oxigênio– VNI, ventilação mecânica
Avaliação neurológica
• Avaliação neurológica– Escala de Coma de Glasgow– Movimentação • Força muscular• Simetria• Paresias
– Sensibilidade• Preservação de tato e dor• Simetria• Parestesias
Exposição e controle do ambiente
• Exposição – Avaliar toda a superfície corporal– Lesões não observadas– Fraturas de extremidade– Exame do dorso
• Controle do ambiente = prevenir hipotermia– Aquecer fluidos – Cobrir o paciente – Medir a temperatura
Avaliação inicial
• ATLS– Preconiza a abordagem sistematizada– Tratar primeiro o que mata mais– Avaliação, monitorização e tratamento devem
seguir uma dinâmica, de modo quase simultâneo– A equipe atua em conjunto, priorizando o ABCDE
Caso clínico 1
• Paciente de 30 anos, do sexo masculino. Voltava de um churrasco, por uma avenida movimentada de uma grande cidade, quando sentiu uma dor forte no hemitórax esquerdo, pungente, que descreveu como “queimadura por dentro”. Imediatamente observou uma perfuração e sangue em sua camisa. Decidiu dirigir até o Pronto-Socorro, percurso que realizou em cerca de 10 minutos.
Caso clínico 1
• Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se muito, mas passou as informações sobre o acidente e sobre contatos familiares e negou comorbidades.
• O que fazer?
Caso clínico 1
• Deu entrada no Hospital agitado, mexendo-se muito, mas passou as informações sobre o acidente e sobre contatos familiares e negou comorbidades.
• O que fazer? • Avaliar, Monitorizar e Tratar
Caso clínico 1
• A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical
Caso clínico 1
• A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical
Caso clínico 1
• A: Vias aéreas pérvias, sem sinais de trauma cervical ou corpos estranhos; estava agitado e não colaborava com o exame da coluna cervical– Oximetria de pulso: SaO2: 80% (Pulso:118)– Colocação de máscara facial com O2 a 12L/min– Colocação do colar cervical– Solicitou deixar pronto material para entubação
em sequência rápida
Caso clínico 1
• B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes à esquerda. Não havia deformidades ou movimentos paradoxais. Havia crepitação na região em torno da ferida.
Caso clínico 1
• B: Ferida em hemitórax esquerdo, superior e lateral ao mamilo. FR: 32 irpm. Sons ausentes à esquerda. Não havia deformidades ou movimentos paradoxais. Havia crepitação na região em torno da ferida.
• SaO2: 89%• Solicitou material de drenagem • Solicitou radiografia de tórax imediata
Caso clínico 1
• C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito finos, rítmicos, não conseguiu precisar se estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS: 80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos
Caso clínico 1
• C: Paciente pálido, acianótico. Pulsos muito finos, rítmicos, não conseguiu precisar se estavam simétricos. FC: 126 bpm, PAS: 80mmHg, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos
• Dois acessos já haviam sido puncionados, mas os cristalóides foram administradas na temperatura ambiente
Caso clínico 1
• Solicitou aquecimento de cristalóides• Solicitou coleta de sangue para tipagem (já havia
sido coletado no momento da punção)• Solicitou que o banco de sangue fosse alertado
para possível transfusão de emergência• Disse que havia grande possibilidade de se tratar
de hemotórax maciço e pediu equipamento de auto-hemotransfusão (não estava disponível)
Caso clínico 1
• Nesse momento, o paciente que gritava muito, pedia para ser salvo e dizia que amava a vida, já havia se levantado da maca algumas vezes, ficou calado. Estava cianótico.
• SaO2 estava em 58%, a FC: 134bpm, pulsos e PA indetectáveis
Caso clínico 1
• Retorno à letra A• Entubação orotraqueal em sequência rápida– Ventilação com máscara e AMBU– Teste do balonete do tubo– Posicionamento do paciente– Administração de etomidato, fentanil e succinil-colina– Compressão da cartilagem cricóide (manobra de
Selick) até a verificação do posicionamento adequado do tubo
Caso clínico 1
• Rapidamente: drenagem torácica e transfusão de emergência
• Saída de cerca de 1000ml de sangue e grande escape de ar. O tubo permaneceu borbulhando durante o término do exame primário e o exame secundário.
