Ocluso intestinal Anotadas do 4 Ano 2007/08 Disciplina: Cirurgia I Data: 22.10.2007 Prof.: Dr. Rui Maio

Tema da Aula Terica: Ocluso intestinal Autores: Paula Ins Martins Equipa Revisora: Miguel Menezes e Mrio Canastro

Temas da aulao Definio: Ocluso Intestinal o Classificao das ocluses intestinais: mecnica/funcional; alta/baixa;

aguda/crnica; parcial/completa o Etiologia das ocluses intestinais: diversos obstculos na ocluso mecnica; diversos estmulos de stress no leus o Epidemiologia o Fisiopatologia o Histria clnica associada o Exame objectivo o Teraputica

Bibliografia Brunicardi et al., Schwartz Principles of surgery C. Alves Pereira, Cirugia e Patologia Clnica Desgravada do ano passado Slides da aula

DefinioOcluso intestinal corresponde obstruo normal passagem e progresso docontedo intestinal ao longo do tubo digestivo, definindo-se como a paragem da progresso de fezes e de gases ao longo do intestino. Pode ocorrer em qualquer segmento do tubo digestivo, sendo mais frequente no intestino delgado e no clon.

Pgina 1 de 20

Ocluso intestinal

Classificaoo Mecnica ou Funcional (leus paraltico ou leus)Mecnica Existe um obstculo que impede a normal progresso do contedo intestinal. O obstculo pode ser intraluminal (corpo estranho, p.ex.), parietal (tumor, p.ex.) ou extraparietal (hrnia, p.ex.). Divide-se em: o Simples obstruo sem compromisso vascular; sem isqumia: o intestino vivel. o Com estrangulamento ou complicada compromisso da vascularizao e isqumia. o Em ansa fechada ambas as extremidades da ansa do segmento intestinal esto obstrudas, o que acelera ainda mais o aumento da presso intra-luminal levando muito rapidamente ao estrangulamento.

Funcional ou neurognica Existem factores que provocam alteraes peristalse intestinal por perturbao da inervao da parede intestinal. No existe qualquer obstculo mecnico (ex. ileus ps cirurgia). Divide-se em: o Paralisia leus paraltico/adinmico: h paragem do peristaltismo; pode ter causas intra ou extra-abdominais o Hiperespasticidade leus espstico/dinmico: existe aumento da

contractilidade da musculatura da ansa que tornam o peristaltismo inoperacional; sendo uma situao rara, normalmente associada a doenas neurolgicas. o Dismotilidade pseudo-obstruo intestinal: ocorre descoordenao da contraco da musculatura da ansa que mimetiza uma ocluso mecnica no intestino delgado. Pode ser idioptica (atribuindo-se a causa a anormalidades da enervao simptica ou a perturbaes da contraco das camadas da musculatura intestinal) ou secundria a outras patologias (como a diabetes, esclerose sistmica primria, amiloidose, doenas neurolgicas como Parkinson, infeces a Citomegalovrus ou Epstein-Barr, spsis ou consumo de drogas). A pseudo-obstruo colnica (ou Sndrome de Olgivie) outra doena que provoca principalmente grande distenso (megaclon) e dor abdominal, estando associado a consumidores de narcticos que passam longos perodos de hospitalizao.

Pgina 2 de 20

Ocluso intestinal

o Parcial ou CompletaParcial apenas uma poro do lmen intestinal est obstruda, permitindo a passagem de alguns gases e lquidos Completa existe uma obstruo completa do lmen que impede a passagem de gases e fezes.

o Aguda, Sub-aguda (4-6 dias de evoluo) ou Crnica o Intestino delgado ou ClonDelgado ocluso alta. Surge em 70% dos casos. Provoca quadros agudos ou semiagudos. Clon ocluso baixa. Surge em 30% dos casos. Pode estar, ou no, associado a incompetncia da vlvula ileo-cecal.

