universidade federal do cearÁ faculdade de medicina departamento de … · 2019-01-16 ·...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
JAQUELLYNE GURGEL PENAFORTE SABOIA
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES NO DIABETES TIPO 1: UMA ANÁLISE
COMPARATIVA ENTRE PACIENTES TRATADOS COM TRANSPLANTE
AUTÓLOGO NÃO MIELOABLATIVO DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICAS VERSUS PACIENTES TRATADOS COM
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL EM CENÁRIO DE MUNDO REAL
FORTALEZA
2017
JAQUELLYNE GURGEL PENAFORTE SABOIA
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES NO DIABETES TIPO 1: UMA ANÁLISE
COMPARATIVA ENTRE PACIENTES TRATADOS COM TRANSPLANTE AUTÓLOGO
NÃO MIELOABLATIVO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS VERSUS
PACIENTES TRATADOS COM INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL EM CENÁRIO
DE MUNDO REAL
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Ciências Médicas. Área de
Concentração: Ciências Médicas.
Orientador: Prof. Dr. Renan Magalhães
Montenegro Júnior.
FORTALEZA
2017
JAQUELLYNE GURGEL PENAFORTE SABOIA
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES NO DIABETES TIPO 1: UMA ANÁLISE
COMPARATIVA ENTRE PACIENTES TRATADOS COM TRANSPLANTE AUTÓLOGO
NÃO MIELOABLATIVO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS VERSUS
PACIENTES TRATADOS COM INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL EM CENÁRIO
DE MUNDO REAL
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Ciências Médicas. Área de
Concentração: Ciências Médicas.
Orientador: Prof. Dr. Renan Magalhães
Montenegro Júnior.
Aprovada em: _____/_____/_________.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Prof. Dr. Renan Magalhães Montenegro Júnior (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
________________________________________
Prof. Dr. Carlos Antônio Negrato
Scociedade Brasielira de Diabetes (SBD)
________________________________________
Prof. Dr. Carlos Eduardo Couri
Universidade de São Paulo (USP)
________________________________________
Profª. Dra. Lenita Zajdenverg
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
A Deus, mestre dos mestres, lenitivo nas horas
de dúvida e paz dos meus dias.
Ao meu marido, Alexandre, amor da minha
vida e fonte de inspiração diária.
Aos meus filhos, Catarina, Clarissa e Miguel,
a quem ainda eu aguardo chegar, por serem
minha razão de existir.
A meus pais, Alzir e Mazé, pelo apoio no dia-
a-dia e cujo modelo de integridade e sapiência
constituem-se nos alicerces da minha
formação humana.
Aos meus irmãos, Shirley, Patrícia e Alzir
Filho pelo torcida e carinho.
Aos meus sogros, Alexandre e Fátima, e
cunhados, Luana, Érica e Fábio, pelo
incentivo.
Aos pacientes, único motivo da existência da
nossa profissão, exemplo de resignação e
força.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Renan Magalhães Montenegro Júnior, orientador e mestre.
Profissional que exerce a medicina com total mestria e dedicação, a quem tenho enorme
admiração, e, foi o verdadeiro motivador para a realização deste estudo.
Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Barra Couri, cuja competência e atenção foram
fundamentais para a execução desta dissertação.
À professora Dra. Virgínia Fernandes, pelo apoio do dia-a-dia em todas as etapas
desse trabalho.
Aos professores Dr. Carlos Negrato, Dra. Cecília Martins Costa e Dra. Lenita
Zajdenverg, por suas participações na banca e pelo incentivo à ciência.
À colega Lívia Batista, pelo tamanho auxílio na elaboração desse trabalho,
verdadeiro exemplo de desprendimento para com o próximo.
Ao colega Brasil, excelente estatístico, fundamental na execução desse trablho.
Ao colega Frederico, pelo auxílio e disponibilidade.
Aos colegas de pós-graduaçao, pelas reflexões do dia-a-dia e sugestões.
A todos que direta e indiretamente contribuíram para a realização dessa
dissertação.
“Todas as vitórias ocultam uma abdicação”.
(Simone de Beauvoir).
RESUMO
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica em que o uso de insulina exógena
permance como a única modalidade terapêutica bem reconhecida. Inúmeros estudos
demonstram que, independente do desenvolvimento de novas insulinas, da aplicação em
bomba de insulina ou sob esquema basal-bolus, o ajuste glicêmico no diabetes permanece um
desafio, e apenas uma minoria dos pacientes mantém-se nos alvos desejados. Este mau
controle está associado ao desenvolvimento de complicações microvasculares. Por outro lado,
o transplante autólogo não mieloablativo de células hematopoiéticas (TMO) tem sido
proposto como forma de preservar a função das células beta e melhorar o controle glicêmico
em portadores de DM1, levando a uma possível redução na prevalência de complicações
microvasculares associadas a doença. Porém, até o momento não havia dados de comparação
disponíveis na literatura em relação a insulinoterapia convencional. O objetivo desse estudo
foi comparar o impacto da terapia com transplante autólogo não mieloablativo de células
hematopoiéticas em pacientes com DM1 em relação às complicações microvasculares, a
preservação da função residual das células B a longo prazo e ao controle glicêmico através da
comparação com pacientes tratados com insulinoterapia convencional no cenário de mundo
real. Foi um estudo transversal em que os dados dos pacientes tratados com TMO foram
comparados aos de pacientes que receberam terapia convencional provenientes do BrazDiab1,
o maior estudo observacional multicêntrico realizados em portadores de DM1 no Brasil. A
mediana de duração do diabetes foi de aproximadamente 8 anos em ambos os grupos. Foi
comparada a presença de complicações microvasculares, a função residual de células β
através da dose de insulina ajustada para HbA1C (IDAA1C), o controle metabólico através da
HbA1c e as doses de insulina dos pacientes. Após aproximadamente 8 anos de diagnóstico, os
pacientes tratados com TMO (n = 24) não apresentaram nenhum caso de complicação
microvascular, enquanto que 21,5% (31/144) dos pacientes no grupo de terapia convencional
apresentou pelo menos uma (p <0,005), com destaque para nefropatia diabética, que foi
detectada em 20 pacientes (13,8%) no grupo convencional durante o mesmo período (p
<0,005). No que diz respeito à função residual das células β, a porcentagem de indivíduos que
mantinham IDAA1C ≤ 9 (valores preditos de peptídeo C estimulados > 300 mmol/L) foi
aproximadamente dez vezes maior no grupo TMO em comparação ao grupo convencional
(75% vs 8,3%) (p <0,001). Entre os pacientes do grupo TMO, 54,1% (13/24) apresentaram
HbA1c <7,0 em comparação a apenas 13,1% no grupo convencional (p <0,001). Assim, após
8 anos de diagnóstico, os pacientes com DM1 recém diagnosticado submetidos a terapia com
TMO apresentaram menor prevalência de complicações microvasculares, maior função
residual de células B e melhor controle glicêmico comparado ao grupo BrazDiab1 tratado
com terapia convencional. Esses achados sugerem o TMO como possível modalidade
terapêutica no DM1.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus tipo 1. Transplante. Insulina. Ilhotas pancreáticas.
ABSTRACT
Type 1 diabetes mellitus (T1DM) is a chronic disease in which the best-established treatment
is to control the blood glucose by intensive insulin therapy. However, several studies have
shown that, in clinical practice, only a minority of diabetic patients, irrespective of types of
insulin or dosing schedules, can maintain HbA1c goal. This poor control is associated with
the development of microvascular complications. Autologous Nonmyeloablative
Hematopoietic Stem Cell Transplantation (AHSCT) has been proposed as a way to preserve
B-cell function, improves metabolic control and, possible, reduces microvascular
complications in T1DM patients. However, there is no available data compared AHST to
conventional therapy. The aim of this study was to explore the impact on microvascular
complications, long term preservation of residual B-cell function and glycemic control of
patients with T1DM treated with Autologous Nonmyeloablative Hematopoietic Stem Cell
Transplantation (AHSCT) compared to real world conventional therapy. Cross-sectional data
of patients treated with AHSCT were compared with patients who received conventional
therapy from the BrazDiab1, the largest multicenter observational study in type 1 diabetes
mellitus in Brazil. Median duration of diabetes was approximately 8 years in both groups. The
presence of microvascular complications, residual β-cell function, through insulin-dose
adjusted HbA1c (IDAA1C), A1c and insulin dose of patients were compared. After
approximately 8 years of diagnosis, AHSCT- treated patients (n=24) presented no cases of
microvascular complications while 21.5% (31/144) had at least one (p<0.005) complications
in the conventionally treated group (n=144). Further, no case of nephropathy was reported
from thein the AHSCT group while 13.8% were detected in the conventional group of the
control population treated with conventional therapy were registered for the condition during
the same period (p<0.005). With regard of residual β-cell function, the percentage of
individuals with predicted higher C-peptide levels (IDAA1C ≤ 9) was about ten times higher
on in the AHSCT group compared with then conventional group (75% vs 7.58.3%) (p<0.001).
Among AHSCT patients, 54.1% (13/24) had HbA1c<7.0 compared to 13.1% in the
conventional group (p<0.001). Thus, after 8 years of follow-up, patients with newly-
diagnosed type 1 diabetes treated with AHSCT presented lower prevalence of microvascular
complications, higher residual B-cell function and better glycemic control compared to
BrazDiab1 group treated with conventional therapy. These findings support AHSCT to have
enhanced therapeutic outcomes for T1DM.
Keywords: Diabetes Mellitus, Type 1. Transplantation. Insulin.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 ‒ Probabilidade de progressão para DM1 sintomático estratificado para o
número de autoanticorpos contra ilhotas a partir do nascimento ...............
19
Figura 2 ‒ Eventos iniciais nas ilhotas pancreáticas que levam a morte de células β . 22
Figura 3 ‒ Representação esquemática dos principais eventos relacionados ao
desenvolvimento do DM1 ..........................................................................
26
Figura 4 ‒ Principais mecanismos fisiopatológicos associados às complicações
microvasculares .........................................................................................
28
Figura 5 ‒ Estágios da nefropatia diabética ................................................................ 32
Figura 6 ‒ Fluxograma de seleção dos pacientes do grupo terapia convencional ...... 47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ‒ Métodos de screening disponíveis para DM1 ............................................ 20
Tabela 2 ‒ Características histopatológicas pancreáticas no DM1 ............................. 23
Tabela 3 ‒ Estágios da retinopatia diabética ................................................................ 34
Tabela 4 ‒ Sexo, duração do DM1, idade ao diagnóstico e distribuição por faixa
etária da idade ao diagnóstico para o grupo TMO e o grupo terapia
convencional .....................................................................
50
Tabela 5 ‒ Comparação da ocorrência de complicações microvasculares do diabetes
e da função residual das células β no grupo TMO e no grupo de terapia
convencional ..................................................................................
51
Tabela 6 ‒ Comparação da função residual das células β no grupo TMO e no grupo
de terapia convencional ...................................................................
52
Tabela 7 ‒ Controle glicêmico, dose e uso de insulina para ambos os grupos ............ 53
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
aCTL Células T CD8+ ilhota-específicas
AGE Produtos finais de glicação avançada
APC Células apresentadoras de antígenos
BrazDiab1 Estudo Nacional Multicêntrico em
Diabetes Tipo 1
CAD Cetoacidose diabética
CITR Cell Islet Transplantation Registry
DCCT The Diabetes Control and Complications
Trial Research Group
DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DRT Doença renal terminal
ENOS Óxido nítrico sintase endotelial
GAD Ácido glutâmico descarboxilase
HbA1c Hemoglobina glicada
HPLC High Performance Liquid
Chromatography
HSCs Células-tronco hematopoiéticas
IA-2 Anti-ilhota tipo 2
IDAA1C Insulin-Dose Adjusted HbA1c
IFN Interferon
IL Interleucina
IMC Índice de massa corpórea
LN Linfonodo
MA Microalbuminúria
MHC Complexo maior de histocompatibilidade
MSCs Células-tronco mesenquimais
NA Neuropatia autonômica
NAC Neuropatia autonômica cardiovascualar
NED Neuropatia diabética
NF Fator nuclear
NFD Nefropatia diabética
NO Óxido nítrico
PAI Inibidor do ativador do plasminogênio
PKC Proteína C quinase
PNDS Polineuropatia distal simétrica
RAC Relação albumina/creatinina
RD Retinopatia diabética
RDP Retinoaptia diabética proliferativa
ROS Espécies reativas de oxigênio
TFG Taxa de filtração glomerular
TGF Fator de crescimento transformador
TMO Transplante de medula óssea
TNF Fator de necrose tumoral
Tregs Linfócitos T reguladores
VEGF Fator de crescimento endotelial
VP1 Proteína viral 1
ZnT8A Transportador do zinco-8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 17
1.1 Diabetes mellitus tipo 1 .............................................................................. 17
1.1.1 Fatores genéticos e imunológicos associados ao DM1 .............................. 17
1.1.2 Fatores ambientais associados ao DM1 ..................................................... 23
1.1.3 Diagnóstico do DM1 ………………………………………........................ 27
1.1.4 Complicações microvasculares associadas ao DM1 .................................. 27
1.1.4.1 Neuropatia diabética (NED) ………………………..………………………… 29
1.1.4.2 Nefropatia diabética (NFD) …………………………………………………….. 31
1.1.4.3 Retinopatia diabética (RD) ……………………………………………………… 33
1.1.5 Tratamento e prevenção……..……………………………………………. 35
1.1.5.1 Terapia com células tronco e o transplante autólogo não-mieloablativo
de medula óssea ...........................................................................................
