OCLUSÃO INTESTINAL

Serviço de Cirurgia Geral

H.I.P - Aveiro

Sociedade Portuguesa de CirurgiaUM DIA / UM TEMA

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

10/11/2007 Vitor J.C. Francisco

OCLUSÃO DE DELGADO

OCLUSÃO DO CÓLON e RECTO

OCLUSÃO INTESTINAL

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

• MEDIDAS NÃO OPERATÓRIAS- Comum a todas as causas- Insistência particular nos casos de

• MEDIDAS OPERATÓRIAS- Individualizadas para cada situação - Remover ou ultrapassar a obstrução- Restabelecer o trânsito intestinal

- Bridas e Aderências - D. inflamatória Intestinal - Ileus Paralítico

ABORDAGEM INICIAL

• PAUSA ALIMENTAR

• RESSUSCITAÇÃO

- Monitorização - Fluidoterapia (cristalóides/colóides)

- Compensação cardio-respiratória

• INTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA

- Sonda de Levin/Baker ou Miller-Abbot

• ANTIBIÓTICOS

- Sistemáticos/Profiláticos

MEDIDAS NÃO OPERATÓRIAS

OCLUSÃO do DELGADO

• TRATAMENTO CONSERVADOR

(CONTRASTES HIDROSSOLÚVEIS…)

• TRATAMENTO CIRÚRGICO

- SECÇÃO DE BRIDAS

-LISE DE ADERÊNCIAS

- ENTERECTOMIA (Viabilidade intestinal)

- BY-PASS INTESTINAL (“Obliterated Abdómen”)

BRIDAS e ADERÊNCIAS

Importância da Importância da escolha da escolha da

incisãoincisão

OCLUSÃO do DELGADO

BRIDAS e ADERÊNCIAS

CUIDADOS PREVENTIVOS

• Remoção do pó talco das luvas

• Manuseio e dissecção cuidada

• Evitar a desperitonização/desvascularização

• Remover coágulos e Corpos estranhos

• Evitar produtos agressivos (betadine…)

• Película biosintética (Seprafilm®) (Ac. Hialurónico+Carboxymetilcelulose)

OCLUSÃO do DELGADO

LAPAROSCOPIA

Benefícios em doentes seleccionados: - Meio diagnóstico e terapêutico

- Redução de complicações/Internamento - Diminuição do risco de recorrência

CONTRA-INDICAÇÕES

- Estado clínico (ASA> III), Cirurgias > 2 - Evidências de perfuração / Sepsis - Distensão abdominal exagerada

- Equipe pouco experiente

BRIDAS e ADERÊNCIAS

OCLUSÃO do DELGADOADERÊNCIAS PÓS-

APENDICECTOMIA

Hemicolectomia direita com Anastomose latero-lateral

manual

H, 20 anos com oclusão intestinal 15 dias após Apendicectomia (Mc. Burney)

OCLUSÃO do DELGADO

Mais frequente nos Idosos

Hérnia Crural > sexo F

REDUÇÃO MANUAL

REDUÇÃO CIRÚRGICA

• HERNIORRAFIA

• HERNIOPLASTIA (c/ou s/prótese)

• ENTERECTOMIA SEGMENTAR

ESTRANGULAMENTO HERNIÁRIOHÉRNIA INTERNAS ou EXTERNAS

UMBILICAL – VENTRAL – INCISIONAL - INGUINAL – CRURAL

OCLUSÃO do DELGADO EVENTRAÇÃO com

ESTRANGULAMENTO

Redução + Laparoplastia c/rede

H, 86A, obeso, Antec. 2 Cirurgias

OCLUSÃO do DELGADO

NEOPLASIAS MALIGNAS

• APRESENTAÇÕES

- Tumores primários são raros - Focos tumorais secundários Tumores: Ovário,

Pâncreas, Estômago, Cólon… - Carcinomatose Peritoneal

• OPÇÕES CIRÚRGICAS

- ENTERECTOMIA segmentar

- BY-PASS INTESTINAL

- JEJUNOSTOMIA ou ILEOSTOMIA

OCLUSÃO do DELGADO TUMOR PRIMÁRIO do Intestino

Delgado

H,61A, com Oclusão intestinal por

Adenocarcinoma do Ileo

Enterectomia com Anastmose Latero-lateral mecânica

OCLUSÃO do DELGADO

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

• COLITE ULCEROSA

• DOENÇA DE CROHN - 4ª causa de oclusão no Ocidente - Estenose inflamatória/fibrótica

