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Ana Lúcia Granja Scarabel Nogueira Carrasco
Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na sobrevivência de pacientes
com câncer de coto gástrico
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia do Aparelho Digestivo Orientador: Prof. Dr. Cláudio José Caldas Bresciani
São Paulo 2008
Ana Lúcia Granja Scarabel Nogueira Carrasco
Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na sobrevivência de pacientes
com câncer de coto gástrico
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia do Aparelho Digestivo Orientador: Prof. Dr. Cláudio José Caldas Bresciani
São Paulo 2008
A os m eus pais G áudio e M aria M agdalena por sem pre serem m eus bons exem plos de pessoas hum anas, pais e profissionais e pelo incessante estím ulo para m eu progresso profissional A os m eus tesouros de vida A guinaldo e L arissa, am o vocês
AGRADECIMENTOS Aos Professores Joaquim José Gama Rodrigues e Angelita Habr-Gama pela oportunidade que me concederam, acreditando na possibilidade de um progresso profissional; por suas orientações desde o início de minha carreira e estejam certos de que este trabalho é uma grandiosa “porta” para que eu continue progredir profissionalmente. Ao meu orientador e novo amigo Professor Cláudio José Caldas Bresciani, por acreditar em mim e dispensar todo o seu apoio e orientações para que este trabalho se concretizasse. Ao Dr. Carlos Eduardo Jacob, pela colaboração com um riquíssimo material em apoio à realização desta dissertação. Ao Dr. Rodrigo Oliva Perez pela colaboração, apoio e divulgação desta dissertação. À Adriana Bortoluzzo Bruscato pelo trabalho estatístico. Ao Professor Ivan Cecconello pela competência em dar continuidade ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Aparelho Digestivo, permitindo assim o progresso científico desta especialidade. Ao Professor Bruno Zilberstein, chefe do Serviço de Estômago e Intestino Delgado pelo apoio a esta tese. A todos os professores e colegas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo acolhimento nesta minha fase de aluna de pós-graduação. Aos funcionários da secretaria da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e do programa de Pós- Graduação de Cirurgia do Aparelho Digestivo, em especial, Myrtes Freire de Lima, Vilma de Jesus Libério, Fabiana Renata Soares por contribuírem na parte burocrática deste trabalho e Marta Regina Rodrigues pela ajuda na parte bibliográfica. Aos funcionários do Arquivo Médico do Hospital das Clínicas, pela atenção e apoio. Aos meus irmãos Ana Paula, Alexandre, Ana Cláudia, Ana Rosa, Ana Estela por me estimularem constantemente, para minha evolução. Aos meus queridos sobrinhos Gustavo, Juliana, Joaquim e Maria Eduarda por me fazerem lembrar que a vida continua diariamente entre descobertas, alegrias e sorrisos e que a evolução humana jamais pára.
“Enquanto estiver vivo, sinta-se vivo. Se sentir saudades do que fazia, volte a fazê-lo. Não viva de fotografias amareladas... Continue, quando todos esperam que desistas. Não deixe que enferruje o ferro que existe em você. Quando não conseguir correr através dos anos, trote. Quando não conseguir trotar, caminhe. Quando não conseguir caminhar, use uma bengala. Mas nunca se detenha.”
Madre Teresa de Calcutá
NORMALIZAÇÃO ADOTADA Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação. Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de tabelas
Lista de gráficos
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO............................................................................15
2 OBJETIVOS................................................................................22
3 MÉTODOS..................................................................................23
3.1 Análise Estatística....................................................................27
4 RESULTADOS............................................................................28
5 DISCUSSÃO...............................................................................50
6 CONCLUSÕES...........................................................................55
7 ANEXOS.....................................................................................56
8 REFERÊNCIAS..........................................................................65
Apêndice
LISTA DE ABREVIATURAS
bras. brasileiro (a)
colab. colaborador (es)
Dr. doutor
ed. edição
et al. e outros
ex. exemplo
fig. figura
p. página
prof. professor
rev. revista
v. volume
is in situ
no. número
AJCC American Joint Committee on Cancer
UICC International Union Against Cancer
JGCA Japanese Gastric Cancer Association
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos casos quanto a presença ou não
de comprometimento linfonodal...................................................... 28
Tabela 2 - Distribuição de casos em relação à penetração
tumoral............................................................................................ 29
Tabela 3 - Distribuição do comprometimento linfonodal................ 30
Tabela 4 - Disseminação do comprometimento de
linfonodos regionais........................................................................ 31
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes quanto à invasão
tumoral da linha de anastomose..................................................... 32
Tabela 6 - Correlação entre invasão neoplásica da
linha de anastomose e comprometimento linfonodal...................... 33
Tabela 7 - Correlação entre invasão tumoral da linha
de anastomose e comprometimento linfonodal mesenterial........... 34
Tabela 8 - Correlação entre comprometimento linfonodal
e óbito pela doença......................................................................... 35
Tabela 9 - Correlação entre a invasão tumoral da
linha anastomótica e óbito pela doença.......................................... 39
Tabela 10 - Correlação entre o comprometimento
linfonodal mesenterial e óbito pela doença..................................... 40
Tabela 11 – Correlação entre o tipo de reconstrução de trânsito
e invasão neoplásica da linha de anastomose................................ 47
Tabela 12 – Correlação entre recidiva tumoral e a idade e o tempo
decorrido da intervenção cirúrgica da doença benigna.................. 48
Tabela 13 – Correlação entre recidiva tumoral e invasão tumoral
da linha de anastomose.................................................................. 49
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Correlação entre a sobrevivência dos pacientes e
comprometimento ou não dos linfonodos........................................................ 36
Gráfico 2 - Correlação entre sobrevivência e acometimento
linfonodal (N0, N1, N2)..................................................................................... 37
Gráfico 3 - Sobrevivência de pacientes com invasão tumoral ou não da
linha de anastomose........................................................................................ 41
Gráfico 4 - Sobrevivência de pacientes com comprometimento
linfonodal mesenterial....................................................................................... 42
Gráfico 5 - Relação entre penetração do tumor (T) e a sobrevivência............ 43
Gráfico 6 - Relação presença de metástase (M1) e tempo
de sobrevivência............................................................................................... 45
Gráfico 7 - Sobrevivência geral da casuística.................................................. 46
RESUMO
Carrasco ALGSN. Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na
sobrevivência de pacientes com câncer de coto gástrico [dissertação]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. p 70.
Os objetivos deste trabalho foram, em indivíduos com câncer de coto gástrico:
identificar o padrão de disseminação de linfonodos acometidos, quantificar a
invasão tumoral da linha de anastomose, correlacionar a invasão da linha de
anastomose com o comprometimento linfonodal e mesenterial, correlacionar o
acometimento linfonodal com sobrevivência e correlacionar o acometimento da
linha de anastomose com sobrevivência. Foi realizado estudo retrospectivo com
revisão de prontuários, peças cirúrgicas e exames anátomo-patológicos de 113
pacientes. O câncer de coto gástrico não tem um padrão de disseminação
linfonodal específico; 75% dos pacientes apresentaram invasão tumoral da linha
de anastomose; em 66,7% dos casos ocorreu invasão da linha anastomótica e
linfonodal concomitantes; menos de 10% dos casos exibiam invasão mesenterial;
houve óbito em 86,5% dos casos com invasão linfonodal e 64,7% com invasão da
linha de anastomose e em 100% com invasão mesenterial.
Descritores: 1- coto gástrico 2- anastomose cirúrgica 3- sobrevivência 4- estudo
retrospectivo
SUMMARY
Carrasco ALGSN. The influence of tumor invasion in anastomotic line on survival of patient with gastric stump cancer [dissertação]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2007. p 70. The objectives of this study are to identify the metastatic pattern of lymph node for
gastric stump cancer; to quantify the invasion of anastomotic site by tumor; to
relate the invasion of anastomotic site with metastasis lymph node or mesenterial
lymph node and these parameters with the survival of patients with gastric stump
cancer. One hundred and thirteen patients with gastric stump cancer were
retrospectively analyzed along with their medical records, surgical pieces and
histopathologic exam. The metastatic pattern of lymph node isn’t specific to gastric
stump cancer. 75% of patients had tumoral invasion in the anastomotic site. In
66.7% of the cases there was an invasion of the anastomotic site with metastatic
lymph nodes. 9% of patients had mesenterial lymph node invasion by tumor. Fatal
cases occurred in 86,5% of the patients with metastatic lymph node, 64,7% with
invasion of the anastomotic site and 100% with mesenterial lymph node invasion.
Descriptors: 1- stump gastric 2- anastomosis surgical 3- survival 4- retrospective
studies
1. Introdução
15
1. INTRODUÇÃO
O câncer do coto gástrico é definido como um adenocarcinoma
desenvolvido no remanescente gástrico de gastrectomia realizada há pelo
menos 5 anos por doença benigna (Helsinger et al, 1956; Lygidakis et al, 1981).
Balfour descreveu a doença pela primeira vez em 1922 e Tofgaard em
1989 chamou a atenção para o aumento da incidência após 20 anos de
gastrectomia; antes deste período, verificou uma incidência igual à da
população em geral.
O câncer de coto gástrico representa de 1% até 9% dos casos de câncer
do estômago (Garrido Jr, Pinotti, Gama-Rodrigues, 1994; Parga et al, 1999).
Com prevalência de 0,8-8,9% em indivíduos previamente submetidos à
ressecção gástrica parcial por lesão benigna (Vieira, 2004) e com reconstrução
gástrica, principalmente, pela técnica tipo Billroth II (Garrido Jr et al, 1994),
quando comparada a Billroth I, provavelmente devido ao fato de que a primeira
técnica propicia um maior conteúdo do suco biliar para o estômago, o refluxo
bilio-pancreático deve estar relacionado com a carcinogênese do câncer de
coto gástrico (Bechi et al, 1987).
Com os atuais avanços do tratamento clínico, tornando-se preponderante
em relação ao tratamento cirúrgico para doenças pépticas benignas, há
tendência da prevalência de câncer do coto gástrico diminuir.
Vários autores acreditam que o coto gástrico após cirurgia é um estado
pré-canceroso (Helsinger et al, 1956; Stalberg et al, 1971; Domellof et al, 1977;
1. Introdução
16
Giarelli et al, 1983; Ovaska et al, 1986; Viste et al, 1986; Offerhaus, 1988;
Stalnikowicz et al, 1990; Tersmette et al, 1990) e acredita-se que o tempo de
aparecimento da lesão maligna pode ocorrer entre 20 a 30 anos após a
intervenção cirúrgica (Garrido Jr et al, 1994; Vieira, 2004; Rodrigues et al,
2005).