37
2 JUSTIFICATIVA ....................................................................................... 42
3 OBJETIVOS ............................................................................................... 43
3.1 Objetivo geral ............................................................................................. 43
3.2 Objetivos específicos .................................................................................. 43
4 MÉTODOS ................................................................................................. 44
4.1 Tipo e local do estudo ................................................................................. 44
4.2 Sujeitos da pesquisa ................................................................................... 44
4.2.1 Grupo TMO ................................................................................................. 44
4.2.2 Grupo terapia convencional - BrazDiab1 .................................................. 45
4.3 Coleta de Dados .......................................................................................... 47
4.3.1 Complicações microvasculares ................................................................... 47
4.3.2 Função residual das células β ................................................................ 48
4.3.3 Controle glicêmico e dose de insulina ........................................................ 48
4.4 Análise estatística ....................................................................................... 48
4.5 Aspectos éticos ............................................................................................ 49
4.6 Conflitos de interesse ................................................................................. 49
5 RESULTADOS ........................................................................................... 50
5.1 Descrição da casuística .............................................................................. 50
5.2 Complicações microvasculares ................................................................. 51
5.3 Função residual das células β ............................................................... 51
5.4 Controle glicêmico e dose de insulina ....................................................... 52
6 DISCUSSÃO ............................................................................................... 54
7 CONCLUSÕES .......................................................................................... 61
REFERÊNCIAS ......................................................................................... 62
APÊNDICE A ‒ QUESTIONÁRIO PADRÃO UTILIZADO NA
ENTREVISTA DOS PACIENTES DO GRUPO TERAPIA
CONVENCIONAL – BRAZDIAB1 .........................................................
80
ANEXO A ‒ PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE
ÉTICA EM PESQUISA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
WALTER CANTÍDIO ...............................................................................
115
17
1 INTRODUÇÃO
1.1 Diabetes mellitus tipo 1
O diabetes mellitus caracteriza-se por um aumento sérico nos níveis de glicose
(VAN BELLE; COPPIETERS; VON HERRATH, 2011). É uma doença de proporções
epidêmicas, estimando-se, atualmente, uma prevalência mundial superior a 300 milhões
(SHERWIN; JASTREBOFF, 2012). O Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença
autoimune que resulta da infiltração e destruição das ilhotas de Langerhans produtoras de
insulina por células CD4+ e CD8+ (ROEP, 2003). Representa 10-15% de todas as etiologias
de diabetes mellitus, sendo uma das doenças crônicas mais comuns da infância
(HARJUTSALO; SJOBERG; TUOMILEHTO, 2008; POCIOT; LERNMARK, 2016)..
Fatores ambientais, ainda não totalmente conhecidos, levam a precipitação da doença em
indivíduos geneticamente susceptíveis (ATKINSON; EISENBARTH, 2001) e,
diferentemente da maioria das doenças autoimunes, apresenta discreto predomínio em
homens (GALE, 2005; HARJUTSALO; SJOBERG; TUOMILEHTO, 2008; OSTMAN et al.,
2008).
Dados recentes têm mostrado uma incidência progressiva da doença. Um estudo
europeu avaliou a população de 17 países no período de 1989-2003 e confirmou 20.331 novos
casos de DM1; a projeção foi de que o dobro de novos casos surgiria no período de 2005-
2020 (PATTERSON et al., 2009). Já um estudo realizado no Brasil mostrou um aumento na
incidência do DM1 de 2.82/100,000/ano em 1987 para 27.20/100,000/ano em 2002, na cidade
de Bauru-SP, representando uma variaçãode 9.6 vezes (NEGRATO et al, 2010). Esses valores
crescentes têm sido associados a mudanças tanto no meio-ambiente quanto no estilo de vida
(REWERS; LUDVIGSSON, 2016). Na Europa, pessoas com carga genética semelhante,
porém de classes sociais distintas, apresentam risco substancialmente diferente de
desenvolver DM1 (KONDRASHOVA et al., 2005). Além disso, a incidência varia com as
estações e com o mês de nascimento, com mais casos diagnosticados no outono e inverno e
em crianças nascidas na primavera (KAHN et al., 2009; MOLTCHANOVA et al., 2009).
1.1.1 Fatores genéticos e imunológicos associados ao DM1
O DM1 está fortemente associado aos haplótipos HLA-DR3-DQ2 E HLA-DR4-
DQ8 (COLUCCI; CILIO, 2010), e a presença de um desses haplótipos marca um risco de
18
55% de desenvolver DM1 até os 12 anos, sendo os portadores da heterozigose DR3/4 os de
maior risco (ALY et al., 2006), apesar de apenas 30-50% dos pacientes com DM1
apresentarem o genótipo DR3/4-DQ2/8 (VAN BELLE; COPPIETERS; VON HERRATH,
2011). Outra associação genética importante, porém, em menor intensidade, se dá com o
lócus IDDM2 no cromossomo 11, que contém o gene da insulina, e foi a primeira associação
reportada com DM1 em caucasianos, em 1984 (BELL; HORITA; KARAM, 1984). Por outro
lado, o HLA classe II DRB1*1501 e DQA1*0102-DQB1*0602 conferem, pelo menos em
crianças menores de 12 anos, resistência ao DM1 (INSEL et al., 2015). Faz-se notório o fato
de que uma vez iniciado o processo de autoimunidade contra a ilhota, o HLA tem pouca
influência na taxa de progressão para a doença sintomática (LIPPONEN et al., 2010). Além
disso, a crescente incidência de DM1 vem se acompanhando de uma diminuição relativa da
contribuição do genótipo HLA de maior risco (STECK et al., 2011b; VEHIK et al., 2008).
A autoimunidade persistente contra a ilhota pode ser considerada o primeiro
estágio da doença e, geralmente, se inicia precocemente na infância, especialmente em torno
do segundo ano de vida. Entre os anticorpos marcadores de imunidade estão o anti-insulina,
associado ao HLA-DR4-DQ8, o anti- ácido glutâmico descarboxilase (anti-GAD), associado
ao HLA-DR3-DQ2, o anti-ilhota tipo 2 (IA-2) e o anti- transportador do zinco-8 (anti-
ZnT8A). Na presença de 2 ou mais desses anticorpos, a taxa de progressão para DM1 nos 10
anos subsequentes é superior a 70%; na presença dos quatro, virtualmente todos os pacientes
desenvolverão a doença nos próximos 20 anos (INSEL et al., 2015; VON HERRATH;
SANDA; HEROLD, 2007). Por outro lado, na presença de apenas 1 anticorpo, menos de 5%
dos indivíduos evoluirão para DM1 (EISENBARTH, 2007). (Figura 1). Em crianças seguidas
desde o nascimento, a concentração dos anticorpos anti-insulina se correlacionou com a taxa
de progressão para DM1 (STECK et al., 2011a; ZIEGLER; BONIFACIO; BABYDIAB-
BABYDIET STUDY GROUP, 2012). Altos títulos de anticorpos IA-2 e antiinsulina são
associados com início mais precoce de DM1 sintomático, e a presença de anticorpos IA-2 ou
anti-ZnT8A com progressão mais rápida para doença sintomática comparado a indivíduos
onde ambos estão ausentes (INSEL et al., 2015). Entre os indivíduos que possuem familiares
de primeiro grau de portadores de DM1, o risco de desenvolver a doença é de 8%, 5% e 3%
quando o parente é respectivamente irmão, pai e mãe (COUPER, 2001; ZIEGLER et al.,
1993). (Tabela 1).
19
Figura 1 ‒ Probabilidade de progressão para DM1 sintomático estratificado para o
número de autoanticorpos contra ilhotas a partir do nascimento
Fonte: Adaptado de: INSEL et al., 2015.
Nos estágios finais de progressão para DM1 sintomático, um aumento na
resistência insulínica pode ser observado e contribuir para disfunção das células β.
(BINGLEY et al., 2008; FOURLANOS et al., 2004; XU et al., 2007). Além disso, um
declínio acelerado nos níveis do peptídeo C estimulado já pode ser observado 6 meses antes
do surgimento de DM1 sintomático, com uma queda ainda mais rápida nos 3 meses prévios,
apesar de os níveis de peptídeo C basal permanecerem estáveis nesse período (SOSENKO et
al., 2006; SOSENKO et al., 2008). Quanto aos valores de hemoglobina glicada (HbA1c),
esses podem apresentar aumentos precoces, até mesmo 18 meses antes da doença sintomática,
com valores próximos de 6,5%, independente de vir acompanhado de alterações na glicemia
de jejum. Dessa forma, alteração nos valores de HbA1c podem servir como marcadores de
progressão do DM1 (HELMINEN et al., 2015; KRISCHER; TYPE 1 DIABETES
TRIALNET STUDY GROUP, 2013; STENE et al., 2006), já que um aumento superior a
10% em pacientes com múltiplos anticorpos se associou com risco de 84% de desenvolver
Nenhum anticorpo
1 anticorpo
2 anticorpos
3 anticorpos
Pro
rporç
ão d
e in
div
íduos
sem
DM
1
20
DM1 nos próximos 3 anos, e um aumento de 20% com risco de até 100% nos próximos 3-5
anos (KRISCHER; TYPE 1 DIABETES TRIALNET STUDY GROUP, 2013).
Tabela 1 ‒ Métodos de screening disponíveis para DM1
Screenig Critério Considerações
Genético Parentes de 1º grau portadores de DM1 ou
presença de genótipo HLA de alto risco,
como como DR3/4-DQ2/8 (258)
Apenas 30-50% dos
pacientes têm o genótipo
DR3/4-DQ2 / 8
Apenas 50-80% de gêmeos
monozigóticos desenvolvem
diabetes
Sorológico Anticorpos associados com imunidade
contra células β: IA2, Anti-insulina, Anti-
GAD, anti-ZnT8A
A presença de auto-
anticorpos pode flutuar
Metabólico Alteração na glicemia de jejum ou no teste
de tolerância ou redução na produção de
insulina de primeira fase (medida por
péptido C) suficiente para conferir um
risco de 50% para diabetes nos próximos 5
anos
Alterações no metabolismo
da glicose provavelmente
ocorrem muito tarde para
permitir um tratamento
preventivo mais efetivo
Fonte: Adaptado de: VAN BELLE; COPPIETERS; VON HERRATH, 2011.
Nota: Com base nos resultados do The Diabetes Prevention Trial-1 (DPT-1), determinou-se que na combinação
de: 1) a presença de dois ou mais autoanticorpos, com; 2) evidência de uma resposta defeituosa na primeira fase
de secreção de insulina em; 3) indivíduos que são parentes de primeiro grau de portadores de DM1 há aumento
de risco de desenvolver diabetes em mais de 75% dentro de 5 anos. Em indivíduos mais jovens, o risco se
aproxima de 90% dentro de 7 anos. Autoanticorpos; GAD (ácido glutâmico descarboxilase), IA-2: o anti-ilhota
tipo 2; anti-ZnT8A: transportador do zinco-8.
Em geral, à época do diagnóstico clínico, aproximadamente 70-80% das células β
já foram destruídas (NOTKINS; LERNMARK, 2001). Uma exceção são os pacientes que
abrem o quadro de DM1 após os 13 anos de idade; eles apresentam uma taxa mais alta de
células β funcionantes, com aproximadamente 40% das células das ilhotas com capaciadade
secretória de insulina, além de apresentarem maior probabilidade de remissão parcial da
21
doença, bem como resultados mais favoráveis às terapias de imuno-intevenção (REWERS;
LUDVIGSSON, 2016).
A destruição imune das células β resulta do desbalanço imunológico entre as
células efetoras, como as células patogênicas CD8, CD4 e interleucina 12, relacionadas com a
destruição de células β, e células regulatórias, como as células B e T, moduladas pela
interleucina 10, relacionadas com imuno-tolerância (BLUESTONE; HEROLD;
EISENBARTH, 2010). Em 1965, Willy Gepts foi o primeiro a identificar a infiltraçao
linfocitária nas ilhotas pancreáticas e então a denominou insulite (GEPTS, 1965). Duas
décadas depois, foi identificada uma notável variação no grau de inflamação por ilhota.
Apesar da insulite poder ser vista na maioria dos pacientes com diagnóstico recente,
percebeu-se que ela afetava uma fração bastante limitada das ilhotas. Aproximadamente 18%
das ilhotas contendo insulina são inflamadas, comparado a apenas 1% das ilhotas insulina
deficiente (BOTTAZZO et al., 1985). As células T CD8+ são as predominantes na lesão da
insulite, seguidas por macrófagos CD68+, células T CD4+, linfócitos B CD20+ e células
plasmáticas CD 138 (WILLCOX et al., 2009). Além disso, há uma dramática hiperexpressão
de moléculas do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) classe 1, produtoras de
interferon-alfa (IFN-α), nas células das ilhotas que contêm insulina (FOULIS;
FARQUHARSON; HARDMAN, 1987), o que suporta a possibilidade de um envolvimento
viral como o fator desencadeador da autoimunidade, através do estímulo a uma
superexpressão de IFN-α, que de forma parácrina induziria superregulação do MHC classe 1
nas células das ilhotas, com subsequente influxo de células T CD8 (COPPIETERS; VON
HERRATH, 2009). (Figura 2).
22
Figura 2 ‒ Eventos iniciais nas ilhotas pancreáticas que levam a morte de células β
Fonte: COPPIETERS; VON HERRATH, 2009.
Nota 1: A: Modelo para uma possível sequência que faz com que as células β sofram apoptose. Da
esquerda para a direita, as ilhotas normais são desafiadas por um fator ambiental, presumivelmente
infecção viral, e aumentam o interferon-α (IFN). Essa citocina exerce seus efeitos de forma parácrina,
induzindo uma regulação positiva do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) Classe I em todas
as células de ilhotas, com o influxo subseqüente de células T CD8 específicas contra células β em
indivíduos geneticamente suscetíveis. Finalmente, as células β sofrem apoptose e a maioria das ilhotas
tornam-se desprovida de células β, restando, potencialmente, apenas um grupo remanescente de células β
deficiente em insulina que restauram rapidamente a produção de insulina durante a fase de lua de mel.
Nota 2: B: Seção da região da cabeça pancreática de um indivíduo feminino normal de 72 anos. Há uma
quantidade abundantes de células β funcionais e baixos níveis de células MHC Classe I + (HLA-ABC),
que estão espalhadas na região exócrina.
Nota 3: C: Seção da região da cauda pancreática de uma crinaça masculina de 12 anos de idade com 1 ano
de diabetes clínico, que morreu de cetoacidose. A forte hiperexpressão do MHC de Classe I (HLA-ABC)
em todas as células de ilhotas é óbvia, enquanto muitas células β continuam a produzir insulina. Foi
encontrado um número limitados de células T CD8 infiltrando as ilhotas.
