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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STICTO SENSU EM CIRURGIA
WELLIGTON RIBEIRO FIGUEIREDO
AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE COLO-CÓLICA COM E SEM PREPARO
INTESTINAL. ESTUDO EXPERIMENTAL EM CÃES
Fortaleza
2012
1
WELLIGTON RIBEIRO FIGUEIREDO
AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE COLO-CÓLICA COM E SEM PREPARO INTESTINAL.
ESTUDO EXPERIMENTAL EM CÃES
Dissertação submetida à Coordenação do
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em
Cirurgia da Universidade Federal do Ceará,
como requisito parcial para obtenção do Grau
de Mestre em Ciências Médico-cirúrgicas.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Sérgio
Pinheiro Regadas
FORTALEZA
2012
1
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
F493a Figueiredo, Welligton Ribeiro.
Avaliação da anastomose colo-cólica com e sem preparo intestinal. Estudo experimental em
cães. / Wellington Ribeiro Figueiredo. – 2012.
43 f.: il. color., enc.; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Centro de Ciências da Saúde,
Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia, Programa de Pós-Graduação em Cirurgia,
Fortaleza, 2012.
Área de concentração: Metabolismo e Comportamento Biocelular no Estresse.
Orientação: Prof. Dr. Francisco Sérgio Pinheiro Regadas.
1. Cirurgia Colorretal. 2. Complicações Pós-operatórias. 3. Fístula. I. Título.
CDD 617.555
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WELLIGTON RIBEIRO FIGUEIREDO
AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE COLO-CÓLICA COM E SEM PREPARO INTESTINAL.
ESTUDO EXPERIMENTAL EM CÃES
Dissertação submetida à Coordenação do
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu
em Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Ciências Médico-cirúrgicas.
Aprovada em 07/12/2012
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________
Prof. Dr. FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS( Orientador)
Universidade Federal do Ceará - UFC
_____________________________________________________________
Profª. Dra. STHELA MARIA MURAD REGADAS
Universidade Federal do Ceará – UFC
_____________________________________________________________
Prof. Dr. RODRIGO DORNFELD ESCALANTE
Universidade de Fortaleza - UNIFOR
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À minha amada Nataniella, pelo constante
amor e mesmo na ausência soube me amar
quando eu mais precisava dando força e
incentivo para vencer esse desafio.
Ao meu Pai Inácio pelo amor, dedicação,
educação, determinação, exemplo de vida e
por tudo aquilo que privou para educar seus
filhos.
À minha Mãe Socorro pelo amor puro, pela
proteção materna, pelas orações e por me
criar “debaixo de suas asas”.
Aos meus queridos irmãos William,
Washington e Clara pelo carinho, afeto ao
longo desses anos e pela nossa “bela
infância”.
4
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. PAULO ROBERTO LEITÃO DE VASCONCELOS, Professor Titular
do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará (UFC), Coordenador do
Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da UFC, pela sua atenção e consideração aos
Docentes e Dicentes desta Faculdade.
Ao Prof. Dr. FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS, Professor Titular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará (UFC) orientador desta
dissertação, pela confiança, constante incentivo, dedicação e auxílio; contribuindo de forma
essencial desde a primeira ideia até a concretização deste trabalho.
Ao Prof. Ms. CARLOS RENATO SALES BEZERRA, Coordenador do Internato de
Clínica Cirúrgica da Faculdade Integral Diferencial, que como um pai me estendeu a mão, me
guiou e protegeu desde os primeiros passos como residente até a realização deste trabalho.
Minha eterna gratidão.
Ao Prof. Ms. MIGUEL AUGUSTO ARCOVERDE NOGUEIRA, Coordenador do
Internato e da Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas (FACIME-UESPI), pelo
seu grande coração, exemplo de seriedade, honestidade e por me iniciar no meio acadêmico e
científico. Minha eterna gratidão.
À Profa. Dra. SHTELA MURAD REGADAS, professora Adjunta do Departamento
de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará (UFC), pela grande ajuda nas aulas de didática
e por contribuir na minha formação como professor.
Ao Prof. Dr. JOSÉ ALBERTO DIAS LEITE, professor Titular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal do Ceará (UFC), pelo seu grande e decisivo apoio na parte
experimental do trabalho.
5
À Faculdade Integral Diferencial (FACID), em especial ao diretor presidente Prof.
PAULO RAIMUNDO MACHADO VALE e a diretora acadêmica Profa. MARIA JOSECI
LIMA CAVALCANTE VALE pelo apoio na iniciação do meu exercício da docência e pela
ajuda com as bolsas de pesquisa.
À Profa. MARIA DO CARMO BANDEIRA MARINHO, professora da Faculdade
Integral Diferencial, pela amizade e apoio constante na faculdade para a realização desse
trabalho.
Ao Prof. Dr. CHARLLYTON LUIS SENA DA COSTA, coordenador do Curso de
Farmácia da Faculdade Integral Diferencial, pela brilhante contribuição com a análise
estatística do trabalho.
Ao Prof. EDINALDO GONÇALVES DE MIRANDA, Diretor da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí, pelo apoio físico para a realização da
fase experimental do trabalho.
Ao Prof. Dr. FRANCISCO LIMA, professor de Medicina Veterinária da Universidade
Federal do Piauí e CATARINA RAFAELLA, médica Veterinária, pela supervisão da parte
prática do experimento.
Às Secretárias da Pós-Graduação de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará que,
pela boa convivência, nos tornamos bons amigos: MARIA LUCIENE VIEIRA DE
OLIVEIRA e MAGDA MARIA GOMES FONTENELE.
Aos amigos ERBERT PORTELA MARTINS FILHO, ex-aluno e médico residente de
cirurgia do Hospital Getúlio Vargas; e CARMEM LAÍS GERVÁSIO, ex-aluna, pelo apoio
constante na fase experimental do trabalho.
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“O pessimista vê dificuldade em cada
oportunidade; o otimista vê oportunidade em
cada dificuldade” (Winston Churcill)
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RESUMO
AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE COLO-CÓLICA COM E SEM PREPARO INTESTINAL.
