urgências traumáticas · dispositivo para acesso venoso periférico calibroso (nº 14). centro de...

1 1

Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 1Tema 4 - Ventilação e respiração

2


Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde(MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucionaldo Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministérioda Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de EntidadeBeneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela

Lei Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

2 3


URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 4Ventilação e respiração

Objetivos de aprendizagem

Conhecer a anatomia e a fisiologia da ventilação e respiração.

Entender a fisiopatologia da alteração da ventilação e respiração no trauma.

Conhecer como realizar a avaliação da ventilação e respiração.

Reconhecer as lesões com risco imediato de morte.

Saber como proceder em caso de lesões com risco imediato de morte.

Conhecer e saber manusear os dispositivos para ventilação.

Saber como monitorizar a ventilação.

•

•

•

•

•

•

•

4


Súmario

Súmario ..........................................................................................4Ventilação e respiração ...................................................5

1. Introdução ...................................................................................62. Anatomia .....................................................................................73. Fisiologia .....................................................................................74. Fisiopatologia no trauma ................................................................95. Avaliação .....................................................................................106. Lesões com risco imediato de morte ................................................11 6.1 Pneumotórax hipertensivo ........................................................11 6.2 Pneumotórax aberto ................................................................14 6.3 Hemotórax maciço ..................................................................17 6.4 Tórax instável .........................................................................177. Lesões com risco potencial de morte ...............................................188. Dispositivos para ventilação ...........................................................189. Motorização da ventilação ..............................................................19 9.1 Oximetria de pulso ..................................................................19 9.2 Capnografia ............................................................................20

Síntese ...........................................................................................21Referências bibliográficas...................................................................22

4 5


Ventilação e respiração

6


O atendimento inicial ao traumatizado respeita a sequência “AB-CDE”. Após a avaliação das vias aéreas com proteção da colu-na cervical, seguida de oferta de oxigênio, devemos prosseguir para a avaliação da ventilação e respiração, que deve ser reali-zada no item “B” (breathing).

Introdução1.

6 7


O sistema respiratório é composto pelas vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores.

As vias aéreas superiores são compostas por cavidade nasal, faringe e laringe.

As vias aéreas inferiores são compostas por traqueia, brônquio, bronquíolos e alvéolos, sendo os três últimos intrapulmonares.

O arcabouço torácico, formado por costelas e diafragma, também é importan-te na dinâmica da ventilação.

A ventilação é composta por inspiração e expiração.

A inspiração é o processo de entrada do ar pelos órgãos respiratórios, com insuflação da cavidade torácica. Isso ocorre porque a pressão intratorácica é inferior à pressão atmosférica.

2.

3.

Anatomia

Fisiologia

Cavidade Nasal

Epiglote Faringe

Traqueia

Brônquio principal

Pulmão esquerdo

Laringe

Cavidade pleural

Pulmão direito

Diafragma

Sistema respiratório

8


A expiração é o processo de saída do ar, que ocorre de forma mais passiva, pois há o relaxamento do diafragma.

Após entrar pelas vias aéreas superiores, o ar percorre as vias aéreas inferiores até a região mais interna, o alvéolo, onde ocorrem as trocas gasosas.

Inspiração Expiração

8 9


Nos alvéolos, o sangue rico em gás carbônico, produzido pelo metabolismo das células, é trazido pela circulação e trocado por oxigênio, que será levado para as células para a produção de energia. Esse processo de troca de gases chama-se hematose.

Para uma adequada troca gasosa, é necessária a ventilação.

O comprometimento de uma ou mais estruturas que compõem o sistema res-piratório (brônquios, bronquíolos, alvéolos, parede torácica e diafragma) pode gerar o colapso do sistema respiratório.

Esse colapso pode levar a uma diminuição do oxigênio nas células (hipó-xia), um acúmulo de gás carbônico por não ser possível eliminá-lo (hiper-carbia ou hipercapnia) e uma consequente diminuição do pH sanguíneo (acidose).

Por exemplo, a presença de fraturas de costelas pode limitar o movimento da caixa torácica, não permitindo uma adequada ventilação e podendo gerar hiper-carbia.

