epidemiologia e serviços de saúde 3 2003bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/rev_epi_vol13_n2.pdf ·...

» Oocistos de Cryptosporidium e cistos de Giardia:circulação no ambiente e riscos à saúde humana

Léo Heller, Rafael Kopschitz Xavier Bastos, Maria Berenice Cardoso MartinsVieira, Paula Dias Bevilacqua, Ludmila Ladeira Alves de Brito, Santana MariaMarinho Mota, Adriana Aguiar Oliveira, Patrícia Maria Machado, DaniellaPedrosa Salvador e Allisson Badaró Cardoso

» Prevalência da hepatite B em área rural de município hiperendêmico na Amazônia Mato-grossense: situação epidemiológica

Francisco José Dutra Souto, Cor Jésus Fernandes Fontes, Sérgio SouzaOliveira, Fábio Yonamine, Débora Regina Lopes dos Santos e Ana Maria Coimbra Gaspar

» Considerações sobre a epidemiologia no campo de práticas de saúde ambiental

Marisa Palácios, Volney de Magalhães Câmara e Iracina Maura de Jesus

» Estudos de utilização de medicamentos –considerações técnicas sobre coleta e análise de dados

Suely Rozenfeld e Joaquim Valente

artigos neste número

Epidemiologiae Serviços de SaúdeR E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

| Volume 13 - Nº 2 - abril / junho de 2004 |

ISSN 1679-4974

2

Epidemiologiae Serviços de Saúde

A revista Epidemiologia e Serviços de Saúde do SUS

é distribuída gratuitamente. Para recebê-la, escreva à

Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS

Ministério da Saúde

Esplanada dos Ministérios, Bloco G, edifício-sede, 1o andar, sala 119

Brasília-DF. CEP: 70058-900

ou para o endereço eletrônico

[email protected]

A versão eletrônica da revista está disponível na internet:

http//www.saude.gov.br/svs/pub/htm

Indexação: LILACS, ADSaúde e Free Medical Journal

Vol u me 13 - No 2 - abr/jun de 20 0 4

I S S N 1679-4974

R E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

© 2004. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores.É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Editor GeralJarbas Barbosa da Silva Júnior - SVS/MS

Editora ExecutivaMaria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS

Editores AssistentesAna Maria Johnson de Assis - SVS/MSErmenegyldo Munhoz Junior - SVS/MSMargarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MSMaria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MS

Editor de TextoErmenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS

Conselho EditorialJosé Cássio de Moraes - FCM-SC/SPMaria Cecília de Souza Minayo - Fiocruz/RJMarilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/UnicampMaurício Lima Barreto - ISC/UFBA/BAMoisés Goldbaum - FM/USP/SPPaulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJPedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF

ConsultoresElisabeth Carmen Duarte - SVS/MSNereu Henrique Mansano - SVS/MSSandhi Barreto - SVS/MSExpedito José de Albuquerque Luna - SVS/MSEduardo Hage Carmo - SVS/MSMaria de Lourdes Souza Maia - SVS/MSMaria Cândida de Souza Dantas - SVS/MSGerusa Maria Figueiredo - SVS/MS

Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MSRosa Castália França Ribeiro Soares - SVS/MSFabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MSGiovanini Evelin Coelho - SVS/MSJosé Lázaro de Brito Ladislau - SVS/MSSônia Maria Feitosa Brito - SVS/MSGuilherme Franco Netto - SVS/MSAlexandre Granjeiro - SVS/MSDouglas Hatch - CDC/EUALenita Nicoletti - Fiocruz/MSMárcia Furquim - FSP/USP/SPMaria da Glória Teixeira - UFBA/BAMaria Lúcia Penna - UFRJ/RJ

Projeto EditorialAndré FalcãoTatiana Portela

Projeto GráficoFabiano Camilo

Revisão de TextoWaldir Rodrigues Pereira

Normalização BibliográficaRaquel Machado Santos

Editoração EletrônicaEdite Damásio da Silva

Tiragem25.000 exemplares

ISSN 1679-4974

Epidemiologia e Serviços de Saúde / Secretaria deVigilância em Saúde. - Brasília : Ministério daSaúde, 1992-

Trimestral

ISSN 1679-4974ISSN 0104-1673

Continuação do Informe Epidemiológicodo SUS.A partir do volume 12 número 1, passa adenominar-se Epidemiologia e Serviços de Saúde

1. Epidemiologia.

Sumário

EEEEEditditditditditorialorialorialorialorial

Oocistos de Oocistos de Oocistos de Oocistos de Oocistos de CryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidium e cistos de e cistos de e cistos de e cistos de e cistos de GiardiaGiardiaGiardiaGiardiaGiardia:::::circulação no ambiente e riscos à saúde humanacirculação no ambiente e riscos à saúde humanacirculação no ambiente e riscos à saúde humanacirculação no ambiente e riscos à saúde humanacirculação no ambiente e riscos à saúde humana

CryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidium Oocysts and Oocysts and Oocysts and Oocysts and Oocysts and GiardiaGiardiaGiardiaGiardiaGiardia Cysts: Environmental Circulation and Health Risks Cysts: Environmental Circulation and Health Risks Cysts: Environmental Circulation and Health Risks Cysts: Environmental Circulation and Health Risks Cysts: Environmental Circulation and Health Risks

Léo HellerLéo HellerLéo HellerLéo HellerLéo Heller,,,,, Rafael K Rafael K Rafael K Rafael K Rafael Kopschitz Xaopschitz Xaopschitz Xaopschitz Xaopschitz Xavier Bastvier Bastvier Bastvier Bastvier Bastososososos,,,,, Maria Ber Maria Ber Maria Ber Maria Ber Maria Berenice Carenice Carenice Carenice Carenice Cardoso Mardoso Mardoso Mardoso Mardoso Martins tins tins tins tins Vieira,Vieira,Vieira,Vieira,Vieira, P P P P Paula Dias Beaula Dias Beaula Dias Beaula Dias Beaula Dias Bevilacqua,vilacqua,vilacqua,vilacqua,vilacqua, L L L L Ludmila Ladeira Alvudmila Ladeira Alvudmila Ladeira Alvudmila Ladeira Alvudmila Ladeira Alvesesesesesde Brito, Santana Maria Marinho Mota, Adriana Aguiar Oliveira, Patrícia Maria Machado, Daniella Pedrosa Salvador e Allissonde Brito, Santana Maria Marinho Mota, Adriana Aguiar Oliveira, Patrícia Maria Machado, Daniella Pedrosa Salvador e Allissonde Brito, Santana Maria Marinho Mota, Adriana Aguiar Oliveira, Patrícia Maria Machado, Daniella Pedrosa Salvador e Allissonde Brito, Santana Maria Marinho Mota, Adriana Aguiar Oliveira, Patrícia Maria Machado, Daniella Pedrosa Salvador e Allissonde Brito, Santana Maria Marinho Mota, Adriana Aguiar Oliveira, Patrícia Maria Machado, Daniella Pedrosa Salvador e AllissonBadaró CardosoBadaró CardosoBadaró CardosoBadaró CardosoBadaró Cardoso

Prevalência da hepatite B em área rural de município hiperendêmico naPrevalência da hepatite B em área rural de município hiperendêmico naPrevalência da hepatite B em área rural de município hiperendêmico naPrevalência da hepatite B em área rural de município hiperendêmico naPrevalência da hepatite B em área rural de município hiperendêmico naAmazônia Mato-grossense: situação epidemiológicaAmazônia Mato-grossense: situação epidemiológicaAmazônia Mato-grossense: situação epidemiológicaAmazônia Mato-grossense: situação epidemiológicaAmazônia Mato-grossense: situação epidemiológica

Prevalence of Hepatitis B in a Hiperendemic Rural AreaPrevalence of Hepatitis B in a Hiperendemic Rural AreaPrevalence of Hepatitis B in a Hiperendemic Rural AreaPrevalence of Hepatitis B in a Hiperendemic Rural AreaPrevalence of Hepatitis B in a Hiperendemic Rural Areain the Amazon Region of Mato Grosso State: Epidemiological Situationin the Amazon Region of Mato Grosso State: Epidemiological Situationin the Amazon Region of Mato Grosso State: Epidemiological Situationin the Amazon Region of Mato Grosso State: Epidemiological Situationin the Amazon Region of Mato Grosso State: Epidemiological Situation

FFFFFrancisco José Dutra Srancisco José Dutra Srancisco José Dutra Srancisco José Dutra Srancisco José Dutra Soutoutoutoutoutooooo,,,,, C C C C Cor Jésus For Jésus For Jésus For Jésus For Jésus Fernandes Fernandes Fernandes Fernandes Fernandes Fontontontontonteseseseses,,,,, Sér Sér Sér Sér Sérgio Sgio Sgio Sgio Sgio Souza Olivouza Olivouza Olivouza Olivouza Oliveira,eira,eira,eira,eira, Fábio Fábio Fábio Fábio Fábio YYYYYonamineonamineonamineonamineonamine,,,,, Débora Regina LDébora Regina LDébora Regina LDébora Regina LDébora Regina Lopes dos Sopes dos Sopes dos Sopes dos Sopes dos Santantantantantos eos eos eos eos eAna Maria Coimbra GasparAna Maria Coimbra GasparAna Maria Coimbra GasparAna Maria Coimbra GasparAna Maria Coimbra Gaspar

Considerações sobre a epidemiologiaConsiderações sobre a epidemiologiaConsiderações sobre a epidemiologiaConsiderações sobre a epidemiologiaConsiderações sobre a epidemiologiano campo de práticas de saúde ambientalno campo de práticas de saúde ambientalno campo de práticas de saúde ambientalno campo de práticas de saúde ambientalno campo de práticas de saúde ambiental

Notes on Epidemiology for Environmental Health PracticesNotes on Epidemiology for Environmental Health PracticesNotes on Epidemiology for Environmental Health PracticesNotes on Epidemiology for Environmental Health PracticesNotes on Epidemiology for Environmental Health Practices

Marisa Palácios, Volney de Magalhães Câmara e Iracina Maura de JesusMarisa Palácios, Volney de Magalhães Câmara e Iracina Maura de JesusMarisa Palácios, Volney de Magalhães Câmara e Iracina Maura de JesusMarisa Palácios, Volney de Magalhães Câmara e Iracina Maura de JesusMarisa Palácios, Volney de Magalhães Câmara e Iracina Maura de Jesus

Estudos de utilização de medicamentos Estudos de utilização de medicamentos Estudos de utilização de medicamentos Estudos de utilização de medicamentos Estudos de utilização de medicamentos –considerações técnicas sobre coleta e análise de dadosconsiderações técnicas sobre coleta e análise de dadosconsiderações técnicas sobre coleta e análise de dadosconsiderações técnicas sobre coleta e análise de dadosconsiderações técnicas sobre coleta e análise de dados

Drug UDrug UDrug UDrug UDrug Utilization Studies - tilization Studies - tilization Studies - tilization Studies - tilization Studies - TTTTTechnicechnicechnicechnicechnical Cal Cal Cal Cal Consideronsideronsideronsideronsiderations for Data Cations for Data Cations for Data Cations for Data Cations for Data Collecollecollecollecollection and Ation and Ation and Ation and Ation and Analnalnalnalnalysisysisysisysisysis

Suely Rozenfeld e Joaquim ValenteSuely Rozenfeld e Joaquim ValenteSuely Rozenfeld e Joaquim ValenteSuely Rozenfeld e Joaquim ValenteSuely Rozenfeld e Joaquim Valente

Normas para publicaçãoNormas para publicaçãoNormas para publicaçãoNormas para publicaçãoNormas para publicação

7979797979

9393939393

103103103103103

115115115115115

125125125125125

Editorial

A vitalidade da Epidemiologia, componente que é, ao lado das Ciências Humanas e Sociais em Saúde e daPolítica, Planejamento e Administração em Saúde, do campo da Saúde Coletiva, reafirma-se contínua eprogressivamente no Brasil, bem como oferece excelentes oportunidades para o estreitamento do necessário

intercâmbio entre os diferentes setores que trabalham o processo saúde-doença, seja em nível nacional, seja emnível internacional.

Nessa perspectiva, consolidam-se e aprimoram-se os instrumentos de divulgação e difusão de conhecimentosque, no campo da Epidemiologia, encontram nos nossos destacados periódicos, dos quais Epidemiologia eServiços de Saúde – revista do Sistema Único de Saúde do Brasil é um deles, os veículos tradicionaispara alcançar o grande contigente de usuários das informações produzidas. Ao lado deles, a realização de játradicionais eventos, com destaque para os Congressos Brasileiros de Epidemiologia e os encontros da Expo-Epi,constitui momentos de exposição e reflexão da nossa produção técnico-científica. O primeiro, organizado pelaAssociação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – ABRASCO –, realiza-se como um acontecimentosingular e inovador, no qual a comunidade científica da Saúde Coletiva, em conjunto com os profissionais deserviços de saúde, apresenta, debate e sintetiza a produção disseminada pelos quatro cantos do país. O segundo,organizado pelo Ministério de Saúde, por intermédio da Secretaria de Vigilância de Saúde – SVS/MS –, reforça asexitosas experiências postas em prática por nossos serviços, expondo-as à análise e à apreciação de nossascomunidades. Esses eventos, associados àqueles de menor porte e mais específicos (mas de igual importância),mobilizam todos os envolvidos com a produção e utilização dos conhecimentos epidemiológicos, tratando daextensa gama de problemas de saúde que interessam à nossa população, bem como da formação de recursoshumanos e da prática epidemiológica em serviços de saúde. Todo esse processo inspira-se, entre outros documentos,nos “Planos Diretores para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil”, organizados pela Comissão deEpidemiologia da ABRASCO com o apoio decisivo do Ministério da Saúde, pelo então Centro Nacional deEpidemiologia – Cenepi.

A expansão dessas iniciativas, elementos de visibilidade da consolidação da Epidemiologia Brasileira, vempermitindo, dentro de um processo bem organizado e articulado, atravessar as nossas fronteiras e estabelecer umbem-vindo movimento de intercâmbio com nossos pares latino-americanos e da Península Ibérica. No últimoCongresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado em Recife, em junho deste ano, participamos da organização da“Rede de Epidemiologia para a América Latina e Caribe” – EPILAC –, que pretende incrementar o intercâmbioentre os países da região e promover o estabelecimento e fortalecimento de redes de ensino e pesquisa no âmbitouniversitário e dos serviços de saúde. A EPILAC, resultado de reunião paralela ao Congresso, em uma açãoconjunta da ABRASCO, da International Epidemiological Association – IEA –, pela sua Representação regional, daOrganização Pan-Americana de Saúde – OPAS – e do Ministério da Saúde do Brasil, pela sua Secretaria deVigilância da Saúde, congregou epidemiologistas de 16 países, incluindo o Brasil, além de dois representantes dosCenters for Disease Control and Prevention – CDC –, resultando na constituição de um grupo executivo, comrepresentação de diferentes países e instituições, para a condução de propostas de atividades. De outro lado, porocasião do último Congresso Europeu de Epidemiologia, realizado na cidade do Porto, Portugal, em setembrodeste ano, a reunião, que contou com o decisivo apoio da SVS/MS, de epidemiologistas brasileiros e portugueses,propiciou o lançamento da “Carta do Porto”, onde se reafirmou a necessidade de reforçar e articular as iniciativase atividades comuns dos dois países no desenvolvimento da Epidemiologia. Para tanto, constituiu-se, igualmente,

Os caminhos da Epidemiologia Brasileira

Moisés GoldbaumAssociação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – ABRASCODepartamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo –FMUSPMembro do Comitê Editorial

uma comissão bilateral com a incumbência de concretizar e implementar o intercâmbio e a troca das respectivasexperiências. Nessas reuniões, ficou evidente a diversidade de situações experimentadas pelos diferentes paísesem termos da sua evolução e organização e identificou-se, também, o amplo conjunto de problemas comuns quenos une e nos desafia.

A evolução de nossa Saúde Coletiva, na qual a Epidemiologia se inscreve, beneficia-se de todos esses movimentos.Este novo número da revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, ao trazer artigos oferecidos porpesquisadores de três Estados e abordando questões diversas como hepatite B,2 risco de protozoários,3 saúdeambiental4 e medicamentos,5 reafirma sua condição de uma plataforma indispensável para reforçar a atenção àdiversidade e complexidade de nossas questões de natureza epidemiológica.

Referências bibliográficas

1. ABRASCO. Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1989. ABRASCO.II Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1995. ABRASCO. IIIPlano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil. Rio de Janeiro: ABRASCO, 2000.

2. Souto FJD, Fontes CJF, Oliveira SS, Yonamine F, Santos DRL, Gaspar AMC. Prevalência da hepatite B em área rural demunicípio hiperendêmico na Amazônia Mato-grossense: situação epidemiológica. Epidemiologia e Serviços de Saúde2004;13(2): 93-102.

3. Heller L, Bastos RKX, Vieira MBCM, Bevilacqua PD, Brito LLA, Mota SMM, Oliveira AA, Machado PM, Salvador DP, CardosoAB. Oocistos de Cryptosporidium e cistos de Giardia: circulação no ambiente e riscos à saúde humana. Epidemiologia eServiços de Saúde 2004;13(2): 79-92.

4. Palácios M, Câmara VM, Jesus IM. Considerações sobre a epidemiologia no campo de práticas de saúde ambiental.Epidemiologia e Serviços de Saúde 2004;13(2): 103-113.

5. Rozenfeld S, Valente J. Estudos de utilização de medicamentos – considerações técnicas sobre coleta e análise de dados.Epidemiologia e Serviços de Saúde 2004;13(2): 115-123.

Endereço para correspondência:Av. Contorno, 842, 7º andar, Belo Horizonte-MG. CEP: 30110-060E-mail: [email protected]

[Epidemiologia e Serviços de Saúde 2004; 13(2) : 79 - 92] 79

ARTIGO

ORIGINAL

Léo HellerDepartamento de Engenharia Sanitária e Ambiental/Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Rafael Kopschitz Xavier BastosDepartamento de Engenharia Civil/Universidade Federalde Viçosa, Viçosa-MG

Maria Berenice Cardoso Martins VieiraFundação Ezequiel Dias/Laboratório Central de SaúdePública, Lacen-MG

Paula Dias BevilacquaDepartamento de Medicina Veterinária/UniversidadeFederal de Viçosa, Viçosa-MG

Ludmila Ladeira Alves de BritoInstituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos RecursosNaturais Renováveis-Ibama, Belo Horizonte-MG

Santana Maria Marinho MotaFundação Nacional de Saúde-FunasaServiço de Vigilância Epidemiológica da PrefeituraMunicipal de Viçosa-MG

Adriana Aguiar OliveiraDepartamento de Medicina Veterinária/UniversidadeFederal de Viçosa, Viçosa-MG

Patrícia Maria MachadoPrograma de Pós-Graduação em Saneamento, MeioAmbiente e Recursos Hídricos/Universidade Federal deMinas Gerais, Belo Horizonte-MG

Daniella Pedrosa SalvadorConselho Nacional de Desenvolvimento Científico eTecnológico-CNPq – Bolsista de Apoio Técnico

Allisson Badaró CardosoConselho Nacional de Desenvolvimento Científico eTecnológico-CNPq – Bolsista de Iniciação Científica

* Pesquisa demandada por meio de edital e apoiada com recursos do projeto Vigisus, Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministérioda Saúde.

Cryptosporidium Oocysts and Giardia Cysts: Environmental Circulation and Health Risks

Oocistos de Cryptosporidium e cistos de Giardia:circulação no ambiente e riscos à saúde humana*

Resumo

Embora a presença de protozoários em águas para consumo humano revele-se como um importante problema de SaúdePública em diversos países, o conhecimento sobre esses riscos, no Brasil, ainda é escasso. Em vista dessa lacuna, apresentam-se, neste trabalho, informações que ajudam a compor e explicar a circulação no ambiente e a importância epidemiológica deoocistos de Cryptosporidium e de cistos de Giardia. A metodologia do trabalho incluiu: uma varredura da presença dos(oo)cistos em diferentes mananciais de abastecimento, em amostras de esgotos sanitários, em fezes de animais e humanas; apesquisa da sua presença em hortaliças; a avaliação da eficiência de instalações de tratamento de água – em escala-piloto e emescala real – na remoção desses microrganismos; e a sua presença em águas de consumo após filtração. Foram identificadas:elevadas concentrações dos protozoários em mananciais abastecedores; a sua presença na água filtrada de estações detratamento existentes e em efluentes de filtros lentos (ensaios em escala-piloto), em que pese a boa eficiência do processo naremoção; uma elevada densidade nos esgotos sanitários e em fezes de animais contaminados; além de uma considerávelprevalência nas fezes de um contingente populacional urbano estudado. O estudo traz evidências do expressivo risco à saúdehumana representado pelos protozoários no ambiente e reúne inéditas informações para subsidiar avaliações de riscos àsaúde, sobretudo na perspectiva de validação das premissas adotadas pela Portaria No 518/2004, sobre potabilidade da água.

Palavras-chave: Cryptosporidium; Giardia; água; filtração; fezes.Summary

The presence of protozoa in drinking water is recognised as an important public health hazard in many countries;nevertheless the knowledge about this issue in Brazil is still sparse. In this regard, this paper gathers information thathelp to explain the environmental circulation and epidemiological importance of Giardia and Cryptosporidium (oo)cysts,including: their occurrence in surface water (source water), sewage, human and animal faeces; their occurrence incommercial crops; the evaluation of protozoa removal by water treatment; and presence in filtered effluents. Highprotozoa concentration in source waters were found, as well as its presence in filtered effluent of existing watertreatment plants and pilot slow sand filters, regardless of a general high removal efficiency. Protozoa cysts and oocystswere also found, in high densities, in wastewater and in faeces of contaminated animals. In addition, a relatively highprevalence in faeces of an urban population studied. The study shows evidence of the expressive human health riskrepresented by the occurrence of this protozoa in several environments and brings unpublished information tostrengthen health risk evaluation, and the discussion about the validation of premises adopted in the Braziliandrinking water guidelines (Decree No

518/2004).

Key words: Cryptosporidium; Giardia; water; filtration; faeces.

80 ● Volume 13 - Nº 2 - abr/jun de 2004 ● Epidemiologia e Serviços de Saúde

Introdução

Giardíase é uma doença reconhecidamente associ-ada com águas de abastecimento para consumo huma-no. Recentemente, principalmente nos Estados Unidosda América (EUA), surtos de criptosporidiose tambémvêm sendo relacionados com essa via de transmissão.1,2

Em que pesem as incertezas quanto aos riscos re-ais de saúde impostos pela presença de reduzidasdensidades de protozoários em águas tratadas, as evi-dências disponíveis têm concentrado novas atenções– no caso, de Cryptosporidium – e reacendido ou-tras – no caso, de Giardia – quanto à necessidade dese aprofundarem os conhecimentos sobre as fontesde contaminação, a distribuição de protozoários emmananciais de abastecimento e a eficiência de remo-ção desses organismos pelos processos de tratamen-to.2 Considerável atenção e recursos têm sidodirecionados para esclarecer a epidemiologia dessasdoenças e limitar a propagação desses organismos.3-5

O registro de surtos de doenças transmitidas pelaágua devido a protozoários e outros agentes etiológicostêm aumentado nos EUA, nos últimos 20 anos, mesmocom regulamentos e medidas cada vez mais restritivos.Durante o período de 1971 a 1985, 502 surtos, provo-cando 111.228 casos de doenças, foram reportadospelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)e pela United States Environmental Protection Agency(USEPA). Desses surtos, 92 (18,3%), envolvendo24.365 indivíduos, foram atribuídos ao protozoário pa-rasita Giardia lamblia, transformando-o na causaidentificável predominante das doenças transmitidas pelaágua. Vale ressaltar que em apenas 50% dos casos fo-ram identificados os agentes responsáveis.3

O primeiro relato sobre surto de criptosporidioseem humanos devido ao abastecimento de água ocor-reu em San Antonio, no Texas, em 1984, concomi-tantemente a um surto de vírus Norwalk. O segundomaior surto norte-americano ocorreu em Carrolton,Georgia, em 1987, onde aproximadamente 13.000pessoas foram afetadas. Em 1988, em Ayrshire, noReino Unido, um acidente envolvendo uma pós-con-taminação no reservatório de água de abastecimento– infiltração de dejetos de bovinos utilizados comofertilizantes –, provocou um surto de grande impor-tância, devido ao número de internações (44,4%),sugerindo, talvez, a presença de uma cepa mais viru-lenta.3,4,6 Em abril de 1993, ocorreu o maior surto até

então registrado nos EUA, em Milwaukee, Wisconsin,afetando 400.000 pessoas. Um aumento dramático naincidência de criptosporidiose evidenciou que oocistosde Cryptosporidium podem sobreviver aos processosconvencionais de tratamento da água e atraiu muita aten-ção do meio técnico-científico norte-americano.6-8

Diversos trabalhos têm registrado a presença de cis-tos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium em águastratadas,9-11 embora, em muitos desses estudos, a maio-ria dos protozoários não se encontrasse em formas viá-veis, ou seja, apresentado em formas não infectantes.

Exemplo bastante ilustrativo é o do trabalho deSmith e colaboradores,5 em que se demonstra a ocor-rência dos protozoários em diversas amostras de águasde abastecimento, submetidas a tratamentos distintos,em diferentes áreas do mundo. O estudo releva a im-portância do problema, mesmo que não tenha indica-do evidências epidemiológicas de transmissão, o quepode ser creditado ao não-reconhecimento da doen-ça e/ou infecção, em razão dos procedimentos de vi-gilância em prática.5-12

Cryptosporidium e Giardia: circulação no ambiente e riscos à saúde

Os potenciais riscos à saúdeOs potenciais riscos à saúdeOs potenciais riscos à saúdeOs potenciais riscos à saúdeOs potenciais riscos à saúdehumana decorrentes da presençahumana decorrentes da presençahumana decorrentes da presençahumana decorrentes da presençahumana decorrentes da presençados protozoários na água dedos protozoários na água dedos protozoários na água dedos protozoários na água dedos protozoários na água deabastecimento tiveram suaabastecimento tiveram suaabastecimento tiveram suaabastecimento tiveram suaabastecimento tiveram suaexpressão na Portaria Nexpressão na Portaria Nexpressão na Portaria Nexpressão na Portaria Nexpressão na Portaria Nooooo 518/ 518/ 518/ 518/ 518/2004, que estabelece os padrões2004, que estabelece os padrões2004, que estabelece os padrões2004, que estabelece os padrões2004, que estabelece os padrõesde potabilidade da água.de potabilidade da água.de potabilidade da água.de potabilidade da água.de potabilidade da água.

Cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidiumapresentam, respectivamente, dimensões de aproxi-madamente 8-15 mm e 4-6 mm. São, portanto, poten-cial e significativamente removíveis por filtração. Ape-sar de ambos possuírem características similares desedimentação e filtração, pelas próprias dimensões, aremoção de oocistos de Cryptosporidium por filtra-ção é algo inferior à de cistos de Giardia. Entretanto,Giardia e Cryptosporidium são – principalmente osegundo – organismos reconhecidamente resistentesà cloração e a eficiência da remoção de oocistos pordesinfecção ainda é pouco conhecida.10

Diversas publicações9,11,13,14 ilustram, satisfatoria-mente, o estado do conhecimento quanto à eficiênciado tratamento, conforme os itens resumidos a seguir:

Epidemiologia e Serviços de Saúde ● Volume 13 - Nº 2 - abr/jun de 2004 ● 81

- Sistemas de tratamento com filtração rápida (ciclocompleto ou filtração direta), bem operados e pro-duzindo um efluente com valor < 0,5 UNT (unida-de nefelométrica de turbidez), e sua comple-mentação por desinfecção, podem alcançar um re-sultado conjunto de remoção e inativação de 3,0log

10 (99,9%) de cistos de Giardia.

- Sistemas de tratamento com filtração lenta, bemoperados e produzindo um efluente com <1,0 UNT,e sua complementação por desinfecção, podemalcançar um resultado conjunto de remoção einativação de 3,0 log

10 (99,9%) de cistos de Giardia.

- Sistemas de filtração rápida (ciclo completo oufiltração direta), bem operados e produzindo umefluente com valor <0,3 UNT, podem alcançar umresultado de remoção de 2,0 log

10 (99%) de

oocistos de Cryptosporidium.- Sistemas de tratamento com filtração lenta, bem

operados e produzindo um efluente com valor <1,0 UNT, podem alcançar um resultado de remo-ção de 2,0 log

10 (99 %) de oocistos de Cryptos-

poridium.Para a satisfação do grau de risco aceitável nos

EUA (uma infecção anual por 10.000 habitantes),15,16

as concentrações máximas de Giardia e Cryptospo-ridium deveriam ser, respectivamente, de 7x10-6 cis-tos/L e 3x10-5 oocistos/L, o que é, obviamente, de difí-cil detecção.

Considerando as eficiências usuais esperadas desistemas de filtração, é de se supor que, mesmo emsistemas otimizados, o incremento da concentraçãode protozoários na água bruta delegue à desinfecção,ainda, uma boa parte da responsabilidade pela pre-venção dos riscos de saúde, em que pese a reconheci-da limitação da cloração na inativação de cistos eoocistos – principalmente de oocistos.

De fato, concentrações mais elevadas deprotozoários na água bruta têm sido associadas a con-centrações igualmente mais elevadas, ou à maior fre-qüência de detecção, no efluente final. De maneiraanáloga, variações sazonais ou elevações bruscas nadensidade de protozoários na água bruta podem pro-vocar igual resultado na água tratada10; por isso, omonitoramento da água bruta é visto, em si, como umimportante instrumento de controle e vigilância da qua-lidade da água tratada.

Nos EUA, intensos programas de monitoramentode águas superficiais vêm sendo implementados, sen-

do freqüente a ocorrência de Giardia e Cryptospo-ridium em faixas de densidades tão amplas quanto0,02-43,0 cistos/L e 0,065-65 oocistos/L, respectiva-mente.1,10,17,18

Cabe registrar que giardíase e criptosporidiose são,reconhecidamente, zoonoses, e que, entre as princi-pais fontes de contaminação de mananciais, encontram-se os esgotos sanitários e dejetos/efluentes de atividadesagropecuárias. É de se esperar que a ocorrência e con-centração desses organismos nas águas superficiaissejam, provavelmente, maiores nos países em desen-volvimento e em áreas rurais, onde a contaminação da águapor resíduos humanos e animais é mais acentuada.

No Brasil, embora as informações sejam ainda es-cassas, já foi verificada a ocorrência desses microrga-nismos em água para consumo humano, embora semevidência epidemiológica da doença na comunidadeservida.19 Em outro estudo,20 foram detectados oocistosde Cryptosporidium em 2,8% de amostras de fezesdiarréicas em Alfenas, Minas Gerais, principalmente en-tre indivíduos de 0-6 anos e residentes na área urbana.

Os potenciais riscos à saúde humana decorrentesda presença dos protozoários na água de abasteci-mento tiveram sua expressão na Portaria No 518/2004,21 que estabelece os padrões de potabilidade daágua. Nesse instrumento, a turbidez é assumida comoparâmetro de natureza sanitária, assumindo-se quebaixa turbidez, por um lado, propicia maior eficiênciada desinfecção na eliminação de bactérias e vírus e,por outro, é indicativa da remoção de (oo)cistos deprotozoários pela filtração. São recomendados redu-zidos valores (0,5 UNT) para água filtrada, “com vis-tas a assegurar a adequada eficiência de remoção deenterovírus, cistos de Giardia spp e oocistos deCryptosporidium sp” em instalações compostas porfiltros rápidos.

Os evidentes riscos à saúde provocados por essesprotozoários nas águas de consumo, associados àsinúmeras lacunas de conhecimento sobre a circula-ção dos microrganismos no ambiente e o desempe-nho dos processos de tratamento de água quanto àsua remoção, especialmente no Brasil, motivaram opresente trabalho. Ele sintetiza ampla pesquisa desen-volvida sobre o tema, com financiamento principaloriundo do projeto Vigisus, da Secretaria de Vigilân-cia em Saúde (SVS). Para tanto, empreendeu-se umavarredura da presença dos protozoários em diversoscompartimentos ambientais relacionados ao risco de

Léo Heller e colaboradores


transmissão das referidas protozooses: água bruta demananciais, água de consumo tratada por diversosprocessos, hortaliças, fezes humanas, fezes animais eesgotos sanitários.

Metodologia

Os protozoários nos diferentes ambientes

A pesquisa compreendeu diversos subprojetos,cada qual destinado a avaliar o comportamento dosprotozoários em diferentes ambientes, conforme des-crito a seguir:- Presença dos protozoários em mananciais

Foram monitorados, por um período de 12 meses(entre setembro de 2000 e dezembro de 2001),dois mananciais de abastecimento de água na ci-dade de Viçosa-MG: o manancial 1 (M1), comcoleta no reservatório de acumulação onde a águaé captada; e o manancial 2 (M2), junto ao pontode captação a fio d’água (Tabela 1). Além da iden-tificação de cistos de Giardia e de oocistos deCryptosporidium, foram analisados Escherichiacoli, coliformes totais, esporos de bactériasaeróbias, Clostridium perfringens, demanda bi-oquímica de oxigênio (DBO), demanda químicade oxigênio (DQO), oxigênio dissolvido (OD) eturbidez.

- Presença dos protozoários em efluentes deinstalações de tratamento de água em es-cala realFoi monitorado, pelo mesmo período de 12 me-ses (entre setembro de 2000 e dezembro de2001), o efluente filtrado de três estações de trata-mento de água (ETA) na cidade de Viçosa, MinasGerais. Além da pesquisa de protozoários, as amos-tras foram analisadas para os seguintes parâmetros:Escherichia coli, coliformes totais, esporos debactérias aeróbias, Clostridium perfringens e


TTTTTabela 1 -abela 1 -abela 1 -abela 1 -abela 1 - CaracCaracCaracCaracCaracttttterísticerísticerísticerísticerísticas das estações de traas das estações de traas das estações de traas das estações de traas das estações de tratamenttamenttamenttamenttamento de água (ETo de água (ETo de água (ETo de água (ETo de água (ETA) monitA) monitA) monitA) monitA) monitoradas em oradas em oradas em oradas em oradas em Viçosa,Viçosa,Viçosa,Viçosa,Viçosa, Minas Gerais Minas Gerais Minas Gerais Minas Gerais Minas Gerais..... Brasil, Brasil, Brasil, Brasil, Brasil,set 2000-dez 2001set 2000-dez 2001set 2000-dez 2001set 2000-dez 2001set 2000-dez 2001

E T AE T AE T AE T AE T A Manancial/captaçãoManancial/captaçãoManancial/captaçãoManancial/captaçãoManancial/captação Processo de tratamentoProcesso de tratamentoProcesso de tratamentoProcesso de tratamentoProcesso de tratamento Vazão (L/s)Vazão (L/s)Vazão (L/s)Vazão (L/s)Vazão (L/s)

ETA1

ETA2

ETA3

M1 - reservatório de acumulação

M1 - reservatório de acumulação

M2 - captação direta

Ciclo completo – filtração rápida descendente

Ciclo completo – Filtração rápida ascendente

Ciclo completo – filtração rápida descendente

50

100

100

turbidez. As ETA apresentam as característicasindicadas na Tabela 1.

- Remoção de protozoários em instalaçõesde tratamento em escala-pilotoEnsaios em escala-piloto foram desenvolvidos paraavaliar o desempenho da filtração lenta na remo-ção dos cistos e oocistos. Para tanto, foram testa-dos em duplicata, empregando água sintética, fil-tros lentos de fluxo descendente e ascendente, comduas taxas de filtração. Foram analisados os mes-mos parâmetros auxiliares de controle (indicado-res) dos experimentos em escala real. Detalhes dametodologia empregada estão devidamente des-critos em trabalho de pós-graduação.22 Neste mes-mo projeto, foi investigado o comportamento dosfiltros ao longo da profundidade do leito filtrante.23

- Presença de protozoários nos esgotos sa-nitáriosDuas campanhas foram realizadas em amostrascoletadas no interceptor de esgotos sanitários daBacia do Ribeirão Arrudas, Belo Horizonte, MinasGerais. Foram coletadas amostras durante duassemanas distintas, uma em período não chuvoso eoutra em período chuvoso. Em cada semana, fo-ram coletadas 15 amostras, compreendendo cin-co dias e três horários diários (8h, 14h e 18h30).

- Prevalência de protozoários em fezes hu-manasFoi realizado estudo de demanda laboratorial porexames parasitológicos de fezes no Município deViçosa-MG, com ênfase para o perfil dos indivídu-os com exames positivos para Giardia. Foramcoletadas, durante o período de um ano, em cincolaboratórios clínicos da cidade – totalizando 50%dos estabelecimentos existentes –, informaçõessobre todos os exames de fezes realizados. A técni-ca utilizada pelos laboratórios para pesquisa deenteroparasitas foi o método de Hoffmann, Pons e



Jene (HPJ).24 As variáveis recuperadas a partir doslaboratórios compreenderam: endereço, sexo eidade dos pacientes e, quando positivo, os diag-nósticos das parasitoses intestinais. A partir dosendereços, foi aplicado questionário sociossa-nitário para levantamento de informações sobrerenda familiar, abastecimento, consumo e acondi-cionamento de água e esgotamento sanitário daresidência, entre outras. O delineamento desse tra-balho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Univer-sidade Federal de Viçosa (UFV), em que todas aspessoas entrevistadas para preenchimento do ques-tionário sociossanitário receberam os esclarecimen-tos necessários, inclusive com assinatura de Termode Consentimento Livre e Esclarecido. Para evitar aidentificação dos pacientes, não houve acesso aosseus nomes, apenas a seus endereços, uma vez quea pesquisa se apoiou nas características dos domi-cílios e não em questões pessoais que necessitas-sem ser indagadas aos pacientes.

- Presença de protozoários nas fezes de ani-mais infectadosVisando produzir oocistos para a pesquisa em es-cala-piloto sobre a filtração lenta, um bezerroneonato da raça holandesa, que não recebeucolostro da mãe, foi infectado com Cryptos-poridium parvum, inoculando-se uma dose de5,0x106 oocistos. A liberação dos oocistos pelasfezes foi monitorada, permitindo acompanhar aevolução dessa produção e os potenciais impac-tos sobre a saúde humana decorrentes da sua li-beração no ambiente.

- Presença de protozoários em hortaliçasAmostras de alface comercializada em feira livrede Viçosa foram coletadas, totalizando 13 amos-tras. Exames microbiológicos, inclusive deprotozoários, foram realizados, para avaliar o pos-sível efeito de uso de água de irrigação contamina-da na qualidade das hortaliças.

Técnicas analíticas

As técnicas analíticas laboratoriais empregadaspara a mensuração dos diversos parâmetros de quali-dade da água foram:- cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium

– técnica da concentração por floculação comcarbonato de cálcio e enumeração com imuno-fluorescência;22,23

- Escherichia coli e coliformes totais – técnicacromogênica do substrato definido;25

- esporos de bactérias aeróbias e Bacillus subtilis,esporos de bactérias anaeróbias e Clostridiumperfringens – técnica da membrana filtrante, em-pregando ágar nutriente acrescido de azul detripano para esporos aeróbios26 e meios apropri-ados incubados sob condições de anaerobiosepara anaeróbios;27

- parâmetros físico-químicos (DBO, DQO, OD,turbidez) – essencialmente, as análises seguiramo disposto no Standard Methods for theExamination of Water and Wastewater.25 A determi-nação do OD e da DBO foi realizada com o empre-go do método de Winkler (método titulométrico);a DBO é computada a partir da determinação doOD no dia da coleta da amostra e após a incuba-ção desta por cinco dias, a 20oC; a DQO é determi-nada com a adição de um oxidante químico(dicromato de potássio), sendo o consumo deoxigênio mensurado por espectrofotometria de luzvisível; a turbidez foi determinada pelo princípioda nefelometria, em turbidímetro digital, onde umacélula fotoelétrica mede a quantidade de luz queemerge perpendicularmente a um feixe luminosoque atravessa a amostra.

- análises microbiológicas de hortaliças – foramrealizadas de acordo com a metodologia preconi-zada pelo Bacteriological Analytical Manual, doFood and Drug Administration (BAM/FDA28) paraE. coli e protozoários.

Tratamento estatístico dos dados

A ocorrência de protozoários nos diversos meiosfoi analisada com base em estatística descritiva do re-sultado do monitoramento: média geométrica e arit-mética, valores máximos e mínimos, mediana, primei-ro quartil, terceiro quartil. Quando os dados incluíam“zeros”, a média geométrica era calculada utilizandolog

10 (y+1), subtraindo, posteriormente, uma unida-

de da média calculada. Para a identificação de dife-renças entre as densidades de cistos e oocistos nosmananciais, foi empregado, sempre que cabível, o tes-te t para amostras pareadas (dados transformados paralog

10) e/ou o teste não paramétrico de Mann-Whithney.

Estudos de correlação foram realizados para averificação da associação entre a concentração de



parasitas e indicadores físico-químicos e bacteriológi-cos. Para tanto, a distribuição normal dos dados – esempre que cabível, de suas variáveis transformadas –foi verificada de modo a orientar a aplicação mais ade-quada dos testes estatísticos. Uma vez que a maioriadas variáveis estudadas, transformadas ou não, nãoapresentou distribuição normal, a referida associa-ção foi avaliada com o emprego do teste não-paramétrico de Correlação de Spearman.

Para a avaliação das diferenças de eficiências en-tre os diversos tipos de filtros lentos testados, empre-gou-se a análise não paramétrica de Kruskal-Wallis,por meio do pacote Kruskal, com adaptações realiza-das pelo Prof. Ivan Sampaio [Escola de Veterinária/Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)] e comversão do Laboratório de Computação Científica daUFMG.

Em todas as análises estatísticas realizadas, consi-deraram-se como estatisticamente significativos valo-res que apresentassem p<0,05.

Resultados

A Figura 1 sumariza os resultados obtidos para acirculação no ambiente dos oocistos de Cryptos-poridium; e a Figura 2, os mesmos resultados para oscistos de Giardia. Ressalve-se que são figurasconstruídas com o mero intuito ilustrativo e facilitadorda visualização das ocorrências dos protozoários, nãorefletindo um balanço de massas.

Duas tendências gerais chamaram a atenção dosautores: a presença dos protozoários em vários meiose em fezes humanas e animais, muitas vezes em densi-dades consideráveis; e um certo caráter errático eimprevisível na sua freqüência e distribuição.

Nos mananciais, foram observadas concentraçõesmédias de Giardia e Cryptosporidium da ordem de,respectivamente, 4-7 cistos/L e 6-20 oocistos/L; noseventos de pico, foram encontradas concentraçõestão altas quanto 510 oocistos e 140 cistos por litro. Afreqüência de detecção de Giardia e Cryptos-poridium foi bem superior no manancial 2 (M2) –92% das amostras positivas para (oo)cistos –, com-parada às do manancial 1 (M1) – 58% e 67%, res-pectivamente, para cistos de Giardia e oocistos deCryptosporidium. Além disso, os resultados indica-ram que oocistos de Cryptosporidium apresentaram-se em maiores densidades no M2 – mais poluído –

que no M1 – menos poluído e com reservatório deacumulação (diferença estatisticamente significativapelo teste t para amostras pareadas; e não significativapelo teste de Mann-Whitney) – o mesmo não se veri-ficando para a Giardia. A concentração de Cryptos-poridium foi superior à de Giardia no M2 (nova-mente, diferença estatisticamente significativa pelo tes-te t; e não significativa pelo teste de Mann-Whitney),não havendo diferença no M1. Há indícios de que, noM2, as concentrações de Giardia possam estar asso-ciadas com as de endosporos e com a turbidez; e asde Cryptosporidium, com a turbidez. As ocorrênciasde ambos os protozoários associam-se fortemente,entre si. No M1, Giardia associa-se com coliformes ecom turbidez; e Cryptosporidium, com turbidez e,de novo, fortemente, com a própria Giardia.

Na Figura 3, são apresentados os resultados daocorrência de cistos e oocistos na água bruta da ETA1e da ETA2 – ambas abastecidas pelo manancial M1 –e no efluente filtrado dessas estações, em que se podeobservar a eficiência de remoção de Giardia eCrypstoporidium. Os resultados da ETA3 não sãoapresentados, pois os protozoários foram totalmenteremovidos nessa estação.

Nas estações ETA1 e ETA2, a remoção situou-seentre 1 e 4 log (90-99,99%). A maioria dos dados dosefluentes mostrou ampla variação e distribuição nãonormal e, na ETA1, em geral, a eficiência de remoçãofoi inferior à verificada na ETA2. Associações entre aremoção de protozoários e os indicadores testados,na grande maioria dos casos, foram pouco nítidas eestatisticamente não significativas. O resultado da con-centração de oocistos no efluente da ETA1, em setem-bro de 2000 (13,2 oocistos/L), deve ser analisadocom cautela, quando observado em conjunto com osdemais resultados de água bruta e filtrada.

Na Tabela 2 e na Figura 4, são apresentados al-guns dos resultados da pesquisa sobre a eficiênciade instalações de tratamento por filtração lenta, emescala-piloto. Segundo o teste estatístico de Kruskal-Wallis, tanto para Cryptosporidium quanto paraGiardia, taxa de filtração mais alta implica maior con-centração de (oo)cistos nos efluentes dos filtros defluxo ascendente, não se verificando diferenças esta-tisticamente significativas nas comparações entre osdemais arranjos testados. A Figura 4 ilustra a reten-ção dos oocistos ao longo da profundidade dos fil-tros descendentes.



Med

. = M

edia

na (m

ínim

o-m

áxim

o)Pr

ev. =

pre

valê

ncia

de

amos

tra

de p

opul

ação

infa

ntil

em fa

vela

s de

Bel

o Ho

rizon

te-M

GET

A =

est

ação

de

trat

amen

to d

e ág

uaFL

A =

filtr

o le

nto

asce

nden

teFL

D =

filtr

o le

nto

desc

ende

nte

Nota

: os

valo

res

corr

espo

ndem

aos

ooc

istos

de

Cryp

tosp

orid

ium

1,5x

1010

ooc

istos

/per

íodo

infe

ccio

so5,

7x10

9 ooc

istos

/dia

(máx

imo

diár

io)

Med

. 21,

5/L

(0-3

30)

ETA

conv

enci

onal

ETA

conv

enci

onal

ETA

conv

enci

onal

ETA

conv

enci

onal

ETA

conv

enci

onal

Filt

raçã

o Di

reta

Filt

raçã

o Di

reta

Filt

raçã

o Di

reta

Filt

raçã

o Di

reta

Filt

raçã

o Di

reta

Asce

nden

teAs

cend

ente

Asce

nden

teAs

cend

ente

Asce

nden

te

Prev

.: 20

,1%

Med

. 10,

0/L

(0-5

10)

Med

. 0/L

(0-1

,32)

Med

.1.

700/

L

Med

. 7.3

00/1

00L

(0-7

0.00

0)

Med

. 0/1

00L

(0-1

.000

)M

ed. 0

/100

L(0

-2.3

00)

Med

. 0/L

(0-1

3,2)

FLA

FLA

FLA

FLA

FLA

FLD

FLD

FLD

FLD

FLD

Med

. 730

0/10

0L(0

-100

.000

)

Figu

ra 1

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Figu

ra 1

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Figu

ra 1

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Figu

ra 1

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Figu

ra 1

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Cryp

tosp

orid

ium

Cryp

tosp

orid

ium

Cryp

tosp

orid

ium

Cryp

tosp

orid

ium

Cryp

tosp

orid

ium

em

Viç

osa,

Min

as G

erai

s. B

rasi

l, se

t 200

0-de

z 20

01 e

m V

iços

a, M

inas

Ger

ais.

Bra

sil,

set 2

000-

dez

2001

em

Viç

osa,

Min

as G

erai

s. B

rasi

l, se

t 200

0-de

z 20

01 e

m V

iços

a, M

inas

Ger

ais.

Bra

sil,

set 2

000-

dez

2001

em

Viç

osa,

Min

as G

erai

s. B

rasi

l, se

t 200

0-de

z 20

01



Med

. = M

edia

na (m

ínim

o-m

áxim

o)Pr

ev.1

= p

reva

lênc

ia e

stim

ada

popu

laçã

o ge

ral

Viço

sa-M

GPr

ev.2

= p

reva

lênc

ia d

e am

ostr

a de

pop

ulaç

ãoin

fant

il em

fave

las

de B

elo

Horiz

onte

-MG

ETA

= e

staç

ão d

e tr

atam

ento

de

água

FLA

= fi

ltro

lent

o as

cend

ente

FLD

= fi

ltro

lent

o de

scen

dent

eNo

ta: o

s va

lore

s co

rres

pond

em a

os c

istos

de

Giar

dia

Med

. 7,0

/L(0

-130

)

ETA

conv

enci

onal

ETA

conv

enci

onal

ETA

conv

enci

onal

ETA

conv

enci

onal

ETA

conv

enci

onal

Filt

raçã

o Di

reta

Filt

raçã

o Di

reta

Filt

raçã

o Di

reta

Filt

raçã

o Di

reta

Filt

raçã

o Di

reta

Asce

nden

teAs

cend

ente

Asce

nden

teAs

cend

ente

Asce

nden

te

Prev

.1: 2

,8%

Prev

.2: 2

4,5%

Med

. 5,8

/L(0

-140

)

Med

. 0/L

(0-5

,5)

Med

. 32.

000/

L(1

.400

-220

.000

)

Med

. 900

/100

L(0

-25.

000)

Med

. 0/1

00L

(0-2

.000

)M

ed. 0

/100

L(0

-500

)M

ed. 0

/L(0

-2,7

)

FLA

FLA

FLA

FLA

FLA

FLD

FLD

FLD

FLD

FLD

Med

. 900

/100

L(0

-25.

000)

Figu

ra 2

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Figu

ra 2

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Figu

ra 2

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Figu

ra 2

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Figu

ra 2

- Di

nâm

ica

ambi

enta

l do

Giar

dia

Giar

dia

Giar

dia

Giar

dia

Giar

dia

em V

iços

a, M

inas

Ger

ais.

Bra

sil,

set 2

000-

dez

2001

em

Viç

osa,

Min

as G

erai

s. B

rasi

l, se

t 200

0-de

z 20

01 e

m V

iços

a, M

inas

Ger

ais.

Bra

sil,

set 2

000-

dez

2001

em

Viç

osa,

Min

as G

erai

s. B

rasi

l, se

t 200

0-de

z 20

01 e

m V

iços

a, M

inas

Ger

ais.

Bra

sil,

set 2

000-

dez

2001

ETETETET ETA1A1A

1A1 A1


1000

100

10

1

0,1

0,011 2 3 4 5 6 7 8

Cryp

tosp

orid

ium

- oo

cisto

s/L

Amostra

água bruta

água filtrada

1000

100

10

1

0,1

0,011 2 3 4 5 6 7 8 9 10

água bruta

água filtrada

Cryp

tosp

orid

ium

- oo

cisto

s/L água bruta

água filtrada

1000

100

10

1

0,1

0,01

Giar

dia -

cist

os/L

1 2 3 4 5 6 7

Amostra

Amostra

Amostra

1 2 3 4 5 6 7

1000

100

10

1

0,1

0,01

Giar

dia -

cist

os/L

água bruta

água filtrada

Estação de traEstação de traEstação de traEstação de traEstação de tratamenttamenttamenttamenttamento de água 1 (ETo de água 1 (ETo de água 1 (ETo de água 1 (ETo de água 1 (ETA1)A1)A1)A1)A1)

Estação de traEstação de traEstação de traEstação de traEstação de tratamenttamenttamenttamenttamento de água 2 (ETo de água 2 (ETo de água 2 (ETo de água 2 (ETo de água 2 (ETA 2)A 2)A 2)A 2)A 2)

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Densidade de oocistos de Densidade de oocistos de Densidade de oocistos de Densidade de oocistos de Densidade de oocistos de CryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidium e de cistos de e de cistos de e de cistos de e de cistos de e de cistos de GiardiaGiardiaGiardiaGiardiaGiardia na água bruta e filtrada nas estações na água bruta e filtrada nas estações na água bruta e filtrada nas estações na água bruta e filtrada nas estações na água bruta e filtrada nas estaçõesde trade trade trade trade tratamenttamenttamenttamenttamento de água – ETo de água – ETo de água – ETo de água – ETo de água – ETA1 e ETA1 e ETA1 e ETA1 e ETA1 e ETA2 – em A2 – em A2 – em A2 – em A2 – em Viçosa,Viçosa,Viçosa,Viçosa,Viçosa, Minas Gerais Minas Gerais Minas Gerais Minas Gerais Minas Gerais..... Brasil, Brasil, Brasil, Brasil, Brasil, set 2000-de set 2000-de set 2000-de set 2000-de set 2000-dez 2001z 2001z 2001z 2001z 2001


TTTTTabela 2 -abela 2 -abela 2 -abela 2 -abela 2 - Estatística descritiva de Estatística descritiva de Estatística descritiva de Estatística descritiva de Estatística descritiva de Cryptosporidium Cryptosporidium Cryptosporidium Cryptosporidium Cryptosporidium sp dos efluentes segundo os tratamentos de filtração lentasp dos efluentes segundo os tratamentos de filtração lentasp dos efluentes segundo os tratamentos de filtração lentasp dos efluentes segundo os tratamentos de filtração lentasp dos efluentes segundo os tratamentos de filtração lentaem Viçosa, Minas Gerais. Brasil, set 2000-dez 2001em Viçosa, Minas Gerais. Brasil, set 2000-dez 2001em Viçosa, Minas Gerais. Brasil, set 2000-dez 2001em Viçosa, Minas Gerais. Brasil, set 2000-dez 2001em Viçosa, Minas Gerais. Brasil, set 2000-dez 2001

a) densidade mediana na água bruta (filtro lento descendente): 7.300/100Lb) densidade mediana na água bruta (filtro lento ascendente): 4.650/100LNota: Taxa 6 e Taxa 3 – taxas de filtração de 6 m3/m2.dia e 3 m3/m2.dia, respectivamente

E T AE T AE T AE T AE T AFiltro lentro descendenteFiltro lentro descendenteFiltro lentro descendenteFiltro lentro descendenteFiltro lentro descendenteaaaaa

Número de análises

Média (oocistos/100L)

Mediana (oocistos/100L)

Mínimo (oocistos/100L)

Máximo (oocistos/100L)

Desvio padrão (oocistos/100L)

10

128,000

0,000

0,000

670,000

217,348

16

195,938

0,000

0,000

2335,000

581,834

25

166,080

0,000

0,000

1000,000

297,210

23

13,478

0,000

0,000

200,000

44,041

Filtro lentro ascendenteFiltro lentro ascendenteFiltro lentro ascendenteFiltro lentro ascendenteFiltro lentro ascendentebbbbb

TTTTTaxa 6axa 6axa 6axa 6axa 6 TTTTTaxa 3axa 3axa 3axa 3axa 3TTTTTaxa 3axa 3axa 3axa 3axa 3TTTTTaxa 6axa 6axa 6axa 6axa 6


Nesse estudo – remoção dos protozoários em fil-tros lentos – observaram-se associações estatistica-mente significativas entre a concentração de oocistosno efluente e a presença de Giardia, E. coli, coliformestotais e esporos anaeróbios, enquanto o mesmo nãose verificou para Bacillus subtilis, Clostritiumperfringens, esporos aeróbios e turbidez. As mesmasassociações foram observadas para a densidade deGiardia, com a diferença de que, para esporosaeróbios, foi demonstrada associação significativa. Omicrorganismo que apresentou taxas de remoçõesmais semelhantes às dos protozoários foi oClostridium perfringens. Taxas de remoção simila-res, mas em menor magnitude, foram observadas paraturbidez, esporos anaeróbios e coliformes totais.

