Constipao Intestinal: como tratar

Consultas peditricas: 3% a 5%Gastroenterologistas: 20% a 30%Porto Alegre: 36,5%Recife: 14,7 a 21,8%Rio de Janeiro: 28%Botucatu: 38,4%Rib. Preto: 26,8%So Paulo:17%Constipao Intestinal: importncia123Mundial: 2 a 30%

Constipao intestinal: como tratarConstipao intestinalConstipao crnica funcionalDoenas orgnicas Doenas digestivas Aganglionose adquirida Alergia alimentar nus anteriorizado nus ectpico anterior nus imperfurado Doena celaca Doena de Hirschsprung Estenose anal Fibrose cstica M formao anorretal Pseudo-obstruo intestinalDoenas extra digestivasDoenas endcrinas e metablicas Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia - Hipocalemia HipotiroidismoDoenas neurolgicas Anormalidades da medula espinhal Encefalopatia crnicaUso de frmacos Anticidos Anticolinrgicos - Anticonvulsivantes Codena - Sais de ferroRecm-nascidoseLactentesCrianas maiores e adolescentesConforme a etiologia

Constipao intestinal: lactentesEvacuao de fezes macias, < 3 vezes por semana, nos lactentes em aleitamento exclusivo.Pseudoconstipao DisquesiaEsforo e choro, antecedendo a evacuao de fezes pastosas.(at 6 meses de vida).Freqncia CaractersticaEspecialmente: aleitamento materno exclusivo.Constipao funcional em lactentesDoenas orgnicasSinais caractersticos

IdadeEvacuao semanal0 3 meses L. Materno Frmula

6 -12 meses5 405 285 28

Constipao funcional lactentesConstipao funcional em lactentesAleitamento materno e alimentos complementaresFrmulas artificiaisFrutas: ma (sorbitol)Gros: feijo, lentilhaLaxante: lactulose1 a 3 mL/kg/diaFrmulas com prebiticosAlergia alimentar: APLV

Constipao em lactentes: alergia alimentarLactentes:amamentao Teste teraputico: frmulas hipoalergnicas FrmulasAps o desmame e a introduo de frmulas artificiais.Dor para evacuarSinais de atopiaHistria familiar de atopiaIncio: introduo de frmulasEritema perianalSangue nas fezesSummary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.

Constipao em lactentes: alergia alimentarIdade: > 06 mesesMelhor resultado: alergias IgE mediadasBarreira intestinal ntegraSoja: protena alergnicaFrmulas hipoalergnicas/no alergnicasProtena: forma terciriaParcialmente hidrolisadaExtensivamente hidrolisadaAminocidosAlergenicidade

Constipao intestinal funcional: lactentesImpactao: no evento comum nesta faixa etriaSupositrios de glicerinaClister: microenemas de sorbitolNo se recomenda: leo mineral, enemas de fosfato e laxantes estimulantes.DesimpactaoNo se aconselha o treinamento esfincteriano.Se este foi iniciado, de modo precoce, orientar interromper!

Constipao crnica funcional: crianas maiores e adolescentesDoenas orgnicasConstipao crnica funcional95 % a 97 % dos casos Doenas digestivas Aganglionose adquirida Alergia alimentar nus anteriorizado nus ectpico anterior nus imperfurado Doena celaca Doena de Hirschsprung Estenose anal Fibrose cstica M formao anorretal Pseudo-obstruo intestinalDoenas extra digestivasDoenas endcrinas e metablicas Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia - Hipocalemia HipotiroidismoDoenas neurolgicas Anormalidades da medula espinhal Encefalopatia crnicaUso de frmacos Anticidos Anticolinrgicos - Anticonvulsivantes Codena - Sais de ferro

Constipao crnica funcionalMedo de evacuarEvacuao dolorosaReteno fecalFezes mais duras e calibrosasFissura analAbertura do esfncter anal interno, sem o fechamento voluntrio do externo. A conscincia do escape s ocorre com o contato das fezes com a pele.MegarretoRelaxamento EAIFezes impactadasErros alimentaresAlergia alimentarAnorexia (por infeco) Aspectos emocionaisOutras causas de constipao Fezes endurecidasEscape fecalCalibre Sensibilidade