O câncer de coto gástrico é mais freqüente no sexo masculino quando
comparado com pacientes não previamente gastrectomizados (8:1), porém a
idade é semelhante à de pacientes não gastrectomizados: 60-70 anos (Safatle-
Ribeiro et al, 1994). Já na opinião de Vieira (2004) na maioria das vezes os
pacientes são idosos e com doença em fase avançada quando diagnosticada.
A principal teoria de carcinogênese é a que supõe que o refluxo
enterogástrico (suco intestinal-bile-pancreático) provocaria alteração da mucosa
do coto gástrico e evoluiria com processo crônico inflamatório até gastrite
atrófica, decorrendo daí o aparecimento da metaplasia intestinal e
posteriormente a displasia, e que se trata já de lesão pré-cancerosa (Domellof
et al, 1977; Schrumpf et al, 1977; Lipkin, 1987; Correa, 1992; Kamata, 1993;
Pinotti, 1994; Miwa, 1994 e Vieira, 2004).
Estudos em animais também confirmaram o aumento da prevalência de
câncer após reconstrução a Billroth II, quando comparado a outros tipos de
reconstruções (Morgenstern, 1968; Langhans et al, 1981; Kamata, 1993).
Rodrigues et al, 1999 em estudo experimental, utilizando ratos, observou
diferença no comportamento biológico entre adenocarcinomas induzidos pelo
refluxo duodenal após gastrojejuno anastomose em comparação ao induzido
1. Introdução
17
por dieta rica em nitrito, sugerindo caminhos diferentes para o desenvolvimento
destas lesões.
Os estudos de biologia molecular mostram que a carcinogênese envolve
a deficiência da regulação de múltiplos fatores, entre os quais podemos citar: o
equilíbrio entre a proliferação e morte celular (apoptose), desequilíbrio em
processos reguladores do crescimento celular, oncogenes, genes supressores
de tumor, genes reguladores do ciclo celular, fatores de crescimento e
proliferação celular, moléculas de adesão celular, instabilidade de microsatélites
e citocinas. Neste sentido Safatle-Ribeiro et al (1996) demonstraram, em seu
estudo, que há hiperexpressão de p-53 (gene supressor de tumor) no câncer do
coto gástrico.
Outros mecanismos potenciais para a carcinogênese são: 1) hipo ou
acloridria com subseqüente favorecimento ao crescimento bacteriano e
aumento da exposição aos agentes carcinogênicos como ácidos biliares e
nitrosaminas; 2) alteração da resposta à proliferação aumentada devido à
gastrite crônica; 3) efeito da alteração da regulação hormonal e
hipergastrinemia que se seguem à realização da vagotomia; 4) fator irritativo
pela presença de fios de sutura cirúrgica (Safatle-Ribeiro et al, 2001).
Segundo Miwa et al (1995) a gastrectomia por levar a hipo ou mesmo
acloridria, permitir franco refluxo êntero-bilio-pancreático ao coto do estômago e
pode transformar o conteúdo gástrico normalmente estéril em colonizado por
bactérias, sendo esta condição de risco para desenvolvimento do câncer do
remanescente gástrico. Acrescenta-se também a esta condição: a anemia
1. Introdução
18
perniciosa, a hereditariedade, os pólipos adenomatosos, a úlcera gástrica (4-7%
são malignas), a infecção por Helicobacter pylori (muito embora sua relação
com a gênese do adenocarcinoma ainda não esteja completamente bem
esclarecida) (Melo, 1997; Baas et al, 1998) e a gastrectomia parcial (Safatle-
Ribeiro et al, 2001).
O estadiamento do câncer do coto gástrico segue as regras habituais do
câncer gástrico, uma vez que, não há até o momento, regras específicas para
câncer do coto gástrico, apesar da flagrante alteração da distribuição linfonodal
introduzida pela gastrectomia prévia.
No momento do diagnóstico do câncer de coto gástrico a presença de
linfonodos acometidos pode ser alta, o que sombreia a perspectiva de
sobrevivência dos pacientes (Han et al, 2003). Ainda segundo este autor, ocorre
que a gastrectomia por doença benigna previamente realizada introduz uma
série de variações anatômicas que influenciarão e na maioria das vezes
prejudicarão os resultados do tratamento cirúrgico da neoplasia, observando-se
assim resultados piores que os obtidos em doentes com adenocarcinoma em
estômago nunca operado. Há que se destacar estas alterações: a reconstrução
do trânsito seja a Billroth I ou II, as profundas alterações nas vias de drenagem
linfática do coto gástrico remanescente e as aderências gástricas em órgãos
adjacentes formando uma nova via de disseminação neoplásica, inexistente em
pacientes não submetidos à ressecção gástrica no passado. Estas aderências
podem eventualmente comunicar áreas distintas de drenagem linfática (Han et
al, 2003). Estes autores propõem que como conseqüência da intervenção
1. Introdução
19
cirúrgica formam-se no câncer de coto gástrico três vias preferenciais de
disseminação linfática. A via A ocorre ao longo da artéria gástrica esquerda e
artéria esplênica, a via B através da linha de anastomose (gastroduodenal ou
gastrojejunal) e a via C através dos linfáticos mediastinais. Segundo ainda os
resultados destes pesquisadores foram pouco freqüentes o acometimento
linfonodal dos linfonodos 12 e 13, provavelmente porque a intervenção cirúrgica
pregressa promoveu um bloqueio linfonodal na região da pequena curvatura
gástrica.
Por outro lado, alguns autores julgam que o prognóstico do câncer do
coto gástrico é melhor que do câncer gástrico da mesma região em estômago
não operado, possivelmente porque a fibrose e a interrupção de algumas das
vias de disseminação linfática dificultaria a difusão da doença (Pointer et al,
1989; Chen et al, 1996). Todos estes aspectos, muitas vezes conflitantes
reforçam a necessidade de se pesquisarem o comportamento e a sobrevivência
do câncer do coto gástrico
Entretanto algumas particularidades dificultam o tratamento deste câncer,
entre elas podemos apontar: a oportunidade de tratar tal doença não é muito
freqüente, o padrão de disseminação linfática está alterado pelo procedimento
cirúrgico inicial e a intervenção é por si só mais difícil tendo em vista as
aderências a outros órgãos, o que também pode modificar o padrão de
disseminação neoplásica.
A reconstrução do trânsito digestivo após a gastrectomia por doença
péptica, em especial a reconstrução com gastroenteroanastomose (a Billroth II
1. Introdução
20
e à Y de Roux), introduz uma possível comunicação das vias linfáticas gástricas
ou perigástricas com vias linfáticas do mesentério que quando acometidas pela
neoplasia levam o estadiamento ao nível IV uma vez que a sistematização da
International Gastric Cancer Association considera este acometimento como
metástase à distância.
Os sítios no estômago mais comuns de acometimento pelo câncer de
coto gástrico, de indivíduo previamente operado, são a região próxima à
anastomose (Kobayashi et al, 1970; Domeloff et al, 1977; Tytgat, 1989) e a
pequena curvatura (Saegesser & Jämes, 1972; Pointer, 1998).
A localização do tumor no estômago é fator prognóstico, assim os
tumores do terço superior gástrico tem pior prognóstico pela sua tendência a
invasão esofágica e metástases linfonodais (Moreaux & Msika, 1988; Nakane et
al, 1991). Por outro lado é possível que tumores originados próximo à linha
anastomótica, mas que não a tenha invadido tenham melhor prognóstico que
aqueles tenham invadido o intestino delgado. Estes últimos poderão ter
prognóstico até mesmo pior que os tumores de terço proximal gástrico. No
estudo de Thorban et al (2000) 46,8 % dos pacientes com câncer de coto
gástrico com invasão jejunal apresentavam metástases para os linfonodos
mesentéricos e a sobrevivência média foi de somente 13,2 meses. Entretanto a
fibrose da linha anastomótica pode representar uma barreira à difusão do tumor
em direção ao intestino delgado. Por outro lado a invasão freqüente de órgãos
adjacentes, a invasão do jejuno e as novas rotas de disseminação linfática
1. Introdução
21
podem explicar o prognóstico sombrio do câncer de coto gástrico quando em
estádio avançado (Chen et al, 1996).
O estudo de Tanigawa et al (2002) confirma novas rotas para a
disseminação linfonodal em direção aos linfonodos mediastinais e também aos
mesentéricos. As vias de disseminação linfática do câncer do coto gástrico são
bastante complexas e seguramente diferentes da do estômago intacto
(Yonemura et al, 1994). Este fato sugere que a técnica da linfadenectomia no
câncer do coto gástrico deva ser diferente e atender a estas peculiaridades da
difusão linfonodal deste tipo de tumor.
Deste modo é fundamental conhecer melhor o padrão de disseminação
do tumor quando este se acesta no coto gástrico remanescente, pois, somente
assim será possível o desenvolvimento de uma intervenção cirúrgica especial
para o câncer do coto gástrico e que possível deva ser diferente da
gastrectomia com linfadenectomia D2 indicada para o câncer gástrico originado
em estômago intacto.
2. Objetivos 22
2. OBJETIVOS
1. Identificar a disseminação linfonodal do câncer do coto gástrico.
2. Quantificar a invasão neoplásica da linha anastomótica.
3. Correlacionar a invasão da linha anastomótica com o comprometimento
linfonodal regional e do mesentério.
4. Correlacionar o acometimento linfonodal com a sobrevivência.
5. Correlacionar o acometimento neoplásico da linha anastomótica com a
sobrevivência.
3. Casuística e Métodos 23
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Este é um estudo retrospectivo e constou da revisão dos prontuários, das
peças cirúrgicas e exames anátomo-patológicos de 113 pacientes internados no
Serviço de Cirurgia do Estômago e Intestino Delgado (Prof. Bruno Zilberstein)
da Divisão de Clínica Cirúrgica II do Hospital das Clínicas (Prof. Ivan
Cecconello) com o diagnóstico de adenocarcinoma de coto gástrico.
Foram elegíveis para o estudo os pacientes com o diagnóstico de câncer
de coto gástrico definido como o adenocarcinoma desenvolvido no
remanescente gástrico de gastrectomia realizada há pelo menos 5 anos por
doença benigna. Somente foram eleitos para o presente estudo os pacientes
submetidos à gastrectomia acompanhada de linfadenectomia para o tratamento
do câncer de coto para permitir o conhecimento da distribuição do
acometimento linfonodal.
Foi preenchido um protocolo (Anexo A) que identificou o paciente e onde
foram anotados os dados pertinentes seja da história clínica e exame físico,
exames pré-operatórios, exames histológicos, resultado de endoscopia,
relatório cirúrgico completo, exame anátomo-patológico final, necessidade de
novos procedimentos de diagnóstico e terapêuticos e seguimento tardio, com
especial interesse para a presença ou não de queixas digestivas, ocorrência de
recidiva tumoral, tempo livre de doença e tempo de sobrevivência. O
seguimento do pacientes foi feito no ambulatório da Divisão de Clínica Cirúrgica
II do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
3. Casuística e Métodos 24
Paulo. Os dados coletados: história clínica, exame físico, exames bioquímicos
pré-operatórios e as queixas digestivas pós-operatórias não foram considerados
na presente pesquisa.