ESTUDO EXPERIMENTAL EM CÃES. Welligton Ribeiro Figueiredo. Dissertação (Mestrado).
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Cirurgia. Orientador: Professor Titular Francisco
Sérgio Pinheiro Regadas.
Esse estudo avaliou as anastomoses colo-cólicas sem preparo intestinal comparando com
anastomoses realizadas com preparo intestinal prévio. Foram utilizados 42 animais (Canis
familiares) fêmeas, pesando entre 8,4 a 16,9 Kg, clinicamente sadios, oriundos do Canil da
Prefeitura Municipal de Teresina, Piauí. Foram distribuídos em 2 grupos de 21 animais: grupo I
(controle) – animais submetidos ao preparo intestinal com solução glicerinada a 12% via retal
24hs antes do procedimento e grupo II (estudo) – animais submetidos ao procedimento sem
preparo intestinal prévio. Todos os animais de ambos os grupos foram submetidos à laparotomia
com secção do cólon descendente e anastomose primária com fio de polipropileno e
acompanhados no trans e pós-operatório por um médico veterinário, sendo a dieta instituída
quando ocorreu a primeira evacuação. Esses animais foram submetidos à eutanásia no 21º dia de
pós-operatório após anestesia venosa com cloridrato de cetamina e aplicação de cloreto de
potássio a 20% endovenosa; realizou-se nova laparotomia e avaliação da anastomose colo-cólica.
Avaliou-se a evolução clínica, o grau de aderências intestinais e a pressão de ruptura da
anastomose. Utilizou-se o teste T para amostras não pareadas para dados paramétricos e Mann-
Whitney test para dados não paramétricos. Ocorreu um (4,5%) óbito em cada grupo sendo o do
grupo I (controle) no 7º dia pós-operatório devido à deiscência da anastomose colo-cólica e outro
no 10º dia de pós-operatório no grupo II(estudo) devido à infecção de sítio cirúrgico incisional
profunda com deiscência total da parede abdominal. Não foi observado diferença
estatisticamente significante no grau de aderências intestinais entre os grupos. Durante a
realização do teste de pressão de ruptura ocorreu ruptura da anastomose de um animal em cada
grupo e não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p>0,05). A
anastomose colo-cólica sem preparo intestinal apresentou a mesma segurança e eficácia da
anastomose realizada com preparo prévio.
Palavras-chave: Cirurgia colorretal. Complicações pós-operatórias. Fístula
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ABSTRACT
EXPERIMENTAL EVALUATION IN DOGS OF IMPORTANCE OF BOWEL
PREPARATION ON COLO-COLONIC ANASTOMOSIS. Welligton Ribeiro Figueiredo.
Dissertation (Master). Post-Graduation Program (Sticto Sensu) in Surgery. Federal University
of Ceará: Full Professor Francisco Sérgio Pinheiro Regadas.
The objective of this study was to evaluate the efficacy of colo-colonic anastomosis in dogs
with and without preoperative bowel preparation. The experiment included 42 healthy female
mongrel dogs (Canis familiaris) weighing 8.4-16.9 Kg, supplied by the municipal dog pound
of Teresina, Piauí. The animals were distributed at random in two groups of 21 animals each:
Group I (control) = submitted to bowel preparation with rectal administration of 12% glycerin
solution one day before the procedure, and Group II (study) = without previous bowel
preparation. All animals were submitted to laparotomy with sectioning of the descending
colon and primary anastomosis using polypropylene thread under the peri and postoperative
supervision of a veterinary physician. The animals were allowed access ad libitum to water
and standard feed following the first evacuation. On the 21st postoperative day (POD 21), the
dogs were euthanized with ketamine i.v. followed by 20% potassium chloride i.v., and a
second laparotomy was performed through the same incision in order to evaluate the
anstomosis. In addition, the abdominal cavity was evaluated for adhesions and the burst
pressure of the anastomosis was tested. The unpaired samples were compared with Studentʼs t
test for parametric data and with the Mann-Whitney test for non-parametric data. One animal
in each group (4.5%) died. The death in Group I (control) occurred on POD 7 due to
anastomotic dehiscence. The death in Group II (study) occurred on POD 10 due to deep
incisional infection at the surgical site and complete dehiscence of the abdominal wall. The
groups did not differ significantly with regard to adhesion grade or anastomotic burst pressure
(one specimen burst in each group) (p>0.05). In conclusion, the level of safety and efficacy
was the same for colo-colonic anastomosis with and without previous bowel preparation.
