UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

Dayanne Gasparin

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAo 10NIZANTE

CURITIBA

2010

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAo IONIZANTE

CURITIBA

2010

Dayanne Gasparin

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADlACAo IONIZANTE

Trabalilo de Conclusao de Cursoapresentado ao Curso de Especializa9ao emRadiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniversidade Tuiuti do Parana comorequisito parcial de obten9ao de titulo deespecialista

Orientado por Ligia Aracema Borsato

CURITIBA

2010

TERMO DE APROVACAO

Dayanne Gasparin

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAO IONIZANTE

Esta monogralia loi julgada e aprovada para obten98o de titulode Especialista em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniviversidade Tuiuti do Parana

Curitiba 31 de maio de 2010

Especializa9ao em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora Ligia Aracema Borsato

Ana Claudia Galv80 de Aguiar Koubik

Tatiana Maria Folador Mattioli

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para

tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela

compressiio da ausencia em determinadas datas

importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que

pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela

paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha

orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e

admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana

Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de

experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de

companheirismo pelas trocas de conhecimento e

principalmente pela companhia nos almocos passeios de

domingo e caronas ao hotel

RESUMO

Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as

estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es

ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a

caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos

instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem

negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse

dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-

filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos

da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de

pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa

radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas

que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos

normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a

osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de

prevenltao e melhora na tecnica utilizada

Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos

estocasticos efeitos deterministicos

SUMARIO

1 INTRODUltAO

2 OBJETIVOS

3 REVISAO DE LlTERATURA

06

07

08

08

10

12

18

22

27

34

35

31 Conceitos e propriedades das radiac6es

32 Tipos e aplicac6es das radiac6es

33 Efeitos biol6gicos

331 Efeitos biol6gicos da radioterapia

332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses

4 DISCUSSAO

5 CONCLUSAO

6 REFERENCIAS

1 INTRODUltAo

o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)

A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)

Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAo IONIZANTE

CURITIBA

2010

Dayanne Gasparin

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADlACAo IONIZANTE

Trabalilo de Conclusao de Cursoapresentado ao Curso de Especializa9ao emRadiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniversidade Tuiuti do Parana comorequisito parcial de obten9ao de titulo deespecialista

Orientado por Ligia Aracema Borsato

CURITIBA

2010

TERMO DE APROVACAO

Dayanne Gasparin

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAO IONIZANTE

Esta monogralia loi julgada e aprovada para obten98o de titulode Especialista em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniviversidade Tuiuti do Parana

Curitiba 31 de maio de 2010

Especializa9ao em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora Ligia Aracema Borsato

Ana Claudia Galv80 de Aguiar Koubik

Tatiana Maria Folador Mattioli

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para

tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela

compressiio da ausencia em determinadas datas

importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que

pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela

paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha

orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e

admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana

Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de

experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de

companheirismo pelas trocas de conhecimento e

principalmente pela companhia nos almocos passeios de

domingo e caronas ao hotel

RESUMO

Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as

estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es

ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a

caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos

instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem

negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse

dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-

filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos

da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de

pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa

radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas

que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos

normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a

osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de

prevenltao e melhora na tecnica utilizada

Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos

estocasticos efeitos deterministicos

SUMARIO

1 INTRODUltAO

2 OBJETIVOS

3 REVISAO DE LlTERATURA

06

07

08

08

10

12

18

22

27

34

35

31 Conceitos e propriedades das radiac6es

32 Tipos e aplicac6es das radiac6es

33 Efeitos biol6gicos

331 Efeitos biol6gicos da radioterapia

332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses

4 DISCUSSAO

5 CONCLUSAO

6 REFERENCIAS

1 INTRODUltAo

o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)

A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)

Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

Dayanne Gasparin

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADlACAo IONIZANTE

Trabalilo de Conclusao de Cursoapresentado ao Curso de Especializa9ao emRadiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniversidade Tuiuti do Parana comorequisito parcial de obten9ao de titulo deespecialista

Orientado por Ligia Aracema Borsato

CURITIBA

2010

TERMO DE APROVACAO

Dayanne Gasparin

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAO IONIZANTE

Esta monogralia loi julgada e aprovada para obten98o de titulode Especialista em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniviversidade Tuiuti do Parana

Curitiba 31 de maio de 2010

Especializa9ao em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora Ligia Aracema Borsato

