UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

Saude Mental - Abordagem Interdisciplinar

Os Transtornos Puerperais e os Aspectos Psicologicos "Normais" da

Gravidez, Parta e Puerperia

Melissa Maria Kormann Baldi

Monografia apresentada a Universidade Tuiuti do Parana como requisito

parcial para a obtenciio do Titulo de Especialista em Saude Mental

Orientador: Mario Sergio Silveira

Dezembro, 2002

SUMARIO

RESUMO iii

1 INTRODUI:;AO ..

2 SAUDE MENTAL NA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPERIO ..

3 ASPECTOS PSICOLOGICOS NORMAlS ..

3.1 GRAVIDEZ ..•................ .

3.2 PARTO ..

3.3 PUERPERIO ..

. 1

. 3

. 7

. 7

. 12

. 14

.17

. 19

. 19

. 22

..24

..... 24

..28

. 31

4 ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIAIS RELACIONADOS AO

DESENVOLVIMENTO DE TRANSTORNOS PUERPERAIS ..

4.1 ASPECTOS BIOLOGICOS ..

4.2 ASPECTOS PSICOLOGICOS ..

4.3 ASPECTOS SOCIAlS ..

5 TRANSTORNOS PUERPERAIS .

5.1 DEPRESSAO POS-PARTO ..

5.2 PSICOSSE PUERPERAL ...

S CONCLUSAO ...

REFERENCIAS .. . 33

RESUMO

o presente estudo tern como objetivo demonstrar que todas as mulheres durante agravidez e 0 puerperia apresentam leves alterac;:6es do humor, e que fat ares bio-psico-sociais especifrcos podem leva-las a desenvolver transtornos puerpera is(depressiio ou psicose). A monografia foi realizada atrav8s de pesquisa bibliografica,em sua maior parte, com abordagem pSicanalitica. Discorre sobre os aspectospsicol6gicos unormais" vivenciados pelas mulheres nos tres epis6dios de vida:gravidez, parta e pas-parta, que as fazem passar por crises, as quais podemproporcionar-Ihes crescimento pessoal au levar a doenc;:a. Para saber 0 que ocorrede diferente com as mulheres que desenvolvem transtornos no puerperia e as quenao as apresentam, explana-se sobre as fatares biol6gicos, psicologicos e sociaisque contribuem para tal acontecimento. Os transtornos descritos em seus sintomase caracteristicas sao a depressao pas-parto, onde a mulher apresenta humordeprimido, perda ou ganho de peso, altera9ao no sono, fadiga, sentimento deinutilidade, entre outros e a psicose puerperal, que tern como principais sintomas adepressao, delirios, pensamentos da mae sobre ferir a si mesma ou ao bebe ealucina90es. A partir de todas as informa90es obtidas torna-se possivel concluir queas puerperas que apresentam algum transtorno pas-parto podem ser encaminhadaspara tratamentos especializados ou pode-se trabalhar preventivamente comgestantes propensas a desenvolver tais transtornos e contribuir com a Saude Mentaldas pacientes.

iii

INTRODUi;AO

"'tomar-Sf! miie e 0 lIIomellta, para uma mufTier, elll que 51!rC/!/ICOlltram e

St rcmal/ejall/ seils iacais lIarcisicos e suas iaclllyicar6es, fill que silas

pufs6es alivas e suns pufsiies passifJQs, 'acof1ieaoras', elltram em ulI/a

rilJofiaaac ;Ilcol/serel/I,e e prafl/I/{fa. Sf as circufos cOlleen Incas aD ell/oma,

an Jall/ifio, tlo Undo sociar, an curtllro, Illio 'Vern COllte-fa lIcm c01iforta-ulelll 111110posirao que !lie permit:ira 'aC'votar-se' a sell fifTio, scm 0 qllecHamo de IIlna (,emorragia lIorcisica, do omsca I/iio pOder Ilcgociar tsta

passagcm e aeslI/orollar em lilT/a gra've aepfessoo" (C{auae (JJouf,p6za)

Ao observar mulheres de diferentes niveis sociais, culturais e etnicos,

percebe-se que, em sua maioria, desejam ter filhos ou ja passaram par tal

experiencia. A mulher, como ser biol6gica, carrega consigo a responsabilidade e a

probabilidade de, eventualmente, tornar-se 0 ambiente propicio para a

desenvolvimento de urn novo ser humano.

A gravidez, 0 parto e consequentemente 0 puerperia sao momentos de

grandes mudanyas fisiol6gicas, psiquicas e sociais para a mulher. Normalmente,

situagoes criticas e de rnudanyas significativas, sejam estas boas ou ruins,

aumentam a probabilidade de pessoas desenvolverem alterac;oesemocionais como

forma de adapta98o.

Este estudo pretende ampliar 0 conhecimento dos aspectos psicol6gicos

"normais" que ocorrem nas mulheres durante os perfodos de gravidez, parto e

puerperio. Isso pode vir a contribuir para que, tanto as pessoas que convivem com

as gestantes como os profissionais respons8veis por elas, compreendam estes

momentos, de extrema sensibilidade para a mulher, como naturais e proprios de

todo a processo que esta sendo vivenciado.

A tendencia da maioria dos familiares de gestantes ou puerperas e assustar-

se e considerar depressao tais momentos, por apresentarem urn quadro sintomatico

com ansiedade, instabilidade de humor, apatia, culpa, sensa980 de incapacidade,

alterac;ao no sono, porem, pode-se chamar isso de psicopatologia "normal" da

gravidez, parta e puerperio.

Devido a issa, verifica-se a necessidade de demonstrar que todas as

mulheres durante a gravidez e 0 puerperio apresentam leves alterac;6esdo humor, e

que fatores bio-psico-sociais especificos podem leva-las a desenvolver transtornos

puerperais (depressiio ou psicose).

As informac;6es adquiridas para 0 desenvolvimento desta monografia

possuem um enfoque pSicanalitico, em sua maior parte, pois esta linha foi a que

mais profundamente analisou as quest6es abordadas no objetivo acima.

o estudo inicia-se com urna breve explana9iio da Saude Mental na gravidez,

parto e puerperio, onde se comenta sobre a evoluC;aoda Psiquiatria em termos de

objeto de estudo e a irnportancia da Saude Mental da rnulher gravida e da nova

mae.

A seguir percebe-se a impor1ancia de escrever sobre os aspectos

psicol6gicos ~normais" da gravidez, parto e puerperio, onde e possivel conhecer as

alterac;6es de saude vividas pelas mulheres e consideradas normais segundo os

estudos psiquiatricos e psicol6gicos. Atraves deste conhecimento torna-se possivel

distinguir 0 que pode ser considerado normal ou patol6gico nestes tres periodos

importantes na vida das mulheres: a gravidez, 0 parto e 0 puerperia.

Partindo deste ponto verifica-se a necessidade de estabelecer urna rela9iio

entre os aspectos bio-psico-sociais que favorecem 0 desencadeamento de

transtornos puerperais em determinadas gestantes, e em outras nao.

Faz-se, entao, necessario descrever, para maior conhecimento, os principais

sintomas e caracterfsticas existentes nos transtornos puerperais: na depressao p6s-

parto e na psicose puerperal; para, ao final, concluir-se que e possivel encaminhar

pacientes com tais transtornos para um tratamento adequado ou desenvolver um

trabalho preventivo com gestantes propensas a desencadear transtornos puerperais

e tambem, trabalhar com puerperas, que ja as desenvolveram, na recuperac;ao da

Saude Mental atraves da aceitac;ao do bebe, do retorno it realidade com ajuda e

compreensao dos familiares.

2. SAUDE MENTAL NA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPERIO

Antes de come,ar a falar sobre os transtornos (doen,as) que ocorrem no

puerperia, torna-S8 importante descrever os aspectos "norma is" (saudaveis) da

gravidez, parta e p6s-parta para que S8 conheC;8 as comportamentos e pensamentos

vivenciados pela mulher nesses mementos tao marcantes em sua vida. E, tambem,

conhecer as aspectos bio-psico-sociais que podem levar uma gestante a

desenvolver transtornos e ajuda-Ia a preveni-Ios.

A Saude Mental da gestante e da nova mae e muito importante para que elas

consigam ter urn born relacionamento mae-bebe e enfrentar todas as dificuldades e

obstaculos que surgem nas novas fases da vida. Visando-se a Saude Mental epasslvel prevenir a dOen!,f8au ten tar recuperar a saude.

Com a evoluy8o da psiquiatria, ao Iongo dos seculos e dos anos, 0 seu objeto

principal passou da Doen,a Mental para a Saude Mental.

Segundo BIRMAN e COSTA (1998), desde 0 seu surgimento, no final do

seculo XVI11, a psiquiatria S8 propunha ao tratamento dos disturbios mentais sendo

que seu campo de cientificidade visava 0 estudo destas daen9as e suas

possibilidades de cura. Entretanto, nos tempos modernos, 0 seu objeto te6nco e

outro: adquirir urn saber sobre a Saude Mental, sabre suas condi¢es de

possibilidade e sabre as farmas de instaura-Ia original mente nos indivfduos.