Key words: Colorectal surgery. Postoperative complications. Anastomotic leak
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Conjunto de Esfigomanômetro com pera de insuflação .................................... 20
Figura 2 – Posicionamento do animal no 17 após anestesia ................................................ 22
Figura 3 – Laparotomia mediana trans-umbilical no animal no 16 ..................................... 22
Figura 4 – Identificação do cólon descendente apreendido por clampes intestinais
retos no animal no16 ............................................................................................................ 23
Figura 5 – Realização da colotomia no animal no
16........................................................... 23
Figura 6 – Síntese da colotomia com polipropileno000 em plano único no animal
no 16 ..................................................................................................................................... 24
Figura 7 – Sistema para teste de pressão ruptura confeccionado com segmento
intestinal do animal no 23 .................................................................................................... 25
Figura 8 – Sistema para teste de pressão de ruptura com segmento intestinal
totalmente insuflado a uma pressão de 300mmHg no animal no 23 .................................... 26
Figura 9 – Delineamento do estudo ..................................................................................... 26
Figura 10 – Distribuição do peso entre os grupos ............................................................... 28
Figura 11 – Deiscência parcial da anastomose em cão do grupo I, animal no 12................ 29
Figura 12 – Deiscência da parede abdominal associada a infecção de sítio
cirúrgico com anastomose íntegra em cão do grupo II, animal no 32 ................................. 29
Figura 13 Classificação do preparo intestinal no grupo controle ........................................ 30
Figura 14 – Aderências intestinais grau 2 (KNIGHTLY) no animal no 25 ......................... 30
Figura 15 – Aderências intestinais grau 4 (KNIGHTLY) no animal no 23 ......................... 31
Figura 16 – Distribuição dos animais conforme aderências intra-abdominais .................... 32
Figura 17 – Ruptura da anastomose a uma pressão 300mmHg ........................................... 33
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação do preparo intestinal de O’DWEYR (1989) ................................ 21
Tabela 2 – Índice de Aderências de KNIGTHLY (1962) ................................................... 25
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LISTA DE ABREVIATURAS
cm centímetros
FACID Faculdade Integral Diferencial
FACIME Faculdade de Ciências Médicas
Hs Horas
IM intramuscular
IV intravenoso
Kg quilograma
m metro
min minuto
mg miligrama
ml mililitro
mmHg milímetro de mercúrio
Profa. Professora
Prof Professor
SC subcutânea
UESPI Universidade Estadual do Piauí
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2. OBJETIVO .............................................................................................................. 18
3. MATERIAL E MÉTODO ....................................................................................... 19
3.1 Amostra ............................................................................................................. 19
3.2 Mesa cirúrgica ................................................................................................... 19
3.3 Sistema para realização de teste de pressão de ruptura de sutura ...................... 19
3.4 Balança .............................................................................................................. 20
3.5 Anestésicos e drogas utilizados para eutanásia dos animais ............................. 20
3.6 Técnica Operatória ............................................................................................ 20
3.7 Delineamento do estudo .................................................................................... 27
3.8 Parâmetros de avaliação .................................................................................... 27
3.9 Análise estatística .............................................................................................. 28
4. RESULTADOS ....................................................................................................... 29
4.1 Evolução clínica ................................................................................................ 29
4.2 Aderências intestinais ........................................................................................ 31
4.3 Pressão de ruptura da anastomose ..................................................................... 32
5. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 34
6. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 37
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 38
ANEXOS ................................................................................................................. 43
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1 INTRODUÇÃO
As cirurgias colorretais com anastomose primária apresentam complicações pós-
operatórias das mais variadas formas de gravidade e morbidade, variando desde uma simples
infecção de sítio cirúrgico à deiscência anastomótica e fístula (FARIA, CAPROSSI,
AGUILAR-NASCIMENTO, 2012). Com isso, a recuperação pós-operatória de pacientes
submetidos a operações envolvendo o cólon e reto continua sendo um grande desafio para o
cirurgião.
Durante muitos anos, várias medidas foram e continuam sendo utilizadas pelos
cirurgiões para evitar ou reduzir esses eventos, dentre eles, a limpeza mecânica do intestino
através de laxantes orais e enemas.
O preparo intestinal é definido como o conjunto de medidas empregadas com
objetivo de conseguir um cólon totalmente livre de resíduos fecais com redução significativa
da flora bacteriana e com mínimo de desconforto e risco para os pacientes (HABR-GAMA et
al., 1981).
Na cirurgia colorretal, o percentual de infecção de sítio cirúrgico pode chegar até
10.0% (GRAVANTE et al., 2008). A maior parte dessas infecções é causada por bactérias
endógenas presentes no conteúdo do cólon aberto durante o procedimento. A flora intestinal
humana, em adultos, é constituída por anaeróbios e aeróbios. Dentre os anaeróbios
predominam as bactérias do gênero Bacterioides, seguidos pelos lactobacilos anaeróbios e
Clostridia. E dentre os aeróbios predominam a Escherichia coli, seguida de Pseudomonas,
Enterococus, Proteus e Klebisiella (TOWNSEND et al., 2007). Os microorganismos
anaeróbios estão presentes em uma concentração de cerca de 1011
organismos viáveis por
grama de fezes secas e em média de 108 para aeróbios (WALDVOGEL, 1978).
A limpeza exaustiva de conteúdo intestinal é ainda considerada um dos fatores
mais importantes na prevenção de complicações pela maioria dos cirurgiões (GÜENAGA,
MATOS, WILLE-JØRGENSEN, 2012). HALSTED (1887) já citava a presença de fezes no
cólon como uma das principais causas de deiscência anastomótica.
Os primeiros estudos mostraram que, ao se esvaziar completamente o cólon, a
contaminação do peritônio e dos tecidos perianastomóticos é reduzida, diminuindo assim as
complicações sépticas e aderências intra-abdominais (HABR-GAMA et al., 1981).
ROSENBERG et al., (1971) avaliaram 87 pacientes segundo o grau de limpeza do
cólon e compararam com a incidência de complicações sépticas: com bom preparo, a
14
incidência de deiscência de anastomose foi reduzida de 26,0 para 8,0% e de infecção de
parede de 38,0 para 10.0%.
Da mesma forma IRVIN et al., (1973) observaram um decréscimo na deiscência
de anastomose de 24,0 para 7,0% entre 175 pacientes no grupo que apresentava preparo
intestinal.
Muitos autores como BUFARA (1988) e PITREZ (2003) propõem a associação
de antibioticoprofilaxia e o preparo intestinal prévio como medidas necessárias para profilaxia
e redução das complicações infecciosas em cirurgia colorretal.
Reconheceu-se, portanto, a importância do preparo mecânico e da antissepsia
intestinal e nesse sentido vários esquemas têm sido propostos. A limpeza mecânica por muitos
anos foi conseguida classicamente por meio de dietas, laxativos e lavagens utilizando
diferentes associações de quimioterápicos e soluções.
Os métodos de preparo intestinal começaram a ser propostos em duas opções
básicas: medidas que visam limpar o cólon de sua porção proximal para a distal, aproveitando
o sentido natural do trânsito (preparo anterógrado) ou através de eliminação do conteúdo
intestinal através de lavagens e enemas (preparo retrógrado) (HABR-GAMA et al., 1981).
