urgências traumáticas · trauma raquimedular (trm) é definido como uma lesão na coluna...

1 1

Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 2Tema 6 - Trauma raquimedular (TRM)

2


Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei

Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

2 3


URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 6Trauma raquimedular (TRM)

Objetivos de aprendizagemConhecer a epidemiologia do TRM.

Conhecer a anatomia da coluna vertebral e medula espinhal.

Conhecer a fisiologia da medula espinhal.

Conhecer os principais níveis sensitivos e motores.

Entender a fisiopatologia do TRM.

Saber diferenciar choque medular e choque neurogênico.

Conhecer as principais síndromes medulares.

Saber como proceder à avaliação da coluna.

Saber interpretar as radiografias da coluna.

Saber como proceder ao tratamento do traumatizado da coluna.

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

4


Trauma raquimedular (TRM) 5

1. Introdução ......................................................................................... 62. Anatomia ........................................................................................... 7

2.1. Coluna vertebral ........................................................................... 72.2. Medula espinhal ......................................................................... 10

3. Fisiologia ......................................................................................... 124. Fisiopatologia ................................................................................... 16

4.1. Choque medular ......................................................................... 164.2. Choque neurogênico ................................................................... 164.3. Síndromes medulares .................................................................. 17

5. Avaliação inicial ................................................................................ 185.1. Head block ................................................................................ 195.2. Prancha longa ............................................................................ 195.3. Ked .......................................................................................... 20

6. Investigação .................................................................................... 206.1. Radiografia da coluna cervical ...................................................... 206.2. Radiografia da coluna torácica ...................................................... 276.3. Radiografia da coluna lombar ....................................................... 276.4. Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) ...... 29

7. Tratamento ...................................................................................... 307.1. Retirada do colar cervical ............................................................. 30

Síntese ............................................................................................... 32Referências bibliográficas....................................................................... 33

Sumário

4 5


Trauma raquimedular (TRM)

6


trauma raquimedular (TRM) é definido como uma lesão na coluna ver-tebral ou medula espinhal decorrente de trauma. Representa cerca de

Voltar Sumário

Introdução1.

O1,7% das admissões por trauma.

Está presente em 5% dos pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE), sendo que a maioria (55%) ocorre na região cervical, 15% na região torácica, 15% na transição toracolombar e 15% na região lombossacral.

6 7


Voltar Sumário

2.Anatomia

Cervical

Torácico

Lombar

Sacro

Processo transverso

Processo transverso

Processo transverso

Processo transverso

Processo transverso

Disco intervertebral

Corpo vertebral

Corpo vertebral

Corpo vertebral

Corpo vertebral

Processo espinhoso

Processo espinhoso

Cóccix

É a conformação óssea formada por sete vértebras cervicais, doze vér-tebras torácicas e cinco vértebras lombares.

2.1.Coluna vertebral

Processo espinhoso

Forame vertebral

Processo espinhoso

Processo articular

Processo articular

Forame vertebral Lâmina

Forame vertebral

Lâmina

8


Os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais (carti-lagem) e fixados por ligamentos em suas porções anterior e posterior.

Medula espinhal

Corpo vertebral


Corpo vertebral


L 1

Processo espinhoso

Pedículo

Faceta articular superior

Arco vertebral

Ligamento amarelo

Processo espinhoso

Ligamentos interespinhais

Ligamento supraespinhais

Ligamentos intertransversais

Ligamento longitudinal anterior

Ligamento longitudinal posterior

Nerve root

L 5

Coluna lombar

8 9


O canal medular ou espinhal está localizado no forame vertebral, onde passa a medula espinhal, formado nas vértebras por processo espinhoso e corpo vertebral.

Processo espinhoso

Forame vertebral

Forame intervertebral

Corpo vertebral


Processo espinhoso

Processo transverso

Processo articular inferiorFaceta articular inferior

Lâmina

Processo transverso

Processo articular superior Pedículo

Voltar Sumário

10


A medula espinhal é a porção do sistema nervoso que transporta as informa-ções pelas vias ascendentes e descendentes. É um prolongamento do sistema nervoso após o tronco cerebral, começando na base do crânio e terminando na altura da L1. Fica localizada e protegida pelas vértebras, dentro do canal medular (espinhal).

