urgências traumáticas · essa medida não deve ser esquecida, nem mesmo em vítimas presas em...

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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 4Tema 1 - Atendimento pré-hospitalar (APH)

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei

Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 1Atendimento pré-hospitalar (APH)

Objetivos de aprendizagem

Entender o que é o atendimento pré-hospitalar (APH).

Conhecer o histórico do APH no Brasil e no mundo.

Conhecer a distribuição trimodal de mortes no trauma.

Conhecer os princípios de ouro do APH no trauma.

Entender a importância da sinalização do evento traumático.

Conhecer as funções do APH.

Saber mais sobre a condução de veículos de emergência.

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Atendimento pré-hospitalar (APH) 5

1. Introdução ......................................................................................... 62. Histórico do atendimento pré-hospitalar ................................................. 7

2.1. No mundo ................................................................................... 73. Fases do trauma ................................................................................. 84. Princípios de ouro do APH no trauma ................................................... 10

4.1. Garantir a segurança de socorristas e pacientes .............................. 104.2. Avaliar a situação para determinar a necessidade de recursos

adicionais .................................................................................. 104.3. Reconhecer a biomecânica do trauma ............................................ 114.4. Usar a avaliação primária para identificar condições de risco de morte 114.5. Cuidar da via aérea com proteção da coluna cervical ....................... 114.6. Providenciar ventilação com oferta de oxigênio ............................... 124.7. Controlar toda a hemorragia externa ............................................. 124.8. Realizar imobilização adequada das lesões musculoesqueléticas e

restabelecimento da temperatura corporal ..................................... 124.9. Manter a estabilização da coluna até a completa imobilização ........... 124.10. Iniciar o transporte à unidade adequada o quanto antes, após a

chegada de suporte avançado no local ......................................... 134.11. Repor o volume com fluidos intravenosos aquecidos durante o

transporte ............................................................................... 134.12. Fazer avaliação secundária e história clínica após o tratamento dos

problemas de ameaça à vida ...................................................... 134.13. Aliviar a dor ............................................................................. 134.14. Comunicar de forma minuciosa e precisa as informações sobre o

doente e o trauma à unidade de destino ...................................... 144.15. Não causar mais danos .............................................................. 14

5. Sinalização ...................................................................................... 146. Funções do APH ................................................................................ 15

6.1. Reanimação ............................................................................... 156.2. Salvamento ............................................................................... 166.3. Transporte ................................................................................. 19

7. Condução de veículo de emergência .................................................... 19

Síntese ............................................................................................... 21Referências bibliográficas....................................................................... 22

Sumário

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Atendimento pré-hospitalar (APH)

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atendimento pré-hospitalar (APH) móvel foi regulamentado pela portaria 2.048 de 2002 do Ministério da Saúde e definido como pré-hospitalar

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Introdução1.

Omóvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, ci-rúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe aten-dimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hie-rarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Podemos chamá-lo de atendimento pré-hospitalar móvel primário quando o pedido de socorro for oriundo de um cidadão ou de atendimento pré-hospitalar móvel secundário quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente já te-nha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento.

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Neste capítulo, entenderemos os princípios do APH em trauma. Consideraremos somente o APH móvel realizado por viaturas de resgate, ambulâncias, helicópte-ros de resgate, lanchas de resgate e motocicletas de atendimento.

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2.Histórico do atendimento pré-hospitalar

Desde o período antes de Cristo haviam princípios relacionados aos cuidados pré-hospitalares, porém o desenvolvimento do APH ocorreu em campo militar, após a Segunda Guerra Mundial, na Guerra da Coreia e a Guerra do Vietnã, sen-do extrapolado para o ambiente civil a partir da década de 1950.

O surgimento do socorro médico ocorreu na década de 1950, na França, com o desenvolvimento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Reanimação ligado a hospitais (SMUR). Em 1968, foram criados os SAMU (Service d’Aide Mé-dicale Urgente). Em 1986, o SAMU foi regulamentado como sistema responsável pelo APH das urgências e emergências e pelo transporte inter-hospitalar.

No Brasil, um prelúdio do APH surgiu em 1979 com o Corpo de Bombeiros. Po-rém, a organização do sistema de APH iniciou em 1987, no estado de São Paulo, com a resolução SS-266, que buscou a implantação de ações de prevenção e de APH e a reorganização do sistema hospitalar com classificação e regionalização.

O Projeto Resgate foi iniciado em 1990, na zona oeste da cidade de São Paulo, como projeto piloto, vinculado à Central do Corpo de Bombeiros, operacionaliza-do e organizado por decreto estadual, em 1994, como Sistema Resgate.

