UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADAINTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA

Doutorandos: Bruna Soares Serafim, Júlio Cesar Andriotti Borges e Sarah Regina de Paula Sousa

Pneumonia Adquirida na Comunidade

Introdução/Definição A pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto a morbidade e custos relacionados ao tratamento.

A PAC refere-se a doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção a saúde, ou, ainda que se manifesta até 48h do internamento.

J Bras Pneumol 2009; 35(6):574-601

Classificação Pacientes que estiveram hospitalizados em

unidades de pronto-atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes;

Pacientes provenientes de asilo; Indivíduos que receberam antibiótico por via

endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escaras nos últimos 30 dias ou

Aqueles que estejam em tratamento em clínica de diálise,

ESTÃO CLASSIFICADOS NAS PNEUMONIAS ADQUIRIDAS EM HOSPITAL.

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Estatísticas É a primeira causa de internação,

excluindo-se as causas obstétricas.

Quanto as internações: maior predominância do sexo masculino; maior ocorrência nos meses de maio a julho; vem diminuindo desde a última década; a taxa de mortalidade hospitalar vem aumentando e a maioria ocorre antes dos 5 anos (tendência descendente)

e depois dos 80 anos de idade (tendência ascendente).

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Estatísticas Os grupos mais

suscetíveis a complicações são as faixas etárias de extremos.

Taxa de mortalidade: > 80 anos:

500/100.000 habitantes < 5 anos: 17/100.000

habitantes 5 – 49 anos:

10/100.000 habitantes

Manifestações clínicas

SintomasManifestações sistêmicas

TOSSE e um ou mais dos seguintes:

expectoração falta de ar e/ou dor torácica + achados focais no

exame físico do tórax e manifestações sistêmicas

Confusão Cefaléia Sudorese Calafrios Mialgias Temp >= 37,8ºC

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Exames complementares Uréia > 65: forte indicador de gravidade. Hemograma: critério de gravidade e de

resposta terapêutica. Leucopenia: mau prognóstico.

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Exames complementares

Proteína C reativa Procalcitonina Níveis elevados após

3-4 dias de tto e/ou uma redução menor que 50% do valor inicial, sugere pior prognóstico ou surgimento de complicações.

Melhor marcador de gravidade do que a PCR, IL-6 e lactato.

Pode estar elevada em outras doenças pulmonares – pneumonite química, lesão por inalação em queimados.

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Investigação etiológica Desnecessários em pacientes ambulatoriais Elevada eficácia do tto empírico Baixa mortalidade associada a estes casos

Em casos PAC grave com falha terapêutica: Menor mortalidade

Não se deve retardar o início da antibioticoterapia em função da identificação etiológica.

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Investigação etiológica

Exame do escarro Hemocultura São válidas para

cultura amostras com menos de 10 células epiteliais e mais de 25 células PMN p/c de pequeno aumento.

Casos de PAC grave ou pacientes internados refratários ao tto;

Falsos positivos são comuns, principalmente se houver uso prévio de antibióticos e raramente resulta em mudança de conduta.

Coletar as amostras antes do início da antibiotioterapia ou antes da modificação da terapia e não devem retardar o início da primeira dose de antibiótico.

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Investigação etiológica

Testes sorológicos Antígenos urinários Diagnóstico

retrospectivo Bom para

estabelecer perfis epidemiológicos

São positivos quando:

Título na fase de convalescença (4-6 sem após a defervescência) 4x maior que o título obtido na fase aguda.

Não influenciáveis pelo uso de antibióticos

Legionella pneumophila Pneumococos Falso positivo: colonização

da orofaringe, principalmente em crianças com doenças pulmonares crônicas.

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Investigação etiológica Reação em cadeia da polimerase: Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Apenas para um agente ou multiplex – boa

sensibilidade e especificidade Não há disponibilidade na maioria dos

laboratórios.

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Investigação etiológica

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RadiografiasPneumonia intersticial Broncopneumonia

Radiografias

Pneumonia lobar

Estratificação de risco e local de tratamento Podem ser usados escores de gravidade da doença

ou modelos prognósticos2: PSI/PORT CURB-65 Estudos não mostraram superioridade de um sobre o

outro Levar em conta fatores sociais e econômicos1

1-J Bras Pneumol 2009; 35(6):574-6012-MARTINS, H. S. et al; Emergências Clínicas; 7ª ed.

Índice de gravidade de pneumonia (PSI/PORT)

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Índice de gravidade de pneumonia

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Escore de gravidade da doença da British Thoracic Society – CURB-65 Baseia-se em variáveis representativas da

doença aguda na PAC. Pode ser apresentado de forma mais

simplificada (CRB-65), sem a dosagem de uréia.