Este novo objeto e delineado da seguinte forma:

A Saude Mental e definida em termos adaptativos, com acapacidade do sujeito de integrar-se num grupo; Adaptar-senum pequeno grupo representa a possibilidade do individuode submeter-se, nem que seja aparentemente, as suasregras, formuladas par seus lideres formais, que setraduzem na sua linguagem e na realizar;ao de suas tarefaspraticas A Saude Mental representa nao uma coisa, masuma virtualidade permanente, presente no interior de todasas individualidades e, como tal, e uma pOlencialidade quetern que ser redescoberta para combater e sobrepor-se aomal, que esla caracterizado nas produr;oes sintomaticas eno negativismo social; (BIRMAN e COSTA,1998, p 52)

Devido a essa mudanc;a de objeto, a forma de tratar 0 paciente psiquiatrico foi

alterada e 0 ambiente de tratamento transformou-seem espac;oterapeutico, para

torna-Io passivel de produzir a Saude mental nos seus pacientes.

No inieio dos anos 50 foi eriada, na Inglaterra, a Comunidade Terapeutica que

ainda hoje e utilizada, inclusive no Brasil, e esta em constante aperfeicyoamento.

Na Comunidade Terapeutica toda a comunidade e equipe de profissionais

estao envolvidas no tratamento do paciente portador de transtorno mental. Erealizado um trabalho com a familia do paciente, reuni6es semanais onde 0 pr6prio

paciente pode estar participando, para que a familia aprenda a lidar com as

dificuldades da doen9a e com suas dificuldades perante 0 paciente. Este

procedimento ocorre porque se observou que muitos pacientes adoeciam apenas

para Ufugi( da pressao exercida pela familia ou pela sociedade. Entao, as reuni6es

familia res sao um modo de tentar prevenir a recarda do paciente ap6s a alta ou finais

de seman a em casa.

No caso das pacientes com transtorno puerperal, que necessitam de

internamento por colocaram em risco a vida do bebe au delas pr6prias, essa forma

de tratamento utilizada pela comunidade terapeutica pode ser positiva devido aimportancia da familia estar envolvida no apoio e compreensao da puerpera bem

como no seu processo de recupera9ao. Segundo BIRMAN e COSTA (1998), Ii

preciso que a familia seja reestruturada para adaptar-se ao paciente. Nao basta

cuidar unicamente dos pacientes, mas toma-se necessaria a terapeutica do grupo

familiar, sem a qual a tratamento individualizado e limitado ou mesmo ineficaz.

Na Comunidade Terapeutica e possive1 realizar-se trabalhos terapE!Uticos

individuais ou em grupos com os pacientes. Nos grupos, todos seguindo regras

estipuladas, respeitando-se e tendo direitos e deveres, podem ajudar-se

mutuamente atraves de troca de experiencias, sempre com a orientac;ao do

terapeutaprofissional.

Para as pacientes com depressao e psicose pos-parto, Ii importante que

partieipem de ambos os tratamentos, para que comecem a voltar a realidade au

desabafar suas angustias. Mas, tambem, percebe-se a importancia de manterem

cantata freqi..iente com 0 bebe para aceita-Ia, evitando assim a rejeic;ao total por

parte delas.

Para evitar a internamento de mulheres com transtornos puerpera is seria

importante realizar urn trabalho preventiv~, durante a gravidez, das que apresentam

algum fator predisponente ou precipitante que possa contribuir para 0

desenvolvimento da depressao ou psicose pas-parto.

De acordo com RIBEIRO (2002), a doen"" psiquiatrica materna tambem

representa um grave fator de risco. No caso dos transtornos afetivos, a mae pode

negligenciar a bebe devido as pr6prias dificuldades proporcionadas pelo seu estado

psiquico. Essas dificuldades de relacionamento, pr6prias dos transtarnos

emocionais, somadas a uma eventual internac;aa psiquiatrica poderiam resultar em

abandano au separac;ao do bebe. As possiveis internac;oes psiquiatricas de maes

doentes tambem decorrem, na maior parte das vezes, da falta de um diagn6stico

precoce e de uma assistencia pSicol6gica pre-natal deficitaria au totalmente ausente.

Os transtornos psiquicos do puerperio e sua consequente influencia na

rela,ao mae-filho podem trazer profundas marcas para a evolu9iio da nossa

sociedade, podem fazer crescer 0 numero de pessoas com evidentes prejufzos do

estado cognitivo-afetivo, podem proporcionar dificuldades de relacionamento

interpessaal e ate mesmo condutas anti-sociais au atos de delinqOencia. Par se

tratar de uma questao que diz respeito ao desenvolvimento psico-emacional das

pessoas, portanto, urn problema de saude publica, a aten,ao a gravidez e ao

periodo pas-parto deve, sem duvida, ser bastante considerada.

Aos profissionais de saude mental, cabe nao apenas uma atuaC;80

assistencial direta, como se pensa bastar, mas tambem a reflexao para elaborac;ao

de programas preventivos. Deve-se ressaltar a importancia do treinamento de

equipes multidisciplinares em saude mental, as quais possam identificar durante a

gravidez e logo no p6s parto imediato esses tantos fatores de risco.

Deve ser atribuic;aa das equipes de saude mental planejar e executar ac;oes

preventivas que proporcionem uma gestac;ao e urn puerperia emocionalmente

sadias. Essas equipes devem atuar, fundamentalmente, no acompanhamento das

maes puerperas atendendo as suas necessidades basicas de saude e educa,ao,

bern como na orienta9Bo daquilo que se refere a lide com a criancya. Tais atitudes

basicas devem ser realizadas por equipes multiprofissionais, treinadas para isso.

Uma atua~iio adequada da saude mental junto a questao da maternidade

deve incluir 0 encorajamento e suporte para a mae na lide com a crian9CI e 0

envolvimento do pai elou outros membros da familia nos cuidados a crian~a.

3 ASPECTOS PSICOLOGICOS "NORMAlS"

3.1 GRAVIDEZ

Segundo MALDONADO (2000), a gravidez e uma transi9ao que faz parte do

processo normal do desenvolvimento. Envolve a necessidade de reestrutura98.0 e

reajustamento em Vari8S dimens6es: em primeiro lugar, verifica-se mudanc;a de

identidade e uma nova definiyao de papeis - a mulher passa a se olhar e a ser

olhada de uma maneira diferente, alem de filha e mulher passa a ser mae.

Nesse novo papel assumido, passa a ter novas responsabilidades, a cobrar-

se e a ser cobrada pela familia e pela sociedade. Precisa cuidar de seu filho, dar-Ihe

boas condigoes de saude e educa~o, e para iS50 precisa ter boa situa~o

econ6mica. Alem de cuidar do filho, precisa trabalhar e cuidar de si como mulher.

A gravidez, para MELLO (1985), reacende na mulher muitas fantasias

considerando seu carpa, se vai fiear bonita, se vai fiear gorda. Fantasias de como

sera sua rela9ao com 0 marida, com a sociedade, uma vez que, com a gravidez,

esta buscando 0 sentido do bern estar com sua vida.

Apesar dessa busca pelo bem estar, a mulher passa por mudan98s e

conflitos, par isso, pode-se dizer que a gravida vive um momento de crise. Segundo

MALDONADO (2000), 0 termo crise foi usado por Erikson para referir-se a varias

eta pas do desenvolvimento psicol6gico normal. Esse terme pode representar

periodos de transiyao inesperados ou inerentes ao desenvolvimento. As crises, em

todes os casos, levam a um enfraquecimento temporario da estrutura basica do ego,

e as pessoas nao conseguem resolver seus problemas pel os metodos habituais,

precisando mobilizar mecanismos adaptativos do ego para buscar respostas novas

que nao faziam parte do individuo.

Uma das caracteristicas fundamentais de uma situa9ao decrise e 0 fata de constituir verdadeiras encruzilhadas emlerma de saude mental A salu.;aa elabarada par uma pessoa

ao superar crise pode ser saudavel ou doentia,implicando melhora (novo nivel de integrayE!o eamadurecimento da personatidade) ou piora (maior grau dedesintegray80 , desorganizayao e desajustamento dapersonalidade) E por isso que uma siluayao de criserepresenta, ao mesmo tempo, perigo oportunidade(MALDONADO. 2000. p 24).

Grande parte das mudanl"'s maturacionais acontece depois do parto.

Portanto, 0 puerperio e a continuidade das transforma90es, resultando em novas

mudan9as fisiol6gicas. na consolida9ao da rela9ilo pais-filhos e modifica90es da

rotina e relacionamento familiar.

Toda gravidez causa na mulher ansiedades, questionamentos, duvidas e

muitos sentimentos que oscilam de um momenta ao outro. Isso devido ao fato da

gravidez ser uma transi9EIo,urna crise temporaria, onde algumas mulheres superam

e alcan9am uma maior maturidade da personalidade; Qutras, porem, se entregam acrise, pioram e passam por urna desintegrac;ao,desorganizac;aoda personalidade.

Para MALDONADO (2000). hi> sempre uma oscila9ao entre desejar e nao

desejar 0 filho. Nao existe uma gravidez totalmente aceita ou rejeitada; mesmo

quando ha clara aceita9aOou rejei9EIo,0 sentimento oposto nao esta inteiramente

ausente. Este e um processo normal de relacionamento, pois uma pessoa nunca

ama ou odeia por completo uma outra. Na gravidez. isso se justificaria pelo lato de

ocorrerem grandes rnudan9as, interpessoais e intrapsiquicas, 0 que envolve perdas

e ganhos, favorecendo os sentimentos opostos entre si.

No inicio da gesta9ao, segundo SOIFER (1980), urn dos primeiros sintomas

que surgem e a sonolancia. A mulher sente que precisa dormir mais que 0 habitual,

diz que esta com sono 0 dia inteiro. A necessidade de dormir, do ponto de vista

psicol6gico, corresponde a urna regressao, onde a mulher assume uma identifica~ao

com 0 feto. A regressao tern origem na percep~ao inconsciente das mudan9as

organicas e hormonais e na sensac;:aode inc6gnita. A mulher, pela falta menstrual,

fica em duvida se esta gravida ou nao.