Outra situação é a presença de algum conteúdo no espaço pleural, como ar ou sangue (pneumotórax ou hemotórax). Isso faz com que a área de expansão pul-monar diminua, o que pode resultar em hipoxemia. Vale lembrar que a cavidade pleural é considerada uma cavidade virtual, sem presença de qualquer conteúdo.

4. Fisiopatologia no trauma

AlvéoloGás carbônico

Parede do alvéolo

Hemáceas (células vermelhas)

Capilar

Oxigênio

Ar

Saída do gás carbônico

Entrada do oxigênio

Troca gasosa alveolar

10


A avaliação respiratória consiste na avaliação da frequência respiratória (FR) e na avaliação da qualidade da respiração com a semiologia pul-monar.Em relação à inspeção, é possível observar ferimentos torácicos penetrantes ou contusos e alterações na ventilação, como assimetria do tórax ao comparar um lado com o outro, por exemplo.

Sobre a palpação, é possível perceber hematomas, crepitações e a presença de enfisema subcutâneo (achado de ar no subcutâneo, como bolhas, o que sugere quadro de extravasamento de ar, sugestivo de pneumotórax).

Já na ausculta, é possível perceber a entrada e saída de ar. Pode estar diminuí-da ou abolida em um dos hemitórax, o que sugere hemotórax ou pneumotórax. A presença de estertores, roncos ou sibilos pode indicar contusão pulmonar ou broncoaspiração, por exemplo.Som da ausculta pulmonar

5. Avaliação

A presença de algum conteúdo no interstício pulmonar ou dentro dos alvéolos, como em caso de contusão pulmonar, reduz a área alveolar capaz de troca ga-sosa, o que pode gerar, principalmente, hipoxemia.

Traqueia

Bronquíolo

CapilarBrônquio

Alvéolo pulmonar

10 11


Essas lesões devem ser reconhecidas na avaliação primária do trauma-tizado, sem necessidade de exames complementares para seu diagnós-tico.

São elas: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e tórax instável.

Para ocorrer pneumotórax hipertensivo, deve haver lesão em alguma estru-tura pulmonar (brônquio, bronquíolo, parênquima) de forma a ter escape de ar para a cavidade pleural de forma persistente e com aumento progressivo.

A sua presença gera o colabamento do pulmão do lado acometido, sem entrada de ar nele durante a ventilação, o que resulta em uma situação de hipóxia.

No trauma, a percussão é complementar e obrigatória quando há aus-culta alterada. Ela nos permite diferenciar entre pneumotórax e hemotórax na presença de diminuição ou abolição de ausculta em um dos lados. No caso de hemotórax, o som é maciço; no caso de pneumotórax, o som é timpânico.

6. Lesões com risco imediato de morte

6.1. Pneumotórax hipertensivo

Pulmão colapsado Pulmão normal

Cavidade pleural normal

Ar na cavidade pleural

Pneumotórax hipertensivo

12


A piora do pneumotórax hiper-tensivo gera desvio das estru-turas centrais (mediastino) para o lado contralateral ao lesado. Como no centro encontram-se os vasos que levam e trazem sangue ao coração, esse desvio faz com que as veias (mais maleáveis e compressíveis) sejam compri-midas, o que impede que ocor-ra retorno venoso ao coração. O coração bombeará com falta de sangue, o que resultará em uma situação de choque.

12 13


A obstrução do retorno venoso faz com que as veias que dre-nariam do coração (as tribu-tárias) se dilatem. Observa-se facilmente nas jugulares no pescoço, que ficam túrgidas. Isso é chamado de turgência jugular.

14


O diagnóstico é clínico e deve ser feito na avaliação inicial. Quanto aos achados do exame físico, estará presente a ausculta pulmonar abolida com hi-pertimpanismo à percussão, associada a estase jugular e sinais de choque. Não se deve esperar por exames complementares para indicar interven-ção imediata.A intervenção imediata consiste em descompressão torácica com dispositivo para acesso venoso periférico calibroso no segundo espaço intercostal, realiza-da por médico treinado. O dispositivo para acesso venoso periférico deverá ser mantido até a subsequente drenagem de tórax.

Note a mão esquerda do ava-liador delimitando a clavícula. A punção é realizada a 90 graus no segundo espaço intercostal com dispositivo para acesso venoso periférico calibroso (nº 14).

Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp Acervo pessoal 2017

Importante: Haverá uma atualização na próxima edição do Advanced Trauma Life Support (ATLS) a respeito dessa conduta. Somente será vigente a par-tir de 2018 ou 2019.

Para ocorrer pneumotórax aberto, deve haver um ferimento penetrante na parede torácica que permita que o ar entre por ela e não pelas vias aé-reas. Para isso, o ferimento deve ser grande o suficiente para permitir a entrada de fluxo de ar, ou seja, deve ter 2/3 do diâmetro da traqueia do paciente.

6.2. Pneumotórax aberto

14 15


O ar que entra pela parede torácica impedirá que o ar entre pelas vias aéreas. Dessa forma, ele ocupará o conteúdo torácico do lado acometido como um pneu-motórax. Com a persistente entrada de ar, forma-se um mecanismo similar ao pneumotórax hipertensivo, com colabamento pulmonar e desvio do mediastino contralateral.

Inspiração

Colabamento pulmonar

Expiração

16


A conduta a ser tomada é impedir que o ar entre na cavidade torácica e, ao mes-mo tempo, permitir que o ar presente na cavidade saia. Para isso, não pode-mos ocluir o ferimento completamente, porque isso impediria a saída de ar.

Deve ser feito um curativo valvulado, ou seja, que impeça a entrada de ar na inspiração e permita a saída de ar na expiração. É chamado de curativo de três pontas.

O curativo de três pontas é um curativo quadrado em que fechamos três lados e deixamos um lado aberto para funcionar como mecanismo de válvula. Deve ser feito com material que não grude na pele ao contato com secreções – portanto, plástico é a melhor escolha. Além disso, a parte inferior deve ficar aberta para permitir o escorrimento de secreções, como o sangue.

Essa conduta pode ser feita por suporte básico de vida até a drenagem torácica. Ao drenar o tórax, o ferimento deve ser ocluído ou suturado.

Importante: Não se pode introduzir o dreno de tórax pelo ferimento aberto origina-do pelo trauma por ser considerado contaminado.

Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017

16 17


A condição para ocorrer tórax instável é a presença de duas ou mais costelas consecutivas fraturadas em dois ou mais lugares, o que gera um segui-mento de tórax “flutuante”.

Também pode ocorrer com a fratura de duas ou mais costelas com disjunção das costelas com osso esterno. É uma condição mais rara de tórax instável, denomi-nada esternal.

A presença de sangue no he-mitórax impede a ventilação do pulmão no lado acometido.

Quanto aos achados clínicos, há diminuição ou abolição da ausculta pulmonar no lado aco-metido, com macicez à percus-são. Pela presença de sangra-mento, há sinais de choque.

A conduta a ser tomada é a drenagem de tórax e posterior intervenção cirúrgica.

O hemotórax maciço é definido como a presença de sangue no espaço pleu-ral ocupando quase ou todo o hemitórax. Para ocorrer, deve haver lesão de uma estrutura vascular que origine um sangramento de mais de 1.500 mL.

6.3.

6.4.

Hemotórax maciço

Tórax instável

Segmento flácido (tórax instável)

18


As lesões devem ser suspeitadas na avaliação inicial, mas podem aguardar con-firmação para tratamento adequado.

São elas: pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar, lesão tra-queobrônquica, ruptura diafragmática, trauma de aorta e ferimentos transfixantes do mediastino.

A ventilação assistida é obtida quando possibi-litamos a entrada e saída de ar para auxiliar a dinâmica da ventilação.

Pode ser realizada com dispositivo de másca-ra facial associada a balão unidirecional (ambu). Esse sistema pode ser usado por uma ou duas pessoas, sendo mais eficaz quando realizado em duas, por apresentar maior veda-ção da máscara. Pode ser auxiliado pela cânula de Guedel (dispositivo orotraqueal), porém não impede a broncoaspiração em caso de vômitos e não é considerado via aérea definitiva.

7.

8.

Lesões com risco potencial de morte

Dispositivos para ventilação

O tórax instável gera um comprometimento da dinâmica ventilatória por haver um seguimento torácico assincrônico. Muitas vezes, está associado a contusão pulmonar e ou pneumotórax/hemotórax.