O pico de infiltração de celulas TCD8 ocorre de acordo com o grau de redução de
células β, porém desaparece rapidamente uma vez que todas as células β funcionais tenham
sido destruídas. Por outro lado, o número de macrófagos permanece constante a partir do
momento da insulite, promovendo inflamação e liberação de citocinas inflamatórias TNF-α e
interleucina 1-Beta (IL-1β) independente da presença de insulina nas ilhotas ou da infiltração
por células T (UNO et al., 2007; WILLCOX et al., 2009). Em comparação, a avaliação de
biópsias de 18 pacientes com diagnóstico recente de DM1 só identificou linfócitos T
23
regulatórios nas ilhotas de um único paciente, sugerindo que essa ausência pode ser um dos
caminhos para a insulite (WILLCOX et al., 2009).
Comparados a indivíduos controle pareados para sexo, idade e índice de massa
corpórea (IMC), os afetados possuem uma redução do tamanho pancreático já ao diagnóstico
GAGLIA et al., 2011; CAMPBELL-THOMPSON et al., 2012). O DM1 envolve uma perda
seletiva de células β, e após 5 anos, apesar da maioria das ilhotas remanescentes serem
insulino-deficientes, ainda possuem uma quantidade normal de células secretoras de outros
hormônios, como células alfa secretoras de glucagon, gama de somatostatina e PP de
polipetídio pancreático (WILLCOX et al., 2009). (Tabela 2).
Fonte: Adaptado de: ATKINSON; EISENBARTH; MICHELS, 2014.
1.1.2 Fatores ambientais associados ao DM1
Além da genética, fatores ambientais apresentam importante papel no início da
doença (BORCHERS; UIBO; GERSHWIN, 2010). Dieta, infecções e toxinas que afetam o
feto ou a criança na primeira infância estão entre os possíveis gatilhos capazes de despertar a
resposta autoimune em indivíduos geneticamente predispostos (REWERS; LUDVIGSSON,
2016). (Figura 3).
Entre os diversos tipos de vírus implicados no desenvolvimento do DM1, as
evidências mais fortes são para os enterovírus, microorganismos que apresentam tropismo
para células das ilhotas pancreáticas e têm sido detectados em pacientes com diagnóstico
Ilhotas Pancreáticas no DM1 Pâncreas no DM1
Insulite
Perda Células β
Hiperexpressão do MHC classe 1
Possível necrose ou apoptose das
células β
Redução de insulina nas células β
remanescentes
Expressão de Interferon Alfa nas
células β
Redução do peso
Atrofia da região
dorsal
Atrofia exócrina
Perda lobular de
células β
Insulite Lobular
Heterogênea
Tabela 2 ‒ Características histopatológicas pancreáticas no DM1
24
recente de DM1 (COPPIETERS et al., 2012; TRACY; DRESCHER; CHAPMAN, 2011). Foi
demonstrado que quadro de enterovirose durante a gestação pode resultar em infecção
persistente, com desenvolvimento de autoimunide contra células da ilhota pancreática tanto da
mãe quanto do recém nascido (DAHLQUIST et al., 1995; VISKARI et al., 2012). Avaliando
células de ilhotas pancreáticas de 72 individuos recém diagnosticados com DM1, Richardson
et al. (2009) encontrou imunopositividade para o capsídio entoviral da proteína viral 1 (VP1)
em aproximadamente 61% deles, enquanto quase nenhuma coloração equivalente foi
encontrada nos pâncreas de controles neonatais e pediátricos não diabéticos. Além disso, a
detecção foi limitada às células β. No entanto, novos dados indicam que o pâncreas pode não
ser o único local de infecção. Oikarinen et al. (2008) analisando biópsias de intestino delgado
de 12 pacientes finlandeses portadores DM1, detectou a presença de enterovírus, através de
métodos de hibridização in situ e imuno-histoquímica, na metade deles, mas em nenhum dos
indivíduos controle. Os autores apresentaram a suposição de que o intestino, que mantinha as
características normais em todos os indivíduos do estudo, poderia ser a fonte de um
reservatório viral que se encontra em conexão anatômica com o pâncreas. Alternativamente,
argumenta-se também que o intestino poderia ser um local de estimulação imune para
linfócitos, que poderiam, posteriormente, deslocar-se para o pâncreas.
Toxinas contaminantes de água e alimentos, genericamente conhecidas como
disruptores endócrinos, também podem ativar os mecanismos de autoimunidade. Nitratos,
nitritos e nitrosaminas estão entre os mais fortemente associados (BENSON et al., 2010). A
microbiota gastrointestinal pode influenciar no metabolismo de lipídios e carboidratos, e
alterações nesse microbioma parecem aumentar o risco de DM1, bem como alguns estudos
demonstraram uma menor diversidade da microbiota em crianças com anticorpos pancreáticos
positivos quando comparadas ao controle (REWERS; LUDVIGSSON, 2016). Alto peso ao
nascimento e rápido ganho de peso entre 12-18 meses de vida, levando a aumento da
resistência insulínica na primeira infância, pode desencadear o processo de autoimunidade
contra a ilhota (HYPPÖNEN et al., 1999; JOHANSSON; SAMUELSSON; LUDVIGSSON,
1994; WILKIN, 2001). Além disso, situações estressoras da células β associadas ao aumento
da demanda de insulina, como no ganho de peso rápido, fase de crescimento acelerada,
puberdade e o próprio estresse psicológico, podem promover a geração de novos
autoantígenos através da modificação pós translacional de proteínas da ilhota pancreática e
desencadear uma resposta autoimune aumentando o risco de desenvolver DM1 (LAMB et al.,
2008; LUDVIGSSON, 2006; SEPA, 2005; SEPA; FRODI; LUDVIGSSON, 2005).
25
Em relação às recentes especulações que associam a vacinação infantil ao
aumento do risco de desenvolver DM1, uma recente metanálise de 23 estudos, com 16
vacinas, concluiu que a vacinação não aumenta risco de DM1 (MORGAN et al., 2016). Da
mesma forma, estudos prospectivos não têm dado suporte a hipótese da higiene, que ligavam
o aumento da frequência de doenças autoimune ao decréscimo de infecções virais da infância
associado às melhores condições de higiene (REWERS; LUDVIGSSON, 2016). Também não
se comprovou relação entre o consumo de leite de vaca e desenvolvimento de DM1 ou de
autoimunidade contra a ilhota, com alguns estudos mostrando aumento e outros redução de
risco (COUPER et al., 1999; HOLMBERG et al., 2007; NORRIS et al., 2003; VIRTANEN et
al., 2012; WAHLBERG et al., 2006; ZIEGLER et al., 2003).
No que concerne aos fatores relacionados com redução do risco de desenvolver
DM1, poucas evidências demonstraram associação entre os diversos fatores propostos e
redução real de risco de DM1. Sobre o aleitamento materno, estudos prospectivos falharam
em mostrar efeito protetor (COUPER et al., 1999; NORRIS et al., 2003; VIRTANEN et al.,
2011; ZIEGLER et al., 2003). Em relação a vitamina D, apesar do crescente interesse, e do
seu papel na regulação do sistema imune, poucos estudos de coorte têm conseguido mostrar
associação entre suplementação de vitamina D e redução do risco de DM1 (REWERS;
LUDVIGSSON, 2016). Os resultados também têm sido contraditórios quando se avalia
ácidos graxos poli-insaturados. Enquanto um estudo americano mostrou que o consumo
aumentado de ômega-3 durante a infância reduzia o risco de autoimunidade contra as ilhotas
pancreáticas. Essa relação não foi observada em áreas que sabidamente apresentam baixo
consumo da substância (NORRIS et al., 2007; REWERS; LUDVIGSSON, 2016).
26
Figura 3 ‒ Representação esquemática dos principais eventos relacionados ao
desenvolvimento do DM1
Fonte: Adaptado de: VAN BELLE; COPPIETERS; VON HERRATH, 2011. Nota: Linha laranja: função das céluals beta; colunas com letras na parte superior: fases imunológicas do DM1;
números na lateral direita: local anatômico dos eventos. A susceptibilidade genética (A1) associado ao um
gatilho ambiental (A2) levam a superexpressão do interferon (IFN) alfa nas células β pancreáticas (B3) e
posteriormente, do complexo maior de histocompatibiliade (MHC) classe I (C3), expondo as células β a serem
atacadas por células T CD8 autorreativas com especificidade contra antígenos pancreáticos (C3). Os antígenos
liberados pelas células β são capturados por células apresentadoras de antígenos residentes (APC) (C3) e
transferidos aos linfonodos (LN) drenantes do pâncreas (C2). Já na periferia (C1), o gatilho ambiental criou um
ambiente pró-inflamatório que favorece as respostas das células T efetoras sobre a função das células T
regulatórias (Tregs). Os antígenos das células pancreáticas associados aos linfócitos T CD4 (C2) iniciam a
conversão de células β em células plasmáticas (D2) e o aparecimento de autoanticorpos contra ilhota
(soroconversão) (D1). Além disso, as células T CD8 autorreativas proliferam (D2) e migram para o pâncreas
(D3). Ocorre nova onda de morte de células β (D3), e estresse induzido por ela, que envolve perforina, IFN-
gama e fator de necrose tumoral (TNF), interrompe a produção de insulina em uma parcela das céluals beta
(pseudoatrofia), e causa a liberação de novos antígenos de células β que são captados por APCs, incluindo
células B migradas (D3), e transportados aos LNs pancreático (D3-D2). Isso envolve novas células T CD4 e
CD8 (E2) e células B (E1) específicas em um processo chamado espalhamento epítopo. Ocorre uma nova onda
27
subsequente de morte de células β mais grave, que geralmente resulta em depleção severa da função e da massa
das células β (E3). Surpreendentemente, essa mesma inflamação autoimune também pode estimular alguma
proliferação de células β, levando a um aumento temporário na massa de células β (F3). Além disso,
eventualmente pode haver predomínio dos Tregs, atenuando a resposta efetora (F3). A flutuação entre as
respostas autorreativas destritivas e as regulatórias, com a proliferação de células β, possivelmente, criam um
perfil dinâmico de remissão e recaída da massa de células β (linha laranja). Eventualmente, a resposta
autoreativa ganha e quando apenas 10-30% das células β permanecem funcionantes (linha laranja da função das
células β cai na zona vermelha) o DM1 é diagnosticado. O período de remissão relativa após diabetes
clinicamente diagnosticada é denominada fase de lua de mel (F3), um estado temporário de produção auto-
suficiente de insulina.
1.1.3 Diagnóstico do DM1
Polidpsia, poliúria e polifagia são os sintomas clássicos associados ao início da
doença. A necessidade imediata de reposição de insulina exógena que perdura por toda a vida
é um marco do DM1 (ATKINSON; EISENBARTH; MICHELS, 2014). Os critérios
diagnósticos incluem dosagem da glicemia de jejum superior a 125mg/dl, glicose ao acaso
superior ou igual a 200mg/dl associado aos sintomas clássicos, um teste de tolerância oral
com 75g de glicose alterado com glicemia de 120minutos superior a 200mg/dl. A partir de
2009, a ADA inclui uma HbA1C igual ou maior que 6,5% como critério diagnóstico
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012; INTERNATIONAL EXPERT
COMMITTEE, 2009). A definição de DM1 se dá na presença de 1 ou mais marcadores de
autoimunidade pancreáticas acima citados. Crianças e adolescentes podem apresentar
cetoacidose como a primeira manifestação da doença; já adultos, muitas vezes, apresentam
reserva de células β suficiente para prevenir cetoacidose por muitos anos (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2015).
1.1.4 Complicações microvasculares associadas ao DM1
O DM 1 é uma doença que apresenta importante impacto na saúde e qualidade de
vida, estando entre as principais causas de doença renal terminal, cegueira, amputação de
membros inferiores e doença cardiovascular, sendo a hiperglicemia um fator de risco contínuo
para doença macrovascular, e a HbA1c um fator de risco independente para morbidade
cardiovascular em pacientes com DM1 (KILPATRICK, 2012; MOGENSEN, 1997;
NATHAN, 2014). A causa subjacente das complicações microvasculares no diabetes são,
pelo menos em parte, relacionadas à incapacidade das células endoteliais em limitar a
absorção de glicose quando os níveis séricos estão elevados. A hiperglicemia intracelular
resultante causa dano vascular induzindo uma resposta inflamatória via superprodução de
28
Espécies Reativas de Oxigênio (ROS), que é proposto como o evento comum responsável
pela ativação de várias vias bioquímicas, que acabam por resultar no desenvolvimento de
complicações microvasculares (LUPPI; KALLAS; WAHREN, 2013). (Figura 4).
Figura 4 ‒ Principais mecanismos fisio patológicos associados às complicações
microvasculares
Fonte: Adaptado de: LUPPI; KALLAS; WAHREN, 2013.
Nota : A hiperglicemia é acompanhada por geração de espécies reativas de oxigênio (ROS) e ativação de vias do
poliol e hexosamina, proteína C quinase(PKC) e produção de produtos finais de glicação avançada (AGE) com
posterior ligação do AGE ao receptor (RAGE), causando disfunção endotelial e apoptose.
Legenda:
NO: óxido nítrico; eNOS: óxido nítrico sintase endotelial; TGF: fator de crescimento transformador; NF: fator
nuclear; PAI: inibidor do ativador do plasminogênio; VEGF: fator de crescimento endotelial vascular
Os portadores da doença apresentam três vezes mais chances de hospitalização ao
longo da vida em virtude de complicações microvasculares e macrovasculares (ROSSING et
al., 1996), e os indivíduos jovens apresentam redução de 1-13 anos na expectativa de vida em
29
comparação com a população semelhante (HUO et al., 2016; LIVINGSTONE et al., 2015;
PETRIE et al., 2016).
Entre os fatores associados com aumento de risco de desenvolver complicações
microvasculares estão a maior duração do diabetes, sendo que a partir de 15 anos de doença
pelo menos 50% dos pacientes desenvolverão algum tipo de complicação (STEPHENSON;
FULLER, 1994); diagnóstico de DM1 no período peripuberal (HARJUTSALO et al., 2004;
DONAGHUE et al., 1997; HOLL et al., 1998); sexo feminino (HOLL et al., 1998; MONTI et
al., 2007) e presença de DM2 em um dos pais (MONTI et al., 2007). Por outro lado, um
controle glicêmico estrito e a presença de células β residual produtoras de insulina associam-
se com redução do risco de complicações microvasculares (GABIR et al., 2000; STEFFES et
al., 2003; THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH
GROUP, 1993).