A normatização da ação médica pelo Conselho Federal de Medicina ocorreu em 1998 com a resolução 1.529, e a normatização do APH no Brasil, vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), ocorreu em 2002 através da portaria 2.048.

Em 2007, no estado de São Paulo, foi institucionalizado o grupo de médicos e enfermeiros que atuavam no Projeto Resgate. Em 2012, foi denominado Grupo de Resgate e Atenção às Urgências e Emergências (GRAU).

No Brasil

2.1.No mundo

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Para entendermos melhor a importância do APH adequado, vamos conhecer as fases do trauma.

O evento traumático é considerado o momento inicial. O pós-evento é di-vidido em três fases, de acordo com a causa da morte:

• 1ª fase – morte ocorre imediatamente ou nos primeiros minutos até uma hora após o evento. Essas mortes provavelmente ocorreriam independente-mente do socorro imediato.

• 2ª fase – morte ocorre nas primeiras horas após o acidente. Um adequado atendimento pré e intra-hospitalar pode prevenir essas mortes.

• 3ª fase – morte ocorre dias ou semanas após o trauma, originadas de com-plicações que levam a disfunções orgânicas.

Baseado nessa distribuição trimodal de mortes, surgiu o conhecido conceito de “hora de ouro”, em que as medidas de atendimento à vítima têm que ser eficazes e adequadas.

3.Fases do trauma

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Trauma aconteceu

Chegada do APH

Acesso

Intervenção do APH

Informação à central reguladora

Preparo da vítima e embarque

Remoção

Transporte

Porém, é preciso ter o cuidado de priorizar o resgate sem a prevenção e o cui-dado adequado da situação clínica do paciente, fazendo-o na correria, sem téc-nicas adequadas para minimizar sequelas. Nesse contexto, surgiu a modificação do conceito para “período de ouro”, que inicia no APH e continua na uni-dade de saúde de destino.

Período de ouro

Hora Zero

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Os princípios de ouro do APH devem ser de conhecimento de todos os envolvidos nessas situações e são fortemente ressaltados pelo PHTLS®. Diversos pontos abordados nos temas anteriores serão relembrados a seguir.

4.Princípios de ouro do APH no trauma

Um dos itens do atendimento inicial, que compõe os três “S”, é a seguran-ça da cena. Todos os profissionais envolvidos no atendimento à vítima devem estar protegidos contra tráfego, materiais perigosos, incêndio, vazamento de combustíveis e quedas de fios de eletricidade.

Reconhecer a situação é tam-bém um dos três “S” e envolve avaliar a necessidade de apoio adicional para melhorar o prog-nóstico do paciente.

Todas as medidas necessárias po-dem ser ofertadas pelo suporte básico de vida, porém algumas medidas invasivas necessitam de suporte intermediário, feito por enfermeiro capacitado, ou suporte avançado, feito por médico.

Esperar o recurso mais capacitado pode ser imprescindível para fazer a diferença que minimizará a mortalidade e complicações futuras.

Nesse contexto, é importante destacar a necessidade de uma adequada sinalização.

Além disso, a segurança indi-vidual contra materiais bio-lógicos é necessária e deve ser realizada com equipamentos de proteção individual (EPIs) ade-quados.

4.1.

4.2.

Garantir a segurança de socorristas e pacientes

Avaliar a situação para determinar a necessidade de recursos adicionais

Três “S”: SEGURANÇA, CENA (SCENE) e SITUAÇÃO

Anotações:

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A avaliação primária consiste no atendimento inicial ao traumatizado através da sequência “ABCDE”. Deve ser sequencial e, se identificadas alterações, medidas devem ser adotadas imediatamente para buscar o retorno à normali-dade, sendo que algumas podem somente ser realizadas por enfermeiros e/ou médicos.

O terceiro “S” é a cena (scene). A biomecânica do trauma é es-sencial, pois ajuda a suspeitar de quais lesões o paciente pode apre-sentar.

A prioridade no atendimento à vítima é a manutenção das vias aéreas pér-vias com proteção da coluna cervical – item “A” da avaliação inicial.

4.4.

4.3.

4.5.

Usar a avaliação primária para identificar condições de risco de morte

Reconhecer a biomecânica do trauma

Cuidar da via aérea com proteção da coluna cervical

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O segundo passo, após promover medidas para as vias aéreas com proteção da coluna cervical, consiste na oferta de oxigênio a 10-15 L/min a todos os traumatizados. Na sequência, deve-se avaliar o item “B”, que consiste na ven-tilação e respiração.

O próximo passo consiste na avaliação da circulação, item “C” do atendi-mento inicial, com controle da hemorragia.