2.2.Medula espinhal

10 11


Voltar Sumário

A medula espinhal origina 31 pares de nervos, que se apresentam em gân-glios nervosos em cada uma das vértebras. Esses gânglios, juntamente com os nervos, formam o sistema nervoso periférico e são responsáveis pela co-nexão das informações levadas ao sistema nervoso central.

Anotações:

12


Voltar Sumário

Para simplificar o entendimento dos quadros medulares relacionados a trauma, a figura abaixo resume os tratos medulares:

Fascículopróprio

Trato vestibuloespinhal

Trato corticoespinhal

Trato tectoespinhal

Trato espinocerebelar posterior

Trato corticoespinhal lateral

Trato espinotalâmico lateral

Trato espinocerebelar anterior

Trato espinotectal

Trato olivoespinhal

Trato rubroespinhal

Fascículográcil

Trato espinotalâmico

anterior

Fascículocuneiforme

Trato reticuloespinhal

Funículo dorsal

Funículo ventral

Funículolateral

A medula espinhal transporta as informações ao sistema nervoso central através de feixes organizados:

3.Fisiologia

Trato corticoespinhal Posterolateral Força motora do mesmo lado

Trato espinotalâmico Anterolateral Sensação dolorosa e térmica do lado oposto do corpo

Trato posterior Posterior Sensação de posição espacial (propriocepção), vibração e estímulos táteis do mesmo lado

Coluna dorsalFascículo grácil

Fascículo cuneiforme{Trato corticospinal lateral

Trato espinotalâmico

12 13


Voltar Sumário

A raiz nervosa segmentar é responsável por concentrar os axônios dos neu-rônios sensitivos e motores. Há uma raiz nervosa a mais que o número de vértebras cervicais.

A área inervada pelo axônio sensitivo é denominada dermátomo.

Raiz nervosa Pontos-chave sensoriais

C5 Deltoide

C6 Polegar

C7 Dedo médio

C8 Dedo mínimo

T4 Mamilo

T8 Xifoide

T10 Umbigo

T12 Sínfise púbica

L4 Face medial da perna

L5 Entre o primeiro e o segundo dedo do pé

S1 Borda lateral do pé

S3 Tuberosidade isquiática

S4-5 Perianal

Anotações:

14


Voltar Sumário

Ramos do Nervo Trigêmio

Nervo trigêmeo

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

L1

L2

L3

L4

L5

T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12

S2 - S4

S1

Segmentos cervicais

Segmentos torácicos

Segmentos lombares

Segmentos sacrais

T1

14 15


Voltar Sumário

Ramos do Nervo Trigêmio

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

L1

L2

L3

L4

L5

T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11

T1

S5

L5

T1

T12

S4S3S2S1

O axônio motor inerva mais de um músculo.

Raiz nervosa Músculos-chave

C5 Deltoide

C6 Extensores do punho (bíceps)

C7 Extensores do coto-velo (tríceps)

C8 Flexores dos dedos

L3,4 Extensores do joelho

L4Flexores do joelho

L5

S1Flexores plantares do tornozelo (panturrilha)

16


Voltar Sumário

O trauma raquimedular (TRM) decorre de lesão da medula espinhal com-pleta ou incompleta. A clínica apresentada pelo paciente é desencadeada pela localização da lesão em relação à vértebra e aos tratos acometidos, apresentan-do alteração na sensibilidade e/ou motricidade abaixo da lesão.

O local anatômico mais baixo correspondente ao que o paciente apresenta fun-ção sensitiva normal, avaliado através de seu dermátomo, é denominado nível sensitivo.

4.Fisiopatologia

Choque medular é o quadro de flacidez e perda de reflexos após a lesão da medula, ou seja, trata-se de um quadro neurológico sem relação com a he-modinâmica. Esse estado possui tempo de duração variável, com possibilidade de recuperação do quadro.