• Tratamento Conservador - Sempre que possível

• Tratamento Cirúrgico - ESTRICTUROPLASTIA

- ENTERECTOMIA SEGMENTAR

- ILEOSTOMIA com Fistula mucosa

OCLUSÃO do DELGADO DIVERTÍCULO DE MECKEL

H,61A, em oclusão, níveis de delgado

Enterectomia c/anastomose manual

OCLUSÃO do DELGADO INVAGINAÇÃO ILEO-ILEAL por

Tumor

Homem de 78 anos com Oclusão intestinal

Invaginação Ileo-ileal por Adenocarcinoma

OCLUSÃO do DELGADO

ISQUÉMIA / TROMBOSE MESENTÉRICA

• H > 60 anos c/ patologia cardiovascular

• Arteriografia, Angio-TAC

• Tratamento conservador

• Revascularização (By-pass)

• Tromboembolectomia

• ENTERECTOMIA

- “Second look” (24-36h)

OCLUSÃO do DELGADO

ENTERITE RÁDICA - Complicação tardia da radioterapia – Incidência de obstrução: 3% - Tratamento conservador - Enterectomia - By-pass intestinal

TUBERCULOSE INTESTINAL – Infecção rara (> T. pulmonar) - Formação de granulomas caseosos – Estenose luminal /ulceração - Tratamento conservador - Enterectomia

OCLUSÃO DO CÓLON

ABORDAGEM INICIAL

• PAUSA ALIMENTAR

• RESSUSCITAÇÃO / EQUILIBRIO HEMODINÂMICO

- Monitorização dos parâmetros vitais, gasométricos, urinários - Correcção Hidro-electrolítica e metabólica (Cristalóides/Colóides) - Compensação cardio-respiratória (O2, CVC, PVC…)

• SONDA NASOGÁSTRICA p/descompressão gastro-intestinal.

- Alivio sintomático, prevenção aspiração, melhoria ventilatória

• ANTIBIÓTICOS

Efeitos fisio-patológicos menos acentuados que no Intestino Delgado (órgão armazenador) Maior perigo de perfuração cólica quando a válvula ileocecal é competente (>12cm!!!).

OCLUSÃO do CÓLON Direito

HEMICOLECTOMIA DIREITA Com anastomose primária

Já em 1966, Hughes descrevia a hemicolectomia direita com anastomose ileocólica primária como tratamento de escolha.

OCLUSÃO do CÓLON Direito

Por NEOPLASIA MALIGNA

H, 77A com Adenocarcinoma do ângulo hepático do cólon

Hemicolectomia com anastomose Ileo-transversa L-L manual

OCLUSÃO DO CÓLON Direito

INVAGINAÇÃO / INTUSSUSCEPÇÃOMais comum em crianças e na junção Ileocecal, resolução

frequente com Medidas Conservadoras (enema) ou Redução Cirúrgica.

Rara no adulto, associada a Neoplasias => ILEOCOLECTOMIA DIREITA

OCLUSÃO DO CÓLON Esquerdo

• TRATAMENTO CONTROVERSO

- Ressecção com anastomose primária Vs Cirurgia em 2 tempos - Colectomia sub-total Vs Colectomia segmentar - Preparação intra-operatória?

- Anastomose Manual Vs Mecânica

• INDIVIDUALIZAÇÃO DA ESTRATÉGIA OPERATÓRIA dependendo do estado clínico do doente, da patologia em questão, da sua localização e do grau de distensão, edema e fragilidade do cólon.

• NOVAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS Endopróteses/Laparoscopia/Laser

NEOPLASIAS COLORECTAIS

OCLUSÃO do CÓLON Esquerdo

25% das Neoplasias do Cólon Esquerdo apresentam-se sobre a forma de oclusão.

DESCOMPRESSÃO CÓLICA

- Aspiração do gás a nível proximal - Descompressão retrógrada do Intestino Delgado - Preparação cólica (lavagem) intra-operatória

PROCEDIMENTOS

• CIRURGIA EM 2 TEMPOS (Operação de Hartmann)

• RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE PRIMÁRIA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- Colectomia segmentar - Colectomia Subtotal ou total

OCLUSÃO do CÓLON Esquerdo

CIRURGIA em 2 Tempos

OPERAÇÃO DE HARTMANN

• Idosos com más condições operatórias, desnutridos, sépticos.

• Fácil execução, segura e baixa mortalide.

• Diminuição de risco de deiscência.

• Diminuição do tempo operatório.

• 40-60% dos estomas não encerrados.