Tratamento: 03 etapasTerceira etapa: Treinamento para recondicionar o hbito intestinal e as evacuaes.Primeira etapa: promover a eliminao das fezes impactadas. Desimpactao: etapa essencial para o sucesso do tratamento!Segunda etapa: formao de fezes macias para que as evacuaes no sejam dolorosas.Manuteno: fundamental para que o paciente perca o medo de evacuar e a postura de reteno fecal. Objetivos do tratamento:Regresso da distenso do reto e do clon, recuperao da sua motilidade e da dinmica das evacuaes.Restaurar a confiana da criana nela mesma e melhorar sua autoestima.Restaurar a dinmica familiar, alterada em muitos casos.Evitar as recidivas.

Constipao crnica funcionalDesimpactaoVia retalVia oralEnema de fosfato hipertnicoEnema de soluo glicerinadaLaxantes osmticosLaxantes lubrificantesLaxantes estimulantesTratamento: 1 etapa

Enema fosfatadoDesimpactao via retalDose: 3 a 6 mL/kg, mximo de 135 mL.Tempo de uso: 2 a 3 dias (at 5 dias).Efeitos colaterais: hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.No recomendado: Menores de dois anos Obstruo intestinal Insuficincia renalSoluo glicerinada 12%: 10mL/kgMaisutilizada

Dose: 15 a 30 mL/ano de idade, at 240 mL/dia20 a 50 mL/vezDesimpactao: via oralMolcula capaz de formar pontes de hidrognio com 100 molculas de gua.No recomendado: Menores de dois anos Neuropatas Pacientes com DRGEleo mineral: laxante emolienteRisco de aspirao e pnemonia lipodica.Polietilenoglicol (PEG): laxante osmtico MaisutilizadoHidrata o contedo fecal

Desimpactao via oral: PEGDose: 1,0 a 2,0 gr/kg/dia, mximo de 100 gr.Crianas e adolescentes (12 a 18 anos): 04 sachs/dia, com mximo de 08 sachs/dia.Tempo: 03 a 05 dias.Preparado comercial:13,12gr/sach.Efeito: pode ser mais demorado, comparado aos enemas.Incio: pode aumentar o escape e a dor abdominal.No invasiva e evita manipulaes dolorosas em pacientes que j apresentam medo de evacuar. Taxa de sucesso: 90% em 3 a 4 dias.Tendncia atual

Desimpactao Lavado contnuo:15ml/kg/hora at o mximo de 40ml/kg/hora ou 1 litro/hora, por 04 horas.25 ml/kg/hora por 06 horas.

Em geral: desimpactao em 8 a 24 horas.PEG em altas doses: via SNG*Cuidado com risco de aspiraoDurao desta fase: 3 a 5 diasInternao

Hbitos de vida Manuteno: Iniciar apenas aps esvazimento do colo.DietaLaxantesConstipao crnica funcionalTratamento: 2 etapa

Tratamento de manuteno: laxantesOsmticosEstimulantesEmolientesleo mineralSeneBisacodilHidrxido de magnsiaLactulosePolietilenoglicolPicossulfatoEstimulam a secreo e a motilidade.Carreiam gua para luz intestinal.Emulsificam as fezes e absoro de gua.

Podem alterar a mucosa colnica eocasionar dano neuromuscular e dismotilidade.

Sene: hepatite, osteoartropatia hipertrfica e nefropatia.Bisacodil: litase urinria.Utilizado como terapia de resgate!Tratamento de manuteno: laxantes estimulantesXarope de sene (8,8 mg de Sene/5 mL): 2 a 6 anos: 2,5 a 7,5 ml/dia 6 a 12 anosa: 5 a 15 ml/dia Aps melhora: retornar para osmticos

Dose: 1 a 3 mL/kg/diaTratamento de manuteno: laxante emolienteRisco: aspirao e pneumonia lipodica. leo mineralNo utilizar: Menores de dois anos Neuropatas DRGE