O choque neurogênico é o quadro secundário à lesão da medula, com con-sequente perda do tônus simpático distal à lesão, ou seja, um quadro com repercussão hemodinâmica. Com isso, os vasos sanguíneos, principalmente dos membros inferiores, ficam vasodilatados sem a atuação do sistema simpáti-co. O sangue é represado na periferia, com consequente hipotensão, já que não chega ao coração.

O coração sem a atuação do sistema simpático não apresenta taquicardia.

Dessa forma, a clínica do choque neurogênico apresentada pelo paciente será de hipotensão com bradicardia. Outros achados sugestivos da lesão medular podem estar associados, como a presença de nível sensitivo e motor. Em pacientes comatosos, em que não é possível avaliar a motricidade e sensibilida-de, pode-se avaliar o tônus do esfíncter anal, que estará hipotônico, e, no homem, poderá evidenciar quadro de ereção.

4.1.

4.2.

Choque medular

Choque neurogênico

16 17


Voltar Sumário

Síndrome central da medula

Síndrome anterior da medula

Clínica: perda de força motora em membros superiores mais acentuada que em membros inferiores.

4.3.Síndromes medulares

A síndrome central da medula decorre de lesão por hiperextensão em pacientes que já possuem algum grau de estenose no canal medular cervical. Pode ocorrer sem fraturas ou luxação da coluna cervical. O mecanismo de trauma que pode originá-la é a hiperextensão da coluna cervical.

A síndrome anterior da medula decorre de infarto da medula espinhal no trato anterior, irrigado pela artéria espinhal anterior. A área do trato posterior é preservada. Geralmente, ocorre em fraturas/luxações da coluna e tem um pior prognóstico quanto à recuperação medular.

Clínica: paraplegia, perda da sensibilidade à dor e temperatura, manu-tenção da sensibilidade tátil.

18


Voltar Sumário

Síndrome de Brown-SéquardA síndrome de Brown-Séquard decorre de hemissecção da medula, uma condição rara e mais frequentemente encontrada em trauma penetran-te. Apresenta bom prognóstico neurológico em cerca de 75% dos casos.

A avaliação clínica da motricidade e sensibilidade deverá ser realizada e compa-rada entre os dois lados do paciente.

Avaliação clínica Comprometimento

Motor Mesmo lado

Sensibilidade postural Mesmo lado

Sensibilidade à dor e temperatura Contralateral (começa dois níveis abaixo)

O atendimento inicial ao traumatizado envolve diretrizes sequenciais para permi-tir que o paciente tenha mais chances de sobrevida, com menor risco de sequela. Respeita a sequência “ABCDE”.

Ao avaliarmos o “A”, consideramos as vias aéreas com proteção da coluna cer-vical. Ou seja, a coluna cervical protegida é um dos princípios iniciais do atendimento ao traumatizado.

Deve-se empregar o uso de colar cervical e, assim que possível, proceder à pro-teção lateral da cabeça.

5.Avaliação inicial

18 19


Voltar Sumário

Alguns cuidados no atendimento pré-hospitalar visam a proteção da co-luna do paciente:

Proteção lateral do pescoço.

A prancha longa é usada para a proteção da coluna como um todo. É um mecanismo de trans-porte dos pacientes, não deven-do permanecer após admissão em unidade de pronto-socorro. Deve-se manter a mobilização em bloco sem a prancha.

5.1.

5.2.

Head block

Prancha longa

20


Colete para imobilização total da coluna, utilizado no dorso do paciente para retirada de locais difíceis, como em situação de ferragens, sem a mobilização da coluna.

5.3.Ked

Voltar Sumário

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.

A investigação da coluna deve ser feita com radiografias, tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM). A facilidade de realizar TC em alguns centros exclui a necessidade de radiografia prévia.

6.Investigação

A radiografia cervical é feita com as incidências em perfil e anteroposterior, sendo que a incidência em perfil exclui cerca de 85% das fraturas. A incidência transoral é usada para a avaliação de C1 e C2.