Na literatura é difícil precisar o momento em que o preparo intestinal pré-
operatório foi instituído na cirurgia colorretal. O preparo mecânico de cólon para cirurgias
eletivas foi proposto pela primeira vez no século passado e tem sido realizado há mais de 100
anos com o objetivo de reduzir ou eliminar o bolo fecal, tentar reduzir infecções e
complicações na linha anastomótica e tornar a cirurgia mais estética (HARES et al., 1982).
Os modelos iniciais de preparo intestinal exigiam que os pacientes
permanecessem internados cerca de cinco dias antes da cirurgia. Recebiam dieta pobre em
resíduos e, dois dias antes da cirurgia, era instituída dieta líquida com laxantes orais e
lavagem retal. Dessa forma, obtinha-se uma excelente limpeza do cólon com um custo de
longo tempo de internação hospitalar e jejum prolongado, gerando desgaste e ansiedade para
o paciente que geralmente apresentava perda de macro-nutrientes e eletrólitos (HABR-
GAMA et al., 1981).
A baixa tolerância dos pacientes a esses métodos iniciais associada à desidratação
e distúrbios hidroeletrolíticos levaram a muitas pesquisas em busca de um melhor preparo e
com menor espoliação do paciente.
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HEWITT et al., (1973) apresentaram um método de preparo intestinal através de
irrigação intestinal contínua com uma solução salina hipertônica. O método foi inicialmente
desenvolvido para tratamento de cólera e posteriormente adaptado para lavagem intestinal
pré-operatória Essa solução era composta por cloreto de sódio, cloreto de potássio e
bicarbonato de sódio. Era infundido um volume de 9 a 13 litros via sonda nasogástrica a uma
velocidade de 75ml/min através de bomba infusora em 2 a 3 horas. O método embora
considerado rápido e econômico, expunha o paciente ao risco de severa retenção de líquidos,
distúrbios hidroeletrolíticos graves e até megacólon tóxico.
Com a finalidade de reduzir a grande quantidade de absorção de água e retenção
de líquidos que ocorre com o a irrigação digestiva de alto débito proposta por HEWITT et al.,
(1973), outras soluções foram testadas. Assim HECKETS-WELLER et al., (1976)
experimentaram pela primeira vez a solução de manitol a 4% ingerido num volume de 5 litros
e obtiveram resultados satisfatórios e com menor retenção hídrica. O manitol é um
oligossacarídeo de alto peso molecular não absorvido pela mucosa intestinal e é utilizado até
os dias atuais. Apresenta a vantagem de não precisar ser administrado por sonda nasogástrica
e de não requerer uma exagerada infusão de líquidos. Pode causar desidratação e levar a uma
produção excessiva de gases com potencial para combustão como o metano e hidrogênio
dentro da luz do cólon e levar à explosão e perfuração (PITREZ, 2003). Hoje é uma
substância ainda muito utilizada com um volume menor e concentrações de 10% a 20%
(ZMORA, PIKARSKY, WEXNER, 2001).
Nos anos 80, a solução de polietilenoglicol foi desenvolvida como método de
preparação oral mecânico do intestino (COHEN et al., 1994). É um laxativo osmótico que
apresenta limpeza satisfatória em até 90,0% dos pacientes e com menor risco de explosão que
o manitol (PITREZ, 2003). Solicita-se que o paciente faça a ingestão de pelo menos 2 a 4
litros da solução além de líquidos adicionais. É a preparação recomendada para pacientes com
insuficiência renal, cirrose, ascite ou insuficiência cardíaca congestiva. Esse tipo de
preparação pode causar cólicas abdominais, náuseas e vômitos, necessitando uso rotineiro de
antieméticos profiláticos (TOWNSEND et al., 2007).
Visando de reduzir a grande quantidade de líquido ingerida com o
polietilenoglicol, foi desenvolvida a solução de fosfato de sódio. Constatou-se que o preparo à
base de fosfato de sódio é bem mais tolerável com maior satisfação e aderência do paciente ao
tratamento (COHEN et al., 1994). Os efeitos colaterais são semelhantes ao polietilenoglicol,
16
porém o maior benefício é o volume reduzido de apenas 45ml tomados duas vezes ao dia
(TOWNSEND et al., 2007). Posteriormente desenvolveram-se pílulas de fosfato de sódio para
maior comodidade posológica do paciente (COHEN et al., 1994).
Uma associação de macrogol 3350 e eletrólitos foi proposta mais recentemente
como um laxante isosmótico. Devido ao seu alto peso molecular não é absorvido no trato
digestivo, não é metabolizado em metano e hidrogênio pela flora intestinal. Atua como agente
osmótico não absorvível retendo moléculas de água através de pontes de hidrogênio. O
aumento do bolo fecal com a hidratação promove o estímulo da motilidade intestinal com
menores efeitos irritativos. (NESLON, 2001)
Os métodos de preparo intestinal evoluíram de forma que passaram a ser
utilizados também durante o ato operatório, chamado de preparo intestinal trans-operatório.
DUDLEY et al., (1980) introduziram um método de lavagem intestinal intra-
operatória anterógrada permitindo esvaziamento do cólon. O método começou a ser utilizado
por cirurgiões que se deparavam com o cólon sujo em cirurgias de urgência. VALARINI et
al., (2000) e HENRIQUES et al., (2001) demonstraram eficácia e segurança ao realizar
procedimentos de urgência com anastomose primária e lavagem do cólon durante o ato
operatório. O método proposto por HENRIQUES et al., (2001) necessita de mobilização de
todo o cólon incluindo as flexuras esplênica e hepática e introdução de sonda através do
apêndice com infusão de soro fisiológico. Este método eleva o tempo da cirurgia em pelos
menos 40 minutos e é considerado irrelevante para o autor. Os resultados desses trabalhos
mostraram baixo índice de fístulas e outras complicações infecciosas (VALARINI et al.,
2000)
Durante as últimas décadas vários autores apresentaram em seus estudos que a
remoção das fezes do cólon está associada à redução da morbi-mortalidade pós-operatória em
pacientes submetidos à operação no cólon.
A partir da década de 90, alguns estudos começam a colocar em questão o uso do
preparo intestinal como conduta necessária e até mesmo relatam argumentos favoráveis a sua
omissão (FILLMANN et al., 1995).