O diagnóstico é clínico e pode ser percebido na inspeção do tórax, quando se observa o movimento assincrônico do segmento dito “flutuante” em relação à di-nâmica da ventilação. Na inspiração, enquanto o tórax expande, esse segmento deprime. Na expiração, enquanto o tórax deprime, esse segmento expande, em um movimento contrário ao da inspiração. Esse achado semiológico é chamado de respiração paradoxal.

O tratamento do tórax instável é analgesia agressiva associada ao suporte ven-tilatório. Não é obrigatória a indicação de via aérea definitiva.

Inspiração Expiração

18 19


A ventilação deve ser de qualidade e periodicamente reavaliada. Alguns dispo-sitivos podem ser usados para realizar uma adequada monitorização e avaliar a eficácia da ventilação.

Movimentação excessiva do paciente ou em transporteTamanho e tipo inadequadoPerfusão ruim (por exemplo, choque)Vasoconstrição (por exemplo, hipotermia)Anemia

Para melhor vedação da máscara e, dessa forma, maior eficácia na ventila-ção, a pessoa responsá-vel por segurar a máscara deve manter as mãos nas posições “C” e “E”. O indi-cador e o polegar seguram a máscara em formato de “C”, vedando-a junto à face do paciente. Os dedos re-manescentes fazem uma tração da mandíbula, for-mando um “E” para deso-bstruir a queda da língua.

Outra técnica é a venti-lação manual com balão unidirecional através de via aérea definitiva (tubo orotraqueal, tubo naso-traqueal, cânula de crico-tireoidostomia cirúrgica e cânula de traqueostomia).

Esses dispositivos de via aérea definitiva também podem ser conectados à ventilação mecânica (res-piradores de pressão po-sitiva).

9. Motorização da ventilação

Os oxímetros de pulso fornecem a saturação da hemoglobina com oxigênio e a frequência cardíaca. Abaixo de 90%, já se considera comprometimento da oxi-genação tecidual.

Problemas para a avaliação da oximetria:

9.1. Oximetria de pulso

•

•••

•

20


O capnógrafo é um monitor do gás carbônico (CO2) expirado.

A detecção do CO2 pelo capnógrafo com curva adequada permite determinar que o dispositivo de via aérea definitiva se encontra locado.

9.2. Capnografia

Causas: Espaço morto ventilatório, hiperventilação, hipotermia, sedação/anestesia

Causas: Hipoventilação, Hipertermia, Dor, Depressão respiratória por drogas

Perigo!!! Causas: Extubação, desconecção do dispositivo em via aérea, apneia, obstrução do tubo intratraqueal, ruptura do cuff, intubação esofágica, mal funcionamento do ventilador ou desconexão do capnógrafo

Repentina - Causas: infarto, hipotensão, hiperventilaçãoGradual .... = Tubo deslocado (orofaringe?), obstrução parcial do tubo (secreção, broncoespasmo)

Queda repentina na pCO2 para zero ou próximo

Queda progressiva na pCO2

Elevada pCO2 com bom platô alveolar

Baixa pCO2 com bom platô alveolar

Anotações:

20 21


SínteseVimos que a avaliação da ventilação e respiração deve ser feita no atendimento inicial ao traumatizado após a avaliação das vias aéreas com proteção da coluna cervical. A semiologia deve ser completa a fim de descartar lesões com risco ime-diato de morte (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax ma-ciço e tórax instável). Medidas devem ser tomadas após o reconhecimento dessas lesões, sem exames confirmatórios.

22


American College of Surgeons. Committee on Trauma. (2016). ATLS, advanced trauma life support program for doctors. American college of surgeons.

Freire E. Trauma: a doença dos séculos. São Paulo, SP: Atheneu; 2001.

Guyton AC, Hall JE, Guyton AC. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier Brasil; 2006.

Ministério da Saúde. Suporte Básico de Vida - Protocolo SAMU 192. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014.

National Association of Emergency Medical Technicians (US). Pre-Hospital Trauma Life Support Committee, & American College of Surgeons. Committee on Trauma. (2014). PHTLS--Pre-Hospital Trauma Life Support. Emergency Training.

Putz R, Pabst R. Atlas de anatomia humana Sobotta Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan; 2000.

Referências bibliográficas

urgências traumáticas · dispositivo para acesso venoso periférico calibroso (nº 14). centro de...

Documents