O controle da hemorragia externa é feito com oclusão firme e efetiva, com compressa limpa, e podem ser adotadas medidas como uso de torniquete em sangramento de extremidades não contido com compressão. A imobilização da bacia deve ser feita na suspeita de instabilidade anatômica.

Todos os procedimentos devem ser realizados mantendo a proteção de coluna cervical. Essa medida não deve ser esquecida, nem mesmo em vítimas presas em ferragens. Existem medidas adequadas para a retirada de vítimas, como o dispositivo de extricação de Kendrick (KED) e a retirada rápida em situação de risco, que mantém a proteção da coluna, como mostrado na foto.

Todas as lesões musculoesqueléticas devem ser adequadamente imobiliza-das, respeitando o princípio de imobilizar a articulação proximal e distal à área lesada e, de preferência, em posição anatômica.

Com a avaliação do item “E”, deve-se prevenir a hipotermia através de retirada de roupas úmidas, aquecimento externo com manta térmica e/ou co-bertores, além de uso de soluções aquecidas.

4.6.

4.7.

4.9.

4.8.

Providenciar ventilação com oferta de oxigênio

Controlar toda a hemorragia externa

Manter a estabilização da coluna até a completa imobilização

Realizar imobilização adequada das lesões musculoesqueléticas e restabelecimento da temperatura corporal

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Nas unidades que podem obter acesso venoso, a administração de fluidos, de preferência aquecidos, deve ser feita durante o transporte, respeitando a quan-tidade para não haver hemodiluição.

Após o tratamento dos problemas que ameaçam a vida, deve-se prosseguir com avaliação secundária e obtenção da história “SAMPLA” – sintomas, aler-gias, medicações em uso, passado médico e possibilidade de gravidez, alimen-tação anterior ao evento e condições da ocorrência do trauma.

Nos casos mais graves, muitas vezes não é possível obter esses dados.

Os achados de lesões indicam o local mais adequado para o encaminha-mento da vítima, que deve ser feito após adequada regulação.

O rápido deslocamento deve ser aliado a uma adequada estabilização do pacien-te com oferta de medidas que podem fazer a diferença na sobrevida.

4.11.

4.12.

4.10.

Repor o volume com fluidos intravenosos aquecidos durante o transporte

Fazer avaliação secundária e história clínica após o tratamento dos problemas de ameaça à vida

Iniciar o transporte à unidade adequada o quanto antes, após a chegada de suporte avançado no local

Relembrando o “SAMPLA”

S – Sintomas

A – Alergia

M – Medicamentos em uso

P – Passado médico/Prenhez (gravidez)

L – Líquidos e alimentos ingeridos recentemente

A – Ambiente e eventos relacionados ao trauma

O alívio da dor minimiza o estresse do paciente traumatizado. Deve ser feito em unidades que possam obter o acesso venoso e adotar a medida seguin-do protocolos ou orientação de regulação.

4.13.Aliviar a dor

Anotações:

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É um dos principais princípios. O socorrista deve estar treinado e capacitado para promover as melhores medidas mesmo em traumas graves, sem a presença de enfermeiros ou médicos, sem causar mais danos ao paciente.

Tudo o que aconteceu com a vítima desde o evento traumático – condição de ocorrência, biomecânica, achados da vítima, procedimentos adotados etc. – deve ser passado para a unidade que prosseguirá o atendimento, para somar todas as informações e promover o melhor cuidado à vítima.

4.15.

4.14.

Não causar mais danos

Comunicar de forma minuciosa e precisa as informações sobre o doente e o trauma à unidade de destino

O objetivo da sinalização é originar um desvio do fluxo do tráfego na área em que ocorreu o evento traumático para que não ocorra um novo evento e também para proteger as equipes de atendimento, oferecendo-as segurança.

5.Sinalização

Anotações:

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A reanimação consiste em es-tabelecer medidas que visem o retorno dos sinais vitais à normalidade, ou seja, promo-ver medidas salvadoras através da estabilização das vias aéreas com proteção da coluna cervical, assistência à ventilação e respi-ração, cuidados com a circulação com controle do sangramento, avaliação da disfunção neuroló-gica e alinhamento de fraturas e curativos em ferimentos, com prevenção da hipotermia.

Em outras palavras, consiste em promover um adequado atendimento ini-cial ao traumatizado para levá-lo com as melhores condições possíveis à uni-dade de atendimento de destino.