A publicação de estudos experimentais (KORUTH et al., 1985) demonstraram
evolução favorável em doentes submetidos à ressecção do cólon esquerdo na urgência com
anastomose primária, sem a realização de qualquer tipo de preparo do cólon e levantaram
dúvidas a respeito da real necessidade da sua realização.
17
VALARINI et al., (1998) demonstraram que o preparo mecânico, em algumas
circunstâncias, pode estimular o crescimento bacteriano; pode aumentar a translocação
bacteriana que seria responsável pelas complicações sépticas vistas no pós-operatório das
operações colorretais.
Novos estudos foram surgindo e FILLMANN et al., (1995) apontaram que o
preparo mecânico do cólon não melhora a morbidade pós-operatória e pode até aumentar as
taxas de complicações infecciosas, fístulas e distúrbios hidro-eletrolíticos. Alguns anos
depois, novamente FILLMANN et al., (2001) realizaram um estudo mais profundo com cinco
anos de acompanhamento e relatou taxas menores de infecção e fístula no grupo de pacientes
que não realizou preparo intestinal
Para SCABINI et al., (2010) é possível realizar-se a anastomose sem preparo
intestinal com segurança. Os autores também demonstram que os resultados referentes aos
índices de deiscências e infecções em anastomoses nas cirurgias sem preparo mecânico são
melhores ou iguais aos obtidos entre os que são preparados mecanicamente.
O preparo mecânico do cólon tem sido questionado nos últimos anos. Estudos
recentes demonstraram que o preparo pode ser dispensado na cirurgia colorretal (FARIA,
CAPROSSI, AGUILAR-NASCIMENTO, 2012) e mesmo assim atualmente continua sendo
uma prática executada pela grande maioria dos cirurgiões e coloproctologistas. Dessa forma
podemos inferir que permanece ainda uma dúvida sobre o papel do preparo intestinal na
cirurgia colorretal com anastomose.
18
2 OBJETIVO
Avaliar experimentalmente em cães o papel do preparo intestinal na anastomose
colo-cólica.
19
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Amostra
Foram utilizados quarenta e dois cães mestiços (Canis familiares), fêmeas, com
peso corporal entre 8,4 a 16,9 Kg, clinicamente sadios, oriundos do Canil da Prefeitura
Municipal de Teresina, Piauí. Foram mantidos em quarentena por 15 dias no biotério de uma
clínica veterinária privada conveniada com a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual do Piauí.
Os animais permaneceram em canis individuais e foram submetidos à vacinação
antirrábica e exames clínicos acompanhados por um professor médico veterinário, que
acompanhou a realização dos procedimentos cirúrgicos.
Após o período de quarentena, os animais foram submetidos à randomização
utilizando programa Microsoft Excel e divididos em dois grupos com 21 animais:
Grupo I (controle) – animais com preparo intestinal;
Grupo II (estudo) – animais sem preparo intestinal.
3.2 Mesa cirúrgica
Mesa, tipo veterinária, de aço inoxidável, com hastes de metal para contenção dos
animais, medindo 1,5 m de comprimento por 0,6 m de largura.
3.3 Sistema para realização de teste de pressão de ruptura de sutura
Foi construído um sistema de medição de pressão constituído por:
1- Cateter uretral de polietileno nº 8;
2- Esfingmomanômetro (Marca BD®), registro de 0mmHg a 300 mmHg;
3- Conexão em “Y”;
4- Pera com válvula de controle unidirecional de fluxo de ar.
O sistema foi confeccionado unindo-se o esfingmomanômetro à pera por meio de
conexão em “Y” e esta ao cateter de polietileno (Figura 1).
20
Figura 1 – Conjunto de Esfigomanômetro com pera de insuflação
3.4 Balança
Marca Fillizola® com capacidade para até 110 Kg.
3.5 Anestésicos e drogas utilizados para eutanásia dos animais
Cloridrato de Cetamina (50 mg/ml) e Cloreto de Potássio a 20%
3.6 Técnica Operatória
3.6.1 Preparo pré-operatório
Todos os animais foram mantidos em canis separados, com alimentação padrão
(300 a 500g de ração Purina® para cães adultos por dia, assim como água a vontade) até a
véspera do procedimento. Os animais do grupo I (controle) foram submetidos a preparo pré-
operatório no dia anterior ao procedimento cirúrgico. O preparo foi iniciado na manhã do dia
anterior ao procedimento através de administração de 100ml de solução glicerinada a 12% via
retal através de sonda retal de 14 french de 8/8 horas e receberam nesse dia somente dieta
líquida sem resíduos. Os animais do grupo II (estudo) não realizaram o preparo. Os animais
de ambos os grupos obedeceram a um jejum pré-operatório de 10 horas precedentes ao ato
cirúrgico.
21
3.6.2 Preparo anestésico e perioperatório
Os animais foram encaminhados ao laboratório de cirurgia experimental da
mesma instituição, sendo administrado antibioticoprofilaxia com Penicilina (40.000U/Kg IM)
e Metronidazol (30mg/Kg IV) no momento do ato anestésico e mantidos o metronidazol de
12/12 horas e a penicilina de 6/6 horas durante as primeiras 24hs após o procedimento.
Mantidos com Meloxicam (0,2mg/Kg SC) de 12/12 horas por 3 dias.
No pré-operatório, foi administrado Tramadol (2mg/Kg IM), o qual foi mantido
de 4/4 horas nas primeiras 24hs de pós-operatório. Foram anestesiados com Propofol
(5mg/Kg IV, lento) seguido da entubação orotraqueal e colocados em ventilação mecânica
com isoflurano em circuito semi-fechado.
Após a anestesia, realizou-se toque retal em todos os animais e classificou-se o
preparo intestinal segundo a classificação proposta por O’DWEYR et al., (1989) conforme
tabela 1. A avaliação do preparo intestinal pelo toque retal foi confirmada após abertura do
cólon durante o procedimento.