O estadiamento realizado seguiu o que foi proposto pela UICC (1997) e
obedeceu à classificação TNM como se segue:
Parâmetro T definido como a penetração do tumor na parede gástrica e
estruturas adjacentes:
T1 – o tumor invade mucosa ou submucosa
T2 – o tumor invade muscular própria ou subserosa
T3 – o tumor invade até a serosa
T4 – há invasão de estruturas adjacentes baço, fígado, diafragma, cólon,
pâncreas, parede abdominal, adrenal, rim, intestino delgado e retroperitônio
Tx - não é possível determinar a penetração do tumor
Parâmetro N definido como presença ou não de comprometimento
linfonodal:
N0 – sem metástases linfonodais
N1 - metástases em 1 a 6 linfonodos regionais
N2 - metástases em 7 a 15 linfonodos regionais
N3 – metástase em mais de 15 linfonodos regionais
Nx – indeterminada
3. Casuística e Métodos 25
Parâmetro M definido como presença ou não de metástase à distância:
Mx - não é possível determinar a presença ou não de metástase à distância
M0 – ausência de metástases à distância
M1 – presença de metástases à distância: fígado, peritônio, sistema nervoso
central, pulmão, linfonodos não regionais (retropancreático, para-aórticos,
portais, retroperitoneais e mesentéricos)
Estadiamento segundo a AJCC/UICC:
Os linfonodos regionais do estômago foram designados segundo a regra
do JGCA (Anexo B).
Os parâmetros coletados na análise foram: a presença ou não de
invasão da linha anastomótica, a distribuição do acometimento linfonodal, a
ocorrência de metástases em linfonodos do mesentério e a sobrevida estudada
ESTADIAMENTO AJCC/UICC (1997)
Estádio T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIB T3 N2 M0
IV T4 N1, N2, N3 M0
T1, T2, T3 N3 M0
Qualquer T Qualquer N M1
3. Casuística e Métodos 26
conforme a presença ou não de invasão da linha de anastomose.
Foram formados dois grupos de estudo: um grupo composto de doentes
que apresentaram invasão da linha anastomótica pelo tumor e outro constituído
de doentes com tumor sem invasão da alça jejunal.
O padrão de acometimento linfonodal foi quantificado em ambos os
grupos assim como foi determinada a distribuição, conforme o estadiamento
obtido nos dois grupos de estudo.
Realizou-se estudo comparativo do acometimento linfonodal entre os
grupos constituídos, correlação entre a invasão da linha anastomótica com o
comprometimento linfonodal-mesentérico, correlação entre o acometimento
linfonodal com a sobrevivência assim como foram comparadas as curvas de
sobrevivência obtidas dos dois grupos.
Foi realizado também estudo multifatorial para variáveis significantes
como o acometimento neoplásico da linha de anastomose, sobrevivência,
tempo livre de doença e recidiva tumoral.
3. Casuística e Métodos 27
3.1. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi feita mediante o uso de tabelas de contingência,
medidas de posição, dispersão, curvas de sobrevivência e testes de hipóteses
(Altman, 1991; Fletcher et al, 1996).
O teste do Qui-quadrado (x2) foi empregado em tabelas de contingência
para avaliar associações entre as variáveis categóricas.
A descrição gráfica foi composta de curva de sobrevivência segundo a
descrição de Kaplan-Meir.
Nos testes de comparação aplicaram-se os métodos: log-rank, Breslow,
Tarone-Ware, teste T (Agreste, 1990; 1996).
Para estudo estatístico multifatorial de variáveis significantes aplicou-se:
modelo de regressão de Cox e regressão logística (Agreste,1990; 1996).
Em todos os testes fixaram-se em 5% o nível para rejeição da hipótese
de nulidade.
4. Resultados 28
4. RESULTADOS
Foram analisados 113 prontuários, entretanto 41 foram excluídos porque
não se conseguiu recuperar os parâmetros escolhidos, na análise, do presente
estudo. Portanto, 72 casos integraram o estudo.
A idade variou entre 36 e 89 anos, a mediana foi de 65,4 anos e a média
de 62,5 anos.
Do total de 72 pacientes, 58 eram do sexo masculino (80,6%) e 14 do
feminino (19,4,%), com proporção de 4 homens para 1 mulher.
Em relação à raça, 64 pacientes eram da raça branca (88,8%), 5 da
negra (6,9%), 3 eram da amarela (4,2%).
O acometimento linfonodal ocorreu em 42 pacientes (58,3%), em 23
pacientes (31,9%) não havia linfonodos acometidos e 7 pacientes (9,7%) não
tiveram comprovação de invasão linfonodal (tabela 1).
TABELA 1 – Distribuição dos casos quanto à presença ou não de
comprometimento linfonodal.
INVASÃO
LINFONODAL
No. CASOS
PERCENTUAL
PERCENTUAL
VÁLIDO
NÃO
23
31,9%
35,4%
SIM
42
58,3%
64,6%
TOTAL
65
90,3%
100%
NÃO DISPONÍVEL
7
9,7% _
TOTAL
72
100% _
4. Resultados 29
Seguindo os critérios da classificação TNM, a penetração tumoral
apresentou a seguinte distribuição: 8 casos classificados como T1 (11,1%), 14
casos como T2 (19,4%), 15 casos como T3 (20,8%), 33 casos como T4
(45,8%), 1 caso como Tx (1,4%) e 1 caso sem classificação disponível (1,4%),
demonstrado na tabela 2, abaixo.
TABELA 2 - Distribuição de casos em relação à penetração tumoral.
TUMOR
NO. CASOS
PERCENTUAL
T1
8
11,1%
T2
14
19,4%
T3
15
20,8%
T4
33
45,8%
TX
1
1,4%
NÃO DISPONÍVEL
1
1,4%
TOTAL
72
100%
4. Resultados 30
A distribuição do acometimento linfonodal (parâmetro N) está
representada na tabela 3. Observou-se 19 casos N0 (26,4%), 16 casos N1
(22,2%), 20 casos N2 (27,8%), 16 casos NX (22,2%), 1 caso sem classificação
disponível e 7 casos com acometimento concomitante de linfonodo (N) e
linfonodo mesenterial (M1). Comparando os grupos de pacientes com e sem
acometimento linfonodal a diferença estatística não foi significante, com p<
0,157.
TABELA 3 – Distribuição do comprometimento linfonodal.
COMPROMETIMENTO
LINFONODAL
No. DE
CASOS
N0
19
N1
16
N2
20
NX
16
NÃO DISPONÍVEL
1
M1 LINFONODAL/ MESENTÉRIO
7
O padrão de comprometimento linfonodal, seguindo as cadeias
linfonodais regionais, encontra-se na tabela 4.
4. Resultados 31
TABELA 4 - Distribuição do padrão de disseminação do acometimento de linfonodos regionais.
CADEIAS LINFONODAIS NO CASOS
No.1- CÁRDIA DIREITO 1
No.2- CÁRDIA ESQUERDO 1
No.3- PEQUENA CURVATURA 9
No.4- GRANDE CURVATURA 5
No.5- SUPRAPILÓRICOS 1
No.6- INFRAPILÓRICOS -
No.7- ARTÉRIA GÁSTRICA
ESQUERDA 1
No.8- ARTÉRIA HEPÁTICA COMUM 2
No.9- TRONCO CELÍACO 7
No.10- HILO ESPLÊNICO 4
No.11- ARTÉRIA ESPLÊNICA 1
No.12- LIGAMENTO HEPATODUODENAL -
No.13- RETROPANCREÁTICOS -
No.14- RAIZ DO MESENTÉRIO 7
No.15- ARTÉRIA CÓLICA MÉDIA -
No.16- PARA AÓRTICO 2
No.17-PANCREÁTICOS ANTERIORES 1
No.18-PANCREÁTICOS INFERIORES -
No.19- INFRA DIAFRAGMÁTICOS -
No.20- HIATO ESOFÁGICO -
No.110- PARAESOFÁGICO -
No.111- SUPRADIAFRAGMÁTICA 2
No.112- MEDIASTINAL POSTERIOR -
PERIGÁSTRICO/ OUTROS 11/ 10
4. Resultados 32
A distribuição dos pacientes quanto à invasão tumoral da linha
anastomótica está representada na tabela 5. Observa-se 54 casos com invasão
(75%), 15 casos sem invasão da linha anastomótica pelo tumor (20,8%) e 3
casos sem esse dado preciso (4,2%).
TABELA 5 - Quantificação da invasão tumoral da linha de anastomose em
número absoluto de casos
INVASÃO TUMORAL
DA LINHA
ANASTOMÓTICA
No. CASOS PERCENTUAL PERCENTUAL
VÁLIDO
NÃO 15 20,8% 21,7%
SIM 54 75,0% 78,3%
TOTAL 69 95,8% 100%
NÃO DISPONÍVEL 3 4,2% -
TOTAL 72 100% -
A correlação entre invasão neoplásica da linha anastomótica e
comprometimento linfonodal está representada na tabela 6. Nota-se que 32
pacientes (66,7%) apresentavam comprometimento neoplásico concomitante da
linha anastomótica e linfonodal. Comparado com o grupo que não se observou
4. Resultados 33
invasão linfonodal concomitante com invasão tumoral da linha anastomótica
(57,1%), a diferença estatística não foi significante, obtendo p< 0,512.
TABELA 6- Correlação da invasão tumoral da linha de anastomose com
invasão linfonodal
COMPROMETIMENTO LINFONODAL
NÃO SIM TOTAL
No. DE
CASOS 6 8 14
% 42,9 % 57,1% 100% NÃO
TOTAL 9,7 % 12,9 % 22,6 %
No. DE
CASOS 16 32 48
% 33,3 % 66,7% 100% SIM
TOTAL
25,8 %
51,6 % 77,4%
No. DE
CASOS 22 40 62
INVASÃO
TUMORAL
DA LINHA
ANASTOMÓTICA
TOTAL
% 35,5 % 64,5% 100%
A correlação entre invasão neoplásica da linha de anastomose e
comprometimento linfonodal mesenterial está representada na tabela 7.
