apostila medicina preventiva 1

MANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA PARA CONCURSOS

VOLUME 1

AUTORES

Sérgio CanabravaGraduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais

Especialização em Oftalmologia – Santa Casa de Misericórdia de Belo HorizonteFellow de Retina na Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte

Fellow em Segmento Posterior no Instituto Barraquer de Oftalmologia – Barcelona Espanha

Medaulacurso preparatóriopara Residência Médica

PREFÁCIO

A coleção Medaula apresenta uma abordagem totalmente inovadora. Em cada capítulo no decorrer deste livro você encontrará questões de fixação, elaboradas de forma a testar o seu conhecimento e auxiliá-lo na memo-rização do conteúdo mais importante daquele assunto. As questões de residência médica de graus de dificuldade diversos, como acontece nos concursos.

Ao final do livro existe uma seção de Área de Questões com questões comentadas. Elas são retiradas de con-cursos de residência de diversos estados e universidades do País. Essa seção e seus comentários são muito importan-tes para você aprender a realizar provas.

Diferente dos demais cursos, que oferecem apenas 50%, o Medaula direciona 70% do conteúdo para Pediatria, GOB, Preventiva e Cirurgia, pois essas 4 matérias representam 80% dos pontos das provas.

Qualquer dúvida, crítica ou sugestão, você pode utilizar o link “Professores” dentro da sala de aula virtual ou enviar um email para [email protected].

AGRADECIMENTO DO AUTOR

Assim como o trabalho do aluno, a preparação das apostilas do Medaula foi árdua, porém, gratificante.

Agradecemos à equipe de professores por acreditar no projeto e, mesmo nos momentos de indecisão e an-siedade, ter se mostrado coesa e confidente no objetivo de criar um material didático eficiente e de alta qualidade teórica.


Manual de Medicina Preventiva para Concursos - Volume 1 Sérgio Canabrava - Primeira Edição - Belo Horizonte - MG. Med e_Learning Cursos Interativos, 2014. 76 p. Ilustradas. Inclui BibliografiaISBN

1. Preventiva I. Concursos II. Canabrava III.

CDU: 617.7 CDD 617.7

Produção Visual: Natália Beatriz GomesCorreção Ortográfica: Danielle Lagares Bicalho ©Copyright 2013 - MED E_LEARNING©

Prefixo Editorial: 62824

Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de Fevereiro de 1998.

Av. Brasil, 290. Sala 02Santa Efigênia BH/MG CEP 30140-000

Tel.: +55 (31) 3317-6970www.medaula.com.br [email protected]

Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003, que altera os arti-gos 184 e 186 do Código Penal em acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.


ESTATÍSTICAS

O Medaula utiliza uma frase que ficou famosa entre os alunos: “sabendo o que estudar, você estuda melhor”. O nosso objetivo com os números abaixo é guiar o aluno nesse caminho árduo para a prova de residência. Com esses dados em mãos, o candidato pode focar seu tempo nos assuntos mais relevantes de cada matéria. É importante ressaltar que essas estatísticas podem variar de acordo com a prova e o hospital escolhido pelo futuro residente. Bons estudos!

MEDICINA PREVENTIVAPolíticas de saúde 26,5%Estatíst. aplicada estudo epidemio. 10,6%Vigilância epidemiológica 9,3%Indicadores de mortalidade 8,8%Estudos epidemiológicos 8,0%Saúde e doença 7,4%Medicina do Trabalho 5,0%Medicina Legal 4,7%

Métodos diagnósticos 4,5%Ética Médica 4,4%Epidemia: conceitos e definições 2,6%Morbidade 2,4%Transição epidemio. e demográfica 1,8%Medicina baseada em evidências 1,6%Causalidade em Epidemia 1,4%Sistema de saúde suplementar-ANS 1,0%

CAPÍTULO 1 - ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

1. Introdução ...................................................................................................................................................... 82. Base para o capítulo ....................................................................................................................................... 83. Estudos observacionais ................................................................................................................................. 94. Estudos experimentais - Ensaios clínicos ........................................................................................................ 145. Conclusões ..................................................................................................................................................... 17Respostas questões exemplo ........................................................................................................................... 18Bibliografia ........................................................................................................................................................ 20

CAPÍTULO 2 - ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

1. Introdução ..................................................................................................................................................... 222. Como encontrar erros nos estudos epidemiológicos e aprender a analisá-los ...................................... 223. Conceitos sobre a população ........................................................................................................................ 224. Validade interna e externa de um estudo .................................................................................................... 225. Viés, bias e erros diversos ......................................................................................................................... 226. Cegamento .................................................................................................................................................... 247. Intervalo de confiança - IC e o valor de P ................................................................................................... 248. Risco relativo e a medicina baseada em evidências ............................................................................... 259. ODDS Ratio ou razão de chances .............................................................................................................. 2710. RA, RRA e NNT ............................................................................................................................................ 2711. Análise dos ensaios clínicos ......................................................................................................................... 28Respostas questões exemplo .......................................................................................................................... 29Bibliografia ........................................................................................................................................................ 30

CAPÍTULO 3 - VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

1. Introdução ..................................................................................................................................................... 322. Sensibilidade e especificidade ...................................................................................................................... 323. A curva ROC ................................................................................................................................................... 334. Valor preditivo positivo e negativo ........................................................................................................... 345. Reprodutibilidade dos testes diagnósticos .............................................................................................. 356. Rastreamento ou triagem ou screening ................................................................................................... 357. Razão de verossimilhança - RV .................................................................................................................. 368. Acurácia ......................................................................................................................................................... 379. Variáveis estatísticas para análise ............................................................................................................... 3710. Teste em série x teste em paralelo ............................................................................................................. 3711. Medidas de tendência central ..................................................................................................................... 3812. Medidas de variabilidade ........................................................................................................................... 38Respostas questões exemplo .......................................................................................................................... 39Bibliografia ........................................................................................................................................................ 40

CAPÍTULO 4 - CAUSALIDADE EM MEDICINA

1. Introdução ..................................................................................................................................................... 42


ÍNDICE PAG

2. Causalidade ................................................................................................................................................... 423. Causa suficiente ............................................................................................................................................ 434. Causa necessária .......................................................................................................................................... 435. Causa contribuinte ....................................................................................................................................... 43Bibliografia ........................................................................................................................................................ 44

CAPÍTULO 5 - SINOPSE MEDICINA PREVENTIVA 1

1. Conceitos importantes .................................................................................................................................. 462. Estudos epidemiológicos .............................................................................................................................. 473. Análise de estudos epidemiológicos ............................................................................................................ 484. Critérios de causalidade de Hill .................................................................................................................... 49

CAPÍTULO 6 - QUESTÕES DE CONCURSOS .................................................................................................... 51

CAPÍTULO 7 - RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS ....................................................................... 65

CAPÍTULO 1ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

SÉRGIO CANABRAVA

9M E D A U L A - 2 0 1 4 9M E D A U L A - 2 0 1 4

1. INTRODUÇÃO Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em ob-servacionais e experimentais, ou seja, o investigador apenas observa o objeto de estudo. De uma maneira geral, os estudos epidemiológi-cos observacionais podem ser classificados em descritivos e analíti-cos. Já os experimentais são também conhecidos como de interven-ção, ou seja, existe uma modificação intencional do investigador para se determinar se essa alteração tem ou não efeito. Esse parágrafo é a base para o estudo do capítulo, portanto releia e entenda o que é estudo observacional e o que é estudo experimental ou intervencio-nista.

Observacionais Experimentais intervencionista

Descritivos- Relato de caso

Analíticos- Ecológico - Seccional (transver sal) - Caso-controle (caso-referência) - Coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo)

- Ensaio clínico-Ensaios comunitários

2. BASE PARA O CAPÍTULO Já entendemos que os estudos podem ser divididos em ob-servacionais ou intervencionistas. Agora precisamos estudar mais al-guns conceitos: populacional x individual, longitudinal x transversal, prospectivo x retrospectivo e controlado x não controlado. Esses termos serão utilizados ao longo de todo o capítulo durante a discussão específica de cada tipo de estudo. Portanto, aten-ção!

Ecológico/populacional x individual

Estudos populacionais ou ecológicos: são estudos de popu-lações ou de grande quantidade de pessoas. Estudos ecológicos cos-

tumam estar relacionados a ações públicas em massa. Individual: são estudos em que o pesquisador trabalha com pequenos grupos. Como, por exemplo, coortes, ensaios clínicos e ca-so-controle.

Longitudinal x transversal

Estudos longitudinais: são aqueles estudos cujo objetivo é estudar o efeito de um ou mais fatores. Nestes estudos os dados pes-quisados são coletados em dois momentos, no ponto inicial da exposi-ção (o encontrado) e em um momento posterior. Estudos transversais: têm como objetivo procurar rapida-mente associações comuns entre fatores, o que é bom para a criação de métodos de diagnóstico rápido.

Prospectivos x retrospectivos

Estudos retrospectivos: são aqueles estudos que partem do passado. Por exemplo, os estudos “Caso-controle”. Nos quais busca-mos pacientes doentes e pacientes sadios para voltarmos, por exem-plo, em seus prontuários para descobrir qual pode ter sido a causa da patologia. Estudos prospectivos: são estudos que se iniciam agora e terminam no futuro. Como exemplo, podemos citar as coortes e os ensaios clínicos.

Controlado / Não controlado

Controlados: em estudos longitudinais quando há formação de grupo para comparação - grupo controle - um estudo é classificado como controlado. Por exemplo, para saber o efeito atribuindo a uma nova droga sobre uma doença ela é administrada diferentemente en-tre os grupos, mostrando que não houve diferença significante entre a evolução de quem a usou e de quem não a usou. Não controlados: são estudos realizados sem grupo para comparação. Ou seja, a análise não existe. Como exemplo, citamos os relatos de caso, inquéritos populacionais, estudos de intervenção não controlados e estudos de incidência. Agora observem na tabela sinopse quais as características de cada estudo. Perceba que são quatro níveis de divisão na tabela:

CAPÍTULO 1 - ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Indivíduo ou Agregado/populacional?

Observacional ou Intervencionista?

Longitudinal ou Transversal?

Prospectivo ou Retrospectivo?

TABELA SINOPSE DOS ESTUDOS

1 - AGREGADO/POPULACIONAL 1 - INDIVÍDUO

Observacional Intervencionista Observacional Intervencionista

Transversal Longitudinal Longitudinal Transversal Longitudinal Longitudinal

Ecológicos Series Temporais

Ensaios Comunitários Inquéritos

Prospectivo RetrospectivoEnsaio clínico

Coortes Caso-controle

Portanto, perceba na tabela anterior, por exemplo, que o estudo tipo caso-controle é indivíduo, observacional (não sofre intervenção do pesquisador), longitudinal (inicia em um ponto e os resultados são colhidos em outro ponto do tempo) e, por fim, retrospectivo (tem início no passado, ou seja, partimos de casos doentes para em seguida descobrirmos a causa utilizando outro grupo comparativo). Agora, antes de iniciar a leitura de cada estudo propriamente dito, faça o mesmo raciocínio do parágrafo anterior com todos os estu-dos grifados.

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

10M E D A U L A - 2 0 1 4

3. ESTUDOS OBSERVACIONAIS Os estudos observacionais são aqueles conduzidos sem a ação ou intervenção do investigador. Ele apenas observa e mede o objeto de estudo (pacientes, características da doença, etc.) sem in-tervir ou modificar qualquer aspecto que esteja estudando. Neste tó-pico estudaremos os estudos descritivos e os analíticos. Relembre o quadro a seguir:

Estudos observacionais Estudos experimentais



- Ensaio clínico- Ensaios comunitários

Estudos descritivos Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a dis-tribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos, ou seja, respon-der à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia des-critiva pode fazer uso de dados secundários (dados de prontuários ou estatísticas) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina como a incidência (ca-sos novos) ou a prevalência (casos existentes, novos e antigos) de uma doença ou agravo varia de acordo com determinadas caracterís-ticas, como sexo, idade, escolaridade e renda. Quando a ocorrência da doença/agravo difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemio-logista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção (por exemplo: pessoas tabagistas desenvolvem doença macular relacionada à idade (DMRI) muitos anos antes daqueles que não fumam), mas também de gerar hipóteses etiológicas para investi-gações futuras. Essas investigações mais elaboradas podem ser reali-zadas com um estudo do tipo coorte, por exemplo. No Brasil, existem importantes bancos de dados secundários com abrangência nacional – como o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM-SUS). O Sistema de Informações sobre Autorizações de Interna-ções Hospitalares (SIH-SUS) e a Pesquisa Nacional de Amostra Domici-liar (PNAD) podem ser usados em estudos epidemiológicos.

QUESTÕES EXEMPLO

Nesta questão, temos um exemplo direto sobre um estudo des-critivo. O relato de série de casos é um exemplo desse estudo. Veja a questão.

1. UNIRIO – Os estudos epidemiológicos descritivos podem ser a base para formulação de hipóteses. Um exemplo de estudo des-critivo é:

a) Coorte retrospectivob) Estudo transversalc) Relato de série de casosd) Coorte prospectivoe) Estudo caso-controle

Estudos analíticos

Estudos analíticos, que também são observacionais, são aqueles desenhados para examinar a existência de associação entre

uma exposição e uma doença ou agravo. Os principais delineamentos de estudos analíticos são: ecológico, seccional (transver sal), caso-controle (caso-referência) e coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo).

Estudos analíticos

a) ecológico b) seccional (transver sal) c) caso-controle (caso-referência) d) coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo)

Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocor-rência da doença são determinadas para grupos de indivíduos, ou seja, são utilizados para analisar populações. Nos demais delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença ou evento de inte-resse são determinados para o indivíduo, permitindo inferências de associações nesse nível. As principais diferenças entre os estudos sec-cionais, caso -controle e de coorte residem na forma de seleção de par-ticipantes para o estudo e na capacidade de mensuração da exposição no passado e no tipo de acompanhamento das informações. Vamos iniciar o estudo de cada um deles.

Estudos ecológicos

Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência do agravo e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possí-vel existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típi-co, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e ex-posição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Per-ceba que esse é um estudo para análise de populações. Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particularmente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenô-meno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir corretamente uma associação causal entre a exposição e a doença/agravo, a possibi-lidade do viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas.

O viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre populações não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos. Ou seja, se uma população de uma cidade do nordeste, com uma média de idade que varia de 25 a 45 anos, apresenta mais infecção por clamídia e cegueira por tracoma, isso não é sempre válido para todas as pessoas com 25 a 45 anos de outras regiões.

QUESTÕES EXEMPLO

2. IAMPSE - Uma investigação foi realizada pela comparação de es-tatísticas de diversos países, sendo encontrada correlação posi-tiva, estatisticamente significante, entre o montante de cigarros per capita vendido à população e o coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares. Pergunta-se: qual o tipo de estu-do?

a) Caso-controleb) Coortec) Coorte históricad) Ecológicoe) Série de casos

M E D A U L A - 2 0 1 4 11M E D A U L A - 2 0 1 4


3. UNICAMP - Um estudo epidemiológico analisou os efeitos das diferentes concentrações mensais de particulados no ar sobre o coeficiente de mortalidade em duas áreas metropolitanas, no ano de 1998. Foram encontrados efeitos significativos da con-centração de particulados sobre a mortalidade em maiores de 69 anos por doenças respiratórias. Qual o tipo de estudo epidemio-lógico?

a) Transversal, pois analisa a exposição e o evento em um único mo-mento no tempo

b) Coorte, pois acompanha a mortalidade em idosos durante todo o ano de 1998

c) Caso-controle, pois compara duas áreas metropolitanas com concentrações diferentes de poluentes no ar

d) Ecológico, pois analisa as medidas de concentração de poluentes e os indicadores de mortalidade

e) Inquérito transversal, pois trata de avaliação de prevalência de morte no ano de 1998

Estudos seccionais ou transversais Nos estudos seccionais, transversais ou de foto, a exposi-ção e a condição de saúde do participante são determinadas simulta-neamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou condição relaciona-da à saúde de uma população especificada (por exemplo; habitantes idosos de uma cidade). As características dos indivíduos classificados como doentes são comparadas às daqueles classificados como não doentes.

ESTUDO TRANSVERSAL ( estudo de prevalência,seccional)

Um exemplo de estudo seccional: Torres, Sato e Queiroz (1994) estudaram uma amostra de 2.992 crianças, entre 6 e 23 meses de idade, que procuraram atendimento médico em 160 postos de saú-de no estado de São Paulo. Foi aplicado às mães um questionário com informações demográficas, biométricas e dados sobre condições de nascimento e amamentação, além de coleta de sangue para dosagem de hemoglobina. Encontrou-se uma prevalência de anemia de 59% maior em crianças do sexo masculino que nasceram com baixo peso e naquelas que foram amamentadas por menos de dois meses.

Essa é a característica fundamental de um estudo seccional: não é possível saber se a exposição antecede ou é consequência da doença/condição relacionada à saúde. Portanto, esse delineamento é fraco para determinar associações do tipo causa-efeito, mas adequado para identificar pessoas e características passíveis de intervenção e gerar hipóteses de causas de doenças.

Esse estudo mostra uma foto, uma imagem da situação de uma população analisada em um dado momento. Não se sabe como foi antes ou depois, apenas no momento do estudo. Desse modo é um estudo bom para avaliar prevalência e doenças crônicas.

Características do Estudo Seccional

VANTAGENS DESVANTAGENS

- Simplicidade e baixo custo - Viés de prevalência

- Rapidez- Dados de exposição atual podem não corresponder à exposição ocorrida no passado

- Não há necessidade de seguimento das pessoas

- A relação cronológica dos eventos pode não ser facilmente detectada

QUESTÕES EXEMPLO

4. UNICAMP - Investigou-se a prevalência de HIV, HPV e sífilis em to-das as mulheres de uma determinada penitenciária feminina no ano de 1997. Constatou-se uma correlação estatisticamente sig-nificativa entre os indicadores socioeconômicos e a frequência destas doenças. Trata-sede um estudo epidemiológico do tipo:

a) Coorteb) Caso-controlec) Transversald) Estudo de intervençãoe) Coorte histórica, pois pesquisou dados retrospectivos de 1997

Estudos caso-controle

“São estudos RETROSPECTIVOS, pois partem dos CASOS (doentes) para iniciar o estudo, ou seja, voltam no passado para identificar os CASOS”

Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenças ou de condições rela-cionadas à saúde; e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte também podem ser utilizados para investigar a história na-tural das doenças.

ESTUDO DE CASO - CONTROLE

Os estudos caso-controle, ao contrário dos estudos de co-orte, partem do efeito (doença) para a investigação da causa (exposi-ção). Nesse artifício, residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiológico. Entre as vantagens, podemos mencionar: - tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento da doen-ça; - custo mais baixo da pesquisa; - maior eficiência para o estudo de doenças raras;

Exposto e

doente

Exposto e não

doente

Não exposto e

doente

Não exposto e não

doente

AMOSTRA DA POPULAÇÃO

Amostrade caso

Amostrade controle

Doentes(casos)

Não doentes(controle)

Expostos

Nãoexpostos

Expostos

Nãoexpostos


12M E D A U L A - 2 0 1 4

- ausência de riscos para os participantes; - possibilidade de investigação simultânea de diferentes hi-póteses etiológicas. Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais tipos de viéses (erros de metodologia do estudo que

inviabilizam os resultados): de seleção (casos e controles podem dife-rir sistematicamente, devido a um erro na seleção de participantes); e de memória (casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da exposição). Essas limitações podem ser contornadas no delineamento e condução cuidadosos de um estudo caso-controle.

Principais viéses – Caso-controle- de seleção- de memória

Seleção dos Casos e Controles

Podemos escolher os casos em um determinado local, por exemplo, um hospital ou podemos escolher dentro de toda a população. Já os CONTROLES, é importante que sejam comparáveis com os CASOS, ou seja, pertençam à mesma população escolhida, mesma variação de idade, grupo étnico e sexo. Após a seleção, determina-se retrospectivamente a frequência de exposição aos fatores (variáveis independentes) que se pretende estudar, por fim comparando a frequência da exposição aos doentes e aos não doentes com o desenvolvimento da doença.

Características do estudo caso - controleVANTAGENS DESVANTAGENS

- Resultados obtidos rapidamente - Viés de ruminação

- Baixo custo - Presença de fatores de confundimento

- Muitos fatores de risco podem ser avaliados simultaneamente - Os dados de exposição no passado podem ser inadequados

- Não há necessidade de acompanhamento do participante

Odds Ratio

Nos estudos caso-controle é necessário saber realizar o cál-culo do Odds Radio. Primeiramente, identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doen-ça (controles). Depois, determina-se (mediante entrevista ou consulta

a prontuários, por exemplo) qual é o Odds Ratio (OR) da exposição entre casos (a / c) e controles (b / d). Se existir associação entre a ex-posição e a doença, espera-se que a Odds da exposição entre casos seja maior que a observada entre controles, além da variação espera-da devida ao acaso. Não se preocupem! Logo a seguir apresentaremos como calcular o OR.

* O Odds Ratio, também conhecido como estimativa de risco, demonstra quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos, ou seja, é o cálculo das chances (odds) de exposição entre os casos em comparação com as chances de exposição entre os controles. * É importante ressaltar também que, como os estudos caso-controle partem dos casos, não é possível calcular a incidência e, consequentemente também não é possível se medir o risco relativo (RR) de expostos e não expostos. Por isso, nesses estudos utiliza-se o odds ratio, que é uma medida de “estimativa” de risco. O RR será utilizado para os estudos do tipo coorte!

QUADRO CHAVE PARA O ESTUDO CASO-CONTROLE(perceba que é o mesmo quadro para o estudo da especificidade e sensibilidade)

EXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCO A SER ESTUDADO

SELEÇÃO DE PACIENTES

DOENTE (CASOS) NÃO DOENTES (CONTROLE)

EXPOSTO AO FATOR DE RISCO A B

NÃO EXPOSTO AO FATOR DE RISCO C D

A força da associação nos estudos tipo caso-controle é dada pelo Odds Ratio (OR), que é definido como a Razão de Odds – número de casos expostos sobre número de casos não expostos, dividido pelo número de controles expostos sobre o número de controles não expostos. A fórmula para o cálculo do Odds Ratio para estudos caso-controle sempre será = AxD/BxC. Vamos entender o motivo:

Odds (ou chances) é a razão de duas probabilidades complementares. Exemplo: - Odds de o caso ser exposto = A/(A+C)/C/(A+C)= A/C - Odds de o controle ser exposto = B/(B+D)/D/(B+D)= B/D

O Odds Ratio é definido em estudos tipo caso-controle como a razão entre o Odds de os casos terem sido expostos e o Odds de os controles terem sido expostos. Logo, o cálculo do Odds Ratio (OR) é feito da seguinte forma:

A/C------B/D

Lembrando-se da matemática, quando temos duas frações, invertemos os denominadores, ficando o cálculo do OR assim:

A x DOR = ------- B x C

M E D A U L A - 2 0 1 4 13M E D A U L A - 2 0 1 4


Exemplo caso - controle

Neste exemplo, poderemos observar como serão as questões de prova sobre o Odds Radio em estudos do tipo caso-controle. O candidato precisará fazer o cálculo do OR e interpretá-lo. Veja a tabela a seguir de um estudo caso-controle sobre o câncer de pulmão em fumantes e não fumantes. Existe associação entre o fumo e tal câncer?

Casos de câncer de pulmão Controles Total

Fumantes 1.350 (A) 1.296 (B) 2.646

Não-fumantes 7 (C) 61 (D) 68

Total 1.357 1.357 2.714

Em primeiro lugar, devemos fazer o cálculo do OR. OR = AxD/BxCOR = (1.350 X 61) / (7 X 1.269) = 9,1

A interpretação do Odds Ratio é semelhante à do risco relativo (RR), que estudaremos nos estudos do tipo coorte. Ou seja, ele nos for-nece a força da associação. Temos, portanto, nesse exemplo, uma forte associação entre o tabagismo e a ocorrência de câncer de pulmão; os expostos ao risco (tabagistas) apresentaram uma probabilidade 9,1 vezes maior de serem atingidos pelo câncer de pulmão do que os não-expostos (não-tabagistas).

Obs.: por sorte do candidato, atualmente as questões de cálculo são menos frequentes!

QUESTÕES EXEMPLO 5. FESP - Considerando-se os desenhos de estudos epidemiológi-

cos, no estudo caso-controle, os casos representam:

a) Os doentes que podem ou não ter história de exposição ao fator em estudo

b) Todos os doentes expostos ao fator em estudoc) Somente os doentes com história recente de exposição ao fator

em estudod) Todos os doentes que não têm história de exposição ao fator em

estudo

6. UFRJ - Num estudo de caso-controle para determinar se uma droga é teratogênica, um pesquisador reuniu 50 casos de recém-nascidos com defeito congênito. Os controles para este estudo devem ser:

a) Recém-nascidos cujas mães não tomaram a drogab) Recém-nascidos cujas mães tomaram a drogac) Recém-nascidos sem defeitos congênitosd) Mães sem defeitos congênitos

Estudos de coorte

OO = RRPara as questões de análise de estudo epidemiológico, que estudaremos em outro capítulo, lembrar sempre das duas letras “OO” do Coorte e associá-las aos dois “RR” de risco relativo. Assim “Coorte” é analisada com “Risco Relativo”. Enquanto “Caso-controle” com “Odds Ratio”.

Coorte = Prospectivo

Nos estudos de coorte (indivíduo, observacional, analítico e prospectivo), identifica-se a população de estudo e os participantes são classificados em expostos e não expostos a um determinado fator de interesse. Depois, os indivíduos dos dois grupos são acompanha-dos para verificar a incidência da doença a expostos (a / a + d) e não expostos (c / c + d). Se a exposição estiver associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do que entre não expos-tos, além da variação esperada devida ao acaso. Nesse tipo de estudo, a mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da doença,

não sendo sujeita ao viés de memória como nos estudos caso-contro-le. Além disso, os que desenvolveram a doença e os que não desenvol-veram não são selecionados, mas sim identificados dentro das coortes de expostos e não expostos, não existindo o viés de seleção de casos e controles. Perceba que o estudo de coorte possui o mesmo desenho de um ensaio clínico, ele acompanha os pacientes até que eles apre-sentem o desfecho esperado. Desse modo, trata-se de um estudo OB-SERVACIONAL por que não se pode interferir na medicação ou fato-res a que a população é exposta. E é um estudo LONGITUDINAL visto que acompanha o paciente do início da exposição até que a doença ou agravo se manifeste. Perceba que a maioria desses estudos são pros-pectivos, ou seja, o observador vivencia os achados em tempo real e acompanha os pacientes até que aconteça o desfecho. Contudo existe uma exceção que às vezes é cobrada nos concursos. Imagine por exemplo um CTI de um grande hospital. To-das as evoluções são anotadas diariamente pelo menos duas vezes ao dia. As doses dos medicamentos são anotadas de hora em hora pela equipe de enfermagem, e o passômetro apresenta as principais inter-corrências de todos os pacientes. Imagine que o observador queira es-tudar o efeito da noradrenalina nos casos de choque séptico durante o ano de 2005. Mesmo não estando presente, ele conseguiria dados do início da doença, dos fatores de risco e a medicação usada e saber se o paciente evoluiu a óbito ou teve alta do CTI. Nesse caso, o estudo é retrospectivo, mas é possível acompanhar o paciente desde antes de apresentar a doença até o desfecho final. Esse tipo de estudo é cha-mado COORTE HISTÓRICA. E é uma exceção, visto que se trata de um estudo de coorte que é RETROSPECTIVO. Se você ainda não entendeu a diferença entre um estudo caso-controle e uma coorte histórica, veja o quadro a seguir:

Coorte histórica Retrospectivo, mas partindo de indivíduos sadios.

Caso-controle Diferente da coorte histórica, parte de casos, ou seja, pacientes doentes.

Os estudos de coorte permitem determinar a incidência da doença entre expostos e não expostos e conhecer a sua história na-tural. A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além do seu custo financeiro, é a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas para continuar participan-do do estudo, mudanças de endereços ou emigração. Os custos e as dificuldades de execução podem comprometer o desenvolvimento de


14M E D A U L A - 2 0 1 4

estudos de coorte, sobretudo quando é necessário um grande núme-ro de participantes ou um longo tempo de seguimento para acumular um número de doentes ou de eventos que permita estabelecer asso-ciações entre exposição e doença.