Na investigação sobre a presença de protozoáriosnos esgotos sanitários do Ribeirão Arrudas em BeloHorizonte, identificaram-se densidades de 102 a 104

oocistos/L e de 103 a 105 cistos/L. Não se observou umpadrão de variação diária e semanal dos (oo)cistosnos esgotos sanitários, mas apenas ligeiro acréscimonos poucos dias de chuva.

No estudo da demanda laboratorial em Viçosa, ava-liando 3.463 exames parasitológicos de fezes, encon-traram-se 10,6% de exames positivos para G. lamblia,o que, extrapolando-se para a base populacional dessemunicípio, resultaria em uma prevalência estimada de2,8%. A prevalência de enteroparasitas concentra-se nafaixa etária de 1 a 14 anos e em bairros com precáriaqualidade de vida e infra-estrutura de saneamento –

logo, na população de mais baixa renda. Comparandoa prevalência de exames positivos para protozoáriosintestinais segundo diferentes condições de saneamen-to, demonstram maior proteção: os indivíduos que re-sidem em casas com reservatório domiciliar de águapara consumo tampado, em relação àqueles cujas resi-dências possuem ligação direta da rede; e os indivíduosque residem em casas que dispõem seus esgotos em redeou córrego, em relação àqueles que utilizam fossas.

Resultado complementar importante foi obtido emestudo desenvolvido em favelas de Belo Horizonte,29 quecomparou três áreas com diferentes condições de sane-amento e segundo diversos indicadores de saúde de cri-anças entre um e cinco anos. A presença de protozoáriosnas fezes e respectiva distribuição é apresentada na Tabe-la 3, revelando elevadas prevalências nessa população,quando submetida a condições precárias de saneamen-to, inclusive sinalizando para um gradiente de risco emfunção dessas mesmas condições.

Na avaliação da presença de protozoários nas fe-zes de animal infectado, foi inoculada dose de 5,0 x106 oocistos de C. parvum no bezerro neonato. Após12 dias, houve uma produção global de 1,5 x 1010

oocistos (Figura 5).Finalmente, quanto à investigação da presença de

protozoários em hortaliças, embora, nas 13 amostrasde alfaces coletadas em feiras livres de Viçosa, tenham-se identificado, em três delas, organismos patogênicos– Salmonella sp e Enterobius vermiculares –, nãoforam detectados Cryptosporidium e Giardia.


Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Variação dos oocistos de Variação dos oocistos de Variação dos oocistos de Variação dos oocistos de Variação dos oocistos de CryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidium ao longo da profundidade de filtros lentos em Viçosa, Minas ao longo da profundidade de filtros lentos em Viçosa, Minas ao longo da profundidade de filtros lentos em Viçosa, Minas ao longo da profundidade de filtros lentos em Viçosa, Minas ao longo da profundidade de filtros lentos em Viçosa, MinasGerais. Brasil, set 200-dez 2001Gerais. Brasil, set 200-dez 2001Gerais. Brasil, set 200-dez 2001Gerais. Brasil, set 200-dez 2001Gerais. Brasil, set 200-dez 2001

1212121212

12121212

1212121212

12121212

1212121

2

3

4

5

1,00E+01 1,00E+031,00E+02 1,00E+04

Oocistos

4 dias2 dias

Cryptosporidium (taxa 6m3 / m2.d)

1234123412341234123412341234

123123123123

123123123123

123123123123123

123123123123

1231231231

2

3

4

5

1,00E+01 1,00E+031,00E+02 1,00E+04

Oocistos

8 dias2 dias

Cryptosporidium (taxa 3m3 / m2.d)

1234123412341234123412341234


Discussão

Os valores médios de cistos de Giardia e oocistosde Cryptosporidium encontrados nos mananciais deabastecimento apresentam-se, em ordem de grande-za, compatíveis com os resultados observados por di-versos autores em mananciais poluídos, em estudosque tiveram por objeto diferentes países, como com-pilado em Bastos et al.30 Entretanto, os valores máxi-mos são bem superiores aos registrados na literatura,próximos aos usualmente detectados em esgotos sa-nitários, no presente estudo e noutros realizados em

diversos países, ainda conforme compilação de Bas-tos et al.30 As características de ocupação das baciasde captação ajudam a explicar os resultados de ocor-rência de (oo)cistos de protozoários nos mananciaisde abastecimento (bacias desprotegidas, com fortespressões de ocupação urbana e a presença de – rela-tivamente – intensas atividades agropecuárias), quepodem ser interpretados como indicativos de que cis-tos de Giardia e oocistos de Cryptosporidium apre-sentam padrões de ocorrência similares e fontes co-muns de contaminação dos mananciais. Os resulta-dos obtidos permitem, ainda, inferir sobre uma certa


TTTTTabela 3 -abela 3 -abela 3 -abela 3 -abela 3 - Parasitas nas fezes em população infantil de favelas de Belo Horizonte, Minas Gerais. Brasil, 2003Parasitas nas fezes em população infantil de favelas de Belo Horizonte, Minas Gerais. Brasil, 2003Parasitas nas fezes em população infantil de favelas de Belo Horizonte, Minas Gerais. Brasil, 2003Parasitas nas fezes em população infantil de favelas de Belo Horizonte, Minas Gerais. Brasil, 2003Parasitas nas fezes em população infantil de favelas de Belo Horizonte, Minas Gerais. Brasil, 2003

a) CACE: área comcomcomcomcom abastecimento de água e comcomcomcomcom esgotamento sanitáriob) CASE: área comcomcomcomcom abastecimento de água e semsemsemsemsem esgotamento sanitárioc) SASE: área semsemsemsemsem abastecimento de água e semsemsemsemsem esgotamento sanitário

E T AE T AE T AE T AE T AÁrea - n(%)Área - n(%)Área - n(%)Área - n(%)Área - n(%)

CryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidiumCryptosporidium

Positivo

Negativo

GiardiaGiardiaGiardiaGiardiaGiardia

Positivo

Negativo

32 (20,7)

123 (79,3)

36 (23,4)

119 (76,6)

45 (29,2)

109 (70,8)

38 (24,7)

116 (75,3)

39 (25,7)

113 (74,3)

39 (25,7)

113 (74,3)

SASESASESASESASESASEcccccCASECASECASECASECASEbbbbbCACECACECACECACECACEaaaaa

Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 - Evolução da liberação de oocistos por bezerro infectadoEvolução da liberação de oocistos por bezerro infectadoEvolução da liberação de oocistos por bezerro infectadoEvolução da liberação de oocistos por bezerro infectadoEvolução da liberação de oocistos por bezerro infectado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dias pós-infecção

No de

oocis

tos e

xcre

tado

s(1

06 / m

l)

25

20

15

10

5

0


influência das chuvas na ocorrência de protozoáriosnos mananciais, embora não demonstrável estatistica-mente.

No monitoramento de estações que empregamprocessos convencionais de tratamento (ciclo com-pleto, filtração rápida), a pior eficiência de remoçãode protozoários verificada na ETA1 pode ser, eventu-almente, debitada a reconhecidas deficiênciasoperacionais, mais especificamente à deterioraçãoacentuada dos leitos dos filtros, além da inadequaçãoda granulometria da areia e da obsolescência de al-guns equipamentos.31 Por outro lado, a melhor efici-ência observada na ETA3 (remoção total e sistemáticade protozoários) pode estar associada ao fato dessaestação ser mais recente e, portanto, melhor equipa-da e controlada.

Na maioria dos eventos de amostragem positivos,cistos de Giardia e oocistos de Cryptosporidiumforam detectados no efluente filtrado em densidadesbastante acima da metas supostamente correspon-dentes a riscos anuais de infecção de 10-4 32 e dopadrão de potabilidade europeu de 10 oocistos/100L, este último correspondente a um risco de in-fecção anual da ordem de 10-1. 33 A julgar pelas den-sidades de cistos e oocistos encontradas no manan-cial 1 (4,62-140 cistos/L e 2,0-510 oocistos/L), parase manter um nível de risco de infecção de 10-4, seri-am necessárias remoções de Giardia eCryptosporidium da ordem de 4 a 5 log

10.34,35 Con-

tudo, quando cistos e oocistos foram detectados noefluente filtrado, a remoção verificada oscilou entre1 e 3 log

10. Em síntese, na etapa de avaliação da pre-

sença dos protozoários no efluente filtrado das ETA,pode-se inferir que os resultados são indicativos daeficiência potencial dos processos de filtração rápi-da na remoção de protozoários. Entretanto, essesmesmos resultados revelam a necessidade deotimização e rigoroso controle dos processos unitá-rios de tratamento.

Nos estudos em escala-piloto, observa-se que afiltração lenta é um processo altamente efetivo na re-moção de oocistos de Cryptosporidium, bem comode cistos de Giardia, sendo a taxa de filtração, apa-rentemente, uma variável de controle importante. Osfiltros ascendentes de baixa taxa de filtração destaca-ram-se pela sua estabilidade, apresentando as meno-res concentrações no efluente. Mesmo quando sub-metidos a condições operacionais extremas – alta taxa

de filtração, água bruta com alta turbidez e alta densi-dade de oocistos –, o processo manteve-se eficiente eestável quanto à qualidade da água tratada.

Em linhas gerais, o estudo de demanda laboratorialem Viçosa e o realizado em população infantil de fave-las de Belo Horizonte evidenciam a circulação deprotozoários entre populações de baixa renda, porvezes com elevada prevalência.

Os resultados da inoculação de oocistos deCrytosporidium em bezerro neonato confirmam opotencial de risco oferecido por animais infectados,como transmissores da doença, para a contaminaçãoambiental.

A hipótese de transmissão de protozooses via con-sumo de hortaliças não pode ser confirmada combase nos resultados deste estudo. Porém, o peque-no número de amostras e a presença de outros or-ganismos patogênicos, associados a limitações ana-líticas, não permitem assegurar a completa ausênciade risco.

Em que pesem as limitações analíticas das técnicasempregadas para a detecção de Cryptosporidium ede Giardia nos diversos meios – podendo conduzir aresultados falso-positivos, que não determinam a via-bilidade dos microrganismos –, a presente pesquisaaponta para elevados riscos potenciais à saúde huma-na, decorrentes da presença desses protozoários, co-erentemente com o entendimento alcançado em ou-tros países. Os seguintes resultados corroboram a afir-mativa:- elevadas concentrações dos protozoários encon-

tradas nos mananciais;- sua presença na água filtrada de estações de trata-

mento existentes, mesmo quando se emprega o pro-cesso convencional completo de tratamento;

- presença dos protozoários no efluente de filtroslentos, apesar do elevado grau de eficiência desseprocesso;

- elevada densidade nos esgotos sanitários, indicandoo risco ambiental de utilização de mananciais quetenham sido contaminados por resíduos humanos;

- consideravelmente elevada prevalência deprotozoários em fezes humanas; e

- explosiva reprodução e eliminação dos oocistosem animais contaminados, atestando o riscoambiental representado pela presença de animaisnas bacias dos mananciais.





1. Rose JB. Occurrence and significance ofCryptosporidium in water. Journal American WaterWorks Association 1988;80(2):53–58.

2. Juranek DD, Addiss DG, Bartlett ME, et al.Cryptosporidiosis and public health: Workshop report.Journal American Water Works Association 1995; p.69-80.

3. Dubey JP, Speer CA, Fayer R. Cryptosporidiosis of manand animals. Boca Raton: Ed. CRC Press; 1990.

4. Lisle JT, Rose JB. Cryptosporidium contamination ofwater in the USA and UK: a mini-review. Journal ofWater Supply Research and Technology - Aqua1995;44(33):103-107.

5. Smith HV, Robertson LJ, Ongerth JE. Cryptosporidiosisand giardiasis: the impact of waterborne transmission.Journal of Water Supply Research and Technology –Aqua 1995;44(6):258–274.

6. Daniel PA, Dumounier N, Mandra V, Tambo N, Kamel T.Pathogenic protozoa in raw and drinking water:occurrence and removal (Giardia, Cryptosporidium,etc.). Water Supply 1996;14(3/4):387–401.

7. Fox KR, Lytle DA. Milwaukee´s crypto outbreak:investigation and recommendations. Journal AmericanWater Works Association 1986 Sept; p.87-94.

8. Solo-Gabriele H, Neumeister S. US outbreaks ofcryptosporidiosis. Journal American Water WorksAssociation 1996;88(9):76–86.

9. Ongerth JE. Evaluation of treatment for removingGiardia cysts. Journal American Water WorksAssociation 1990;80(6):85-95.

10. LeChevallier MW, Norton WD. Giardia andCryptosporidium in raw and finished water. JournalAmerican Water Works Association 1995;87(9):54-68.

11. Nieminski EC, Ongerth JE. Removing Giardia andCryptosporium by conventional treatment and directfiltration. Journal American Water Works Association1995;87(9):90-106.

12. Gordon G, Bubnis B. Environmentally friendly methodsof water disinfectants. Progress in Nuclear Energy2000;37(1/4):37-40.

13. Ongerth JE, Pecoraro JP. Removing Cryptosporiumusing multimedia filters. Journal American Water WorksAssociation 1995;87(12):83-89.

14. United States Environmental Protection Agency. Nationalprimary drinking water regulations: interim enhancedsurface water treatment; final rule. Part V (40 CFR, Parts9, 141, and 142). Washington, DC, Federal Register,Rules and regulations, vol. 613 n. 241; Wednesday,December 16, 1998a. p.69479-69521.

15. Macler BA, Regli S. Use of microbial risk assessment insetting US drinking water standards. InternationalJournal of Food Microbioloby 1993;18:245-256.

16. Macler BA. Acceptable risk and U.S. microbial drinkingwater standards. In: Craum, editor. Safety of waterdisinfection. Washington: International Life SciencesInstitute Press; 1993. apud Hass CN, Rose J, Gerba CP.Quantitative microbial risk assessment. New York: JohnWiley & Sons; 1999.

17. Ongerth JE, Stibbs HH. Identification of Cryptosporiumoocists in river water. Applied and EnvironmentalMicrobiology 1986;54(4):1714.

18. Ongerth JE. Giardia cysts concentration in river waters.Journal American Water Works Association1989;81(9):81.

19. Newman RD, Wuhib T, Lima AAM, Guerrant RL, SearsCL. Environmental sources of Cryptosporidium in an

Em vista desses resultados, é recomendável:- o prosseguimento do monitoramento, no Brasil, da

presença dos protozoários nos diversos meios, visan-do identificar fatores que conduzam à sua ocorrência;

- o prosseguimento de pesquisas sobre a remoçãodos protozoários nos diversos processos de trata-mento de águas de abastecimento;

- o desenvolvimento de pesquisas sobre a remoçãodos protozoários nos diversos processos de trata-mento de esgotos sanitários;

- a realização de pesquisas aprofundadas sobre osmais adequados parâmetros marcadores da pre-sença dos protozoários em águas naturais e paraconsumo humano; e

- a realização de pesquisas mais aprofundadassobre a premissa nacional, adotada pela Porta-ria No 518/2004, e internacional, de empregodo parâmetro turbidez como indicação de ris-co da presença de cistos e oocistos em águastratadas.


urban slum in northeastern Brazil. American Journal ofTropical Medicine and Hygiene 1993;49(2):270-275.

20. Silva AC, Hirschfeld MMM. Ocorrência deCryptosporidium sp em indivíduos com fezes diarréicas,no Município de Alfenas-MG. Revista de Farmácia eBioquímica da Universidade de São Paulo1994;30(1):33-37.

21. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 518, de 25 demarço de 2004. Estabelece os procedimentos eresponsabilidades relativas ao controle e vigilância daqualidade da água para consumo humano e seupadrão de potabilidade, e dá outras providências.Diário Oficial da União, Brasília, v.141, n.59, p.266,25 mar. 2004. Seção 1.

22. Vieira MBCM. Avaliação da eficiência de processos detratamento de água de abastecimento na remoção deoocistos de Cryptosporidium sp. e cistos de Giardia spp[tese de Doutorado]. Belo Horizonte (MG): UFMG; 2002.

23. Brito LLA. Dinâmica de Cryptosporidium sp e deindicadores de qualidade da água ao longo daprofundidade de filtros lentos de areia [dissertação deMestrado]. Belo Horizonte (MG): UFMG; 2002.

24. Hoffmann WA, Pons JA, Janer JL. The Sedimentationconcentration method in schistosomiasis mansoni.Puerto Rico Journal of Public Health Tropical Medicine1934;9:283-291.

25. APHA, AWWA, WEF. Standard methods for theexamination of water and wastewater. 20 ed.Washington; 1998.

26. Rice EW, Fox KR, Miltner RJ, Lytle DA, Johnson CH.Evaluating plant performance with endospores. JournalAmerican Water Works Association 1996;88(9):112-130.

27. Fout GS, Schaeffer III FW, Messer JW, Dahling DR,Stetler RE. Membrane filtration method for C.


perfringens. ICR Microbiological Laboratory Manual;1996. EPA 600/R – 95/178, Cincinnati.

28. United States. Food and Drug Administration.Bacteriological Analytical Manual. 8th Ed. Revision A;1998.

29. Azevedo EA. Exclusão sanitária em Belo Horizonte - MG:caracterização e associação com indicadores de saúde[dissertação de Mestrado]. Belo Horizonte (MG):UFMG; 2003.

30. Bastos RKX, Bevilacqua PD, Heller L, Vieira MBCM,Brito LLA. Abordagem sanitário-epidemiológica dotratamento e da qualidade da água. Entre o desejável eo possível. In: Congresso Brasileiro de EngenhariaSanitária e Ambiental, 21; 2001; João Pessoa, PB.Anais... Porto Alegre: Associação Brasileira deEngenharia Sanitária e Ambiental; 2001. (CD-ROM).

31. Bastos RKX, Vargas LC, Moisés SS, et al. Avaliação dodesempenho de estações de tratamento de água:desvendando o real. In: Congresso Interamericano deEngenharia Sanitária e Ambiental, 27; 2000; PortoAlegre, RS. Anais... Porto Alegre: Associação Brasileirade Engenharia Sanitária e Ambiental; 2000. (CD-ROM).

32. Haas CN, Rose J, Gerba CP. Quantitative microbial riskassessment. New York: John Wiley & Sons; 1999.

33. Mara D. Cryptosporidium – a reasonable risk? Water21, 2000.

34. Regli S, Rose JB, Haas CN, et al. Modeling the risk fromGiardia and viruses in drinking water. Journal AmericanWater Works Association 1991;83(11):76-84.

35. Haas CN, Crockett CS, Rose JB, et al. Assessing the riskposed by oocysts in drinking water. Journal AmericanWater Works Association 1996;88(9):131-1364.


Resumo

Em 1995, foi identificada epidemia comunitária de hepatite B entre colonos agrícolas recentemente assentados em Cotriguaçu,noroeste de Mato Grosso. Houve campanha de vacinação nos municípios da região. Nos anos seguintes, manteve-se a estratégia devacinar a população e os migrantes que continuaram chegando àquele município. Em 2001, foi realizado novo inquéritosorológico de marcadores da hepatites B com o objetivo de avaliar a magnitude do problema e o impacto das medidas tomadaspreviamente. A comunidade de Nova União foi escolhida por ser a área de maior atração de migrantes a partir do final da décadade 90. Foram estudados 838 indivíduos, encontrando-se 40,0% já infectados pelo vírus da hepatite B (VHB), 2,1% de portadoresdo vírus e 40,8% protegidos por vacinação. A maioria dessa população era composta de migrantes vindos de Rondônia. Entre osportadores do VHB, 28,0% tinham marcadores de hepatite D. As variáveis associadas à infecção pelo VHB foram: atividade sexual;etilismo; contato com caso de hepatite; e ter vivido em garimpo. Esse padrão de moderada prevalência é diferente do observadoem 1995, ocasião em que se evidenciou alta prevalência. Observou-se associação do VHB com aumento da idade e com início daatividade sexual. Como a migração para aquela área continua intensa, recomenda-se que a atual estratégia de vacinação continue.Especial atenção deve ser dedicada à progressiva entrada do vírus da hepatite Delta (VHD) na região.

Palavras-chave: epidemiologia da hepatite B; movimentos migratórios; Amazônia.

Summary

An outbreak of hepatitis B was identified in 1995, involving farmers recently settled in Cotriguaçu county, in northwesternMato Grosso State, Brazil. A vaccination campaign was performed after the report. In the following years the vaccination strategyremained, specially focused on the new immigrants still arriving. To assess the current epidemiological situation and theimpact of prior vaccination a new survey of hepatitis B virus (HBV) markers was carried out in 2001. Nova União communitywas chosen because at present it has been the most attractive site to migrants. The study included 838 subjects. The overallseroprevalence of HBV markers was 40.0%; 2.1% were HBV carriers, and 40.8% were protected by vaccine. Among HBV carriers,28% had serological marker for hepatitis B. The HBV markers-associated variables were: sexual activity; regular use of alcohol;hepatitis case communicant; and having lived in gold mining camps. The moderate prevalence of HBV markers observed in thecurrent study is lower than the high HBV prevalence noted in 1995. HBV was associated with increasing age and initiation ofsexual activity. Since immigration to this area remains intense, it is recommended that mass vaccination should be continued.The progressive entry of HDV in this region should keep public health authorities on alert.

Key words: epidemiology of hepatitis B; migration; Amazon.

Prevalence of Hepatitis B in a Hiperendemic Rural Areain the Amazon Region of Mato Grosso State: Epidemiological Situation

Francisco José Dutra Souto**

Núcleo de Estudos de Doenças Infecciosas e Tropicais deMato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas/UniversidadeFederal de Mato Grosso, Cuiabá-MT

Cor Jésus Fernandes FontesNúcleo de Estudos de Doenças Infecciosas e Tropicais deMato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas/UniversidadeFederal de Mato Grosso, Cuiabá-MT

Sérgio Souza OliveiraNúcleo de Estudos de Doenças Infecciosas e Tropicais deMato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas/UniversidadeFederal de Mato Grosso, Cuiabá-MT

Endereço para correspondência:Núcleo de Estudos de Doenças Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas/Universidade Federal deMato Grosso. Av. Fernando Corrêa s/n, Cuiabá-MT. CEP: 78060-900E-mail: [email protected]

Prevalência da hepatite B em área rural de municípiohiperendêmico na Amazônia Mato-grossense:situação epidemiológica*

ARTIGO

ORIGINAL

Fábio Yonamine**

Núcleo de Estudos de Doenças Infecciosas e Tropicais deMato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas/UniversidadeFederal de Mato Grosso, Cuiabá-MT

Débora Regina Lopes dos SantosDepartamento de Virologia, Instituto Oswaldo Cruz/Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ

Ana Maria Coimbra Gaspar**

Departamento de Virologia, Instituto Oswaldo Cruz/Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ

* Pesquisa demandada por meio de edital e apoiada com recursos do projeto Vigisus, Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde.

** Bolsistas do CNPq durante a realização deste trabalho.


Hepatite B na Amazônia Mato-grossense

Introdução

A hepatite B é uma infecção viral universalmenteprevalente, embora com distribuição geográfica hete-rogênea.1 Ela é responsável por grande número decasos de cirrose hepática e carcinoma primário dofígado, em conseqüência de infecção crônica que partede suas vítimas desenvolve – estado de portador.2 AOrganização Mundial da Saúde (OMS) credita à infec-ção pelo vírus da hepatite B (VHB) cerca de um a doismilhões de mortes anuais em todo o mundo.3 Os paí-ses mais afetados são aqueles com baixo desenvolvi-mento socioeconômico. Conseqüentemente, vastasregiões tropicais estão entre os territórios de mais altaprevalência da infecção.