Lactulose (10g/15mL): 1 a 3 mL/kg/dia (doses crescentes para evitar a flatulncia).Dissacardeo sinttico (galactose e frutose) resistente lactase e no absorvido.Colo: produo de AGCC (ao das bactrias). Polietilenoglicol: 0,25 a 1,0 gr/kg/dia, dose nica.Se necessrio: 2x/dia.Polmero orgnico: pouco absorvido e no metabolizado pelas bactrias colnicas.Tratamento de manuteno: laxantes osmticosHidrxido de magnsia: 1 a 3 mL/kg/diaPequeno percentual absorvido e o restante cria um gradiente osmtico. Laxantes osmticos: seguros, eficazes e bem tolerados, a curto e longo prazos. Escolha: preferncia da criana e na experincia de uso.Maisutilizado

Tratamento de manuteno: laxantes osmticos Ficha tcnica: recomenda para maiores de 02 anos.PEG: menores de 02 anos.Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional cons- tipation in infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536Michail S, Gendy E, PreudHomme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger than eighteen months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:1979. PEG: menores de 01 ano.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and mana- gement of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010. Macroglol (3350 KDa), com eletrlitos.Em geral: no ocasiona distrbios eletrolticos.Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrlitos.Sem saborDose individualizada

Tratamento de manuteno: laxantesDose inicial: ajustada at que seja alcanada a dose mnima (dose de manuteno).Permitir evacuaes de fezes macias, indolores, sem medo ou dor, sem ocasionar fissuras e o esvaziamento completo do reto/sigmide. Tempo de uso: longo (3 a 24 meses).Suspenso: evacuaes regulares e sem dor ou dificuldade (pelo menos 02 meses).Suspenso precoce: recidiva e falha teraputica. Voltar o aumentar a dose, ao final de dois dias sem evacuar.

Tratamento: dietaCorrigir erros alimentares.Organizao da dieta (alimentao saudvel).Bom aporte de lquidos e dos alimentos ricos em fibras.Aumentar o consumo de leguminosas (feijo, ervilha, lentilha e gro de bico), milho, pipoca, coco, verduras, frutas (com casca e bagao) e o farelo de trigo. Pirmide alimentar:2 a 4 pores de frutas3 a 5 de hortalias6 a 11 de cereaisLeguminosas, sementes, oleaginosas dos cereais integraisGros e frutas secas ou in natura ingeridos com casca

APROVEITAR O ESPAO NA HORIZONTAL No usar fundos chapados (cores solidas)Procurar usar textura e no usar fundo brancoFibrasDieta equilibrada com aporte suficiente de fibra. Antes da fibra comercial: dieta rica em frutas, verduras, legumes e cereais.Idade em anos + 5 a 10 gramas, com mximo de 25 a 30 gr/dia.gua: necessria para hidratao das fezes. bolo fecal: estimula contrao colnica fibras com obstruo terminalDieta: no preocupao na fase de desimpactao.Dor abdominal Gases Escape fecal

3 etapa : recondicionamento do hbito intestinal No adiar as evacuaes.As crianas so estimuladas a permanecerem sentadas no vaso sanitrio, com apoio fixo para os ps, aps as principais refeies, aproveitando o reflexo gastroclico. Para as crianas em treinamento esfincteriano, recomenda-se a interrupo deste treinamento, at que o paciente apresente melhora da constipao.

Sucesso do tratamento: educao aos pais e desmistificao de conceitosEsclarecimentos sobre a fisiopatologia da constipao e do escape fecal.Cooperao mdico-famlia / relao de confianaImportante: melhor adesoSituaes constrangedoras desencadeam sentimentos de fragilidade, inferioridade e baixa autoestima.No fazer treinamento coercitivo. No punir por acidentes.Estmulos positivos!Escape fecal: no volontrio.Os laxantes no causam dependncia a longo prazo.

Biofeedback Indicao: anismo (contrao paradoxal do assoalho plvico)Dissinergia do assoalho plvicoNovos frmacosBloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de cloro.

Frmacos: Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride.

Estimulam a motilidade e a secreo intestinal: sem estudos em crianas.