Estudo de CoorteEnsaio Clínico Randomizado

Ensaio Clínico: formação do grupos por randomizaçãoCOORTE : formação dos grupos por observação

Nas últimas décadas, importantes estudos de coorte com base populacional de idosos vêm sendo realizados em países desen-volvidos. Os resultados dessas pesquisas têm sido fundamentais para subsidiar programas de prevenção e promoção da saúde dessas po-pulações. Não se sabe, entretanto, se esses resultados são generali-záveis para países em desenvolvimento. Estudos de coorte com base populacional da população idosa nesses países são importantes para, entre outras razões: a) determinar a incidência de eventos adversos de saúde entre idosos, orientando estratégias de prevenção adequa-das à realidade nacional; b) contribuir para o entendimento da etiolo-gia de algumas doenças; e c) estudar fatores culturais, comportamen-tos e estilos de vida que podem variar entre comunidades e países, associados a esses eventos.

Exemplo de estudo de coorte: Todos os pacientes que deram entrada em cinco CTIs de Belo Horizonte foram acompanhados durante dois anos na busca de casos de choque séptico. Todos aqueles que apresentavam esse diagnóstico foram acompanhados até evoluírem a óbito ou terem alta do CTI. Além disso, foi analisada a dose de noradrenalina utilizada nesses pacientes. E percebeu-se que pacientes que utilizavam mais do que 60 unidades/hora apresentavam altíssimas taxas de mortalidade.

População Pessoa sem doença

Expostos

NãoExpostos

Doentes

Sadios

Doentes

Sadios

Características dos Estudos - Coorte

Vantagens Desvantagens

- Não há problemas éticos quanto a decisões de expor as pessoas a fatores de risco - Alto custo

- Qualidade dos dados de excelente nível - Perdas podem ser grandes

- Os dados referentes à exposição são conhecidos antes da ocorrência da doença - Mudanças de categoria de exposição

Risco relativo em estudos coorte

Nos estudos coorte é necessário saber realizar o cálculo do Risco Relativo (RR). O RR é calculado dividindo-se a taxa de incidência dos expostos pela taxa dos não expostos. Lembrando de que taxa de incidência é igual ao número de doentes novos dividido pelo total de pacien-tes.

Coeficiente de = nº de casos novos de determinada doença em dado local e período x 10n

Incidência população do mesmo local e período

QUADRO CHAVE PARA O ESTUDO COORTE(perceba que é o mesmo quadro para o estudo da especificidade e sensibilidade)

Exposição ao fator de risco a ser estudado

SELEÇÃO DE PACIENTES

Desenvolveu a doença Não desenvolveu a doença

Exposto ao fator de risco A B

Não exposto ao fator de risco C D

A força da associação, nesse tipo de estudo, é dada pelo risco relativo que é definido como a razão de incidências entre expostos e não expostos. A fórmula para o cálculo do risco relativo nesta tabela é: (A / A + B)/ (C / C + D )

M E D A U L A - 2 0 1 4 15M E D A U L A - 2 0 1 4


Exemplo - Coorte

Neste exemplo, poderemos observar como serão as questões de prova sobre o Risco Relativo em estudos do tipo coorte. O candidato precisará fazer o cálculo do RR e interpretá-lo. Veja a tabela a seguir de um estudo do tipo coorte sobre o câncer de esôfago em expostos e não expostos ao tabagismo. Existe associação entre o tabagismo e o câncer de esôfago?

Fator de exposição: tabagismo Câncer de esôfago Total

Sim Não

Positivo 16 (A) 42 (B) 58

Negativo 03 (C) 15 (D) 18

Total 19 57 76

Para definirmos se existe a relação entre o tabagismo e o câncer de esôfago é necessário fazer o cálculo do risco relativo.

Risco relativo (RR) = A/A+B -------------

C/C+D

RR = 16/58 ----------- 3/18

O candidato pode dividir as duas frações e depois dividi-las novamente. Ou apenas lembrar-se da matemática e inverter as frações e multiplicá-las.

16 18---- x ------58 3

Divide-se as frações novamente

8 6---- x ------29 1

48/29 = 1,65

Portanto, o RR de ocorrência de carcinoma de esôfago para os expostos ao tabagismo foi de 1,65, quando comparado aos não expostos.

QUESTÕES EXEMPLO 7. FMUSP - Em estudo de corte, os grupos originalmente seleciona-

dos são constituídos por pessoas:

a) Com a doença em estudob) Sem a doença em estudoc) Com o fator de exposição sob investigaçãod) Sem o fator de exposição sob investigaçãoe) Com história familiar da doença em estudo

8. FESP - Um grupo de pesquisadores organizou uma investigação que constituiu no acompanhamento, durante um ano, de indi-víduos que receberam alta de um determinado hospital. Foram identificados dois grupos, sendo o primeiro de pacientes que haviam recebido transfusão de sangue e/ou hemoderivados du-rante a internação. O grupo controle era composto por aqueles pacientes internados no mesmo período que não haviam recebi-do transfusão. Ao final do estudo, observou-se que a incidência de hepatite C foi muito menor no segundo grupo. Neste caso, o desenho de estudo epidemiológico planejado foi de:

a) Caso-controleb) Coortec) Seccional ou ecológicod) Experimental

4. ESTUDOS EXPERIMENTAIS – ENSAIOS CLÍ-NICOS

Depois de discutirmos os estudos observacionais, agora dis-cutiremos os estudos experimentais ou intervencionistas. Nesses es-tudos, como o próprio nome diz, existe uma intervenção intencional do pesquisador sobre o objeto de estudo, seja pela exclusão, inclusão ou modificação de um determinado fator. O investigador precisa sa-ber se: A intervenção funciona? Tem efeito? É melhor do que outra intervenção? Portanto, de uma maneira geral, pode-se definir os estu-dos experimentais como um teste. Relembre o quadro sobre o tipo de estudos a seguir:

Estudos observacionais Estudos experimentais




O mais importante estudo experimental para concursos é o


16M E D A U L A - 2 0 1 4

estudo clínico ou ensaio clínico controlado randomizado. Trata-se de um tipo de estudo experimental que é usado como padrão de referên-cia dos métodos de pesquisa em epidemiologia, sendo a melhor fonte de evidência científica disponível e a melhor fonte de determinação da eficácia de uma intervenção. O ensaio clínico randomizado trata-se de um estudo pros-pectivo que compara o efeito e valor de uma interven ção (profilática ou terapêutica) com controles em seres hu manos, no qual o investi-gador distribui o fator de interven ção a ser analisado de forma alea-tória através da técnica da randomização. O termo ensaio clínico pode ser aplicado a qualquer forma de experimento planejado que envolva pacientes e que seja desenha-do para elucidar o tra tamento mais apropriado para futuros pacientes com uma dada doença ou agravo.

Estudo de CoorteEnsaio Clínico Randomizado

Ensaio Clínico: formação do grupos por randomizaçãoCOORTE : formação dos grupos por observação

Atenção!

Alguns concursos podem utilizar o termo “rastreamento” querendo se referir a estudos clínicos randomizados. Portanto, fiquem atentos a esse termo!

Fases dos estudos experimentais Além da fase pré-clínica, os estudos experimentais são dividi-dos em fases I, II, III e IV.

Fase pré-clínica Antes das pesquisas em seres humanos, deve existir um programa anterior incluindo os estudos em animais referentes ao metabolismo, eficácia e toxicidade potencial da nova droga. Essa fase pré-clínica é responsável pela maior parte do gasto estimado com a pesquisa sobre drogas. Atualmente, a grande maioria dos ensaios clínicos relaciona-se à avaliação de novas drogas e é sustentada pela indústria farmacêutica. Estima-se que do universo de novas drogas sintetizadas em laboratórios apenas 1 em cada 10 mil atinge a fase de estudos clínicos, e no máximo 20% das que vão a ensaios clínicos são eventualmente comercializadas. A duração média de um programa in-teiro de pesquisa relacionado a uma droga é de 7 a 10 anos, dos quais aproximadamente a metade é gasta em ensaios clínicos, envolvendo milhões de dólares.

Fase I São ensaios de farmacologia clínica e toxicidade no homem, primariamente relacionados à segurança e não à eficácia, e geral-

mente realizados em voluntários normais. O principal objetivo é de-terminar uma dose aceitável, que possa ser dada sem causar efeitos colaterais sérios. Tal informação frequentemente é obtida a partir de experimentos de doses escalonadas, nos quais um voluntário é sub-metido a doses crescentes da droga, de acordo com um cronograma predeterminado. A fase I também envolve estudos do metabolismo e da biodisponibilidade da droga. Após estudos em voluntários normais, os ensaios iniciais em pacientes também constituirão parte da fase I. Tipicamente, estudos de fase I podem requerer entre 20-80 indivíduos e pacientes.

Fase II São ensaios iniciais de investigação clínica do efeito do trata-mento, constituindo investigações ainda em pequena escala da efeti-vidade e segurança da droga, com monitoramento cuidadoso de cada paciente. Algumas vezes os ensaios de fase II podem ser conduzidos como um processo de seleção de quais são realmente aquelas drogas que têm um potencial de efeito genuíno entre as inúmeras que são inativas ou excessivamente tóxicas. Assim, as drogas selecionadas po-dem passar à fase III. Raramente a fase II vai além de 100-200 pacien-tes por droga.

Fase III Avaliação em larga escala do tratamento. Após a droga ter sido demonstrada como razoavelmente efetiva, é essencial compa-rá-la em larga escala com o(s) tratamento(s) padrão (ões) disponível (is) para a mesma condição médica, em um ensaio clínico controlado envolvendo um número suficientemente grande de pacientes. Para alguns autores, o termo ensaio clínico seria sinônimo desses ensaios de fase III, que vêm a constituir a forma mais rigorosa de investigação clínica de um novo tratamento.

Fase IV Esta é a fase de vigilância pós-comercialização. Após um programa de pesquisa ter sido aprovado para comercialização, ainda existem questões a serem consideradas com relação a monitoramen-to de efeitos adversos e estudos adicionais, em larga escala, em longo prazo, de morbidade e mortalidade. Algumas vezes o termo ensaio de fase IV tem sido usado para descrever exercícios de promoção de uma nova droga dirigidos ao público médico em geral, o que não deve ser confundido com a pesquisa dos ensaios clínicos propriamente ditos.

Características dos ensaios clínicos controla-dos Os ensaios clínicos controlados randomizados apre sentam as seguintes características principais: 1. São estudos experimentais envolvendo questões de OR-DEM ÉTICA; 2. DELINEAMENTO PROS PECTIVO: têm a arquitetura de um estudo de coorte, contudo o investigador pode alocar os participantes através de técnicas de randomização e controlar a exposição aos fato-res que se deseja estudar. Não se esqueça de que os estudos do tipo coorte não apresentam randomização. 3. ESTUDOS CONTROLADOS: trata-se da característica dos estudos de possuírem um grupo em tratamento e outro grupo rece-bendo um placebo ou tratamento convencional. Desse modo, poder-se-á comparar os resultados dos dois grupos. 4. RANDOMIZAÇÃO: é um processo de decisão que permite que os grupos de tratamento e controle sejam alocados de forma ale-atória, sendo a melhor técnica para evitar viés ou “bias” de seleção, além de reduzir a possibilidade de viés de confusão. A beleza da ran-domização reside no fato de permi tir, se o tamanho da amostra for suficientemente grande, que tanto determinantes conhecidos quanto desconhecidos do resultado de interesse sejam distribuídos de forma semelhante entre os grupos tratado e controle.

População Pessoa sem doença

Expostos

NãoExpostos

Doentes

Sadios

Doentes

Sadios

M E D A U L A - 2 0 1 4 17M E D A U L A - 2 0 1 4


Características do ensaio clínico


- Qualidade dos dados de excelente nível- Alto custo

- Perdas podem ser grandes


QUESTÕES EXEMPLO 9. Medaula - Assinale a alternativa CORRETA:

a) Os estudos de Coorte são apropriados para doenças raras e de longo período entre exposição e doença

b) Nos estudos de Coorte, os grupos controles devem ser diferen-tes dos grupos expostos, com relação à maior parte das variá-veis, para facilitar o contraste entre exposição e não exposição

c) Os Ensaios Clínicos são estudos epidemiológicos onde o pesqui-sador tem pouco controle das variáveis a serem estudadas

d) Os estudos Transversais são apropriados para investigação da etiologia de doenças

e) O estudo Caso-controle é retrospectivo, sendo que os antece-dentes de exposição são investigados entre os casos e não casos

10. Medaula - Ensaios clínicos são delineamentos indicados para avaliar a eficácia de medicamentos. Uma característica exclusiva deste tipo de estudo é o fato de que:

a) A exposição é determinada pelo pesquisadorb) A relação temporal fica claramente definidac) A exposição é analisada antes do desfechod) A transversalidade está presente

11. IAMPSE - Com o objetivo de determinar a eficácia e segurança do fanciclovir na supressão da infecção recorrente pelo vírus do herpes simples (HSV), um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado com placebo foi realizado. Aplicado em 30 centros de referência de pacientes ambulatoriais, de hospitais privados ou públicos, do Canadá e Europa, envolveu 455 pacientes, dos quais 270 receberam fanciclovir oral, 250 mg duas vezes ao dia ou placebo durante 52 semanas. Assinale a alternativa INCORRETA:

a) Trata-se de um ensaio clinico fase 2, pois avalia a segurança da droga

b) Cada indivíduo que consentiu em participar do estudo foi coloca-do, por processo aleatório de decisão, em um dos grupos, “expe-rimental” ou controle

c) O propósito da randomização foi formar dois grupos com carac-terísticas semelhantes, para que os fatores que confundissem a interpretação dos resultados tendessem a se distribuir igualmen-te nos grupos

d) O mascaramento teve por objetivo evitar erros de aferição de-correntes do prévio conhecimento de detalhes que poderiam influenciar o julgamento do tratamento

e) O placebo foi utilizado com fins sugestivos ou psicológicos, já que se trata de substância inócua ou inerte do ponto de vista farmacológico

12. UFRJ - Assinale o melhor estudo que responde a pergunta: “A droga A é melhor que a droga B, para o tratamento de uma de-terminada doença”:

a) Estudo clínico randomizadob) Estudo coortec) Estudo de caso-controled) Estudo transversal

Técnicas de randomização Continuando o estudo dos ensaios clínicos, neste tópico es-tudaremos as principais técnicas de randomização: simples, em blo-cos, pareada e por minimização. É importante ressaltar que trata-se de um tópico pouco cobrado em concursos! Randomização simples: A mais empregada, na qual os parti-cipantes são colocados diretamente nos grupos de estudo e controle, sem etapas intermediárias. Por exemplo, com o uso de uma tabela de números aleatórios, os ímpares vão para o trata mento e os pares para o controle. Randomização em blocos: Caracteriza-se pela formação de blocos de número fixo de indivíduos, de igual tamanho, dentro dos quais são distribuídos os tratamentos em ques tão, bloco por bloco, até que termine o processo de alocação dos participantes da pesqui-sa. Tem a vantagem de conferir um número igual de participantes nos grupos de estudo e controle, mesmo que o ensaio seja interrompido antes do final previsto. É útil também em estudos com número reduzi-do de pacientes, pois a randomização simples feita a partir de uma tabela de números aleatórios só garante a homoge neidade entre os grupos quando há um grande número de participantes a serem rando-mizados. Randomização parea da: Inicialmente são formados pares de participantes e a alocação aleatória é feita no interior do par, de tal forma que um indivíduo receba o tratamento em estudo e o outro o controle. Randomização por minimização: Usa-se ini cialmente a ran-domização simples; após alguns indivíduos terem sido alocados, as características dos grupos são ana lisadas e os cálculos são refeitos à medida que novos parti cipantes são recrutados, os quais serão colo-cados em um dos grupos de modo a diminuir as diferenças porventura detectadas ou para manter o equilíbrio já alcançado. É uma técnica nova, em que a informática permite o uso de muitas variáveis a serem acompanhadas, de forma a obter o mínimo de diferenças entre os gru-pos.