4. Resultados 34
TABELA 7 - Correlação entre a invasão tumoral da linha de anastomose e
comprometimento linfonodal mesenterial
COMPROMETIMENTO
LINFONODAL MESENTERIAL
NÃO
SIM
TOTAL
No. DE
CASOS
9
3
12
%
75%
25%
100%
NÃO
TOTAL
16,4%
5,5%
21,8%
No. DE
CASOS
39
4
43
%
90,7%
9,3%
100%
SIM
TOTAL
70,9%
7,3%
78,2%
No. DE
CASOS
48
7
55
INVASÃO TUMORAL
DA LINHA
ANASTOMÓTICA
TOTAL
%
87,3
12,7%
100%
A presença conjunta da invasão tumoral da linha anastomótica com o
comprometimento linfonodal mesenterial esteve presente somente em 4 casos
(9,3%). Comparando com o grupo sem invasão linfonodal mesenterial a
diferença estatística não foi significante, obtendo-se p< 0,149.
4. Resultados 35
Dos 72 pacientes estudados, 37 (61,7%) apresentaram
comprometimento linfonodal e desses 32 (86,5%) morreram pela progressão da
doença e 18 pacientes (30,0%) não apresentaram comprometimento linfonodal
ou estavam vivos. Observou-se diferença estatística significante (p< 0,001) em
relação aos pacientes com comprometimento linfonodal e que morreram e
aqueles pacientes sem comprometimento linfonodal e que sobreviveram
(Tabela 8).
TABELA 8 - Correlação entre comprometimento linfonodal e óbito pela doença
ÓBITO
NÃO
SIM
TOTAL
No. DE CASOS
18
5
23
%
78,3%
21,7%
100%
NÃO
TOTAL
30,0%
8,3%
38,3%
No. DE CASOS
5
32
37
%
13,5%
86,5%
100%
SIM
TOTAL
8,3%
53,3%
61,7%
No. DE CASOS
23
37
60
COMPROMETIMENTO
LINFONODAL
TOTAL
%
38,3%
61,7%
100%
4. Resultados 36
Os resultados de sobrevivência em relação ao comprometimento
linfonodal encontram-se representados no gráfico 1.
GRÁFICO 1 - Correlação entre sobrevivência dos pacientes e
comprometimento ou não linfonodal.
O gráfico mostra que a sobrevivência dos pacientes que apresentaram
comprometimento linfonodal foi menor em relação aos indivíduos sem
comprometimento linfonodal. De 37 casos (61,7%) com comprometimento
linfonodal, 32 morreram (86,5%). A média de sobrevivência foi de 44,3 meses e
em 60 meses havia 18,1% dos pacientes vivos. Não apresentavam
comprometimento linfonodal 23 pacientes (38,3%), 5 (21,7%) tiveram óbito, a
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
400 300 200 100 0
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
COMPROMETIMENTO
LINFONODAL
SIM
S-censored
NÃO
N-censored
No.
DE
PACIENTES
4. Resultados 37
média de sobrevivência foi 150,2 meses e em sessenta meses a sobrevivência
era de 52,6%.
A correlação entre a sobrevivência e o acometimento linfonodal (N0, N1,
N2 e NX) encontra-se representada no gráfico 2.
GRÁFICO 2 – Correlação entre sobrevivência e acometimento linfonodal (N0,
N1, N2)
Observou que dos 19 casos de pacientes N0, 4 morreram por doença. A
sobrevivência média foi de 262,7 meses e aos 60 meses a sobrevivência era de
63,1%. 12 doentes apresentavam comprometimento linfonodal N1, 8 faleceram
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
400 300 200 100 0
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Nx
Nx-censored
N2
N2-censored
N1
N1-censored
N0
N0-censored
ACOMETIMENTO
LINFONODAL
NO.
DE
PACIENTES
4. Resultados 38
por doença, neste grupo a sobrevivência média foi de 70,4 meses e aos 60
meses foi de 16,6%. O acometimento linfonodal N2 ocorreu em 19 pacientes,
17 faleceram por doença, a sobrevivência média foi de 34,7 meses e aos 60
meses obteve-se 15,7% de sobrevivência. Nos 15 casos em que não foi
possível caracterizar o comprometimento linfonodal (Nx) ocorreram 13 óbitos, a
média de sobrevivência foi de 55,2 meses e aos 60 meses a sobrevivência era
de 20% (p< 0,000).
Em estudo multifatorial de variáveis significantes, o acometimento
linfonodal se apresenta como melhor parâmetro para prognóstico, sendo que
quanto maior a presença de linfonodos acometidos, menor será a sobrevivência
(p< 0,051).
A correlação entre a invasão tumoral da linha anastomótica e óbito por
doença encontra-se representada na tabela 9.
Dos 51 pacientes com invasão tumoral da linha anastomótica, 33 (64,7%)
foram a óbito pela doença e 18 sobreviveram (35,3%). Quando se compara o
grupo de pacientes que foram a óbito com e sem invasão tumoral da linha de
anastomose, não há diferença estatística significante, com p< 0,889.
Porém em estudo estatístico de variáveis significantes, a invasão tumoral
da linha de anastomose se mostrou o parâmetro mais significante em relação à
sobrevida livre de doença (p< 0,615). Na ausência de comprometimento
tumoral da linha de anastomose há 20 vezes menos chance de ter recidiva
tumoral.
4. Resultados 39
TABELA 9 – Correlação entre a invasão tumoral da linha anastomótica e óbito
pela doença
ÓBITO
NÃO
SIM
TOTAL
No. DE
CASOS
5
10
15
%
33,3%
66,7%
100%
NÃO
TOTAL
7,6%
15,2%
22,7%
No. DE
CASOS
18
33
51
%
35,3%
64,7%
100%
SIM
TOTAL
27,3%
50,0%
77,3%
No. DE
CASOS
23
43
66
INVASÃO
TUMORAL
DA LINHA
ANASTOMÓTICA
TOTAL
%
34,8%
65,2%
100%
A correlação entre o acometimento linfonodal mesenterial e óbito por
doença encontra-se representada na tabela 10.
4. Resultados 40
TABELA 10 – Correlação entre o comprometimento linfonodal mesenterial e
óbito pela doença
ÓBITO
NÃO
SIM
TOTAL
No. DE
CASOS
21
27
48
%
43,8%
56,3%
100,0%
NÃO
TOTAL
38,9%
50,0%
88,9%
No. DE
CASOS
_
6
6
% _
100,0%
100,0%
SIM
TOTAL _
11,1%
11,1%
No. DE
CASOS
21
33
54
COMPROMETIMENTO
LINFONODAL
MESENTERIAL
TOTAL
%
38,9%
61,1%
100,0%
Observou-se diferença estatística significante (p< 0,038) quando da
comparação entre o grupo de pacientes com e sem comprometimento
4. Resultados 41
linfonodal mesenterial. Todos os pacientes em que existia comprometimento
linfonodal mesenterial morreram por doença no seguimento realizado.
Os resultados de sobrevivência de pacientes com invasão neoplásica ou
não da linha de anastomose encontram-se no gráfico 3.
GRÀFICO 3 – Sobrevivência de pacientes com invasão tumoral ou não da linha
de anastomose
Dos 15 casos (22,7%) sem invasão da linha de anastomose, 10 (15,2%)
faleceram por doença, obtendo-se uma média de sobrevivência de 89,9 meses
e aos sessenta meses uma sobrevivência de 33,3%. A invasão da linha de
anastomose ocorreu em 49 casos (76,5%), 31 (63,2%) pacientes faleceram por
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
400 300 200 100 0
No DE
PACIENTES
1,0
,8
,4
,2
0,0
INVASÃO TUMORAL
DA LINHA DE
ANASTOMOSE
Sim
S-censored
Não
N-censored
4. Resultados 42
doença, com média de sobrevivência de 112,5 meses e aos sessenta meses
com sobrevivência de 30,6%. O estudo estatístico mostrou não haver diferença
significante entre as duas curvas de sobrevivência (p< 0,9384).
O gráfico 4 mostra as curvas de sobrevivência dos pacientes com e sem
comprometimento linfonodal mesenterial.
GRÁFICO 4 – Sobrevivência de pacientes com ou sem comprometimento
linfonodal mesenterial
46 pacientes (88,4%) não apresentavam comprometimento linfonodal
mesenterial e destes 25 (54,3%) faleceram, a média de sobrevivência foi de
143,5 meses e aos 60 meses a sobrevivência foi de 34,7%. Com
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
400 300 200 100 0
No.
DE
PACIENTES
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
COMPROMETIMENTO
LINFONODAL
MESENTERIAL
Sim
S-censored
Não
N-censored
4. Resultados 43
comprometimento linfonodal mesenterial houve 6 casos (11,5%), 100% dos
pacientes faleceram ao longo do seguimento realizado, a média de
sobrevivência observada foi de 32 meses e sobrevivência média aos 60 meses
de 16,6%. A comparação estatística dos grupos foi significante, obtendo-se p<
0,0032.
Os resultados de sobrevivência em relação à penetração do tumor na
parede gástrica estão representados no gráfico 5.
GRÁFICO 5 – Relação entre penetração do tumor (T) e a sobrevivência
Oito pacientes (11,1%) apresentavam tumor T1, 3 foram a óbito por
doença, apresentavam uma sobrevivência média de 130,8 meses e 62,5%
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
400 300 200 100 0
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Tx
Tx-censored
T4
T4-censored
T3
T3-censored
T2
T2-censored
T1
T1-censored
No. DE
PACIENTES
PENETRAÇÃO DO
TUMOR
4. Resultados 44
estavam vivos ao fim de 5 anos de seguimento. 14 pacientes (9,4%)
apresentavam tumor T2, 6 foram a óbito por doença, 101,4 meses de
sobrevivência média e 46,1% de sobrevivência aos sessenta meses. 15
pacientes (20,8%) apresentavam tumor T3, 8 foram a óbito pela doença,
apresentavam então média de sobrevivência de 119,6 meses e aos sessenta
meses uma sobrevivência de 30,7%; 33 pacientes (45,8%) apresentavam tumor
T4, 25 foram a óbito por doença, com uma média de sobrevivência de 43,6
meses e sobrevivência de 16,1% aos sessenta meses; um paciente (1,4%)
apresentava tumor Tx e foi a óbito por doença, com sobrevivência de 30 meses,
com diferença significante entre os grupos (p< 0,0416).
Os resultados de sobrevivência em relação à presença ou não de
metástase à distância estão representados no gráfico 6.
4. Resultados 45
GRÁFICO 6 - Relação presença ou não de metástase à distância e
sobrevivência
44 pacientes (69,8%) apresentavam metástase à distância, 36 (81,8%)
foram a óbito por doença, a sobrevivência média foi de 54,8 meses e aos
sessenta meses havia a sobrevivência de 22,7% dos pacientes. Sem a
presença de metástases observaram-se 19 pacientes (30,1%), 5 (26,3%) foram
a óbito por doença, sobrevivência média de 46,9 meses e sobrevivência aos
sessenta meses de 52,6% dos pacientes. A relação entre os grupos mostrou
uma diferença estatística significante com p< 0,001.