Oesde 0 segundo mas, costumam aparecer as nauseas e os v6mitos, em

geral pela manha. Tais sintomas estao relacionados com a ansiedade gerada pela

incerteza da existencia ou nao da gravidez. Na maioria das vezes, depois de

estabelecido um diagn6stico preciso, desaparecem espontaneamente. Outras vezes

permanecem ate a percep~aode modificac;oes corporais QU movimentos fetais.

~As mudanc;as hormonais do inicia da gravidez explicam em parte a

ocorrencia de nauseas e v6mitos, pois diminuem 0 limiar bioqufmico desses

sintomas. No entanto, a grande amplitude de variayao quanto a ocorrencia,

persistencia e severidade desses sintomas sugere a influencia de fatores

psicol6gicos na etiologia" (CAPLAN, in: MALDONADO, 2000, p. 35).

Ate a confirmac;ao da gravidez, a mulher passa par varias manifestac;6es de

ambivah§ncia, S8 esta gravida ou nao. Mesma apas a confirmac;ao positiv8, ela

apresenta oscilac;oes e misturas de sentimentos de alegria, apreensao, irrealidade e,

em alguns cases franca rejeic;ao.

Segundo MALDONADO (2000), verifrca-se 0 aparecimento de teorias sexuais

infantis, devido as nuanC;8S regressivas da gravidez. Exemplo: 0 medo de defecar ecomum, pois podem acabar abortando, sensayao que corresponde a fantasias

sexuais primitivas nas quais 0 bebe nasce pelo anus.

Algumas mulheres par imaginarem que 0 feto nao se encontra bern preso ao

utero, tem receio de abortar e restringem certas atividades ffsicas, inclusive relayoes

sexuais, por medo de prejudicar 0 feto.

"A oscilayao de sentimentos que se instala a partir do inicio da gravidez

mostra urn outro aspecto importante: a reayao inicial diante da gravidez nao se

cristaliza para sempre. Uma atitude inicial de rejeiyao pode dar lugar a uma atitude

predominante de aceitac;aoe vice-versa" (MALDONADO, 2000, p. 34-35).

E comum a mulher, durante a gravidez, oscilar a humor, passar da depressao

para a elayao e vice-versa sem motivos aparentes. Esses estados de humor, nao

tern rela~aocom a aceitayao ou nao da gravidez, vista que em ambas as situa~oes,

as gravidas passam par perfodos depressivos e crises de chore ou por euforia e

bem-estar. lais oscila90es de humor acontecem, na maioria das vezes, devido ao

esfor90 da mulher de adaptar-se a nova situayao, que inclui novas

responsabilidades, aprendizagem e descobertas.

10

Na gravidez, a mulher passa par urn grande aumento da sensibilidade, 0 que

contribui com as oscilac;:5es de humor, e urn aumento da irritabilidade, chora e ri com

mais facllidade, frente a estfmulos que antes naD a afetavam tanto.

o segundo trimestre da gravidez e considerado 0 mais tranqOilo em relay80aos aspectos emocionais. E neste periodo que S8 iniciam a percepc,;:ao dos

movimentos fetais, par volta dos tres meses e meio de gestac;:ao. Algumas muJheres,

devido a urn processo de negac,;:8.oda gravidez, comec,;:am a perceber os movimentos

do feta so mente no sexto au setima mes de gravidez. Confundem a gravidez com

amenorreia OU, geralmente as multiparas, com a preseny8 de tumores.

Certas gestantes ao senti rem os movimentos fetais mais acentuados,

interpretam-nos como pontapes, que as impedem de dormir ou trabalhar. Nesse

casa, de acarda cam SOIFER (1980, p. 28), "a mecanisma inconsciente e a

prajelOaa, a base da qual se transfere para a feta uma imagem terrarifica, identificada

com ele. A crian~ e sentida, assim, como um ser perigoso, cujos rnovimentos

bruscos, agressivos e sadicos ameac;arn causar urn severo dane fisico a mae~

A!em da negagao da projegao, gestanle recorrenorma!mente aos mecanismos maniacos 0 devaneio, asfantasias de um filho bonito e born que a cumulara defelicidade, sao 0 refugio habitual que permite 0

prosseguimento da gravidez, e se baseia no instintomaterial, que em psicanalise adjudicamos as tendenciasreparat6rias da imagem materna e a necessidade de recria-la mediante a identificaryao (SOIFER, 1980, p. 29·30).

Tais mecanismos rnaniacos sao positiv~s para a mulher enfrentar a gravidez,

mas pod em ser exagerados quando a mulher comec;a abusar fazendo muitos

exercicios, trabalhando demais para provar com isso que 0 bebe nao atrapalha em

nada seu dia-a-dia. Porem, ela mesma, com estas atitudes pode prejudicar sua

saude. Algumas mulheres chegam a desenvolver transtornos somaticos como: hiper

ou hipotensao, bulimia, aumento de peso, varizes, constipac;ao, para chamar

atenc;ao das pessoas que estao ao seu redor e para 0 alivio procurado ante as

intensas vivencias terrorificas.

E nessa epaca que, tendem a surgir alteralODes cam relalOaa aa deseja

sexual, embora em alguns casos aparec;am desde 0 inicio da gravidez. A mulher

tende a achar-5e feia e nao atraente aa marida, a que desencadeia depressDes e

II

fantasias de ciumes dirigidas ao mesma. A inibi980 do desejo sexual tambem pode

ocorrer pela fantasia de que, 0 ata sexual em si, pode prejudicar 0 feto.

Segundo MALDONADO (2000), observam-se variados graus de diminui9aO

da libido, ate 0 grau maximo de frigidez ou desinteresse total, tanto por parte da

mulher quanta do homem. Existem alguns fatares etiol6gicos possiveis: a cisEla entre

maternidade e sexualidade - 0 pensamento de que a mulher gravida e assexuada,

"pura"; medo de fazer mal, amassar 0 feta muitas vezes leva a forma9ao reativa de

extrema Prote9aO e cui dado.

o modo como a mulher vai reagir a essas fantasias e as alterac;oes do

esquema corporai, depende muito de como ela encara a gravidez, como eta se

sente gravida e da rea<;§o do marido frente as modificagoes corporais da mulher.

Urn dos maiores temores da gravidez e 0 medo da irreversibilidade corporal.

A gravida nao acredita que as partes de seu corpo voltarao a forma inicial, anterior agravidez. Esse temor tem um significado mais profundo, "0 medo de ficar modificada

como pessoa pela experiencia da maternidade, de nao mais recuperar sua

identidade antiga e transformar-se numa outra pessoa, com mais perdas do que

ganhos" (MALDONADO, 2000, p. 47).

No terceiro trimestre de gestayao, com a proximidade do parto e da mudanya

de rotina esperada pela vinda do bebe, a ansiedade pode vir a aumentar nova mente,

intensificando-se nos dias que antecedem 0 parto e aumentando, ainda mais, caso a

data seja ultrapassada. as sentimentos sao, na maioria das vezes, contradit6rios;

pois existe a vontade de ter 0 filho logo e terminar a gravidez, mas, tambem, de

prolongar a gravidez para adiar as adaptayoes necessarias pela vinda do bebe.

A maioria dos temores que surgem na gravidez tern rela9ao com temas de

carater autopunitivo: medo de morrer no parto, de ficar com a vagina alargada para

sempre, de nao ter leite suficiente para sustentar 0 filho, de ter que alterar a rotina

diaria e ficar ~presan por causa do filho.

Outra fantasia frequente e 0 medo de ter um filho com alguma deficiencia

fisica. Tal fantasia expressa 0 temor de que a pr6pria hostilidade da mae para com 0

feto, sentimento ambivalente, destrua-o.

12

"0 temar de ter urn filho malformado au morto costuma ser particularmente

intensificado nas mulheres que ja passaram por situac;6es de aborto pravocado: a

culpa mal elaborada par mecanismosde dissocia~o au de nega980 maniacaressurge quase sempre no temar do castigo de nao mais conseguir engravidar QU,

em caso de gravidez de ter um filho ruim" (MALDONADO, 2000, p. 54).

Tados esses pensamentos, medos e fantasias, citados aeirna, dizem respeitoa evolu980 normal da gravidez. Onde mulheres, frente a esta nova situ8gao de vida

que e a gesta,ao, passam par mudan<;ase dificuldades de adapta,ao. Dificuldade

esta, ate certo ponto normal a qualquer ser humane diante das novas fases e

altera,oes da vida.

Ap6s adaptar-S8 a gravidez, vern ahara da wsepara9ao~, ou seja, 0 parta que

e outra mudan,a para a gestante. Neste momenta surgem outras ansiedades tipicas

desta situa,iio.

3.2 PARTO

Segundo CAMAROTII (2001), durante a gravidez a mulher integrau 0 bebe asua propria imagem corporal. Com 0 nascimento, ela precisara fazer 0 luto, S8

separar corporal mente e psiquicamente do bebe dos seus sonhos, 0 bebe

imaginario. Porem, 0 confronto entre 0 bebe imaginario e 0 bebe real faz com que a

mae acorde do seu ~sonhode completude narcfsica~e caia no vazio e na tristeza.