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CURB-65

Confusão mental (escore

≤ 8 no abbreviated mental test)

Uréia > 50 mg/dL

Frequência respiratória ≥

30

PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg

Idade ≥ 65 anos

Cada variável representa 1 ponto e o escore total tem 4 ou 5 pontos

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CURB-65

0-1 Mortalidade baixa 1,5%

Tratamento ambulatorial

2 Mortalidade intermediária

9,2% Considerar internação

3ou+

Mortalidade alta 22%

Tratamento Hospitalar como PAC

grave4 ou 5 – avaliar

UTI

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VantagensSimplici

dadeAplicabilidade imediata

Facilidade de usoNão inclui

doenças associadas

Desvantagens

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PAC grave A indicação de admissão à UTI é mandatória

para o manejo adequado desses pacientes. 1

Os critérios atualmente aceitos foram definidos por Ewig et al.1

PORT IV ou V2

1-J Bras Pneumol 2009; 35(6):574-6012-MARTINS, H. S. et al; Emergências Clínicas; 7ª ed.

Indicação de UTI – Critérios de Ewig

Critérios menores (pelo menos 2)

Hipotensão arterial

Relação PaO2/Fio2<250

Infiltrados multilobulares

Critérios Maiores (pelo menos 1)Choque

séptico (vasopressor

es)

IRpa com indicação de

VMI

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Etapas para avaliação do local de tratamento na PAC

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Preditores para patógenos específicos Devem ser considerados na escolha do esquema empírico de

pacientes com PAC (Evidência B). Pneumococos resistentes à penicilina: Idade ≤ 4 anos ; Imunossupressão; uso recente de antibiótico beta-lactâmico ;

Bacilos gram-negativos : Provável aspiração; Internação hospitalar nos últimos 30 dias ; Uso de antibióticos por mais de 48 h nos últimos 30 dias ; Doença estrutural pulmonar;

P. aeruginosa: Doença pulmonar prévia; Internação hospitalar recente;

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Início da antibioticoterapia A antibioticoterapia deve ser instituída o mais

precocemente possível. (Evidência C) Potencial de reduzir:

Taxas de mortalidade; Tempo de permanência hospitalar; Custos;

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Tratamento Tratamento empírico :

Na grande maioria dos casos não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica;

Mais de um patógeno pode estar presente, incluindo os atípicos;

Cobertura empírica ampla nos casos graves; Terapia dirigida:

Minimiza os efeitos adversos; Diminui a indução de resistência a antimicrobianos; Reduz custos;

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Terapia combinada vs. monoterapia Terapia combinada

Ampliar a cobertura para os patógenos atípicos e para as bactérias potencialmente resistentes;

Não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco (Evidência B);

Deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque (Evidência B);

Reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia (Evidência B);

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Duração do Tratamento Paciente ambulatorial: 7 dias Paciente internado: 7-14 dias Legionella: pode necessitar de 14-21 dias

MARTINS, H. S. et al; Emergências Clínicas; 7ª ed.

Falha terapêutica É esperada uma melhora clínica progressiva em 24-72h. Causas:

Batéria é resistente: Pneumococo de alta resistência; Estafilococo resistente Pseudomonas;

O agente não é bactéria ou não é usual: vírus, fungo, micobactéria, nocardia, pneumocitose;

Diagnóstico errado: IAM, TEP, IC, outros; Complicação da PAC: derrame parapneumônico, empiema, endocardite,

pericardite, abscesso hepático ou esplênico; Descompensação de doença de base: IC, DPOC, AVE, IAM, TEP; Disfunção de múltiplos orgãos mesmo com ATB adequado: IRA,

coagulopatia, choque, SARA; Antibiótico: erro de seleção, dose inadequada, não-aderência;

MARTINS, H. S. et al; Emergências Clínicas; 7ª ed.

Vacina antipneumocócica• É recomendada para todos os indivíduos com idade ≥ 65 anos

(Evidência B).

• Pessoas entre 2 e 64 anos de idade, na presença de comorbidades de alto risco (Evidência B).

• Imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos (Evidência B).

• A maioria dos indivíduos requer uma única aplicação da vacina:– Decorridos pelo menos 5 anos;– Imunocomprometidos;– Aqueles que receberam a primeira dose antes dos 65 anos;

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Referências 1- Correa RA, et al. Diretrizes Brasileiras

para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009; 35(6):574-601

2- MARTINS, H. S. ; BRANDAO NETO, R. A. ; SCALABRINI NETO, Augusto ; VELASCO, Irineu Tadeu . Emergências Clínicas - Abordagem Prática. 7ª. ed. São Paulo: Manole, 2012. v. 1. 1086 p.

Obrigada pela atenção!