Etiologia1. Obstruo Mecnica(por obstculo intraluminal, parietal ou extraparietal)

Intestino Delgado: o Intraluminal o Anomalias congnitas o Corpos estranhos (comum em crianas, doentes psiquitricos e presos)

Fig. 1: Obstruo mecnica do intestino delgado

Pgina 3 de 20

Ocluso intestinal o Clculos biliares leus biliar: no contexto de litiase biliar de longa durao. O clculo fica habitualmente retido na vlvula ileo-cecal. o Intussusepo (invaginao da parede intestinal) o Parasitas o Parietal o Anomalias congnitas (atrsia, estenose, etc.) o Estenoses iatrognicas de Radioterapia (provocada pelas radiaes em doentes submetidos a radioterapia prolongada) o Estenoses de Isqumia o Neoplasias benignas e malignas o Doena de Crohn ou outros processos inflamatrios o Divertculo de Meckel (divertculo congnito presente geralmente no ileus distal) o Diverticulite o Extraparietal o Bridas e Aderncias o Hrnias (Fig. 1) o Volvos (enrolamento ou torso de um rgo oco sobre si mesmo ou volta de um ponto fixo ou eixo, causando uma ocluso de ansa fechada) o Hematomas o Neoplasias extra-intestinais o Abcessos o Pncreas AnelarFig. 2: Formao de uma hrnia

As bridas, aderncias e hrnias so as principais causas, sendo as trs de origem extraparietal. As bridas ou aderncias so pontesFig. 3: Volvo Fig. 4: Aderncia

fibrosas entre ansas intestinais ou entre asPgina 4 de 20

Ocluso intestinal ansas e o mesentrio. So o resultado de uma ligao entre duas superfcies aps um processo inflamatrio, podendo provocar aderncias viciosas ou filamentos que aparecem em cavidades serosas. Desta forma, se uma ansa intestinal estiver envolvida ou inserida numa brida ou aderncia pode ocorrer ocluso intestinal. Surgem na maioria das vezes no seguimento de intervenes cirrgicas. Alguns autores distinguem bridas de aderncias, sendo que as bridas tm um pedculo de ligao entre os 2 segmentos de menor dimenso. tambm referido que as bridas tm maior probabilidade de estrangular do que as aderncias. As hrnias correspondem sada de uma vscera, ou parte de uma vscera, para fora dos seus limites normais.

Qualquer

ocluso

simples

no

tratada

pode

evoluir

para

ocluso

de

estrangulamento. No entanto, as causas que mais provocam estrangulamento so as hrnias, invaginaes, volvos, bridas e aderncias.

Clon o Intraluminal o Neoplasias (as do clon e recto so mais frequentes que as do delgado) o Corpos estranhos o Fecalomas o Parietal o Diverticulite o Estenoses isqumicas o Extraparietal o Hrnias o Volvos o Neoplasias

As neoplasias e diverticulites so as principais causas, sendo ambas de origem parietal. As diverticulites ocorrem normalmente no clon descendente ou sigmide.Pgina 5 de 20

Ocluso intestinal

2. leus ou leus paraltico e leus espstico(por stress de origem abdominal ou extra-abdominal)

leusCausas intra-abdominais

Intraperitoneais (ocorrem por um mecanismo que tem por base uma via reflexgena no directamente relacionada com o rgo, mas com as repercusses que um quadro abdominal agudo ou traumatismo tem na sua enervao): o Reflexo ps-operatrio de irritao peritoneal (se mais de 24 horas patolgico) o Peritonite o Peritonite biliar o Abcesso intra-abdominal o Spsis o Hemoperitoneu o Vasculites o Isqumia intestinal o Apendicite o Diverticulite o Clica biliar

Retroperitoneais: o Urolitase o Clica renal o Pielonefrite o Metstases o Pancreatite o Hematoma retro peritoneal

Pgina 6 de 20

Ocluso intestinal O ps-operatrio a causa mais frequente. Todas estas causas tm sempre por base provocarem algum grau de inflamao peritoneal, que se repercute num reflexo neurognico sobre o segmento intestinal afectado.