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
400 300 200 100 0
No. DE
PACIENTES
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
METÁSTASE À
DISTÂNCIA
Sim
S-censored
Não
N-censored
4. Resultados 46
A sobrevivência geral pode ser analisada pelo gráfico 7 onde se
constatou sobrevivência média de 102,5 meses e aos sessenta meses houve
sobrevivência de 31,8% dos pacientes.
GRÁFICO 7 – Sobrevivência geral da casuística
A tabela 11 mostra em estudo multifatorial a correlação da invasão
tumoral da linha de anastomose em relação ao tipo de reconstrução, quando do
tratamento cirúrgico prévio relativo à doença benigna. De um total de 34
pacientes passiveis de serem analisados neste estudo multifatorial, sete tiveram
reconstrução do trânsito a Billroth I (21,2%) e em dois doentes (8,0%) observou-
se invasão neoplásica da linha anastomótica. De 26 pacientes (78,8%) com
reconstrução a Billroth II, 23 (92,0%) apresentavam invasão neoplásica da linha
de anastomose. O estudo estatístico mostrou diferença significante entre os
grupos (p< 0,001).
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
400 300 200 100 0
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Survival Function
Censored
No.
DE
PACIENTES SOBREVIVÊNCIA
GERAL
4. Resultados 47
TABELA 11 – Correlação entre o tipo de reconstrução do trânsito e invasão
neoplásica de linha de anastomose
TIPO DE RECONSTRUÇÃO
BI
BII
TOTAL
No. DE
CASOS
5
3
8
%
62,5%
37,5%
100,0%
NÃO
TOTAL
15,2%
9,1%
24,2%
No. DE
CASOS
2
23
25
%
8,0%
92,0%
100,0%
SIM
TOTAL
6,1%
69,7%
75,8%
No. DE
CASOS
7
26
33
INVASÃO TUMORAL
DA LINHA
ANASTOMÓTICA
TOTAL
%
21,2%
78,8%
100,0%
Em análise estatística de correlação multifatorial para recidiva tumoral
verificou-se que: na ausência de invasão tumoral da linha de anastomose
(62,5%) há maior chance de recidiva quando comparado com o grupo que teve
invasão tumoral da linha (20%) e significante diferença entre os grupos (p<
0,023).
4. Resultados 48
A correlação de recidiva tumoral e óbito mostrou que, a porcentagem de
óbito foi maior no grupo que apresentou recidiva (77,8%), quando comparado
com o que não teve recidiva tumoral (22,2%) e diferença estatística significante
(p< 0,003).
Com o teste T observou-se que a idade e o tempo transcorrido da
cirurgia da doença benigna têm significância na recidiva tumoral como
demonstrado na tabela 12.
TABELA 12 – Correlação entre recidiva tumoral e a idade e o tempo decorrido
da intervenção cirúrgica da doença benigna
RECIDIVA NO.
CASOS MÉDIA DESVIO PADRÃO
SIGNIFICÂNCIA (p)
NÃO 24 65,5833 10,1592 IDADE
SIM 10 58,3000 6,5836 0,020
NÃO 24 30,0000 11,2133 TEMPO
SIM 10 22,1000 11,7421 0,089
A idade média para ausência de recidiva tumoral (65,5 anos) foi maior
quando comparado com o grupo com recidiva (58,3 anos), ou seja, quanto
maior a idade, menor a chance de recidiva tumoral. E em relação ao tempo,
concluiu-se, no estudo, que quanto mais longo o tempo decorrido da cirurgia de
correção da doença benigna (média de 30 anos), menor a chance de recidiva
tumoral, p< 0,089.
A sobrevida para os pacientes sem recidiva tumoral foi mais longa
(média de 145,4 meses) em comparação com o grupo que teve recidiva tumoral
(97,4 meses) e diferença não foi significante entre os grupos (p< 0,087).
Na análise por comparação e regressão logística observou-se que o
melhor parâmetro para previsão, para ocorrência, de recidiva tumoral é a
invasão tumoral da linha de anastomose como mostra a tabela 13.
4. Resultados 49
TABELA 13 – Correlação entre recidiva tumoral e invasão tumoral da linha de
anastomose
RECIDIVA TUMORAL
NÃO
SIM
TOTAL
No. DE
CASOS
3
5
8
%
37,5%
62,5%
100,0%
NÃO
TOTAL
9,1%
15,2%
24,2%
No. DE
CASOS
20
5
25
%
80,0%
20,0%
100,0%
SIM
TOTAL
69,6%
15,2%
75,8%
No. DE
CASOS
23
10
33
INVASÃO TUMORAL
DA LINHA
ANASTOMÓTICA
TOTAL
%
69,7%
30,3%
100,0%
Podemos observar que na presença da invasão tumoral da linha de
anastomose há menor porcentagem (20,0%) para recidiva tumoral em relação
ao grupo sem invasão da linha de anastomose (62,5%). Com p< 0,023.
Confirmou-se tal resultado com a regressão logística com significância de
0,032.
5. Discussão
50
5. DISCUSSÃO
Para que a neoplasia maligna assestada sobre o coto gástrico seja
considerada uma nova entidade não relacionada à doença gástrica previamente
tratada por intervenção cirúrgica, é necessário um intervalo mínimo de tempo
de 5 anos entre aquela intervenção e o diagnóstico. De outro modo deve-se
considerar como tratamento incompleto na primeira intervenção cirúrgica e não
o desenvolvimento de uma neoplasia sobre o remanescente gástrico de lesão
benigna tratada no passado com a ressecção gástrica.
Nesta observação, a idade dos pacientes com a doença (mediana de
64,5 anos) foi semelhante à observada em pacientes com estômago não
operado (60-70 anos), observado na casuística do mesmo serviço (Safatle-
Ribeiro, 2001) o que pode indicar que a gastrectomia prévia não é um fator
único de carcinogênese, fato semelhante foi observado por outros autores
(Domellof et al, 1977; Ovaska et al, 1986; Viste et al, 1986).
É consenso que a reconstrução a Billroth II propicia maior refluxo do suco
intestinal-bile-pancreático, o que favorece a carcinogênese por agressão à
mucosa gástrica. A maioria dos pacientes estudados (cerca de 80%) foram
submetidos a tal reconstrução na primeira cirurgia e tiveram maior chance de
invasão tumoral da linha de anastomose. Entretanto mesmo a reconstrução a
Billroth I, muito embora seja mais fisiológica por reconstituir a anatomia
semelhante a do paciente não gastrectomizado, permite, provavelmente pela
5. Discussão
51
perda irreparável do piloro, refluxo do conteúdo duodenal para dentro da
cavidade gástrica.
Han et al, 2003 e Parga et al, 1999 mostraram que a invasão linfonodal
no câncer do coto gástrico é freqüente, porém de padrão não específico, assim
utiliza-se a classificação habitual do câncer de estômago não operado para o
seu estadiamento (TNM). O que pode representar um problema quando da
análise dos resultados encontrados uma vez que a anatomia de distribuição
linfática é profundamente alterada pela gastrectomia prévia. Deste modo, a
reconstrução do trânsito digestivo após a gastrectomia, mormente a
reconstrução a Billroth II e a Y de Roux, introduz uma nova rota de
disseminação linfonodal quando coloca os linfonodos, do mesentério e do
intestino delgado, próximos a linha anastomótica que pode ou não estar
invadida. Mesmo assim, não se encontram estudos na literatura médica que
levem em conta esta alteração provocada pela gastrectomia e reconstrução do
trato alimentar. Por outro lado como não se detectou uma distribuição particular
do comprometimento linfonodal pelo adenocarcinoma de coto, torna-se
compreensível a não existência de uma classificação à parte. A diferença de
alteração anatômica imposta pelo cirurgião, quando da gastrectomia prévia,
tornando a anatomia da região e mais especificamente da drenagem linfática
extremamente variável entre os casos, é mais um fator que dificulta a criação
de uma classificação única para o câncer de coto gástrico.
A invasão da linha anastomótica pelo tumor foi freqüente, o número de
pacientes com linha invadida (75%) e sem invasão (20,8%) motivou o estudo
5. Discussão
52
deste dois grupos separadamente com o intuito de encontrar diferenças entre
os resultados cirúrgicos obtidos mas em especial quanto à sobrevivência tardia
deste dois grupos diferentes de pacientes. Houve invasão linfonodal regional e
mesenterial com o acometimento tumoral da linha de anastomose, uma maior
chance de óbito com esses eventos, porém uma menor probabilidade de
recidiva tumoral quando havia invasão da linha de anastomose o que leva a
concordar com dados da literatura (Pointer, 1989; Chen, 1996) os quais
propuseram que a fibrose da cicatriz cirúrgica da linha de anastomose pode
interromper algumas vias de disseminação linfática para difusão da doença.
No presente estudo, a invasão linfonodal também não seguiu um padrão
específico, concordando com dados da literatura, mas foi freqüente, porém sem
diferença estatística significante quanto a sua distribuição e número de
linfonodos acometidos quando se comparou os grupos com e sem invasão
linfonodal. É, portanto semelhante a distribuição quanto a ausência de
acometimento linfonodal, acometimento de linfonodos perigástricos (N1) e
acometimento de linfonodos da segunda estação (N2).
Muito embora a invasão linfonodal mesenterial seja muito prevalente no
câncer de coto gástrico (46%) (Torban et al, 2000), no presente estudo tal fato
não aconteceu. Em apenas 9,3% dos pacientes observou-se a invasão
mesenterial e mesmo assim tais doentes apresentaram sobrevivência média
geral de 32 meses.
Sabe-se que o sítio de maior prevalência de acometimento do câncer de
coto gástrico é próximo à linha de anastomose (Kobayashi et al, 1970; Domeloff
5. Discussão
53
et al, 1977; Tytgat, 1989; Rodrigues et al, 1999), coincidindo com o resultado
encontrado neste estudo (75%).
A sobrevivência com a invasão tumoral da linha alcançou média de
112,51 meses e não foi diferente estatisticamente daqueles sem invasão: 89,99
meses. Tal observação não confirmou a hipótese inicial de que o acometimento
da linha de anastomose favoreceria a disseminação através de metástases
linfonodais do mesentério. Esta condição é considerada extremamente grave
pois este acometimento é considerado metástase à distância (M1) e
configurado estado avançado (IV). Todos os pacientes do presente estudo com
tal acometimento linfonodal faleceram pela progressão da doença. Tal
observação parece indicar que a metástase para os linfonodos mesentéricos se
dá mais por razões intrínsecas à biologia do adenocarcinoma que pelas
alterações da anatomia provocadas pela gastrectomia prévia.