DesimpactaoManutenoConstipao crnica funcional: tratamentoObrigado!PEGCCF: excluir doenas orgnicasPEG EnemasOsmticos EstimulantesRecondicionamento

El estrenimiento esunproblemaclnicofrecuenteenlaedad peditrica. Sepresentaentreel 2 y el30%dela poblacin infantil, dependiendodelcriteriodiagnsticoutilizado.Ori- gina ungrannmerodeconsultasdepediatrageneraly especializada, muchashospitalizacionesyelusodelaxantes con unaltocosteeconmicoparalasociedad.Lasintoma- tologa secronificaenunterciodelosninos, alcanzandola edad adultaconesteproblema.

Mundial: 2 a 30% das crianas conforme o mtodo de investigao

*Evacuao de fezes macias, < 3 vezes por semana, nos lactentes em aleitamento exclusivo.1x a cada 10 dias, fezes de aspecto e volume normais.

*LM: Oligossacardeos (fator bifidognicoConstipao funcional em lactentesMuitas iniciam aps o desmame e antes de iniciar o treinamento esfincterianoEm uso de frmulas: 3 ou mais evacuaes/semana.Frmulas com prebiticos: menor potencial de desencadear constipaoEfeito ainda no comprovado

Leite materno: Oligossacardeos (fator bifidognico) efeito da FA solvel

No se recomenda fibras comerciais purificadas para menores de dois anos.Aconselha-se uso de fibras por meio de papa de frutas, cereais e vegetais, para formar o bolo fecalNo se recomenda fibras comerciais purificadas para menores de dois anos.Aconselha-se uso de fibras por meio de papa de frutas, cereais e vegetais, para formar o bolo fecal

*Soja: alergenica e imunogenica 4% das crianas constipadas tm APLVEm crianas no responsivas ao tratamento convencional, pode-se tentar um curso de dieta sem LV, principalmente naquelas com histria pessoal ou familiar de atopia e eritema perianal. Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.

O princpio da hipoalergenicidade envolve a destruio dos eptopos conformacionais e lineares.

*Esta fluidificao ou amolecimento das matrias fecais estimula o peristaltismo da parte baixa do intestino reto sobrevindo a defecao. INDICAES - MINILAXComo laxativo osmtico na constipao7 intestinal habitual ou eventual. Para normalizar o intestino nos ps- operatrio e no puerprio. Para esvaziamento intestinal no preparo para anuscopia, retoscopia, partos e urografia8 excretora. No tratamento do leo adinmico ps-operatrio. CONTRA-INDICAES - MINILAXEste produto , em geral, bem tolerado. Todavia seu emprego deve ser evitado em casos de hemorragias6 agudas ou crises de retocolite hemorrgica.

MINILAX composto de uma associao de duas substncias, sorbitol2 e lauril sulfato de sdio. Sorbitol2 um hexol existente no fruto da sorveira (sorbus oncuparia) sinteticamente obtido por reduo cataltica da glicoseSorbitol2 a 70%4,64 g Lauril Sulfato de Sdio0,05 g Veculo q.s.p.6,50 g Veculo - Citrato de sdio, metilparabeno, propilparabeno, laurilsulfato de sdio, glicerina, gua bidestilada.Promove a evacuao intestinal (reto e sigmide) num intervalo entre 5 a 40 minutosPromove a evacuao intestinal (reto e sigmide) num intervalo entre 5 a 40 minutosNo se recomenda fibras comerciais purificadas para menores de dois anos.Aconselha-se uso de fibras por meio de papa de frutas, cereais e vegetais, para formar o bolo fecal

Neste grupo no se aconselha o treinamento e se este j foi iniciado, precocemente, orientar interromper.

No se utiliza neste grupo: leo mineral, enemas de fosfato e laxantes estimulantes.

*Dejaremos aparteelestrenimiento decausaorgnica, centrndonos enelestrenimiento funcional,preferente- mente enaquellospacientesenlosqueelcuadronose resuelve consimplesmedidasdietticasoteraputicas.