CIRURGIA em 3 TEMPOS

• Alta mortalidade (35%)

• Abandonada

OCLUSÃO do CÓLON ESQ

RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE PRIMÁRIA

COM LAVAGEM INTRA-OPERATÓRIA

+ Permite a descompressão/limpeza cólica + Facilita o manuseio e anastomose + Diminui o risco de deiscência - Requer um Cirurgião experiente - Aumenta o tempo operatório (30-60´) - Doentes com ASA<IV, sem Peritonite - Risco de Contaminação peritoneal

SEM LAVAGEM INTRA-OPERATÓRIA

Viável e segura em doentes seleccionados: - Hemodinâmicamente estáveis - Bom estado nutricional

- Sem Sepsis ou Peritonite (ASA<IV)

OCLUSÃO do CÓLON ESQ

COLECTOMIA SEGMENTAR com Preparação intra-operatória- Evita o constrangimento de uma Colostomia

- Tratamento oncologicamente eficaz

- Menos repercussões fisiopatológicas

COLECTOMIA SUB / TOTAL- Em doentes com bom estado geral

- Ressecção de tumores síncronos (3%), ablação de Pólipos ou Divertículos

- Menor risco de contaminação peritoneal

- Pode causar diarreia / Imperiosidade fecal

RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE PRIMÁRIA

OCLUSÃO do CÓLONPor TUMOR SÍNCRONO

Homem, 78 anos com Adenocarinoma estenosante do ângulo hepático e esplénico, procedeu-se a Colectomia total com anastomose Ileo-rectal manual.

OCLUSÃO do CÓLON EsquerdoTRATAMENTO ENDOSCÓPICO

ENDOPRÓTESES AUTO-EXPANSIVAS

- Utilizada pela 1ª vez em 1991 (Dohmoto)

- Resolve a situação da urgência (obstrução)

- Permite uma Cirurgia electiva nomeadamente por Laparoscopia.

- Útil no tratamento paliativo evitando a realização de estomas.

- A taxa de sucesso é de cerca de 80%

- As complicações são essencialmente a Hemorragia, a Perfuração e Migração.

LASERS : Nd YAG laser (taxa de sucesso 63%)

OCLUSÃO do CÓLON ESQ

DIVERTICULITE- Tratamento Médico sempre que

possível

- Drenagem de abcessos Via Percutânia ou Laparoscopia

- Ressecção c/Anastomose Iª ou Colostomia

VOLVO- Desrotação e descompressão com

Recto-sigmoidoscopia rígida ou Colonoscopia

- Intervenção Cirúrgica electiva

- Ressecção com anastomose primária

- Colostomia com Fístula mucosa

CONCLUSÃO

• Abordagem inicial (medidas não-operatórias) é fulcral.• Protelar ao máximo a Cirurgia nas Aderências, D.Inflamatórias, Ileus…• O Tratamento Cirúrgico das Oclusões do Delgado e Cólon Direito é na sua

grande maioria consensual (ENTERECTOMIA – HEMICOLECTOMIA DTA)

• O Tratamento Cirúrgico das Oclusões do Cólon Esquerdo ainda levanta muita discussão e polémica mas é reconhecido que:- Colostomia terminal e Operação de Hartmann: reservadas principalmente a idosos com doença associada grave, sepsis, doença maligna avançada ou Ca rectal.

- Colectomia Segmentar com anastomose Iª e Preparação Intra-operatória: requer experiência, ausência de Sepsis/Peritonite, baixa mortalidade e evita o estoma.

- Ausência de preparação intra-op: Bons resultados em doentes seleccionados.

- Colectomia Subtotal com anastomose ileosigmoideia: Tumores do ângulo esplénico ou cólon descendente e com distensão marcada, compromisso vascular…

• Afirmação da abordagem Endoscópica e Laparoscópica.

BIBLIOGRAFIA

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• Seymour I. Schwartz, Principles of Surgery, 8ª edição. McGraw-hill.2004.• L. Peter Fielding, MB, FRC, FACS. Large Bowel Obstruction. Current Therapy in Colon &

Rectal Surgery, 2º edition.• Awori J. Hayanga, Kirsten bass-Wilkins, Gregory B. Bulkley, Current Management of Small

Bowel Obstruction, Advances in Surgery, vol 39. Elsevier, 2005.• A.F Horgan & P.J O´Dwyer, T. Cristina sardinha & Steven d. Wexner, Olof Nystrom, Left

Colon Emergencies, Crucial Controversies in Surgery, Karger Landes Systems. 1997.• Scott-Conner, Carol E.H. Chassin's Operative Strategy in General Surgery. 3ºedition, 2002• John L. Cameron, Current Surgical Therapy, 8ºedition, 2004.• C. Alves Pereira, Guedes da Silva, Obstrução Intestinal, Cirurgia – Patologia e Clínica.• Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S. Laparoscopic management

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Obrigado…