Em estudo multifatorial em relação à recidiva tumoral, notou-se que no
grupo de pacientes com comprometimento linfonodal teve maior porcentagem
de recidiva tumoral (62,5%) em relação ao grupo sem acometimento linfonodal
(37,5%) porém sem diferença significante entre os grupos (p< 0,201). Em
relação a invasão tumoral mesenterial, o resultado foi semelhante porém sem
confiabilidade estatística devido amostragem pequena. Na correlação entre
invasão tumoral da linha de anastomose e recidiva tumoral mostrou que na
presença de tumor na linha de anastomose, a recidiva é menor (20%) quando
comparada como grupo sem tumor na linha de anastomose (62,5%) com
diferença significante entre os grupos (p< 0,023). No estudo de correlação entre
5. Discussão
54
recidiva tumoral e tipo histológico do tumor segundo a classificação de
Nakamura obteve-se que não há diferença significante para recidiva nos grupos
de tipo intestinal (70%) ou gástrico (30%) e presença de recidiva tumoral, com
p< 0,603. Percebeu-se que na correlação entre óbito e recidiva tumoral o
número de óbitos foi maior em relação aos pacientes com recidiva, e a
diferença foi significante entre o grupo sem recidiva tumoral (p< 0,003).
Dois achados significativos ocorreram no estudo estatístico de correlação
entre idade e intervalo de tempo decorrido da cirurgia de correção da doença
benigna com a recidiva tumoral. Quanto menor a idade, maior a chance de
recidiva tumoral (p< 0,020) e quanto menor o intervalo de tempo decorrido da
cirurgia de correção da doença benigna, maior a chance de recidiva tumoral (p<
0,089).
Os resultados aqui obtidos em especial: o relativo bom prognóstico
observado no tratamento cirúrgico aplicado (sobrevivência geral de 31,8%); a
impossibilidade de identificar um padrão especial de comprometimento
linfonodal; a grande variabilidade anatômica após a gastrectomia prévia; o não
encontro de qualquer resultado que favoreça o conceito de que as aderências
da intervenção cirúrgica prévia se constituiriam em nova via de disseminação
neoplásica; por fim a não confirmação de que o acometimento da linha de
anastomose representa obscurecimento dos resultados do tratamento aplicado
sugerem que não há necessidade de se propor uma classificação especial para
o câncer de coto gástrico, assim como um tipo de tratamento cirúrgico
particularizado.
6. Conclusões
55
6. CONCLUSÕES
Dos grupos de pacientes estudados na presente investigação pode-se
concluir que:
1. O câncer de coto gástrico não tem um padrão de disseminação
linfonodal específico.
2. A linha de anastomose sofre freqüente invasão tumoral, já que 78,3%
dos casos apresentavam tumor na linha de anastomose, e somente em 15
pacientes não se observou neoplasia e em 3 casos não foi possível análise
adequada.
3. Apesar de freqüente a invasão da linha anastomótica, não apresenta
correlação estatística significante com o comprometimento linfonodal regional
ou mesenterial.
4. A presença de invasão linfonodal implica em sobrevida menor, em
especial a invasão de linfonodos do mesentério, pois todos os pacientes
faleceram por doença no período de seguimento.
5. A presença de acometimento neoplásico da linha anastomótica não se
correlaciona com pior resultado de sobrevivência.
7. Anexos
56
7. ANEXOS
Anexo A - Protocolo do Câncer de Coto Gástrico
IDENTIFICAÇÃO Caso no. : _______________
Nome:_________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Telefones:______________________________________________________________
Registro Hospitalar: ______________________________________________________
Idade:___________ Sexo:___________
Raça: � 1 negro� 2 branco� 3 japonês ou descendente� 4 outro:____________
Profissão:__________________ Estado civil:________________________
Escolaridade: � 1 sem alfabetização � 2 Primeiro grau incompleto
� 3 Primeiro grau � 4 Segundo grau � 5 superior � 6 ignorado
HISTÓRIA CLÍNICA
Data 1a consulta (d/m/a) : ____/____/____ Tempo de Queixas (meses):_________
Sintoma Principal: �1 Dor �2 Tumor �3 Fraqueza � 4 Disfagia �5 Melena
�6 Emagrecimento �7 Hematêmese � 8 dado não disponível (dnd)
� 9 Anemia � 10 Vômitos � 11 outros_____________________________
Emagrecimento (Kg): ______________ Peso atual (Kg):________________
Peso habitual (Kg):________________ Altura (cm):___________________
Tabagismo: � 1 sim (cigarros/dia):_______________________ � 2 não � 3 dnd
Etilismo: � 1 sim (gramas de álcool/dia):________________ � 2 não � 3 dnd
7. Anexos
57
Antecedentes Pessoais: � 1 Doença péptica � 2 Neo Esôfago � 3 ndn � 4 outro_
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Diagnóstico: � 1 apenas clínico � 2 exames complementares (Rx, endoscopia, etc)
� 3 operação � 4 histologia meta � 5 histologia tu primário
EED: � 1 não realizou �2 Normal �3 Lesão Benigna
�4 CA Precoce �5 CA Avançado �6outra.............................
EDA: � 1 não realizou �2 Normal �3 Lesão Benigna
�4 CA Precoce �5 CA Avançado �6 outra............................
Ultra-som: � 1 Não Realizada � 2 Normal � 3 Carcinomatose � 4 dnd
� 5 Ggls Peri-Gástricos � 6 Ascite � 7 Metástase Hepática
� 8 OUTROS................................................
USG endoscópico: � 1 não � 2 Estadiamento.....................................
CT Abdominal: � 1 Não Realizada � 2 Normal � 3 Carcinomatose
� 4 Gânglios Peri-Gástricos � 5 Ascite � 6 Metástase Hepática
� 7 ndn � 8 outros...................................
Laparoscopia: � 1 Não Realizada � 2 Normal � 3 Carcinomatose � Ascite
� 4 Meta Hepática � 5 Implantes Serosa (Gástrica) � 6 Ggls Peri-Gástricos
� 7 Infiltração Serosa Gástrica � 8 outros..................................
Citologia positiva por punção: � 1 Sim � 2 Não
Invasão da linha de anastomose: � 1 Sim � 2 Não
TRATAMENTO
Data Cirurgia (d,m,a): ____/_____/_____
Radicalidade:
� 1 Ressecção A (sem doença residual com grande probabilidade de cura: T1 ou
T2; N0 tratado por dissecção linfonodal D1, D2 ou D3; N1 tratado por dissecção
linfonodal D2 ou D3; M 0, P 0, H 0, Cy 0 e margens cirúrgicas > 10 mm)
� 2 Ressecção B (sem doença residual, porém sem preencher critérios A)
� 3 Ressecção C (doença residual comprovada)
7. Anexos
58
Tumor residual confirmado por
� 1 histologia � 2 clínico-patológico � 3 dnd � 4 não se aplica
Tipo de Operação:
� 1 Gastrectomia subtotal D2 � 2 Gastrectomia Total D2
�3 Esôfago-Gastrectomia Total D2 � 4 outra:_________________
Enterectomia:
Margem alça aferente _____ cm Margem alça eferente _____cm
Ressecção de meso delgado: � sim � não
Ampliação da ressecção:
� 1 Esplenectomia (E) � 2 Pancreatectomia (P) � 3 Esofagectomia distal
(ED)
� 4 Colecistectomia(C) � 5 Não se aplica � 6 Outra: __________
Dissecção : �1 D0 (não realizada) � 2 D1 �3 D2 �4 Outra___
Reconstrução Cirúrgica: �1 BI �2 BII �3 Y de Roux
�4 Longmire-Beal �5 dnd �6 não se aplica �7 outra_____
Anastomose: � 1 Manual � 2 Mecânica � 3 Não Realizada
Drenagem da Cavidade:
� 1 Sim � 2 Não � 3 dnd
Tempo (dias):
Complicações do Trato Digestivo:
�1 Fístula gastro-jejunal �2 Fístula esôfago-jejunal
�3 Fístula gastro-duodenal �4 Fístula coto duodenal
� 5 Fístula entero-entero �6 não houve � 7 dnd �8 outras
Outras Complicações:
�1 Compl. Respiratórias �2 Embolia pulmonar �3 Infecção de parede
�4 Infecção urinária �5 Evisceração � 6 AVC � 7 TVP � 8 Obstrução intestinal
�9 não houve � 10 outra: _________________
Tempo de internação no pós-operatório (dias): ____________
Óbito até 30 dias: � 1 sim � 2 não
7. Anexos
59
Óbito hospitalar: � 1 sim � 2 não
Causa do óbito:______________________________________________
ANATOMIA PATOLÓGICA E ESTADIAMENTO
Tamanho do tumor (maior diâmetro em cm):____________
Localização Tumoral:
� 1 L (terço inferior) � 2 M (terço médio) � 3 U (terço superior)
Circunferência gástrica:
� 1 Pequena curvatura � 2 Grande curvatura � 3 Parede anterior
� 4 Parede posterior � 5 Toda a circunferência � 6 dnd
Aspecto Macroscópico:
� 1 I � 2 IIa � 3 IIb � 4 IIc
Tipo Histológico (LAURÉN) : � 1 Intestinal � 2 Difuso
Tipo Histológico (NAKAMURA): � 1 Intestinal � 2 Gástrico
Exame por congelação da margem (intra-operatório):
Proximal: � 1 Positivo � 2 Negativo � 3 Não realizado
Distal: � 1 Positivo � 2 Negativo � 3 Não realizado
Margens Cirúrgicas (peça cirúrgica):
Proximal (PM): ____cm � 1 Livre (PM-) � 2 Comprometida (PM+)
� 3 dnd (PMX)
Distal (DM): ______cm � 1 Livre (DM-) � 2 Comprometida (DM+)
� 3 (DMX) dnd
Infiltração na parede:
� 1 Mucosa � 2 Submucosa � 3 Muscular própria
� 4 Subserosa � 5 Serosa � 6 Além da serosa � 7 dnd
7. Anexos
60
Subdivisão da Infiltração na parede (opcional):
� 1 Mucosa nível 1 (M1) � 2 M2 � 3 M2
� 4 Submucosa nível 1 (SM1: penetração de até 0,5 mm)
� 5 Submucosa nível 2 (SM1: penetração de 0,5 mm ou mais)
� 6 dnd � 7 não se aplica � 8 outro: ____________
Tipo de Infiltração: � 1 alfa � 2 beta � 3 gama � 4 dnd
Invasão Linfática: � 1 sim � 2 não � 3 dnd
Invasão vascular: Sanguínea: � 1 sim � 2 não � 3 dnd
Infiltração perineural e/ou neural: � 1 sim � 2 não � 3 dnd