Causas Extra-abdominais Endocrino-Metablicas: o Desequilbrios hidro-electrolticos o Urmia elevada o Cetoacidose diabtica o Hipotiroidismo

Neurognica: o Leso medular o Leso da coluna

Txicas: o Spsis o Infeces localizadas fora do abdmen (pneumonias, meningites)

Frmacos: o Opiides o Anti-histamnicos o Anti-colinrgicos o Catecolaminas o Ansiolticos

Patologia Torcica: o Enfarte agudo miocrdio o Insuficincia cardaca congestiva o Pneumonia o Trauma

Insuficincia renal Transplante renalPgina 7 de 20

Ocluso intestinal

leus espstico ou dinmicoEsta uma entidade rarssima com vrias etiologias possves: o Sndrome de Olgivie o Tabes dorsalis: desmielinizao dos neurnios das colunas dorsais da medula espinhal, geralmente em consequncia de uma infeco siflica o Porfirias o Saturnismo (intoxicao por chumbo) o lceras intestinais extensas.

Epidemiologia das obstrues intestinaiso Discreto aumento de incidncia no sexo feminino o 80% ocorrem no delgado o 20% ocorrem no clon o Cancro colo-rectal responsvel por cerca de 60-70% das ocluses do clon o Responsvel por 1% de todas as hospitalizaes; 3% das admisses no SU; 4% das colostomias; 20% abdmen agudo

o Taxa de mortalidade: 3-30%

Pgina 8 de 20

Ocluso intestinal

Fisiopatologia

OCLUSO

Rpida proliferao bacteriana no lmen proximal

Acumulao de gs e lquido no lmen a montante; Diminuio do peristaltismo a jusante

Distenso intestinal a montante

Distenso abdominal

Aumento das presses intramural e intraluminal

Acumulao de lquido a montante

Diminuio da perfuso intestinal

Aumento da presso intraabdominal

Aumento do risco de complicaes infecciosas (choque sptico)

Diminuio davolmia Desidratao Desequilbrio hidro-electroltico

Isqumia intestinal e necrose

Diminuio do retorno venoso

Choque hipovolmico

As ocluses provocam a obstruo do trnsito intestinal, com distenso do intestino a montante e diminuio do peristaltismo a jusante da obstruo. Como consequncia da distenso, h acumulao de contedo alimentar nesta regio, criando-se um ambiente ptimo para a proliferao das bactrias da flora intestinal. Desta forma h aumento da fermentao, o que leva ao aumento de gs e presso intraluminal. A maior parte do ar acumulado , no entanto, ar engolido. Quando a presso intraluminal se iguala a presso arterial, ocorre isqumia da ansa, com consequente aumento da permeabilidade da parede intestinal devido ao aparecimento de micro-poros ao nvel da parede, atravs dos quais passam gua e ies. O arrastar desta situao leva ao aumento progressivo da isqumia que culmina com a necrose da parede e passagem do contedo intestinal para o peritoneu (originando peritonite). Este processo vai desencadear a activao de mecanismos de defesa e de fagocitose, levando a um quadro de toxmia que pode culminar em choque sptico.Pgina 9 de 20