No Brasil, com toda a sua diversidade étnica, eco-nômica e regional, a infecção pelo VHB também temdistribuição muito heterogênea, com tendência a au-mentar no sentido sul-norte.4 De modo geral, a RegiãoSul do Brasil é considerada área de baixa prevalência,enquanto a Amazônia está entre as regiões de maiorprevalência do mundo. Entretanto, esse padrão nãodeve ser generalizado, uma vez que já foramidentificadas áreas de prevalência elevada no EspíritoSanto, Paraná e Santa Catarina, e de baixa prevalênciano Estado do Amazonas.4 Um outro aspecto impor-tante da hepatite B na Amazônia é que a região tam-bém é hiperendêmica para o vírus da hepatite D ouDelta (VHD), especialmente o Estado do Acre e o suldo Estado do Amazonas.5,6

As principais vias de transmissão da hepatite B sãoa sanguínea, a sexual, a vertical e por contato íntimocom portadores.3 Nos países desenvolvidos, a trans-missão concentra-se em grupos de risco parapatógenos transmitidos por sangue e em indivíduosexpostos a sexo sem proteção.7 Nas áreas de altaprevalência, como os trópicos, a transmissão do VHBassume padrão menos definido. Sabe-se, por exem-plo, que a transmissão vertical foi muito importante noSudeste Asiático.8 Na Amazônia, a promiscuidade do-miciliar e as más condições higiênico-sanitárias, asso-ciadas a fatores ambientais pouco esclarecidos, gera-ram um padrão epidemiológico no qual os indivíduossão precocemente infectados. As curvas de prevalênciapor idade indicam, porém, que a exposição é pro-gressiva durante os primeiros anos de vida, minoran-do a importância da transmissão vertical na região.5

A partir dos anos 80, amplos programas de vaci-nação foram implementados em algumas das áreas dealta prevalência, especialmente no Sudeste Asiático.9

Recentemente, relatos avaliando essas medidas deSaúde Pública têm mostrado resultados muito anima-dores, permitindo antever o controle da infecção peloVHB e suas complicações em futuro próximo.9-11 NoBrasil, a vacinação regular e obrigatória para criançaspassou a figurar no calendário do Programa Nacionalde Imunizações (PNI), em 1997, sendo implantada,de fato, em 1998.

O sul da Amazônia Brasileira, que compreende onorte do Estado de Mato Grosso, é uma região decolonização recente. Nos últimos trinta anos, recebeuamplas levas de migrantes vindos especialmente daRegião Sul do país. Nos anos 90, foram relatados sur-tos de hepatite B em populações de colonos recém-chegados a assentamentos no extremo noroeste doEstado.12,13 Um desses surtos, no Município deCotriguaçu, Estado de Mato Grosso foi investigado poralguns dos autores em 1995-1996.13 A alta prevalênciado VHB e a sua intensa circulação foram atestadas pelosaltos índices de pessoas já infectadas (75,1%), de por-tadores do VHB (10,4%) e de pessoas com infecçãorecente (9,6%).13 Na ocasião, não foi possível encon-trar associação com qualquer fator de risco clássico.Mesmo com alta prevalência da hepatite B, não foramidentificados casos de hepatite D, sugerindo que a in-trodução do VHB na região teve outra fonte que não atransmissão por habitantes mais antigos da Amazônia.13

Como resultado dessa investigação, o Ministério da Saú-de e a Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grossorealizaram campanha especial de vacinação meses de-pois. Apesar de não haver vacinação regular contra he-patite B no Brasil àquela época, as autoridades sanitári-as regionais dedicaram grandes esforços para regulari-zar o fornecimento de vacinas e ampliar ao máximo acobertura vacinal. A contínua chegada de novosmigrantes, as precárias condições de moradia, os fato-res ecológicos mal definidos e a prevalência elevada deportadores do VHB nas comunidades da região justifi-cavam os esforços realizados para manter alto o nívelde vacinação nos anos seguintes.

Em Cotriguaçu-MT, com as campanhas de vacina-ção e ampla cobertura vacinal de crianças e até deadultos, houve diminuição do número de notificaçõesde casos novos e aparente estabilização da situação


Francisco José Dutra Souto e colaboradores

epidemiológica local (notificação de casos à Secreta-ria de Estado). Entretanto, como a região continuaatraindo migrantes interessados nos loteamentos deterras promovidos pelo Instituto Nacional de Coloni-zação e Desenvolvimento Agrário (Incra) – e graças àsituação habitacional precária –, muito dos fatoresligados à transmissão do VHB na região ainda podemestar presentes. Outrossim, uma grande parcela dasinfecções pelo VHB é assintomática, prejudicando umaavaliação mais realista da magnitude epidemiológica,caso não haja busca ativa de novos casos.

increver no programa de assentamentos desenvolvi-do pelo Incra. Em maio de 2001, estimava-se que 1.000a 1.200 pessoas viviam na Vila de Nova União.

O estudo foi desenhado para rastrear todos oshabitantes das vilas. Os moradores foram avisados econvidados a participar com antecedência. Consecu-tivamente, foram montados postos de coleta e entre-vista nas unidades de saúde das três maiores concen-trações de habitantes da área. Cinco dias foramdespendidos nessa fase do estudo. Foram considera-dos elegíveis todos os moradores com idade igual ousuperior a dois anos, para poupar esses menores dodesconforto da coleta de sangue e facilitar a participa-ção das famílias. As razões do estudo e a suametodologia foram suficientemente explicitadas aosparticipantes. Aos que aceitaram participar, foi solici-tado consentimento por escrito. Os aspectos éticos dapesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética emPesquisa em Seres Humanos do Hospital UniversitárioJúlio Müller, Universidade Federal de Mato Grosso,sendo ratificados pela Comissão Nacional de Ética emPesquisa (CONEP), Conselho Nacional de Saúde,Brasília (Parecer No 214/2000, registro 1.175).

Foi realizada entrevista com cada indivíduo paraobtenção de dados epidemiológicos e demográficos,além de coleta de sangue para testes sorológicos.Alíquotas de soro foram congeladas, devidamente acon-dicionadas e enviadas ao Departamento de Virologiado Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Riode Janeiro-RJ. Pesquisou-se, pelo teste imunoenzimático(ELISA, fabricação de Biokit , Barcelona, Espanha), apresença do antígeno de superfície do VHB (HBsAg) ede anticorpos totais contra a proteína do core do VHB(anti-HBc). Os resultados desses testes foram analisa-dos de forma qualitativa, tão-somente. Anticorpos con-tra o antígeno de superfície do VHB (anti-HBs) forampesquisados e quantificados por meio de métodoimunoenzimático na forma “sanduíche” (Biokit ), emque os orifícios de uma microplaca são adsorvidos comHBsAg de subtipos ad e ay purificados. Para a titulaçãodo anti-HBs, após resultado positivo no teste qualitativoem soro não diluído, os soros foram retestados emduas diluições: 1:10 e 1:100, de acordo com asespecificações do fabricante. Os valores obtidos emdensidade óptica (DO) foram plotados em uma cur-va-padrão, onde a DO é diretamente proporcional àmUI/mL. Nos casos em que a amostra apresentassevalores de concentração de anti-HBs dentro da

Na Amazônia, a promiscuidadeNa Amazônia, a promiscuidadeNa Amazônia, a promiscuidadeNa Amazônia, a promiscuidadeNa Amazônia, a promiscuidadedomiciliar e as más condiçõesdomiciliar e as más condiçõesdomiciliar e as más condiçõesdomiciliar e as más condiçõesdomiciliar e as más condiçõeshigiênico-sanitárias, embora nãohigiênico-sanitárias, embora nãohigiênico-sanitárias, embora nãohigiênico-sanitárias, embora nãohigiênico-sanitárias, embora nãogeneralizadas a todos os Estadosgeneralizadas a todos os Estadosgeneralizadas a todos os Estadosgeneralizadas a todos os Estadosgeneralizadas a todos os Estadosda Rda Rda Rda Rda Regiãoegiãoegiãoegiãoegião,,,,, ger ger ger ger gerarararararam um padrãoam um padrãoam um padrãoam um padrãoam um padrãoepidemiológico no qual osepidemiológico no qual osepidemiológico no qual osepidemiológico no qual osepidemiológico no qual osindivíduos são infectados pelo VHBindivíduos são infectados pelo VHBindivíduos são infectados pelo VHBindivíduos são infectados pelo VHBindivíduos são infectados pelo VHBem idade precoce.em idade precoce.em idade precoce.em idade precoce.em idade precoce.

Com o intuito de avaliar a atual situaçãoepidemiológica da infecção pelo VHB na região ruralde Cotriguaçu, foi planejado um novo estudo com oobjetivo de identificar a prevalência dos marcadoresdo VHB no município. Além disso, avaliou-se a prote-ção conferida pela vacina mediante a titulação deanticorpos anti-HBs nos indivíduos soropositivos paraesse marcador.

Em maio de 2001, a população de uma comuni-dade rural (denominada Vila de Nova União) do Mu-nicípio de Cotriguaçu foi investigada, assim como duasoutras comunidades menores localizadas ao seu re-dor, Ouro Verde e Jacaré.

Metodologia

O Município de Cotriguaçu localiza-se no noroes-te do Estado de Mato Grosso e faz fronteira com oEstado do Amazonas. Em 1996, a sua população erade 4.45814 habitantes. No censo demográfico de 2000,já eram computados 8.474 habitantes.15 É difícil pre-cisar o atual quantitativo de pessoas vivendo no Muni-cípio de Cotriguaçu, pois o processo migratório é in-tenso e, a cada dia, chegam famílias buscando se



curva-padrão – que alcança até 120 mUI/mL –, no-vas diluições eram realizadas. O antígeno e do VHB(HBeAg) e seu anticorpo correspondente (anti-HBe)também foram testados qualitativamente, por ELISA(Biokit ). Por fim, foram realizados testes qualitativospara anticorpos contra hepatite Delta (anti-HDV): declasse IgM nos portadores do HBsAg; e de classe IgGnos indivíduos já expostos ao VHB (Biokit ).

Foram considerados como expostos à infecçãopelo VHB os indivíduos com anti-HBc positivo, inde-pendentemente de serem positivos ou não para oHBsAg ou anti-HBs. Para efeito de análise de respostaà vacina, foram considerados como respondedoresos indivíduos com histórico de vacinação contra oVHB, mesmo que não apresentassem documentocomprobatório, com títulos de anti-HBs acima de 10mUI/mL e com resultado negativo na pesquisa deHBsAg e anti-HBc.

Os dados obtidos foram armazenados em bancode dados criado pelo software Epi-Info 6.04a.16 O tes-te de qui-quadrado foi utilizado para comparar pro-porções; e o teste de Student, para comparação demédias. O teste H de Kruskal-Wallis foi aplicado paracomparação de variáveis contínuas, de distribuiçãonão paramétrica. Quando apropriado, o teste exatode Fisher foi utilizado. Modelos de regressão logísticae de regressão linear foram construídos para análisemultivariada, utilizando-se o software Stata 6.0 paraWindows.17 Foram incluídas, nesses modelos, variá-veis que tivessem probabilidade de associação estatís-tica em nível de significância superior a 80%. Intervalode confiança (IC) de 95% foi calculado para todas asestatísticas. Foi construído modelo de regressão line-ar para avaliar determinantes dos maiores títulos deanti-HBs entre os indivíduos não suscetíveis ao VHB,protegidos por vacina ou pela infecção natural, con-trolados por idade e fatores de risco para a infecção,considerando-se a média geométrica das DO. Todosos cálculos foram considerados como tendo significa-do estatístico quando a probabilidade de a hipótesenula ser verdadeira revelou-se menor que 0,05.

Resultados

Foram incluídos 853 indivíduos, dos quais 838foram analisados – os dados de 15 deles foram perdi-dos, por problemas com as amostras de soros. A Vilade Nova União, a mais populosa, teve 517 (61,7%)

indivíduos representados. As vilas de Jacaré e OuroVerde tiveram 119 (14,2%) e 65 (7,8%), respectiva-mente. As pessoas restantes espalhavam-se por comu-nidades rurais ainda menores. As recusas foram pou-co freqüentes, mas não foram encontrados ou nãocompareceram aos locais de coleta as famílias quemoravam mais distante das maiores vilas. Não é co-nhecida a perda total, uma vez que a própria Prefeitu-ra Municipal não conhece o número exato de mora-dores da região. A estimativa de perda foi de 100 a300 pessoas, já que se pretendia incluir todos os habi-tantes acima de dois anos de idade.

Dos 838 indivíduos que fizeram parte da análisedos dados, 462 (55,1%) eram do sexo masculino,dado que corresponde, proporcionalmente, à reali-dade de distribuição da população por sexo no muni-cípio (sexo masculino: 55,6%), segundo o censodemográfico de 2000.15 A idade variou de 2 a 72 anos,com média de 25 e mediana de 22 anos. A distribuiçãodos participantes por faixa etária também foi proporci-onal à realidade do local. A amostra foi composta, basi-camente, por migrantes (92%), fato comum em áreade colonização recente. A maioria (270; 32,3%) des-ses imigrantes veio de Rondônia, do Paraná (125;14,9%), de Minas Gerais (107; 12,8%) e do EspíritoSanto (99; 11,8%). Os naturais de Rondônia e MatoGrosso eram, na sua predominância (83%), jovens commenos de 20 anos de idade, descendentes de migrantesvindos, principalmente, da Região Sudeste do Brasil(dados não apresentados). A maioria dos migrantesencontrava-se em Cotriguaçu há pouco tempo, 52%há menos de três anos e 83% há menos de cinco anos.Grande parcela da amostra (82%) teve Rondônia comoúltimo Estado de moradia.

Dos participantes, 335 (40%; IC95%=36,7; 43,4)já haviam sido infectados pelo VHB, dos quais 18(5,4%; IC95%=3,3; 8,5) eram portadores do HBsAg,2,1% (IC95%=1,3; 3,4) do total amostrado. Entre es-ses indivíduos, foi possível pesquisar HBeAg e anti-HBe em 16 deles, sendo cinco soropositivos para oHBeAg e dez para o anti-HBe. Com o aumento da ida-de, houve incremento da prevalência de marcadoresde infecção pelo VHB (Tabela 1). O sexo masculinoapresentou maior freqüência de marcadores de ex-posição passada ao VHB (43%) em relação ao feminino(35%), razão de 1,4:1. Entretanto, essa diferença apre-sentou significado estatístico apenas na análise



univariada. Dos 18 indivíduos HbsAg-positivos, 14 per-tenciam ao sexo masculino.

Foram considerados respondedores à vacina con-tra o VHB, 342 (40,8%; IC95%= 37,5; 44,2) indivíduosvacinados previamente e soropositivos para o anti-HBsisoladamente. Os outros 161 (19,2%; IC95%= 16,6; 22,1)ainda eram suscetíveis ao VHB (Tabela 1 e Figura 1).

Os índices de marcadores de exposição ao VHBforam semelhantes entre os moradores das diversasvilas (p=0,3). Os migrantes procedentes de Rondôniaapresentavam menor prevalência de marcadores deinfecção pelo VHB, quando comparados ao resto daamostra (37,6% versus 50,7%). Contudo, essa dife-rença não se manteve na análise multivariada.

Quinhentos e oitenta (580, 72,3%) de 802 indiví-duos informaram vacinação prévia contra o VHB e40,2% afirmavam ter tomado as três doses. Entre osque tomaram pelo menos uma dose de vacina, osmarcadores de infecção prévia pelo VHB foram en-contrados menos freqüentemente, em comparaçãoaos não vacinados (35,3% versus 52,7%; p<0,0001).Entretanto, essa diferença não persistiu associada quan-do controlada por faixa etária. Quanto maior o númerode doses de vacina recebidas, menor o índice de infec-ção prévia (Tabela 2). A taxa de pessoas completandoo esquema vacinal foi inversamente proporcional à ele-vação da faixa etária. A mediana dos títulos de anti-HBsfoi bem maior nos já expostos naturalmente ao VHB(635 mUI/mL), se comparada com a mediana dos pro-tegidos por vacina (110 mUI/mL), (p<0,001). Dos 152participantes com até dez anos de idade, 86,8% já havi-am recebido pelo menos uma dose da vacina (Tabela 1).

Na análise univariada, não foi identificada associa-ção entre exposição ao VHB com passado de doençasexualmente transmitida, uso de drogas endovenosase presença de tatuagem. As seguintes variáveis, ter sidosubmetido a cirurgia (p<0,05), ter vivido em garimpo(p<0,001), ter feito tratamento dentário (p<0,001),viver a mais de dois anos em Cotriguaçu (p<0,05),fazer uso regular de bebida alcoólica (p<0,001), tercontato domiciliar com alguém com hepatite clínica(p<0,01) e já ter iniciado atividade sexual (0,001)foram todas associadas à exposição ao VHB.

Após análise multivariada, mantiveram associa-ção independente com os marcadores do VHB: per-tencer à faixa etária mais elevada, ter trabalhado ouvivido em garimpo (p<0,02), já ter iniciado ativida-de sexual (p<0,01), fazer uso regular de álcool(p<0,01), assim como manter contato domiciliarcom caso de hepatite (p<0,02) (Tabela 3). Quandoa regressão logística foi repetida, analisando-se, se-paradamente, os grupos por idade, não se identifi-cou qualquer variável mais fortemente vinculada àinfecção em algum dos extratos etários. Não há qual-quer variável associada aos marcadores do VHB en-tre os menores de dez anos. Já na segunda décadade vida (11-20 anos), encontram-se independente-mente associadas: já ter iniciado atividade sexual(p<0,01); e convívio domiciliar com alguém que játeve hepatite (p<0,01).

A análise e avaliação dos determinantes dos maio-res títulos de anti-HBs entre os indivíduos imunes aoVHB (protegidos por vacina ou pela infecção natu-ral), controlados por idade e fatores de risco para a

TTTTTabela 1 -abela 1 -abela 1 -abela 1 -abela 1 - Distribuição dos marcadores de infecção natural e vacinação contra o VHB por faixa etária, em amostraDistribuição dos marcadores de infecção natural e vacinação contra o VHB por faixa etária, em amostraDistribuição dos marcadores de infecção natural e vacinação contra o VHB por faixa etária, em amostraDistribuição dos marcadores de infecção natural e vacinação contra o VHB por faixa etária, em amostraDistribuição dos marcadores de infecção natural e vacinação contra o VHB por faixa etária, em amostrapopulacional da Vila de Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001populacional da Vila de Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001populacional da Vila de Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001populacional da Vila de Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001populacional da Vila de Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001

2-10

11-20

21-30

31-40

41-50

Mais de 50

TTTTTotalotalotalotalotal

152

228

146

132

102

78

838838838838838

10 (6,6)

64 (28,1)

70 (47,9)

74 (56,1)

69 (67,6)

48 (61,5)

335 (40,0)335 (40,0)335 (40,0)335 (40,0)335 (40,0)

132 (86,8)

165 (72,4)

99 (67,8)

83 (62,9)

58 (56,9)

43 (55,1)

580 (69,2)580 (69,2)580 (69,2)580 (69,2)580 (69,2)

118 (77,6)

128 (56,1)

42 (28,8)

32 (24,2)

12 (11,8)

10 (12,8)

342 (40,8)342 (40,8)342 (40,8)342 (40,8)342 (40,8)

24 (15,8)

36 (15,8)

34 (23,3)

26 (19,7)

21 (20,6)

20 (25,6)

161 (19,2)161 (19,2)161 (19,2)161 (19,2)161 (19,2)

Faixa etáriaFaixa etáriaFaixa etáriaFaixa etáriaFaixa etária(anos)(anos)(anos)(anos)(anos)

TTTTTotalotalotalotalotal Marcadores de infecção pelo VHBMarcadores de infecção pelo VHBMarcadores de infecção pelo VHBMarcadores de infecção pelo VHBMarcadores de infecção pelo VHBaaaaa

(%)(%)(%)(%)(%)VacinadosVacinadosVacinadosVacinadosVacinadosbbbbb

(%)(%)(%)(%)(%)Protegidos por vacinaProtegidos por vacinaProtegidos por vacinaProtegidos por vacinaProtegidos por vacinaccccc

(%) (%) (%) (%) (%)Suscetíveis ao VHBSuscetíveis ao VHBSuscetíveis ao VHBSuscetíveis ao VHBSuscetíveis ao VHB

(%)(%)(%)(%)(%)

a) Presença do anti-HBc com ou sem outro marcador do VHBb) Incluídos no denominador total, 36 indivíduos que não estavam seguros de ter recebido a vacina contra o VHB.c) Presença do anti-HBs como único marcador positivo e história de vacinação



TTTTTabela 2 -abela 2 -abela 2 -abela 2 -abela 2 - Associação entre positividade de marcadores de infecção pelo VHB e número de doses recebidas deAssociação entre positividade de marcadores de infecção pelo VHB e número de doses recebidas deAssociação entre positividade de marcadores de infecção pelo VHB e número de doses recebidas deAssociação entre positividade de marcadores de infecção pelo VHB e número de doses recebidas deAssociação entre positividade de marcadores de infecção pelo VHB e número de doses recebidas devvvvvacina contra o acina contra o acina contra o acina contra o acina contra o VHB na VHB na VHB na VHB na VHB na Vila de NoVila de NoVila de NoVila de NoVila de Novvvvva Uniãoa Uniãoa Uniãoa Uniãoa União,,,,, Município de C Município de C Município de C Município de C Município de Cotriguaçuotriguaçuotriguaçuotriguaçuotriguaçu,,,,, Ma Ma Ma Ma Mattttto Gro Gro Gro Gro Grossoossoossoossoosso..... Brasil, Brasil, Brasil, Brasil, Brasil, 2001 2001 2001 2001 2001

DosesDosesDosesDosesDoses Não expostosNão expostosNão expostosNão expostosNão expostos

0

1

2

3

105

73

57

218

110 (51,2%)

63 (46,3)

44 (43,6)

86 (28,3)

1,0

0,9

0,8

0,4

Razão de chance (OR) de tendênciaRazão de chance (OR) de tendênciaRazão de chance (OR) de tendênciaRazão de chance (OR) de tendênciaRazão de chance (OR) de tendênciaExpostosExpostosExpostosExpostosExpostos

Nota::::: Qui-quadrado = 31,3; p<0,0001

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Representação gráfica da situação epidemiológica quanto à infecção pelo VHB na população ruralRepresentação gráfica da situação epidemiológica quanto à infecção pelo VHB na população ruralRepresentação gráfica da situação epidemiológica quanto à infecção pelo VHB na população ruralRepresentação gráfica da situação epidemiológica quanto à infecção pelo VHB na população ruralRepresentação gráfica da situação epidemiológica quanto à infecção pelo VHB na população ruraldododododo Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001 Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001 Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001 Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001 Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001

Situ

ação

qua

nto a

o VHB

(%)

Suscetíveis

Protegidos

Já expostos

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

2 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 > 50Faixa etária (anos)Faixa etária (anos)Faixa etária (anos)Faixa etária (anos)Faixa etária (anos)

infecção (Tabela 4), demonstrou que o fato de havertomado ao menos uma dose da vacina (p<0,001)esteve associado, de forma independente, a maiorestítulos de anti-HBs, assim como ter tido a infecção na-tural pelo VHB (p<0,001).

A pesquisa de anti-HDV nos 335 indivíduos já ex-postos ao VHB foi positiva em 12 (3,6%; IC95%: 1,9;6,3). Cinco desses 12 eram portadores do HBsAg.Quatro deles eram, também, soropositivos para o anti-HDV IgM. No total, cinco (28%) dos 18 portadores doHBsAg também apresentaram infecção pelo VHD. Os12 indivíduos com sorologia positiva para o anti-HDVnão diferiram do restante da amostra quanto à distri-buição etária, gênero ou histórico de comportamentode risco para doenças transmitidas por sangue ou sexo.

Oito deles viveram em Rondônia, assim como a maio-ria dos indivíduos estudados (p=0,5).

Discussão

Os surtos de hepatite B detectados no sul da Amazô-nia, envolvendo migrantes vindos de outras regiões doBrasil, representaram fenômeno raramente relatado nomundo. Ssituações semelhantes são de nosso conheci-mento apenas em populações móveis da América Cen-tral.18,19 No surto registrado em 1995, na Vila de NovaEsperança, em Cotriguaçu, não foi possível identificarfatores de risco que explicassem toda a cadeia de trans-missão do VHB naquela localidade.13 Considerou-se queos aspectos ambientais, somados às más condições de



TTTTTabela 4 -abela 4 -abela 4 -abela 4 -abela 4 - Análise multivariada (regressão linear) de fatores quanto à determinação dos títulos de anti-HBs naAnálise multivariada (regressão linear) de fatores quanto à determinação dos títulos de anti-HBs naAnálise multivariada (regressão linear) de fatores quanto à determinação dos títulos de anti-HBs naAnálise multivariada (regressão linear) de fatores quanto à determinação dos títulos de anti-HBs naAnálise multivariada (regressão linear) de fatores quanto à determinação dos títulos de anti-HBs naamostra do Município de Cotriguaçu, Mato Grosso (n incluído = 576). Brasil, 2001amostra do Município de Cotriguaçu, Mato Grosso (n incluído = 576). Brasil, 2001amostra do Município de Cotriguaçu, Mato Grosso (n incluído = 576). Brasil, 2001amostra do Município de Cotriguaçu, Mato Grosso (n incluído = 576). Brasil, 2001amostra do Município de Cotriguaçu, Mato Grosso (n incluído = 576). Brasil, 2001

Exposição ao VHB (anti-HBc +)

Vacina

Idade (contínua)

Atividade sexual

Garimpo

Comunicante de hepatite

Nota: Retirados indivíduos suscetíveis = todos os marcadores do VHB negativos.

DosesDosesDosesDosesDoses CoeficienteCoeficienteCoeficienteCoeficienteCoeficiente Valor de tValor de tValor de tValor de tValor de tIC (95%)IC (95%)IC (95%)IC (95%)IC (95%) ppppp

8.706

7.653

73

-1.372

-5.869

-494

(4.407; 13.003)

(3.394; 11.912)

(-96; 243)

(-6.813; 4.069)

(-12.240; 3.475)

(-8.303; 2.630)

4,0

3,5

0,8

-0,5

-1,8

-0,2

<0,0001

<0,0001

=0,4

=0,6

=0,07

=0,8

2-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51->

Feminino

Masculino

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

=<2 anos

>2 anos

Não

sim

a) Desfecho: exposição ao VHB (anti-HBc-positivos); n incluído no modelo = 724. Passado de tratamento dentário ou de cirurgia, apesar de constituírem variáveisassociadas aos marcadores do VHB na análise univariada, não o foram na multivariada e, portanto, foram retiradas da tabela.