Infiltrado inflamatório: � 1 escasso � 2 moderado � 3 abundante
Desmoplasia: � 1 escasso � 2 moderado � 3 abundante
Infiltração de órgãos vizinhos:
� 1 Não � 2 cólon � 3 pâncreas � 4 fígado � 5 diafragma
� 6 Outros
Metástase linfonodos mesentéricos: � Não � Sim
Número______
Metástase hepática: � 1 H0 (não) � 2 H1 (sim)
� 3 Hx (indeterminada)
Metástase Peritoneal: � 1 P0 � 2 P1 � 3 Px
Outras Metástases á distância :
� 1 não (M 0) �2 linfonodos (localização: ______________) �3 pulmões
�4 pleural �5 medula óssea �6 óssea
�7 cérebro �8 meninges �9 pele � 10 Outras: ________
Linfonodos Dissecados / Acometidos: (Classificação Japonesa)
Cad 1: ____/____ Cad 2: ____/____ Cad 3: ____/____
Cad 4sa: ____/____ Cad 4sb: ____/____ Cad 4d: ____/____
Cad 5: ____/____ Cad 6: ____/____ Cad 7:____/____
Cad 8a: ____/____ Cad 8p: ____/____ Cad 9: ____/____
Cad 10: ____/____ Cad 11p: ____/____ Cad 11d: ____/____
Cad 12a: ____/____ Cad 12b: ____/____ Cad 12p: ____/____
Cad 13: ____/____ Cad 14a: ____/____ Cad 14v: ____/____
7. Anexos
61
Cad 15: ____/____ Cad 16 a1: ____/____ Cad 16 a2: ____/____
Cad 16 b1: ____/____ Cad 16 b2: ____/____
Cad 17: ____/____ Cad 18: ____/____ Cad 19: ____/____
Cad 20: ____/____ Cad 105: ____/____ Cad 106: ____/____
Cad 107: ____/____ Cad 108: ____/____ Cad 109: ____/____
Cad 110: ____/____ Cad 111: ____/____ Cad 112: ____/____
Total de linfonodos dissecados:____ Total de linfonodos acometidos:__________
Parâmetro T da classificação TNM (UICC-1992 e 1997) e Japanese Gastric Cancer
Association (JGCA - 1998):
� 1 T1 (invade mucosa ou submucosa) � 2 T2 (invade muscular própria ou
subserosa)
� 3 T3 (serosa) � 4 T4 (invasão de estruturas adjacentes
baço, fígado, diafragma, cólon, pâncreas, parede abdominal, adrenal, rim, intestino
delgado e retroperitônio) � 5 Tx (indeterminada)
Parâmetro N da classificação TNM (UICC-1992):
� 1 Nx � 2 N0 � 3 N1 (metástases em linfonodos perigástricos até 3 cm
do tumor primário) � 4 N2 (metástases em linfonodos regionais a mais de 3
cm do tumor primário ou em linfonodos das artérias gástrica esquerda, hepática comum,
esplênica e tronco celíaco)
Parâmetro N da classificação TNM (UICC-1997):
� 1 Nx (indeterminada)
� 2 N0 (sem metástases linfonodais)
� 3 N1 (metástases em 1 a 6 linfonodos regionais)
� 4 N2 (metástases em 7 a 15 linfonodos regionais)
� 5 N3 (metástases em mais de 15 linfonodos)
Parâmetro N da (JGCA)
� 1 Nx
� 2 N0
� 3 N1 (metástase em linfonodos das cadeias do nível 1)
� 4 N2 (idem nível 2)
� 5 N3 (idem nível 3)
Parâmetro M da classificação TNM (UICC-1992 e 1998)
� 1 Mx � 2 M0 (sem metástases à distância)
� 3 M1: metástases à distância: fígado, peritônio, SNC, pulmão, linfonodos
não regionais (retropancreático, para-aórticos, portais, retroperitoneais, mesentéricos)
7. Anexos
62
Parâmetro M da classificação JGCA
� 1 Mx � 2 M0 (sem metástases à distância)
� 3 M1: metástases à distância (com exceção do fígado, peritônio e lavado peritoneal)
Estadiamento (AJCC/UICC - 1992):
� 1 0 � 2 Ia � 3 Ib � 4 II � 5 IIIa � 6 IIIb
� 7 IV
Estadiamento (AJCC/UICC - 1997):
� 1 0 � 2 Ia � 3 Ib � 4 II � 5 IIIa � 6 III
� 7 IV
Estadiamento JGCA:
� 1 0 � 2 Ia � 3 Ib � 4 II � 5 IIIa � 6 IIIb
� 7 IV
Invasão da linha de anastomose: � 1 Sim � 2 Não
SEGUIMENTO
Data do último seguimento: ____/____/____
Status do último seguimento
� 1 vivo sem doença � 2 vivo com doença
� 3 óbito por doença � 4 óbito sem doença
� 5 perda de seguimento
Local de recidiva da doença: � 1 Fígado � 2 Pulmão � 3 SNC
� 4 Peritônio � 5 Ossos � 6 Linfonodos (local: ______________) � 7 ndn
� 8 não se aplica � 9 outros: _________________
Tratamento da recidiva do CaG
� 1 Operação (___________________________________________)
� 2 Quimioterapia (_______________________________________)
� 3 Radioterapia (_________________________________________)
� 4Outro (_______________________________________________)
� 5 dnd
Data do óbito: ____/____/____
Causa do óbito: _____________________________________
7. Anexos
63
Necrópsia:_________________________________________
Observações:_______________________________________
Complicações Tardias:_______________________________
7. Anexos
64
Anexo B – Designação dos linfonodos regionais do estômago
Designação dos linfonodos regionais do estômago (JGCA)
1 Paracárdicos direita 12b,p Lig. Gastr. (duto biliar e veia
porta)
2 Paracárdicos esquerda 13 Face posterior do pâncreas
3 Pequena curvatura 14v v. mesentérica superior
4sa gástricos curtos 14a a. mesentérica superior
4sb Gastroepiplóicos
esquerda 15 v. cólicos médios
4d Gastroepiplóicos
direitos 16a1 Hiato aórtico
5 Suprapilóricos 16a2,b1 Para-aórticos médios
6 Infrapilóricos 16b2 Para-aórticos caudais
7 a. gástrica esquerda 17 Pancreáticos superiores
8a a. hepática comum
anterior 18 Pancreáticos inferiores
8p a. hepática comum
posterior 19 Infradiafragmáticos
9 Tronco celíaco 20 Hiato esofágico
10 Hilo esplênico 110 Paraesofágicos inferiores
11p a.esplênica proximal 111 Supradiafragmáticos
11d a. esplênica distal 112 Mediastino posterior
12a Ligamento
gastroduodenal (artéria)
8. Referências 65
8. REFERÊNCIAS
1. Agreste A. Categorical Data Analysis. N.Y.: Willey, 1990.
2. Agreste A. An Introduction to Categorical Data Analysis. NY: Willey,1996.
3. Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman
& Hall,1991.
4. Bass IO, van Rees BP, Musler A, Craanen ME, Tytgat GN, van den Berg
FM, Offerhaus GJ. Helycobacter pylori and Epstein-Baar virus infection
and p53 tumor suppressor pathway in gastric stump cancer compared
with carcinoma in the non-operated stomach. J Clin Pathol. 1998;51:662.
5. Baulfour DC. Factors influencing the life expectancy of patients operated
on for gastric cancer. Ann Surg. 1922;76:405-8.
6. Bechi P, Amorosi A, Mazzanti R, Romagnoli P, Tonelli L. Gastric
histology and fasting bile reflux after partial gastrectomy.
Gastroenterology. 1987;93:335-43.
7. Chen DN, Lee WJ, Lee PH, Chang KJ, Chen KM. Clinicopathologic
characteristics and prognosis of gastric stump cancer. J Clin
Gastroenterol. 1996;23(4):251-5.
8. Chen L, Tian H, Chen J, He ZG, Tao SF, Lokesh G, Peng SY. Surgical
management of gastric stump cancer: a report of 37 cases. J Zhejiang
Univ Sci B. 2005 Jan;6(1):38-42.
9. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial
process-First American Cancer Society Award Lecture on Cancer
Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992 Dec 15;52(24):6735-40.
Review.
10. Cunha AC, Freddi MJAL, Crestana MF, Aragão MS, Cardoso SC, Vilhena
V. Guia de Apresentação de Dissertações, Teses e Monografias. 2ª. ed.
São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação – SBD/FMUSP; 2005.
11. de Manzoni G, Verlato G, Guglielmi A, Laterza E, Tomezzoli A, Pelosi G,
Di Leo A, Cordiano C. Classification of lymph node metastasis from
8. Referências 66
carcinoma of the stomach: comparison of the old (1987) and new(1997)
TNM systems. World J Surg. 1999 Jul;23(7):664-9.
12. Domellof L, Eriksson S, Janunger K-G. Carcinoma and possible
precancerous changes of the gastric stump after Billroth II resection.
Gastroenterology. 1977;73:462-8.
13. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clínica: Elementos
Essenciais Tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996. p.52-84;145-
173.
14. Gama-Rodrigues J, Bresciani CJC, Matsuda M, Waitzberg DL, Garrido Jr
AB, Pinotti HW. Câncer Gástrico. In: Pinotti HW editor. Tratado de Clínica
Cirúrgica do Aparelho Digestivo. São Paulo: Atheneu, 1994.vol.1. 624-34.
15. Garrido Jr AB, Pinotti HW, Gama-Rodrigues J. Seqüelas das Ressecções
Gástricas. In: Pinotti HW editor. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho
Digestivo. São Paulo: Atheneu, 1994.vol.1. 600-18.
16. Giarelli L, Melato M, Stanta G, Bucconi S, Manconi R. Gastric resection:
a cause of high frequency of gastric carcinoma. Cancer. 1983;52:1113-6.
17. Han SL, Hua YW, Wang CH, Ji SQ, Zhuang J. Metastatic pattern of
lymph node and surgery for gastric stump cancer. Journal of Surgical
Oncology. 2003;82:241-246.
18. Helsinger N, Hillestad L. Cancer development in the gastric stump after
partial gastrectomy for ulcer. Ann Surg. 1956;143:173-9.
19. Hermaneck P, Wittekind C. News of TNM and Its Use for Classification of
Gastric Cancer. World J Surg. 1995;19:491-95.
20. Hermaneck P, Sobin LH. UICC: TNM Classification of Malignant Tumor
(4 th ed.). In: Berlin Springer- Verlag. Berlin, 1987.
21. Hermaneck P, Sobin LH. UICC: TNM Classification of Malignant Tumor
(4 th ed., 2 nd rev). In: Berlin Springer-Verlag. Berlin, 1992.
22. Kamata T. Experimental studies on the development of residual stomach
cancer. Comparison of Billroth I and Billroth II. Nippon Geka Gakkai
Zasshi. 1993 Feb;94:104-13.
8. Referências 67
23. Kobayashi S, Prolla JC, Kirsner JB. Late gastric carcinoma developing
after surgery for benign conditions. Endoscopic and histologic studies of
the anastomosis and diagnostic problems. Am J Dig Dis. 1970 Oct;
15(10):905-12.