Ocluso intestinal O aumento da distenso abdominal vai levar compresso diafragmtica e consequentemente a dificuldade respiratria (pela atelectasia resultante diminui PO2 e aumenta PCO2) e compromisso da funo cardaca (quer pela compresso diafragmtica em si, quer pela diminuio do retorno venoso). O contedo acumulado a montante da obstruo constitudo por gs e fluidos, os quais correspondem ao ar e lquidos deglutidos, assim como a secrees orgnicas (como a saliva, suco gstrico, secrees biliares e pancreticas). A prpria ansa intestinal, em vez de absorver o que est acumulado, vai secretar H2O e Na+ para o lmen, ao fim de 24 horas de obstruo, contribuindo para a acumulao de lquido. O obstculo vai levar acumulao de lquido intraluminal a montante (H2O, HCO3 -, K+, Na+) que, juntamente com os vmitos (H2O, Cl-, K+), vai causar diminuio da volmia, desidratao e desequilbrios inicos. A diminuio da volmia a par com a diminuio do retorno venoso podem estabelecer um quadro de choque hipovolmico. A desidratao vai provocar: [hemoglobina] hematcrito urmia Quanto aos desequilbrios inicos1: Acidose metablica por sequestro de HCO3Hipocalimia por sequestro e vmitos Hiponatrmia por sequestro A hemoconcentrao a par da hipovolmia conduzem a insuficincia renal

1

Segundo a aula do ano passado, as alteraes inicas vo depender da localizao da ocluso.

Assim sendo, se a ocluso for mais proximal prevalece a K+, ao passo que se for mais distal prevalece a Na+. No so claras as alteraes inicas no que respeita ao potssio e ao cloro. Pelo que se pode perceber, as suas concentrao podero aumentar pela perda de volmia, contudo, a sua quantidade absoluta diminui pelos vmitos e pela diminuio da absoro. Contudo, o professor considerou que as concentraes de potssio e o sdio diminuem, e a do cloro aumenta (em contradio com a aula do ano passado). A bibliografia no nos ajudou a esclarecer o problema.

Pgina 10 de 20

Ocluso intestinal Porque que existe acidose metablica? As clulas do intestino delgado apresentam o sistema enzimtico da anidrase carbnica. Relembremos que esta enzima catalisa a reaco: H2O + CO2 H2CO3 HCO3- + H+ Ao haver um aumento de secrees intestinais perante a ocluso (estando o io HCO3entre algumas secrees alcalinas), o equilbrio da reaco desloca-se no sentido de formar mais HCO3 - e H+. Este H+ vai ser libertado na corrente sangunea (ao passo que o HCO3- fica retido no lmen intestinal) levando a uma acidose metablica.

Histria ClnicaSinais e sintomasDor Abdominal o Dor tipo clica e muito intensa obstruo mecnica simples (movimentos de luta) o Dor permanente obstruo mecnica estrangulada o Dor ausente possvel necrose intestinal acentuada (mau prognstico) o Dor tipo moinha, ligeira e difusa ileus

Nuseas e Vmitos Quanto mais precoces, mais proximal a obstruo. Uma vlvula ileo-cecal colapsada pode funcionar como ansa fechada se existir outra obstruco: neste caso no existiro vmitos. Se a obstruo for no clon pode mesmo haver uma perfurao/rotura do cego, levando a uma peritonite fecal. o Precoces ocluso proximal o Tardios ocluso distal o Ausentes risco de ruptura do cego o Contedo alimentar ocluso proximal o Biliosos obstruo alta ou leus biliar o Fecalides ocluso distal

Pgina 11 de 20

Ocluso intestinal Paragem da emisso de gases e fezes Pode no ocorrer se a obstruo for parcial: neste caso regista-se apenas uma diminuio. Se a obstruo for muito alta, pode ainda haver contedo no clon que passe nas fases iniciais da obstruo.

Distenso Abdominal Geralmente ocorre com elevao do diafragma e atelectasia. Quanto mais proximal for a obstruo, menor a distenso. O mais frequente aparecer uma distenso abdominal generalizada (tanto mais generalizada quanto mais baixa for a ocluso), no entanto pode ser localizada (volvos, mais frequentes na sigmoideia) ou estar mesmo ausente (se se tratar de uma ocluso intestinal alta).

Reduo da diurese Quando ocorre uma consequncia da hipovolmia provocada pela obstruo.