Tabela 1 – Classificação do preparo intestinal proposta por O’DWEYR (1989)
Grau Descrição
4 Excelente – Ausência de fezes
3 Bom - Mínimo resíduo fecal
2 Razoável - Fezes liquidas
1 Sujo - Fezes sólidas
Fonte: O’DWEYER et al., 1989
Os animais foram posicionados em decúbito dorsal, fixados à mesa com cordão de
algodão e realizada a tricotomia seguida de antissepsia com iodo povidine degermante e
posteriormente povidine tópico (Figura 2)
22
Figura 2 – Posicionamento do animal no 17 após anestesia
3.6.3 Procedimento cirúrgico
Realizou-se laparotomia com incisão mediana, trans-umbilical, com
aproximadamente 12 cm de extensão através de diérese da pele, tecido celular subcutâneo,
aponeurose, peritônio. Realizou-se inspeção da cavidade abdominal em busca de
enfermidades hematogênicas e ginecológicas (Figura 3).
Figura 3 – Laparotomia mediana trans-umbilical no animal no 16.
O cólon descendente foi inicialmente identificado a 20cm da margem anal,
apreendido por clampe intestinal reto (Figura 4).
23
Figura 4 – Identificação do cólon descendente apreendido por clampe intestinal reto no
animal no16.
O mesocólon foi dissecado e realizou-se uma colotomia através de secção com
tesoura de toda a circunferência do cólon no sentido da borda mesocólica para anti-
mesocólica (Figura 5).
Figura 5 – Realização da colotomia no animal no 16.
A colotomia foi fechada em ambos os grupos de maneira semelhante. Foi
realizada uma sutura manual contínua em plano único utilizando fio de polipropileno 000
24
(Figura 6). A aponeurose abdominal foi suturada com fio de polipropileno 000 em sutura
contínua em plano único e a pele com mononylon 0000 com pontos separados.
Figura 6 – Síntese da colotomia com fio de polipropileno 000 em plano único no
animal no 16.
3.6.4 Pós-operatório
Os animais foram avaliados nos primeiros 21 dias de pós-operatório quanto à
presença de sinais e sintomas de complicações operatórias e do sítio cirúrgico. Os animais
que foram a óbito antes do 21º dia de pós-operatório foram submetidos à necropsia.
3.6.5 Avaliação da anastomose
Os animais, no 21º dia pós-operatório foram novamente encaminhados ao
laboratório de cirurgia experimental e após administração de Cloridrato de Cetamina
endovenosa, foram submetidos à eutanásia com Cloreto de potássio a 20 % (100mg/kg/IV),
colocados em mesa cirúrgica e, em posição de decúbito dorsal, realizou-se novo procedimento
laparotômico, por incisão mediana, em cicatriz cirúrgica anterior, inspecionaram-se as
anastomoses para avaliação da integridade e presença de fistulas e deiscências. As aderências
intestinais foram visualizadas e classificadas macroscopicamente de acordo com KNIGHTLY
et al., (1962), descrita na tabela 2.
25
Tabela 2 – Índice de Aderências de KNIGTHLY (1962)
Grau Descrição
0 Ausência de aderência
1 Aderência única e facilmente separável
2 Aderências em pequena extensão e que se rompem com pequena tração
3 Aderências viscerais extensas que se estendem até a parede
4 Aderências numerosas, extensas e densas que envolvem o mesentério,
intestino, omento e parede abdominal
Fonte: KNIGHTLY et al., 1962
Realizou-se uma colectomia segmentar para exérese do segmento a ser testado, ou
seja, ressecaram-se cerca de 6cm de cólon que envolvia a sutura, aproximadamente 3cm
proximais e 3cm distais à linha de sutura.
O segmento foi então cateterizado em sua porção proximal por sonda uretral
número 8,0; conectada ao sistema para avaliação da pressão de rompimento de sutura, sendo
fixada com dois fios de algodão 00 e a extremidade distal da peça foi clampeada com uma
pinça de Kelly para impedir a saída do ar (Figura 7).
Figura 7 – Sistema para teste de pressão ruptura confeccionado com segmento
intestinal do animal no 23.
26
Em seguida, foi insuflado ar, de forma contínua, pela compressão manual sobre a
pera conectada ao dispositivo, distendendo o cólon até o nível pressórico máximo de
300mmHg (Figura 8). Foram analisados o local e os valores da ruptura da síntese cólica.
Figura 8 – Sistema para teste de pressão de ruptura com segmento intestinal totalmente
insuflado a uma pressão de 300mmHg no animal no 23.
3.7 Delineamento do estudo:
Evento Quarentena Procedimento
cirúrgico
Eutanásia
Cronologia dos
eventos
15 dias precedentes
ao procedimento
Cirúrgico
Dia do procedimento
cirúrgico inicial,
grupos controle e de
estudo
21º dia de pós-
operatório
Figura 9 – Cronologia do experimento.
27
3.8 Parâmetros de avaliação
Foram avaliados os seguintes parâmetros: peso do animal, preparo do cólon,
evolução clínica dos animais no pós-operatório, grau de aderências intra-abdominais e pressão
de ruptura da anastomose.
3.9 Análise estatística
Os grupos estudo e controle foram comparados entre si para cada um dos
parâmetros informados pelo teste t Student para amostras não pareadas para dados
paramétricos e Mann-Whitney test para dados não paramétricos. Tal procedimento possibilita
inferir se as diferenças observadas nos valores das variáveis são consequência apenas da
variabilidade natural dos sistemas biológicos (diferença estatisticamente não significativa) ou
se a intervenção realizada produziu um efeito de diferenciação entre os grupos o qual
extrapola a variabilidade ao acaso dos sistemas biológicos (diferença estatisticamente
significativa).
O intervalo de confiança adotado foi de 95% (p<0,05), logo, ao realizar os testes
de comparação das variáveis o resultado é sempre sumarizado no valor estatístico “p”
(significância) precisa ter valor menor que 0,05 para que uma diferença seja considerada
estatisticamente significativa.
Os dados foram analisados no programa estatístico GraphPad Prism® 5.0.