1.1.4.1 Neuropatia diabética (NED)
A neuropatia diabética (NED) é uma das complicações crônicas mais prevalentes
do diabetes. Tem manifestações clínicas diversas e mecanismos patogênicos bastante
complexos (TESFAYE et al., 2010), que incluem acúmulo de sorbitol, de frutose e de
produtos finais de glicação avançada (AGEs) (YAGIHASHI; MIZUKAMI; SUGIMOTO,
2011); ativação de numerosos fatores de crescimento, como fator de crescimento endotelial
(VEGF), fator de crescimento neural, fator de crescimento semelhante a insulina
(ANJANEYULU et al., 2008; VEVES; KING, 2001); aumento de estresse oxidativo,
promovido pela interação entre espécies reativas de oxigênio (ROS), geradas pela produção
de AGEs e pelo ciclo dos polióis, com proteínas, ácidos nucleicos e lipídios das membranas
celulares (KASZNICKI et al., 2012; UNGER; COLE, 2007), dentre outros. Levando, em
última análise, a estresse de retículo endoplasmático, disfunção mitocondrial, dano ao DNA e
injúria celular irreversível.
Está associado a aumento de mortalidade, desenvolvimento de incapacidades e
redução importante da qualidade de vida. A presença de NED reduz em 20% a sobrevida em
3 anos de pacientes diabéticos comparadas aos pacientes não portadores de NED pareados
para sexo e idade (RAMSEY et al., 1999; STANDARDS..., 2015; TESFAYE et al., 2010).
A polineuropatia distal simétrica (PNDS) e a neuropatia autonômica (NA), em
especial a neuropatia autonômica cardiovascular (NAC), são as formas mais prevalentes de
neuropatia diabética (POP-BUSUI, 2016), com evidêncais de que pelo menos 20 a 30% dos
30
portadores de DM1 apresentam respectivamente PNDs e NAC após 20 anos de doença.
(MARTIN; ALBERS; POP-BUSUI, 2014). No entanto, dados recentes demostram que a
PNDS já pode está presente em até 10-20% dos portadores de pré diabetes ou síndrome
metabólica (CALLAGHAN et al., 2016; SMITH; SINGLETON, 2012).
A PNDS é a principal causa de úlcera de membros inferiores (BOULTON, 2013).
Representa um risco cumulativo de 25% de amputação para os potadores da complicação
(RAMSEY et al., 1999). O diagnóstico de PNDS baseia-se no quadro clínico e exame físico
dirigido, sabendo-se que até 50% dos pacientes podem ser assintomáticos (POP-BUSUI et al.,
2017). Os sintomas iniciais mais frequentes devem-se ao envolvimento de fibras finas e
incluem disestesia e dor, que tipicamente pioram a noite, e tem padrão em queimação, em
choque ou lancinante (BARON et al., 2009; FREEMAN et al., 2014). Já o envolvimento de
fibras grossas podem causar dormência e perda de sensibilidade. O exame clínico deve incluir
o teste do monofialmento de 10g, teste da agulha, teste de temperatura e sensação de vibração
através de diapasão de 128Hz, além de reflexo calcâneo. O diagnóstico de NED é de
exclusão, assim outras causas devem ser pesquisadas, como deficiência de vitamina b12 e
ácido fólico, disfunção tireoidiana, uso de drogas, entre outros (ZIEGLER et al., 2014).
A neuropatia autonômica (NA) pode apresentar os mais diversos sinais e sintomas
e afetar inúmeros sistemas, incluindo o cardiovascular, com lipotimia, tontura, síncope,
palpitações, hipotensão postural, redução da variabilidade da frequência cardíaca; gastro-
intestinal, com gastroparesia, náuseas, vômitos, hipoglicemias inexplicáveis; gênito-urinário,
com disfunção erétil e sintomas urinários baixos (POP-BUSUI, 2016).
Apesar dos recentes avanços na elucidação da patogênese da NED, a maioria dos
estudos randomizados falhou em mostrar opções terapêuticas capazes de reverter um quadro
já estabelecido ou alterar a história natural da doença (BOULTON et al., 2013; ZIEGLER et
al., 2011; ZIEGLER et al., 2014). Dessa forma, o tratamento permanece focado no controle
sintomático, e os esforços devem ser dirigidos no sentido de prevenir o início do quadro,
através de um controle glicêmico estrito. Para controle da dor, as duas principais medicações
disponíveis são pregabalina e duloxetina. Os tricíclicos, apesar de efetivos, podem vir
acompanhados de efeitos colaterais indesejáveis e devem ser evitados; os opióides
permanecem como drogas de terceira linha (POP-BUSUI et al., 2017).
31
1.1.4.2 Nefropatia diabética (NFD)
Aproximadamente 20-50% dos portadores de DM1 irão desenvolver insuficiência
renal terminal com necessidade de hemodiálise ou transplante renal (NORDWALL et al.,
2004). A NFD aumenta em no mínimo 10 vezes a mortalidade de pacientes diabéticos em 10
anos comparados a indivíduos não diabéticos pareados para sexo (AFKARIAN et al., 2013).
Felizmente, nas últimas décadas, a incidência de nefropatia diabética vem reduzindo, fato
atribuído, principalmente, a um controle glicêmico mais estrito e ao tratamento agressivo da
hipertensão e dislipidemia (HOVIND et al., 2003; NORDWALL et al., 2004). Além do
controle glicêmico, a presença de retinopatia, tabagismo, dislipidemia, hipertensão e o sexo
masculino são fatores de risco para progressão da nefropatia diabética (HOVIND et al., 2004;
JENKINS et al., 2003; ROSSING; HOUGAARD; PARVING, 2002; SCHULTZ et al., 1999).
A NFD resulta da lesão microvascular ao gromérulo renal. A hiperglicemia altera
a permeabilidade vascular e a homeostase do fluxo sanguínio, com aumento da pressão e do
fluxo sanguíneo intracapilar, levando a uma redução na produção de óxido nítrico nos
capilares eferentes e a um possível aumento na sensibilidade da angiotensina II, com
consequentes efeitos profibróticos. Atualmente, está claro o envolvimento de outros fatores na
patogênese na nefropatia diabética além dos descritos acima, como o acúmulo renal de AGEs,
a geração de ROS nas células mesangiais, a ativação intracelular de sinalizadores
moleculares como proteína C quinase (PKC) e de diversas citoquinas profibróticas e de
fatores de crescimento, como o fator de crescimento vascular-endotelial (COOPER, 2013;
SHLOMO et al. 2011; THALLAS‐BONKE). Nos estágios inicias, o aumento da
permeabilidade vascular é reversível, tornando-se irreversível com a lesão contínua. Vale
ressaltar que hiperfiltração glomerular e hipertrofia tubular podem persistir mesmo após
alcançado um controle glicêmcio ótimo (CHROUSOS; KANAKA-GANTENBEIN, 2017;
PAPADOPOULOU-MARKETOU; SHLOMO et al. 2011).
A albuminúria vem sendo considerado como o marcador mais precoce da lesão
renal em pacientes diabéticos (PERKINS; KROLEWSKI, 2005), e a taxa de excreção de
albumina permanece como o melhor preditor não invasivo de nefropatia diabética, devendo
ser mensurado periodicamente de acordo com os guidelines estabelecidos (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION; THE NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 1994;
CHIARELLI et al. 2002; EKNOYAN et al., 2003). Vale ressaltar, todavia, que a albuminúria
pode ser temporária e não necessariamente refletir um dano renal permanente (PERKINS et
al., 2003), além de que tanto lesões glomerulares quanto tubulares podem estar presentes em
32
pacientes sem albuminúria (ELLIS et al., 1997), bem como até 1/3 dos portadores de DM1
que desenvolvem NFD podem progredir para doença renal avançada sem evolução da MA
(MAUER et al., 2009).
Albuminúria persistente é definido como a presença de albuminúria em pelo
menos 2 ocasiões com intervalo de 3- 6 meses. Porém quando de curta duração e com
controle glicêmico adequado, pode ser revertida (PERKINS et al., 2003). Albuminúria,
hipertensão, e por último, alteração da função renal compoem a tríade clássica da nefropatia
diabética. Classicamente, costuma-se dividir a nefropatia diabética em 5 estágios: 1) fase da
hiperfiltração glomerular, que se apresenta com aumento da taxa de filtração glomerular e da
pressão glomerular (THOMSON; VALLON; BLANTZ, 2004); 2) fase silenciosa, em que
clinicamente não há sinal de disfunção renal, mas se associa com alterações estruturais
importantes, como expansão mensangial e espessamento da membrana basal (ELLIS et al.,
1997); 3) fase da microalbuminúria: taxa de excreção de albumina aumenta para 20-
200Ug/min ou 30-300mg/24h (DRUMMOND et al., 2003; NAUTA et al., 2011;
TORBJÖRNSDOTTER et al., 2005); 4) fase da macroalbuminúria: apresenta-se com taxa de
excreção de albumina superior a 200Ug/min ou 300mg/24h. É altamente preditiva de
progressão posterior para falência renal quando permance sem tratamento (SHLOMO et al.
2011; MOGENSEN; CHRISTENSEN; VITTINGHUS, 1983). Nesse estágio, mais de 60%
dos pacientes de apresentam com hipertensão (PARVING et al., 1983); 5) fase da doença
renal em estágio terminal (Figura 5).
Figura 5 ‒ Estágios da nefropatia diabética
Fonte: Adaptado de: SHARAF EL DIN; SALEM; ABDULAZIM, 2017.
Nota: O estágio 2 caracteriza-se pelo aumento progressivo dos depósitos mesangiais visto à microscopia óptica
sem correspondência clínica ou laboratorial.
Legenda:
TFG: taxa de filtração glomerular.
O tratamento da NFD é multifatorial e deve incluir, além da melhora do controle
glicêmico, outros objetivos, como: 1) controle da pressão arterial, objetivando-se um alvo de
130/80 mmHg e utilizando-se bloqueadores do sistema renina-angiotensina em pacintes com
albuminúria (SHARAF EL DIN; SALEM; ABDULAZIM, 2016); 2) ajuste dietético, com
1: Hiperfiltração;
Hipertrofia Renal
TFG> 125ml/min/
1,73 m2
2:Quiescência Clínica
TFG Normal
3:Nefropatia Incipiente
albuminúria: 30-299mg/dia
4: Nefropatia Manifesta
albuminúria:≥300mg/dia
5: Doença Renal Terminal
TFG<15ml/min/ 1,73 m2/
33
redução na ingestão de sal para menos de 5 a 6 g/d, porém com ressalva de que em DM1,
tanto os pacientes com as maiores quanto os com as menores taxas de excreção urinária diária
de sódio apresentaram reduzução da sobrevida, sendo que os com a taxas mais baixa
apresentaram o maior risco de doença renal terminal (DRT) (THOMAS et al., 2011); 3)
controle da ingestão protéica, que, apesar de controverso, mostrou impacto em diabéticos tipo
1 portadores de NFD. Assim para aqueles com doença renal estágio 1 e 2 deve ser
recomendado 0,8g/kg/dia e no estágio 3 e 4 0,6-0,8 g de proteína/kg/dia; (RUGHOOPUTH;
ZENG; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012; YAO, 2015); 4) tratamento
hipolipemiante com estatinas para todos os pacientes com NFD, pois apesar de ter um papel
pequeno na progressão da doença renal, reduz o risco cardiovascular (HAYNES; WANNER,
2015; SHARAF EL DIN; SALEM; ABDULAZIM, 2016); 5) cessação do tabagismo, pois os
riscos acumulados de albuminúria, proteinúria manifesta e DRT foram significativamente
maiores tanto em atuais quanto ex-fumantes em comparação com não fumantes, sendo o risco
progressivo com o aumento do número de cigarros (FEODOROFF et al., 2016); 6) evitar o
uso de medicações nefrotóxicas.
Alguns tratamentos ainda experiementais para NFD associado ao DM1 incluem o
agonista seletivo do receptor de tipo 2 da angiotensina II, que demonstrou um efeito protetor
na progressão da NFD por inibição do estresse oxidativo renal, da inflamação e da fibrose
(KOULIS et al., 2015); os antagonistas da endotelina, que demonstraram efeitos
antifibróticos, antiinflamatórios e antiproteinúricos no glomérulo (KOHAN; BARTON,
2014).
1.1.4.3 Retinopatia diabética (RD)
A retinopatia diabética (RD) está presente em até 50% dos pacientes com mais de
15 anos de diagnóstico de DM configurando-se em uma das principais causas de cegueira do
mundo (FRANK, 2004). Além disso, o DM aumenta a frequência de outras desordens do
olho, como glaucoma e catarata (SOLOMON et al., 2017). Os principais fatores associados
ao aumento de risco de RD incluem: duração do diabetes, que tem se mostrado o mais
relevante; hiperglicemia crônica, presença de NFD, hipertensão e dislipidemia (CHEW et al.,
2014; ESTACIO et al., 1998; HARRIS NWANYANWU et al., 2013; KLEIN et al., 2010;
LESKE et al., 2005). Já está estabelecido, também, que a progressão da RD se associa com a
lesão de base; ou seja, quanto mais severa a alteração encontrada inicialmente, maior a chance
de progressão para perda de visão (KLEIN et al., 1994). Por outro lado, o controle intensivo
34
do diabetes, objetivando glicemias próximas ao normal, tem mostrado não apenas retardar,
mas também prevenir o início e a progressão da RD (ACCORD STUDY GROUP et al., 2010;
UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) GROUP, 1998). O The Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) mostrou que uma redução de 10% no valor da
HbA1C, de 8% para 7,2%, por exemplo, reduz em 43 % o risco de pregressão da retinopatia
(THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP,
1995). Quanto à dislipidemia, grandes estudos randomizados têm sugerido o potencial
terapêutico do uso de fenofibrato em portadores de RD (CANADIAN
OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY DIABETIC RETINOPATHY CLINICAL PRACTICE
GUIDELINE EXPERT COMMITTEE et al., 2012; KEECH et al., 2007). A RD costuma ser
classificada entre não proliferativa (leve, moderada e grave) e proliferativa (Tabela 3).
Tabela 3 ‒ Estágios da retinopatia diabética
Estágio da
Retinopatia
Diabética
Descrição
Não
Proliferativa
Leve
Há o aparecimento de microaneurismas nese primeiro estágio da doença.
Estes microaneurismas podem levar ao extravasamento de fluidos para a
retina
Não
Proliferativa
Moderada
À medida que a doença progride, há edema e distorção dos vasos
sanguíneos que nutrem a retina, podendo levar a obstrução dos mesmos.