10/152 (6,6)

64/228 (28,1)

70/146 (47,9)

74/132 (56,1)

69/102 (67,6)

48/78 (61,5)

134/376 (35,6)

201/462 (43,6)

281/765 (36,7)

52/66 (78,8)

48/271 (17,7)

279/493 (56,6)

178/405 (30,5)

156/249 (62,7)

225/607 (37,1)

108/226 (47,8)

118/334 (35,3)

217/504 (43,1)

117/222 (52,7)

205/580 (35,3)

1,0

5,5 (2,6; 12,0)

15,4 (7,2; 33,9)

18,1 (8,4; 40,3)

29,7 (13,1; 69,0)

22,7 (9,7; 54,2)

1,0

1,4 (1,1; 1,9)

1,0

6,4 (3,3; 12,4)

1,0

6,1 (4,1; 8,8)

1,0

3,8 (2,7; 5,3)

1,0

1,5 (1,1; 2,1)

1,0

1,3 (1,1; 1,9)

1,0

0,5 (0,3; 0,7)

-

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

-

<0,05

-

<0,001

-

<0,001

-

<0,001

-

<0,01

-

<0,05

-

<0,001

1,0

2,9 (1,3; 6,8)

3,8 (1,4; 10,2)

4,7 (1,7; 13,3)

7,1 (2,4; 20,7)

5,2 (1,7; 15,3)

1,0

1,3 (0,9; 1,8)

1,0

2,3 (1,2; 4,5)

1,0

2,4 (1,3; 4,2)

1,0

1,7 (1,1; 24,0)

1,0

1,6 (1,1; 2,3)

1,0

1,0 (0,7; 1,4)

1,0

0,8 (0,6; 1,2)

-

<0,02

<0,01

<0,001

<0,001

<0,005

=0,8

-

<0,02

-

<0,005

-

<0,001

-

<0,02

-

=0,8

=0,4

TTTTTabela 3 -abela 3 -abela 3 -abela 3 -abela 3 - Análise multivariadaAnálise multivariadaAnálise multivariadaAnálise multivariadaAnálise multivariadaaaaaa de fatores associados à infecção pelo VHB na amostra populacional da Vila de de fatores associados à infecção pelo VHB na amostra populacional da Vila de de fatores associados à infecção pelo VHB na amostra populacional da Vila de de fatores associados à infecção pelo VHB na amostra populacional da Vila de de fatores associados à infecção pelo VHB na amostra populacional da Vila deNova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001Nova União e arredores, Município de Cotriguaçu, Mato Grosso. Brasil, 2001

Idade (anos)

Sexo

Garimpo

Atividade sexual

Etilismo

Comunicante de hepatite

Tempo na região

Vacina contra VHB

VariáveisVariáveisVariáveisVariáveisVariáveis pppppVHB+/total (%)VHB+/total (%)VHB+/total (%)VHB+/total (%)VHB+/total (%)Razão de chance (OR)Razão de chance (OR)Razão de chance (OR)Razão de chance (OR)Razão de chance (OR)

bruta (IC95%)bruta (IC95%)bruta (IC95%)bruta (IC95%)bruta (IC95%)Razão de chance (OR)Razão de chance (OR)Razão de chance (OR)Razão de chance (OR)Razão de chance (OR)

ajustada (IC95%)ajustada (IC95%)ajustada (IC95%)ajustada (IC95%)ajustada (IC95%)ppppp



moradia, facilitaram a disseminação do VHB naquelapopulação. Os subtipos preponderantes do VHB, ayw3e ayw2 (mais comuns no sul do país),20 e a ausência dovírus Delta à época do surto são fortes indicadores deque o VHB foi introduzido naquela comunidade pelospróprios migrantes.13

Uma vez que a região continuou atraindo migrantes,a estratégia utilizada para controlar o problema foi man-ter altos os níveis de cobertura vacinal contra o VHB dapopulação já estabelecida e dos novos habitantes. Foiconcedida prioridade aos menores de quinze anos; mastambém foi estimulada a vacinação dos indivíduos maisvelhos, sempre que houvesse vacina disponível para tal.Dessa forma, uma reavaliação da situação epide-miológica do VHB tornou-se necessária para analisaros resultados dessa estratégia vacinal.

A área escolhida para este estudo foi a comunida-de da Vila de Nova União, uma vez que ela representa,atualmente, a maior concentração humana deCotriguaçu depois da sede do Município, e para ondese dirige o maior número de migrantes. A populaçãoque habita a Vila de Nova União, e que continua acrescer, é formada, na sua maioria, por migrantes ori-ginários das regiões Sudeste e Sul do Brasil, que vive-ram por vários anos em Rondônia até serem atraídospela distribuição de terra nessa área de Mato Grosso.Esse padrão migratório não foi verificado em qual-quer dos estudos epidemiológicos prévios que relaci-onaram migração e infecção pelo VHB no Estado.Teme-se que essa migração propicie novas epidemi-as, uma preocupação especial que se justifica pelapossibilidade da introdução de portadores da hepati-te Delta oriundos de Rondônia. O VHD, que pratica-mente não existia em Cotriguaçu em 1995, pode pro-vocar epidemias potencialmente graves entre porta-dores do VHB.13 Portanto, continuava a haver riscoteórico de surgimento de novos surtos.

Prevalência dainfecção pelo vírus da hepatite B

A amostra analisada, 838 indivíduos de todas asfaixas etárias e de diferentes localidades rurais, foi re-presentativa, pois incluiu mais de 60% da comunida-de de Nova União.15 As perdas foram difíceis de anali-sar em razão da precariedade das informações sobreo contingente humano nas localidades estudadas.Porém, as famílias incluídas tiveram, praticamente, to-dos os seus componentes estudados, sugerindo que a

maior parte da perda era de famílias inteiras, não dife-rentes daquelas examinadas.

Este inquérito demonstrou uma população commoderada prevalência de hepatite B (40% já expostose 2% de portadores). São números bem inferioresaos observados na Vila de Nova Esperança, seis anosantes, quando do surto de hepatite B na região.13

Os fatores de risco analisados, como atividade sexu-al, uso regular de álcool, contato com caso de hepatitee ter vivido em garimpo estiveram associados à infecçãopelo VHB de forma independente. Em 1995, no surtoinvestigado em Nova Esperança, a única variável associ-ada à presença de marcadores do VHB foi o tempo deresidência na área do estudo.13 Todavia, quando ajusta-do por gênero, idade e fatores de risco, o tempo viven-do na região não mostrou associação com infecçãopelo VHB no presente estudo, indicando que a situaçãoepidemiológica já é outra, sendo provável que, atual-mente, o risco de exposição seja menor. Outro aspectointeressante é que, na análise multivariada, elevação daidade e já ter iniciado atividade sexual aparecem associ-adas, independentemente, à presença de marcadoresdo VHB. Esse fato não foi observado durante o surtoocorrido em Nova Esperança, em 1995, quando todasas faixas etárias estiveram igualmente expostas. O atualpadrão observado em Nova União é típico de popula-ções e regiões de baixa ou moderada endemicidade paraa infecção pelo VHB, com poucos infectados antes dosdez anos (6,6%) e aumento progressivo da prevalênciados marcadores do VHB a partir da adolescência.21

Ainda neste estudo, as outras variáveis associadasà infecção pelo VHB de maneira independente sãoclassicamente reconhecidas como de risco, como terhistória de contato domiciliar com caso de hepatiteaguda ou referir uso regular de álcool. Do mesmomodo que observado em outros estudos, ter vivido emgarimpo de ouro tem-se mostrado, de forma consis-tente, como um importante modo de se expor ao VHBna Amazônia brasileira.22-24 O uso de etanol e a vidaem garimpo não são, em si, fatores de risco. Repre-sentam, na verdade, comportamentos de risco quelevam à maior exposição ao agente. Em 1995, aprevalência durante o surto era tão elevada que essesfatores não influenciavam a transmissão. Agora, a as-sociação dessas variáveis com a presença de sinais deinfecção indica que o padrão epidemiológico é outroe a doença já se concentra em grupos reconhecida-mente de maior risco.



Cobertura vacinal

O estudo chamou a atenção dos autores para a altaproporção (cerca de 40%) de indivíduos com sinaisde proteção conferida por vacina. Mesmo entre os maisidosos, a proteção e a cobertura vacinal foram muitoboas (55% para a idade acima de 50 anos). Análisedesses índices de cobertura vacinal e de proteção ad-quirida pela profilaxia mostram que o pool atual desuscetíveis é pequeno na região e, dificilmente, susten-tará novos surtos de hepatite B, como visto nas fasesiniciais de ocupação do noroeste mato-grossense.13 Essaprevisão poderá não se concretizar, caso ocorra futurorelaxamento do esforço vacinal e novas levas de migrantesintroduzam mais suscetíveis e portadores na comunida-de. De fato, com a obrigatoriedade de vacinação de cri-anças pelo atual Programa Nacional de Imunizações,podemos supor que o panorama favorável será mantido.

A cobertura vacinal pode ser considerada muito boaentre crianças (87%) e bastante razoável entre adoles-centes (72%), especialmente quando comparada coma de outros municípios do interior de Mato Grosso.21

Do total de vacinados, 40% completou o esquema detrês doses. Mesmo entre indivíduos que não completa-ram a vacinação, encontramos muitos com títulos deanticorpos classicamente considerados protetores parao VHB (>100 mUI/mL). Além daqueles com históriapositiva para vacinação prévia contra o VHB, foram iden-tificados 36 indivíduos com perfil sorológico sugestivode terem sido vacinados, mas que não souberam infor-mar, com certeza, se realmente o foram. Esses 36 indiví-duos, provavelmente, receberam a vacina mas não serecordavam de ter sido a vacina contra hepatite B.

Por outro lado, a melhoria nos índices deprevalência de marcadores do VHB poderia serexplicada pela atual situação habitacional dessas co-munidades. Embora a pobreza e o isolamento justifi-quem a continuidade das condições higiênico-sanitá-rias precárias, ocorreu diminuição da aglomeraçãopor construção de mais casas e cômodos. Isso podeter diminuído a exposição dos suscetíveis aos porta-dores do VHB na comunidade.

Observe-se que, apesar da cobertura vacinal atin-gir mais de 50% de todos os extratos etários, os maisidosos apresentaram menores índices de proteção pelavacina. Uma possível explicação para este fato é queesses indivíduos tinham maior probabilidade de te-rem sido expostos ao VHB anteriormente à vacinação,de forma que a imunidade que possuem teria sido

conferida por infecção natural prévia. Em decorrên-cia, a vacina não mostrou proteção na análisemultivariada, quando controlada por idade, gênero efatores de risco. Uma vez que a região não dispõe deinfra-estrutura e recursos para realização de testes pré-vacina e identificação dos suscetíveis, a vacinação ge-neralizada continua sendo defensável.

Vírus da hepatite Delta

Embora os dados apresentados sobre a queda daprevalência de infecção pelo VHB na Vila de NovaUnião e arredores sejam alentadores, o aumento pro-porcional no número de portadores do VHB commarcadores de hepatite Delta é um dado preocupante(28%), sendo considerado elevado pelo Centers forDisease Control and Prevention dos Estados Unidos,CDC.25 Como todo o norte de Mato Grosso tem um grandepool de indivíduos cronicamente infectados pelo VHB,resultado da situação epidemiológica das décadas pas-sadas, a introdução do VHD na região coloca-os emrisco de sofrer superinfecção por este agente. Não hácomo controlar esse panorama, uma vez que o únicomodo de prevenção da doença é a vacinação contra oVHB antes que esta infecção ocorra. O aumento do flu-xo de migrantes entre os diferentes Estados da RegiãoNorte e Mato Grosso, atraídos por oportunidade de tra-balho ou de concessão de terras, faz com que o aumen-to da superinfecção VHB-VHD na região, conforme evi-denciado no presente estudo, possa ser admitido comoum fato, mais do que uma possibilidade.

Foram recomendadas as seguintes ações de SaúdePública para as autoridades municipais de Cotriguaçu:a) Manter a estratégia atual de vacinação contra o

VHB para todos os novos grupos de migrantes quechegarem ao município.

b) Vacinar contra o VHB todos os recém-nascidos,adolescentes e jovens até os 20 anos de idade,conforme orientação do PNI.

c) Pesquisar a presença do VHD em todo indivíduocom diagnóstico confirmado de hepatite B agudaou crônica na região, com vistas a instituir acom-panhamento adequado e tratamento precoce,quando indicado.É aconselhável estender essas ações estratégicas

para outros municípios do noroeste mato-grossense,assim como a todos os demais que estejam funcionan-do como receptores de migrantes na Amazônia.




1. Maynard JE. Epidemiologic studies in viral hepatitis.American Journal of Epidemiology 1977;105(2):91-93.

2. Lok ASF. Chronic hepatitis B. New England Journal ofMedicine 2002;346(22):1682-1683.

3. Zuckerman JN, Zuckerman AJ. The Epidemiology ofhepatitis B. Clinics in Liver Disease 1999;3(2):179-187.

4. Souto FJD. Distribuição da hepatite B no Brasil:atualização do mapa epidemiológico e proposiçõespara seu controle. Gastroenterologia e EndoscopiaDigestiva 1999;18(4):143-150.

5. Bensabath G, Hadler S, Soares MC, Fields H, Maynard J.Características serológicas y epidemiológicas de lahepatitis vírica aguda en la cuenca amazónica delBrasil. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana1987;103:351-356.

6. Arboleda M, Castilho MC, Fonseca JCF, AlbuquerqueBC, Sabóia RC, Yoshida CFT. Epidemiological aspectsof hepatitis B and D virus infection in the northernregion of Amazonas, Brazil. Transactions of the RoyalSociety of Tropical Medicine and Hygiene1995;89:481-483.

7. Kane MA. Transmission of hepatitis B in areas of lowendemicity. In: Piot P, Andre FE. Hepatitis B: a sexuallytransmitted in heterosexuals. Amsterdam: ElsevierScience Publishers; 1990. p.9-13.

8. Beasley RP, Trepó C, Stevens CE, Szmuness W. The Eantigen and vertical transmission of hepatitis B surfaceantigen. American Journal of Epidemiology1977;105(2):94-98.

9. Gust ID. Immunization against hepatitis B in Taiwan.Gut 1996;38(Suppl 2):67-68.

10. Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS,Liang DC, Shau WY. Universal hepatitis B vaccination inTaiwan and the incidence of hepatocellular carcinomain children. New England Journal of Medicine1997;336(26):1855-1859.

11. Chen HL, Chang MH, Ni YH, Hsu HY, Lee PI, Lee CY,Chen DS. Seroepidemiology of hepatitis B virusinfection in children. Ten years of mass vaccination inTaiwan. Journal of American Medical Association1996;276(22):906-908.

12. Fundação Nacional de Saúde. Investigação de surto dehepatite na gleba Colniza, Município de Aripuanã, MatoGrosso. Relatório do grupo de trabalho. Brasília: FNS;1992.

13. Souto FJD, Fontes CJF, Gaspar AMC. Outbreak ofhepatitis B virus in recent arrivals to the BrazilianAmazon. Journal of Medical Virology 1998;56(1):4-9.

14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagemda população 1996 [Monografia na Internet]Disponível em http://www.ibge.net/home/estatistica/populacao/contagem/default.shtm

15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo de2000 [Monografia na Internet] Disponível em http://www.ibge.net/home/estatistica/populacao/censo2000/default.shtm

16. Epi-Info 6.04a. Atlanta: Centers for Disease Control andPrevention; 1996.

17. Stata 6.0 for Windows. Texas: Stata Corporation; 1999.

18. Villarejos VM, Gutiérrez A, Pelon W. Identification of atype B hepatitis epidemic in Costa Rica. AmericanJournal of Epidemiology 1972;96:372-378.

19. Hoffman KJ, Gaydos JC, Krieg RE, Duncan JF, MaCarthyPO, Ticehurst JR, Jaramillo R, Reyes LG, Sjogren MH,Legters LJ. Initial report of a hepatitis investigation inrural Belize. Transactions of Royal Society of TropicalMedicine and Hygiene 1993;87:259-262.

20. Gaspar AMC, Yoshida CFT. Geographic distribution ofHBsAg subtypes in Brazil. Memórias do InstitutoOswaldo Cruz 1988;82:105-111.

21. Souto FJD, Espírito Santo GA, Philippi JC, Pietro BRC,Azevedo RB, Gaspar AMC. Prevalência e fatoresassociados a marcadores do vírus da hepatite B empopulação rural do Brasil central. RevistaPanamericana de Salud Pública 2001;10(6):388-393.

22. Bensabath G, Soares MCP, Maia MMS. Hepatites porvírus. In: Instituto Evandro Chagas, 50 anos decontribuição às ciências biológicas e à medicinatropical. Belém: Fundação SESP; 1986. v.1. p.510-515.

23. Souto FJD, Fontes CJF, Gaspar AMC, Lyra LGC. HepatitisB virus infection in immigrants to the southernBrazilian Amazon. Transactions of Royal Society ofTropical Medicine and Hygiene 1998;92(3):282-284.

24. Souto FJD, Fontes CJF, Gaspar AMC. Prevalence ofhepatitis B and C virus markers among malaria-exposedgold miners in Brazilian Amazon. Memórias do InstitutoOswaldo Cruz 2001;96(6):751-756.

25. Hepatitis [Abstract on the Internet] Available fromhttp://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/hep_d/slide_6.htm

Resumo

O objetivo deste artigo é discutir algumas questões relacionadas à especificidade da epidemiologia aplicada ao contextoambiental, que lhe impõe características especiais. O ambiente possui, pelo menos, duas dimensões em mútua interação: umaconstituída de práticas sociais delineadas historicamente; outra, enfocada sob a luz do conhecimento científico. A primeira tema Declaração do Rio-92 como pano de fundo; e a segunda, teórico-conceitual, introduz a epidemiologia em um modelo decompreensão que articula três áreas: produção, ambiente e saúde. Em seguida, são destacados alguns pontos emergentes dodesenvolvimento da epidemiologia no campo ambiental: a especificidade do objeto, a complexidade das situações de risco e ainterdisciplinaridade. Como exemplo prático da aplicação da epidemiologia ambiental, é discutida a constituição de um sistemade informações em saúde ambiental, esteio da Vigilância Ambiental em Saúde.

Palavras-chave: vigilância; saúde ambiental; epidemiologia; vigilância ambiental.

Summary

The objective of this article is to discuss some subjects related to the specificity of epidemiology when it is appliedto the environmental context, which imposes special characteristics to epidemiology. The environment possesses atleast two interacting dimensions: one constituted of social practices historically delineated and another includingtheories from scientific knowledge. The first dimension of that context has the Rio-92 Declaration as background, andthe second one, theoretical-conceptual, introduces epidemiology in a model that articulates three areas: production,environment and health. Afterwards, some points of that emerge development of environmental epidemiology arehighlighted: the object specificity, the complexity related to the risk situations and interdisciplinarity. A practicalexample of application of environmental epidemiology through the initiation of an environmental health informationsystem is discussed, in order to support Environmental Health Surveillance.

Key words: surveillance; environmental health; epidemiology; environmental surveillance.

Notes on Epidemiology for Environmental Health Practices

Marisa PaláciosNúcleo de Estudos de Saúde Coletiva/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ

Volney de Magalhães CâmaraNúcleo de Estudos de Saúde Coletiva/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ

Iracina Maura de JesusSeção de Meio Ambiente do Instituto Evandro Chagas, Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, Belém-PA

Endereço para correspondência:Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva /UFRJ, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Av. Brigadeiro Trompowsky, s/n, ala sul,Rio de Janeiro-RJ. CEP: 21941-590E-mail: [email protected]

Considerações sobre a epidemiologiano campo de práticas de saúde ambiental

ENSAIO



Epidemiologia e saúde ambiental

Introdução

Nos últimos anos, tem sido observado um maiornúmero de estudos que procuram relacionar saúde eambiente. A ecologia e o desenvolvimento sustentávelsão exemplos de questões que preocupam cidadãos eestudiosos de todo o planeta e mobilizam organiza-ções governamentais e não governamentais em defesado meio ambiente e da saúde humana. Legar às futu-ras gerações um ambiente mais saudável é um grandedesafio. Entre as principais ações do governo brasilei-ro nessa área, destaca-se a implantação da VigilânciaAmbiental em Saúde.

Vigilância Ambiental em Saúde é “um conjuntode ações que proporciona o conhecimento e adetecção de qualquer mudança nos fatoresdeterminantes e condicionantes do meio ambien-te que interferem na saúde humana, com a finali-dade de identificar as medidas de prevenção e con-trole dos fatores de risco ambientais relacionadosàs doenças ou outros agravos à saúde.”1 São, por-tanto, informações necessárias sobre: as situações derisco existentes (físicos, químicos, biológicos, mecâ-nicos, ergonômicos e psicossociais); as característi-cas especiais do ambiente que interferem no padrãode saúde da população; as pessoas expostas; e os efei-tos adversos à saúde. Para cada um desses grupos deinformações, é fundamental a implementação de sis-temas de monitoramento que incorporem processosde coleta de informações já existentes – e criemnovos.

São inúmeras as disciplinas envolvidas nas discus-sões sobre o monitoramento das situações de risco edos efeitos à saúde relacionados com o ambiente.Entre elas, a epidemiologia, que, pelo método científi-co, estuda a distribuição e os determinantes do estadode saúde-doença – seja pela incapacidade, morbidadeou mortalidade das populações –, oferecendo os ins-trumentos metodológicos necessários à orientação doprocesso da vigilância ambiental em saúde. Emboraseja uma disciplina única, sua aplicação nos estudossobre a relação entre o ambiente e a saúde apresentaespecificidades que justificam a denominação deEpidemiologia Ambiental.

Neste artigo, são discutidas algumas questões rela-cionadas à especificidade da epidemiologia conferidapelo contexto ambiental, que lhe impõe característi-cas especiais. Esse contexto possui, pelo menos, duas

dimensões que interagem mutuamente e se comple-tam. Por um lado, ele é político, social e econômico,constitui-se de práticas sociais delineadas historica-mente e define para que e para quem a epide-miologiaé útil, qual o seu impacto social possível. E por outrolado, à luz do conhecimento científico, abrange teo-rias importantes para a compreensão de como e emque situações utilizar, e como analisar os resultadosdos estudos epidemiológicos em saúde ambiental.

Assim, características particulares do uso da

Entre as principais ações doEntre as principais ações doEntre as principais ações doEntre as principais ações doEntre as principais ações dogoverno brasileiro para garantir àsgoverno brasileiro para garantir àsgoverno brasileiro para garantir àsgoverno brasileiro para garantir àsgoverno brasileiro para garantir àsfuturas gerações um ambiente maisfuturas gerações um ambiente maisfuturas gerações um ambiente maisfuturas gerações um ambiente maisfuturas gerações um ambiente maissaudável, destaca-se a implantaçãosaudável, destaca-se a implantaçãosaudável, destaca-se a implantaçãosaudável, destaca-se a implantaçãosaudável, destaca-se a implantaçãoda Vigilância Ambiental em Saúde.da Vigilância Ambiental em Saúde.da Vigilância Ambiental em Saúde.da Vigilância Ambiental em Saúde.da Vigilância Ambiental em Saúde.

epidemiologia na saúde ambiental impõem desafiosaos seus empreendedores, relacionados à especifi-cidade de seu objeto, à interdisciplinaridade e com-plexidade na constituição de um sistema de informa-ções para a Vigilância Ambiental em Saúde. É o quepretendemos analisar neste trabalho.

Breve nota sobre a saúde ambiental

A primeira conferência da Organização das Na-ções Unidas (ONU) sobre o meio ambiente, em 1972,foi um marco na história das políticas ambientais. Vá-rias questões foram merecedoras de preocupação eintervenção dos Estados e de uma certa articulaçãointernacional. O processo de tomada de consciênciagradual – e global – do uso predatório do planeta ede seus recursos, capaz de inviabilizar a vida em suasuperfície,2 passa a ser correspondido por preocupa-ções e ações articuladas nos níveis dos Estados nacio-nais e internacionais. Ganham visibilidade questõesrelacionadas à pobreza, aos custos do uso racionaldos recursos naturais e ao desenvolvimento de novastecnologias não poluentes e poupadoras desses re-cursos, bem como as disparidades entre países cen-trais e periféricos.

A Conferência das Nações Unidas sobre o MeioAmbiente e Desenvolvimento, realizada no Rio de Ja-neiro, em 1992, consolidou, nos princípios da “De-claração do Rio sobre o Meio Ambiente e o Desenvol-vimento”, alguns pontos relevantes já apontados em


Marisa Palácios e colaboradores

1972, a saber:- É da sobrevivência do planeta que se trata. Assim

sendo, todos os países são atingidos indistintamen-te. A responsabilidade de proteger o planeta paraas gerações futuras é, portanto, de todos, guarda-do o respeito à eqüidade como princípio de justi-ça fundamental na distribuição dos ônus da mu-dança de rumo do desenvolvimento em direção àproteção ambiental.

- Os seres humanos ocupam o centro das preocu-pações – o que coloca a saúde humana em foco,articulada ao ambiente e ao desenvolvimento.

- O desenvolvimento sustentável almeja “garantir odireito a uma vida saudável e produtiva em harmo-nia com a natureza”, para as gerações presentes efuturas.É assegurada a autonomia dos Estados (em ter-

mos de liberdade e responsabilidades) na promoçãodo desenvolvimento econômico; eles deverão respon-der, eqüitativamente, às necessidades de desenvolvi-mento humano e ambientais das gerações presentes efuturas. Introduz-se, de forma inequívoca, a associa-ção entre o desenvolvimento, a proteção do ambiente(nosso lar) e a preservação da saúde e promoção dobem-estar humano de maneira sustentável, ao longode gerações.

Em termos internacionais, esse é o contexto políti-co onde se insere a discussão ambiental, para a qual aRio-92 foi um marco. Nela, foi aprovada a Agenda 21,documento que estabelece uma série de orientaçõespara a integração de ações em nível mundial, no sen-tido do desenvolvimento sustentável, da saúde huma-na e da proteção do ambiente.3

A sustentabilidade do modelo de desenvolvimentoeconômico, em termos de recursos naturais e sociais,impõe-se cada vez mais e com maior força. Indepen-dentemente de como o desenvolvimento, a saúde e oambiente têm sido abordados e relacionados entre si,é a gestão democrática e ética dos espaços urbanos,rurais e naturais que poderá garantir a sustentabilidadede qualquer modelo de desenvolvimento. A idéia desustentabilidade vincula-se à justiça social como eqüi-dade no acesso a recursos e bens e na implementaçãode ações com o objetivo de dirimir a pobreza, a fomee a desnutrição, promovendo uma vida saudável paratodos – e, ao longo do tempo –, em benefício dasfuturas gerações. Essa idéia apóia-se, exclusivamente,na teoria e na prática de que os mais diversos e legíti-

mos grupos sociais, muitos deles com interesses con-traditórios, podem-se reunir em torno de um objetivoprincipal e comum: a saúde da humanidade. Em tor-no dele, é possível construir programas e metas paraserem ser negociados nos espaços democráticos, ga-rantida a inclusão de todos os setores sociais interes-sados (empresários, comunidades, organizações detrabalhadores, governo, etc.) e de todas as áreas en-volvidas (Saúde, Educação, Fazenda, etc.). A condi-ção de base para que possa haver inclusão de deter-minados segmentos populacionais, geralmente exclu-ídos das decisões de governo, é que haja informaçãodisponível para todos.