Ana Claudia Galv80 de Aguiar Koubik

Tatiana Maria Folador Mattioli

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para

tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela

compressiio da ausencia em determinadas datas

importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que

pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela

paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha

orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e

admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana

Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de

experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de

companheirismo pelas trocas de conhecimento e

principalmente pela companhia nos almocos passeios de

domingo e caronas ao hotel

RESUMO

Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as

estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es

ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a

caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos

instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem

negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse

dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-

filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos

da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de

pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa

radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas

que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos

normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a

osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de

prevenltao e melhora na tecnica utilizada

Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos

estocasticos efeitos deterministicos

SUMARIO

1 INTRODUltAO

2 OBJETIVOS

3 REVISAO DE LlTERATURA

06

07

08

08

10

12

18

22

27

34

35

31 Conceitos e propriedades das radiac6es

32 Tipos e aplicac6es das radiac6es

33 Efeitos biol6gicos

331 Efeitos biol6gicos da radioterapia

332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses

4 DISCUSSAO

5 CONCLUSAO

6 REFERENCIAS

1 INTRODUltAo

o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)

A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)

Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

TERMO DE APROVACAO

Dayanne Gasparin

EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAO IONIZANTE

Esta monogralia loi julgada e aprovada para obten98o de titulode Especialista em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniviversidade Tuiuti do Parana

Curitiba 31 de maio de 2010

Especializa9ao em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora Ligia Aracema Borsato

Ana Claudia Galv80 de Aguiar Koubik

Tatiana Maria Folador Mattioli

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para

tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela

compressiio da ausencia em determinadas datas

importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que

pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela

paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha

orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e

admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana

Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de

experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de

companheirismo pelas trocas de conhecimento e

principalmente pela companhia nos almocos passeios de

domingo e caronas ao hotel

RESUMO

Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as

estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es

ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a

caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos

instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem

negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse

dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-

filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos

da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de

pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa

radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas

que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos

normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a

osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de

prevenltao e melhora na tecnica utilizada

Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos

estocasticos efeitos deterministicos

SUMARIO

1 INTRODUltAO

2 OBJETIVOS

3 REVISAO DE LlTERATURA

06

07

08

08

10

12

18

22

27

34

35

31 Conceitos e propriedades das radiac6es

32 Tipos e aplicac6es das radiac6es

33 Efeitos biol6gicos

331 Efeitos biol6gicos da radioterapia

332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses

4 DISCUSSAO

5 CONCLUSAO

6 REFERENCIAS

1 INTRODUltAo

o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)

A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)

Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para

tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela

compressiio da ausencia em determinadas datas

importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que

pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela

paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha

orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e

admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana

Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de

experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de

companheirismo pelas trocas de conhecimento e

principalmente pela companhia nos almocos passeios de

domingo e caronas ao hotel

RESUMO

Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as

estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es

ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a

caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos

instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem

negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse

dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-

filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos

da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de

pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa

radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas

que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos

normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a

osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de

prevenltao e melhora na tecnica utilizada

Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos

estocasticos efeitos deterministicos

SUMARIO

1 INTRODUltAO

2 OBJETIVOS

3 REVISAO DE LlTERATURA

06

07

08

08

10

12

18

22

27

34

35

31 Conceitos e propriedades das radiac6es

32 Tipos e aplicac6es das radiac6es

33 Efeitos biol6gicos

331 Efeitos biol6gicos da radioterapia

332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses

4 DISCUSSAO

5 CONCLUSAO

6 REFERENCIAS

1 INTRODUltAo

o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)

A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)

Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

RESUMO

Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as

estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es

ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a

caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos

instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem

negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse

dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-

filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos

da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de

pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa

radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas

que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos

normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a

osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de

prevenltao e melhora na tecnica utilizada

Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos

estocasticos efeitos deterministicos

SUMARIO

1 INTRODUltAO

2 OBJETIVOS

3 REVISAO DE LlTERATURA

06

07

08

08

10

12

18

22

27

34

35

31 Conceitos e propriedades das radiac6es

32 Tipos e aplicac6es das radiac6es

33 Efeitos biol6gicos

331 Efeitos biol6gicos da radioterapia

332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses

4 DISCUSSAO

5 CONCLUSAO

6 REFERENCIAS

1 INTRODUltAo

o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)

A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)

Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

SUMARIO

1 INTRODUltAO

2 OBJETIVOS

3 REVISAO DE LlTERATURA

06

07

08

08

10

12

18

22

27

34

35

31 Conceitos e propriedades das radiac6es

32 Tipos e aplicac6es das radiac6es

33 Efeitos biol6gicos

331 Efeitos biol6gicos da radioterapia

332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses

4 DISCUSSAO

5 CONCLUSAO

6 REFERENCIAS

1 INTRODUltAo

o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)

A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)

Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

1 INTRODUltAo

o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)

A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)

Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

20BJETIVOS

o Objetivo geral

- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma

revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais

caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao

o Objetivos especificos

- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes

- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses

- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

3 REVISAo DE LlTERATURA

31 Conceitos e propriedades das radiaif6es

A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X

ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de

ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo

irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares

(BIRAL 2002)