28
4 RESULTADOS
4.1 Peso
O peso dos animais variou de 8,4 a 16,9 Kg. Conforme a figura 10, observou-se
pequena diferença entre os dois grupos estudados mas sem diferença estatisticamente
significante (p>0,05).
PESO CONTROLE PESO ESTUDO0
5
10
15
20
11,86
13,04*
*p=0,3061
Pe
so
do
s a
nim
ais
(K
g)
Figura 10 – Distribuição do peso entre os grupos
4.2 Evolução clínica
Durante a realização do experimento, não foram observadas grandes perdas
sanguíneas e nem intercorrências transoperatórias.
A maioria dos cães, de ambos os grupos, apresentaram evolução clínica
satisfatória, deambulando e aceitando bem a dieta por via oral a partir do primeiro dia de pós-
operatório. A primeira evacuação ocorreu nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Não
apresentaram diarreia e/ou vômitos.
Ocorreu um (4,5%) óbito em cada grupo, sendo o do grupo I (controle) no 7º dia
pós-operatório devido à deiscência da anastomose colo-cólica (Figura 11).
29
Figura 11 – Deiscência parcial da anastomose em cão do grupo I, animal no 12.
O animal do grupo II (estudo) foi a óbito no 10º dia de pós-operatório devido a
uma infecção de sítio cirúrgico incisional profunda com deiscência total da parede abdominal
com evisceração e anastomose íntegra (Figura 12).
Comparando os grupos entre si, não houve diferença significantemente estatística
com relação à presença de deiscência (p=0.3795).
Figura 12 – Infecção e deiscência da parede abdominal com anastomose íntegra em cão do
grupo II, animal no 32.
Todos os animais do grupo II (estudo) apresentavam o cólon sujo e repleto de
fezes avaliado no momento pelo toque retal e após abertura do cólon na cirurgia. O preparo
intestinal realizado no grupo I (controle) foi eficaz: 70,0% apresentavam um bom preparo; em
30
30,0% obteve-se um excelente preparo segundo a classificação O´DWEYR et al., (1989) e é
demonstrada na figura 13.
BOM EXCELENTE0
20
40
60
80 70
30
Fre
qu
ên
cia
s (
%)
Figura 13 – Classificação do preparo intestinal no grupo controle.
4.3 Aderências intestinais
As aderências intestinais foram classificadas após abertura da cavidade abdominal
no 21º dia de pós-operatório (figuras 14 e 15) segundo a classificação de KNIGTHLY et al.,
(1962).
Figura 14 – Aderências intestinais grau 2 (KNIGHTLY) no animal no 25
31
Figura 15 – Aderências intestinais grau 4 (KNIGHTLY) no animal no 23
Os animais apresentaram as aderências distribuídas conforme a figura 16. Aqueles
do grupo II (estudo) apresentaram uma frequência maior de aderências no grau 2 (35,0%) e
grau 3 (25,0%). Já os animais do grupo I (controle) apresentaram uma distribuição mais
homogênea: 25,0% apresentaram aderências grau 1, 25,0% grau 2, 25,0% grau 3 e 20,0%
grau 4. Observou-se que a frequência do grau de aderências dos animais dos grupos controle e
estudo não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (p=0,5685).
32
AUSÊNCIA GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 40
10
20
30
40ADERÊNCIAS CONTROLE
ADERÊNCIAS ESTUDO*
5 5
25
20
25
35
*p=0,5685
25 25
20
15
Fre
qu
ên
cia
s (
%)
Figura 16 – Distribuição dos animais conforme aderências intra-abdominais
4.4 Pressão de ruptura da anastomose
Ao se realizar insuflação do segmento cólico, houve uma ruptura em cada grupo,
ou seja, 95,0% das anastomoses de ambos os grupos suportaram uma pressão de insuflação de
300mmHg. Uma anastomose dos animais do grupo I (controle) rompeu com 270mmHg e a
outra anastomose dos animais do grupo II (estudo) rompeu com 220mmHg.
Comparando-se os dois grupos, não houve diferença estatisticamente significante
(p=0,9714), conforme figura 17.
33
0
20
40
60
80
100CONTROLE COM PREPARO
ESTUDO SEM PREPARO
95 95*
5 5
*p=0,9714
SEM ROMPIMENTO ROMPIMENTO
Fre
qu
ên
cia
s (
%)
Figura 17 – Ruptura da anastomose a uma pressão 300mmHg
34
5 DISCUSSÃO
Os animais utilizados nesse experimento foram cães fêmeas devido à facilidade
de manuseio e obtenção, semelhança das alças intestinais com humanos e por sua cavidade
pélvica ser de tamanho adequado para a realização do procedimento (REGADAS et al.,2005).
Além de que a sua microflora intestinal, o suprimento sanguíneo e as relações anatômicas do
cólon descendente também são semelhantes em cães e seres humanos (O’DWEYR et al.,
1989).
Os animais do grupo II (estudo) apresentaram um peso maior em relação ao
grupo I (controle), porém o peso não pode ser considerado fator influenciador dos resultados,
pois o grupo estudo apresenta média de peso estatisticamente equivalente ao grupo controle.
O preparo do cólon pode ser realizado de várias maneiras. Os métodos são
propostos em duas opções básicas: medidas que visam limpar o cólon de sua porção proximal
para a distal, aproveitando o sentido natural do trânsito (preparo anterógrado) ou através de
eliminação do conteúdo intestinal através de lavagens e enemas (preparo retrógrado) (HABR-
GAMA et al., 1981). Foi adotado o método retrógado nesse estudo devido a sua maior
facilidade de aplicação e pela dificuldade de administração por via oral de laxantes aos
animais. O preparo do cólon nos animais do grupo I (controle) foi eficaz já que os mesmos
apresentaram um preparo de cólon classificado como excelente (30,0%) e bom (70,0%). Esses
dados demonstraram que se pode conseguir um bom preparo em cães com lavagem retrógrada
do cólon 24hs antes da cirurgia com solução de glicerina a 12,0% (BEZERRA, 2010).