Com a parto, ocorre a primeiro passo decisivo dentro docontinuo simbiose-separa98o: dais seres, antes unidas, saseparam e urna das tarefas psicol6gicas rnais impartantesda gestante e sentir, desde a gravidez, a filho camo umindividua singular, diferenciada dela, de forma que, nomomenta do parto, a separa980 fisica e a emocional seintegrem. Quando essa diferencia980 nao e bem elaborada,a parto pode ser sentido camo uma separa9aa dolarosa, emque a rnulher ~perde· urna parte de si mesma, e a rela980materna-filial fica perturbada, na medida em que a mae naoconsegue perceber as caracteristicas particulares do seubebe porque 0 considera como urna proje9Bo ou extensao desi propria (MALDONADO, 2000, p. 67).

De acordo com SOIFER (1980), a passagem da parturiente de um estado

para outro (da gravidez para a nao gravidez), reativa nela profundas ansiedades.

C'4amEla, tambem, revive de forma inconsciente a angustia de sua pr6pria passagem

canal de parto, ou seja, surge nela a angustia do trauma do nascimento.

A partir desta angustia do nascimento, surgem na parturiente ansiedades

como: perda, esvaziamento, castra~o, castigo pela sexualidade e defrontaryao com

a desconhecido, 0 filho. As quais se caracterizam, respectivamente, par: natureza

desintegradora e catastr6fica, carater depressivo e raiz paran6ide.

Para conservar a minima de integraC;80 necessaria ao ego se estabelecem

mecanismos de defesa, que sao, a negaqao, que e responsavel pelo parto

precipitado, a percep,ao fica dissociada da expulsao como se 0 corpo agisse

sozinho; a mania, que permite a parturiente chegar feliz no hospital, diz que esta

tolerando muito bem as contrac;oes, mas se a medico diz que ainda nao esta na

hora, que e necessaria esperar, a defesa se desfaz e surge a ansiedade paran6ide,

a mulher comec;a a gritar de dar, a que a leva ao f6rceps au cesariana; a projer;ao,

onde ocorre uma grande preocupaC;80 com pessoas que estao ao seu redor, no

hospital, a gestante projeta "as fantasias terrorificas em rela9ao ao filho e a

ansiedade correspondente e a vivencia de castra9iio" (SOIFER, 1980, p. 61).

Qutros mecanismos de defesa que podem aparecer na parturiente sao, a

identificaqao projetiva, certa parcela posta nos profissionais, torna~se benefica, pais

ocorre a confianc;a e a entrega e consequentemente a cooperaC;ao requerida; a

fragmentar;ao esquiz6ide, a paciente necessita estar rodeada de numerosos

elementos e pessoas, tornando-se cada um depositario de diferentes aspectos dela

mesma; as comporlamentos psicopaticos, se produzem par causa da fragmentac;ao

do ego, a paciente torna-se manipuladora, irritando a todos; a sublimar;ao e

reparaqao, possibilitam ao ego estruturar sua capacidade de enfrentar e tolerar a

situa,ao. Com a sublima9iio a paciente consegue for,as pensando na imagem do

filho, e na reparac;ao tern a imagem materna que traz 0 alivio as ansiedades de

separac;Bo.

Depois de realizado a parto, a rnulher encontra-se nova mente no estado de

nao~gravidez.Agora tera que enfrentar a volta para casa com mais um integrante da

familia, seu filho. Precisara adaptar-se a esta nova situaC;80: ser mae, cuidar da

sobrevivencia de seu filho, urna nova responsabilidade.

14

3.3 PUERPERIO

Aos primeiros dias do periodo puerperal (algumas semanas ap6s 0 parto),

sao carregados de emoyoes intensas e variadas. As puerperas passam por

momentos de instabi1idades leves de humor, pais vivem a desconforto fisico de

nauseas, dares e sangramento pas-parto, mas aD mesma tempo a excitac;ao pelo

nascimento do filho. A labi1idade emocional ocorre nas primeiras semanas do

puerperia: euforia e depressao (sentimento de tristeza e 0 chora facH) alternam-se

rapidamente, 0 que, na maioria das vezes, nao impede a realizac;ao das tarefas de

mae, naD requerendo em geral usa de medic8c;oes, pais e autolimitada e cede

espontaneamente.

"A vivencia simultanea de ruptura e continuidade, intimidade e estranheza emrelac;ao aD bebe, caracterfstica dos primeiros dias do puerperia, provoca na muther

um estado confusional aliado a uma depressao passage ira que, principalmente nos

casas onde existe um suporte familiar, nao trara maiores prejulzos para a diade

mae-bebe" (CAMAROTTI, 2001, p. 52).

No puerperia, as mulheres sentem necessidade de carinho, prote9ao,

precisam de pessoas queridas (mae, marido, amigos) que festejem com ela 0

momenta que esta vivendo. "Toda gestante primipara sonha com as belos dias em

que tera nos bra90s 0 bebe, e recebera visitas e presentes. A hist6ria dos tres Reis

Magos e um claro exemplo das multiplas versoes dessas fantasias" (SOIFER, 1980,

p.64).

Ap6s a parto ocorrem muitas preocupa90es e ansiedades, como a lacta9ao,

se tera leite suficiente au nao; 0 choro do bebe, que assusta muito as maes por nao

saberem exatamente a causa; 0 bebe muito sonolento; como conciliar 0 trabalho fora

de casa com a CriayaOdo bebe; entre outras. A mulher tambem tem 0 desconforto

flsico de dores e ansiedade pela volta ao corpo anterior. Estas situa90es podem

levar as tristezas passageiras (estado depressivo) do puerperia, bem como

sentimentos de autodepreciayiio, inferioridade e inutilidade. Por iSso, torna-se

fundamental a apoio da familia, par parte dos av6s, pais, tias, irmas au amigas.

Segundo KAPLAN (1997, p. 48), cerca de 20 a 40% das mulheres

desenvolvem alguma disfunyiio emocional no periodo pas-parto. Muitas passam por

15

urna tristeza pos-parta, "urnestado normal de abatimento, disforia, choro frequente e

dependencia exagerada". Tais sentimentos podem durar alguns dias e sao

relacionados a rapida altera<;ao hormonal da mulher, ao estresse do parte e aconsciencia da responsabilidade de ser mae.

Esse sentimenta, normal, de tristeza no p6s-parta costuma ser chamado

pelos americanos de Baby Blues. Segundo HARVEY (2002), estima-se que 85% das

novas maes passam pelo blues pas-parta, 0 qual OGorre nas duas primeirassemanas ap6s a nascimento. 0 blues e urna condic;aobenigna que dura de algunsdias a poucas semanas, e de intensidade leve naD requerendo em geral usa de

medica9oes, pais e autolimitada e cede espontaneamente. Caracteriza-sebasicamente pelo sentimento de tristeza e 0 chorD faeil que nao impedem a

realizac;aodas tarefas de mae. Qutres sintomas do blues, menos intensos que os dadepressao: baixo astral, cansac;:o, dificuldade para dormir, preocupac;:6es e

ansiedades repentinas, falla de concentrac;:iio,falta de apetite, hipersensibilidade e

irritayao.

Os sintomas de depressao frente a nova responsabilidade de cuidar do bebe

sao comuns, em graus variados, na maioria das puerperas, independenternente daestrutura e dinamica da personalidade. Nas primeiras semanas nao se estabeleceuurn padrao de comunicayao satisfat6rio entre mae e bebe, pois eles ainda nao seconhecem suficientemente. A mae nao consegue distinguir as necessidades dobebe. 56 com 0 tempo, com 0 inicio de uma relar;aa emocional e interpretayoesprojetivas conseguira diferenciar 0 chore do filho, como: fome, coHca, so no, sede,desconforto ou necessidade de cantato.

Cuidar do bebe, nas suas primeiras semanas de vida, e possivel devido aoaumento da sensibilidade materna que se desenvolve desde os ultimos meses dagravidez, permitindo a mulher ~seadaptar delicada e sensivelmente as necessidadesiniciais do bebe" (WINNICOTT, 1993, p. 494). 0 estado emocional vivido pela mae

nessa epoca parece e pode ser ~cornparadoa urn estada retrardo, ou a urn estadodissociado au urna fuga, au mesma a uma perturbayaa a um nrvel mais profunda, talqual um epis6dio esquiz6ide, no qual algum aspecto da personalidade assume

temporariamente 0 controle" (WINNICOTT, 1993, p. 493-494). Esta doenc;:anormal,

16

como sle a chama, e indispensavel ao cui dado infantil e ao desenvolvimento

emocional do bebe. E uma "doenya~que ex;ge que a mae seja saudavel.

"As vezes e dificil determinar a linha divis6ria entre a normalidade e a

patologia, no caso da depressao p6s-parto. De todo modo, a intensifica9ao ou a

permanencia dos sintomas depressivos apos algumas semanas depois do parte

merecem ser vistas com maior cuidado· (MALDONADO, 2000, p. 90).

Em condi90es psicol6gicas normais, a mulher, no decorrer do mes, va;

recuperando-se do seu estado depressivD. U Ja na segunda semana tend em a

desaparecer os estados de confuseo e despersonaliz8C;8o e, em ger81, na terceira

semana, 0 ego ja voltou a S8 integrar, reacomodanda-se a nova SitU8980, embora asansiedades continuem vigentes· (SOIFER, 1980, p. 75).

Como S8 observa nos dados e informa90es, aeirna citados, nos periodos de

gravidez, parto e puerperia, as mulheres par estarem vivenda mamentos de extrema

sensibilidade e mudan9a, passam por altera90es de humor e instabilidades

psiquicas que sao consideradas norma is dentro dos padr6es medicos e

psicol6gicos.