As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos

principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es

corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas

subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte

das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por

meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es

eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e

FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em

ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos

alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da

excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais

externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental

(FREITAS 2004)

o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es

naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO

cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao

solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e

seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em

edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos

aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas

cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e

placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao

possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia

contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os

8

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de

atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas

radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante

relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses

atomos instaveis( PANELLA 2006)

o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou

particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia

eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir

variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou

por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde

valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres

na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes

tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser

simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e

manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada

por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas

uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e

eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes

possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou

expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos

humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis

insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes

ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos

e)

32 Tipos e aplicacoes das radiacoes

Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para

diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-

Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para

verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao

dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de

substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes

9

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao

(ALVARES 1998)

As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo

de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate

metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao

bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes

espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de

radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de

penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano

consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade

permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da

cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes

em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar

milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)

possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5

MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel

entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas

sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas

epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por

mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando

em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que

protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos

adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel

emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas

fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate

tratamentos de doenltas de pele e musculos ()

Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como

terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas

cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas

sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser

manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma

radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais

especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas

10

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes

radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria

depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do

processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando

sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma

cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam

medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de

ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em

determinado orgao ou tecido do corpo humano C)

Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia

imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de

estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado

que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante

para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem

necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de

operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de

raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um

determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a

rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco

(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida

enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-

se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias

seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar

adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta

deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas

de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria

contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e

dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as

pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como

tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e

nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe

de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser

comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador

11

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao

moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo

organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao

da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0

paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for

significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam

sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na

radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande

porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia

e datarao gerarao de energia entre outros ()

33 Efeitos biol6gicos

As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e

funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de

desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular

dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma

escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte

sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se

ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de

mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios

(ALVARES 1998)

Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a

radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para

quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de

f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus

efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose

absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e

expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)

()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-

~ Acesso em abril de 2009

12

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)

que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante

e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao

dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou

equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da

radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes

eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional

de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1

Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer

que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV

Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e

corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das

radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para

indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)

(BIRAL 2002)

As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas

fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas

com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao

encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de

resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de

diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais

radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes

celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura

Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da

epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas

dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao

se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos

biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em

13

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles

consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente

desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a

radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de

cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e

que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao

pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao

relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de

exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a

carcinogenese (BIRAL 2002)

o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os

sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas

celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial

a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim

teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou

genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de

aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula

irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por

semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao

tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as

probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo

todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera

provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as

estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da

radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma

muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas

menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos

posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)

o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera

ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre

a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente

14

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma

molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um

eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre

podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre

os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo

de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do

6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e

mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser

de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas

o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter

efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar

ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em

descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas

germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)

Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias

deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da

relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma

Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a

dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo

de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome

aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias

se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos

deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico

mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados

por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo

podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em

radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a

esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose

Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos

de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses

cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida

nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade

15

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem

que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)

Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres

vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas

biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes

moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que

persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos

da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se

observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da

radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a

probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e

dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta

ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito

estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a

probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja

limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)

Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres

vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um

f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido

pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta

sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de

acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas

intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que

mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas

Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral

2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem

alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -

celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com

capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares

16

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem

raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais

das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as

mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras

sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas

Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao

dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)

Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia

dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e

realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica

uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a

radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz

a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma

radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos

porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios

X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de

DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia

uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar

quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH

2007)

Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao

desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da

radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao

a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade

distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a

doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros

minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy

pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0

indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e

fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor

significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a

dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo

de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar

durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de

17

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica

exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco

hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses

nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos

plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao

desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis

circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo

ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo

inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa

consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das

vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa

intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve

perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a

morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e

cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias

Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar

estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes

sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)

331 Efeitos biologicos radioterapia

A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a

resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a

suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de

resposta rapida (SEGRETO 2000)

A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que

se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer

mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles

em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele

os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos

e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que

mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao

adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas

18

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e

portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor

as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que

as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a

radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e

tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si

mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)

A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais

da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do

inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito

antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao

consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e

consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de

baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses

casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando

o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma

mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S

mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e

altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de

um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente

como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de

radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode

surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre

as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais

eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado

quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial

ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de

fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e

19

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente

dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das

mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas

saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em

ate 90 (SANTOS 2004)

Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao

tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a

xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares

tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es

mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor

frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e

prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se

um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do

tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao

6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema

microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0

autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e

defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode

afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da

face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)

Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a

reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da

radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados

como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado

tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0

tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose

(GAZDA 2004)

20

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do

paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo

ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais

radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas

a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0

limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de

2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente

provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -

Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente

Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)

o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas

variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas

histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao

dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0

tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia

Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a

cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas

doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza

uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo

celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior

capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis

regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral

papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes

no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer

no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em

menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser

substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0

tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a

dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

(PHAROAH2007)

21

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada

desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos

atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com

megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de

absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta

alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por

tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao

independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no

tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade

o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas

irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado

por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer

espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais

acima de 65Gy (DANIEL2009)

332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses

Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e

fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem

presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as

proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao

genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes

para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os

danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao

relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que

ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor

tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da

radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos

sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente

clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -

para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de

baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida

22

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a

radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao

procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao

diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a

procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe

populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim

servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)

Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de

radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um

paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame

periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por

outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao

natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um

exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e

muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos

somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de

envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com

relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a

populatao como um todo (ALVARES 1998)

Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media

empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas

notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de

tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima

que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas

que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses

fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de

leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos (FREITAS 2004)

PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados

aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A

23

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a

exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de

cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao

ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a

medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando

se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -

Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos

para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes

depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas

nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um

defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos

no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a

radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima

permissivel e de 2 mSv

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao

mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao

causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane

seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e

resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela

radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de

diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena

dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas

apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao

distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam

que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media

da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500

mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um

acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de

baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar

abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas

Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor

24

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema

nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que

receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas

apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de

glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da

medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no

crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados

pelo autor (PHAROAH 2007)

Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos

especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia

computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos

Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos

efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para

baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de

seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e

cancer (2)

Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a

celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma

serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen

e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme

com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)

ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA

3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao

das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por

alteralt6es da membrana

o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode

provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em

pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0

grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da

mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada

e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a

25

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario ()

Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es

internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos

individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a

populacao geral (4)

CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas

administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre

radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de

conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar

conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a

paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico

de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca

discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as

que se observam quando esse tema e abordado

(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em

vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009

(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009

(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005

Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009

26

4 DISCUSSAO

PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)

concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente

energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta

relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os

instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado

FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode

provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se

as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental

MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais

penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios

centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As

radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar

milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em

aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de

cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um

poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura

de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A

radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas

aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de

pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude

para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para

nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar

sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a

radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de

raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma

emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste

em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira

ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula

assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e

homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma

27

imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada

desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se

observassemos fatias seccionadas

BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um

feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e

os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A

dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e

e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a

unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao

dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a

qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as

radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema

internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada

sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad

Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose

equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida

atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na

dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e

micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e

0000001 Gy (1 IlGy)

FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de

a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas

direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando

Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das

macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula

de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um

dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar

a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)

ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a

28

intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E

PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao

idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor

que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores

modificantes das respostas celulares

BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)

concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com

o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de

proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira

resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os

eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos

espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e

musculares

PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que

os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou

genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido

em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem

ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas

germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)

PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua

vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do

desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente

Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de

exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a

carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao

29

aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que

nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos

MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum

tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao

tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as

celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com

PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade

oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de

cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na

mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes

nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes

dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a

principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos

permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)

NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo

a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade

e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser

desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90

dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes

irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao

absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da

mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes

estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da

radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo

de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e

consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os

30

f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e

6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao

de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-

folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem

permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto

as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e

PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de

irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a

radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores

provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose

maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos

normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de

recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte

clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta

ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte

celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida

Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes

dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e

PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser

embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem

comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se

persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que

sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os

efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados

alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos

enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem

respeito a popularao como um todo

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao

mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH

31

(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no

sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia

aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)

adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS

(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos

Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a

baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS

(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha

relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao

indistinguiveis de canceres causados por outras causas

Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da

USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras

da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e

periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario (0)