24. Langhans P, Heger RA, Hohenstein J, Schlake W & Bünte H. Operation-
sequelae carcinoma of the stomach. Experimental studies of surgical
techniques with or without resection. World J Surg. 1981;5:595-605.
25. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse
and so – called intestinal - type carcinoma. An attempt at a histo-clinical
classification. Acta Path Microbiol Scand. 1965;64:31-49.
26. Lipkin M. Biomarkers of increased susceptibility to gastrointestinal
cancer: their development and application to studies of cancer
prevention. Gastroenterology. 1987 Apr;92(4):1083-6. Review.
27. Lygidakis NJ. Gastric stump carcinoma after surgery for gastroduodenal
ulcer. Ann R Coll Surg Engl. 1981;63:203.
28. Melo ELR. Estudo experimental das alterações da mucosa gástrica
relacionadas ao câncer do coto gástrico de ratos submetidos a
gastrectomia parcial: influência da associação entre Helicobacter pylori e
refluxo enterogástrico. Tese de mestrado em Cirurgia Abdominal F.
Medicina da UFRJ. Rio de Janeiro, 1997
29. Miwa K, Kamata T, Miyazi I, Hattori T. Kinetic changes and experimental
carcinogenesis after Billroth I and II gastrectomy. Br J Surg. 1993;80:893-
6.
30. Miwa K, Hattori T, Miyazaki I. Duodenogastric reflux and foregut
carcinogenesis. Cancer. 1995;75(6):1426-32.
31. Moreaux J, Msika S. Carcinoma of the gastric cardia: sirurgical
management and long term survival. World J Surg. 1988;12:229-35.
32. Morgenstern L. Vagotomy, gastroenterostomy and experimental gastric
cancer. Arch Surg. 1968;96:920-3.
8. Referências 68
33. Nakane Y, Okamura S, Boku T. Prognostic differences off
adenocarcinoma arising from the cardia and the upper third of the
stomach. Surg Gynecol Obstet. 1991;173:423-6.
34. Offerhaus GJA, Tersmette AC, Huibregste K, van de Stadt J, Tersmette
KWF, Stijnen TH, Hoedemaeker PJ, Vandenbrouke JP, Tytgat GN.
Mortality caused by stomach cancer after remote partial gastrectomy for
benign conditions: 40 years of follow up of an Amsterdamcohort of 2633
postgastrectomy patients. Gut. 1988;29:1588-90.
35. Ovaska JT, Havia TV, Kujari HP. Risk of gastric stump carcinoma after
gastric resection for benign ulcer disease. Ann Chir Gynecol.
1986;75:192-5.
36. Ovaska JT, Havia TV, Kujari HP. Retrospective analysis of gastric stump
carcinoma patients treated during 1946-1981. Acta Chir Scand.
1986;152:199-204.
37. Pointer R, Schwab G, Königsrainer A, Bodner E, Schmid KW. Early
cancer of the gastric remnant. Gut. 1988;29:298-301.
38. Pointer R, Schwab G, Königsrainer A, Bodner E, Schmid KW. Gastric
stump cancer: etiopathological and clinical aspects. Endoscopy. 1989
May;21:115-9.
39. Parga GC, Saco AL, Iglesias RC, Grosso AH, Alvarado NC, González
UM, Gil PG. Câncer de Estómago operado: estúdio descriptivo sobre la
experiência de los últimos doce años. Revista Clínica Española.
1999;199(5):264-69.
40. Rodrigues MAG, Barros HG, Savassi-Rocha PR. Linfadenectomia no
Carcinoma Gástrico – Bases Técnicas. In: Harb–Gama A, Gama–
Rodrigues JJ, Bresciani CJC, Zilberstein B, Kiss DR, Cecconelo I, Cunha
JEM, Saad WA, Bochini SF. Atualização em Cirurgia do Aparelho
Digestivo e Coloproctologia: Gastrão 2005. São Paulo: Frôntis editorial,
2005; 99-124.
8. Referências 69
41. Rodrigues MAM, Kobayasi S, Naresse LE, Leite CVS, Nakanishi H, Imai
T, Tatematsu M. Biological differences between reflux stimulated
proliferative stomal lesions and N-methy-N’-nitro-N-nitrosoguanidine
induced carcinomas in Wistar rats. Cancer Letters. 1999;145:85-91.
42. Saegesser F, James D. Cancer of gastric stump after partial gastrectomy
(Billroth II principle) for ulcer. Cancer. 1972;29(5):1150-9.
43. Safatle-Ribeiro AV, Clarke MR, Ribeiro U Jr, Sakai P, Zary JT, Gama-
Rodrigues J, Reynolds JC. Expression of p53, c-neu, TGF-alpha and
PCNA in gastric epithelium 25 or more years following subtotal
gastrectomy. Gastroenterology. 1994;106:A433.
44. Safatle-Ribeiro AV, Ribeiro U Jr, Reynolds JC, Gama-Rodrigues JJ, Iriya
K, Kim R, Bakker A, Swalsky PA, Pinotti HW, Finkelstem SD.
Morphologic, histologic, and molecular similarities between
adenocarcinoma arising in the gastric stump and the intact stomach.
Cancer. 1996;78:2288-99.
45. Safatle-Ribeiro AV, Ribeiro Júnior U, Sakai P, Iriya K, Ishioka S, Gama-
Rodrigues J. Gastric stump mucosa: is there a risk for carcinoma?. Arq
Gastroenterol. 2001;38(4):227-31.
46. Schrumpf E, Serck-Hanssen A, Stadaas J, Myren J, Aune S, Osnes M.
Mucosal changes in the gastric stump. 20-25 years after partial
gastrectomy. Lancet. 1977 Sep3;2(8036):467-9.
47. Stalberg H, Taksdal S. Stomach cancer following gastric surgery for
benign conditions. Lancet. 1971 Nov27;2(7735):1175-7.
48. Stalnikowicz R, Benbassat J. Risk of gastric cancer after gastric surgery
for benign disorders. Arch Intern Med. 1990 Oct;150(10):2022-6.
49. Tanigawa N, Nomura E, Niki M, Shinohara H, Nishiguchi K, Okuzawa M,
Toyoda M, Morita S. Clinical study to identify specific characteristics of
cancer newly developed in the remnant stomach. Gastric Cancer. 2002;
5:23-8.
8. Referências 70
50. Tersmette AC, Offerhaus GJ, Tersmette KW, Giardiello FM, Moore GW,
Tytgat GN, Vandenbroucke JP. Meta-analysis of the risk of gastric stump
cancer: detection of high risk patient subsets for stomach cancer after
remote partial gastrectomy for benign conditions. Cancer Res. 1990 Oct
15;50(20):6486-9.
51. Thorban S., Böttcher K., Etter M, Roder JD, Busch R, Siewert JR.
Prognostic factors in gastric stump carcinoma. Ann Surg. 2000
Feb;231(2):188-94.
52. Tofgaard C. Gastric cancer after peptic ulcer surgery. A historic
prospective cohort investigation. Annals of Surgery. 1989;210:159-64.
53. Tomimatsu S, Uefuji K, Kimura M, Uchida T, Morita D, Mochizuki H.
Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer/
International Union Against Cancer Classification of lymph node
metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese
classification. Cancer. 1999;86(4):553-8.
54. Tytgat GNJ, Offerhaus JGA, van de Stadt J, Huibregtse K. Early gastric
stump cancer: macroscopic and microscopic appearance. Hepato
Gastroenterol. 1989;36:103-108.
55. Vieira OM. Complicações Tardias (seqüelas) do tratamento Cirúrgico. In:
Gama-Rodrigues JJ, Del Grande JC, Martinez JC. Tratado de Clínica
Cirúrgica do Sistema Digestório. São Paulo: Atheneu, 2004.vol1.469-71.
56. Viste A, Bjornestad P, Opheim P, Skarstein A, Thunold J, Hartveit F, Eide
GE, Eide TJ, Soreide O. Risk of carcinoma following gastric operations
for benign disease: a historical cohort study of 3470 patients. Lancet.
1986 Aug30:2(8505):502-5.
57. Yonemura Y, Ninomiya I, Tsugawa K, Masumoto H, Takamura H,
Fushida S, Yamaguchi A, Miwa K, Miyazaki I. Lymph node metastases
from carcinoma of the gastric stump. Hepato Gastroenterol. 1994;41:248-
52.
Apêndice
Gráfico 1 – Relação entre recidiva tumoral e sobrevivência
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
300 200 100 0
No. DE
PACIENTES
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
RECIDIVA TUMORAL
SIM
1.00-censored
NÃO
.00-censored
Apêndice
Gráfico 2 – Relação entre invasão tumoral da linha de anastomose e sobrevida livre de doença
SOBREVIVÊNCIA LIVRE DE DOENÇA
TEMPO (MESES)
300 200 100 0
NO.
DE
PACIENTES
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
INVASÃO TUMORAL
DA LINHA DE
ANASTOMOSE
SIM
1.00-censored
NÃO
.00-censored
Apêndice
Gráfico 3 – Relação entre sobrevida livre de doença e óbito
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
TEMPO (MESES)
300 200 100 0
NO.
DE
PACIENTES
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
ÓBITO
SIM
1.00-censored
NÃO
.00-censored
Apêndice
Gráfico 4 – Relação entre sobrevivência e tipo histológico do tumor segundo a classificação de Nakamura
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
300 200 100 0
NO.
DE
PACIENTES
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
CLASSIFICAÇÃO DE
NAKAMURA
intestinal
intestinal-censored
gástrico
gástrico-censored
Apêndice
Gráfico 5 – Relação entre sobrevivência livre de doença e tipo histológico do tumor segundo a classificação de Nakamura
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
TEMPO (MESES)
200 100 0
NO.
DE
PACIENTES
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
CLASSIFICAÇÃO DE
NAKAMURA
intestinal
intestinal-censored
gástrico
gástrico-censored
Apêndice
Gráfico 6 – Relação entre tipo de reconstrução do trânsito gastrintestinal, na correção da doença benigna (Billroth I e II) e a sobrevivência
SOBREVIVÊNCIA
TEMPO (MESES)
300 200 100 0
NO.
DE
PACIENTES
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
RECONSTRUÇÃO
DO TRÂNSITO
GASTRINTESTINAL
BII
BII-censored
BI
BI-censored
Apêndice
Gráfico 7 – Relação entre tipo de reconstrução do trânsito gastrintestinal, na correção da doença benigna (Billroth I e II) e sobrevida livre de doença
SOBREVIVÊNCIA LIVRE DE DOENÇA
TEMPO (MESES)
300 200 100 0
NO.
DE
PACIENTES
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
RECONSTRUÇÃO
DO TRÂNSITO
GASTRINTESTINAL
BII
BII-censored
BI
BI-censored