Não se pode falar em integração de setores, parti-

Os instrumentos desenvolvidos pelaOs instrumentos desenvolvidos pelaOs instrumentos desenvolvidos pelaOs instrumentos desenvolvidos pelaOs instrumentos desenvolvidos pelaepidemiologia permitem gerarepidemiologia permitem gerarepidemiologia permitem gerarepidemiologia permitem gerarepidemiologia permitem gerarinformações que facilitam a decisãoinformações que facilitam a decisãoinformações que facilitam a decisãoinformações que facilitam a decisãoinformações que facilitam a decisãoem todos os níveis de interesse eem todos os níveis de interesse eem todos os níveis de interesse eem todos os níveis de interesse eem todos os níveis de interesse eatuação em saúde e ambiente.atuação em saúde e ambiente.atuação em saúde e ambiente.atuação em saúde e ambiente.atuação em saúde e ambiente.

cipação da comunidade e da sociedade civil, ou ain-da, em programa de vigilância, sem a sua matéria-prima: a informação de saúde. A disciplina que maisnos oferece dados à produção de informações acercada saúde da população, em quantidade e qualidade, éa epidemiologia. A aplicação da epidemiologia na áreaambiental é de importância capital, portanto. Na im-plantação do Projeto Vigisus pela Secretaria de Vigi-lância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS),por exemplo, entre as principais ações estratégicas,encontra-se a estruturação de um sistema de vigilân-cia ambiental em saúde.

No contexto político, econômico e social constituí-do de práticas e instrumentos desenvolvidos pelaepidemiologia ao longo da história, é possível gerar in-formações capazes de auxiliar a tomada de decisões,em todos os níveis e setores, pelos grupos de interessesenvolvidos nas questões de saúde e ambiente. Do pontode vista do conhecimento, o contexto abrange teorias econceitos que nos auxiliam a entender como e em quesituações utilizar, e como analisar os resultados dos es-tudos epidemiológicos em saúde ambiental.

Para o conhecimento da relação saúde e ambien-te, nas áreas de produção, ambiente e saúde, amultidisciplinaridade é essencial. Ela comporta uma



infinidade de abordagens e articulações inter etransdisciplinares que compreendem o ambientecomo resultado de processos ecológicos conduzidospela sociedade, mediante a aplicação das tecnologiase técnicas com as quais os humanos interagem com anatureza. São esses ambientes que podem configu-rar situações de risco para a saúde e a qualidadede vida dos seres humanos.4

O modelo conceitual, aqui adotado, baseia-se noentendimento de que as questões pertinentes às rela-ções entre saúde e ambiente devem ser pensadas comointegrantes de sistemas complexos. Um problema desaúde, uma epidemia de diarréia em uma determina-da população ou uma situação de risco ambiental paraa saúde humana – um depósito de resíduos perigososem área urbanizada, por exemplo –, só podem sertratados adequadamente se forem considerados ossistemas complexos em que estão inseridos. Pensarcomplexo, segundo Morin, é, antes de tudo, diferenci-ar e juntar. “Complexus significa o que é tecido jun-to”.5 Pensar complexo opõe-se à forma tradicional deconhecimento, que separa e reduz. Em saúdeambiental, seja qual for o problema a ser resolvido, sea tentativa for de reduzi-lo ao âmbito de apenas umadisciplina, certamente não serão encontradas possibi-lidades de gerar conhecimento que auxiliem a inter-venção.

Pensar na complexidade das situações ambientaisou problemas de saúde a elas relacionados significapensar em elementos articulados entre si, conforman-do situações sempre mutantes e que vão construindo,em um processo dinâmico característico, a sua pró-pria história. A compreensão desse movimento e des-sa história é que permite uma intervenção eficaz emsituações de risco.

Ainda sobre o exemplo sugerido de uma epidemiade diarréia, se, em determinado momento, houver umaumento do número de casos em uma dada comuni-dade, os elementos componentes da situação podemser diversos: contaminação da água pelo esgoto,desnutrição crônica favorecendo o aparecimento e agravidade da diarréia, nível socioeconômico da co-munidade bastante desfavorável, grau de escolarida-de baixo que favorece a falta de informação sobre hi-giene pessoal e formas de proteção à saúde, aumentorecente da população local (atraída pela indústria quese instalou nas proximidades), etc. Cada um desseselementos articula-se com os demais e o conjunto deve

ser pensado em permanente movimento. O exemploda diarréia serve para se pensar a construção de umsistema com elementos locais, da comunidade, cujaorganização ascenda do nível local, municipal, esta-dual e nacional até o nível planetário. Cada um dessesníveis encontra-se em profunda articulação com osdemais.

Suponhamos, ainda, que a nossa comunidade sejade profunda tradição rural e tenha a oportunidade dereceber a sua primeira indústria. A iniciativa valoriza-ria, sobremaneira, os poderes executivo e legislativolocais, pela perspectiva da abertura de novos empre-gos e incremento na captação de recursos para amunicipalidade. Entretanto, no âmbito estadual, per-sistiria a grande disparidade entre as regiões, dada adistribuição de recursos bastante concentrada em al-guns poucos municípios da região metropolitana. Nonível nacional, as diferenças se ampliariam. E em nívelplanetário, seria observada uma peculiar divisão daprodução, que destinaria as indústrias mais poluentesaos países periféricos, em uma demonstração clarada exploração da situação de vulnerabilidade econô-mica e de carência – às vezes, de miséria absoluta –de parcelas significativas de suas populações.

Aqui, encontra-se exposto, de forma sucinta, o quepode ser pensado como sistema, cujos elementosinteratuam – entre si e com o problema de saúde ousituação de risco ambiental que se queira enfrentar.Os elementos componentes desse sistema podem serhierarquizados conforme a proximidade, viabilidadee grau de influência sobre o problema focalizado. Nanossa comunidade hipotética, a curto prazo, se nãosão viáveis alterações socioeconômicas significativas,pode ser possível consertar a rede de esgotos, conse-guir recursos para o ensino e merenda escolar dequalidade, diminuindo o grau de desnutrição das cri-anças, etc.

Quando se pensa na contribuição da epide-miologia, esta deve ser considerada no processo dearticulação produção-ambiente-saúde, em toda a suacomplexidade. Anteriormente, quando foi citado Morine a sua crítica à redução operada pelas disciplinas, oobjetivo foi chamar a atenção do leitor para o fato deque o objeto per si da saúde ambiental – as relaçõesentre saúde e ambiente – não é redutível. Todavia, émister lançar mão de todo o conhecimento de quedispõe e tem gerado a epidemiologia, sem perder devista seus limites, para enriquecer o seu poder de in-



tervenção no campo das relações entre saúde eambiente.

Breve nota sobre a epidemiologia

A relação histórica da epidemiologia com as ques-tões ambientais também é ilustrada em trabalhos clás-sicos como o de John Snow, na Londres do séculoXIX, em seu estudo sobre a transmissão do cólera e opapel das águas de abastecimento como veículo depropagação da doença, quando afirma, em sua con-clusão, que “as fezes dos doentes de cólera mistu-ram-se com água usada para beber ou para con-sumo doméstico, seja atravessando o terreno querodeia os poços ou cisternas ou ainda correndopor canais que deságuam em rios onde, algumasvezes, populações inteiras se abastecem de água”.O autor pressupõe a importância do agente ambientalfacilitador da exposição (a água) no cenário da ma-nutenção e reprodução da epidemia.6

Posteriormente, a descoberta dos microorga-nismos imprimiu impacto ao desenvolvimento daepidemiologia, vinculando-a às ciências básicas da áreamédica e retardando a sua constituição como discipli-na autônoma, afastando-a da perspectiva ambientalsob a qual ela nascera. No seu início, o termo Epide-miologia foi atribuído ao estudo descritivo das epide-mias. Mais tarde, a partir da introdução do raciocínioestatístico nas investigações epidemiológicas, o objetoda epidemiologia torna-se cada vez mais diversifica-do, expandindo os seus limites para além das doençasinfecciosas.10

Os anos 50 do século XX assistem a uma consoli-dação da disciplina, com aperfeiçoamento dos dese-nhos de pesquisa, estabelecimento de regras básicasda análise epidemiológica, fixação de indicadores tí-picos (incidência e prevalência), conceito de risco,desenvolvimento de técnicas de identificação de casose identificação dos principais tipos de vieses.10

A seguir, nos anos 60, o advento da computaçãoeletrônica amplia as perspectivas da epidemiologia,mediante a possibilidade de múltiplas análises e con-trole das variáveis confundidoras, além da possibili-dade de trabalhar com grandes bancos de dados. Ins-tala-se uma verdadeira revolução tecnológica nessaárea, e os atuais modelos de análise representamuma aproximação cada vez mais afinada com aMatemática.10

Apesar das transformações ao longo da história, omodelo básico de análise epidemiológica mantém-sefincado no modelo etiológico. O que se busca é colo-car em evidência uma associação entre variável inde-pendente e fenômeno de saúde. Inicialmente, busca-vam-se causas e relações causais entre variável e saú-de. Em um processo de adaptação e incorporação denovos objetos, das doenças onde se podia determinaruma causa (para haver doença, é preciso que omicroorganismo esteja presente), a epidemiologiapassa a se ocupar, também, das doenças não infeccio-sas determinadas por uma rede de fatores causais. Osfatores de risco são, então, propostos como deter-minantes de doença.11 Com a aplicação desses con-ceitos ao campo da Saúde Ambiental, são desenvolvi-dos estudos que procuram associar fatores de riscoambientais e efeitos adversos, determinando gruposde risco segundo níveis de exposição variados, entreoutros caracteres.

Inicialmente, o termoInicialmente, o termoInicialmente, o termoInicialmente, o termoInicialmente, o termoEpidemiologia foi atribuído aoEpidemiologia foi atribuído aoEpidemiologia foi atribuído aoEpidemiologia foi atribuído aoEpidemiologia foi atribuído aoestudo das epidemias. A introduçãoestudo das epidemias. A introduçãoestudo das epidemias. A introduçãoestudo das epidemias. A introduçãoestudo das epidemias. A introduçãodo raciocínio estatístico àdo raciocínio estatístico àdo raciocínio estatístico àdo raciocínio estatístico àdo raciocínio estatístico àinvestigação epidemiológicainvestigação epidemiológicainvestigação epidemiológicainvestigação epidemiológicainvestigação epidemiológicaexpandiu os seus limites para alémexpandiu os seus limites para alémexpandiu os seus limites para alémexpandiu os seus limites para alémexpandiu os seus limites para alémdas doenças infecciosas.das doenças infecciosas.das doenças infecciosas.das doenças infecciosas.das doenças infecciosas.

Antes mesmo de Snow, a relação da saúde com oambiente estivera presente desde a Antigüidade, comdestaque para a contribuição de Hipócrates e seusensaios sobre a importância dos ares, águas e lugarescomo determinantes de diferenças na morbidade dosindivíduos.7,8 Também na Europa do século XIV, a pestebubônica tornara-se uma pandemia, exigindo açõescom o intuito de controlar a disseminação da doença.Uma das medidas tomadas foi o estabelecimento dequarentena para os navios que aportavam em algu-mas cidades da Europa. Naquele momento, a obser-vação de que fatores como a migração de contingen-tes humanos, características ou mudanças nas condi-ções do ambiente influenciavam na propagação dasdoenças, tornou-se muito importante para levantarquais medidas deveriam ser tomadas no enfrentamentodo problema.9



A epidemiologia na saúde ambiental

A epidemiologia aplicada ao estudo de populaçõesde trabalhadores vem contribuindo para o estabeleci-mento de nexo causal entre o aparecimento de pro-blemas de saúde e os agentes tóxicos presentes emambientes de trabalho. Como tais agentes poluem oambiente em geral, as preocupações acerca dos ris-cos ambientais e efeitos sobre a saúde humana vol-tam-se, também, e cada vez mais, para a populaçãogeral não exposta ocupacionalmente.12

Com a aplicação do método epidemiológico, épossível não apenas demonstrar a associação causalentre poluição ambiental e danos à saúde humana,mas também contribuir, junto com os estudos experi-mentais toxicológicos, para o estabelecimento de nor-mas de qualidade e referência dos fatores ambientaise limites de exposição. A modificação ou elaboraçãodesses referenciais normativos pode ocorrer comoresposta a acontecimentos envolvendo seres huma-nos, a exemplo do acidente nuclear de Chernobyl e aelaboração de recomendações referentes à poluiçãoradioativa de alimentos.13

É da competência da vigilância epidemiológica odesenho do modelo de distribuição espacial da do-ença, inicialmente por transmissão de microor-ganismos patogênicos – na área de saúde ambiental,por exposição ambiental e distribuição dospoluentes. Um dos mais conhecidos acidentesambientais, acontecido na década de 50, quando aBaía de Minamata (Japão) foi poluída por mercúrioorgânico proveniente de indústria que produziaacetaldeído, levou ao surgimento de milhares de ca-sos de intoxicação e à ocorrência da síndrome queficou conhecida como Doença de Minamata. Logo, ainvestigação epidemiológica mostrou que a distribui-ção da doença acompanhava o consumo de peixesda baía. Ainda sobre a exposição ao mercúrio comocontaminante ambiental, destaca-se, no Brasil, o casodos garimpos de ouro na região amazônica, ondetrabalhadores estão expostos ao mercúrio metálico–, bem como as populações ribeirinhas locais, pormeio da ingestão de pescado contendo teores eleva-dos de mercúrio orgânico.14

Esses estudos também indicam a importância dacontribuição de diversas outras disciplinas que se ocu-pam dos fatores ambientais – como a formação dosolo, queimadas, lixiviação, desflorestamento, deslo-

camento de massas de ar, etc. –, fundamentais dianteda disponibilidade do mercúrio, inclusive natural, nomeio ambiente.15

O método epidemiológico permiteO método epidemiológico permiteO método epidemiológico permiteO método epidemiológico permiteO método epidemiológico permitedemonstrar a associação causaldemonstrar a associação causaldemonstrar a associação causaldemonstrar a associação causaldemonstrar a associação causalentre poluição ambiental e danos àentre poluição ambiental e danos àentre poluição ambiental e danos àentre poluição ambiental e danos àentre poluição ambiental e danos àsaúde, além de contribuir para asaúde, além de contribuir para asaúde, além de contribuir para asaúde, além de contribuir para asaúde, além de contribuir para adefinição de normas de qualidade edefinição de normas de qualidade edefinição de normas de qualidade edefinição de normas de qualidade edefinição de normas de qualidade ereferência dos fatores ambientais ereferência dos fatores ambientais ereferência dos fatores ambientais ereferência dos fatores ambientais ereferência dos fatores ambientais elimitlimitlimitlimitlimites de exposiçãoes de exposiçãoes de exposiçãoes de exposiçãoes de exposição.....

A preocupação com a finitude dos recursos natu-rais e a consolidação da compreensão do papel cen-tral do processo produtivo como fonte de riscos parao ambiente – e, conseqüentemente, para a saúde hu-mana –, destaca a importância da contribuição daepidemiologia para tornar evidente a relação entreambiente e agravos à saúde.

A epidemiologia oferece não só a possibilidade decalcular riscos pela exposição a determinadospoluentes ambientais, como também de implantar pro-gramas de intervenção e redução de riscos – sistemasde vigilância e monitoramento ambiental, por exem-plo. Ademais, a aplicação dos conceitos e teorias daepidemiologia às questões de saúde ambiental levan-tou alguns desafios adcionais e específicos: aespecificidade do objeto, a complexidade das situa-ções de risco e a interdisciplinaridade.

A especificidade do objetoOs processos produtivos compreendem ativi-

dades que incluem a extração das matérias-primas,sua transformação em produtos, o consumo dessesprodutos e, finalmente, o seu destino final sob a for-ma de resíduos. Em todas essas atividades, são gera-das situações de risco. O progresso tecnológico ali-viou grande parte da sobrecarga dos trabalhadorese, em certa medida, protegeu-os do desgaste acentu-ado dos primórdios da industrialização. Contudo,esse progresso tem acrescentado novos riscos, nãosó àqueles que trabalham nas fábricas, mas para todaa população.

A cada ano, um sem número de novos produ-tos é lançado pelos diversos processos de trabalho. A



velocidade com que são elaboradas novas formula-ções e introduzidas novas substâncias no mercadonão é acompanhada pelo conhecimento de seus ní-veis de toxicidade, conseqüências para a saúde huma-na e caracterização da poluição ambiental. Mesmo emse tratando de substâncias tradicionais, somente umapequena parcela delas encontra-se suficientemente es-tudada. Acrescente-se o fato de que os efeitos crôni-cos de baixa dose são praticamente desconhecidospara a quase totalidade dessas substâncias. São moti-vos que fazem com que as fontes de risco de origemquímica adquiram importância crucial para a avalia-ção e intervenção em saúde ambiental, desafiando aepidemiologia a dar respostas.14

Os agentes biológicos, a poluição da água deconsumo ou ainda as condições do meio ambienteque favorecem a proliferação de vetores são questõesambientais responsáveis por sérios impactos à saúdehumana, reivindicando uma abordagem diferenciadae específica da epidemiologia.

A complexidade das situações de riscoA complexidade das situações reflete-se na

especificidade metodológica dos estudos nessa área,particularmente no que se refere às variáveis a seremestudadas. De forma mais sistemática, podem-se re-construir as situações que envolvem as relações saú-de-ambiente a partir dos elementos que as compõem,classificando-os em variáveis relacionadas com opoluente, o ambiente, a população exposta e a infra-estrutura dos setores da Saúde e do Meio Ambiente.

Quanto ao poluente, é elevado o número devariáveis a serem consideradas no desenho e desen-volvimento dos estudos:

- tipo;- fonte;- concentração;- poder de volatilização;- odor;- local;- dispersão;- padrão de ocorrência;- estado físico;- cinética ambiental;- tipo de solubilidade;- transformação (biodegradabilidade, sedi-

mentação, ação de microorganismos,adsorção a partículas, interação com ou-tras substâncias);

- persistência ambiental;- vias de absorção;- distribuição;- biotransformação (oxidação, redução,

hidrólise, acetilação, metilação, conjugação)- acumulação;- tempo de latência;- vias de eliminação;- tipos de efeitos adversos;- outras.Ainda sobre os poluentes, qualquer avaliação

de risco deve levar em conta o melhor local para acoleta das amostras para análise. A freqüência da suaocorrência, sua cinética ambiental, a persistência noambiente, a capacidade de biotransformação, vias depenetração no organismo, são aspectos importantesdessa coleta.

No que diz respeito às características do am-biente onde se encontra o poluente, destacam-se asvariáveis referentes às condições hidrográficas, geo-lógicas, topográficas e meteorológicas: aspectos físi-co-químicos dos compartimentos ambientais, tem-peratura, ventos, umidade do ar, permeabilidade dossolos, drenagens, concentração populacional, vege-tação, águas superficiais e profundas, etc.16 São exem-plos dessas condições: a importância dos ventos nadispersão dos poluentes, a possibilidade de dimi-nuição da exposição por via respiratória de substân-cias como a sílica livre em ambientes umidificados,as características topográficas e a poluição de len-çóis freáticos, o papel do pH para a ocorrência, ounão, de metilação de compostos mercuriais, entreoutros.

Quanto às variáveis de interesse relativas à po-pulação exposta, deve-se levar em consideração:sexo, idade, susceptibilidade individual, grupos espe-ciais, estado nutricional, raça, escolaridade, caracte-rísticas socioeconômicas, ocupação, padrões de con-sumo, hábitos e doença prévia, entre outras. Uma pes-soa que apresenta um bom padrão de vida, boa ali-mentação e acesso a informações terá um risco me-nor de exposição a muitos fatores ambientais adver-sos à saúde, característicos de áreas de baixo nívelsocioeconômico.

Por fim, deve-se conceder a devida importân-cia às variáveis relacionadas com a infra-estruturados setores da Saúde e do Meio Ambiente, necessáriaspara o desenvolvimento de qualquer atividade de vigi-



lância, e que incluem, entre outros condicionantes:recursos humanos, equipamentos, apoio laboratorial,programas de prevenção e controle, programas dereabilitação, seguridade social, etc.

A interdisciplinaridadeAo se pensar na complexidade dos estudos so-

bre a relação saúde-ambiente, conclui-se que a equipede pesquisa interessada em desenvolver programas devigilância deve contar com a participação de profissio-nais de diversas origens. Desde o desenho do progra-ma de vigilância até as propostas de recomendaçõesvisando à proteção da saúde, o conhecimento geradonas mais diversas áreas é indispensável, especialmentenos aspectos referentes a algumas variáveis epide-miológicas, na avaliação de situações de risco e seusefeitos à saúde relacionados com agentes químicos quepoluem os diversos compartimentos ambientais. Sen-do assim, uma primeira questão metodológica a serobservada, quando da realização de estudos sobre ris-cos ambientais, é que essa abordagem seja, necessaria-mente, interdisciplinar e conduzida por equipesmultiprofissionais, dada a complexidade dos proble-mas de saúde relacionados ao ambiente.

Nos estudos sobre riscosNos estudos sobre riscosNos estudos sobre riscosNos estudos sobre riscosNos estudos sobre riscosambientais, a abordagem deve serambientais, a abordagem deve serambientais, a abordagem deve serambientais, a abordagem deve serambientais, a abordagem deve sermultidisciplinarmultidisciplinarmultidisciplinarmultidisciplinarmultidisciplinar,,,,, obrigat obrigat obrigat obrigat obrigatoriamentoriamentoriamentoriamentoriamenteeeeeconduzida por equipes deconduzida por equipes deconduzida por equipes deconduzida por equipes deconduzida por equipes deprofissionais das mais diversasprofissionais das mais diversasprofissionais das mais diversasprofissionais das mais diversasprofissionais das mais diversasáreas, dada a complexidade dosáreas, dada a complexidade dosáreas, dada a complexidade dosáreas, dada a complexidade dosáreas, dada a complexidade dosproblemas de saúde relacionados aoproblemas de saúde relacionados aoproblemas de saúde relacionados aoproblemas de saúde relacionados aoproblemas de saúde relacionados aoambiente.ambiente.ambiente.ambiente.ambiente.

Considerando seus objetivos e ações, a estru-tura da vigilância ambiental em saúde é multissetorial.Ela compreende instituições da área da Saúde e deoutros setores, identificadas de acordo com o objetode trabalho: a) instituições que geram informaçõessobre os parâmetros ambientais, ligadas a diversossetores da atividade socioeconômica que atuam dire-tamente no componente ambiental da vigilância; e b)instituições que geram informações sobre danos à saú-de das pessoas, pertencentes, em sua grande parte, àárea da Saúde – organismos públicos ou privados, de-dicados à monitoração biológica e ao estudo dos efeitosde condição/exposição adversa à saúde.

A informação em saúde:contribuição básica da epidemiologia

A informação é indispensável para qualquer ativi-dade de vigilância. A implementação de um sistema deinformação no contexto da saúde ambiental significa aoperacionalização dos desafios apresentados. A utili-zação do método epidemiológico no desenvolvimentode um sistema de vigilância ambiental em saúde com-preende o diagnóstico da situação, o estabelecimentodo programa de vigilância – inclusive com a realiza-ção de teste-piloto –, a análise dos resultados, aimplementação de programas de prevenção e contro-le e, ainda, a avaliação do próprio sistema em relaçãoao seu processo e impacto.

O sistema de informação para a vigilância ambientalorganiza-se segundo uma certa hierarquia de infor-mação. A partir de dados de saúde e ambientais, sãoconstruídos indicadores em um processo de consoli-dação das informações orientado, necessariamente,pelo modelo de compreensão que discutimos anteri-ormente. Com os elementos que compõem as situa-ções de risco ambiental para a saúde humana e ahierarquização das suas variáveis, estabelecem-se osindicadores. Os indicadores são parâmetros que per-mitem, quantitativa ou qualitativamente, definir umadada situação ambiental ou de saúde.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe aclassificação desses indicadores segundo a sua inser-ção na estrutura do sistema, de tal forma que eles po-dem ser indicadores de Força Motriz → Pressão →Situação → Exposição → Efeito → Ações. A propos-ta da OMS17 sistematiza a idéia, que procuramos de-senvolver, de complexidade dos problemas de saúde/ambientais e inter-relação dos elementos dos sistemasque os contêm. Essa proposta, que já fora incorpora-da pela Fundação Nacional de Saúde (Funasa), atual-mente é adotada pela SVS/MS, órgão responsável pelaestruturação e desenvolvimento de um Sistema Nacio-nal de Vigilância Ambiental em Saúde em nosso país.18,19

É preciso entender esse modelo de organizaçãodos indicadores como um processo que deverá ocor-rer em todos os níveis, do local ao nacional, de formaarticulada, considerando a autonomia de cada nível eentendendo o processo de estruturação do sistemade informação como um trabalho cooperativo.

A estruturação de um sistema de informação queatenda à vigilância ambiental deve considerar os ob-jetivos dessa vigilância para estabelecer, com eficiência



e eficácia, a dinâmica do deslocamento da informaçãoentre os vários pontos desse sistema. Sistema que deveadmitir certa flexibilidade no seu fluxo, possibilitandouma resposta/ação à altura da situação-problema, emtempo hábil. A constante atualização representa outroaspecto relevante do seu funcionamento, sobre o quala vigilância se edifica. Outra característica fundamen-tal dessa estrutura é a sua transparência epermeabilidade à participação popular – ativa e críti-ca –, interpretando e reinterpretando as informaçõesgeradas pelo sistema.

exposta, características dos poluentes, situaçãosocioeconômica e de ocupação da região, etc.; e ins-tituições ou serviços responsáveis pelo abasteci-mento e qualidade de água, coleta e disposição finaldo lixo, esgoto, manejo de resíduos perigosos, con-trole de qualidade de alimentos, entre outros.

As fontes de informação a serem utilizadas peloSistema de Vigilância Ambiental em Saúde poderãoapresentar origens diversas:

- elaboração científica gerada/publicada;- serviços/instituições;- sistemas de notificação de agravos;- outros sistemas de vigilância;- dados do setor industrial;- obras ou processos de impacto ambiental;- meios de comunicação;- comunidade;- análises ambientais, entre outras.Diferentemente de outros sistemas da vigilância em

saúde, o sistema de informação da vigilância ambientalem saúde deve integrar aspectos de saúde e ambiente.Para tanto, as estatísticas geradas a partir de registrosdos diversos sistemas da área da Saúde podem serassociadas com os dados ambientais, permitindo aelaboração de indicadores que correlacionem variá-veis de ambas as áreas.

Uma ferramenta interessante na análise de situaçõesem saúde ambiental – e cada vez mais utilizada – é ogeoprocessamento, um conjunto de tecnologias aplica-do à coleta e tratamento de informações espaciais comum objetivo específico. Essa técnica possibilita a análiseda produção e distribuição espacial dos riscosambientais à saúde, um recurso importantíssimo para avigilância ambiental.17 Tendo como base o georrefe-renciamento de dados (processo de referência geo-gráfica de dados a um lugar da superfície da Terra), épossível a elaboração de mapas temáticos por geo-processamento, localizando-se um determinado pro-blema ambiental – áreas de poluição, por exemplo, emque esses mapas podem destacar os níveis de poluiçãode solos ou de outros compartimentos ambientais daregião estudada. E, sob uma perspectiva integradoradessas informações, os vários aspectos de um proble-ma ambiental, abordados em mapas distintos, são pos-síveis de serem sobrepostos e relacionados, conseguin-do-se uma visualização mais completa da situação oumesmo a identificação de padrões de transporte e acu-mulação de poluentes na área de estudo.

Indicadores construídos a partir deIndicadores construídos a partir deIndicadores construídos a partir deIndicadores construídos a partir deIndicadores construídos a partir dedados sobre saúde e meio ambientedados sobre saúde e meio ambientedados sobre saúde e meio ambientedados sobre saúde e meio ambientedados sobre saúde e meio ambientepermitem definir a qualidade e opermitem definir a qualidade e opermitem definir a qualidade e opermitem definir a qualidade e opermitem definir a qualidade e ograu de intensidade de umagrau de intensidade de umagrau de intensidade de umagrau de intensidade de umagrau de intensidade de umasituação ambiental ou de saúde.situação ambiental ou de saúde.situação ambiental ou de saúde.situação ambiental ou de saúde.situação ambiental ou de saúde.

O sistema de informação abrange um conjunto decomponentes interligados em níveis, que podem atu-ar no plano local, regional ou nacional. Em cada umdesses níveis de atuação, estabelecem-se os caminhosda informação desde a sua entrada no sistema, nacondição de dados obtidos (coleta), passando pelastransformações ou consolidações ocorridas em de-terminados estágios (processamento) e pela avalia-ção desses dados (análise), até a instrução para atomada de decisão. Esse processo pode transcorrerem condições que demandem pouquíssimo tempoentre o conhecimento do problema e a prática daação de controle. Entretanto, determinadas situaçõespodem solicitar um planejamento mais demorado eque considere, por exemplo, uma condição de ex-posição obscura ou pouco definida. Na vigilânciaambiental em saúde, o resultado do conhecimentoproporcionado pelo sistema de informação devepossibilitar a identificação, prevenção, redução ereversão dos efeitos de uma condição ou exposiçãoadversa à saúde.20

O tipo de informação necessário a um sistema devigilância em saúde ambiental compreende dados so-bre: danos à saúde (agravos, lesões, etc.) devidos acausas ambientais ou transmitidos no meio ambiente;fontes de poluição, degradação ou poluição daágua, ar e solo; fatores de risco que interferem narelação saúde-ambiente, como perfil da população



Entretanto, nem só de recursos sofisticados de aná-lise depende o estabelecimento de um sistema de in-formação para a vigilância em saúde. O trabalho arti-culado de todos os seus participantes, nos seus diver-sos níveis e competências, em atuação efetiva e inte-grada, fará o sistema funcionar de fato, atendendo aoseu propósito: orientar a ação da vigilância no nívelgovernamental, por parte de todos os envolvidos noprocesso (organismos de representação da socieda-de civil, organizações não governamentais (ONG), ór-gãos de governo diversos).

Torna-se evidente, portanto, que a constituição deum sistema capaz de gerar todas as informações ne-cessárias não pode prescindir da constituição de umaequipe multiprofissional, nem da participação e arti-culação entre os diferentes níveis – local, estadual, ounacional – e áreas de governo (Saúde, Educação, MeioAmbiente, Indústria e Comércio, etc.), organizaçõesda sociedade civil e a tradicional rede de informaçõesda vigilância (rede de serviços de saúde via notifica-ção, sistema de informação sobre mortalidade, buscaativa e investigação de casos pela rede de atenção pri-mária, etc.). Aqui, duas questões são absolutamenteindispensáveis e indissociáveis: participação einformação.

Quanto aos setores implicados nas questões quedizem respeito à saúde ambiental, a Saúde, nos trêsníveis de governo, vem-se estruturando para a implan-tação de ações de vigilância e a construção de umsistema de informações em saúde ambiental. Hoje, osetor possui alguns sistemas de informação em opera-ção: sistemas de informações hospitalares eambulatoriais, SIH-SUS e SIA-SUS, e de Mortalidade,SIM, disponibilizados pelo Datasus; Sistema de Nacio-nal de Agravos de Notificação, Sinan, disponibilizadopelo antigo Centro Nacional de Epidemiologia(Cenepi), atual Secretaria de Vigilância em Saúde/MS;entre outros, além dos sistemas locais. O setor do MeioAmbiente possui estruturas independentes nos três ní-veis de governo, como o Ibama, no nível federal, aFeema, no Rio de Janeiro, e a Cetesb de São Paulo. Sãoestruturas que controlam as alterações ambientais, porexemplo, concedendo licença para o funcionamentode uma fábrica mediante apresentação e aprovaçãode estudos de impacto ambiental; ou ainda,monitorando os níveis de poluição do ar. O setor Tra-balho, por meio das suas delegacias regionais, é res-ponsável pela fiscalização dos ambientes de trabalho.

Considerações finais

Com este artigo, procuramos contribuir para as dis-cussões no campo da Saúde Ambiental e daEpidemiologia, apresentando alguns dos elementos queconstituem o contexto dos problemas de saúde relacio-nados ao ambiente. Tanto do ponto de vista dos concei-tos quanto do ponto de vista político e social,especificidades desse contexto moldam a aplicação daepidemiologia na vigilância ambiental em saúde.

O sistema de informação é a base da vigilância ecoloca para a epidemiologia o desafio de construirindicadores que sejam, ao mesmo tempo, sofisticadosdo ponto de vista técnico e simples do ponto de vistado entendimento e avaliação. Porque, em saúdeambiental, é fundamental a articulação de saberes dediversas áreas do conhecimento, além de não ser pos-sível agir sem a parceria da população. Trata-se, pois,de construir uma linguagem comum, constituída denúmeros e conceitos “tecidos juntos” (como nos in-forma Morin), para que as ações de vigilância em saú-de ambiental sejam efetivas e possam não só preveniros agravos, mas também – e principalmente – promo-ver saúde, contribuindo para o desenvolvimento eti-camente sustentável.

O planejamento e a gestão das ações de proteção epromoção da saúde ambiental devem ser democráti-cos e participativos, desde a escolha e o ordenamentodas prioridades entre os problemas a enfrentar, pas-sando por toda a condução do processo: escolha dosindicadores e como construí-los, a partir de que da-dos e fontes, etc. Em cada nível, a participação da po-pulação e suas organizações é um fator que confereao sistema maior confiabilidade das informações (des-de que todo o processo seja transparente) e maioreficácia das ações.

A participação da população e suasA participação da população e suasA participação da população e suasA participação da população e suasA participação da população e suasorganizações em um processoorganizações em um processoorganizações em um processoorganizações em um processoorganizações em um processotransparente de planejamento etransparente de planejamento etransparente de planejamento etransparente de planejamento etransparente de planejamento egestão do Sistema de Vigilânciagestão do Sistema de Vigilânciagestão do Sistema de Vigilânciagestão do Sistema de Vigilânciagestão do Sistema de VigilânciaAmbiental em Saúde confere maiorAmbiental em Saúde confere maiorAmbiental em Saúde confere maiorAmbiental em Saúde confere maiorAmbiental em Saúde confere maiorconfiabilidade às informações econfiabilidade às informações econfiabilidade às informações econfiabilidade às informações econfiabilidade às informações eeficácia às ações.eficácia às ações.eficácia às ações.eficácia às ações.eficácia às ações.




1. Fundação Nacional de Saúde. Vigilância Ambiental emSaúde. Brasília: Funasa; 2002.

2. World Commission on Environment and Development-WCED. Our Common Future. Oxford: Oxford UniversityPress; 1987.

3. Organización de las Naciones Unidas. Declaración deRio sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo, 2000[Monografía en la Internet] [Capturado 2001 nov]Disponible http://www.un.org/esa/sustdev/agenda21sp/riodeclaration.htm

4. Tambellini AT. Notas provisórias sobre uma tentativa depensar a saúde em suas relações com o ambiente.Fiocruz. Por uma rede Trabalho, Saúde e Modos deVida no Brasil 1996 jun;2(1-2):12-16.

5. Morin E. Por uma reforma do pensamento. In Pena-Veja A, Nascimento EP, organizadores. O pensarcomplexo. Rio de Janeiro: Garamond; 1999.

6. Snow J. Sobre el modo de transmisión del cólera. In:Buck Carol, et al. El desafío de la epidemiología:problemas y lecturas seleccionadas. Washington: OMS/OPAS; 1998. p.43-46.

7. Rosen G. Da Polícia Médica à Medicina Social: ensaiossobre a história da assistência médica. Rio de Janeiro:Graal; 1979.

8. Mendes R. Aspectos históricos da patologia dotrabalho. In: Mendes R, organizador. Patologia dotrabalho. Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 1995.

9. Carvalho DM, Werneck GL. Vigilância epidemiológica:história, conceitos básicos e perspectivas. In: EscolaPolitécnica de Saúde Joaquim Venâncio, organizador.Textos de apoio em vigilância epidemiológica. Rio deJaneiro: Editora Fiocruz; 1998. p.17-31. Série Trabalhoe Formação em Saúde.

10. Almeida Filho N. Epidemiologia sem números: umaintrodução crítica à ciência epidemiológica. Rio deJaneiro: Editora Campus; 1989.

11. Goldberg M. Este obscuro objeto da epidemiologia. In:Costa DC. Epidemiologia: teoria e objeto. Rio deJaneiro: Hucitec/Abrasco; 1990.

12. Tambellini AT, Câmara VM. Vigilância ambiental emsaúde: conceitos, caminhos e interfaces com outrostipos de vigilância. Cadernos de Saúde Coletiva2002;10(1):77-93.

13. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Epidemiologiabásica. Washington: Organização Pan-Americana daSaúde; 1994.

14. Câmara VM, Corey G. Epidemiologia e Meio Ambiente:o caso dos garimpos de ouro no Brasil. Metepec: ECO/OPS; 1992.

15. Santos ECOS, Jesus IM, Brabo ES, Loureiro ECB,Mascarenhas AFS, Weirich J, Câmara VM, Cleary D.Mercury exposure in riverside Amazon communities inPará, Brazil. Environmental Research 2000;84:100-107.

16. Câmara VM, Tavares LMB, Filhote MIF, Malm O, PerezMA. A Program for the control of indoor pollution bymetallic mercury. Environmental Research2000;83(2):110-116.

17. Organização Mundial da Saúde. Indicadores para oestabelecimento de políticas e a tomada de decisão emsaúde ambiental. Washington: OMS; 1998. Mimeo.

18. Maciel Filho A, Góes Jr C, Cancio J, Oliveira M, CostaSS. Indicadores de vigilância ambiental em saúde.Informe Epidemiológico do SUS 1999;8(3):59-66.

19. Fundação Nacional de Saúde. Curso Básico deVigilância Ambiental em Saúde – CBVA. Brasília:Ministério da Saúde; ago/set 2000. Mimeo.

20. Bernardi RG de. Vigilancia Epidemiológica Ambiental:bases conceptuales (Primera Parte). Santiago:Ministerio de la Salud; 1998 [Monografía en laInternet] [Capturado 2000 Out. 25] Disponible http://www.minsal.cl/situacion/vigilancia/bases.htm.

Estudos de utilização de medicamentos –considerações técnicas sobre coleta e análise de dados

ResumoA presente nota técnica trata das estratégias de coleta e análise das informações sobre medicamentos nos estudos

epidemiológicos, particularmente nos estudos transversais. São focalizados aspectos relacionados à qualidade da informaçãosobre os medicamentos e à preparação do banco de dados. São apresentados os comandos de um programa, para o Epi-Info,que permite “verticalizar” o banco de dados.

Palavras-chave: estudos de utilização de medicamentos; estudos transversais; Epi-Info.

SummaryThis technical note deals with strategies for data collection and analysis of drug information from epidemiological

studies, in particular cross-sectional studies. The focus is on aspects concerning the quality of information ofmedicines, and on how to prepare data banks for data analysis. We also present Epi-Info software commands, whichallow one to “verticalize” databases.

Key words: drug utilization studies; cross-sectional; Epi-Info.

Suely RozenfeldDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz,Rio de Janeiro-RJ

Joaquim ValenteDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz,Rio de Janeiro-RJ

Endereço para correspondência:Rua Leopoldo Bulhões, 1480, 8o andar, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 21041-200E-mail: [email protected]; [email protected]


NOTA

TÉCNICA

Drug Utilization Studies – Technical Considerations for Data Collection and Analysis


Os delineamentos epidemiológicos

A escolha do delineamento epidemiológico apro-priado à avaliação da eficácia e da segurança dos me-dicamentos depende dos objetivos do estudo.

Os ensaios clínicos controlados (experimentais)são ideais para avaliar a probabilidade de um medica-mento, quando comparado a outro ou a placebo, cu-rar doenças ou aliviar sintomas; porém, são limitadospara identificar e quantificar as reações adversas.

Os estudos de coortes são úteis para avaliar as re-ações adversas freqüentes, com tempo de latência cur-to, e os estudos de casos-controle para as reaçõesraras, com tempo de latência prolongado. Esses deli-neamentos (observacionais) são realizados durante operíodo de consumo do produto por amplos contin-gentes populacionais, e o seu foco costuma ser a segu-rança, ou seja, a magnitude, a gravidade e os fatoresassociados às reações adversas.

A Figura 1 apresenta o diagrama lógico dos estu-dos epidemiológicos. Seleciona-se um par, compostopor uma classe ou subclasse terapêutica, ou um prin-cípio ativo (exposição) – substância com açãofarmacológica – e um problema de saúde a ele relaci-onado (desfecho; efeito benéfico ou adverso). Issopermite estimar a associação entre os medicamentos eas “doenças” (síndromes, sintomas, acidentes, efeitosadversos, parâmetros biológicos, etc.). Por exemplo,estuda-se o efeito dos hormônios femininos sobre aperda óssea, dos anti-hipertensivos sobre a diminui-ção da pressão arterial, dos antineoplásicos sobre aqualidade de vida dos pacientes, dos antiinflamatóriosnão esteróides sobre o desenvolvimento de patologiagástrica.

Entre os estudos observacionais, destacam-se ostransversais ou seccionais, realizados por meio de

Estudos de medicamentos – coleta e análise de dados

inquéritos, empregados para levantar hipóteses e tes-tar associações. Segundo a definição de Rothman eGreenland,1 “A study that includes as subjects allpersons in the population at the time ofascertainment or a representative sample of allsuch persons, including those who have the disease,and that has an objective limited to describing thepopulation at the time, is usually referred to as across-sectional study” (Um estudo que inclui comosujeitos todos os indivíduos de uma população nomomento da captação da informação ou uma amos-tra representativa da mesma população, incluindo osque têm a doença, e cujo objetivo se limita a descrevera população em um certo momento, é conhecido comoestudo transversal). Nos estudos transversais ouseccionais, a captação da informação sobre todas asvariáveis (de exposição, de desfecho e os confun-dimentos) é simultânea. Eles são econômicos, pois per-mitem investigar inúmeras variáveis, ao mesmo tempo,e possibilitam comparar subgrupos. A sua maior limita-ção é a ausência de garantias sobre a relação temporalentre as exposições e os desfechos. Tal limitação é, emparte, compensada pela replicação das estimativas nossucessivos estudos, o que fortalece a validade dos resul-tados. Segundo Babbie,2 “el minucioso informe de lametodología de una encuesta dada promove laduplicación posterior, por otros investigadores y/oentre outras muestras y subgrupos. De esta manera,se puede poner a prueba una y outra vez lageneralización de los descubrimientos” (a informa-ção detalhada da metodologia de um determinado in-quérito favorece a duplicação posterior, por outros in-vestigadores e/ou entre outras amostras e subgrupos.Dessa maneira, é possível testar, mais de uma vez, ageneralização dos achados).

A Figura 2 apresenta o diagrama lógico dos estu-dos transversais ou seccionais. Neles, os aspectos so-ciais, econômicos, demográficos, de doença, de hábi-tos de vida e outros são as variáveis independentes,preditivas do uso de medicamentos, sendo esta avariável dependente, isto é, o desfecho. Os estudostransversais ou seccionais permitem caracterizar asespecialidades farmacêuticas (EF) – cada marca comos seus respectivos princípios ativos, apresentação eforma farmacêutica –, os usuários, as associações en-tre ambos, e identificar subgrupos vulneráveis e ris-cos potenciais.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Estudos Estudos Estudos Estudos Estudos epidemiológicos epidemiológicos epidemiológicos epidemiológicos epidemiológicos – ensaios clínicos, ensaios clínicos, ensaios clínicos, ensaios clínicos, ensaios clínicos,coortes e caso-controlecoortes e caso-controlecoortes e caso-controlecoortes e caso-controlecoortes e caso-controle

SEQÜÊNCIA LÓGICASEQÜÊNCIA LÓGICASEQÜÊNCIA LÓGICASEQÜÊNCIA LÓGICASEQÜÊNCIA LÓGICA

Variável independente:Variável independente:Variável independente:Variável independente:Variável independente:uso de medicamentos

Variáveis dependentesVariáveis dependentesVariáveis dependentesVariáveis dependentesVariáveis dependentes:impacto sobre doenças, óbitos



A presente nota técnica trata das estratégias decoleta e análise das informações nos estudos transver-sais ou seccionais que envolvem o estudo das EF. Em-bora voltadas para esse delineamento, algumas obser-vações aplicam-se aos demais desenhos.

Os estudos tranversais ou seccionais

Esses estudos fornecem informações sobre os me-dicamentos consumidos, quem os consome, como epara qual finalidade. Os resultados são úteis para oplanejamento das políticas de assistência farmacêuti-ca e de regulação sanitária (registro e fiscalização), epara promover o uso racional de EF. Permitem identi-ficar os grupos populacionais vulneráveis ao uso irra-cional e as classes terapêuticas empregadas de modoinadequado, seja como resultado dos apelos da pro-paganda dos fabricantes, dos erros na posologia, danegligência quanto às contra-indicações e precauções,ou outras causas.

Os estudos transversais ou seccionais têm como“grande vantagem ... a capacidade de inferênciados resultados observados para uma população de-finida no tempo e no espaço, uma possibilidademuitas vezes remota em estudos que se utilizaramde outras estratégias de estudo epidemiológico”.3

Assim, graças à sua aplicabilidade no campo dos me-dicamentos, os estudos transversais ou seccionais comamostras populacionais permitem, por exemplo, ela-borar planos de fomento do uso racional da totalida-de das classes terapêuticas, para o conjunto da popu-lação. Essa característica deve-se ao aumento da suaeficiência, na razão direta da abrangência da informa-ção coletada sobre as EF utilizadas. Os estudos trans-versais ou seccionais podem, também, revelar associ-

ações entre os fármacos e os seus efeitos indesejáveis,a serem testadas em estudos de coortes e de casos-controle.

No Brasil, os estudos transversais ou seccionaistêm focalizado o uso de medicamentos sob diversosângulos,4-6 em grupos terapêuticos7 ou faixas etáriasespecíficas.8,9

Nos próximos tópicos, serão abordados aspectosdo desenho, da coleta e da análise nos inquéritos quecontemplam informações sobre os medicamentos.

Acurácia da informaçãosobre o uso de medicamentos

No Brasil, ao contrário de outros países, não háinformações sobre o consumo de medicamentos ge-radas a partir de bancos de dados de abrangêncianacional. Por isso, é preciso lançar mão de prontuári-os, fichas clínicas ou informações coletadas ad hoc.Em qualquer dos casos, é preciso rigor e objetividadepara garantir a acurácia da informação e a manuten-ção de padrões de qualidade nas etapas que prece-dem a preparação dos bancos de dados para análise.Deve-se ter cuidado especial com a definição da vari-ável uso de medicamentos.

Uma característica importante dessa variável é adiversidade. Há produtos cujos componentes da fór-mula resultam de síntese química ou biológica; há osopoterápicos, os hemoderivados, os homeopáticos,os fitoterápicos e os caseiros. Cada grupo contém imensavariedade de substâncias, são diferentes formas farma-cêuticas, doses e apresentações. A seleção de um gruponão impede a exclusão de subgrupos; podem-se seleci-onar, para o estudo, os produtos de síntese química eexcluir, por exemplo, os produtos de uso dermatológicoou oftalmológico.

Há inúmeros fatores que afetam a validade da in-formação sobre a variável uso de medicamentos.Entre eles, destacam-se:- a informação que é captada no emprego de nomes

de fantasia. Os indivíduos não consomem diazepam,mas uma EF, cujo componente ativo é o diazepam. Épreciso partir do nome comercial, de marca ou defantasia, identificar os componentes da fórmula eclassificá-los em classes químico-terapêuticas.

- cada usuário consumindo uma combinação sin-gular de EF. Ao considerar os idosos, por exemplo– nos quais, a prevalência de uso de medicamen-

Figura 2 - Estudos tranversais ou seccionaisFigura 2 - Estudos tranversais ou seccionaisFigura 2 - Estudos tranversais ou seccionaisFigura 2 - Estudos tranversais ou seccionaisFigura 2 - Estudos tranversais ou seccionais

SEQÜÊNCIA LÓGICASEQÜÊNCIA LÓGICASEQÜÊNCIA LÓGICASEQÜÊNCIA LÓGICASEQÜÊNCIA LÓGICA

Variáveis independentes ou preditivas:Variáveis independentes ou preditivas:Variáveis independentes ou preditivas:Variáveis independentes ou preditivas:Variáveis independentes ou preditivas:sociais, econômicas e demográficas;

doenças; estados de saúde; hábitos de vida; condições detrabalho e moradia

Variável dependente:Variável dependente:Variável dependente:Variável dependente:Variável dependente:uso de medicamentos



tos pode alcançar 90% –, as combinações sãoinúmeras, não obedecem a critérios científicos e,ao contrário, expressam um uso irracional.

- além do problema da lembrança (recall), há fato-res culturais que interferem na definição leiga demedicamento. Muitas vezes, os consumidores nãoconsideram analgésicos, fitoterápicos, produtos deuso local ou para o tratamento de quadros leves,como medicamentos.Sendo assim, para aumentar a validade das in-

formações sobre o uso de medicamentos, é reco-mendável:- selecionar, criteriosamente, os grupos a serem es-

tudados ou excluídos;- empregar instrumentos de coleta padronizados e

testados;- treinar entrevistadores no manejo da coleta de in-

formações sobre as marcas comerciais;- coletar, de modo exaustivo, informações sobre to-

das as EF utilizadas, em cada um dos grupos sele-cionados para o estudo;

- coletar, para cada produto, informações sobre onome do fabricante, a forma farmacêutica, a dose,a duração de uso, o prescritor; e

- solicitar aos entrevistados a apresentação de com-provante de uso dos medicamentos (embalagens,bulas ou receitas).

Definição da unidade de análise

Os inquéritos permitem abordar dois universos deindagações, um relacionado às EF, o outro aos seususuários.

Ao considerar como unidade de análise as espe-cialidades farmacêuticas, o foco está na avalia-ção crítica da oferta de produtos. Obtêm-se infor-mações sobre os produtos disponíveis, em um dadotempo e lugar, e a sua qualidade. São gerados elemen-tos úteis aos gestores dos programas de assistênciafarmacêutica e de regulação e fiscalização sanitária.As marcas comerciais, transformadas em classes ousubclasses terapêuticas, grupos químicos, substânciasativas, passam a compor indicadores de qualidade cujareferência são os livros-texto de farmacologia clínica,os formulários terapêuticos8 e as listas de medicamen-tos essenciais recomendadas por organismos nacio-nais9 ou internacionais.10

Ao considerar os usuários como unidade de aná-lise, o foco está na avaliação crítica do consumo.Assim, é possível identificar: associações entre a tera-pêutica farmacológica e as características sociais, eco-nômicas, demográficas, as condições de saúde e oshábitos de vida e trabalho dos usuários; associaçõesentre eventos adversos (ocorridos/potenciais) e em-prego de classes terapêuticas selecionadas; esubgrupos populacionais mais expostos ao uso irra-cional, passíveis de intervenção.

Plano de análise

O plano de análise deve contemplar a avaliaçãoglobal das EF usadas e dos seus usuários, baseada emindicadores, entre os quais os de:

Oferta

- Proporção de EF, segundo o número de princí-pios ativos (PA).

- Proporção de PA proibidos/com restrições de usoem outros países; incluídos nas listas de medica-mentos essenciais nacional (Rename) ou interna-cional [Organização Mundial da Saúde (OMS)];concordantes com critérios preconizados porpublicações especializadas. 8,11

Consumo

- Número médio de EF usadas por pessoa- Número médio de PA usados por pessoa- Proporção de usuários segundo número de EF- Proporção de usuários segundo: número de PA;

PA incluídos nas listas de medicamentos essenci-ais nacional (Rename) ou internacional (OMS);PA concordantes com critérios preconizados porpublicações especializadas;8,11 PA proibidos/comrestrições de uso em outros países; PA com restri-ções relativas à faixa etária, à gravidez, à insuficiên-cia renal, etc; e PA com efeitos superpostos (re-dundância) ou capazes de causar interaçõesfarmacológicas.

No Brasil, não há informações sobreNo Brasil, não há informações sobreNo Brasil, não há informações sobreNo Brasil, não há informações sobreNo Brasil, não há informações sobreo consumo de medicamentoso consumo de medicamentoso consumo de medicamentoso consumo de medicamentoso consumo de medicamentosgeradas a partir de bancos de dadosgeradas a partir de bancos de dadosgeradas a partir de bancos de dadosgeradas a partir de bancos de dadosgeradas a partir de bancos de dadosde abrangência nacional.de abrangência nacional.de abrangência nacional.de abrangência nacional.de abrangência nacional.



- Proporção de usuários do PA/1000 pessoas- Número de doses diárias definidas (ou de doses

diárias prescritas) do PA/1000 pessoasAssim, é possível comparar grupos de usuários de

medicamentos, ou o comportamento de um grupo notempo. Diferentes variáveis sociais, demográficas, eco-nômicas, de saúde ou de hábitos de vida – fatorespreditivos – são selecionados para serem submetidos àstécnicas correntes de modelagem estatística, desde queatendam às indagações formuladas pela investigação.

Preparação do banco de dados

A criação de variáveis de interesse segue as se-guintes etapas:- transformação dos nomes de marca em fórmulas

químicas por meio dos bulários de livros-texto oude dicionários de EF;

- padronização das fórmulas químicas quanto àgrafia (diazepan ou diazepam); denominação dassubstâncias ativas (vitamina C ou ácido ascórbico);unidades (miligramas, gramas) e outras; e

- quando necessário, classificação das fórmulasquímicas, isto é, atribuição de códigos numéricosaos princípios ativos. Para isso, emprega-se a clas-sificação anatômico-terapêutica-química (ATC).12

Organização dosbancos de dados relacionais

Para atender aos objetivos do plano de análise dedados, é fundamental organizar os bancos de dadosde forma coerente. É importante criar dois arquivosbásicos. Porém, é preciso considerar que tais arqui-vos, geralmente, podem ser insuficientes; e que umacombinação dos dois arquivos seria mais eficiente noatendimento de alguns pontos da análise.