32

CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos

teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica

que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de

radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em

evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando

esse tema e abordado

Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de

pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades

interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses

1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e

inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente

relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao

estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha

necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de

bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -

apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia

odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem

milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de

diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao

totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de

parametro de controle

33

5 CONCLUsAo

Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso

o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade

energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam

totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que

toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na

materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros

para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar

que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca

quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado

Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto

ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos

deleterios da radiacao ionizante em baixas doses

A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente

estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores

controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos

efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor

34

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada

desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se

observassemos fatias seccionadas

BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um

feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e

os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A

dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e

e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a

unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao

dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das

caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e

dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi

proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose

equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a

qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as

radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema

internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada

sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad

Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose

equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida

atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na

dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e

micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e

0000001 Gy (1 IlGy)

FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de

a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas

direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando

Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das

macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula

de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um

dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar

a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)

ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a

28

intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E

PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao

idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor

que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores

modificantes das respostas celulares

BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)

concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com

o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de

proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira

resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os

eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos

espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e

musculares

PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que

os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou

genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido

em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem

ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas

germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)

PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua

vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do

desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente

Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de

exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a

carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao

29

aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que

nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos

MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum

tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao

tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as

celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com

PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade

oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de

cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na

mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes

nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes

dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a

principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos

permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)

NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo

a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade

e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser

desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90

dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes

irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao

absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da

mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes

estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da

radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo

de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e

consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os

30

f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e

6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao

de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-

folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem

permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto

as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e

PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de

irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a

radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores

provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose

maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos

normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de

recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte

clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta

ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte

celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida

Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes

dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e

PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser

embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem

comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se

persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que

sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os

efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados

alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos

enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem

respeito a popularao como um todo

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao

mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH

31

(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no

sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia

aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)

adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS

(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos

Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a

baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS

(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha

relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao

indistinguiveis de canceres causados por outras causas

Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da

USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras

da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e

periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario (0)

32

CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos

teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica

que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de

radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em

evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando

esse tema e abordado

Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de

pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades

interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses

1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e

inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente

relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao

estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha

necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de

bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -

apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia

odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem

milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de

diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao

totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de

parametro de controle

33

5 CONCLUsAo

Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso

o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade

energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam

totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que

toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na

materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros

para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar

que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca

quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado

Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto

ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos

deleterios da radiacao ionizante em baixas doses

A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente

estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores

controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos

efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor

34

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da

dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E

PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao

idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor

que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores

modificantes das respostas celulares

BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)

concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com

o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de

proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira

resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os

eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos

espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e

musculares

PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que

os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou

genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido

em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem

ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas

germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)

PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em

deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual

a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente

morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente

alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua

vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do

desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente

Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de

exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao

estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e

proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a

carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao

29

aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que

nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos

MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum

tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao

tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as

celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com

PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade

oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de

cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na

mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes

nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes

dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a

principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos

permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)

NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo

a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade

e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser

desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90

dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes

irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao

absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da

mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes

estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da

radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo

de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e

consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os

30

f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e

6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao

de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-

folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem

permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto

as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e

PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de

irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a

radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores

provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose

maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos

normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de

recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte

clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta

ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte

celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida

Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes

dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e

PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser

embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem

comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se

persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que

sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os

efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados

alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos

enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem

respeito a popularao como um todo

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao

mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH

31

(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no

sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia

aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)

adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS

(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos

Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a

baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS

(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha

relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao

indistinguiveis de canceres causados por outras causas

Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da

USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras

da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e

periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario (0)

32

CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos

teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica

que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de

radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em

evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando

esse tema e abordado

Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de

pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades

interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses

1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e

inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente

relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao

estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha

necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de

bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -

apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia

odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem

milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de

diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao

totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de

parametro de controle

33

5 CONCLUsAo

Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso

o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade

energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam

totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que

toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na

materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros

para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar

que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca

quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado

Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto

ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos

deleterios da radiacao ionizante em baixas doses

A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente

estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores

controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos

efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor

34

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que

nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos

MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum

tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta

apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas

celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente

susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao

tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as

celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com

PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral

normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou

profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade

oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de

cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na

mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios

mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do

paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes

nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes

dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a

principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos

permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)

NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo

a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade

e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser

desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90

dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes

irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao

absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose

DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da

mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes

estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da

radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo

de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e

consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os

30

f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e

6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao

de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-

folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem

permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto

as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e

PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de

irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a

radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores

provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose

maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos

normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de

recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte

clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta

ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte

celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida

Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes

dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e

PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser

embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem

comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se

persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que

sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os

efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados

alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos

enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem

respeito a popularao como um todo

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao

mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH

31

(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no

sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia

aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)

adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS

(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos

Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a

baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS

(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha

relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao

indistinguiveis de canceres causados por outras causas

Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da

USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras

da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e

periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario (0)