Tamanho da amostra

O ensaio deve recrutar um núme ro suficiente de pacientes para obter uma estimativa de ra zoável precisão da resposta a cada tra-tamento envolvido. Embora existam considerações de ordem prática e ética quan to ao tamanho da amostra, uma abordagem estatística padrão refere-se às estimativas do poder do estudo. Há cinco ques-tões relevantes com relação ao tamanho da amostra:

Qual é o principal objetivo do ensaio?

Verificar se a moxifloxacina previne a endoftalmite (infecção intraocular), o que é diferente de verificar se a moxifloxacina trata a endoftalmite.

Qual é a principal medida de resultado?

Morte de qualquer causa durante o 1º mês após o tratamento, o que é diferente de morte por causa cardiovascular.

Como os dados serão analisados para que seja detectada uma diferença de tratamento?

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOSESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

18M E D A U L A - 2 0 1 4

A forma mais simples é a comparação entre percentagens, por exemplo, de mortes no grupo tratado e no grupo placebo; um teste qui-quadrado será usado e o nível de significância de 5% será aceito como mostrando evidência de uma diferença de trata mento.

Que tipos de resultados são antecipados com o tratamento padrão?

Por exemplo, estima-se 10% de mortali dade nos pacientes do grupo controle no primeiro mês após o tratamento.

Qual a menor diferença de tratamento con siderada importante para ser detectada e com que grau de precisão?

Importante lembrar que a demonstração de redu ções moderadas (por exemplo, 20-25%) do evento de interes se pode exigir a randomização de milhares de pacientes.

No cálculo do tamanho da amostra devem ser levados em consideração o nível de significância desejado para se detectar uma diferença de tratamento e o poder do estudo. Leia abaixo os tipos de erros: Erro A ou erro do tipo I: é a probabilidade de detectar uma diferença que na verdade não existe, ou seja, a probabilidade de um resultado falso-positivo; geralmente estipula-se α=0,05. Erro β ou erro do tipo II: é a probabilidade de não detectar uma diferença quando ele realmente existe. O poder do estudo é 1 -β, e geralmente estipulado como 0,90. Quando o tamanho necessário da amostra é muito grande, o ensaio pode ser realizado em vários centros, constituindo o chamado ensaio multicêntrico, que eviden temente impõe questões particula-res de organização e monitoramento.

QUESTÕES EXEMPLO 13. Medaula - Qual das estratégias abaixo não é utilizada em ensaios

clínicos para a redução de viés na avaliação dos resultados?

a) Uso de cegamento do estudob) Uso de placeboc) Uso de consentimento informadod) Uso de randomizaçãoe) Uso de grupo controle

14. UERJ - Foi realizada uma investigação multicêntrica com o obje-tivo de testar a eficácia de um medicamento para fibromialgia. Foram incluídos no estudo 10.500 pacientes e o medicamento foi administrado para todos. Após o período de acompanhamento, 9.235 pessoas estavam sintomáticas. Com base nesse resultado, os investigadores concluíram que o medicamento não era eficaz para o tratamento de fibromialgia. O erro de conclusão foi devi-do a:

a) O estudo não inclui um grupo controleb) A eficácia não pode ser avaliada através de estudos multicêntri-

cosc) O desenho adequado para este objetivo é um estudo observacio-

nald) Poucos pacientes ficaram assintomáticos ao final do período de

acompanhamento

5. CONCLUSÕES

A qualidade de um estudo epidemiológico depende da re-presentatividade dos participantes, da qualidade da informação sobre a exposição e a doença/agravo, da ausência de viéses e do controle adequado das variáveis de confusão. Desse modo, sempre que for

analisar um estudo e usar as conclusões na prática médica, deve-se estar certo de que esse estudo tenha sido bem delineado e que os re-sultados sejam válidos para a população com a qual o médico trabalha.

19M E D A U L A - 2 0 1 4

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

M E D A U L A - 2 0 1 4

RESPOSTAS QUESTÕES EXEMPLO

RESPOSTA 1 : CCOMENTÁRIO: Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos. Ou seja, res-ponder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados de prontuários ou estatísticas) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes, novos e antigos) de uma doença ou agravo varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade e renda. Quando a ocorrência da do-ença/agravo difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiolo-gista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção (por exemplo: pessoas tabagistas desenvolvem doença macular relacionada a idade avançada muitos anos antes daqueles que não fumam), mas também gerar hipóteses etiológicas para inves-tigações futuras. Dentre as assertivas acima, o único que descreve uma situa-ção é a letra C série de casos.

RESPOSTA 2: DCOMENTÁRIO: Questão fácil que aborda a atenção do aluno ao enun-ciado. Só existe 1 tipo de estudo epidemiológico que estuda POPULA-ÇÕES. Trata-se do estudo ECOLÓGICO. Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência do agra-vo e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (popu-lações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico, medidas de agregados da exposição e da doença são compara-das. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Perceba que esse é um estudo para análise de populações. Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre expo-sição e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particular-mente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir, cor-retamente, uma associação causal entre a exposição e a doença/ agra-vo, a possibilidade do viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas. O viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos, ou seja, se uma população de uma cida-de do nordeste, composta majoritariamente por pessoas entre 25 e 45 anos apresenta mais infecção por clamídia e cegueira por tracoma, isso não é sempre válido para todas as pessoas com 25 a 45 anos de outras regiões.

RESPOSTA 3: DCOMENTÁRIO: QUESTÃO QUE MERECE ATENÇÃO DO ALUNO! Os es-tudos sobre grandes populações são os estudos ECOLÓGICOS! Per-ceba: “Um estudo epidemiológico analisou os efeitos das diferentes concentrações mensais de particulados no ar sobre o coeficiente de mortalidade em 2 áreas metropolitanas!” Não há informações sobre os indivíduos! Essa é a questão modelo de como os estudos ecológicos são cobrados em concursos.

RESPOSTA 4: CCOMENTÁRIO: ASSERTIVA A - (errada), pois não estamos estudando um fator de risco para o desenvolvimento do HIV ou do HPV ou da sífilis, comparando com um grupo controle. ASSERTIVA B - (errada), pois o estudo não partiu dos casos, mas sim investigou entre todas as mulheres da penitenciária, quais tinham as patologias (prevalên-cia). ASSERTIVA D - (errada), pois o estudo é observacional, ou seja, como mostrado em aula, nenhum grupo ou pessoa está recebendo um novo medicamento ou um novo tratamento por exemplo. ASSER-

TIVA E - (errada), mesma explicação da letra a). Por fim, a resposta certa: letra (c), o estudo mostrou uma foto da realidade do presídio, não acompanhou as pacientes e não fez nenhum experimento. Além de não apresentar grupo controle, logo, trata-se de estudo transversal ou de prevalência

RESPOSTA 5: A COMENTÁRIO: Questão de pura fixação. No estudo caso-controle os casos representam os doentes que podem ter ou não história de ex-posição ao fator em estudo. Cuidado na prova, pois muitos candidatos confundem e marcam que casos são doentes que apresentam história de exposição ao fator em estudo, informação que é errada.

RESPOSTA 6: CCOMENTÁRIO: No estudo caso-controle, os “controles” devem ter o máximo de variáveis semelhantes com os “casos”, com exceção da patologia estudada, pois eles serão os controles. Então, neste exem-plo, também devemos selecionar recém-nascidos, mas sem defeitos congênitos.

RESPOSTA 7: BCOMENTÁRIO: Questão conceitual. Os pacientes serão observados ao longo do tempo para verificar se determinado fator de exposição está ou não relacionado a maior incidência de determinada doença, ou seja, todos os pacientes observados devem ser hígidos para o determi-nado fator a ser estudado.

RESPOSTA 8: BCOMENTÁRIO: Estudo observacional, longitudinal, com grupo con-trole que observa a exposição de determinado fator (transfusão de sangue) ao longo do tempo para verificar se esse fator está relacio-nado a maior incidência de determinado agravo (hepatite c) – estudo de coorte.

RESPOSTA 9: ECOMENTÁRIO: Errada: O estudo bom para doenças raras é o CASO-CONTROLE, pois você pode selecionar estes pacientes com a doença rara e um grupo controle e estudá-los. Errada: Resposta absurda, o aluno viu em aula, que o grupo controle deve ser o mais semelhante possível do grupo exposto ao fator de risco. Errada: No Ensaio Clinico é justamente o contrário, ou seja, o pesquisador escolhe todas as variáveis que serão estudadas. Errada: Os estudos Transversais não são bons para investiga-ção da patologia das doenças.

RESPOSTA 10: ACOMENTÁRIO: Perceba que essa é a definição de estudo controlado. É aquele que o pesquisador pode controlar, ou seja, aumentar ou dimi-nuir a exposição ao fator de risco que se deseja estudar.

RESPOSTA 11: ACOMENTÁRIO: Todas as alternativas estão corretas, exceto letra A. Relembrando um ensaio em fase II teremos: Ensaios iniciais de investigação clínica do efeito do tratamen-to, constituindo investigações ainda em pequena escala da efetividade e segurança da droga, com monitoramento cuidadoso de cada pacien-te. Algumas ve zes os ensaios de fase II podem ser conduzidos como um processo de seleção de quais são realmente aquelas drogas que têm um potencial de efeito genuíno entre as inúmeras que são inativas ou excessivamente tóxicas, de tal modo que as drogas selecionadas possam passar à fase III. Rara mente a fase II vai além de 100-200 pa-cientes por droga.

RESPOSTA 12: A COMENTÁRIO: Os estudos com maior nível de evidência são os en-saios clínicos, estudos experimentais.

RESPOSTA 13: CCOMENTÁRIO: Questão fácil apresentada apenas para fixação. Perce-

M E D A U L A - 2 0 1 420 M E D A U L A - 2 0 1 4


ba que todos os outros itens são técnicas que influenciam diretamen-te na metodologia do estudo. Já o consentimento informado é apenas um termo que o paciente assina para garantir ao pesquisador de que o participante do estudo estava ciente de todos os itens constantes no estudo.

a) Uso de cegamento do estudob) Uso de placeboc) Uso de consentimento informadod) Uso de randomizaçãoe) Uso de grupo controle

RESPOSTA 14: ACOMENTÁRIO: Questão extremamente fácil!!! O aluno não deve se esquecer de que para concluir sobre um medicamento é necessária a presença de um grupo controle. Como os pesquisadores poderiam concluir algo sem comparar o grupo que estava em uso do medica-mento com outro grupo controle??? No exemplo da questão, esse gru-po não existiu.

M E D A U L A - 2 0 1 4 21M E D A U L A - 2 0 1 4

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOSESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

BIBLIOGRAFIA

1. Glossário de epidemiologia, de E. A. Waldman e S. L. D. Gotlieb, In-forme Epidemiológico do SUS. 7: 5-27, 1992.

2. PEREIRA, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koo-gan, Rio de Janeiro, 1995.

3. Menezes Ana M.B., Santos Iná da S. dos. Curso de epidemiologia bá-sica para pneumologistas. 4ª parte - Epidemiologia clínica. J. Pneu-mologia [serial on the Internet]. 1999 Dec [cited 2010 Sep 05] ; 25(6): 321-326. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?s-cript=sci_arttext&pid=S0102-35861999000600005&lng=en. doi: 10.1590/S0102-35861999000600005.

4. Wagner, Mário B; Callegari-Jacques, Sidia M. Medidas de associação em estudos epidemiológicos: risco relativo e odds ratio. J. pediatr. (Rio J.);74(3):247-51, maio-jun. 1998.

5. Lima-Costa Maria Fernanda, Barreto Sandhi Maria. Tipos de es-tudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Epidemiol. Serv. Saúde [revista en la In-ternet]. 2003 Dic [citado 2010 Sep 05] ; 12(4): 189-201. Dispo-nible en: http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_art-text&pid=S1679-49742003000400003&lng=es. doi: 10.5123/S1679-49742003000400003.