Essas mudanças características na aparência da retina e podem contribuir
para o edema macular.
Não
Proliferativa
Grave
Outros vasos sanguíneos são obstruídos, levando a hipóxia em diversas
áreas da retina, que começam a secretar fatores de crescimento que levam
a proliferação de novos vasos sanguíneos.
Proliferativa Neste estágio avançado, os fatores de crescimento que desencadeiam a
proliferação de novos vasos sanguíneos ao longo da superfície interna da
retina e do humor vítreo. Os novos vasos sanguíneos são frágeis,
tornando-se mais propensos ao sangramento. O tecido cicatricial que
acompanha o tecido pode se contrair e causar descolamento de retina , que
pode levar à perda permanente da visão
Fonte: Adaptado de: THE NATIONAL EYE INSTITUTE, 2015.
35
Várias são as razões que contribuem para a perda de visão na RD. Entre eles,
podemos citar: 1) na fase ainda não proliferativa, o edema macular, causado pelo aumento da
permeabilidade vascular e redução da perfusão capilar, pode a reduzir a visão central; 2) já na
retinoaptia diabética proliferativa (RDP), o apareciemento de novos vasos pode levar a
contração do tecido fibroso e consequente descolamento da retina, bem como ao sangramento
e hemorragia vítrea, todos corroborando para provocar dano neural a retina e finalmente
perda de visão irreversível (SUN et al., 2015).
Para portadores de DM1, o screening inicial, feito através do exame de fundo de
olho com retina dilatada, deve ser realizado após 5 anos de diagnóstico. Na ausência de
alterações ou alterações mínimas, deve se repetida anualmente. Mulheres que planejam
engravidar, devem ter o exame realizado antes e durante o primeiro trimestre da getação
(SOLOMON et al., 2017). Uma vez identificado a presença de edema macular importante,
retinopatia não proliferativa severa ou qualquer grau de retinopatia proliferativa, o paciente
deve ser encaminhado para oftalmologista especialista em retina. O tratamento se baseia
principalmente em terapia de fotocoagulaçao com laser e, mais recentemente, injeção intra-
vítreo de fator anti-cresciemento endotelial- vascular. A detecção e tratamento precoce da
retinopatia diabética é capaz de prevenir até 98% das perdas visuais associadas a doença
(FERRIS TERCEIRO, 1993).
1.1.5 Tratamento e prevenção
Atualmente, a terapia com reposição exógena de insulina permanece como a
única modalidade terapêutica aceita e bem reconhecida no tratamento do DM1 (VANIKAR;
TRIVEDI; THAKKAR, 2016). Porém, esforços vêm sendo feito no sentido retardar ou
prevenir o início da doença em indivíduos geneticamente predispostos, bem como reduzir ou
reverter a destruição das células βs em indivíduos com diagnóstico recente.
Estudos de prevenção primária, em indivíduos com risco genético para DM1, mas
sem a presença de auto-anticorpos, têm focado principalmente nas modificações dietéticas no
início da infância. Um estudo na Finlândia randomizou 230 lactentes que não utilizavam leite
materno e que possuíam um parente de primeiro grau com DM1 para receber uma fórmula
infantil hidrolisada ou fórmula convencional durante os primeiros 6-8 meses de vida. As
crianças que receberam a fórmula hidrolisada foram menos propensas a desenvolver dois ou
mais autoanticorpos em comparação àqueles que receberam a fórmula convencional, com
uma razão de risco não ajustada de 0,52 (KNIP et al., 2010). Outro teste em crianças que
36
utilizavam fórmula de leite de vaca, removeu a insulina bovina da fórmula infantil e relatou
menor progressão (em comparação com crianças que receberam fórmula não alterada) para o
desenvolvimento de um autoanticorpo após 3 anos de seguimento (VAARALA et al., 2012).
Estudos de prevenção secundária, em indivíduos com múltiplos anticorpos, mas
sem hiperglicemia manifesta, têm tentado retardar o início da doença. Em um desses ensaios,
foi administrado insulina oral a indivíduos com pelo menos dois auto-anticorpos (sendo um
deles o anti-insulina) e que possuiam um parente de primeiro grau com DM1. Uma análise
pós-hoc desse estudo sugeriu que o início do diabetes foi adiado em até 5 anos nos indivíduos
com altos níveis de anticorpo anti-insulina (SKYLER et al., 2005; SKYLER; TYPE 1
DIABETES TRIALNET STUDY GROUP, 2008). Já a utilização de outros agentes, como
nicotinamida ou insulina nasal não mostraram benefício (GALE et al., 2004; NÄNTÖ-
SALONEN et al., 2008).
Apesar do papel indispensável na regularização dos níveis glicêmicos, o uso
exógeno de insulina se associa com efeitos indesejáveis, estando, entre os principais, os
episódios de hipoglicemia, que apresentam uma taxa de mortalidade de 1-6% (AYE; ATKIN,
2014). Inúmeros estudos, incluindo o The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),
demostraram que a manutenção da capacidade residual da secreção endógena de insulina,
mesmo que tipicamente baixa, se associa com menor frequência de hipoglicemia severa, bem
como redução de complicações microvasculares, como retinopatia, neuropatia e nefropatia
diabética (STEFFES et al., 2003).
Como a autoimunidade é o principal mecanismo efetor do DM1, muitos ensaios
de intervenção têm utilizado drogas visando silenciar ou modular a resposta imune (VAN
BELLE; COPPIETERS; VON HERRATH, 2011). Dessa forma, é esperado que terapias de
imuno-intevenção, pela preservação da função das células β através da atenuação das células
T ativadas, melhore o controle glicêmico e reduza complicações crônicas (SHERRY et al.,
2011; SJOBERG et al., 1991).
Há aproximadamaente 30 anos, foi feita a primeira tentativa de tratamento
imunoterápico para o DM1, usando ciclosporina (BACH; CHATENOUD, 2011), desde então,
muito esforço tem sido empregado nesse sentido, e tem-se alcançado progresso com as
terapias de imuno-intervenção. Inicialmente, foi demonstrado que uma intervenção
imunológica em pacientes com DM1 recentemente diagnosticados resultava em uma
lentificação do declínio da função das células beta em grupos controle (SKYLER; MARKS,
1993; SKYLER, 2003). Vários estudos clínicos avaliaram o papel de outras drogas
imunossupressoras tais como a prednisona, azatioprina, prednisona associado a azatioprina, e
37
anticorpos anti CD3 no tratamento do DM1. Apesar dessas terapias terem demonstrado uma
redução no declínio ou algum aumento nos níveis de peptídeo C quando comparados com o
grupo placebo, a maioria dos pacientes continuou necessitando do tratamento com insulina
exógena (COOK et al., 1989; ELLIOTT et al., 1981; HARRISON et al., 1985; HEROLD et
al., 2002; KEYMEULEN et al. 2005; SILVERSTEIN et al., 1988; THE CANADIAN–
EUROPEAN RANDOMIZED CONTROL TRIALGROUP, 1988).
Atualmente, estratégias aceitas para uso clínico no tratamento do DM1 incluem o
transplante de pâncreas, o transplante de células da ilhota pancreática e a administração de
anticorpos anti-CD3 (FIORINA et al., 2008; SECCHI et al., 1998; SHERRY et al., 2011). O
tranpalnte de pâncreas, apesar de atingir altas taxas de indepedência de insulina, com 60 %
dos indivíduos livres de insulina 4 anos após o transplante e uma mediana de tempo de
sobrevivência do enxerto de 9 anos, de acordo com a análise do registro de dados United
Network for Organ Sharing, está associado com uma taxa de mortalidade substancial, com
apenas 78% de sobrevida no primeiro ano (EVERLY, 2009). Além disso, eles são limitados
pela escassez de doadores e pela necessidade de imunossupressão prologanda. Devido aos
riscos associados ao regime de imunosupressão, esse tratamento é reservado somente aos
pacientes que apresentam episódios frequentes de hipoglicemia ou insuficiência renal
secundária ao DM1, de forma conjunta o transplante renal (GRUESSNER; GRUESSNER,
2016). Por outro lado, enquanto o transplante de células de ilhotas e o tratamento com
anticorpos anti-CD3 são considerados relativamente seguros, eles levam à independência de
insulina em apenas um número limitado de indivíduos (25% e 5%, respectivamente com 5
anos de seguimento), apesar do primeiro apresentar importante impacto na redução de
complicações crônicas associadas ao DM1 (BASSI; FIORINA, 2011; D’ADDIO et al.,
2014a; SHERRY et al., 2011).
1.1.5.1 Terapia com células tronco e o transplante autólogo não-mieloablativo de medula
óssea
Desde 1985, tem sido proposto o potencial benefício do transplante de medula
óssea (TMO) como forma de alterar o curso do DM1 (IKEHARA et al., 1985). Nos ano 90,
estudos em humanos sugeriram que o DM1 poderia ser transferido ao receptor do TMO e foi
demonstrado que o TMO para o tratamento de cânceres hematológicos resultava em reversão
de várias doenças autoimunes, incluindo DM1 (LAMPETER et al., 1993; LAMPETER;
MCCANN; KOLB, 1998; NELSON et al., 1997). A partir de então, o uso do TMO autólogo,
38
também em outras doenças autoimunes, como esclerose sistêmica, lúpus eritematoso
sistêmico e doença de Crohn tem se mostrado promissor e com baixa mortalidade. Burt e
colaboradores descreveram um risco de mortalidade inferior a 1% após TMO autólogo para
doenças autoimune quando usado o protocolo não mieloablativo, ou seja, sem destruição
irreversível das células tronco da medula (BURT et al., 2008).
Células tronco são células indiferenciadas que, por meio da replicação, possuem
tanto capacidade de auto renovação quanto de multipotencialidade, a habilidade de
diferenciação em células maduras especializadas funcionalmente distintas (NAGANO;
YOSHIDA; ISOBE, 2008). Em termos gerais, existem 2 tipos de células tronco: as
embrionárias e as adultas. As células embrionárias geram todas as células do corpo humano e
existem apenas durante a embriogênese, sendo encontradas no blastocisto 4 a 5 dias após a
fertilização. As células adultas estão localizadas em diferentes tecidos do corpo e funcionam
como um reservatório para substituir células danificadas ou envelhecidas. Sob condições
fisiológicas, têm sua diferenciação restrita às linhagens celulares dos órgãos em que estão
localizadas; já as embrionárias são capazes de formar variáveis tecidos, porém apresentam
tendência a formar teratomas, tumores que contém diferentes tipos de tecido (BURT et al.,
2008).
Devido à incapacidade de colher ou expandir seguramente as células-tronco da
maioria dos órgãos adultos, como fígado, trato gastrointestinal, coração e cérebro, a maioria
dos ensaios com células-tronco humanas se concentrou em aplicações clínicas para células-
tronco mesenquimais (MSCs) e hematopoiéticas (HSCs) (BURT et al., 2008). Estas últimas
podem ser obtidas tanto pela aspiração direta da medula, quanto através de aférese do sangue
periférico após mobilização das células da medula com fatores de crescimento, como o fator
de crescimento de colônias granulocíticas (COURI; OLIVEIRA; SIMÕES, 2012). Contudo,
deve-se frisar que, independente do método, a maioria das células coletadas são células
hematopoiéticas maduras e células imunes, em vez de HSCs, que devem, então, ser
identificadas e purificadas. As células progenitoras hematopoéticas são identificadas por
glicoproteínas CD34+ e CD133+, porém a maioria dessas células são progenitoras
comprometidas, e apenas uma minoria são de células-tronco repopulantes (BERENSON et
al., 1988; CIVIN et al., 1996; GALLACHER et al., 2000).
A justificativa do uso do TMO como possível modalidade terapêutica no DM1
baseia-se na possibilidade de um reset imunológico, isto é, na reconstituição de um sistema
imune mais tolerante alcançado com transplante hemotológico de células tronco após
eliminação quimioterápica de linfócitos auto-reativos (COURI; VOLTARELLI, 2011;
39
FIORINA; VOLTARELLI; ZAVAZAVA, 2011). O momento ideal para realização do TMO
é o mais precoce possível, tão logo o diagnóstico de DM1 seja realizado (COURI;
VOLTARELLI, 2011; FIORINA; VOLTARELLI; ZAVAZAVA, 2011), período no qual
aproximadamente 30% das células β ainda são viáveis (STEELE et al., 2004).
Entre 2004 e 2010, Couri et al. realizaram transplante autólogo de medula óssea
não mieloablativo (TMO) em um pequeno grupo de pacientes recém diagnosticados com
DM1, e foram os primeiros a analisar a eficácia e segurança do transplante autólogo de
células tronco em humanos para o tratamento do DM1. Nesse estudo, as HSC foram coletadas
de sangue periférico através de leucoaférese após mobilização com ciclofosfamida (2.0g/m2),
dividida em 2 doses com intervalo de 12h, e fator estimulador de colônias granulocíticas (10
μg/kg/dia), iniciada no dia seguinte após a ciclofosfamida e mantida até final da leucoaférese.
A leucoaférese foi realizada diariamente até o número HSC coletadas atingirem um mínimo
de 3.0 x 106 CD34+/kg. Os pacientes eram então submetidos a condicionamento com
ciclofosfamida (200 mg/kg) e globulina anti-timócito de coelho (4.5 mg/kg) em um regime
que totalizava 5 dias. No 6º dia, as HSC eram reinfundidas por via intravenosa. A toxicidade
relacionada ao tratamento foi baixa, sem relato de mortalidade. Os efeitos sobre o controle
glicêmico foram encorajadores, e, após um seguimento médio de 29,8 meses, a maioria dos
pacientes apresentou níveis maiores de peptídeo C e menores níveis de HbA1C; 20 pacientes
tornaram-se livres de insulina, sendo que 12 permaneceram assim por um tempo médio de 31
meses (intervalo, 14-52 meses) e 8 pacientes necesitaram retornar o uso de insulina em baixas
dose (0,1-0,3 UI / kg) (COURI et al., 2009).