32

CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos

teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica

que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de

radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em

evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando

esse tema e abordado

Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de

pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades

interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses

1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e

inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente

relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao

estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha

necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de

bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -

apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia

odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem

milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de

diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao

totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de

parametro de controle

33

5 CONCLUsAo

Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso

o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade

energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam

totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que

toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na

materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros

para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar

que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca

quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado

Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto

ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos

deleterios da radiacao ionizante em baixas doses

A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente

estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores

controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos

efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor

34

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e

6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao

de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-

folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem

permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto

as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e

PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de

irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a

radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito

letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas

norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores

provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose

maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos

normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de

recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte

clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta

ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte

celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida

Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes

dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e

PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser

embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem

comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se

persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que

sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os

efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados

alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos

enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem

respeito a popularao como um todo

Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao

les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um

individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao

mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH

31

(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no

sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia

aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)

adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS

(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos

Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a

baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS

(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha

relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao

indistinguiveis de canceres causados por outras causas

Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da

USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras

da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e

periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario (0)

32

CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos

teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica

que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de

radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em

evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando

esse tema e abordado

Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de

pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades

interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses

1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e

inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente

relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao

estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha

necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de

bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -

apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia

odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem

milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de

diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao

totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de

parametro de controle

33

5 CONCLUsAo

Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso

o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade

energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam

totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que

toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na

materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros

para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar

que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca

quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado

Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto

ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos

deleterios da radiacao ionizante em baixas doses

A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente

estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores

controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos

efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor

34

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no

sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia

aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)

adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS

(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos

profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de

sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos

menos

Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a

baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS

(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha

relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao

indistinguiveis de canceres causados por outras causas

Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da

USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras

da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e

periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas

teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it

morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas

alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das

pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes

geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os

micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X

possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as

cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade

semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a

professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de

pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas

atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do

raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando

necessario (0)

32

CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos

teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica

que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de

radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em

evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando

esse tema e abordado

Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de

pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades

interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses

1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e

inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente

relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao

estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha

necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de

bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -

apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia

odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem

milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de

diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao

totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de

parametro de controle

33

5 CONCLUsAo

Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso

o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade

energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam

totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que

toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na

materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros

para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar

que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca

quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado

Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto

ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos

deleterios da radiacao ionizante em baixas doses

A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente

estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores

controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos

efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor

34

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos

teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica

que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de

radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em

evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando

esse tema e abordado

Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de

pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades

interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses

1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e

inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente

relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao

estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha

necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de

bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -

apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia

odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem

milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de

diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao

totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de

parametro de controle

33

5 CONCLUsAo

Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso

o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade

energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam

totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que

toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na

materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros

para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar

que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca

quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado

Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto

ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos

deleterios da radiacao ionizante em baixas doses

A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente

estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores

controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos

efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor

34

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

5 CONCLUsAo

Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso

o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade

energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam

totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que

toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na

materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros

para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar

que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca

quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado

Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto

ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos

deleterios da radiacao ionizante em baixas doses

A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente

estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores

controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos

efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor

34

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

6 REFERENCIAS

() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel

em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009

(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers

and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1

Acesso em abril de 2009

() Disponivel em

httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso

em agosto de 2009

(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao

radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005

Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de

2009

PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e

Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006

MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais

do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e

tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11

SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB

Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr

dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio

Acesso em outubro de 2009

CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam

cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf

CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT

radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)

NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004

35

FEINENDEGEN L Pollycove M Biologic responses to low doses of ionizing

radiation detriment versus hormesis Part 1 Dose responses of cells and

tissues J Nucl Med 2001 4217N-27N

POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing

radiation detriment versus hormesis Part 2 Dose responses of organisms J

Nucl Med 20074226N-32N

BRITION K The J-shaped response to radiation World IN Med 20043 115-

118

GAZDA M COlA I Principles of radiations therapy In Pazdur R Coia L

hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary

aprproach Davis 2004 P 9-19

DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos

maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49

FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004

ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed

Florian6polis Insular 2002_232

SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia

aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27

AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao

de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo

Horizonte Vol 30 jan 1994

ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo

Livraria Santos editora 1998

PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007

36