É importante atentar que 10% dos pacientes com fratura cervical possuem uma segunda fratura de coluna vertebral não contígua.

6.1.Radiografia da coluna cervical

20 21


Roteiro para avaliação do raio X cervicalPara avaliar o raio X cervical, utiliza-se o método mnemônico “ABCDE”.

A – Adequação: para avaliar a radiografia cervical, devemos ver todas as vér-tebras cervicais (C1 a C7) e o começo do corpo vertebral de T1.

Caso não seja possível uma adequada avaliação, podemos utilizar a incidência radiográfica “nadador”, em que o paciente, em posição do braço similar à de um nadador, desloca o ombro da frente para visualizar melhor o corpo de T1.

Voltar Sumário

A Adequação e Alinhamento

B Bones (ossos)

C Cartilagem

D Dens (odontoide)

E Extra-axial (tecidos moles)

F Facetas

Anotações:

22


Voltar Sumário

A – Alinhamento: devemos ava-liar as quatro linhas de alinhamen-to das vértebras – linha vertebral anterior (A), linha espinhal an-terior (B), linha espinhal pos-terior (C) e linha dos processos espinhosos (D).

B – Bones (ossos): avaliar cada vértebra, comparando com as ou-tras. Deve ser avaliado o contor-no à altura axial.

ABCD

22 23


Voltar Sumário

C – Cartilagem: avaliar discos intervertebrais e articulações.

D – Dens: avaliar o odontoide. O odontoide é o dente da segunda vértebra cervical, onde ela se articula com a primeira vértebra (áxis). Corresponde de 9 a 18% das fraturas cervicais em adultos e é a mais frequente em idosos (mais de 70 anos). Decorre de me-canismos de flexão ou extensão exagerados em traumas de maior energia.

Visão anterior

Vértebracervical

Visão lateral

Visão posterior Visão superior

Vértebratorácica

Vértebralombar

24


Voltar Sumário

Existem três tipos de fraturas que, muitas vezes, necessitam da radiografia com incidência transoral ou TC para melhor avaliação.

Fratura do enforcado: fratura dos elementos posteriores de C2. Repre-senta 20% das fraturas de C2 (áxis) e decorre de uma grande e súbita hipe-rextensão.

Tipo IFratura oblíqua na parte su-perior do processo odontoide

Tipo IIFratura na junção entre o pro-cesso odontoide e o corpo do áxis

Tipo IIIFratura no corpo do áxis

24 25


Voltar Sumário

Raio X com incidência transoral mostra fratura do odontoide já fixada com pa-rafuso.

E – Extra-axial (tecidos moles): avalia a coluna aérea e o espa-ço das partes moles pré-verte-brais.

26


Voltar Sumário

F – Facetas: avalia as facetas articulares.Observação:

Fratura de Jefferson: fratura da primeira vértebra (C1 - atlas), corres-pondendo a 5% das fraturas cervicais. Decorre de mecanismo de sobrecarga axial, ou seja, algum peso forçando a coluna de cima para baixo ou vice-versa, como queda de peso na cabeça ou mergulho em água rasa.

40% dos casos estão associados a fratura de C2.

Tipo I: fratura do arco posterior ou anterior

Tipo II: fratura do anel ou da massa lateral

Tipo III: fratura com explosão

26 27


Voltar Sumário

As fraturas de coluna torácica são menos frequentes e, geralmente, há uma avaliação das vértebras na radiografia de tórax. Na clínica de lesão da co-luna torácica ou suspeita de lesão no raio X de tórax, a investigação deve ser completada com radiografia em perfil e/ou com TC.

A coluna lombar é formada por cinco vértebras, e a forma mais fácil de iden-tificá-las é começar a contagem de baixo para cima a partir do sacro. Normal-mente, todas as vértebras torácicas possuem articulação com uma costela, o que pode diferenciá-las.

A avaliação do raio X consiste em buscar alinhamentos entre as vérte-bras, contornos dos corpos vertebrais e processos espinhosos, e espa-ços entre uma vértebra e outra.