Ainda existe atualmente discussão sobre como confeccionar uma anastomose:
plano único ou dois planos, sutura contínua ou com pontos separados e o melhor fio a ser
utilizado. Neste estudo, foi optado para a confecção da anastomose cólica uma sutura tipo
contínua, em plano único e extra-mucoso. Este é um método simples, rápido e econômico,
promovendo impermeabilidade e pouca reação inflamatória tecidual, sendo tão seguro quanto
à sutura com pontos separados (REGADAS et al., 1990, FIGUEIREDO, 2007). Os fios
monofilamentares são preferíveis aos multifilamentares, pois estes últimos favorecem o
surgimento de infecções, acentuando a reação inflamatória (TORRES NETO et al., 2007). O
fio escolhido foi o polipropileno por ser monofilamentar e com boa força tênsil e não
desencadear grande reação inflamatória (RIBEIRO, 1998).
35
O percentual de infecção de sítio cirúrgico em cirurgia colorretal com anastomose
pode chegar até 10.0% (GRAVANTE et al., 2008). ROSEMBERG et al., (1971) e IRVIN et
al., (1973) demonstraram que o preparo intestinal é capaz de reduzir significativamente as
complicações infecciosas. Nesse trabalho observou-se que a taxa de mortalidade foi igual
entre os dois grupos e os óbitos ocorreram por complicações infecciosas. Um animal do grupo
I fez deiscência da anastomose evoluindo com peritonite, com óbito no 7º dia de pós-
operatório. Enquanto um animal do grupo II foi acometido por infecção de sítio cirúrgico
incisional profunda e evoluiu com deiscência total da parede abdominal e óbito no 10º dia de
pós-operatório. Esses resultados apontam que o preparo intestinal mecânico não altera a
mortalidade em cirurgia colorretal com anastomose (FERES et al., 2001; TORRES NETO et
al., 2007; SCABINI et al., 2010).
O colonócito recebe boa parte da sua nutrição através de ácidos graxos livres
intraluminais produzidos por fermentação pelas bactérias do cólon (ZMORA, PIKARSKY,
WEXNER, 2001). Autores relataram que a eliminação ou redução dessas bactérias através do
preparo intestinal pode ser deletéria à cicatrização das anastomoses aumentando a incidência
de deiscências e fístulas (GRAVANTE et al., 2008). Neste estudo observou-se que a única
deiscência da anastomose ocorreu no grupo com preparo intestinal.
A intensidade das aderências é medida indireta da presença de complicações
anastomóticas e por consequência, também medida indireta na cicatrização das anastomoses.
No presente estudo, foi utilizado o parâmetro índice de aderências de Knigthly (KNIGTHLY
et al., 1962). Os valores nesse caso foram percentuais e a comparação ocorreu por meio do
Mann-Whitney test gerando p=0,9112 e determinando que as diferenças entre os grupos não
apresentam significância estatística. Tal achado define que o grau de aderências dos animais
do grupo estudo são equivalentes àqueles dos animais do grupo controle e que este parâmetro
não sofreu intensificação em função das diferenças do preparo intestinal pré-operatório. Esse
dado difere o que era proposto onde se acreditava que a limpeza do cólon reduz a
contaminação do peritônio e dos tecidos perianastomóticos, reduzindo assim a quantidade de
aderências (HABR-GAMA et al., 1981).
Os parâmetros mecânicos são utilizados com frequência em estudos de
cicatrização de suturas intestinais. Um dos métodos mais utilizados é a avaliação da pressão
de ruptura que consiste na distensão de um segmento intestinal com líquido ou gás até que se
desenvolva uma abertura ou ruptura (GONÇALVES, 2005). Para BEZERRA (2010) e
36
IKEUCHI et al., (1999), este é um bom parâmetro para avaliação das suturas e ainda com a
vantagem de ser de baixo custo.
Foi utilizado um sistema confeccionado com um esfingnomanômetro conectado à
pera e um cateter por meio de conexão em “Y” que insufla o segmento intestinal a ser testado.
Esse sistema foi proposto por BEZERRA (2010) que comparou o fechamento do coto distal
do cólon através de sutura manual e lacre plástico.
A avaliação foi feita no segmento intestinal onde foi realizada anastomose, sendo
que esta ficou exatamente no centro da peça que foi testada. A pressão de ruptura é um bom
parâmetro para monitorar a cicatrização de anastomoses intestinais, contanto que a
ruptura ocorra na área da anastomose (GONÇALVES, 2005; BEZERRA, 2010).
TORRES NETO et al.,(2007) realizaram um estudo experimental em coelhos e
demonstraram que o preparo intestinal traz maior segurança para a anastomose por aumentar a
concentração de colágeno e melhorar o padrão de entrelaçamento das fibras. Neste estudo,
ocorreu ruptura da linha de sutura em um animal de cada grupo. Observou-se que embora
uma anastomose de um animal do grupo I (com preparo) tenha rompido com 270mmHg e
uma anastomose de um animal do grupo II (sem preparo) com 220mmHg, não existiu
diferença estatisticamente significante (p=0,9714). Isso implica que a frequência com que
ocorreram rupturas nos animais do grupo estudo foram equivalentes àquela dos animais
controle e que esse parâmetro não sofreu intensificação em função de o grupo estudo não ter
sido submetido a preparo intestinal pré-operatório. Analisando esses dados, é possível sugerir
que o preparo intestinal não interferiu macroscopicamente na cicatrização das anastomoses.
A perspectiva atual é que a maioria dos cirurgiões e coloproctologistas ainda não
se sentem seguros em realizar uma cirurgia colorretal com anastomose sem preparo, mesmo
com estudos experimentais, revisões e meta-análises demonstrando que o preparo pode ser
dispensado.
37
5. CONCLUSÃO
A anastomose colo-cólica sem preparo intestinal prévio apresentou a mesma
segurança e eficácia da anastomose realizada com preparo prévio.
O preparo intestinal pode ser desnecessário na cirurgia colorretal com anastomose.
38
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ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética da FACID