Porem, algumas mulheres, no puerperio, cerca de 10 a 20% segundo dados

da literatura ps;quiatrica, devido a fatores bio-psico-sociais especificos de suas

vidas, desenvolvem depressao p6s-parto, e outras, urn numero bern menor, pSicose

p6s-parto.

"0 puerperio, assim como a gravidez, e um periodo bastante vulneravel a

ocorrencia de crises, devido as profundas mudan9as intra e interpessoais

desencadeadas pelo parto" (MALDONADO, 2000, p. 88-89).

11

4 ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIAIS RELACIONADDS AO DESENVOLVIMENTODE TRANSTORNOS PUERPERAIS.

De acordo com MALDONADO (2000), a complexidade das mudan9as

provocadas pela vinda do bebe nac se limita apenas as vari8veis psicol6gicas ebioquimicas: as fatores socioecon6micos tambem sao importantes. Devida a mulhertambem ser respons8vel pelo or~mento familiar, ter uma profrssao e interessessociais, ter urn filho acarreta conseqOencias afetivas, econ6micas, aumento de

tensao, passivel regressao e ambivalencia. A preocupac;::aocom 0 futuro aumenta asnecessidades da gravida e, tambem, suas frustra9oes, 0 que a leva a sentir raiva eressentimento, impedindo·a de ter gratific8c;aocom a gravidez.

Muitas vezes, mulheres que apresentam dificuldades em elaborar este novo

"turbilhiio" de responsabilidades, preocupac;iies e modificac;iies, devido a sua

estrutura psicol6gica, falla de apoio da familia, dificuldades econ6micas, entre Qutrosfatores, tendem a desenvolver algum tipo de transtorno puerperal com reac;oesemocionais diversas, podendo variar a intensidade de leve depressao ate umapsicose p6s-parto.

Para saber como sera a rea980 emocional e as vivencias da mulher durante agravidez e 0 puerperia e impartante cansiderar varios fatores, como: a idade que

acontece a gravidez; se a mulher tem um relacianamenta estavel; recebe apoiafamiliar; a hist6na pessoal da gravida (aspectos psicossexuais, seu passadaginecal6gico e, tambem, de sua mae e irmas); condiy6es socioecon6micas dagravidez; 0 desenvolvimento da gravidez (normal ou com riscos de vida); se a

gravida recebeu assistencia qualificada de profissionais confiaveis; as candiy6es doparto (normal, cesareo, com au sem camplicac;oes); e a ocorrencia de abortos emgestac;oesanteriores.

Porem, considerando todos esses fatores acima citados, torna-se importante

lembrar que todas as pessoas sao diferentes e que mesma coincidindo uma situac;aode vida entre duas pessoas, com alguns dados identicos, uma delas pode

desenvolver urn transtorno e a outra nao.

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HARVEY (2002), cita dois exemplos de historias que as mulheres passaram

pelas mesmas situa90es e devido aos aspectos da personalidade e hist6ria de vida,

que podem nao ser imediatamente aparente, reagiram diferente.

Laura e Stephanie se encontraram na mesma situac;aoquando tiveram 0 primeiro filho. As duas esperaram ate astrinta anos para constituir familia Ambas tinham carreirassatisfat6rias, gostavam do trabalho e pretendiam voltar atrabalhar logo apas a licenc;a-maternidade. Os maridos asapoiavam e nao havia problemas financeiras. Nos doiscasas, a bebe era muilo desejado e planejado pela familiaLaura desenvolveu a depressao pas-parta; Stephanie naD(HARVEY, 2002, p. 23)

Segundo a autora, existem alguns dados que nao aparecem nesta pequena

histona. Laura teve dificuldades no parto, que nao foi como ela esperava, 0 bebe

nasceu de cesarea. Ela desenvolveu infecyao uterina, apresentou dificuldades em

amamentar 0 bebe, achou que a situatyao estava fugindo do seu controle e que a

bebe nao goslava dela. Por outro lado, Stephanie, apesar da episiolomia, leve parto

normal e sentiu naturalmente as contratyoes, a bebe aceitou imediatamente 0 seio.

Ela tornou-se mae confiante e relaxada.

·Charlie e Tanya sao maes solteiras, as duas com 18 anos. Elas moram

sozinhas com os bebes em espa<;osalugados; nenhuma trabalha e 0 dinheiro epouco. Elas tern pouco a ver com as paiS dos bebes e tem um cantata minima com

eles, 0 que as deixa contentes. Nao hi! outros namorados em cena. Charlie nao teve

dificuldades duranle 0 pnmeiro ana do bebe; Tonya flcou gravemente deprimida"

(HARVEY, 2002, p. 23).

As diferenyas entre as duas maes, e que Charlie tern uma familia que a ap6ia

e e amorosa, embora nao tenha companheiro. Tonya, ao contrario, cresceu em

orfanato e nao tern cantata com a familia. Sua mae tinha problemas mentais. Nao

tern amigos chegados; p~r isso nao ha ninguem para ap6ia-la.

Atraves desses exemplos e possive1 observar que existem muitas variaveis

envolvidas para que ocorra algum transtomo p6s-parto. Tais variaveis podem ser:

aspectos biol6gicos, aspeclos psicologicos e personalidade e aspeclos sociais.

19

4.1 ASPECTOS BIOLOGICOS

Na depressao pas-parto, como nos Qutros tipos de depressao, ocorre a

influencia dos neurotransmissores, respons8veis por regular 0 humor. Acredita-seque os principais neurotransmissores envolvidos na depressao sejam a serotonin a, anoradrenalina e a dopamina. Os niveis dessas substancias quimicas costumam sermais baixos em pessoas que sofrem de depressao.

As alteral!(oes dos niveis hormonais ap6s 0 parto, segundo varios autorespesquisados, podem contribuir para 0 desencadeamento da depressiio ou da

psicose puerperal. Segundo HARVEY (2002), desequilibrios nos hormonios da

tire6ide ap6s 0 parto equivalem a cerca de dez par cento das mulheres que sofremde depressiio p6s-parto. Existem outros hormonios que tern ligayiio com a

depressao que sao 0 estr6geno e a progesterona, e a harmonia do estresse, 0

cortisol.

KAPLAN (1997), tambem, afirma que a queda subita de estr6geno e

progesterona logo ap6s 0 parte, que pade demorar de sers a oito semanas ou ateque a mulher interrompa a amamentac;ao e volte a ovular, pode contribuir para astranstornos puerpera is, inclusive a psicose.

Poucos casos de psicose p6s-parto surgem devido a eventos pennatais,

como infec90es, intoxica980 com drogas e perda sanguinea.

4.2 ASPECTOS PSICOLOGICOS

Mulheres que desenvolvem transtornos puerpera is, geralmente, apresentamfamiliares que possuem algum tipo de transtomo de humor, ou a pr6pria paciente,

em algum momenta de sua vida, ja apresentou depressao ou psicose.

"Os parentes dos individuos com psicose p6s-parto tern uma incidencia detranstornos do humor similar a incidencia em parentes de pessoas com transtornosde humor" (KAPLAN, 1997, p. 474).

Caso uma mulher apresente psicose puerperal em uma gravidez, a

probabilidade de desenvolve-Ias em outras gravidezes aumenla.

20

Quando ocorrem episodios psic6ticos assoclados a maternidade, segundoMALDONADO (2000), normalmente, existe um hist6rico da paciente de que ela ja

passou par surtos psic6ticos e conseguiu supera-Ios, com eu sem ajuda terapeutica.

Segundo HARVEY (2002), as chances de depressao p6s-parto aumentam se

a paciente vivenciou alguma complicac;aodurante a gravidez, 0 parto au no periodoimediatamente pas-parto, como ameay8s de aborto, pre-eclampsia, nascimento

pre maturo, bebe com poueD peso, parto traumatico com usa de forceps au

interven<;iioobstetrica, e tambem, problemas de saude logo ap6s a parto.

A questao do parto normal e do parto cesario e bastante discutido entre as

auto res com relac;aoaos transtomos puerpera is.

A cesariana pode estar ligada ao desenvolvimento de tais transtornos, pais arecuperac;ao da paciente e mais demorada do que a de urn parto normal. Muitasmulheres acham que falharam par nao conseguirem um parto normal, podem achar

que as medicos assumiram 0 controle sabre seu corpo e sabre 0 bebe. Com isse,comeryama ser maes com os sentimentos de fracasso, ansiedade, algumas vezes

de humilhaC;aoe raiva, 0 que as levarn a desenvolver a depressao frente aosproblemas cotidianos da vida com 0 bebe.

Com rela<;iio ao parto normal, LANGER in MALDONADO (2000), diz que

muitas vezes urn parto sem anestesia pode ser vivido, pela mulher, como tao

traumatizante que prejudica a boa consolida<;iioda rela9ao materna-filial, a que pode

fazer com que a mulher dirija boa parte da hostilidade contra a crianl"l que a fez

sofrer, recusando-se a cuidar dela. Isso nao ocorre somente pelo carater traumaticodo parto, mas devido a outros antecedentes, e provavelmente a parto facilitou a

desencadear de intensas emoc;6es host is e a rejeic;aoem relaC;aoao tilho.

Este autor considera que as primeiras horas ap6s 0 parte sao importantespara se estabelecer a rela<;iio materna-filial. Par iSso, observa que nos partos sob

anestesia geral e mais comum a estranheza e indiferenc;ada mae frente ao tilho,sendo que ela, inconsciente na hora do parto nao ouviu 0 choro do bebe,experiencia que pode ser gratificante demais .•A observac;aoclinica com freqOencia

mostra que as mulheres que tiveram filhos com e sem participa9ao se sentem mais

ligadas aos filhos que viram naseee.Isso evidentemente e verdadeiro nos casas em

que 0 parto sem anestesia niio foi muito traumatico ou doloroso" (LANGER in

MALDONADO, 2000, p. 78).