Desde esse estudo inicial, publicado em 2007, alguns outros grupos estudaram o
efeito no TMO em pacientes com diagnóstico recente de DM1. Uma recente metanálise (EL-
BADAWY; EL-BADRI, 2016), identificou 6 estudos envolvendo TMO autólogo de HSC,
incluindo o acima citado, com um total de 146 pacientes, envolvendo técnica semelhante a
acima descrita de condicionamento, coleta e infusão de HSC. As principais diferenças entre
os estudos incluem tempo decorrido entre o diagnóstico do DM1 e o transplante e a inclusão
ou não de pacientes com cetoacidose diabética( CAD) (COURI et al., 2009; D'ADDIO et al.,
2014b; GU et al., 2012; LI et al., 2012; SNARSKI et al., 2011; ZHANG et al., 2012).
A avaliação conjunta dos dados mostrou que 86 pacientes (58,9%) ficaram livres
de insulina por um período médio de 16 meses, e 11 (7,53%) tiverem redução de pelo menos
50% nas doses diárias de insulina. Um fator determinante na supensão/redução da dose de
insulina parece ter sido a presença ou não de CAD, já que entre os 49 pacientes restantes que
não apresentaram resultados tão promissores em relação ao uso de insulina, 79,5% tinham
40
apresentado CAD. Além disso, o tempo decorrido entre o diagnóstico de DM1 e a data do
transplante influenciou diretamente o desfecho da terapêutica. Os pacientes que realizaram o
TMO em até 6 semanas do diagnóstico apresentaram uma possibilidade 2 vezes maior de se
tornarem livres de insulina durante o seguimento em comparação aos outros (risco relativo =
2.0, P = 0.0008). Os níveis de peptídeo C foram mensurados em apenas 3 estudos, e mostrou
aumento significativo após 6 meses do TMO (0.55±0.14 ng/ml para 1.09±0.34; [95% CI -
0.6202 to -0.4598, P<0.0001]. Por outro lado, os níveis de HbA1c, que também foram
determinados em 3 estudos (96 pacientes), tiveram importante decréscimo 6 meses após o
transplante (10.14±2.16% para 5.94±0.31% [95% CI 3.7607 to 4.6393, P<0.0001].
Esses dados reforçam a teoria de que fatores associados a uma maior reserva de
células β no período do transplante, como curto período de doença e ausência de cetoacidose
diabética, além de maiores níveis de peptídeo C ao diagnóstico e menores marcadores de
autoimunidade, se associam com uma maior chance de remissão da doença com o TMO
(BLUESTONE; HEROLD; EISENBARTH, 2010). Também foi visto que o número de
células CD34 + infundidas se correlacionou positivamente com redução dos níveis de HbA1c
e das doses de insulina e com aumento do peptídeo-C (LI et al., 2012).
Além do transplante de células tronco utilizando células CD34+ provenientes da
medula, também foi avaliado o uso de HSC provenientes do sangue do cordão umbilical e de
MSC provenientes da medula e do cordão umbilical como terapêutica para DM1. Os trials
que utilizaram HSC do sangue do cordão umbilical falharam em demonstrar aumento de
peptídeo c, redução da A1c ou da necessidade do uso de insulina (GIANNOPOULOU et al.,
2014; HALLER et al., 2009; HALLER et al., 2011; HALLER et al., 2013). Em comparação,
a terapêutica com MSC provenientes da medula falhou em mostrar diferença significativa
entre os valores de peptídeo C, porém demonstrou redução da HbA1C quando comparado ao
grupo controle após seguimento de 12 meses (CARLSSON et al., 2015). Já os pacientes que
receberam MSC provenientes do cordão umbilical apresentaram redução ou supensão das
doses de insulina e aumento nos valores de peptídeo c estimulados quando comparado ao
grupo controle (HU et al., 2013).
Percebe-se, assim, que além da reserva de células β, outro ponto relevante para o
sucesso da terapêutica com células tronco no tratamento do DM1 parece ser o tipo de célula
tronco utilizada, com os resultados mais contundentes sendo encontrados com a transfusão de
HSC provenientes da medula óssea. Entre as possíveis explicações para essa superioridade,
estariam o fato de que as HSC provenientes do cordão umbilical são congeladas, e incluem
uma população de células CD34+ mais heterogênea, com populações em diferentes estágios
41
de diferenciação. Já a superioridade da HSC sobre MSC pode refletir as propriedades
imunoregulatórias das células CD34+ e a possibilidade de regeneração de células β a partir de
células-tronco da medula (EL-BADAWY; EL-BADRI, 2016).
Assim, pode-se sugerir que tranplante autólogo de HSC em pacientes jovens com
diagnóstico recente de DM1 parece ser efetivo em reduzir ou mesmo suspender a necessidade
do uso de insulina, bem como melhorar a função das células β a curto e médio prazo. No
entanto, novas avaliações devem ser feitas para entender suas implicações a longo prazo, bem
como o potencial em prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicações crônicas,
incluindo as microvasculares.
42
2 JUSTIFICATIVA
O DM1 é uma doença crônica em que o uso de insulina exógena permance como
a única modalidade terapêutica bem reconhecida. Inúmeros estudos demonstram que,
independente do desenvolvimento de novas insulinas, da aplicação da insulina sob bomba de
infusão contínua ou sob esquema basal-bolus, o ajuste glicêmico no diabetes permanece um
desafio, e apenas uma minoria dos pacientes mantém-se nos alvos desejados. Este mau
controle está fortemente associado ao desenvolvimento de complicações microvasculares. Por
outro lado, diversos trabalhos têm confirmado o papel do TMO autólogo não mieloablativo
como forma de preservar a função das células β e melhorar o controle glicêmico em
portadores de DM1. Dessa forma, espera-se que, potencialmente, o TMO seja efetivo,
também, em retardar o desenvolvimento de nefropatia, retinopatia e neuropatia diabética.
Porém ainda não há dados na literatura atual que confirmem tal afirmação.
O presente estudo, ao comparar a prevalênica das complicações microvasculares e
o controle metabólico em um grupo de pacientes com DM1 submetidos a tal intervenção
imune com a de um grupo de pacientes com DM1 submetidos a abordagem clínica padrão,
pretende avaliar o TMO como possível intervenção terapêutica capaz de reduzir as
complicações crônicas associadas ao DM1.
43
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Comparar a prevalência de complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia
e neuropatia diabéticas) entre pacientes submetidos a TMO autólogo como terapêutica para
DM1 versus pacientes submetidos a tratamento insulinoterápico convencional pareados para
sexo, idade ao diagnóstico do DM1 e tempo de diagnóstico.
3.2 Objetivos específicos
comparar a função residual a longo prazo das células β em ambos os grupos;
comparar o controle glicêmico e as doses diárias de insulina (unidades/quilo/dia) entre
ambos os grupos.
44
4 MÉTODOS
4.1 Tipo e local do estudo
Estudo transversal, retrospectivo, de abordagem quantitativa, realizado por meio
de coleta de informações de dois bancos de dados de estudos prévios:
banco de dados do Estudo Nacional Multicêntrico em Diabetes Tipo 1
(BrazDiab1) - N total = 3.591 pacientes; conduzido em 20 cidades brasileiras,
que contou com pacientes acompanhados no Ambulatório de Diabetes dos
Serviços de Endocrinologia e Diabetes e Serviço de Endocrinologia Pediátrica
do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará,
na cidade de Fortaleza, Ceará;
banco de dados dos pacientes submetidos a transplante autólogo não
mieloablativo de medula óssea como terapêutica para DM1 na Unidade de
Transplante de Medula Óssea, na Universidade de São Paulo, cidade de
Ribeirão Preto, São Paulo.
4.2 Sujeitos da pesquisa
4.2.1 Grupo TMO
Vinte e cinco transplantes autólogos não mieloablativo de células tronco
hematopoiéticas foram realizados como terapêutica para DM1 no período de janeiro de 2004
a maio de 2010, na Unidade de Transplante de Medula Óssea na Universidade de São Paulo,
cidade de Ribeirão Preto, Brasil. Não houve mortalidade. Vinte e quatro pacientes
participaram desse subestudo, pois um paciente do estudo inicial perdeu seguimento e foi
excluído dessa subanálise.
Critérios de elegibilidade:
Os critérios de inclusão para o grupo TMO foram:
45
a) diagnóstico confirmado de DM1 realizado nas 6 semanas prévias ao
transplante através de hiperglicemia associado a positividade do anticorpo anti-
ácido glutâmico (anti-GAD);
b) pacientes de ambos os sexos com idade entre 12 e 35 anos (inclusive).
Os critérios de exclusão para o grupo TMO foram:
a) diagnóstico prévio de cetoacidose diabética;
b) sorologia positiva para HIV, Hepatite B ou Hepatite C;
c) presença de doenças hematológicas, nefrológicas, cardíacas, psiquiátricas ou
hepáticas prévias.
Detalhes do protocolo do transplante foram previamente publicados e relatados na
introdução (COURI et al., 2009; VOLTARELLI et al., 2007). Resumidamente, as células
tronco hematopoipeticas mobilizadas da medula óssea com ciclofosfamida e fator estimulador
de colônia de granulócitos foram infundidas em sangue periférico após condicionamento do
paciente com ciclosporina e anticorpo anti-timoglobulina de coelho.
4.2.2 Grupo terapia convencional - BrazDiab1
Um total de 3.591 pacientes participaram do BrazDiab1, um estudo multicêntrico,
retrospectivo, cross-seccional, conduzido em portadores de DM1 no período de dezembro de
2008 a dezembro de 2010, realizado em 28 clínicas públicas de nível secundário e terciário,
de 20 cidades com população superior a 100.000 habitantes, localizadas nas 5 regiões do
Brasil (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste). Os critérios de inclusão eram o
diagnóstico prévio de DM1 realizado por um médico através da apresentação clássica de
poliúria, polidpsia, polifagia e perda de peso associado a necessidade do uso contínuo de
insulina desde o diagnóstico, sem realização da dosagem de anticorpos pancreáticos; ter
acompanhamento regular por um endocrinologista; estar em seguimento no centro de saúde
por pelo menos 6 meses. Os detalhes do BrazDiab1 foram publicados anteriormente (GOMES
et al., 2012). Brevemente, os pacientes eram entrevistados segundo um questionário padrão
(Apêndice A) e, entre os dados coletados durante essa visita clínica, estavam: idade, idade ao
diagnóstico, duração do DM1, dose de insulina e regime de tratamento. Os dados referentes
aos valores de glicemia, HbA1C, screening para retinopatia e nefropatia diabética eram
46
retiradas do prontuário na última consulta médica. O screening para neuropatia diabética era
realizado através do exame dos pés em pacientes com mais de 5 anos de duração do DM1.
Critérios de elegibilidade
Os critérios de inclusão dos pacientes participantes do BrazDiab1 nesta subanálise
foram:
a) possuir screening para retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas realizados
até 1 ano antes da coleta de dados;
b) possuir dados de HbA1C realizado até 1 ano antes da coleta de dados através
de método certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization
Program methods, incluindo High Performance Liquid Chromatography
(HPLC) e imunoturbidimetria.
Foram excluídos os pacientes que não atendiam aos critérios de inclusão.
Nessa primeira fase, foram selecionados 1613 pacientes. A partir de então, os
pacientes foram pareados com o grupo TMO para idade ao diagnóstico do diabetes ( n= 538)
e, posteriormente, para tempo de duração do DM1 (n= 251). Finalmente, para pareamento por
sexo, as pacientes femininas foram submetidas a uma seleção randomizada através do
pragrama SPSS para manter a proporção aproximada de 30% presente no grupo TMO,
totalizando, então, um total de 144 pacientes incluídas neste presente estudo (Figura 6).
47
4.3 Coleta de Dados
4.3.1 Complicações microvasculares
Em ambos os grupos, a avaliação de complicações microvasculares seguiu o
mesmo padrão e foi definida de acordo com os critérios da American Diabetes Association
(2013):
a) retinopatia diabética: realizada através de fundoscopia por um médico
oftalmologista local;
b) nefropatia diabética: realizada através da dosagem relação albumina/creatinina
(RAC) em 2 amostras de urina isolada e pelo cáclculo da taxa de filtração
glomerular (TFG) realizada através da equação de Cockcroft-Gault (140 -
Idade (anos)) x Peso (kg) / Creatinina Plasmática (mg/dL) X 72 (PIERRAT et
al., 2003).
Fonte: Elaborada pela autora.
Figura 6 ‒ Fluxograma de seleção dos pacientes do
grupo terapia convencional
48
c) neuropatia diabética: realizada avaliação para polineuropatia distal simétrica
através do exames dos pés utilizando-se teste de pressão com monofilamento
de 10g e da sensação de vibração com uso de diapazão 128 Hz, além do
questionamento direto do paciente acerca de sintomas de neuropatia, incluindo
sensação de queimação, dormência, parestesia e dor em pés.
4.3.2 Função residual das células β
Os valores do peptídeo C foram mensurados apenas no grupo TMO. Dessa
forma, a avalição da função residual das células β, em ambos os grupos, foi feita
indiretamente utliziando-se um modelo de Insulin-Dose Adjusted HbA1c (IDAA1C) calculado
através da seguinte fórmula: (A1C (%) + 4 x dose de insulina (unidades/kg/24h)). Valores de
IDAA1C ≤9 foram associados com um valor preditivo do peptídeo C estimulado > 300
mmol/L e proposto como um método de avaliar alterações clinicamente significativas em
terapias de intervenção que visam preservar/regenerar a função da célula B em pacientes om
DM1 (HENRIK et al., 2009).
4.3.3 Controle glicêmico e dose de insulina
O valor da HbA1C foi utilizado para avaliação do controle glicêmico de longo
prazo e uma HbA1C < 7.0 foi utilizada como marcador controle adequado, de acordo com a
recomendação da ADA (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A HbA1c foi
avaliada através de métodos certificados pela National Glycohemoglobin Standardization
Program, HPLC e imunoturbidimetria. Além do valor isolado da A1c, avaliou-se quando o
uso de insulina em baixas doses foi acompanhado de um controle glicêmico adequado através
da análise da proporção de pacientes em cada grupo que se mantinham com HbA1C <6,5%
em uso de uma dose total de insulina< 0,5 Ui/kg/dia. Esses parâmetros foram derivados do
resultado primário de 2 estudos anteriores de imunoterapia de teplizumab (HEROLD et al.,
2002; SHERRY et al., 2011).