6.2.

6.3.

Radiografia da coluna torácica

Radiografia da coluna lombar

RX evidenciando com-pressão da vértebra T11.

D

28


Voltar Sumário

Note, no raio X abaixo, um desalinhamento das vértebras lombares, que identifica alteração traumática.

Fratura de chance: é uma fratura transversa no corpo vertebral da co-luna torácica ou lombar. Decorre de trauma com uso de cinto abdominal exclusivo, com frequente associação de lesão intra-abdominal ou torácica.

28 29


Voltar Sumário

Tanto a TC quanto a RM mostram mais detalhes da lesão de coluna. A TC é suficiente para avaliar as fraturas de vértebras, e a RM é destinada a avaliar complicações relacionadas a ligamentos, disco intervertebral e impacto da lesão na medula espinhal.

6.4.Tomografia computadorizada (TC) e ressonân-cia magnética (RM)

TC evidenciando fratura de L1 decor-rente de evento traumático com mo-tocicleta.

TC mostrando fratura com explosão de T8 em evento de motocicleta em alta velocidade.Fonte: Disciplina de Cirurgia do Trauma - Unicamp

30


Voltar Sumário

Inicialmente, deve-se suspeitar de lesão de coluna em todo paciente traumati-zado. Deve ser mantida mobilização em bloco até que a suspeita seja excluída através do exame físico ou de imagem.

A mobilização em bloco não deve ser feita em cima da prancha longa após ad-missão em hospital ou pronto-atendimento. Deve ser retirada assim que o pa-ciente for passado de maca, mesmo que tenha exames a realizar.

Quanto à lesão de vértebra, o tratamento cirúrgico é eletivo na maioria das vezes, exceto nas situações em que há fragmento ósseo no canal medular ou de-corrente de trauma penetrante com corpo estranho no canal medular. A retirada do fragmento pode melhorar o prognóstico da recuperação neurológica.

Porém, independentemente dos achados, a presença de clínica de TRM ou fratu-ra evidenciada no raio X ou TC, mesmo assintomático, indica a necessidade de avaliação de um especialista.

7.Tratamento

O colar cervical pode ser retirado por médico capacitado sem a realização de qualquer investigação de imagem se o paciente estiver:

• consciente, colaborativo e capaz de se concentrar na coluna cervical (álcool e drogas não permitem descartar lesões, porque o exame clínico poderá estar falseado);

• sem dor ou hipersensibilidade no pescoço ou coluna;

• sem dor ou hipersensibilidade à movimentação voluntária.

7.1.Retirada do colar cervical

Anotações:

30 31


Voltar Sumário

Síntese

Neste tema vimos que o cuidado com a coluna em um paciente traumatizado é uma das prioridades no atendimento. As lesões sem manifestação clínica além da dor podem evoluir para déficits definitivos se não houver uma adequada mo-bilização em bloco com proteção da coluna no pré-hospitalar, no transporte e no ambiente intra-hospitalar. Conhecer a anatomia, a fisiologia e as manifestações clínicas decorrentes da lesão da coluna em um TRM pode fazer a diferença no cuidado ao paciente traumatizado.

32


Voltar Sumário

American College of Surgeons. Committee on Trauma. (2016). ATLS, advanced trauma life support program for doctors. American college of surgeons.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2009, 2010 e 2011. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013.

Defino HL. Lesões traumáticas da coluna cervical alta. Rev Bras Ortop 2002;37(4):99-107.

Freire E. Trauma: a doença dos séculos. In Trauma: a doença dos séculos.

Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. Revinter; 2012.

Ministério da Saúde. Suporte Básico de Vida - Protocolo SAMU 192. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014.

National Association of Emergency Medical Technicians (US). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee, & American College of Surgeons. Commit-tee on Trauma. (2014). PHTLS--Pre-Hospital Trauma Life Support. Emergency Training.

Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Tratado de Cirur-gia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier Brasil; 2014.

Referências bibliográficas

urgências traumáticas · trauma raquimedular (trm) é definido como uma lesão na coluna...

Documents