Muitas mulheres ao serem maes podem desenvolver transtornos puerperaispar nao ter tido urn modelo materna satisfat6rio na infancia, par ter perdido a mae

cede ou par nao ter urn born relacionamento com sua mae.

Mesma se uma mulher leve a mae por perta durante seucresci mento, pode ser que ela nao tenha side urn bornmodelo de maternidade. Talvez lenha havido uma falta deproximidade no relacionamenlo, talvez a mae tenha sidoincompreensiva, ate mesma hostll, em relayao iii criany8,rejeitando-a. Tambern pode acorrer que a nova mae tenhasofrido abuso por parte dos pais quando criany8 e crescidocom uma visao distorcida da maternidade Atender asnecessidades de seu novo bebe pode ser dified para umamae com esses antecedentes (HARVEY, 2002, p. 41)

Outros fatores que, tambem, podem contribuir para que uma mulher

desenvolva a depressiio p6s-parto e 0 sexo do bebe, pois ela pode achar que um

menino e muito diferente dela ou ele pode reavivar lembrans:asde abuso e se for

uma menina pode criar sentirnentos de ciumes e conflito na nova mae, ainda mais seseu relacionamento com sua propria mae foi ruim.

Frente a uma gravidez indesejada e que desperta sentimento de culpa ou

raiva e possivel que a mulher desenvolva depressao. Porem, mesmo se a gravidezfor muito desejada a depressiio p6s-parto pode aparecer, devido as lembrans:asque

podem vir a tona como urn aborta passado, au a perda de urn filho.

o nascimento de um filho prematuro tambem tern sua contribuig80 nopossivel desenvolvimento de um transtomo puerperal, pOis~asmaes que dao a luz

um filho doente ou um prematuro estiio, mais do que todas as outras, confrontadas

em si mesmas com a imagem de uma mae rna. Urna mae que nao pode carregar 0filho, que Ihe deu uma vida fragil demais, que talvez tenha desejado sua morte"(MATHELlN, 1999, p. 17).

Com todas essas informac;oes, verifica-se a dificuldade de prever quaisgestantes poderao desenvolver urn transtorno puerperal sendo que as aspectosenvolvidos sao inumeros e muito pessoais. Tudo vai depender da predisposiyao da

paciente (genetica, personalidade) e dos predisponentes encontrados no ambientefamiliar e social em que ela vive.

22

4.3 ASPECTOS SOCIAlS

A maneira como as mulheres estao se tornando maes, vern mudando nos

ultimos cinquenta anos, segundo HARVEY (2002). A situac;ao social em que as

mulheres se encontram e muito diferente do que era antigamente. Elas encontram-

se muito isoladas da familia e este isolamento pode ser considerado um dos fatores

sociais que mais contribuem para a ocorrencia de transtornos puerpera is, mais

especificamente da depressao pes-parto.

Nos dias de hoje as novos easais precisam mudar-se de cidade para procurar

empregos e acabam dependendo um do outro par enfrentar a gravidez e 0 cuidado

com a bebe. A ajuda de maes, tias e avos e deixada de lado, ate mesmo para

manter a privacidade, que e uma tendencia atual.

Antigamente quando uma mulher tinha um bebe, sua mae e outras mulheres

da familia vinham ajuda-Ia durante as primeiras semanas, meses e anos.

Observando a cultura oriental, que se preocupa muito com a saude integral

do ser, tem-se a exemplo dos japoneses. "... no Japao, ainda e costume que a nova

mae passe as primeiros meses ap6s a parto com sua pr6pria mae. A nova mae

imediatamente recebe apoio, companhia e portas abertas em um sistema tradicional

que vem funcionando bem para novas maes hi! seculos· (HARVEY, 2002, p. 29).

Neste exemplo, percebe-se a importancia do apoio familiar e social para a

puerpera que esta passando por um momenta de grande fragilidade e mudan9<'s.

Segundo SOIFER (1980), a mulher que sente certo desejo de afastar-se do

bebe por estar num estado depressivo, ao receber a apoio e ajuda da familia,

transforma essas sensac;:oes em carinho para com 0 filho. Mas, S8 0 ambiente nao

pode reeeber adequadamente as ansiedades da puerpera, e as refer""u, em vez de

ajudar a elabora-Ias, pode acorrer a manifesta9ao do estado psicetico.

A pessoa mais importante para apoiar a nova mae, para compartilhar suas

dificuldades e ouvir seus problemas, e seu companheiro. POis, e ele que esta

envolvido emocionalmente e investiu na situa980 tanto quanto ela. Devido a iSso,

nao ter esse tipo de confidente leva muitas mulheres, maes solteiras, ou que

enfrentam dificuldades no relacionamento, a desenvolverem depressao pes-parto.

23

Outro fator que deprime qualquer pessoa, principalmente uma mae que tem

urn novo bebe para criar, sao preocupac;oes financeiras. IS50 pode aumentar as

chances da mulher desenvolver urna depressao puerperal. Para melhorar a renda

familiar, alguns pais aumentam a carga horaria de trabalho. Com iSSQ, as novas

ma8S acabam ficando mais tempo sozinhas, em casas que, na maioria das vezes,

naD tern urn conforto desejavel e nada diante de sua porta que a incite a sair com 0

bebe, 0 que as levarn a sentir-se frustradas e melanc6licas.

Como 0 companheiro e fundamental para 0 apaio e a confian98 da mulher, as

dificuldades no relacionamento contribuirao para 0 surgimento da depressao p6s-

parto. Elas tambem podem aumentar sentimentos de raiva, culpa e baixa auto-

estima.

Urn casamento em conflitD exacerba as tens6es com a chegada de urn filho e

pelo fato da mulher em pleno puerperio encontrar-se fn'gil e sem interesse pelo

sexo, pais 0 corpo da maioria das mulheres nao esta fisicamente pronto para a

relaC;ao sexual. Em alguns casos, 0 novo pai fica com ciumes per sua companheira

estar tao preocupada com 0 bebe e, tambem, acha dificil reconciliar a ideia de sua

companheira ser tanto amante quanta mae.

24

5 TRANSTORNOS PUERPERAIS

Segundo CAMAROTTI (2001). existem tres categorias diagnosticas que

permitem uma classificayao dos disturbios puerperais numa ordem crescente de

gravidade. 0 blues pes-parto. que atinge cerca de 80% das puerperas e uma

sind rome sem valor psiquiatrico, que surge pr6ximo do terceiro dia ap6s 0 parto e

logo desaparece. A depressilo pes-parto propriamente dita. que se assemelha a um

epis6dio depressivo maior ou a urn disturbio distfmico e que atinge

aproximadamente 10% das mulheres e a psicose puerperal, com ocorrencia

estimada de uma a duas puerperas em mil.

o blues pes-parto. por ser considerado uma doenya normal das puerperas. ja

foi citado e descrito na parte sobre aspectos psicol6gicos normais do puerperio.

Agora sera dado maior destaque as explica<;iies e dileren9as das demais

categorias comentadas acima: a depressilo pes-parto e a psicose puerperal.

5.1 DEPRESsiio POS-PARTO

A depressilo pes-parto e uma depressilo propriamente dita. sendo assim

classificada sempre que iniciada logo ap6s 0 parto ou de seis meses a um ana

depois. Sua manifestac;:ao cHnica e igual a das depressoes, ou seja, e prolongada e

incapacitante. E como se observa no capitulo anterior, ha varios aspectos que

tornam a nova mae mais susceHvel a desenvolver a doen98.

Os sintomas variam bastante, mas a emoc,;ao constante e um baixo astral

ininterrupto. A mae perde a capacidade de interessar-se au animar-se por alga, e

tudo se torna pesado. solrido. Lidar com 0 bebe e dilicil e lacilmente sente Irustra9ilo

e melancolia. As vezes pode direcionar ao companheiro sentimento de raiva ou

frustrayao irracional. E normal que ocorra um afastamento dos contatos socia is, e a

mae prefira ficar com 0 bebe, evitando Qutras pessoas.

2S

As pacientes que apresentam depressao tern como sintomas predominanteso abandono e a apatia; outra sensayao comum e a de nac poder sair de casa,acarretando vivemcias de encerro e aborrecimento.

Outra caracteristica importante e a ocorrencia de pensamentos obsessivos

com conteudos pessimistas, as quais nao saem da cabe!Y8 da nova mae. Mesmasabendo que eles nao fazem sentido, nao consegue tiri3.-1osda cabe9CI. Por

exemplo: fazer mal ao bebe, machuca-Io com objetos pontiagudos ou fazer mal a si

mesma. Esses pensamentos podem fazer parte da Depressao e nao quer dizer quea pessoa tambem esteja solrendo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

Segundo 0 DSM IV, a depressao p6s-parto e classificada cemo Transtorno do

humor sem Dutra especificat;8o e que recebe como especificador de humor atua! 0

inicio no p6s-parto.

Os principais sintomas da depressao, de acordo com este manual, e quetambem podem encaixar-se na depresseo pas-parto sao: humor deprimido na maiorparte do dia; interesse ou prazer, pelas atividades, acentuadamente diminuido;

perda ou ganho de peso sem estar de dieta; ins6nia ou hipersonia; agita9ao ou

retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimento de inutilidade ou culpa

sem motivos; incapacidade de tomar decis6es ou concentrar-se; pensamentos de

morte e suicidio, a ponto de planeja-Io.