4.4 Análise estatística
As variáveis contínuas foram descritas por meio de mediana (percentis 25-75) e as
categóricas através de frequência relativa e absoluta. As análises comparativas entre os grupos
49
foram realizadas através do Teste T de Student e Teste de Mann-Whitney para as variáveis
contínuas e através do Teste exato de Fisher e do Qui-Quadrado para as variáveis categóricas.
O nível de significância estatística adotado para todos os testes foi de 5% (p<0,05). Os dados
foram analisados através do Statistical Package of Social Science (SPSS Inc, Chicago, IL,
USA), version 15.0 for Windows.
4.5 Aspectos éticos
Foi obtida uma aprovação prévia para ambos os estudos iniciais pelo conselho de
revisão institucional de cada centro. O consentimento informado foi assinado pelos pacientes
ou por seus pais de acordo com a Declaração de Helsinki (COURI et al., 2009; GOMES et
al., 2012). Foi obtida aprovação para a revisão desses estudos pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário Walter Cantídio (número de protocolo: 1.886.743) e os
pesquisadores assumiram perante o mesmo o compromisso de seguir fielmente os preceitos
éticos contidos nas diretrizes e normas de pesquisa da resolução 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde.
4.6 Conflitos de interesse
Não existiram conflitos de interesse envolvidos nesta pesquisa.
50
5 RESULTADOS
5.1 Descrição da casuística
Os dados de 24 indivíduos do grupo TMO foram comparados aos de 144
indivíduos do grupo terapia convencional do BrazDiab1. Os grupos foram adequadamente
pareados. Em ambos os grupos, houve uma proporção de 70% de pacientes do sexo masculino
(p=0.945); a idade ao diagnóstico de diabetes variou de 13 a 31 anos e a mediana foi de 16,0
anos (p25-75: 15,5-20,5) para o grupo TMO e 17,0 anos (p25-75: 14-22) para o grupo
convencional (p = 0.964). O tempo de duração do diabetes variou de 5-12 anos, sendo a
mediana de 9,0 anos (p25-75: 7,5-10,0) para TMO e 8,0 anos (p25-75: 6,0-10,0) para o grupo
convencional (P = 0.325). As características demográficas da população estudada foram
resumidas na Tabela 4.
Tabela 4 ‒ Sexo, duração do DM1, idade ao diagnóstico e distribuição por faixa etária da
idade ao diagnóstico para o grupo TMO e o grupo terapia convencional
Variável Grupo TMO
N=24
Grupo
Convencional
N=144
P valor
Sexo, M (%) 70.8 70.1 0.945
Duração do DM1, anos
Mediana (p25-75%)
9.0 (7.5-10.0) 8.0 (6.0-10.0) 0.325a
Idade ao diagnóstico do DM1, anos
Mediana (p25-75%)
16.0 (15.5-20.5) 17 (14.0-22.0) 0.964a
13-16anos (%) 54.2 44.4
17-21anos (%) 29.2 29.2
22-33anos (%) 16.7 25.0
Fonte: Elaborada pela autora.
Legenda:
Grupo TMO: transplante autólogo não mieloablativo de células tronco hematopoiéticas; a: teste de Mann
Whitney.
51
5.2 Complicações microvasculares
O grupo tratado com TMO apresentou menor prevalência de microangiopatia,
definida como a presença de pelo menos uma complicação microvascular (retinopatia,
nefropatia ou neuropatia diabéticas). Enquanto nenhum paciente no grupo TMO apresentou
qualquer complicação microvascular, 21,5% (31/144) do grupo de terapia convencional foi
diagnosticado com microangiopatia (p = 0.005). Quando as complicações microvasculares
foram avaliadas separadamente, a prevalência de nefropatia foi significativamente maior no
grupo convencional (vinte vs zero casos) (p = 0,037). Sendo que desses 20 casos, 4 se
tratavam de nefropatia diabética manifesta, com taxa de excreção de albumina >300mg/dia.
Em relação à neuropatia e à retinopatia, houve nove (6,25%) e oito (5,5%) casos no grupo
convencional versus zero no grupo TMO (p = 0.28 e p = 0.24, respectivamente) (Tabela 5).
Tabela 5 ‒ Comparação da ocorrência de complicações microvasculares do diabetes e da
função residual das células β no grupo TMO e no grupo de terapia convencional
Grupo TMO
no./total
Grupo
Convencional
no./total
p valor
Desfechos Microvasculares
Microangiopatia 0/24 37/144 0.005b
Nefropatia Diabética 0/24 20/144 0.037 b
Retinopaia Diabética 0/24 8/144 0.283 b
Neuropatia Diabética 0/24 9/144 0.241 b
Fonte: Elaborada pela autora.
Legenda:
Microangioapatia: presença de pelo menos uma complicação microvascular; TMO: transplante autólogo não
mieloablativo de células tronco hematopoiéticas; b:Teste exato de Fisher.
5.3 Função residual das células β
Quando avaliado através do IDAA1C, o grupo TMO mostrou uma melhor função
residual das células B. A porcentagem de pacientes com IDAA1C ≤ 9 foi aproximadamdente
dez vezes maior no grupo TMO em comparação com o grupo convencional (75% vs 8,3% - p
52
<0.001). Entre os pacientes com <18 anos, 66,6% do grupo TMO vs 5,4% do grupo
convencional apresentaram IDAA1C ≤ 9 (p <0,001); entre os pacientes ≥ 18 anos, a diferença
foi de 88,8% contra 11,4%, respectivamente (P <0.001) (Tabela 6).
Tabela 6 ‒ Comparação da função residual das células β no grupo TMO e no grupo de terapia
convencional
Função Residual
das Células β
Grupo TMO
no./total (%)
Grupo Convencional
no./total(%)
p valor
(IDAA1C<9.0)
Total 18/24(75) 12/144(8.3) p<0.001 b
< 18 anos 10/15(66.6) 4/74(5.4) p<0.001 b
≥ 18 anos 8/9(88.8) 8/70(11.4) p<0.001 b
Fonte: Elaborada pela autora.
Legenda:
IDAA1C: valor de HbA1c ajustado para dose de insulina; TMO: transplante autólogo não mieloablativo de
células tronco hematopoiéticas; b: Teste exato de Fisher.
5.4 Controle glicêmico e dose de insulina
A mediana da dose diária de insulina foi 65% menor no grupo TMO em
comparação ao grupo convencional (0,30 UI/kg/dia vs 0,85UI/kg/dia- p <0.001). Mesmo com
o uso de doses mais baixas de insulina, a mediana da HbA1c foi significativamente menor no
grupo TMO em comparação ao grupo convencional (6,99% vs 9,32%; p <0.001). Entre os
pacientes do TMO, 54,1% (13/24) apresentaram HbA1c <7,0 (53 mmol / mol) em
comparação a apenas 13,1% (19/144) no grupo convencional (p <0,001). Além disso, ao se
estratificar as glicadas em faixas (≤6,99; 7-7,99; 8-8,99, ≥9,0), evidenciou-se que, para
qualquer intervalo de HbA1C, os pacientes do grupo TMO se encontravam nessas faixas em
menores doses de insulina do que no grupo convencional (Tabela 7). A proporção de
pacientes que apresentaram HbA1C <6,5% (48 mmol / mol) associada a uma dose de insulina
<0,50 UI/kg/dia foi maior no grupo TMO do que no grupo convencional, 41,6% vs 0,67% (p
<0,001). Apenas 33,3% dos pacientes do grupo TMO usaram insulinas de ação rápida
associada às de ação intermediária/longa, em comparação a 87,5% no grupo convencional (p
<0,001). Além disso, enquanto 12,5% (3/24) dos pacientes do grupo TMO não estavam
53
tomando nenhum tipo de insulina, não houve nenhum caso no grupo convencional (p <0,001).
Todos esses 3 pacientes apresentaram HbA1C inferior a 7,0% (53 mmol / mol). Desde 2008,
todos os pacientes que interromperam o uso de insulina começaram a usar 100 mg/dia de
sitagliptina. Entre os pacientes do grupo TMO, 3 deles ficaram continuamente dependentes de
insulina. Dos 21 pacientes que apresentaram algum momento livres de insulina, 10 deles
ficaram livres por um período inferior a 3,5 anos, com uma média de 11,7 meses nesse grupo
e 11 ficaram por mais de 3,5 anos, com uma média de 56,7 meses nesse grupo, excetuando-se
os 3 que ainda permanecem sem necessitar usar insulina. Os dados sobre controle glicêmico e
uso de insulina para ambos os grupos foram descritos na Tabela 7.
Tabela 7 ‒ Controle glicêmico, dose e uso de insulina para ambos os grupos
Variáveis Grupo TMO Grupo
Convencional
P valor
HbA1C (%) (Mediana: p25-
75)
6.9 (6.0-7.6)
8.7 (7.7-10.4) <0.001a
Dose de insulina (UI/Kg/dia)
Mediana (p25-75)
0.3 (0.23-
0.35)
0.8 (0.7-0.9) <0.001a
Uso de Insulina, n (%) 21** (87.5) 144 (100.0) <0.001a
Somente Intermediária/Longa
Ação, n (%)
13 (54.1) 16 (11.1) <0.001a
Intermediária/Longa Ação
mais curta ação, n (%)
8 (33.3) 128 (88.8) <0.001a
HbA1C <6.5 % com uso de
insulina <0.5UI/kg, n (%)
10 (41.6) 1 (0.7) <0.001a
Intervalos de HbA1C (%) n (%) Ins/Kg/
dia
n (%) Ins/Kg/
dia
< 6.99 13 (54.1) 0.29 19 (3.1) 0.68 <0.001a
7.0-7.99 8 (33.3) 0.31 25 (17.3) 1.01
54
8.0-8.99 1 (4.1) 0.40 33 (22.9) 0.82
≥ 9.0 2 (8.3) 0.25 67 (46.5) 0.91
Fonte: Elaborada pela autora.
Nota:
Objetivo de controle glicêmico: Hba1c <7,0%. ** Os 3 pacientes que não estavam usando insulina apresentaram
HbA1c <7,0% e estavam em uso de 100 mg/dia de sitagliptina; a : Tesde de Mann Whitney.
55
6 DISCUSSÃO
O DM1 é uma doença crônica em que, atualmente, o tratamento mais bem
estabelecido permanece como o controle rigoroso da glicemia por meio de insulinoterapia
intensiva (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH
GROUP, 1993). No entanto, essa terapia ainda se associa a limitações importantes, como a
falta de eficácia na prevenção de complicações micro e macrovasculares crônicas. As terapias
de imunointervenção, que visam atuar no mecanismo causal do DM1, podem representar uma
estratégia bastante encorajadora na mudança desse cenário atual. Estudos clínicos utilizando
drogas imunossupressoras (ciclosporina), agentes imunoregulatórios (anticorpo anti-CD3) ou
terapia de antígeno obtiveram eficácia parcial, já que a presença de efeitos adversos, falta de
eficácia duradoura e a manutenção da necessidade do uso de insulina exógena permanecem
como restrições relevantes (CHATENOUD, 2003). Por outro lado, ensaios analisando os
efeitos do TMO no DM1 de início recente mostraram-se promissores na atenuação da perda
de secreção de insulina (COURI et al., 2009; LI et al., 2012; SNARSKI et al., 2011;
VOLTARELLI et al., 2007). A publicação de Voltarelli et al. foi a primeira a analisar a
segurança e a eficácia do transplante autólogo de células-tronco em humanos. No entanto,
uma das reconhecidas limitações deste estudo é a ausência de um grupo controle (SKYLER,
2007). Até onde se sabe, este é o primeiro artigo comparando os resultados tardios de
pacientes submetidos ao TMO aos de indivíduos tratados com terapia convencional, no
cenário do mundo real, pareados por gênero, idade ao diagnóstico do DM1 e duração da
doença.
Segundo a literatura, a prevalência de complicações microvasculares no DM1
varia consideravelmente. No entanto, sabe-se que, independentemente do regime de insulina,
o controle rigoroso dos níveis de glicose, especialmente em pacientes com diagnóstico recente
de diabetes, e a manutenção de níveis mais elevados de secreção de peptídeo C, estão
associados a redução das complicações microvasculares (FULLERTON et al., 2014;
KUHTREIBER et al., 2015; STEFFES et al., 2003).
Porém, uma recente revisão da Cochrane Library mostrou que, mesmo no grupo
de controle glicêmico intensivo, a incidência de complicações microvasculares foi de 6,2%,
16,3% e 4,9% para retinopatia (seguimento: 5 - 6,5 anos), nefropatia (seguimento: 3,5 - 6,5
anos) e neuropatia (seguimento: 5 - 6,5 anos), respectivamente (FULLERTON et al., 2014),
valores esses semelhantes aos encontrados no nosso grupo tratado com terapia padrão. Um
estudo de observação longitudinal com 451 pacientes portadores de DM1, diagnosticados
56
antes dos 35 anos, entre os anos 1983-1987, que vinham em cuidados de rotina na Suécia,
mediu a HbA1c a partir do diagnóstico e durante todo o período de seguimento de 20-24 anos
e encontrou que a incidência de retinopatia proliferativa e macroalbuminúria persistente
elevou acentuadamente com o aumento da média de longo prazo da HbA1. Mesmo entre os
pacientes muito bem controlados, com HbA1c média< 6,7%, foi detectado algum grau de
retinopatia não proliferativa em quase 50% deles, apesar de nenhum ter apresentado
retinopatia proliferativa ou macroalbuminúria.
Outro estudo recente realizado na Universidade de Poznan em indivíduos com
DM1 de diagnóstico recente demonstrou associação entre a incidência de complicações
microvasculares e a ausência de remissão parcial de diabetes, período que se caracteriza por
uma menor demanda de insulina necessária para manter a normoglicemia, e, geralmente, leva
em consideração os seguintes parâmetros: valores de HbA1c, demanda de insulina exógena
(unidades/kg/dia) e valores de péptido C. Nesse estudo, a presença de remissão parcial foi
definida como uma Hba1C inferior a 6,5% associada à dose de insulina ≤ 0,3 UI/Kg/dia e
níveis de Peptídeo C randômicos>500 pmol/mL. No grupo de remitentes, ao final de 7 anos,
7,6% dos pacientes apresentavam pelo menos uma complicação microvascular, enquanto nos
não remitentes a incidência foi de 46,4% (NIEDZWIECKI et al., 2015). Já um outro estudo
que avaliou a relação entre os níveis de peptídeo C em jejum com a duração do DM1, a idade
do início da doença e a prevalência de complicações microvasculares em 324 indivíduos
encontrou que níveis de peptídeo C<10 pmol/l foram associados ao desenvolvimento de
nefropatia, neuropatia, e retinopatia diabéticas (P = 0,03), independente da duração da doença.