*Ocorre um acmulo de fezes ressecadas no reto (impactao fecal).Quanto mais tempo as fezes ficam no clon, mais gua reabsorvida. As fezes ento se tornam endurecidas e mais dolorosas para passar.Com o tempo o reto se distende, a vontade de defecar diminui, e existe o risco de incontinncia fecal.Aps vrios dias sem um movimento intestinal: irritabilidade, anorexia, distenso abdominal e clicas podem ocorrer.Incontinncia fecal por reteno (soiling ou escape fecal)Perda involuntria de fezes nas vestes, em pacientes com impactao fecal

*Escape fecal: a rigor aps 04 anos, idade limite para aquisio do controle esfincteriano anal.Primrio quando ocorre antes do controle e secundrio qdo aps o controle.

A motilidade colnica alterada em crianas constipadas pode ser secundria impactao fecal.Orientao individualizadaManter a ampola retal vazia, Recondicionar o hbito intestinal *Constipao funcional em lactentesMuitas iniciam aps o desmame e antes de iniciar o treinamento esfincterianoEm uso de frmulas: 3 ou mais evacuaes/semana.Frmulas com prebiticos: menor potencial de desencadear constipaoEfeito ainda no comprovado

Leite materno: Oligossacardeos (fator bifidognico) efeito da FA solvel

No se recomenda fibras comerciais purificadas para menores de dois anos.Aconselha-se uso de fibras por meio de papa de frutas, cereais e vegetais, para formar o bolo fecalNo se recomenda fibras comerciais purificadas para menores de dois anos.Aconselha-se uso de fibras por meio de papa de frutas, cereais e vegetais, para formar o bolo fecal

*Via retal: Efetiva e de rpido efeito, mas pode ocasionar leso traumtica.ltima dcada: mudana no sistema de desimpactao da via retal, para a via oral (PEG). Efeito: mais rpidoMais traumtico (fsico e emocional)Uso de enemas: efetivo, mas pode ocasionar leso traumtica, especialmente se doses repetidas.Tempo de permanncia tem relao com a possibilidade de toxicidade e complicaesNo utilizar doses maiores ou por maior tempo.

Ideal que seja eliminados em 20 a 30 minutos, de maneira espontneaSe no ocorrer, facilitar a eliminao com uso de sonda retal ou enema de soro fisiolgico para evitar sua absoro e possvel toxicidade.

Enema de fosfato hipertnico: 3 a 5 mL/kg/12 horas, mximo de 140 mLLimpeza em 2 a 3 dias casos piores at 5 diasNo utilizar doses maiores ou por maior tempo, pelo risco de hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia, mais frequentes em menores de dois anos.No indicado em menores de dois anosNo utilizar em causas orgnicas com obstruo intestinal ou insuficincia renal.Ideal que seja eliminados em 20 a 30 minutos, de maneira espontneaSe no ocorrer, facilitar a eliminao com uso de sonda retal ou enema de soro fisiolgico para evitar sua absoro e possvel toxicidade Tempo de permanncia tem relao com a possibilidade de toxicidade e complicaesEstimula a contrao colnica

Fase de desimpactao mximo 5 a 7 dias, Se no desimpactar, no continuar.

*Via retal: utilizada por muitos anos como via preferencial, segue tendo adeptos apesar de bem menos tolerada pelas crianas

*No frequente

Se necessria:

*El tratamiento de mantenimiento se iniciar inmediatamente despus de lograr el vaciado intestinal. Est basado en la modificacin de los hbitos dietticos, higinicos y en el uso de laxantes. Una adecuada ingesta de fibra y agua, el entrenamiento del hbito defecatorio y el uso de laxantes orales logra una defecacin diaria y no dolorosa, evitando la reacumulacin de heces. Se debe tener en cuenta las necesidades individuales y las preferencias del paciente