Antecedentes PessoaisCirurgias abdominais e retro-peritoneais anteriores

Doenas associadas

Medicao habitual (ex: alguns anti-diabticos orais, antidepressivos, ansiolticos, relaxantes musculares, opiides, anti-histamnicos, anti-colinrgicos,

catecolaminas)

Episdios anteriores

Sintomas sugestivos de doena neoplsica ou inflamatria (alteraes dos hbitos intestinais; sangue ou muco nas fezes; perda de peso)

Hrnias conhecidas

Pgina 12 de 20

Ocluso intestinal

Exame objectivoSinais vitais o Hipotenso o Taquicardia o Febre

Pele e mucosas o Descoradas e desidratadas

Exame cardaco e pulmonar o Na auscultao cardaca perceptvel a taquicardia. o No exame pulmonar podero ser perceptveis as manifestaes de atelectasia: taquipneia, diminuio dos movimentos respiratrios, desvio da traqueia ipsilateral (isto no caso de a obstruo ser localizada e produzir uma atelectasia unilateral), macicez na percusso e ausncia de sons respiratrios na regio colapsada.

Abdmen: Inspeco: o Presena de cicatrizes de cirurgias anteriores o Distenso localizada ou generalizada o Movimentos de reptao (peristaltismo exagerado a montante da obstruo de modo a tentar ultrapassar o obstculo; traduz uma obstruo mecnica estabelecida) o Pesquisa de pontos hernirios

Auscultao: (antes da palpao e da percusso para no alterar as condies de trnsito intestinal por presso sobre o abdmen) o Ausncia de rudos hidroareos (silncio abdominal) Ileus paraltico tratamento mdico. o Rudos hidro-areos aumentados (rudos de luta) Obstruo mecnica tratamento cirrgico.

Pgina 13 de 20

Ocluso intestinal Palpao: o Dor palpao superficial e profunda o Reaco peritoneal sinal de irritao peritoneal (contraco muscular e/ou dor descompresso) o Presena de massas ou organomeglias o Meteorismo (zona de grande distenso com grande quantidade de gs) o Pesquisa de pontos hernirios

Percusso: o Timpanismo abdominal generalizado. Pode ser generalizado (ocluso baixa) ou localizado (bridas ou volvos). Pode ser central (ocluso alta) ou perifrico (ocluso baixa).

Toque rectal o Presena de massas, fezes, sangue ou ampola rectal vazia.

Exames complementares de diagnsticoLaboratoriaisLeucocitose com neutrofilia

Aumento do hematcrito e hemoglobina Desequilbrios inicos ( Na+ e K+, Cl-) e cido-base

Alteraes da funo renal ( ureia e creatinina)

Pgina 14 de 20

Ocluso intestinal

ImagiolgicosRx abdmen em p e Rx abdmen deitado AP (Fig. 5 e 6) o Sensibilidade de 70-80%. Especificidade baixa. o Presena de ansas dilatadas, com nveis lquidos (aparecem bolhas de ar, em forma de meia lua, com nveis de lquidos por baixo). o Ausncia de ar a jusante da obstruo. o O diafragma pode estar elevado As incidncias em decbito mostram melhor a presena de ar no leon do que no clon. Com o doente em p as incidncias so mais evocadoras de ocluso, visto evidenciarem os nveis hidro-areos: distenso das ansas com nveis de ar e fluido em padro de escada com ausncia de ar no clon so patognomnicos. As imagens hidro-areas do delgado so mais largas do que altas e mais centrais, visualizando-se impresses luminais completas, mais rdio-opacas. No clon, as imagens hidro-areas so mais altas que largas, mais perifricas, surgindo imagens que correspondem distenso das haustras. Fig. 5: Rx abdmen em p Evidencia gs no intestino com distribuio tpica: o gs desloca-se para cima Fig. 6: Rx abdmen deitado AP Permite caracterizar melhor a distribuio do gs

Pgina 15 de 20

Ocluso intestinal

Rx abdmen tangencial (Fig. 7) o S evidencia pneumoperitoneus. o No d qualquer tipo de informao quanto obstruo.