6.1.Reanimação

ViasVelocidade

máxima permitida

Distância para iniciar sinalização

(pista seca)

Distância para iniciar sinalização (sob chuva,

fumaça, neblina ou à noite)

Locais 40 km/h 40 passos longos 80 passos longos

Avenidas 60 km/h 60 passos longos 120 passos longos

Vias de fluxo rápido 80 km/h 80 passos longos 160 passos longos

Rodovias 100 km/h 100 passos longos 200 passos longos

Deve-se conhecer a melhor forma de sinalização em todas as faixas e tipos de vias. Há uma tabela da distância adequada da sinalização dependendo da velocidade da via.

Lembre-se que, ao sinalizar, você deve estar em segurança para não ser mais uma vítima.

O APH possui três funções principais: reanimação, salvamento e trans-porte.

6.Funções do APH

Anotações:

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O salvamento é um desafio no APH por promover o atendimento de vítimas em condições adversas como vítima em ferragens, resgate em altura e even-tos com produtos perigosos.

I – Vítima nas ferragensEm cerca de 10% dos acidentes com grande deformidade dos veículos, há res-trição à saída ou retirada da vítima das ferragens. Há duas situações em que a vítima pode ser encontrada no interior do veículo:

• Vítimas encarceradas: vítima confinada no interior do veículo, sem pos-sibilidade de sair por intenso dano à estrutura, porém as ferragens não a restringem.

• Vítimas presa às ferragens: vítima em contato direto com as ferragens de forma que estas podem originar lesões graves, como perfurações e am-putações.

As manobras desempenhadas pe-las equipes de socorristas dispostas com material adequado e proteção individual adicional são denominadas desencarceramento ou extricação.

Para o atendimento dessas vítimas, a equipe envolvida no resgate necessita de adequado conhecimento e treina-mento constante.

FONTE: Simulado Maio Amarelo de Múltiplas Víti-mas na cidade de Campinas, 2017 (Acervo Liga do Trauma da Unicamp)

FONTE: Simulado Maio Amarelo de Múltiplas Vítimas na cidade de Campinas, 2015 (Acervo Liga do Trau-ma da Unicamp)

6.2.Salvamento

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II – Resgate em altura

O salvamento de vítimas em altura é um desafio ao socorrista, que, além de possuir os dispositivos adequados para tal atendimento (como cordas, roldanas e cintos), deve ter conhecimento sobre nós de ancoragem e sobre como proceder ao resgate de uma vítima em suspensão e promover um sal-vamento em ambiente vertical.

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III – Evento com produtos perigososOs pacientes vítimas de trauma podem estar em veículos com produtos pe-rigosos, que são definidos como substâncias que proporcionam riscos à vida, ao meio ambiente e à propriedade.

Todos os produtos, ao serem transportados, devem ser identificados no seu meio de transporte, o que ocorre no painel de segurança, geralmente de cor laranja. Ele contém a classe de risco e as características do produto, bem como o número da ONU que o identifica.

O atendimento de eventos com esses tipos de produtos envolve a monitorização ambiental e orientações sobre reação, descon-taminação e isolamento que podem ser encontradas no Manual para Atendimento a Emergências com Produtos Perigo-sos, da Associação Brasileira da Indústria Química (ABIQUIM).

Reatividade com a água

Classe de risco Significado

1 Explosivo

2 Gás

3 Líquido inflamável

4 Sólido inflamável

5 Substância oxidante ou peróxido orgânico

6 Substância tóxica ou infectante

7 Substância radioativa

8 Substância corrosiva

9 Substâncias perigosas diversas

X (antes) Indica reação perigosa ao contato com a água

X4232257

Classe de risco

Características do produto

Número da ONU(Identificado do produto)

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Outra função do APH é transportar as vítimas até a unidade adequada e destinada a promover a continui-dade do atendimento.

O transporte pode ser por via ter-restre, com as convencionais ambu-lâncias; via aérea, com helicópteros e aviões; e via aquática, com lan-chas e barcos.

A unidade usada para transporte deve oferecer os recursos necessá-rios para a manutenção da vida do paciente.

6.3.Transporte

Para a condução de veículo de emergência, o Código de Trânsito Brasileiro determina, através do artigo 145, que os condutores devem ser aprovados em um curso especializado em prática veicular em situação de risco.

Geralmente, esses cursos reforçam as leis de trânsito e orientam sobre direção defensiva e outros aspectos necessários à situação.

7.Condução de veículo de emergência

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Anotações:

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Síntese

Os cuidados pré-hospitalares são imprescindíveis para o atendimento inicial do trauma na cena. O contínuo treinamento das equipes, com reconhecimento e prática dos princípios de ouro do APH, busca uma adequada reanimação inicial, salvamento eficaz e transporte à unidade de destino, com consequente diminui-ção da mortalidade nas fases iniciais.

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Referências bibliográficas

urgências traumáticas · essa medida não deve ser esquecida, nem mesmo em vítimas presas em...

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