O primeiro arquivo (Características dos par-ticipantes/consumidores) diz respeito aos consu-midores de medicamentos – ou participantes da pes-

quisa, dependendo do desenho do estudo e suas res-pectivas variáveis. Por exemplo, variáveis sociode-mográficas, como sexo, idade e escolaridade, são va-riáveis típicas dos consumidores e precisam sermantidas nesse primeiro arquivo. Cada linha (regis-tro) desse arquivo representa um consumidor, com oseu número de ordem (variável: n_cons) correspon-dente ao questionário aplicado, que será utilizado parafazer o relacionamento (link) entre os vários bancosde dados. Mesmo indivíduos que não consomem me-dicamentos devem ser incluídos nesse arquivo, paraanálises comparativas. Um exemplo desse arquivoencontra-se na Tabela 1.

O segundo arquivo deve conter os nomes co-merciais dos medicamentos. Cada linha de registrocorresponderá a um medicamento citado por um de-terminado consumidor. A primeira variável é o númerodo consumidor (n_cons), mesmo número que ele/ela recebe no arquivo de consumidores (n_cons).Receber o mesmo número é fundamental para o rela-cionamento (link) dos arquivos. A segunda variávelobrigatória é o número do medicamento (n_ef). Por-tanto, cada medicamento citado por um consumidorrecebe um número, que identifica, simultaneamente, oconsumidor e o medicamento. A seguir, vêm as variá-veis relacionadas a cada produto, isto é, a forma farma-cêutica, o nome do fabricante e outras (Tabela 2).

Não há limites para o número de medicamentosque cada consumidor pode apresentar, desde quecada medicamento ocupe uma linha do arquivo denomes comerciais.

A etapa seguinte diz respeito aos princípios ativos,ou PA, contidos em cada EF. Novos campos devem serabertos, para que outras variáveis sejam incluídas noarquivo, seja com os PA, os códigos das classes tera-pêuticas ou as reações adversas. O terceiro arqui-vo pode ser chamado “horizontalizado”.

A seguir, as variáveis são transformadas e o bancode dados preparado para as análises. Podem ser in-

TTTTTabela 1 - Caracabela 1 - Caracabela 1 - Caracabela 1 - Caracabela 1 - Caracttttterísticerísticerísticerísticerísticas dos paras dos paras dos paras dos paras dos participantticipantticipantticipantticipantes/consumidores/consumidores/consumidores/consumidores/consumidores es es es es – primeir primeir primeir primeir primeiro aro aro aro aro arquivquivquivquivquivooooo,,,,, digitadodigitadodigitadodigitadodigitado

N_consN_consN_consN_consN_cons

1234

MFFM

25401852

ElementarMédia

ElementarMédia

SimSimSimSim

EscolaridadeEscolaridadeEscolaridadeEscolaridadeEscolaridade ConsumoConsumoConsumoConsumoConsumoSexoSexoSexoSexoSexo IdadeIdadeIdadeIdadeIdade



cluídas variáveis como: número de PA em cada EF(qtpa); presença, ou não, da dosagem correta; parti-cipação, ou não, nas listas de medicamentos essenci-ais; e outras. Essas variáveis podem ser criadas facil-mente, mediante comandos do tipo if...then.

No exemplo da Tabela 3, observa-se que o arqui-vo transformado contém até dois PA; porém, podemser abertos tantos campos quantos sejam necessários.Também foram incluídas duas variáveis, apenas, paracada PA (nome e dose). Observe-se que os nomes dasvariáveis terminam em algarismos arábicos, que iden-tificam a que PA se referem. Também foi incluída umavariável obtida na fase de transformação, com o nú-mero de princípios ativos de cada medicamento, apartir de um contador simples (qtpa). No Epi-Info,procede-se da seguinte maneira: define qtpa ##;qtpa=0; if p_ativ1<>. then qtpa=qtpa+1; ifp_ativ2<>. then qtpa=qtpa+1; . . . ; if p_ativnn<>.then qtpa=qtpa+1

A seguir, produz-se um quarto arquivo, criadopor transformação do terceiro arquivo, que é o denomes comerciais, em um processo denominado“verticalização”. Trata-se de um arquivo de PA, ondecada linha (registro) indicará um PA incluído emuma EF mencionada por um consumidor. Assim, seuma EF contém seis PA, o arquivo conterá seis li-nhas.

A primeira variável desse arquivo é o número doconsumidor (n_cons), a segunda é o número daEF (n_ef) e a terceira identifica a posição do PA naEF (n_pa). O arquivo pode conter outras variáveispertinentes a cada PA, como, por exemplo, a dose, oórgão-alvo da ação farmacológica e outros (Ta-bela 4).

Ressalte-se que os nomes das variáveis não con-têm algarismos arábicos em seu final, pois a variável

n_pa é a que indica o número da coluna que, noterceiro arquivo, deu origem ao PA. Assim, a dipironaé n_pa 1 e a orfenadrina é n_pa 2 no arquivo 3.Ambas estão no produto FlechaDor e são identificadascomo p_ativ1 e p_ativ2 no arquivo 2b. Em outraspalavras, o que, no terceiro arquivo, estava em duascolunas, no arquivo 3 está em duas linhas; houve, por-tanto, uma “verticalização” de um arquivo anterior-mente horizontalizado.

Esse arquivo permite gerar uma tabela com todosos diferentes princípios ativos da amostra estudada,com um único comando no Epi-Info (freqnome_pativo). Pode-se, também, obter uma tabelade contingência, com todos os princípios ativos e se-gundo as diferentes doses de cada um deles, com umúnico comando no Epi-Info (tables nome_pativodose_pativo).

Esse processo de verticalização pode ser realiza-do de maneira bastante simples, por meio do Epi-Info,após a leitura do arquivo horizontal e a aplicação docomando run no programa descrito na Figura 3. OEpi-Info é um pacote de domínio público, que podeser obtido livremente, pelo site http://www.cdc.gov/epiinfo/downloads.htm, sendo bastante conhecido eutilizado na área de epidemiologia. O Epi-Info contacom uma versão para DOS (6.04) e outra paraWindows (2003), com diversos módulos: um módulopara edição de texto, adaptado para construção dequestionários, incluindo a criação de filtros de entra-da de dados; um módulo para elaboração de bancosde dados, a partir de um questionário; um poderosomódulo de análise de dados; um módulo para análisede tabelas (statcalc, epitable e datacompare);módulos para importação, exportação, junção e atua-lização de arquivos; e um módulo para verificação deentrada dupla de digitação (validate).

TTTTTabela 2 -abela 2 -abela 2 -abela 2 -abela 2 - CaracCaracCaracCaracCaracttttterísticerísticerísticerísticerísticas dos medicas dos medicas dos medicas dos medicas dos medicamentamentamentamentamentos consumidos quantos consumidos quantos consumidos quantos consumidos quantos consumidos quanto à apro à apro à apro à apro à apresentação comeresentação comeresentação comeresentação comeresentação comercial cial cial cial cial – segundo ar segundo ar segundo ar segundo ar segundo arquivquivquivquivquivooooo,,,,,digitadodigitadodigitadodigitadodigitado

n_consn_consn_consn_consn_cons

111233

111233

DalatatMailentiumFlechaDor

Mailentium PlusAspiraginaFlechaDor

cápsulacomprimidocomprimido

líquidocomprimidocomprimido

BarrilParque Golias

Marriel LegrandParque Golias

BarrilMarriel Legrand

FormaFormaFormaFormaForma Consumo*Consumo*Consumo*Consumo*Consumo*n_efn_efn_efn_efn_ef Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*

123112

* Nomes fictícios



TTTTTabela 4 abela 4 abela 4 abela 4 abela 4 - CaracCaracCaracCaracCaracttttterísticerísticerísticerísticerísticas dos principios aas dos principios aas dos principios aas dos principios aas dos principios ativtivtivtivtivos os os os os – quar quar quar quar quarttttto aro aro aro aro arquivquivquivquivquivooooo,,,,, transf transf transf transf transformadoormadoormadoormadoormado


1111122333

1111122333

n_efn_efn_efn_efn_ef Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*

1223311122

nifedipinahidr. alum.hidr. magn.

dipironaorfenadrinahidr. magn.hidr. alum.

aasdipirona

orfenadrina

10 mg30 mg50 mg30 mg3 mg

50 mg30 mg50 mg30 mg3 mg

1121212112

p_ativ1p_ativ1p_ativ1p_ativ1p_ativ1 Dose1Dose1Dose1Dose1Dose1

TTTTTabela 3 - Caracabela 3 - Caracabela 3 - Caracabela 3 - Caracabela 3 - Caracttttterísticerísticerísticerísticerísticas dos medicas dos medicas dos medicas dos medicas dos medicamentamentamentamentamentos consumidos quantos consumidos quantos consumidos quantos consumidos quantos consumidos quanto à fórmula o à fórmula o à fórmula o à fórmula o à fórmula – t t t t terererererceirceirceirceirceiro aro aro aro aro arquivquivquivquivquivooooo,,,,, transf transf transf transf transformadoormadoormadoormadoormado


111233

111233




líquidocomprimidocomprimido

BarrilParque Golias

Marriel LegrandParque Golias

BarrilMarriel Legrand

FormaFormaFormaFormaForma Fabricante*Fabricante*Fabricante*Fabricante*Fabricante*n_efn_efn_efn_efn_ef Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*

123112

* Nomes fictícios

nifedipinahidr. alum.

dipironahidr. magn.

aasdipirona

10 mg30 mg30 mg50 mg50 mg30 mg

122212

hidr. magn.orfenadrinahidr. alum.

orfenadrina

50 mg3 mg

30 mg

3 mg

p_ativ1p_ativ1p_ativ1p_ativ1p_ativ1 Dose1Dose1Dose1Dose1Dose1 p_ativ2p_ativ2p_ativ2p_ativ2p_ativ2 Dose2Dose2Dose2Dose2Dose2 QtpaQtpaQtpaQtpaQtpa

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - TTTTTransfransfransfransfransformação do arormação do arormação do arormação do arormação do arquivquivquivquivquivo de pro de pro de pro de pro de produtodutodutodutodutos no aros no aros no aros no aros no arquivquivquivquivquivo de princípios ao de princípios ao de princípios ao de princípios ao de princípios ativtivtivtivtivos os os os os – pr pr pr pr programa para vograma para vograma para vograma para vograma para verererererticticticticticalizaçãoalizaçãoalizaçãoalizaçãoalizaçãodos dadosdos dadosdos dadosdos dadosdos dados

read arquivohorizontal.recdefine n_pa ##define nome_pativo ____________define dose_pativo ____________

select p_ativ1 <> .n_pa = 1nome_pativo = p_ativ1dose_pativo = dose1route arqvertical.recwrite recfile n_cons n_ef n_pa nome_pativo dose_pativo

selectselect p_ativ2 <> .n_pa = 2nome_pativo = p_ativ2dose_pativo = dose2route arqvertical.recwrite recfile n_cons n_ef n_pa nome_pativo dose_pativo


Formação dos arquivos secundários

Para as análises dos dados, os arquivos devem serrelacionados (por links). As junções dos arquivossão sempre do mais específico (geralmente, aquelecom mais registros) para os menos específicos (commenos registros).

Nos exemplos apresentados, as junções são doarquivo de princípios ativos com o arquivo de nomescomerciais, e deste com o arquivo de participantes/consumidores. São gerados dois arquivos: um deles,resultado da junção dos arquivos 2 + 1 (Tabela 5); eo outro, resultado dos arquivos 3 + 2 + 1 (Tabela 6).

Para a junção dos arquivos de princípios ativoscom o de nomes comerciais, utiliza-se a variável n_ef,que identifica cada EF utilizada por cada consumidor.Para a junção do arquivo de nomes comerciais com ode consumidores, utiliza-se a variável n_cons, queidentifica cada participante/consumidor incluído napesquisa.

Para obter a distribuição proporcional por sexo,ou a idade média dos consumidores, segundo os no-mes comerciais, utiliza-se o arquivo-junção da Tabela5. Por exemplo: “As mulheres utilizam mais medica-mentos com associações em doses fixas?” Pode-se uti-lizar o comando (tables sexo qtpa), aplicado a ele.

Para obter informações sobre característicassociodemográficas dos consumidores, segundo PA, deve-se utilizar o arquivo-junção da Tabela 6. Esse arquivopode ser utilizado, também, para obter informações so-bre variáveis do arquivo de princípios ativos, como porexemplo: “O hidróxido de magnésio é mais empregadodo que o hidróxido de alumínio?” (freq nome_pativo).

Em resumo, o cuidado na coleta das informações,a definição da unidade de análise, a escolha dos indi-cadores de interesse, assim como a organização e pre-paração dos bancos de dados, fazem dos delineamen-tos transversais poderosas ferramentas para o estudodos medicamentos.

TTTTTabela 6 -abela 6 -abela 6 -abela 6 -abela 6 - Junção do arquivo de princípios ativos com o arquivo de nomes comerciais e o arquivo de participantes/Junção do arquivo de princípios ativos com o arquivo de nomes comerciais e o arquivo de participantes/Junção do arquivo de princípios ativos com o arquivo de nomes comerciais e o arquivo de participantes/Junção do arquivo de princípios ativos com o arquivo de nomes comerciais e o arquivo de participantes/Junção do arquivo de princípios ativos com o arquivo de nomes comerciais e o arquivo de participantes/consumidoresconsumidoresconsumidoresconsumidoresconsumidores


1111122333

1111122333

n_efn_efn_efn_efn_ef n_pan_pan_pan_pan_pa

1223311122

nifedipinahidr. alum.hidr. magn.

dipironaorfenadrinahidr. magn.hidr. alum.

aasdipirona

orfenadrina

25252525254040181818

1121212112

Nome_pativoNome_pativoNome_pativoNome_pativoNome_pativo

1111122333

n_efn_efn_efn_efn_ef Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*

1223311122

1222222122

qtpaqtpaqtpaqtpaqtpa

DalatatMailentium PlusMailentium Plus

FlechaDorFlechaDor

Mailentium PlusMailentium Plus

AspiraginaFlechaDorFlechaDor

mmmmmfffff

SexoSexoSexoSexoSexo IdadeIdadeIdadeIdadeIdade

Arquivo de princípios ativos Arquivo de nomes comerciais Arquivo de consumidores

* Nomes fictícios

TTTTTabela 5 -abela 5 -abela 5 -abela 5 -abela 5 - Junção do arquivo de nomes comerciais com o Junção do arquivo de nomes comerciais com o Junção do arquivo de nomes comerciais com o Junção do arquivo de nomes comerciais com o Junção do arquivo de nomes comerciais com o arquivo de participantes ou consumidoresarquivo de participantes ou consumidoresarquivo de participantes ou consumidoresarquivo de participantes ou consumidoresarquivo de participantes ou consumidores


111233

111233




Líquidocomprimidocomprimido

FormaFormaFormaFormaForman_efn_efn_efn_efn_ef Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*Nome comercial*

123112

* Nomes fictícios

122212

QtpaQtpaQtpaQtpaQtpa

Arquivo de nomes comerciais


111233

mmmfff

252525401818

ElementarElementarElementar

MédiaElementarElementar

FormaFormaFormaFormaFormaSexoSexoSexoSexoSexo IdadeIdadeIdadeIdadeIdade

Arquivo de consumidores


+

+ +



1. Rothman KJ, Greenland S. Types of epidemiologic study.In: Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology.2nd ed. Philadelphia: Lippincott williams &Wilkins;1998.p. 67-78.

2. Babbie ER. Métodos de investigación por encuesta. 1a

ed. México: Biblioteca de la salud; 1999.

3. Klein CH., Bloch KV. Estudos seccionais. In: MedronhoR, Epidemiologia.1a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002.p. 125-150.

4. Barros MBA. Saúde e classe social: um estudo sobremorbidade e consumo de medicamentos. [Tese deDoutorado]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina/USP;1983.

5. Rozenfeld S. O uso de medicamentos em mulheres daTerceira Idade - As quedas como iatrogenciafarmacoterapêutica. [Tese de Doutorado]. Rio deJaneiro: Instituto de Medicina Social/UERJ; 1997.

6. Mosegui GBG, Rozenfeld S, Veras RP, Vianna CMM.Avaliação da qualidade do uso de medicamentosem idosos. Revista de Saúde Pública 1999; 33:437-444.

7. Tancredi FB. Aspectos epidemiológicos do consumo demedicamentos psicotrópicos pela população adulta doDistrito de São Paulo. [Dissertação de Mestrado]. SãoPaulo: Faculdade de Saúde Pública/USP;1979.

8. British National Formulary [updated 2004 May 19].Available from http://www.bnf.org/bnf/.

9. Portal da Assistência Farmacêutica [updated 2004 May19]. Brasilia: Dapartamento de AssistênciaFarmacêutica. Available from http://www.opas.org.br/medicamentos/.

10. WHO. int. Geneva: Department of Essential Drugs andMedicines Policy (EDM). World Health Organization.Essential drugs and medicines policy [updated 2004May 19]. Available from http://www.who.int/medicines/

11- Fundació Institut Català de Farmacologia [updated2004 May 19]. Barcelona: Fundació Institut Català deFarmacologia. Available from http://www.icf.uab.es/.

12. Who Collaborating Centre for Drug StatisticsMethodology. Oslo: Norwegian Institute of PublicHealth [updated 2004 May 19]. Available from http://www.whocc.no/atcddd/.



Normas para publicação

Introdução

A Epidemiologia e Serviços de Saúde é uma pu-blicação trimestral de caráter técnico-científico,prioritariamente destinada aos profissionais dos servi-ços de saúde. Editada pela Coordenação-Geral de De-senvolvimento da Epidemiologia em Serviços da Se-cretaria de Vigilância em Saúde (CGDEP/SVS), tem amissão de difundir o conhecimento epidemiológicovisando ao aprimoramento dos serviços oferecidos peloSistema Único de Saúde (SUS). Nela, também sãodivulgadas portarias, regimentos e resoluções do Mi-nistério da Saúde, bem como normas técnicas relati-vas aos programas de controle.

Modelos de trabalhos

A revista recebe trabalhos candidatos a publicaçãonas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nasseguintes linhas temáticas: avaliação de situação de saú-de; estudos etiológicos; avaliação epidemiológica deserviços; programas e tecnologias; e avaliação da vigi-lância epidemiológica (número máximo de 20 laudas);(2) Artigos de revisão crítica sobre tema relevantepara a Saúde Pública ou de atualização em um temacontroverso ou emergente (número máximo de 30laudas); (3) Ensaios, interpretações formais, sistema-tizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados econceitos sobre assuntos de domínio público, aindapouco explorados (número máximo de 15 laudas); (4)Relatórios de reuniões ou oficinas de trabalhorealizadas para discutir temas relevantes à Saúde Públi-ca – suas conclusões e recomendações (número máxi-mo de 25 laudas); (5) Comentários ou artigos deopinião curtos, abordando temas específicos; e (6)Notas prévias; e (7) Republicação de textos consi-derados relevantes para os serviços de saúde, original-mente publicados por outras fontes.

Apresentação dos trabalhos

Cada trabalho proposto para publicação deveráser elaborado tendo por referência os “RequisitosUniformes para Manuscritos Submetidos a Periódi-cos Biomédicos” [Informe Epidemiológico do SUS

1999;8(2):5-16 disponível em: http://www.funasa.gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e anexado a uma cartade apresentação dirigida ao Corpo Editorial daEpidemiologia e Serviços de Saúde. Para artigosoriginais, artigos de revisão e comentários, os auto-res responsabilizar-se-ão pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Na carta de en-caminhamento, deverá constar que: a) o manuscritoou trabalho semelhante não foi publicado, parcialou integralmente, nem submetido a publicação emoutros periódicos; b) nenhum autor tem associaçãocomercial que possa configurar conflito de interes-ses com o manuscrito; e c) todos os autores partici-param na elaboração do seu conteúdo intelectual –desenho e execução do projeto, análise e interpreta-ção dos dados, redação ou revisão crítica, e aprova-ção da versão final. A carta deverá ser assinada portodos os autores do manuscrito.

Formato de um trabalho para publicação

O trabalho deverá ser digitado em português, emespaço duplo, fonte Times New Roman tamanho12, no formato RTF (Rich Text Format); impressoem folha-padrão A4 com margem de 3 cm à esquer-da; e remetido em três vias, ademais de gravaçãomagnética em disquete de 31/2”

, por correio. As tabe-las e figuras poderão ser elaboradas em programasdo tipo Microsoft Office, Corel Draw ou HarvardGrafics, nos formatos BMP (Bitmap do Windows)ou TIFF, no modo de cor CMYK. Todas as páginasdeverão ser numeradas, inclusive as das tabelas efiguras. Não serão aceitas notas de texto de pé depágina. Cada trabalho deverá ser enviado com: PÁ-GINA DE ROSTO – título completo e resumido, nomedos autores e instituições por extenso, rodapé –; RE-SUMO e SUMMARY (versão do RESUMO em inglês); efinalmente, o ARTIGO completo – INTRODUÇÃO;METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSÃO, AGRADE-CIMENTOS, REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS e TABE-LAS/FIGURAS anexas –, nesta ordem:

Página de rostoA página de rosto é composta do título do artigo –

em português e inglês, em letras maiúsculas – seguido


do nome completo do(s) autor(es) e da(s)instituição(ções) a que pertence(m), em letras minúscu-las. É fundamental a indicação do título resumido, parareferência no cabeçalho das páginas da publicação. Norodapé, constam o endereço completo, telefone, fax e e-mail de pelo menos o autor principal, para contato, e doórgão financiador da pesquisa.

ResumoColocado no início do texto, redigido em portu-

guês e com um número máximo de 150 palavras, oresumo deve conter descrição sucinta a clara do ob-jetivo, metodologia, resultados e conclusão do arti-go. Após o resumo, o autor deve listar três ou quatropalavras-chave de acesso, contempladas na lista deDescritores de Saúde definida pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciênciasda Saúde da Organização Pan-Americana deSaúde(Bireme/OPAS).

SummaryCorresponde à tradução em inglês do RESUMO,

seguido pelas palavras-chave, igualmente em inglês(Key words).

Os artigos originais, na sua estrutura, devem respei-tar a seguinte seqüência, além dos tópicos já descritos:

IntroduçãoApresentação do problema, justificativa e objetivo

do estudo.

MetodologiaDescrição precisa da metodologia adotada e, quan-

do necessário, dos procedimentos analíticos utiliza-dos. Considerações éticas do estudo devem sermencionadas ao final deste apartado, com menção àscomissões éticas que aprovaram o projeto original –desde que o fato seja pertinente ao artigo.

ResultadosExposição dos resultados alcançados, podendo

considerar – anexas ao artigo – tabelas e figurasauto-explicativas, se necessárias (ver o item TABE-LAS e FIGURAS).

DiscussãoRelação dos resultados observados, incluindo suas

implicações e limitações, e a sua comparação com

outros estudos relevantes para o tema e objetivos doestudo.

AgradecimentosEm havendo, devem-se limitar ao mínimo indis-

pensável, localizando-se após a DISCUSSÃO.

Referências bibliográficasListadas após a DISCUSSÃO ou AGRADECIMEN-

TOS e numeradas em algarismos arábicos, na mes-ma ordem de citação no artigo. O número de cadareferência deve corresponder ao número sobrescri-to (sem parênteses) imediatamente após a respecti-va citação no texto. Títulos de periódicos, livros eeditoras devem ser colocados por extenso. A quanti-dade de citações bibliográficas deve-se limitar a 30,preferencialmente. Artigos de revisão sistemática emetanálise não têm limite de citações. As referênciastambém devem obedecer aos “Requisitos Uniformespara Manuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicos”. Exemplos:

Anais de congresso:1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilân-

cia em Saúde do Trabalhador. In: Anais do IIICongresso Brasileiro de Saúde Coletiva; 1992;Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco;1992.

Artigos de periódicos:2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabi-

lidade e validade dos atestados de óbito porneoplasias. II. Validação do câncer de estômagocomo causa básica dos atestados de óbito no Mu-nicípio do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pú-blica 1997;13:53-65.

Autoria institucional:3. Fundação Nacional de Saúde. Plano Nacional de

Controle da Tuberculose. Brasília: Ministério daSaúde; 1999.

Livros:4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical

Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1988.

Livros, capítulos de:5. Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA, Clínica

de doenças tropicais e infecciosas. 1ª ed. Rio deJaneiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.


Material não publicado:6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine

addiction. New England Journal of Medicine. Noprelo 1996.

Portarias e Leis:7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência

à Saúde. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999.Altera a AIH e inclui o campo IH. Diário Oficial daUnião, Brasília, p.61, 12 mai. 1999. Seção 1.

8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. De-creta a obrigatoriedade do Programa de Controlede Infecção Hospitalar em todos os hospitais bra-sileiros. Diário Oficial da União, Brasília, p.165, 7jan. 1997. Seção 1.

Referências eletrônicas:9. Ministério da Saúde. Informações de saúde

[acessado durante o ano de 2002, para informa-ções de 1995 a 2001] [Monografia na Intenet]Disponível em http://www.datasus.gov.br

10. Morse SS. Factors in the emergence of infectiousdiseases. Emerging Infectious Diseases [Serial onthe Internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5Jun.1996, para informações de Jan.-Mar.1995]. Dis-ponível em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Teses:11. Waldman EA. Vigilância Epidemiológica como

prática de saúde pública [Tese de Doutorado].São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 1991.

Tabelas e figurasDispostas em folhas separadas – para cada uma –,

numeradas em algarismos arábicos e agrupadas , ao final

da apresentação do artigo, segundo a sua ordem decitação no texto. As tabelas e figuras devem apresentartítulo conciso e, se possível, evitar o uso de abreviatu-ras no seu conteúdo; quando estas forem indispensá-veis, serão traduzidas em legendas ao pé da própriatabela.

Análise e aceitação dos trabalhos

Os trabalhos serão submetidos à revisão de pelomenos dois pareceristas externos (revisão por pares).E serão aceitos para publicação desde que, também,sejam aprovados pelo Comitê Editorial daEpidemiologia e Serviços de Saúde.

Endereço para correspondência

Solicitações de informação e propostas de ma-nuscritos para publicação devem ser encaminhadospara:

Coordenação-Geral deDesenvolvimento da Epidemiologia em Serviços-CGDEPEpidemiologia e Serviços de Saúde:revista do Sistema Único de Saúde do BrasilEsplanada dos Ministérios, Bloco G, edifício-sede,1º andar, sala 119Brasília-DF. CEP: 70058-900Telefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655 - Fax : (61) 226.4002

Para se comunicar por e-mail com a editora daEpidemiologia e Serviços de Saúde, o leitor deve es-crever para:

[email protected]

epidemiologia e serviços de saúde 3 2003bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/rev_epi_vol13_n2.pdf ·...

Documents