Fig. 7: Rx abdmen tangencial

TC abdomino-plvica (mtodo de eleio) (Fig: 8) o Sensibilidade de 80-90%. Especificidade de 70-90%. o Avaliao de todo o abdmen e identificao da causa de obstruo. o Identificao da zona de transio, com distenso proximal e colapso distal.

Fig. 8: TC abdomino-plvica

Pgina 16 de 20

Ocluso intestinal Colonoscopia (Fig. 9) o Permite estudo de todo o clon at ao cego, com identificao de leses intraluminais. o Permite a realizao de biopsias. o Permite remoo de corpos estranhos.

Fig. 9: Colonoscopia

Rectossigmoidoscopia (Fig. 10) o Utilizada em caso de obstrues baixas. Pode ter um propsito da se a

teraputico sigmoideia;

(volvo prtese):

ocluso se dever a um volvo da sigmoideia, uma vez que a introduo do endoscpio pode ajudar a distorcer a sigmoideia e, desta forma,Fig. 10: Rectossigmoidoscopia

acabar com a ocluso.

Pgina 17 de 20

Ocluso intestinal Trnsito intestinal (contraste ingerido) / Clister do delgado (contraste injectado no duodeno) (Fig. 11) o Contraste baritado ou gastrografina. o Rx seriados enquanto o contraste progride. o Grande sensibilidade na deteco de patologia obstrutiva do lmen ou parede do delgado. o Exame laborioso e demorado.

Fig. 11: Trnsito intestinal e clister do delgado

Clister Opaco (Fig. 12) o Particularmente til em doentes com suspeita de obstruo do clon. o Permite identificar zona de estenose. o uma boa alternativa aos exames que requerem ingesto oral de papa baritada, uma vez que estes s ajudariam a acumular mais substncia a montante da ocluso.

Fig. 12: Clister opaco

Pgina 18 de 20

Ocluso intestinal

TeraputicaOcluso mecnica do delgado Atitude mais conservadoraTeraputica mdica (numa fase inicial): o Aspirao naso-gastrica o Diminui a distenso abdominal o Impede o vmito e alivia as nuseas o Diminui o sofrimento das ansas o Melhora a mecnica ventilatria o Diminui o risco de aspirao o Pode ser teraputica definitiva na sub-ocluso por brida o Soros polielectrolticos: correco da desidratao e desequilbrios inicos; de acordo com balano hdrico o Antibioterapia de largo espectro o Algaliao; PVC o Vigilncia clnica e radiolgica

Teraputica cirrgica (s nas seguintes situaes): o Se permitir o tratamento da causa (ex: hrnia estrangulada) o Se existir suspeita de sofrimento de ansa o Se ocorrer ausncia de resposta teraputica mdica

Ocluso mecnica do clon Cirurgia urgenteo Correco das alteraes hidro-electroliticas o Estabilidade hemodinmica o Teraputica cirrgica urgente: a obstruo completa do clon num doente com vlvula ileo-cecal competente uma verdadeira emergncia mdica dado o risco de perfurao (o intestino delgado menos susceptvel a perfurar e a provocar pneumoperitoneu).

Pgina 19 de 20

Ocluso intestinal Tipos de abordagem cirrgica: o Operao de Hartmann: remoo do segmento neoplsico ou diverticular, sutura do coto rectal remanescente, colostomia da extremidade do clon. o Colostomia descompressiva: anastomose do clon com a pele do abdmen ou da regio lombar para dar sada temporria ou definitivamente ao contedo intestinal o Colectomia sub-total com ileostomia: resseco de uma parte do clon com anastomose do leo parede abdominal o Lavagem do clon intra-operatria com anastomose primria o Colocao de prtese descompressiva

leuso Aspirao naso-gastrica o Correco dos desequilbrios hidro-electrliticos o Tratamento da causa

Pgina 20 de 20