• O sangue não chegou a ser transfundido
Caso clínico 1
• Após a drenagem:
Caso clínico 1
• Após a drenagem:– SaO2: 100%, com FiO2: 40%– FC: 108bpm– Pulsos palpáveis, rítmicos, simétricos– PAS: 100mmHg– Acianótico– Raio x de tórax: projétil (calibre 22) em tórax
superior associado a área de contusão; pequeno pneumotórax residual e hemotórax leve.
Caso clínico 1
• Foi posicionada SVD, com saída com 500ml de urina clara
• Foi passada sonda nasogástrica calibrosa, com aspiração de conteúdo espesso e particulado (restos alimentares), sem sangue
Caso clínico 1
• A radiografia da coluna cervical não apresentava alterações
• O paciente foi coberto com manta térmica, os fluidos administrados foram todos previamente aquecidos
• Temperatura: 34,2° (hipotermia leve)
Caso clínico 1
• 12 horas depois:– FC: 100 bpm, PA: 120/90mmHg– Extubado, conversou com a equipe, queixava-se
de dor no local da drenagem– Dreno: ainda oscilando, quase sem borbulhar;
saída de mais 100 ml de sangue durante 12 horas.– Diurese: 1500ml– SNG: límpida, 150ml
Caso clínico 1
• Diagnóstico final
Caso clínico 1
• Diagnóstico final– Pneumotórax hipertensivo
Caso clínico 1
• Diagnóstico final– Pneumotórax hipertensivo– Hemotórax– Contusão pulmonar
Caso clínico 1
• Ciladas– Falta de atendimento pré-hospitalar– Paciente com ferimento “pequeno”– Dificuldade em diferenciar condições que levam à
hipotensão e à distúrbio ventilatório, ao mesmo tempo• Trauma penetrante• Trauma torácico• Alterações causadas pelas duas condições
Caso clínico 1
• Comentários• ABCDE – Priorizar o que leva mais rápido ao óbito
• A sala de emergência– Avaliar, monitorizar e tratar– Exame físico cuidadoso – Exame, monitorização e tratamento devem ser quase
simultâneos– Organização dos equipamentos e contatos com a agência
transfusional
Avaliação do trauma torácico
• Avaliação radiológica– Radiografia simples• Principais achados
– Ultra-som FAST– Tomografia computadorizada– Outros exames
Avaliação do tórax
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Parede torácica– Inspeção torácica: mecanismo de trauma e lesões
intra-torácicas– Sangramento– Fraturas – Dor– Comprometimento da ventilação– Complicações
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Pleura e pulmões: pneumotórax– Mecanismo de lesão– Diagnóstico – Drenagem torácica– Tratamento conservador– Técnica de drenagem– Acompanhamento pós-drenagem
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Pleura e pulmões: hemotórax– Mecanismos– Drenagem torácica– Tratamento conservador– Tratamento cirúrgico– Hemotórax retido
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Pleura e pulmões: parênquima pulmonar– Contusão– Hematoma– Hemorragia– Escape aéreo
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Complicações do trauma pulmonar– Lesão direta e espaço morto– Infecções– Injúria pulmonar e SARA– SIRS
• Cuidados intensivos• Fisioterapia respiratória • Ventilação mecânica
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Traquéia e brônquios principais– Mecanismo– Diagnóstico– Estabelecimento de via aérea estável– Tratamento conservador– Tratamento cirúrgico
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Esôfago torácico– Mecanismo– Diagnóstico: suspeita clínica– Exames contrastados– Endoscopia digestiva– Tratamento
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Coração e grandes vasos– Mecanismos– Atendimento pré-hospitalar– Principais lesões– Janela pericárdica e toracotomia de emergência– Arritmias– Abordagem das lesões da aorta torácica
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
Lesões de órgãos e estruturas torácicos
• Outras estruturas intra-torácicas– Associação a outras lesões
• Lesão do sistema venoso ázigos– Sangramento– Tratamento
• Lesão do ducto torácico– Quilotórax– Tratamento
Caso clínico 2
• Paciente de 58 anos, sexo masculino, dirigia automóvel em rodovia quando colidiu de frente com caminhão. No acidente, o passageiro faleceu
• Admitido consciente, informa hipertensão arterial sem tratamento
Caso clínico 2
• A: vias aéreas pérvias. Sem alterações em coluna cervical
• B: Sons respiratórios diminuídos à esquerda. FR: 30 irpm. SaO2: 90% (98% com máscara). Tatuagem traumática de cinto de segurança e hematoma em região para-esternal esquerda. Crepitação à palpação de clavícula esquerda.