*Para suspender tratamento: Observar a regularidade das evacuaes Ausncia de queixas de dor e/ou dificuldade para evacuarRecadas so freqentes (15 45 %)O tratamento farmacolgico de manuteno baseia-se no uso de laxantes, como o leo mineral, o leite de magnsia, a lactulose e o polietilenoglicol (Tabela 4). O leo mineral, um laxante emoliente, no deve ser utilizado antes dos dois anos de idade, pelo risco de aspirao, j mencionado. Nos casos de recusa por parte do paciente, lembramos que a refrigerao melhora o paladar. A perda anal de leo limpo indica dose excessiva deste medicamento. Dos laxantes osmticos, o hidrxido de magnsia pode ocasionar intoxicao em lactentes, caracterizada por hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia secundria. Este laxante no deve ser utilizado nos pacientes com insuficincia renal. A lactulose, um dissacardeo sinttico, bem tolerado por longo prazo, mas pode desencadear flatulncia e clicas. Seu uso em doses elevadas pode provocar hipernatremia. O polietilenoglicol deve ser administrado, preferencialmente sem eletrlitos, pois a apresentao com eletrlitos pode provocar nuseas e vmitos, alm de ter menor aceitao pelo paciente. Ainda no existem evidncias sobre a segurana deste frmaco em lactentes. Entra Tabela 4.Como o tratamento da constipao crnica funcional com escape fecal e/ou outras complicaes , em geral, por longo tempo, exigindo terapia de manuteno por cerca de 6 a 24 meses, os pais, comumente, se preocupam com o uso crnico dos laxantes e com a possibilidade da criana ficar dependente destas medicaes para evacuar. Neste contexto, importante esclarecer que os laxantes utilizados so seguros, mesmo por vrios meses, e que o risco de dependncia maior se a criana no for medicada, pois quanto mais tempo ela permanecer constipada, maior a possibilidade de evoluo para megarreto e outras complicaes. Com o tratamento efetivo da constipao, espera-se regresso progressiva da distenso do reto e do clon, bem como recondicionamento do hbito intestinal e das evacuaes.No incio do tratamento, importante que as fezes tornem-se macias e que as evacuaes no sejam dolorosas, para que o paciente perca o medo de evacuar e a postura de reteno fecal. Para tal, inicia-se, geralmente, com uma dose alta de laxantes e, com a melhora do paciente, a dose inicial ajustada at que seja alcanada a dose mnima necessria para o paciente (dose de manuteno). A suspenso dos laxantes deve ser gradual. A desobedincia a esta norma causa freqente de reimpactao e recidiva do quadro de constipao. A adeso ao tratamento pode ser melhorada se houver a compreenso dos mecanismos da reteno e do escape fecal pelos responsveis do paciente.Outro aspecto a ser considerado, a necessidade de avaliao psicolgica em alguns casos, pois mesmo que os fatores emocionais no tenham sido a causa inicial da constipao intestinal, o desconforto, as situaes constrangedoras relacionadas ao escape fecal, os sentimentos de fragilidade e inferioridade que muitas vezes estes pacientes apresentam, exigem esta abordagem como parte integrante do tratamento. Em resumo, o tratamento efetivo da constipao intestinal deve proporcionar o restabelecimento do reflexo da evacuao, bem como a recuperao da confiana e da autoestima da criana e do adolescente.

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no absorve e nem secreta eletrlitos: Estudos com timos resultados em menores que dois anos, sem complicaes.