6. Aylton Paulus Júnior, Luiz Cordoni Júnior . Políticas Públicas De Saú-de No Brasil. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v.8, n.1, p.13-19, dez.2006

7. Davi Casale Aragon. Avaliação de métodos estatísticos aplicados ao estudo de testes diagnósticos na presença do viés de verificação. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto. São Paulo

8. Aylton Paulus Júnior e Luiz Cordoni Júnior. Políticas Públicas de saú-de no Brasil.

9. BERQUÓ ES; SOUZA JMP; GOTLIEB SLD. Bioestatística. EPU, São Paulo, 1981.

10. DAWSON B; TRAPP RG. Bioestatística Básica e Clínica. McGraw-Hill, 3ª. edição, 2001.

11. GREENBERG RS; DANIELS SR; FLANDERS WD; ELEY JW; BORING III; JR. Epidemiologia Clínica. ArtMed, 3ª. edição.2005.

12. MASSAD E; MENEZES RX; SILVEIRA PSP; ORTEGA NRS. Métodos Quantitativos em Medicina. Ed. Manole. São Paulo, 2004.

13. Claudia Caminha Escosteguy. Tópicos metodológicos e estatísticos em ensaios clínicos controlados randomizados.Arq Bras Cardiol v. 72,N.2, 1999

14. GOMES, M. M. ; Li L. M. ; NICOLE-CARVALHO, V. . Estudos epide-miológicos. Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology, v. 11, n. 4, p. 16-19, 2005.

15. Vitor Rodrigues.O problema da causalidade em medicina. Rev Port Clin Geral 2008;24:717-22

16. Waldman, Eliseu Alves. Vigilância em Saúde Pública.Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Série Saúde & Cidada-nia. Editora Fundação Peirópolis Ltda. São Paulo, 1998

17. MARCOPITO,LF; SANTOS, FRG E YUNIS,C Epidemiologia Geral: Exercícios para discussões, São Paulo, Atheneu, 1992.

18. Texto de epidemiologia para vigilância ambiental em saúde/coor-denado por Volney de M. Câmara. Brasilia: Ministério da Saúde: Fun-dação Nacional de Saúde, 2002.

CAPÍTULO 2ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

SÉRGIO CANABRAVA

23M E D A U L A - 2 0 1 4 23M E D A U L A - 2 0 1 4

1. INTRODUÇÃO

No capítulo anterior aprendemos todos os tópicos necessá-rios para os concursos de residência relativos aos estudos epidemioló-gicos. Neste capítulo vamos discutir como analisá-los.

2. COMO ENCONTRAR ERROS NOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS E APRENDER A ANALISÁ-LOS

Os estudos epidemiológicos são artifícios utilizados para que se possa descobrir conhecimento na medicina e em todas as áreas de pesquisas. Na saúde eles possuem papel vital, visto que provam, para uma dada população, os efeitos de determinados medicamentos ou ações de saúde na história natural de determinada doença ou agravo. Para se avaliar os resultados de um estudo é necessário um conhecimento básico de metodologia científica, e alguns conceitos de estatísticas para confirmar se os achados numéricos são significantes ou não para determinada população. Todo processo de pesquisa, por ser de certa forma comple-xo, implica em possíveis falhas de construção ou análise, que podem surgir durante o planejamento do estudo, a elaboração do instrumen-to, a coleta de dados ou na interpretação dos resultados. Esses erros podem distorcer um resultado, fazendo com que uma medicação que aparentemente proteja contra uma doença, na verdade, prejudique o paciente.

3. CONCEITOS SOBRE A POPULAÇÃO

População Externa: todos os indivíduos para os quais se gos-taria de generalizar os resultados de um estudo, ou seja, muitas vezes um estudo é realizado em determinada população, contudo a inter-pretação pode ser estendida para pessoas com mais ou menos idade ou que estão sob influência de outros fatores. Esse conceito é uma importante fonte de viés. Exemplo: adultos de 50 a 100 anos População-alvo: grupo restrito de pessoas sobre o qual o es-tudo poderá fazer inferências. Exemplo: pacientes idosos acima de 65 anos portadores de doença macular relacionada à idade. População real: indivíduos elegíveis para entrar no estudo. Exemplo: pacientes portadores de doença macular dos serviços parti-cipantes do estudo. Amostra representativa: é uma amostra que se assemelha à população original sob todos os aspectos (principalmente sexo, ida-de, cor de pele, etc.). O termo “representativa” significa que todos os indivíduos da população de onde saiu a amostra tinham a mesma chance de ser incluídos na amostra. A representatividade não tem a ver com o tamanho da amostra, a precisão da amostra é que depende do tamanho da mesma. Ou seja, trata-se de um conjunto de pessoas que sofrerão a intervenção em um estudo e que devem corresponder em praticamente tudo (exceto no tamanho) com a população para qual esse estudo será utilizado (população externa).

4. VALIDADE INTERNA E EXTERNA DE UM ESTUDO

A validade de um estudo trata da avaliação de até que ponto os resultados de um estudo epidemiológico são distorcidos em de-corrência de erros metodológicos na concepção (desenho) e/ou no desenvolvimento do estudo, e/ou na análise dos dados. Neste tópico vamos estudar os conceitos validade interna e validade externa. Validade interna: esse conceito aborda a confiabilidade do estudo. É a capacidade de extrapolar o resultado de um estudo para toda população estudada. Quando um estudo tem validade interna, ele mediu realmente o que se propôs a medir. As variáveis foram avaliadas corretamente? Existem muitos viéses que não foram obser-

vados? Os resultados dos estudos são realmente válidos para a po-pulação estudada? Desse modo para poder avaliar corretamente um estudo a análise dos viéses ou bias deve ser feita com cuidado. Ainda neste capítulo estudaremos os viéses mais comuns. Validade externa: esse conceito aborda a extrapolação dos resultados para uma população em geral ou uma população não es-pecificamente avaliada pelo estudo. Por exemplo: O grande estudo de UKPDS avaliou pacientes diabéticos tipo 2 no Reino Unido, será que esses dados podem ser extrapolados para os diabéticos tipo 1 do Reino Unido? Respondendo essa dúvida realizaram o DCCT em pacien-tes diabéticos tipo 1 e perceberam que algumas variáveis se compor-tavam de maneira diferente entre os grupos. Contudo, avaliando os resultados entre todos os diabéticos tipo 2 de outros países esse estu-do apresenta resultados semelhantes, logo, possui validade externa nessa análise. Resumidamente, é a possibilidade de se extrapolar os achados de uma pesquisa para a população externa ao estudo, como para outras cidades e países. Por exemplo, imagine um estudo sobre suplementação com betacaroteno e saúde geral, que seja feito com homens, com idades entre 40 e 75 anos, que nunca tenham fumado, nem tenham tido problemas cardíacos. Será que os resultados desse estudo podem ser extrapolados para toda população? E para os fu-mantes?

5. VIÉS, BIAS E ERROS DIVERSOS Neste tópico estudaremos os principais viéses e erros en-contrados em estudos epidemiológicos: erro aleatório, erro sistemá-tico, viés de memória, viés de Berkson, viés de seguimento, viés do não respondente, viés do trabalhador sadio, viés de informação, viés do pesquisador, viés de seleção, viés de publicação, viés de sobrevi-vência e viés de migração. Este tópico é frequente nos concursos. Muito menos do que os estudos epidemiológicos, mas frequente!

Erro aleatório ou não diferencial ou causal

Este tipo de erro produz achados que são muito altos ou muito baixos em quantidades aproximadamente iguais. Apesar de ser um problema sério, o erro aleatório é menos sério do que o viés, por-que ele é menos provável de causar distorção e reverter a direção de associação. No entanto, ele pode levar à diminuição da possibilidade de se achar uma associação verdadeira, pois pode reduzir o poder es-tatístico do estudo.

Erro sistemático

É um erro que ocorre sempre (ou quase sempre), e que des-via o resultado sempre da mesma maneira. Esse tipo de erro pode re-verter uma associação ou dissolver a real associação entre um fator e o desfecho. É um erro na construção do estudo, como omitir um fator de risco na avaliação dos doentes, excluir pessoas afetadas na análise dos dados. São erros graves que muitas vezes inviabilizam o estudo. Como se comportam os erros aleatórios e sistemáticos quando aumentamos a população do estudo? O erro aleatório dimi-nui, visto que erros vão se anulando e diminui a variância, mas para o erro sistemático não adianta uma amostra maior, já que ele vai sem-pre na mesma direção, só aumentando.

Viés (Bias)

Também conhecido como vício, erro diferencial ou tenden-ciosidade, o viés nada mais é do que um fator que induz o pesqui-sador ao erro. Ele geralmente produz desvios ou distorções consis-tentemente em uma direção. O viés torna-se um problema quando enfraquece uma associação verdadeira, produz associação espúria (falsa) ou distorce a direção aparente de uma associação entre variá-veis. Segue abaixo os vários tipos de viéses:

CAPÍTULO 2 - ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

24 M E D A U L A - 2 0 1 4

Viés recordatório ou de memória Quando ocorre na vida de alguém um evento marcante como uma doença grave, essa pessoa pode refletir mais sobre os fa-tores envolvidos na determinação da doença e apresenta mais chance de se lembrar dos fatores de risco prévios. Esse tipo de viés é muito comum em estudos para anomalias congênitas – exemplo: mães que tiveram filhos anormais tendem a pensar mais sobre sua gestação e provavelmente se lembrem mais de infecções, medicamentos ou le-sões. Esse viés pode produzir uma associação espúria (falso-positivo) entre um fator de risco (infecções respiratórias) e o resultado final (anomalia congênita). Desse modo, quando se analisa um estudo re-trospectivo, principalmente caso-controle, esse é um viés que deve se levar em consideração.

Viés de Berkson ou de hospitalização

Pacientes com uma determinada característica podem ser hospitalizados mais frequentemente do que pacientes sem essa ca-racterística. Isso pode levar à conclusão errada de que a característica em questão seja um fator de risco quando não o é, ou ainda exagerar o efeito de um verdadeiro fator de risco. Exemplo: crianças pobres com pneumonia são mais hospitalizadas do que crianças ricas com pneu-monia porque o tratamento domiciliar é caro e trabalhoso. Isso pode gerar a impressão de que crianças pobres internam mais por pneumo-nias mais graves.

Viés de seguimento Durante um estudo prospectivo as perdas podem ocorrer de forma desigual entre 2 ou mais grupos estudados, distorcendo as associações encontradas. Desse modo, sempre deve-se analisar as perdas nos grupos estudados e avaliar se influem ou não no resultado final. Quando utilizamos o termo “perdas”, falamos de pessoas que não continuaram no estudo.

Viés do não respondente As pessoas que não respondem a um questionário, a prin-cípio são diferentes daquelas que responderam. É muito comum em pesquisas feitas através de correspondência. Exemplo: em uma pes-quisa sobre tabagismo e fatores associados para doenças crônicas, é enviado por correio um questionário, e a taxa de não respondentes é bem maior entre os fumantes do que entre os não fumantes.

Viés do trabalhador sadio ou autosseleção

Sujeitos com determinada característica (ligada à doença ou à exposição) podem ter maior probabilidade de entrar em um estu-do. Exemplo: ao se fazer um estudo de saúde ocupacional dentro de uma indústria descobre-se que os empregados têm menor morbimor-talidade do que a população em geral (de mesmo sexo e idade). Isso deve-se ao fato de que para estar empregado e ativo é preciso estar relativamente saudável. Nesse caso, não seria possível fazer um es-tudo comparativo entre um grupo de trabalhadores e um grupo da população normal. Lembre-se de que os grupos devem ter caracterís-ticas semelhantes!!!

Viés de informação ou aferição

O viés de informação refere-se à distorção existente na es-timativa do efeito que está sendo estudado, quando as medidas de exposição ou doença estão sistematicamente erradas. Tais erros são provenientes de falhas no questionário, procedimento diagnóstico, aparelhos de medição, etc., de tal forma que um ou mais indivíduos são erradamente classificados quanto à sua exposição ou à sua do-ença. Em outras palavras, ele estará ocorrendo sempre que um en-trevistado for incorretamente classificado como exposto (quando na

verdade não é) ou doente (quando na verdade é saudável). As possibi-lidades de introdução desses erros são inúmeras, tais como, questio-nários mal aplicados, aparelhos incorretamente calibrados, erros de interpretação de exames, diagnósticos incorretos, memória seletiva para acontecimentos passados, etc. Qualquer estudo de coorte está propenso a esse tipo de viés (coorte de garimpeiros expostos ao mercúrio contra uma coorte de garimpeiros não expostos. Nesse caso a exposição residencial ou prévia nem sempre pode ser corretamente medida em qualquer dos grupos).

Viés de interferência

O viés de interferência estará presente sempre que o estima-dor utilizado para estudar a relação exposição-doença, estiver “mis-turado” com uma ou mais variáveis estranhas a esse fator. Digamos que não tenhamos sequer ideia dos fatores de exposição que levam ao câncer de pulmão. Nesse contexto, imagine uma coorte formada por pessoas que carregam fósforos no bolso e outra composta por indivíduos que não têm esse hábito. O risco entre expostos e não ex-postos seria, sem sombra de dúvida, imenso, pois naturalmente quem carrega uma caixa de fósforos no bolso provavelmente é fumante.

Viés do entrevistador/pesquisador

A postura do entrevistador ou a maneira com que ele conduz a entrevista podem exercer influência sobre a resposta fornecida pelo entrevistado. Ou as medidas feitas pelo pesquisador podem ser mais precisas em algum grupo de interesse. Exemplo: numa pesquisa para avaliar a qualidade do posto de saúde, uma simpática enfermeira che-ga e pergunta: “o senhor não acha que o serviço oferecido aqui está bem melhor agora?” Para solucionar essa questão deve-se treinar e supervisionar a equipe de entrevistadores, orientando para que façam as perguntas exatamente como elas foram redigidas sem induzir a res-posta ao entrevistado.

Viés de seleção

São fontes em poten cial de viéses: o processo de seleção dos grupos, a alocação do tratamento, a realização da intervenção da forma propos ta, e a aferição dos resultados. A randomização con-trola os dois primeiros. As perdas de seguimento e não aderência de participan tes podem introduzir viéses, principalmente se diferente-mente distribuídas entre os grupos tratados e controle, e de vem ser sempre mencionadas. Exemplo: pede-se a um entrevistador que escolha 2 casas por quadra e nessas casas aplique um questionário. As casas em que existem cães soltos têm uma aparência de abandonada, campainhas de difícil acesso, etc. têm menos chance de receberem a visita do en-trevistador. Por outro lado, residências consideradas mais fáceis (a dona de casa varrendo a calçada, alguém na janela, etc.) apresentam uma chance maior de entrar para a amostra. O resultado obtido atra-vés desses questionários provavelmente não representará a popula-ção daquele local.

Viés de publicação Outro interessante viés relaciona-se à publicação dos en-saios, e não à sua realização propriamente dita; trata-se do viés de pu-blicação, que é a tendência a serem mais publicados os estudos com resultados positivos.

Viés de sobrevivência

O viés de sobrevivência deve ser considerado em estudos sobre a saúde do idoso. Os participantes idosos de estudos epide-miológicos são sobreviventes porque aqueles expostos a fatores de risco têm maior probabilidade de morte prematura. Esse viés tende a reduzir a magnitude das associações encontradas entre fatores de


25M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4

risco e doença/condição relacionada à saúde entre idosos. É quando a doença ou o fator estudado tem características diferentes entre os grupos de estudo, podendo levar a associações distorcidas. Exemplo: em um estudo de AIDS, a população de menor renda apresenta maior prevalência de doentes, no entanto o tempo de sobrevivência é maior entre os ricos. Como os ricos ficam mais tempo vivos, parece que exis-tem mais ricos doentes do que pobres.

Viés de migração

Os pacientes de um grupo abando nam o grupo original e vão para outro grupo de estudo ou saem do estudo.

QUESTÕES EXEMPLO 1. UNIRIO - Vários estudos mostraram que pessoas magras têm

mortalidade maior que pessoas de peso médio. Um estudo, com achado semelhante, mostrou que as pessoas magras fumavam mais que do que as de peso médio. A variável fumo, nesse caso, corresponde a um:

a) Viés de seleçãob) Viés de confusãoc) Erro aleatóriod) Viés de aferiçãoe) Alto risco relativo

6. CEGAMENTO

Cegamento é um artifício usado em pesquisa para tentar afastar possíveis distorções que poderiam surgir devido, principal-mente, aos aspectos comportamentais e psicológicos que envolvem pesquisas com humanos. Imagine um paciente em uso de colírio de soro fisiológico e outro com colírio de antivirais para o tratamento de conjuntivite viral herpética. A motivação no uso do soro fisiológico é muito menor do que a do paciente em tratamento experimental. Para evitar esse tipo de problema metodológico começaram a fazer estudos cegos. Segue abaixo alguns itens importantes sobre este tópico: Não cego: participantes e profissionais que acompanham o estudo sabem o que cada paciente está utilizando como tratamento para o seu agravo. São usados para intervenções que necessitem de ci-rurgias ou impliquem em mudanças de hábitos alimentares, exercício e tabagismo. Uni-cego: quando o sujeito a ser analisado não sabe a que está sendo submetido. Exemplo: num teste para uma nova medicação qualquer, alguns pacientes usam placebo e outros o remédio a ser tes-tado. Os analistas da pesquisa identificam os pacientes e se usam pla-cebo ou medicação. Já os pacientes não sabem o que estão utilizando. Duplo-cego: consiste no cegamento em que nem a equipe de pesquisadores nem os pacientes estudados sabem o que cada gru-po está utilizando. Apenas os analistas dos dados possuem esse co-nhecimento, visto que por efeitos éticos se a população com placebo está apresentando resultados muito inferiores o estudo pode ter de ser interrompido. Triplo-cego: é quando os participantes, os médicos que li-dam com eles e os pesquisadores que farão a análise dos dados não sabem a que grupo cada integrante pertence.

7. INTERVALO DE CONFIANÇA – IC e o VALOR DE P

No capítulo anterior aprendemos sobre Risco Relativo (RR) e sobre Odds Ratio (OR). Agora precisamos saber se os valores encon-trados nos estudos são “confiáveis” ou não. O intervalo de confiança (IC) nos fornece a probabilidade de acerto de uma dada medida. Ou seja, são utilizados para indicar se o resultado de um estudo é confiá-

vel ou não. O IC permite calcular em que faixa (com uma probabilidade de acerto de 95%, 90%, etc.) deverá ser encontrada a Odds Ratio ou o Risco Relativo. Assim sendo, se o RR fosse de sete, com um intervalo de confiança (com 95% de probabilidade) que variasse entre 0,3 e 13, isso indicaria que o nosso estudo é inconclusivo, visto que o fator analisa-do ao mesmo tempo protege contra a doença e também é fator de risco para ela.

Entendendo o intervalo de confiança passado pelo 1

Perceba que no exemplo anterior o intervalo de confiança (IC) estava entre 0,3 e 13. Isso quer dizer que valores do RR abaixo de 1. Ou seja, entre 0,3 e 0,999 seriam protetores para a doença com 95% de probabilidade de certeza. Já se o estudo encontrasse valores de RR entre 1,1 e 13 seria fator de risco para a doença. Opa!!! Mas aí está a grande dúvida para os candidatos.

Mas porque quando o intervalo de confiança passa pelo valor 1 te-mos de considerar que o estudo é inconclusivo?

Simples!!! Pois nesses casos o estudo aceitaria valores de risco relativo abaixo de 1 e acima de 1. Como o fator estudado pode ser ao mesmo tempo protetor (<1) ou fator de risco (>1)???? Por isso são estu-dos considerados inconclusivos.

O intervalo de confiança nos dará um intervalo em que a ver-dadeira média estará situada, dentro de uma probabilidade conheci-da. Em resumo, níveis de significância estimam se determinada hipótese é compatível com o valor amostral observado, enquanto os intervalos de confiança (IC) estimam todos os valores populacionais que são indistinguíveis estatisticamente, do que foi observado em sua amostra. De certa forma, o IC contém mais informação (e por isso deve estar sempre citado) do que o valor p, uma vez que o IC seria o equivalente a realizar um teste de significância, para todos os valores do parâmetro que está sendo estimado, e não apenas para uma sim-ples medida pontual.

QUESTÕES EXEMPLO Esta questão exemplo foi colocada aqui justamente para o alu-

no entender de uma vez por todas que quando o intervalo de confiança passar pelo 1 significa que as associações são inválidas. Isso porque em algum momento o uso de celular protege contra o tumor (valores abaixo de 1) e em outros é fator de risco (valo-res acima de 1). Portanto, a resposta da questão foi a assertiva D. Em seguida leia a discussão da questão na parte final deste capítulo, pois existe um outro erro no enunciado que talvez você não perceba.

2. UERJ – Foi recentemente publicado um estudo caso-controle so-bre a associação entre o uso de telefone celular e tumores no cérebro. Observe abaixo um trecho desse estudo.

“...em comparação com o uso raro de telefone celular... os ris-cos relativos associados com um uso cumulativo de um telefone celular por mais de 100 horas eram 0,9 para glioma (intervalo de confiança 95% de 0,5 a 1,6); 0,7 para meningioma (intervalo de confiança 95% de 0,3 a 1,7); 1,4 para neurinoma de acústico (inter-valo de confiança 95% de 0,6 a 3,5) e 1,0 para todos os tipos de tumores combinados (intervalos de confiança 95% de 0,6 a 1,5)”

Esses dados mostram evidências de:

a) Causa de tumores cerebrais em geralb) Perigo para o uso diário e prolongadoc) Predisposição ao neurinoma de acústicod) Ausência de associação com algum tipo de tumor


26 M E D A U L A - 2 0 1 4

Entendendo valor de P e intervalo de confiança

A letra “p” seguida por < (o símbolo de “menor que”) e um número (normalmente 0,05, 0,01 ou 0,001) é uma expressão da pro-babilidade de que uma associação ou observação possa ter aconteci-do por acaso. O número 0,05 significa que se poderia esperar que tal

observação fosse devida ao acaso em 5 de cada 100 vezes; da mesma forma, 0,01 significa que 1 em cada 100 vezes o achado poderia ser devido unicamente ao acaso. Frequentemente, em um estudo, uma associação é aceita como estatisticamente significativa se o “p” for < 0,05. Contudo, o que seria um resultado próximo? Seria o interva-lo de confiança. Vejamos os seguintes exemplos:

ESTUDO 1:

Risco Relativo RR = 5 e o intervalo de confiança IC = 2,0 a 5,3 e o Valor de P é 0,001

Conclui-se que:

Caso esse estudo seja repetido 1000 vezes, em 999 (valor de p = 1 em 1000. Ou seja, 0,001) o resultado do risco relativo estará entre 2 e 5,3.

Dessa forma, sempre que o estudo for repetido, o fator estudado será a favor da doença seja, duplicando o risco ou aumentando até 5,3 vezes. Contudo, sempre será fator de risco para a doença, visto que o intervalo de confiança não passa pelo 1.

ESTUDO 2:

Risco Relativo RR = 0,23 e o Intervalo de confiança IC = 0,1 a 0,5 e o Valor de P é 0,06

Conclui-se que:

Caso esse estudo seja repetido 100 vezes, em 94 (valor de p = 0,06. Ou seja, 6 em 100) o resultado do risco relativo estará entre 0,1 e 0,5.

Dessa forma, sempre que o estudo for repetido, o fator estudado será PROTETOR contra a doença, seja diminuindo o risco em 90% ou 50%. Contudo, sempre será PROTETOR contra a doença, visto que o intervalo de confiança não passa pelo 1.

ESTUDO 3:

Risco Relativo RR = 10 e o Intervalo de confiança IC = 0,8 a 15 e o Valor de P é 0,012

Conclui-se que:

Caso esse estudo seja repetido 1000 vezes, em 988 (valor de p = 0,012. Ou seja, 12 em 1000) o resultado do risco relativo estará entre 0,8 e 15.

Dessa forma, algumas vezes o fator analisado pode proteger contra a doença em 20% (0,8) ou aumentar a chance de ter a doença em 15x. Perceba que o valor de “p” é estatisticamente significativo, ou seja, se o estudo for realizado 1000 vezes apenas em 12 vezes o resultado não estará compreendido nos valores citados. Contudo, um fator de risco que às vezes protege e outra ajuda a provocar a doença não é válido para fins de tratamento, apesar de ser matematicamente viável.

Atenção para esse conceito!!!! Sempre que o número 1 estiver contido dentro do intervalo de confiança o fator de risco protege e provoca a doença!!! As questões de concurso sempre cobram esse conceito.

8. RISCO RELATIVO E A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

O Risco Relativo (RR) foi estudado no tópico estudos do tipo coorte. Trata-se de uma relação da probabilidade de um evento clínico ocorrer no grupo exposto a uma determinada intervenção em relação ao grupo não exposto a intervenção (grupo controle). Por exemplo, se o risco de um determinado evento em pacientes submetidos a um novo tratamento for de 10% e o dos pacientes controles for de 15%,

temos que o Risco relativo é de 10%/15% = 0,66, logo o RR = 0,66. Em outras palavras, podemos dizer que o evento ocorreu 34% menos no grupo submetido à nova intervenção. O RR vale 1 se as pessoas expos-tas e não expostas desenvolveram a doença na mesma proporção.

Incidência de expostosRR = ---------------------------------------------------- Incidência de não expostos

O que é incidência ou taxa de incidência?

Os termos incidência e prevalência serão estudados na apostila de coeficientes e taxas. No entanto, precisamos entender o básico para continuarmos o estudo do risco relativo, pois como vimos anteriormente, o (RR) refere-se à incidência de doentes expostos a um determinado fator de risco dividido pela incidência de doentes não expostos a esse mesmo fator.

Casos novos Coeficiente de incidência = --------------------------------------------------------

População exposta na unidade de tempo

O Risco Relativo pode ser menor do que 1 quando a incidência entre os expostos é menor do que a entre os não expostos. Nesse caso, o fator estudado é protetor contra a doença. O risco relativo nos responde quantas vezes é maior o risco de se desenvolver a doença entre os indivíduos expostos em relação aos não expostos.


27M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4

Número necessário para tratamento (NNT)

O NNT é um termo muito pouco abordado em concursos. No entanto, deve ser discutido para as provas. A análise do risco relativo pode levar a conclusões enganosas. Quando analisamos desfechos clí-nicos pouco frequentes, podemos ter uma percepção distorcida do benefício. Desse modo, devemos associar outros dados para a análise. Em casos de eventos raros, é valioso que utilizemos o Número Neces-sário Para Tratar (NNT). Lembrando, o cálculo do NNT é o seguinte: 100/ redução do risco absoluto. Ou seja, muitas vezes seria necessário tratar muitos pacientes para que apenas 1 tenha benefício do trata-mento. Logo, é importante sempre se calcular o NNT e analisá-lo jun-tamente com o RR.

Para concursos devemos sempre lembrar dos dois “RR” do Risco Relativo quando encontrarmos os dois “OO” do estudo do tipo “cO-Orte”. Assim, nas questões de prova, utilizamos o risco relativo e o odds ratio para os seguintes tipos de estudos:

cOOrte = Risco RelativoCaso Controle = Odds ratio

QUESTÕES EXEMPLO 3. FESP - Nos estudos de acompanhamento longitudinal, o significa-

do da medida do Risco Relativo é:

a) A diferença entre a frequência de ocorrência da doença entre os expostos e os não expostos ao fator de risco

b) A relação entre a letalidade e a incidência da doença entre os ex-postos ao fator de risco

c) A diferença entre a frequência da doença e a ocorrência do fator de risco

d) A relação da ocorrência do agravo entre os expostos e não ex-postos ao fator de risco

Interpretação do risco relativo (RR)

RR = 1 - O estudo não apresenta relação de associação entre fator e causa

RR > 1 - Existe a possibilidade de o fator ser de risco, pois a exposição aumentou o risco de surgimento do efeito.

RR < 1 - Existe a possibilidade de o fator ser de proteção, pois a exposição diminuiu o risco de surgimento do efeito.

* Quanto mais estreito o intervalo de confiança, mais confiável ele será e, provavelmente, a amostra utilizada é maior.

* Quanto maior a amplitude do intervalo menor a confiabilidade da estimativa.

Como o risco relativo poderá ser cobrado em sua prova

Depois de estudarmos o risco relativo, precisamos entender como ele será cobrado em sua prova. Em primeiro lugar, o candidato deve se lembrar de que RR é utilizado para estudos do tipo coorte. Se o estudo for do tipo caso-controle, ele deve utilizar o Odds Raio, que será estudado à frente. Observe uma tabela exemplo a seguir. Nela você poderá encontrar: exposição a fator de risco, doentes, não do-entes, expostos ao fator e não expostos ao fator. Para calcularmos o RR, deveremos calcular primeiro a inci-dência de expostos e dividir pela incidência de não expostos.

Exposição ao fator de risco Doentes Não doentes Total

Expostos A B A+B

Não expostos C D C+D

Total A+C B+D N

Portanto, a incidência de expostos, baseado na tabela, é A (doentes expostos) dividido pelo total (A+B). Já a incidência de não expostos é C (doentes não expostos) dividido pelo total de não expos-tos (C+D). Risco relativo (RR) = A/A+B ------------ C/C+D

Exemplo de cálculo de risco relativo

De acordo com a tabela a seguir, responda às questões: 1. Qual o risco relativo de pacientes fumantes para desenvol-verem câncer de próstata quando comparados com os pacientes não fumantes? 2. O fumo é um fator de risco ou de proteção para o câncer de próstata?

CA DE PRÓSTATA

FUMANTE SIM NÃO TOTAL

SIM 65 450 515

NÃO 10 550 560

TOTAL 75 1000 1075

Passo 1 – calcular a incidência de câncer nos expostos e nos não expostos ao fumo.

Incidência de expostos = 65 ----- = 0.12 515

Incidência de não expostos = 10 ------ = 0.018 560 Passo 2 – calcular o risco relativo do estudo

O RR é calculado através da divisão da incidência dos expos-tos pela incidência dos não expostos. RR = 0.12 ----------- = 6,7 0.018

Portanto, encontramos que o RR de fumantes para câncer próstata com relação aos não fumantes é de 6,7. Ou seja, é maior do que 1, consequentemente, pela nossa tabela de interpretação, quan-do o RR é maior do que 1, existe a possibilidade do fator (fumo) ser de risco, pois a exposição aumentou o risco de surgimento do efeito (câncer de próstata). O que faltou o estudo fornecer para termos a certeza de o fumo é um fator de risco?

O estudo precisava fornecer o intervalo de confiança (IC) e o


28 M E D A U L A - 2 0 1 4

“p”. Se o intervalo de confiança fosse entre 4 e 7 e o “p” fosse de 0,05 poderíamos considerá-lo com significância estatística.

9. ODDS RATIO OU RAZÃO DE CHANCES

O Odds Ratio (OR) é uma estimativa do risco relativo, sendo muito parecido com ele quando a incidência da doença é baixa. Nor-malmente, as doenças estudadas através de estudos casos-controles são suficientemente raras para que se possa assumir que o OR e o RR

são equivalentes. Ou seja, é uma medida utilizada em estudos que não se conhece a incidência, visto que não são experimentais. Devido à maneira de se calcular essa medida, cruzando os termos, ela também é conhecida como razão de produtos cruzados. É uma medida de associação que quantifica a relação entre uma exposição e o desfecho em um estudo comparativo. É a divisão do odds no grupo exposto/tratado pelo odds no grupo controle. O OR demonstra quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos.

Para concursos devemos sempre lembrar dos dois “RR” do Risco Relativo quando encontrarmos os dois “OO” do estudo do tipo “cOOrte”. Assim, nas questões de prova, utilizamos o risco relativo e o odds ratio para os seguintes tipos de estudos:

cOOrte = Risco RelativoCaso Controle = Odds ratio

Quadro chave – cálculo do Odds Ratio

RESULTADO DO EXAME A SER TESTADO

EXAME PADRÃO OURO

DOENTE SADIO

POSITIVOVerdadeiro positivo

A

Falso positivo

B

NEGATIVOFalso negativo

C

Verdadeiro

negativo

D

OBS.: É muito importante que o aluno perceba a correta construção do quadro. Por que as fórmulas de cálculo dependem diretamente disso, e muitas vezes os concursos trocam os itens de lugar para confundir o aluno.

A/C ADOR = ----------------- = lembrando da matemática, invertendo as frações: OR = ----------- B/D BC

10. RA, RRA e NNT

RISCO ATRIBUÍVEL AO FATOR (RA): é a diferença de riscos entre indivíduos expostos e não expostos ao fator estudado. RA = risco entre expostos – Risco entre não expostos REDUÇÃO DE RISCO ABSOLUTO (RRA): É a diferença entre a redução no risco do grupo de controle e a redução no risco do grupo recebendo medicação.

Risco sem terapia (X) = 20/100 = 20%RRA (diferença no risco): X - Y = 20 - 15 = 5%

Risco com terapia (Y) = 15/100 = 15%

NÚMERO NECESSÁRIO A TRATAR (NNT): é o número necessário de pacientes a serem tratados para a prevenção de um único evento. Sua fórmula é 1 / RRA.

NNT: 1 / 5 (X -Y) = 20 20 pacientes precisam receber o tratamento para que apenas 1 se beneficie do tratamento.


29M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4

QUESTÕES EXEMPLO 4. Medaula - A partir da tabela abaixo, responda à questão. Um es-

tudo do tipo caso-controle resultou nos seguintes dados:

VASECTOMIA CASOS CONTROLES

Sim 36 81

Não 1436 2943

Total 1512 3024 Odds Ratio = 0,89 (IC 95%, 0,58 – 1,34)

Assinale a alternativa correta sobre o que se pode falar a respeito do odds ratio (OR) usado em estudos desse tipo:

a) OR é sinônimo de prevalência relativab) OR é uma medida de ocorrência dos casosc) OR é sinônimo de risco relativod) OR é uma medida de associação entre casos e exposiçãoe) OR é uma relação entre a incidência de casos e controles

11. ANÁLISE DOS ENSAIOS CLÍNICOS Neste tópico analisaremos os seguintes itens: análise de subgrupo, desenho fatorial, ensaio cross-over, avaliação cega, efeito Hawthorne, uso de placebo e questões éticas.

Análise de subgrupo O resultado fundamental de um ensaio clínico é a descrição do resultado principal, também conhecido como primary outco me, de interesse em cada um dos principais grupos de trata mento. Embora seja tentador analisar os resultados em sub grupos específicos de pa-cientes, há grandes riscos ineren tes a essa análise. O primeiro deles é um número inadequado de pacientes, ou seja, muitas vezes a amostra em um subgrupo é muito pequena e não representa a população. Com isso seus dados não podem ser extrapo-lados para a população externa. O segundo é o risco de viéses, já que os subgrupos selecio-nados por características que são levan tadas após a alocação do trata-mento podem não ser compa ráveis, ainda que tenham sido retirados de grupos inicialmente randomizados. Em terceiro, quando um grande núme ro de subgrupos é examinado, há uma chance aumentada de que alguns deles venham a mostrar uma diferença estatisti camente significativa espúria (falsa).

Desenho fatorial Neste desenho os efeitos de vários fatores são verificados em um único ensaio. Por exemplo, no estudo das drogas A e B, um de-senho fatorial avaliará 4 grupos de tratamento: grupo A, grupo B, gru-po A e B e grupo controle sem nenhum delas. Um exemplo é AREDS em que se avaliou o uso de antioxidantes, zinco, antioxidantes + zinco e placebo na prevenção de formas graves de doença macular relacio-nada à idade.

Ensaio do tipo sequencial (cross-over)

Os ensaios frequentemente estão preocupados com compa-rações entre pacientes, sendo que cada paciente recebe apenas um tratamento. Algumas vezes pode ser adequado constituir compara-ções sequenciais no mesmo paciente, isto é, cada paciente do estudo receberá mais de um tratamento. Um grande problema com os gru-pos paralelos convencionais é o fato de que os pacientes variam muito quanto ao seu esta do inicial da doença e sua resposta ao tratamento. Frequen temente é necessário um grande número de pacientes em

cada grupo para que seja estimada de forma confiável a magnitude de qualquer diferença de efeito.

Avaliação cega ou mascaramento A justi ficativa para esta técnica reside no potencial para viés que ocorre quando todas as pessoas envolvidas no ensaio co nhecem qual é o tratamento que o paciente está recebendo. Quanto à con-dição cega, há três participantes a serem considerados: o paciente, o grupo de profissionais que aplica o tratamento e o avaliador. Este tópico já foi estudado anteriormente.

Efeito Hawthorne

O efeito Hawthorne diz respeito à tendência dos indivíduos mudarem seu comportamento, porque são alvos de interesse e aten-ção especial, não importa a natureza específica da intervenção que es-tão recebendo. Uma forma de controlá-lo é através do mascaramento e uso de placebo. O fato do paciente saber que está recebendo um novo trata-mento pode ter efeito benéfico psicológico e, ao contrá rio, o fato do paciente saber que está recebendo um trata mento convencional ou nenhum tratamento pode exercer um efeito desfavorável. É claro que o impacto depende do tipo de doença e da natureza do tratamento, mas tal possibi lidade não deve ser subestimada mesmo em doenças não psiquiátricas.

Uso de placebo

O placebo constitui uma substância de aparência, forma e administração semelhante ao trata mento que está sendo avaliado, porém sem ter o seu princípio ativo. A principal razão para introdu-zir controles com placebo é fazer com que as atitudes dos pacientes do ensaio sejam tão parecidas quanto possível nos grupos tratado e controle. O efeito placebo é uma resposta a uma inter venção médica que apesar de ser definitivamente um resultado da mesma, não tem relação com seu mecanismo de ação específico. Um princípio básico a ser considerado é que eticamente pacientes não podem ser alocados para receber placebo se existe um tratamento padrão alternativo de eficá cia estabelecida. Nesses casos, o grupo controle deve receber o tratamento padrão de eficácia já estabelecida para comparação com o novo tratamento.

Questões éticas O documento internacional que regula a discussão ética dos ensaios clínicos é a Declaração de Helsinque, 1964, revista em Tóquio em 1975. Entre os documentos nacionais de relevância estão o Código de Ética Médica e as Normas de Pesquisa envolvendo seres Humanos do Conselho Na cional de Saúde. O estudo deve ser interrompido se há evidên cia definitiva, durante sua condução, do benefício ou au sência de benefício do tratamento em questão; o consenti mento informado do paciente deve estar sempre presente.

M E D A U L A - 2 0 1 4


30 M E D A U L A - 2 0 1 4


RESPOSTA 1: BCOMENTÁRIO: Viés de Confundimento – Quando uma terceira vari-ável está associada com a exposição (ex.: estudo de colesterol alto e câncer de próstata, no entanto um grupo apresenta porcentagem muito maior de fumantes do que o outro). Nesse caso, é o fumo o fa-tor de risco, sendo ele a variável de confundimento, pois ele não está sendo estudado.

RESPOSTA 2: DCOMENTÁRIO: Perceba que a questão começa errando no enunciado. Os estudos caso-controle não medem incidência dos acontecimen-tos. Logo, só podem calcular a estimativa do risco relativo, conhecida como ODDS RATIO. Deixando esse erro de lado, analisemos o enun-ciado. Perceba que o intervalo de confiança de todos as associações passa pelo valor 1 (intervalo de confiança 95% de 0,5 a 1,6); (intervalo de confiança 95% de 0,3 a 1,7). Ou seja, em algum momento o uso de celular protege contra o tumor e em outros é um fator de risco para o mesmo. Como isso é impossível de acontecer na realidade, percebe-mos que todas as associações são inválidas. Isso configura a assertiva D como correta.

RESPOSTA 3: DCOMENTÁRIO: Questão conceitual. Perceba que a assertiva A define o conceito de Risco atribuível ao fator. Já o risco relativo (RR) refere-se a relação da ocorrência do agravo entre os expostos e não expostos ao fator de risco.

REPOSTA 4: DCOMENTÁRIO: Perceba que o examinador quer que o aluno tenha conhecimentos profundos sobre ODDS RATIO. Sabemos que essa é uma medida que ESTIMA o risco relativo, não sen-do sinônimo, mas um artifício matemático para sua estimativa. ODDS RATIO é uma medida de associação que quantifica a rela-ção entre uma exposição e o desfecho em um estudo compara-tivo, ou seja, associa os fatores de risco com as doenças, o que faz a letra D correta.


31M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4M E D A U L A - 2 0 1 4

BIBLIOGRAFIA





5. Lima-Costa Maria Fernanda, Barreto Sandhi Maria. Tipos de es-tudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Epidemiol. Serv. Saúde [revista en la In-ternet]. 2003 Dic [citado 2010 Sep 05]; 12(4): 189-201. Dispo-nible en: http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_art-text&pid=S1679-49742003000400003&lng=es. doi: 10.5123/S1679-49742003000400003.

6. Texto de epidemiologia para vigilância ambiental em saúde/coorde-nado por Volney de M. Câmara. Brasilia: Ministério da Saúde: Funda-ção Nacional de Saúde, 2002.

7. Aylton Paulus Júnior, Luiz Cordoni Júnior. Políticas Públicas De Saú-de No Brasil. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v.8, n.1, p.13-19, dez.2006












CAPÍTULO 3VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

SÉRGIO CANABRAVA

33M E D A U L A - 2 0 1 4 33M E D A U L A - 2 0 1 4

1. INTRODUÇÃO

Neste capítulo estudaremos outro tópico importante para concursos que é a validação dos testes diagnósticos. Entre os temas estu-dados, os mais importantes e cobrados em concursos são: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Antes de iniciarmos o estudo do capítulo, veja o quadro sinopse:

Sinopse para validação de testes diagnósticos

Verdadeiro positivo (V+) = indivíduos com a doença tanto no teste padrão ouro quanto no teste em avaliação.

Verdadeiro negativo (V-) = indivíduos sem a doença tanto no teste padrão ouro quanto no teste em avaliação.

Falso negativo (F-) = indivíduos doentes, mas identificados como sadios no teste.

Falso positivo (F+) = indivíduos sadios, mas que são considerados doentes no teste em avaliação.

Sensibilidade (S) = proporção de indivíduos verdadeiramente positivos (tanto no padrão ouro quanto no teste em avaliação) entre os doentes.

Especificidade (E) = proporção de indivíduos verdadeiramente negativos ou normais (tanto no padrão ouro quanto no teste em avaliação) entre os não doentes.