Caso clínico 2
• C: Hipocorado. Pulsos finos, palpáveis, assimétricos (mais fino à esquerda). FC: 116 bpm. PAS: 90mmHg. Abdome indolor. Pelve estável. Fratura de úmero direito, fechada. Radiografia de tórax: hemotórax à esquerda, moderado; alargamento de mediastino com borramento da croça aórtica; fraturas de 1º, 2º e 3º arcos costais à esquerda, clavícula e escápula esquerdas.
Caso clínico 2
• Hipótese diagnóstica
Caso clínico 2
• Hipótese diagnóstica– Trauma torácico com lesão de grandes vasos
• Próximo passo:– Tomografia computadorizada
Caso clínico 2
• Hipótese diagnóstica– Trauma torácico com lesão de grandes vasos
• Próximo passo:– Tomografia computadorizada
• Drenar o tórax e estabilizar o paciente– Administração de cristalóide e hemácias– Após: controlar pressão arterial, caso elevada– Propedêutica
Caso clínico 2
AvaliarMonitorizar
Tratar ABCDE
Avaliação do trauma torácico
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de clavículas, arcos costais superioresLesão de vias aéreas principais
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de clavículas, arcos costais superioresLesão de vias aéreas principais
Garantir via aérea estável Monitorizar SaO2, PA, FC, FROferecer oxigênio Drenar o tórax
Avaliação do trauma torácico
Fratura de esterno.Lesão de grandes vasos
Avaliação do trauma torácico
Fratura de esterno.Lesão de grandes vasos
Monitorizar SaO2, PA, FC, FR Oferecer oxigênio Drenar o tórax Estabilizar o paciente Propedêutica
Avaliação do trauma torácico
Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco
Avaliação do trauma torácico
Contusão miocárdica. Tamponamento cardíaco
Estabilizar o pacientePericardiocenteseMonitorizar SaO2, FC, FR, PA, ECGOferecer oxigênio ECG e enzimas miocárdicas
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar.Hemotórax, pneumotórax, tórax instável
Avaliação do trauma torácico
Fraturas de arcos costais, contusão pulmonar.Hemotórax, pneumotórax, tórax instável
Monitorizar SaO2, FC, FR, PA Oferecer oxigênioDrenar o tóraxEstabilizar o pacienteTratar a dor, ventilação mecânica
Avaliação do trauma torácico
Trauma tóraco-abdominal.Lesão esplênica
Avaliação do trauma torácico
Trauma tóraco-abdominal.Lesão esplênica
TRAUMA TÓRACO – ABDOMINAL Considerar lesão nas duas cavidades e no diafragma
Atendimento ao paciente vítima de trauma - resumo
• Oxigênio• Proteção da coluna cervical• Drenagem torácica• Estabilidade hemodinâmica• Proteção à lesão neurológica• Exame cuidadoso• Hipotermia • Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU
Atendimento ao paciente vítima de trauma - resumo
• Oxigênio• Proteção da coluna cervical• Drenagem torácica• Estabilidade hemodinâmica• Proteção à lesão neurológica• Exame cuidadoso• Hipotermia • Monitorização: SaO2, FC, FR, PA, ECG, DU
SNG