*Para suspender tratamento: Observar a regularidade das evacuaes Ausncia de queixas de dor e/ou dificuldade para evacuarRecadas so freqentes (15 45 %)O tratamento farmacolgico de manuteno baseia-se no uso de laxantes, como o leo mineral, o leite de magnsia, a lactulose e o polietilenoglicol (Tabela 4). O leo mineral, um laxante emoliente, no deve ser utilizado antes dos dois anos de idade, pelo risco de aspirao, j mencionado. Nos casos de recusa por parte do paciente, lembramos que a refrigerao melhora o paladar. A perda anal de leo limpo indica dose excessiva deste medicamento. Dos laxantes osmticos, o hidrxido de magnsia pode ocasionar intoxicao em lactentes, caracterizada por hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia secundria. Este laxante no deve ser utilizado nos pacientes com insuficincia renal. A lactulose, um dissacardeo sinttico, bem tolerado por longo prazo, mas pode desencadear flatulncia e clicas. Seu uso em doses elevadas pode provocar hipernatremia. O polietilenoglicol deve ser administrado, preferencialmente sem eletrlitos, pois a apresentao com eletrlitos pode provocar nuseas e vmitos, alm de ter menor aceitao pelo paciente. Ainda no existem evidncias sobre a segurana deste frmaco em lactentes. Entra Tabela 4.Como o tratamento da constipao crnica funcional com escape fecal e/ou outras complicaes , em geral, por longo tempo, exigindo terapia de manuteno por cerca de 6 a 24 meses, os pais, comumente, se preocupam com o uso crnico dos laxantes e com a possibilidade da criana ficar dependente destas medicaes para evacuar. Neste contexto, importante esclarecer que os laxantes utilizados so seguros, mesmo por vrios meses, e que o risco de dependncia maior se a criana no for medicada, pois quanto mais tempo ela permanecer constipada, maior a possibilidade de evoluo para megarreto e outras complicaes. Com o tratamento efetivo da constipao, espera-se regresso progressiva da distenso do reto e do clon, bem como recondicionamento do hbito intestinal e das evacuaes.No incio do tratamento, importante que as fezes tornem-se macias e que as evacuaes no sejam dolorosas, para que o paciente perca o medo de evacuar e a postura de reteno fecal. Para tal, inicia-se, geralmente, com uma dose alta de laxantes e, com a melhora do paciente, a dose inicial ajustada at que seja alcanada a dose mnima necessria para o paciente (dose de manuteno). A suspenso dos laxantes deve ser gradual. A desobedincia a esta norma causa freqente de reimpactao e recidiva do quadro de constipao. A adeso ao tratamento pode ser melhorada se houver a compreenso dos mecanismos da reteno e do escape fecal pelos responsveis do paciente.Outro aspecto a ser considerado, a necessidade de avaliao psicolgica em alguns casos, pois mesmo que os fatores emocionais no tenham sido a causa inicial da constipao intestinal, o desconforto, as situaes constrangedoras relacionadas ao escape fecal, os sentimentos de fragilidade e inferioridade que muitas vezes estes pacientes apresentam, exigem esta abordagem como parte integrante do tratamento. Em resumo, o tratamento efetivo da constipao intestinal deve proporcionar o restabelecimento do reflexo da evacuao, bem como a recuperao da confiana e da autoestima da criana e do adolescente.

**Recomendao: AAP: 0,5g/kg/dia at 10 anosMaiores que 2 anos: : recomenda-seInntroduo da fibra deve ser gradual Caso contrrio: gases, borborigmos e dor abdominalS efitiva se acompanhada de gua e o colon deve ter tonus muscular j recuperadoSe intestin dilatado e hipotnico: fermentao, distenso e atraso no processo de curaSe a criana no aceita uma dieta rica em fibra, iniciar substncias formadoras do bolo fecal, commo Psyllium, fibras comerciais).

Fibra aumenta a reteno de gua e estimula o crescimento da flora colnica por fornecer substrato para o crescimento bacteriano.**Os laxantes no causam dependncia a longo prazoO tnus muscular do colon se recupera durante a infnciaNo se cria dependncia a longo prazo Quanto maior o tempo de durao da constipao, maior o tempo necessrio para a recuperao da musculatura do colon.Importante: ambiente familiarFamlias estruturadas e mais compreensivas: melhor seguimento e resultadosFamlias desestruturadas, sem autoridade sobre a criana, quando as crianas decidem seus hbitos, mais difcil soluo.

Exerccio fsico: ajuda no tratamento.

*Melhor conhecimento da fisiologia da defecao: papel do sistema nervoso entrico e da funo epitelial na fisiologia da defecao: desenvolvimento de novos frmacosBloqueadores dos receptores da setorotoninaAtivadores dos canais de cloro

Tegaserod: atua sobre os receptores 5-HT4 e aumenta o tempo de trnsito Utilizado em adultos

Lubiprostona: derivado da prostagandina E1 e ativa os canais de cloro subtipo 2

Almivopan: aprovado pela FDA para tratamento do leo paraltico. Antagonista sinttico dos receptores perifricos de -opiides. No se sabe se atua apenas na constipao induzida por opiides.

Prucalopride: agonista dos recepotres 5-HT4. Indicado para mulheres que no responderam a outras alternativas. um agente procintico que aumenta a motilidade colnica.

Estimulam a motilidade e a secreo intestinal: sem estudos em crianas

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