Quanto mais sintomas a mulher apresentar, a probabilidade de sua

depressao ser mais grave e maior. Na depresseo leve existe 0 desimimo, porem aeapacidade de continuar com seu cotidiano e normal. Na depressao moderada, ossintomas fiearn mais evidentes e normalmente e mais dificil lidar com as atividadesdo dia-a-dia. Na depressao grave, a vida fica bastante afetada e torna-se dificil

comportar-se como de costume.

Algumas vezes a depressao p6s-parto nao e percebida, pois alguns dos

sintomas sao caracteristicas norma is dos dias seguintes ao parto. A nova mae tendea comer somente quando 0 bebe permite, por isso ocorre a oscilaC;aode apetite epeso. Ela nao dorme direito a noite 0 que a deixa cansada e letargica. 0 cansa90

leva a lalta de concentra9ao e tomada de decis6es. Enfim, um sintoma leva ao outro.

A dileren9a na depressao p6s-parto e que esses sintomas sao sentidos quase 0

26

tempo todo, de forma mais intensa e acompanhados par sens8c;oes de culpa,

ansiedade, raiva e uma prostraC;80 au melancolia esmagadoras.

Na hist6ria clinica de pacientes femininas que nosconsultaram por estados melanc61icos, pudemos verifiearsempre que a depressao puerperal havia side intensa,crescente a cada parto. Assim, consideramos que se devesolicitar apaio psicoterapeutico imediate, quando assinlomas se apresentam de forma aguda e nao desaparecemdentro de urn prazo razoavel. E necessaria levar em contaque a maternidade conslilui para a mulher uma fonte basicade saude mental. A mae que sente ter fracassado em suatarefa e que nae consegue relacionar-se convenientementecom as filhos, experimenta uma enorme dor que chega a serintoleravel (SOIFER, 1980, p. 73-74).

Quando no nascimento ocorre algo errado, que vai contra as expectativas

maternas, como 0 bebe nascer doente, premature ou morto, a maieria das maes,

que passam p~r isso, sao envolvidas por um fluxo de culpa. "Sentem-se mas e 0

filho torna-se par vezes para elas como que um perseguidor. Ao sair do hospital, a

mae devera conviver com um filho que esta vivo grac;:asa outres, que a feriu

narcisicamente, um filho que Ihe deu 0 gosto do fracasso. Ela sera agressiva com

seu bebe da mesma forma que se sentir,; agredida par ele" (MATHELlN, 1999, p.

17-18).

Durante a gravidez a mulher tende a fantasiar como sera seu bebe, 0 seu

nascimento, seu desempenho como mae, 0 tipo de vida que levara com seu filho.

Quando, no pas-parto, ocerre uma quebra destas expectativas e nao acontece 0 que

a gravida imaginava, entao, vem um desapontamento, desanimo e a impressao de

ser incapaz de enfrentar a nova situac;:ao,0 que pode tamar mais intensa a

depressiio p6s-parto.

Na depressao que se estende pelos primeiros meses puerperais e comum

persistir a sensac;:ao de decepc;:ao consigo mesma, desilusao e fracasso. A

incapacidade de assumir a func;:aomaterna e a prostrac;:aotern aspectos regressivos,

pois a mae identifica-se com a bebe e passa a solicitar cuidados e aten9ao para si,gerando preocupac;:aonos familiares.

Toda essa sensaC;ao de insuficiencia e incapacidade epensamentos fixos de que ela nao se acha apta para cuidar do bebe, para a culpa

por estar dando trabalho a outras pessoas da familia e para as auto·recriminac;oes

por nao conseguir gostar do bebe como deveria.

Mais um fator para aumentar a sensayao de culpa, e que as pessoas

esperam que a jovem mae esteja muito feliz nessa fase de sua vida, 0 que nao e 0

caso durante a depressao p6s-parto. Injustamente acusam a paciente com

depressao de ser "temperamental", mimada, imatura au despreparada para ser mae,

mal acostumada, etc.

Observa·se tambem, algumas vezes, em puerperas, uma outra forma de

depressao anormal que e a maniaca. A mulher mostra-se alegre, vivaz, nao se

ocupa dos cuidados com 0 filho, age como se nada tivesse acontecido. Por volta da

segunda ou terceira semana permanece afastada do bebe. deixando-o aos cuidados

de outrem. Os sintomas sao estado de tensao permanente, irritabilidade e

hiperalividade.

Quando os sintomas extremos e visiveis desaparecem, a mulher volta a

cuidar do bebe, com aparente recuperac;ao, mas uma observac;ao mais profunda

mostra que ela ainda deixa as tarefas principais para outras pessoas. A agalactia

contribui para que a paciente evite cuidar diretamente da crianc;a. Nesses casos,

geralmente a mulher procura entregar-se ao trabalho ou a uma atividade social, para

nao precisar ficar 0 tempo todo com 0 fitho, a que oferece um maior perigo para 0

futuro, pois a remissao se faz a base de uma profunda dissociacyao da

personalidade, a qual se estabelece por meio da negac;ao e repressao das vivencias

persecut6rias e depressivas, e na maioria das vezes, mesmo que a mulher tenha

assumido 0 papel de mae, a fez de modo parcial e incompleto.

Outra alterayao na maternidade e a "nica e exclusiva dedicayiio ao bebe,

deixando de lado todos os demais aspectos da personalidade: a mulher que atende

somente 0 bebe e deixa de lado a casa, 0 marido, rejeita as rela90es sexuais e nao

se interessa par outras atividades anteriores. Com a tempo, meses au anos, va;

desenvolver-se urn quadro depressiv~, devido as decep90es, conflitos e acurnulo de

adversidades, onde surgem fortes ideias suicidas, impondo uma urgente consulta ao

psiquiatra.

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5.2 PSICOSE PUERPERAL

A psicose p6s-parto. segundo a ciassiftca<;:iio do DSM IV. e um dos exemplos

de transtorno pSic6tico sem Dutra especifica980. E caracterizada, mais

frequentemente, par depressao, deHrios e pensamentos da mae sabre ferir a si

mesma au ao bebe. "A maioria dos dados disponfveis sugere urn estreito

relacionamento entre a psicose e as transtornos do humor, particularmente

transtomos bipolares e transtomo depressivo maior" (KAPLAN. 1997. p. 473).

o diagn6stico do quadro de psicose puerperal e feito quando a pSicose ocorre

com 0 parto ou logo ap6s este. Os sintomas caracteristicos. segundo KAPLAN

(1997). inciuem delirios. anormalidade do humor. perturbac;iies da motilidade. deficits

cognitivos e, em alguns casas, alucinac;6es. 0 conteudo do material pSic6tico gira

em torna da maternidade e da gravidez.

Ainda no hospital. ap6s 0 parto. certas mulheres podem desenvolver

somatizac;6es como febre, constipac;ao, anuria, dares gerais, infecc;6es QU

abscessos mamarios, etc. Em casas rna is graves ou situa¢es rna is intensas, a

paciente pode chegar a quadros paran6ides com pseudo-alucina~6es. ou a estados

esquiz6ides, marcando ambos 0 ;nicio da psicose puerperal, com impossibilidade de

se aproximar do bebe.

A psicose puerperal. quando nao aparece ja no hospital. pode aparecer. de

forma franca. com a chegada em casa. Tal estado caracteriza-se pelo repudio total

ao bebe: a paciente aterroriza-se com ele, nao quer va-Io, permanece triste,

ensimesmada e afastada, muitas vezes pensa em prejudicar a si mesma au ao

bebe.

Os sintomas sao de apatia, insonia, falta de apetite, abandono aos cuidados

pessoais, nao se vestir, nao se banhar nem se pentear. Tarnbam podem apresentar

sentimentos de autodepreciac;ao e autocensura com caracteristicas melanc6licas:

va-se inutil, imprestavel, nao sabe se podera criar as filhos. Frequentemente °quadro se associa a idaias paran6ides de perseguic;ao, de que alguem vai entrar na

casa para prejudicar au roubar, etc., e alucinac;6es, geralmente auditivas. "Os

delirios podem estar presentes em 50% de todas as pacientes. e as alucina~6es em

25%" (KAPLAN. 1997. p. 474).

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Quando a quadro e multo intenso, podem ocorrer manifestac;6es de tentativas

de suicidio ou ataque direto ao bebe. IS50 chama aten9B:o da familia, a qual procura

um psiquiatra. Geralmente, a puerpera avisa suas inten,oes antes de ehegar a agao,

pedindo ajuda. Casa as situac;5es economica, conjugal e afetiva em que a mulher S8

encontra sejam precarias e conflituDsas, ou no case de mulher solteira e

desamparada, 0 desejo de matar 0 bebe torna-S8 maior, pois, atraves de uma

fantasia consciente, acha que tirando a vida dele va; aliviar seu sofrimento, 0 qual

tende a aumentar cada vez mais, e 56 pela morte pode salva-Io. ~Nessescasas, a

dinamica inconsciente do infanticfdio resulta da projeg8o na crian~ de uma parte do

ego ataeada e arruinada por um objeto intemo implacavel; a morte da erianga, a luz

dessa fantasia inconsciente, implica 0 modo de eliminar a dar eo terror, e ao mesmo

tempo 0 objetivo terrorifreo" (SOIFER, 1980, p. 84).

o surto psic6tico pode surgir logo ap6s 0 parto, como 0 acima referido, ou

meses depois, sem que ninguem perceba alterac;6es significativas de

comportamento na gravidez au no puerperia imediato. Isso tende a acontecer

principalmente quando as caracteristicas psic6ticas sao mascaradas por aspectos

simbi6ticos. Como no inicio da rela980 mae-filho e normal existir uma rela<;ao

simbi6tiea, esta pode camuftar a simbiose patol6gica. Porem, quando 0 bebe

come<;a a ter ma;s autonomia e diferenciar-se de modo mais marcante, a mae sente

dificuldade de reconhecer 0 filho como diferenciado dela mesma, pois ela ve a si

mesma e ao bebe como se fossem urn s6. Nesses casas, devido ao medo do

rompimento da rela980 simbi6tica, expresso pelo medo de invasao, 0 tratamento

pode ser difieil.