Porém, mesmo em pacientes com valores de peptídeo c >10pmol/l ainda foi possível
identificar complicações microvasculares. A prevalência foi de 4,8%, 24,5 % e 34,5% para
pacientes com valores de peptídeo c >10 pmol/l, entre 2,5-10 pmol/l e indetectáveis,
respectivamente (KUHTREIBER et al., 2015). Em contraste, nenhum dos pacientes do grupo
TMO, após uma mediana de seguimento de 8,7 anos, apresentou qualquer complicação
microvascular.
Dessa forma, percebe-se que, mesmo quando avaliados apenas os grupos de
pacientes de baixo risco de microangioapia, como aqueles com controle glicêmico extremo e
valores mais altos de peptídeo C, como os descritos acima, ainda foi possível identificar uma
prevalência considerável de complicações microvascualres, o que não ocorreu nos pacientes
submetidos ao TMO. Esses dados sugerem que a eficácia do TMO na redução ou atraso do
desenvolvimento de complicações microvasculares é multifatorial e, provavelmente, depende
de mecanismos que vão além da preservação de células β e da melhora do controle glicêmico,
57
como, provalvelmente, através de uma remodelação do microambiente diabético, conforme
proposto por El-Badawy e El-Badri (2016).
A dosagem direta do peptídeo C tem sido recomendada como a forma mais
apropriada de análise de desfecho primário em terapias que visam preservar a função das
células B (PALMER et al., 2004). No entanto, o IDAA1C, apesar de não prever
completamente a resposta do peptídeo C estimulado, mostrou ser um bom preditor dos seus
níveis, apresentando uma forte correlação inversa com estes valores (NAGL et al., 2016),
com a vantagem de utilizar dados mensurados rotineiramente no acompanhamento do
paciente diabético. Foi prosposto, inicialmente, como forma de avaliação em crianças e
adolescentes com DM1 e, posteriormente, também em adultos (BUCKINGHAM et al., 2015;
HAO et al., 2016; MORTENSEN et al., 2009; NAGL et al., 2016). O estudo inicial
demonstrou que um valor de IDAA1C ≤9 corresponde a um nível previsto de péptido C
estimulado>300pmol/L (MORTENSEN et al., 2009). Adicionalmete, Buckingham et al.
(2015), ao avaliar pacientes de 7 a 45 anos com diagnóstico recente de DM1, relatou que 99%
dos participantes com IDAA1C ≤9 mantiveram secreção substancial de insulina, com pico de
peptídeo C >200 pmol/l. No entanto, vale ressaltar que um ponto de corte de IDDAC ≤ 9 pode
subestimar significativamente o número de indivíduos com peptídeo C estimulado ≥200
pmol/L (HAO et al., 2016).
A preservação da função residual das ilhotas a partir do momento do diagnóstico
de DM1 permanece como o objetivo principal nas terapias de imunointervenção no DM1
(EHLERS, 2016). Ainda que ao diagnóstico apenas 20% das células permaneçam
funcionantes, as evidências acumuladas indicam que mesmo valores modestos de secreção
endógens de insulina melhoram de forma substancial os desfechos a curto e longo prazo
nesses pacientes (LACHIN et al., 2014; STEFFES et al., 2003; THE DIABETES CONTROL
AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1998). No entanto, a análise da
história natural da secreção residual de insulina no DM1 mostra que os níveis de peptídeo C
continuam a diminuir ao longo do tempo e, ao final de 4 anos, independentemente da idade,
apenas uma pequena porcentagem de indivíduos mantém uma boa função residual de células
B. Uma avaliação com 407 pacientes mostrou que, neste período, apenas 2,7% e 20,4% dos
indivíduos entre 12-17 anos e ≥18 anos, respectivamente, mantiveram IDAA1C ≤ 9 (HAO et
al., 2016). Esses resultados se correlacionam bem aos que foram vistos no grupo de terapia
convencional, após uma mediana de 8,0 anos de diagnóstico. Em oposição a isso, no grupo
TMO, a prevalência de IDAA1C ≤9 foi de 66,6% e 88,8% para os respectivos grupos etários.
Outro estudo avaliou 3657 pacientes que tiveram diagnóstico de DM1 antes dos 18 anos e
58
evidenciou que apenas 5% deles apresentavam IDAA1c≤9 após 6 anos de seguimento (NAGL
et al., 2016). Já a avaliação de pacientes submetidos a transplante de ilhotas pancreáticas
demonstrou que apenas 23% dos indivíduos apresentaram níveis de peptídeo C detectáveis (>
0.5ng/ml) após um período de 3 anos (ALEJANDRO et al., 2008).
Assim, apesar desse trabalho apresentar as limitações inerentes a um desenho
transversal derivado de uma coorte retrospectiva, a análise conjunta dos nossos dados
associados aos encontrados na literatura demonstraram que a terapia com TMO tem o
potencial de preservar ou mesmo melhorar a função das células β a longo prazo.
Mecanismos específicos através dos quais o TMO melhora a função das células B
ainda não são totalmente compreendidos, e não se pode afirmar o quanto isso se deve ao
desenvolvimento de tolerância imunológica, à atuação das células-tronco hematopoiéticas
infundidas ou ambos (COURI; OLIVEIRA; SIMÕES, 2012). A análise imunológica realizada
após o TMO demonstra um sistema imune regenerado, mais tolerante a autoantígenos, com
um aumento na produção tímica de células T nativas, uma normalização do receptor de
células T e um aumento na população de células T-reguladoras (Tregs) (MALMEGRIM et
al., 2017; MCFARLAND et al., 2000). As Tregs modulam as células efetoras ativadas
durante os estágios iniciais de reapresentação de antígenos após o tranplante, promovendo a
auto-tolerância (O'GORMAN et al., 2009) e podem, ainda, inibir a proliferação autoreativa
espontânea que ocorre em ambientes linfopênicos (WINSTEAD; FRASER; KHORUTS,
2008). O aumento de Tregs após o TMO está associado à remissão prolongada da doença; a
redução das células de memória efetora CD4+ e valores mais baixos de células T CD8+
ilhota-específicas (aCTL) estão relacionados com duração mais prolongada do período livre
de insulina e maiores níveis de peptídeo C após o transplante. Porém, vale ressaltar que o
TMO não parece ser capaz de levar a alterações significativas nas freqüências de aCTL, e
pacientes com altos títulos de aCTL antes do TMO mantiveram freqüências cumulativas
significativamente elevadas em até 24 meses após o transplante (MALMEGRIM et al., 2017).
Além disso, foi observado que mesmo entre os pacientes com respostas mais contundentes ao
TMO, há persistência de anticorpos anti-GAD. Esses dados sugerem que o regimento de
condicionamento do TMO não é capaz de destruir completamente os clones de células B e T
autorreativas, bem como que os títulos dos anticorpos anti-GAD não são preditivos da
resposta clínica (MALMEGRIM et al., 2017; PALMER et al. 2004; VOLTARELLI et al.,
2007; ZHANG et al., 2012). Em resumo, os eventos imunes associados a melhor resposta
metabólica dos portadores de DM1 ao TMO são: redução nas células de memória efetoras T
59
CD4 +, expansão de células T imunorreguladoras e freqüências mais baixas de aCTL ilhota-
específica (MALMEGRIM et al., 2017).
Embora o reajuste imunológico pareça ser o principal mecanismo terapêutico do
TMO, alguns outros efeitos são questionados, como o potencial imunomodulador e a
capacidade regenerativa intrínseca das células tronco. As propriedades imunomoduladoras
podem potencialmente controlar a destruição, preservar a massa residual e facilitar a
regeneração endógena de células β, além de prevenir a recorrência da autoimunidade. Já a
capacidade regenerativa poderia levar a uma restauração das células secretoras de insulina
(BARCALA TABARROZZI et al., 2013; FÄNDRICH; UNGEFROREN, 2010; FIORINA;
VOLTARELLI; ZAVAZAVA, 2011). No entanto, a capacidade das células hematopoiéticas
transplantadas de se diferenciarem em células β pancreáticas ainda não foi claramente
comprovada, embora já tenha sido demonstrado que as células-tronco de embriões humanos
são capazes de se diferenciar e expressar genes produtores de insulina (LUMELSKY et al.,
2001) bem como que as células embrionárias de ratos são capazes de gerar células das ilhotas
pancreáticas através de modificação genética (MARTIN, 1981; SORIA et al., 2000).
O objetivo geral da insulinoterapia no DM1 é reduzir a HbA1c a valores ≤7,0%
(53 mmol / mol) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). No entanto, este melhor
controle glicêmico pode ser acompanhado de efeitos indesejáveis, como aumento de episódios
de hipoglicemia (FULLERTON et al., 2014) e necessidade de doses maiores e mais
freqüentes de insulina. Na prática clínica, o que se observa é que apenas uma minoria de
pacientes diabéticos atinge a faixa de HbA1c desejada (LIND et al., 2014).
A despeito do contínuo avanço nas tecnologias de uso de insulina, como monitor
contínuo de glicose, bomba de insulina e o sistema de bomba com sensores de circuito
fechado (pâncreas artificial) sabe-se que um controle glicêmico normal ou próximo ao normal
(HbA1c <5.7%) não é atingido (FARRINGTON, 2015; KLEIN; KLEIN, 2015), e, apesar dos
recentes progressos ocorridos no desenvolvimento do pâncreas artificial, os valores de
glicada média permaneceramm entre 7,6%-7,9% em crianças e adolescentes usuárias do
sistema, e não houve redução das taxas de hipoglicemia quando comparado ao uso de bomba
de insulina padrão (TAUSCHMANN et al., 2016; THABIT et al., 2015).
Em uma publicação recente, Baxter et al. (2016), avaliaram uma coorte
representativa de adultos com DM1 no sistema de saúde do Reino Unido e descobriram que,
independente do uso de insulina humana ou de análogos de insulina, da aplicação em
esquema basal-bolus ou através de bombas de insulina, menos de 30% dos pacientes com
DM1 apresentam níveis de HbA1c <7,5% (59 mmol / mol). De forma semelhante, um estudo
60
realizado na população brasileira, do qual originou a nossa amostra do grupo terapia
convencional, observou que apenas 11,6% dos pacientes portadores de DM1 em
acompanhamento regular por endocrinologistas no sitema de saúde público apresentaram
HbA1c <7,0% (53 mmol / mol) (GOMES et al., 2012), proporção semelhante à encontada no
nosso grupo tratado com terapia padrão após pareamento com grupo TMO. Em contraste, a
maioria dos pacientes do grupo TMO (54,1%) apresentou valores de HbA1C <7,0% (53
mmol / mol), sendo que 8,3% (2/24) apresentou valor <5,7%. Além disso, em comparação
com grupo convencional, os pacientes do grupo TMO usaram doses mais baixas de insulina,
com menor necessidade de uso de insulina rápida e apresentaram valores mais baixos de
HbA1C (p <0,001). Adicionalmente, 12,5% (3/24) dos pacientes do grupo TMO não estavam
necessitando do uso de insulina, em comparação a nenhum caso no grupo convencional. Por
outro lado, um outro estudo de intervenção imunológica que avaliou o teplizumab em
indivíduos também recém diagnosticados, porém com idade média superior à do grupo TMO
(19 anos), fator sabidamente associado com progressão mais lenta do DM1, encontrou que
apenas 5% dos pacientes (19/415) estavam isentos de insulina após um período de seguimento
mais curto de apenas 1 ano (SHERRY et al., 2011). Aditivamente, uma avaliação histórica de
pacientes submetidos a transplantes de ilhotas pancreáticas no período de 1990-2000, em que
o objetivo primário da terapêutica é atingir a independência de insulina, reportou que apenas
12% dos pacientes estavam livres de insulina 1 ano após o procedimento segundo a base de
dados da Islet Transplant Registry na Alemanha (BRENDEL et al., 2001). Atualmente, com o
desenvolvimento de novos protocolos de transplante, os resultados têm sido mais
promissores. Ainda assim, de acordo com Cell Islet Transplantation Registry (CITR), a
porcentagem de pacientes livres de insulina após um período relativamente curto de 4 anos é
de apenas 16%, com apenas 1 caso descrito após um período superior a 10 anos
(ALEJANDRO et al., 2008; BERNEY et al., 2009; DAVALLI et al. 2000). Esses dados
demonstram que a terapia com TMO parece ser eficaz em melhorar o controle glicêmico com
uma necessidade marcadamente menor de administração de insulina exógena.
Está claro que o DM1 é uma doença complexa, com atividade autoimune
multifacetada e, portanto, a abordagem terapêutica também precisa ser. A terapia com TMO
levou a uma redução na prevalência de complicações microvasculares e nefropatia diabética
quando comparado ao grupo de terapia padrão, além de propiciar uma maior preservação da
função residual das células β e um melhor controle glicêmico com menores necessidade de
uso de insulina exógena. No entanto, importantes limitações deste estudo incluem um desenho
retrospectivo, uma amostra reduzida de pacientes e a medida indireta dos níveis de peptídeo
61
C. Outro fator limitante é uma duração relativamente curta do diabetes para a análise de
complicações microvasculares. Os dados aqui apresentados têm implicações importantes para
o tratamento da DM1 no Brasil e potencialmente, a nível mundial. Os esforços conjuntos
devem ser mantidos para descobrir novas estratégias terapêuticas capazes de alterar o curso
natural da doença.
62
7 CONCLUSÕES
Quando comparado ao grupo de terapia convencional, o tratamento com
transplante autólogo não mieloablativo de células tronco hematopoiéticas demonstrou:
a) menor prevalência de microangiopatia, definido como a presença de pelo
menos uma complicação microvascular;
b) menor prevalência de nefropatia diabética;
c) melhor função residual das células β pancreática;
d) melhor o controle glicêmico;
e) menor necessidades do uso de insulina exógena.
63
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APÊNDICE A ‒ QUESTIONÁRIO PADRÃO UTILIZADO NA ENTREVISTA
DOS PACIENTES DO GRUPO TERAPIA CONVENCIONAL – BRAZDIAB1
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ANEXO A ‒ PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO