Obstruo Intestinal

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Introduo Um dos maiores desafios do cirurgio Grande variedades de doenas detectadas no intra-operatrio Segunda causa de laparotomia de urgncia no traumtica Alto ndice de mortalidade nos casos complicados. MOTALIDADE ESTA RELACIONADA A: Retardo no diagnstico Preparo pr-operatrio inadequado Teraputica incorreta Obstculo progresso do contedo intestinal, em qualquer nvel do trnsito Sndrome obstrutiva

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Histrico Pillore (1776) cecostomia em cncer obstrutivo do intestino grosso Kussmaul (1869) - lavagem gstrica na obstruo pilrica Treves (1885) tratamento precoce da obstruo intestinal Hoyer (1950), McPhail (1958), Wells (1961), Rothnie (1963) alterao do conceito de lio ps-operatrio demonstrando o retorno a motilidade dos diferentes segmentos em perodos diferentes Witz (1891) tcnica de enterostomia Schwarz (1911) radiologia na obstruo intestinal Hartwell & Hoguet (1912) importncia da reposio hidroeletroltica Sperling e Wangensteen (1935) contaminao peritonial por translocao para cavidade Zollinger & Zinsey (1964) importncia dos antibiticos no prognstico da obstruo intestinal com sofrimento de ala

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Classificao Quanto ao nvel de obstruo Delgado Alto: acima do ngulo de treits Baixo : abaixo do angulo

Clon : quando ocorre no colon; pode ser por toro.

Quanto ao grau de obstruo Completa Incompleta (subocluso) Ala fechada

Quanto ao estado da circulao sangunea Simples: sem comprometimento circulatorio Estrangulada

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Quanto ao tipo de evoluo Aguda: rapida Crnica : lenta

Quanto a natureza da obstruo Mecnica: tumor de colo, brida, volvo Vascular: trombose entreromesenteria, embolia enteromesenterica Funcional: ulcera perfurada que causa a parada de progresso do conteudo

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Classificao etiolgica de Scott-Jones (1972) Obstruo mecnica (leo mecnico) Obstruo do lume Tumor polipide Invaginao Bolo de scaris Fecaloma Clculo biliar Corpo estranho (bezoar)

Leses intestinais intrnsecas (intramural) Congnita Atresia Estenose Duplicaes

Adquirida Neoplasias Estenose Inflamatria Ps-anastomtica radioterapia6

leo funcional (falta de propulso por disfuno neuro-muscular na parede da ala) Paraltico (adinmico) Ps-operatrio: ala manipulada e isso causa uma letargia da ala. Trauma espinhal: Irritao peritonial Trauma cirrgico Hematoma Clica renal Infeces

Hipopotassemia Hipomagnesemia Uremia Hipoparatiroidismo Coma diabtico Sepse Peritonite Pneumonia

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leo vascular (comprometimento vascular primrio) Obstruo arterial Embolia Trombose Aneurisma Trauma

Obstruo venosa (trombose secundria)Desidratao Enterite Trauma Anticoncepcionais

Obstruo dos vasos de pequeno calibre Diabetes Poliarterite nodosa Tromboangete obliterante Baixo dbito cardaco Choque: muito dificil...

Fatores no oclusivos

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Incidncia Obstruo intestinal mecnica Brida (aderncia) e hrnias externas so as mais comuns em nosso meio: uma grande causa de obstruo intestinal... Causo da velhinha do professor Volvo de sigmide (Chagas) Neoplasia (idosos) 20% no intestino grosso 80% no intestino delgado9

Causas comuns de obstruo e mortalidades em vrias dcadas os motivos continuam os mesmosTipo de obstruo Gibson 1888 / 98 18 Vick 1925 / 30 7 Wangenste en 1942 / 52 31 Waldron 1944 / 56 40 Oliveira 1948 / 63 21 Mello 1965 22 Davis 1955 / 66 71 Ellis 1962 / 80 26 Mucha 1984 / 87 49

Aderncia

HrniasIntussuscep o Tumor

3519 -

4912 13

103 27

124 14

295 -

526 -

60,6 9

212 30

1516,2

Volvolio biliar Mortalidade Total de casos

1243 1.000

0.226 6.892

311 1.252

614 493

2615 416

110,7

1,3-

66 253

289

sem relato568

sem relatosem relato

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Incidncia leo Funcional Ps-operatrio o mais comum Reaes diferentes: para se reiniar o transito intestinal normal Estmago 36 a 48 horas Clon 3 a 5 dias Delgado pouco afetado

Sndrome de Ogilvie

leo vascular

Desorganizao do controle nervoso autonmico da atividade motora colnica levando a grande distenso do clon proximal Problema que ocorre no idoso. Onde o intestino no responde a mais nda.

Rara (1/1000 cirurgias por abdome agudo) Pacientes idosos com doena crdio-vascular. Abdome distendido, dolorido, usa amiodarona, pode ocorrer cogulo Causa arterial, venosa, mista

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Fisiopatologia Alteraes locais Distenso Gasosa 68% ar deglutido 22 % da difuso de gases sanguneos 10% enterobactrias

Lquido acmulo de secrees digestivas

Alteraes das paredes intestinais (o que ocorre quando se esta obstruido)

8 a 12 litros de secreo / dia: produzido no proprio tubo digestivo Aumenta a secreo e diminui a absoro em caso de obstruo

Aumento da presso Comprometimento vascular venoso: fininha a primeira a parar, compromete o retorno venoso Edema de ala (microcirculao) Sofrimento arterial: devido ao edema e comprometimento venoso, para de chegar sangue. Levando ao ultimo ponto. Necrose e perfurao

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Alteraes no peristaltismo Fase de luta ou compensada Clicas abdominais intermitentes.

Fase descompensada Esta fase ocorre quando a peristalse para. Paciene refere melhora dos sintomas, entretanto no melhora coisa nenhuma... Esta em um quadro pior, deve operar imediatamente. Peristaltismo insuficiente Comprometimento vascular Sem clica Silncio abdominal

ONDA DE KUSSMAUL: ESTUDAR ???13

Flora bacteriana Normal Flora do estmago, duodeno e jejuno Estreptococos, lactobacilos, difiteroides, fungos

Flora ileal Coliformes e bacterioides

Flora colnica Escherichia coli, aerobacter serogenes, clostridium Welchi e lactobacilos

Obstruo E. Coli, Streptococus fecalis, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas Clostridium e bacteroides Obstruo baixa: subida do conteudo fecal e com ela vem tbem as bactericas de origem colonica. Ponto grave o vomito fecalide.

A flora bacteriana aumenta proporcionalmente ao tempo de obstruo Translocao bacteriana Contaminao peritonial

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Obstruo intestinal Acmulo de secreo e gases no lume Absoro Secreo Aumento da presso Distenso e estase Alteraes da flora

Peristaltismo aumentado (fase de luta)Estase capilar Estase venosa Comprometimento arterial Comprometimento vascular da parede intestinal Viabilidade comprometida Permeabilidade alterada SEPSE

Alterao isqumica primria

Perfurao

Peritonite15

Fisiopatologia Alteraes sistmicas dependem de: Nvel da obstruo: Tempo de obstruo: Grau do comprometimento circulatrio Extenso da ala comprometida Nvel da ala comprometida Carter de comprometimento circulatrio Primrio Secundrio

Idade do paciente e afeces associadas Comorbidades associadas16

Alteraes do meio interno Acmulo de secrees digestivas e edema de ala Formao do terceiro espao (transcelular) Lquido rico em eletrlitos e protena

Obstruo intestinal mecnica Obstrues altas esto relacionadas com vmito Perda de secreo gstrica Perda de hidrognio, potssio e cloro Alcalose hipoclormica Hipopotassemia Perda do volume extracelular Pouca ou nenhuma distenso abdominal Dificilmente ocorre sofrimento de ala17

Obstrues baixas do delgado Distenso abdominal freqente Aumento do terceiro espao: intersticio Perdas hidroeletrolticas Hiponatremia Hipopotassemia Hipocloremia Hematcrito alto Aumento da uria Bicarbonato baixo Acidose metablica Tendncia a hipovolemia e choque hipovolmico Na obstruo em ala fechada: em cima e em baixo esto fechadas Aumento rpido da presso intraluminal Translocao bacteriana precoce Necrose, perfurao e peritonite

Obstruo colnica Grande capacidade de distenso: at o colon perfurar Menor chance de necrose e perfurao Alteraes metablicas mais discretas: geralmente no acompanhada por grande quantidade de vomito. A menos que ocorra a subida do conteudo fecal e assim ocorra vomitos fecais 18

leo funcional No leo paraltico, em virtude do modesto aumento da presso intraluminal, predominam as manifestaes de perda para o terceiro espao Desidratao e hipovolemia No comum os disrt. Hidroeletrolitico graves

leo vascular Comprometimento vascular primrio Alteraes do fluxo vascular das alas com sofrimento e necrose Complicao abdominal

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Obstruo mecnica leo paraltico leo Vascular

Obstruo Intestinal Acmulo de secrees e gases no lume Distenso e estase

Antiperistaltismo volta perdas externas vomitos

Aumento da presso

Absoro diminuidaSecreo aum. Seqestrao interna Alterao da flora Comprometimento vascular secundrio

Perda externa: vmitos

Perda gua, ons e protena Hipovolemia

Perda de plasma e sangue Infeco Toxemia

Comprometimento vascular primrio

Insuficincia renal aguda

ChoqueOligria

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Comprometimento de outros sistemas orgnicos Respiratrio Pneumonite de aspirao Hipoventilao por elevao das cpulas diafragmticas Atelectasia e infeco Reteno de CO2 com piora da acidose Sepse Obstruo intestinal no um quadro puro sempre envolve outros orgos e sistemas

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Insuficincia Respiratria

Obstruo intestinal Acmulo de secrees e gases no lume

Permeabilidade alterada Translocao bacteriana

Alterao da flora bacteriana

Antiperistaltismo Distenso abdominal Elevao das cpulas Aumento resistncia pulmonar Diminuio DC Diminuio Perfuso Capilar Pulmonar Pneumonite 22 Aspirao vmitos

PeritoniteSepse Aumento consumo O2

Diminuio ventilao Reteno CO2

Fadiga muscularPulmo de choque

Acidose respiratria

SARA

Insuficincia respiratria

Cardiocirculatrio Distenso abdominal Diminuio do retorno venoso Queda Debito Cardiaco. Taquicardia e hipotenso Arritmias (hipopotassemia)

Renal Diminuio dbito cardaco Diminuio da filtrao glomerular Reteno de nitrognio no protico23

Diagnstico

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Diagnstico Diagnstico clnico Sintomas Dor Nuseas Vmitos Parada da eliminao da gases e fezes: quando para de eliminar fezes deve-se prestar atena, pois normalmetne as patologias causam diarreia. Distenso abdominal

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Dor Obstruo Mecanica Clica, incio brusco, intervalos regulares, local depende do nvel de obstruo Intervalos de 3 minutos nas obstrues altas e 15 minutos na baixa Dor contnua sugere sofrimento ala Dor difusa sugere rompimento da ala

leo paraltico Dor abdominal mal caracterizada de fraca intensidade e difusa

leo vascular Sbita e de forte intensidade26

Vmito Obstruo Mecanica Alta vmito precoce e freqentes, aspecto bilioso Baixo vmitos menos freqentes, tardio, aspecto bilioso evoluindo para fecaloide. Vomito fecaloide em jato. ala fechada vmito reflexo pode abrir o quadro. Mas no necessariamente tem grande quantidade de liquido perdido Na obstruo do clon as nuseas e vmitos podem no existir

leo paraltico Vmitos biliosos escassos. Paciente fica gorgando. Pouca quantidade de vomitos

leo vascular Vmito escuro (com sangue) . Mais comum encontrado no toque retal27

Parada da eliminao de gases e fezes OM Pode no estar presente inicialmente. Elimina gases e fezes distais a obstruo Sub-ocluso

leo paraltico Parada da eliminao de gases e fezes por adinamia

leo vascular Incio diarria mucosanguinolenta Posterior parada da eliminao de gases e fezes

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Distenso abdominal OM Altas discreta ou ausente: mais epigastrica. Baixa precoce e intensa Clon acentuada e mais tardia Ala fechada (volvo) acentuada e assimtrica

leo paraltico Presente e precoce.

leo vascular Presente e precoce

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Exame fsico Condies gerais Alteraes hidroeletroltica; hidratado, urina? Distrbios volmicos Quadros toxicoinfecciosos Alteraes decorrente de doenas prvias

Exame do abdome Inspeo Cicatrizes cirrgicas prvias: pode-se pensar em brida Hrnias externas Tumores proeminentes na parede abdominal Movimentos peristlticos visveis Distenso abdominal

Palpao Tumores palpveis: pode levar a um caso obstrutico Sinais de irritao peritonial Hrnias palpveis30

Percusso Hipertimpnico (componente gasoso) rea de macicez (lquido em cavidade) Dor (localizao)

Ausculta OM Incio peristaltismo aumentado em nmero e intensidade (timbre metlico) Tardio diminuio ou ausncia (silncio abdominal) leo funcional e vascular Ausncia de peristaltismo

Toque retal Tumor de reto baixo: 50% das neoplasia baixas so palpaveis ao toque retal Ausncia de fezes na ampola retal Muco e sangue31

Exames complementares Exames radiolgicos Radiologia simples Incidncia Incidncia ntero-posterior em posio ortosttica Decbito dorsal horizontal Decbito lateral com raios horizontais

Distribuio gasosa normal GAS NO DELGADO ALGUMA COISA ERRDA32

Radiografia simples Obstruo mecnica do intestino delgado Dilatao a montante Edema de paredes Encurtamento longitudinal das alas Radiografias em decbito Pilhas de moedas (vlvulas coniventes) DISTENDIDAS Alas dilatadas no centro da radiografia Formao de fileiras paralelas

Radiografias em posio ortosttica Nveis hidroarios (J invertido) Sinal das contas do rosrio as alas esto cheias de liquidos com algumas pequenas quantidade de gases33

Obstruo mecnica do intestino grosso Imagens gasosas que desenham o clon dilatado. Austraes iro estar desenhadas no grosso. Localizao tpica perifrica (moldura do abdome) Padro mucoso com haustraes Quanto maior a dilatao, menor as haustraes Vlvula leo-cecal competente (ala fechada) Vlvula leo-cecal incompetente (distenso mista)

Esvaziamento a jusante do contedo fecal e gasoso Sindrome de olgive: volvo de sigmoide muito comum34

Obstruo mecnica com leso isqumica Comum nas obstrues em ala fechada Sinal do Gro-de-caf A ala do delgado ou clon, fechada nas extremidades, dobra-se sobre si mesmo, onde as paredes justapostas lembram a chanfradura desta semente. Imagem caracterstica do volvo de sigmide

Sinal do pseudotumor A ala obstruda e fechada cheia de lquido formando imagem radiolgica tumoral Olha parece uma massa semelhante a uma tumorao, mas na verdade um monte de linquido.

Fixao da ala Vrias radiografias revelando uma ala intestinal distendida de gs e lquido na mesma localizao

Ausncia das vlvulas coniventes Edema, hemorragia intramural e diminuio do suprimento sanguneo achatam as vlvulas coniventes (alas carecas). Perda dos empilhamentos de moedas ocorrendo a ala careca. 35

leo paraltico Distenso por atonia do intestino. Disteno geral, mista. Distenso abdominal de ambos os segmentos intestinais Distino entre segmento de delgado e clon mas fcil Delgado com padro tubular com poucas vlvulas coniventes, com paredes edemaciadas As haustraes clicas so pouco evidentes Nas radiografias ortostticas h um velamento da poro inferior do intestino. Nveis hidro-areos mas largos caracterizando a atonia Formao do U invertido: Presena de ar no reto

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Obstruo intestinal por leso vascular primria Leses arteriais (trombose ou embolia) Delgado distendido com aspecto tubular com paredes finas e lisas, sem vlvulas coniventes caracterizando as alas carecas

Leses venosas (trombose mesentrica venosa) Delgado distendido, com edema Vlvulas coniventes espessadas e grosseiras Aspecto sujo e pouco definido (exudao peritonial)

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Radiografia contrastada Serve pra indicar se a obstruo mecanica, funcional. Contra-indicado nos casos de sofrimento de ala. Pois ira distender ainda mais a ala e o bario gruda na parede da ala e pode causar uma peritonite ainda pior, sem falar que ele no tem como escapar e sair do intestino Transito delgado Diferenciar obstruo total da parcial Identificar o nvel da obstruo Diferenciar obstruo mecnica e funcional leo paraltico 4 a 6 horas para chegar ao clon Obstrutivo 1 hora ou menos para chegar a obstruo Indicado nas obstrues altas pouca ou moderadamente distendida Substncias iodadas ou baritadas? Enema opaco Indicado nas obstrues do delgado baixo ou colnica Jogar o bario via anal ao inves de ser via oral. 38

RetroSC e Colonoscopia Indicao diagnstica e teraputica Volvo do sigmide Sndrome de Ogilvie

Tomografia Computadorizada Avalia diferena entre o dimetro das alas Suspeita de neoplasia Avalia presena de causas extrnsecas (tumores, doena inflamatria, abscessos)

Ultra-sonografia:valor limitado em funo da presena de gases que no difunde as condas sonogragicas. Angiografia / angioressonncia / angiotomografia

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Exames laboratoriais Avaliar condies metablicas gerais Hemograma completo Bioqumica inorgnica Sdio Potssio Cloro Gasometria

Bioqumica orgnica Uria Creatinina Glicemia Protena total e fraes40

Avaliao da presena de ala em sofrimento Elevao das transaminases pensando em sepse, toxemia, compromentimento hepatico. Elevao da fosfatase alcalina no soro, urina e lquido peritonial Leucocitose Elevao da amilase Aumento da desidrogenase ltica Aumento da creatino-fosfoquinase (CPK) Aumento das isoenzima fosfoquinase creatinina (BB) Aumento de lactato-D srico Muito mais um diagnostico clinico do que laboratorial. Eles podem ajudar apenas no diagnostico de sofrimento de ala.41

Diagnstico diferencial Abdome agudo por perfurao de vscera oca lcera perfurada

Abdome agudo inflamatrio Gastroenterocolite graves Pancreatite aguda Colecistite aguda Apendicite aguda

Outras entidades Clica renal Clica biliar Toro cisto de ovrio42

Orientao Teraputica

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Avaliao das condies sistmicas Distrbios de volmica Pulso Presso PVC Dbito urinrio Sinais clnicos de desidratao Alteraes dos nveis de eletrlitos (K, Na, Cl) Hematcrito Turgor da pele Umidade das mucosas Densidade urinria

Distrbios hidroeletrolticos

Distrbios cido-bsico Freqncia e amplitude da respirao Gasometria arterial e venosa

Avaliao das funes orgnicas (rim e pulmes) Avaliao do quadro infeccioso

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Princpios gerais do tratamento Medidas comuns Avaliao da distenso Correo dos distrbios volmicos e hidroeletrolticos Antibitico terapia Profiltico e teraputico

Medidas especficas Nas obstrues mecnicas Remover a causa e aliviar a obstruo

No leo funcional Remover a causa e restabelecer a motricidade normal com a ajuda medicamentosa

No leo vascular Corrigir o problema de base e se necessrio ressecar o segmento intestinal comprometido45

Tratamento conservador O tratamento conservador deve ser tentado quando no h suspeita de sofrimento de ala e nas seguintes situaes: Obstruo parcial sub-ocluso Obstruo intestinal no ps-operatrio imediato Obstruo em pacientes submetidos a vrias cirurgias anteriores para lise de aderncias ou brida Carcinomatose peritonial Obstruo intestinal por novelo de scares Obstruo intestinal em pacientes Na suspeita de leo funcional46

Manobras incruentas Reduo de hrnias externas encarceradas com menos de 6 horas e sem sinais de sofrimento Desinsuflao endoscpica do sigmide Descompresso do clon na sndrome de Ogilvie com o colonoscpio Reduo da intussuscepo em crianas com clister opaco Esvaziamento manual de fecalomas Retirada de corpo estranho pelo reto

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Indicaes

Tratamento cirrgico

Obstruo mecnica completa Obstruo com sofrimento de ala

Sndrome de Ogilvie quando o tratamento conservador falhar ou o dimetro do ceco for maior que 12 cm Ttica operatria

Extraluminares Lise de aderncias, brida, correo de hrnias Enterotomia para retirada de corpo estranho leo biliar, fitobezoar, tricobezoar, bolo de scares Resseco intestinal Necrose de ala, tumores Operao para desvio do transito Enteroenteroanastomoses, gastroenteroanastomose, ileocolonanastomose Operao de descompresso48