Ao talar sobre a psieose puerperal RACAMIER in CAMAROTTI (2001), a

eonsidera um fracasso da "maternalidade", pela ineapaeidade da mae suportar a

regressao puerperal e 0 trauma da separagao do frlho. Pela difreuldade de se

identificar a uma imagem interiorizada de boa mae, sua rela9ao com 0 bebe fica

muito comprometida, permeada de culpa, proje90es agressivas e angustia,

desabroehando numa solu,ao delirante.

-Em reta<;:ao a epidemiologia, a literatura confirma afrequencia destas psicoses em rnulheres que apresentamurna fragilidade narcisica urna forte arnbivalencia emreJa<;:ao a imago materna e uma angustia intensa frente a

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regressao Em geral nao apresentam antecedentespsiquiatricos graves mas alguns epis6dios depressivQs.Respondem mais facilmente a uma aeao do meio-ambiente ea experiencia da realidade, contrariamenle as psicosescr6nicas. Estas, classicamenle permanecem em quietudedurante a gestac;:c3o& (CAMAROTTr, 2001, p.S3).

No momento de S8 fazer 0 diagn6stico para epis6dios ps;c6ticos do

puerperia, deve-se tamar cuidado para nao confundir com 0 estado mental presentenas primeiras seman as ap6s a parto, pois e semelhante aos estados de retraimentoe dissocia9ao esquiz6ide, que sao normais nessa epoca. WINNICOTT (1993) deu a

esse estado mental 0 nome de Kpreocupayao materna primaria". Para ele, e urn

estado muito especial de sensibilidade aumentada, que confere a mulher a condi9iio

para 0 exercfcio da maternidade, pois a mae pode sentir como se estivesse no lugardo bebe, 0 que possibilita a ela adaptar-se delicadamente e responder as

necessidades iniciais dele.

Segundo SOIFER (1980), em todos os casos que nao chegam aos limites da

psicose puerperal, encontram-se, em maior ou menor grau, 0 desejo de afastar-se, 0abandono. A mulher sente-se como escrava do be be e do ambiente. Quando existeo apoio e ajuda da familia, essas sensac;:6estransformam-se em carinho para com a

filho, em alegria pelo progresso e crescimento. Mas, se essa colabora9ao nao e

suficiente ou se mostra inadequada, 0 estado depressivo, mesmo sem chegar apsicose, pode prolongar-se.

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6 CONCLUSAO

Atraves da aquisi9iio das inlorma90es deste estudo, e possivel perceber a

dificuldade de saber quem pod era desenvolver um passivel transtorno puerperal equem vai superar a lase do p6s-parto com plena Saude Mental. Isto porque os

aspectos bio-psico-sociais envolvidos em todas as tres eta pas - gravidez, parto ep6s-parto - podem ser semelhantes de mulher para mulher, mas uma pequena

difereng8 ou acontecimento na hlst6ria de vida e na personalidade de cada urnapode leva-las a desencadear a depressiio ou psicose p6s-parto.

Devida a isto, ve-se a importancia de realizar um trabalho pSicol6gico comgestantes primiparas visando a prevenC;8ode posslveis transtornos, sendo que eles

trazem muitas dificuldades para as mulheres no puerperia: no que dlz respeito aorelacionamento mae-bebe, nas relay5es conjugais e familiares, e em varios campos

sociais. Este trabalho pode ser realizado, especialmente, com primiparas que tem

hist6rico de depressao ou psicose na familia ou que apresentam alguma

complica9iio bio-psico-social durante a gravidez ou no parto.

A necessidade de tratamento de preven9iio observa-se, tambem, em

mulheres multiparas que ja apresentaram algum quadro de transtorno puerperal em

alguma gravidez anterior. Infelizmente, se uma mulher apresentar a psicose

puerperal em uma gravidez, a probabilidade de desenvolve-Ias em outras gravidezesaumenta.

SOIFER (1980) considera que se uma mulher multipara tivesse sido tratada

psicologicamente ap6s 0 primeiro parto, ao se manifestarem os primeiros sintomas

depressivos, sua evoluc;:aoteria melhores resultados, evitando, com issa, a intensacrise que a levau a buscar terapia posteriormente.

Mas, quando as pacientes ja desenvolveram pSicose ou depressiio p6s-parto

necessita-se de urn tratarnento mais direcionado, individual au em grupo,dependendo do estagio do transtorno. As miies que, devido a doen9a, rejeitam 0

filho, a familia, 0 marido e a si pr6prias, algumas vezes precisam realizar trabalhos

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psicoterapeuticos com estas pessoas, para que vottem a estabelecer urn cantato

social e familiar sadio e que permita sua recupera98o.

Em casos de psicose p6s-parto, SOIFER (1980) diz que uma possibilidade

terapeutica eficaz e a terapia do grupo familiar, pais a manifestac;:ao do estado

psic6tico indica que 0 ambiente nao pede receber adequadamente as ansiedades da

puerpera, e as refon;ou, em vez de ajudar a elabora-Ias.

Conforme a proposta inicial, 0 aprofundamento te6rico aponta 0 papel da

familia como fundamental no processo de prevenc;aoe tratamento dos transtomos

puerperais. A participac;ao familiar e importante para que exista a compreensao e

apoio necessarios, na vida da mulher, nos periodos de gravidez, parta e puerperio.

Por estar num estado temporario de equilibria instaveJ, embusca de novas soluyoes, a pessoa em crise fica maisvulneravel e acessivel a ajuda IS50 significa que qualquertipo de intervent;:ao eficiente, seja profissional ou nao,tende a ser mais rapldamente aproveitada e absorvlda doque quando oferecida em period os de equllibrio estavel,quando os mecanismos defensives e adaptativos seenconlram mais rlgidamente estruturados e hat porconsegulnle, maior hesita980 para enfrentar mudan9as. Masuma pessoa em crise nao tern escolha: apenas tern quemudar, em alguma direC80 e de uma manelra neva(MALDONADO, 2000, p. 24).

As mulheres com transtorno puerperal precisam de auxflio profissional para

serem ouvidas e falarem de suas ansiedades e medos; para restabelecerem seus

contatos com 0 bebe, com 0 marido, com a vida e recuperarem 0 equilibrio bio-

psico-social. E possibilitar, com isto, que a vida materna ocorra de forma sublime,

real e com aspectos pSicol6gicosKnormais"para uma maternidade saudavel.

Este estudo pode contribuir para maior informa9ao da categoria de

profissionais da Saude, para a realiza9ao de trabalhos individuais ou em grupo, de

gestantes ou novas maes que precisam de ajuda para superar os transtornos

puerperais ou entender melhor os aspectos psicol6gicos Mnormais"envolvidos na

fase do puerperio.

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REFERENCIAS

BIRMAN, Joel; COSTA,Jurandir Freire. Organiza~ao de institui~5es para umapsiquiatria comunitaria. In: AMARANTE, Paulo (Org.). Psiquiatria Social e RelormaPSiquiatrica. Rio de Janeiro: Fio Cruz, 1998. p. 41-71.

BOUKOBZA,Claude. Como um naufrago sobre um rochedo: a depressao maternano pas-parto. Revista Psicamilise e clinica de bebes. Curitiba, ano IV, n.4 , p.16-26, dez. 2000.

CAMAROTII, Maria do Carmo. Que olhar Hio triste 0 de mamae. In: CAMAROTII,Maria do Carmo (Org.). Atendimento ao bebe: uma abordagem interdisciplinar.Sao Paulo: Casa do Psicalogo, 2001. p. 49-56.

DSM-IV - Manual diagnastico e estatistico de transtornos mentais. 4.ed. PortoAlegre: Artes Medicas Sui, 2000.

HARVEY, E. Depressao pas-parto: esclarecendo suas duvidas. Sao Paulo: Agora,2002.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compendio de Psiquiatria: cienciasdo comportamento e psiquiatria clinica. 7.ed. Porto Alegre: Artes Medicas, 1997. p.48 e 473- 474.

MALDONADO, M. T. PSicologia da gravidez: parto e puerperio. Sao Paulo:Saraiva, 2000.

MATHELlN, Catherine. 0 sorriso da Gioconda. Rio de Janeiro: Companhia deFreud, 1999.

MELLO, E. R. de. Gravidez, parto e puerperio. Jornal Brasileiro de Medicina, Riode Janeiro, v. 49, n. 1, p. 62-76, jul. 1985.

RIBEIRO, C. S. A inlluencia dos transtornos aletivos do puerperlo sobre arela~ao mae-lilho e 0 recem-nascido. Disponivel em:<http://www.psiqweb.med.br>Acesso em: 07 maio 2002.

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SOIFER, R. Psicologia da gravidez, parto e puerperio. Porto Alegre: ArtesMedicas, 1980.

WINNICOTT, D. Textos selecionados: da pediatria iI pSicanalise. Rio de Janeiro:Francisco Alves, 1993.