Razão de Verossimilhança Positiva (RVP ou Razão de Probabilidade Positiva - RPP) = Probabilidade de que dado resultado de teste fosse esperado em um paciente portador da doença, comparado com a probabilidade de que o mesmo resultado fosse esperado em um paciente sem a doença. Quanto melhor o teste, maior a RVP. RVP = S/(1-E)

Razão de Verossimilhança Negativa (RVN ou Razão de Probabilidade Negativa - RPN) = Probabilidade de que dado resultado de teste fosse esperado em um paciente não portador da doença, comparado com a probabilidade de que o mesmo resultado fosse esperado em um paciente com a doença. Quanto melhor o teste, menor a RVN. RVN = (1-S)/E

Acurácia = proporção total de resultados corretos (soma dos V+ e V- dividida pelo total geral). Reflete a precisão do teste no diagnóstico de determinada doença, comparado ao padrão ouro.

2. SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE O exame diagnóstico ideal é aquele que, quando positivo, indica com certeza a presença da doença e, quando negati vo, indica a sua ausência. Em outras palavras, pode ser dito que a sensibilidade de um teste é a sua capacidade de reconhecer os exames verdadeiro-positivos e a especifici dade é o poder de distinguir os verdadeiro-negativos. O único meio para se ter a certeza (nunca de 100%) dos verdadeiro-positivos ou negativos é a comparação com outro tes te, o chamado padrão-ouro.

“QUADRO CHAVE” PARA O ESTUDO E CÁLCULO DA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

Resultado do exame a ser testado

Exame padrão ouro

Doente Sadio

Positivo Verdadeiro positivoA

Falso positivoB

NegativoFalso negativo

C

Verdadeiro negativo

D

OBS.: É muito importante que o aluno perceba a correta construção da tabela. As fórmulas de cálculo dependem diretamente disso, e muitas vezes os concursos trocam os itens de lugar para confundir o aluno.

Sensibilidade

O cálculo da sensibilidade é realizado baseado na equação a seguir. Observe que utilizamos os dados do quadro anterior, comparativo entre doentes e sadios. Perceba, portanto, que quanto menor o número de pacientes falso-negativos, maior será a sensibilidade, pois o exame não identificará pessoas doentes como sadias, que são os falso-negativos.

CAPÍTULO 3 - VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

34 M E D A U L A - 2 0 1 4

Sensibilidade

Verdadeiro positivo (A)----------------------------------------------------

Verdadeiro positivo (A) + falso negativo (C)X 100

Sensibilidade

- O valor da sensibilidade é inerente ao exame e não varia com a prevalência.

- Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a chan ce de detectar a doença.

- Testes sensíveis são indicados quando o risco de não diag nosticar a doença acarreta importantes consequências para o doente (doença grave, mas tratável, como é o caso da tuberculose).

- Testes sensíveis são úteis quando se quer reduzir um nú mero grande de possibilidades (teste HIV para paciente com infiltrado pulmonar).

- Testes altamente sensíveis excluem um determinado diag nóstico.

QUESTÕES EXEMPLO 1. Medaula - Deve-se optar por um teste diagnóstico mais especifico, em detrimento de um mais sensível quando:

a) A doença for grave e existir tratamento definitivob) A doença for muito transmissívelc) A investigação diagnóstica subsequente dos casos positivos for de baixo custo e baixo riscod) Os custos ou riscos associados com avaliações diagnósticas subsequentes forem elevados

Especificidade

O cálculo da especificidade é realizado baseado na equação a seguir. Observe que utilizamos os dados do “quadro chave”, compara-tivo entre doentes e sadios. Perceba, portanto, que quanto menor o número de pacientes falso-positivos, maior será a especificidade, pois o exame não identificará pessoas sadias como doentes, que são os falso-positivos.

EspecificidadeA especificidade também é calculada baseada no “quadro chave”.

Verdadeiro negativo (D)---------------------------------------------

Verdadeiro negativo (D) + falso positivo (B)X 100

Especificidade

- O valor da especificidade é inerente ao exame e não varia com a prevalência.

- Quanto maior a especificidade de um teste, maior a chan ce de que pessoas sem a doença sejam excluídas pelo teste.

- Testes muito específicos são frequentemente usados para confirmar a presença da doença, pois, nesse caso, o número de falso-positivos é muito baixo (veja a equação deste quadro).

- Testes específicos são mais úteis quando seu resultado é positivo.

- Testes altamente específicos são necessários quando re sultados falso-positivos podem levar o paciente a trata mento ou conduta desneces-sários e, às vezes, de risco para o paciente.

3. A CURVA ROC

Outra maneira de avaliar o teste diagnóstico ou decidir quais os pontos de corte mais adequados é através de gráfi cos ou das chama-das curvas ROC (receiver operator charac teristic). Quanto mais próxima estiver a curva do ângulo superior esquerdo do gráfico, melhor será a sensibilidade e a especificidade do teste. Quanto mais a curva afastar-se desse ângulo, pior será o teste. Veja o exemplo a seguir:


35M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4

A curva ROC é um artifício bastante prático para se definir os pontos de corte de sensibilidade e especificidade. Perceba que quanto mais perto do canto superior esquerdo, mais próximo do ideal será o exame. Assim, pode-se estudar qual é o melhor exame para triagem, qual o melhor exame para contraprova. Num exame de triagem, o objetivo é não deixar escapar nenhuma pessoa doente, mesmo que para isso sejam recrutadas muitas pessoas sadias. Assim, na triagem quanto mais alta a sensibilidade, melhor é o exame para exercer essa função. Agora imagine um jogador de futebol cujo exame antidoping tenha sido positivo para cocaína. Para que ele não seja punido com 1 ano de suspensão, o laboratório quer ter certeza de que o resultado não seja um falso positivo, então escolhe-se um exame muito específico para que se possa identificar os verdadeiramente negativos e os falsos positivos.

QUESTÕES EXEMPLO 2. Medaula - A proporção de resultados normais de um teste diag-

nóstico para uma doença específica, aplicado a uma população de indivíduos não portadores desta doença, é uma medida:

a) Do valor preditivo negativob) Do valor preditivo positivoc) Da eficiênciad) Da sensibilidadee) Da especificidade

4. VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO

Além da sensibilidade e especificidade (que detectam a acu-rácia de um teste), outra medida da validade de um teste é o valor preditivo positivo (VP+) e o valor preditivo negativo (VP–). O clínico frequentemente se vê frente a essa situação ao receber um paciente com um resultado de exame (positivo ou negativo), devendo interpre-tá-lo adequadamen te. O valor preditivo positivo é a probabilidade de o paciente estar doen te entre aqueles que tiveram o teste positivo. O valor preditivo negativo é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo.

VALORES PREDITIVOS E PREVALÊNCIA

- A sensibilidade e a especificidade não dependem da pre valência da doença. Já os valores preditivos dependem da prevalência da doença em estudo.- Quanto maior a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, isto é, quanto mais frequente é uma doença mais provável é encontrar verdadeiros positivos (aumentando o valor preditivo positivo), mas também é mais provável encontrar falsos negativos (diminuindo o valor preditivo negativo).

Pontos importantes a serem ressaltados - Quanto mais sensível for um teste, melhor será seu valor preditivo negativo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado negativo não tem a doença em estudo). - Quanto mais específico for um teste, melhor será seu va lor preditivo positivo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado positivo tenha a doença em estudo).

“QUADRO CHAVE” PARA A VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS


Exame padrão ouro

Doente Sadio


Falso positivoB


C

Verdadeiro negativo

D



36 M E D A U L A - 2 0 1 4

Cálculo do valor preditivo positivo (VP+)

Observe que a equação abaixo utiliza os dados da tabela an-terior (“quadro chave”). Essa tabela sempre será apresentada em sua prova ou o examinador descreverá os dados para o candidato mon-tá-la. Perceba que no numerador utilizaremos os exames verdadeiros positivos, enquanto no denominador utilizaremos a soma dos verda-deiros positivos com os falsos positivos. Assim, o VP + é a probabilidade dos pacientes que realmente estão positivos no universo de todos os exames positivos.

VALOR PREDITIVO POSITIVO

Verdadeiro positivo (A)-------------------------------------------

Verdadeiro positivo (A) + falso positivo (B)X 100

Cálculo do valor preditivo negativo (VP – )

Observe que a equação abaixo utiliza os dados da tabela “quadro chave” para o estudo de sensibilidade e especificidade. Essa tabela sempre será apresentada em sua prova ou o examinador des-creverá os dados para o candidato montá-la. Perceba que no numera-dor utilizaremos os exames verdadeiros negativos, enquanto no deno-minador utilizaremos a soma dos verdadeiros negativos com os falsos negativos. Assim, o VP - é a probabilidade dos pacientes que realmente não tem a doença no universo de todos os exames negativos.

VALOR PREDITIVO NEGATIVO

Verdadeiro negativo (D)--------------------------------------------

Verdadeiro negativo (D) + falso negativo (C)X 100

QUESTÕES EXEMPLO 3. IPSEMG – Um novo teste diagnóstico para cólera foi desenvolvi-

do baseando-se na adição de determinado reagente as fezes que reage com o organismo desenvolvendo um característico anel em sua volta. O teste foi aplicado em 100 pacientes doentes e 100 pacientes comprovadamente sadios e mostrou os seguintes resultados:

PADRÃO OURO DOENTES SADIOS

Teste Positivo 91 12

Teste Negativo 09 82

Total 100 100

Assinale a afirmação INCORRETA em relação ao teste citado:

a) A sensibilidade do teste é de 91%b) A especificidade do teste é de 12%c) O índice de falsos negativos é de 9%d) O valor preditivo de um resultado positivo não pode ser determi-

nado com essas informações

5. REPRODUTIBILIDADE DOS TESTES DIAG-NÓSTICOS

A reprodutibilidade dos testes é a frequência com que um teste fornece os mesmos re sultados quando é repetido muitas vezes,

no mesmo pacien te, por diferentes pessoas. Por exemplo: dois obser-vadores diferentes, em ocasiões separadas, avaliam a mesma carac-terística nos mesmos indivíduos. O resultado pode ser avalia do pelo índice de kappa (K), que mede a proporção de con cordâncias além da esperada pela chance, conforme a fór mula a seguir. O kappa varia de 0 a 1, ou seja, quanto maior a concor dância, mais perto da unidade estará o kappa.

Índice Kappa: mede a reprodutibilidade do teste

K = (Po – Pe) / 1 – Pe

Onde: Po = proporção de concordâncias observadas Pe = proporção de concordâncias esperadas

Importante: Esse índice é pouco cobrado em concursos. O aluno deve estudar principalmente sensibilidade, especificidade, VP + e VP -.

QUESTÕES EXEMPLO 4. Medaula - A acurácia da pesquisa de sangue oculto nas fezes

(SOF) no rastreamento do câncer colorretal (CCR) pode ser me-dida a partir do conteúdo da tabela.

Diagnóstico definitivo de CCRSOF Sim Não

Positivo 120 (VP) 1720 (FP)

Negativo 62 (FN) 80745 (VN)

O valor preditivo positivo da pesquisa de sangue oculto nas fezes é:

a) 2,2%b) 6,5%c) 65,9%d) 97,9%e) 99,9%

5. Medaula - O valor preditivo positivo de um teste diagnóstico so-fre maior influência da:

a) Sensibilidadeb) Prevalência da doença na populaçãoc) Especificidaded) Relação entre sua sensibilidade e seu custo

6. Medaula - O valor preditivo positivo de um teste para uma doen-ça sexualmente transmissível:

a) Depende da sensibilidade do teste para a doençab) Depende da prevalência da doençac) É a relação entre sensibilidade e a especificidade do tested) É a relação entre o número de indivíduos que não são doentes e

o número de indivíduos que são positivos para o testee) É o mesmo em qualquer comunidade considerada

6. RASTREAMENTO OU TRIAGEM OU SCRE-ENING O screening é a busca em pessoas assintomáticas de algum sinal ou sintoma que possa ser indicativo de uma provável doença. Após o screening, essas pessoas são encaminhadas para uma ava-


37M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4

liação mais adequada e então será realizado ou não o diag nóstico. Portanto, pode ser concluído que os testes para screening devem ser mais “sensíveis” e os testes para diagnóstico mais “específicos”.

Testes para screening/triagem = maior sensibilidade

Testes para diagnóstico = maior especificidade

Características dos Testes de Screening

- Baixo custo

- Fácil aplicação

- Não invasivo

- Alta sensibilidade (para minimizar o número de falsos negativos)

Quando utilizar um Teste de Screenimg

- Doenças graves

- Doenças de alta prevalência na fase pré-clínica

- Doenças que tenham maior redução de morbidade e mortalidade se o tratamento for iniciado antes da fase sinto mática.

Doenças indicadas para screening

O screening visa o diagnóstico precoce de uma doença que, não sendo tratada, terá pior prognóstico. O teste do pezinho identifi-ca doenças metabólicas congênitas, impedindo quadros graves de aci-dose metabólica e morte. O teste do olhinho identifica catarata con-gênita, indicando cirurgias precoces e evitando a cegueira irreversível no futuro.

QUESTÕES EXEMPLO 7. UNICAMP - Um médico analisa os dados de mortalidade da área

de cobertura de sua unidade Básica de Saúde e vê que uma de-terminada doença é responsável por uma grande porcentagem das mortes. Ele resolve fazer um programa para detectar o mais precocemente possível as pessoas que estavam apresentando essa doença. O programa vai se basear na aplicação de um teste diagnóstico. Qual a principal característica que esse teste deve ter?

a) Alta especificidadeb) Alta sensibilidadec) Ter valor preditivo positivo elevadod) Ter valor preditivo negativo elevadoe) Ter baixo valor adscrito

Viéses dos programas de screening

Existem três viéses básicos na avaliação por screening que são a autosseleção, o tempo ganho e o viés de duração.

Viés de autosseleção

Provavelmente, as pessoas que participam mais em progra-mas de screening são diferentes daquelas que não participam deles. Esse viés pode ocorrer nos dois sentidos. Ou seja, tanto os pacientes mais assintomáticos aceitam participar mais dos programas de scre-ening, quanto outros que estão em maior risco de patologias (por exem plo: filhos de pacientes com glaucoma e diabetes atendam mais a um screening para glaucoma) também o fazem.

Viés de tempo ganho

O viés de tempo ganho pode ocorrer em pacientes que partici parem do screening, pois poderão ter seu diagnóstico feito mais preco cemente e, portanto, mais chances de melhor prognóstico. Esse viés deverá ser levado em conta ao comparar a mortali dade des-se grupo com a de outro grupo não submetido ao screening.

Viés de duração

O grupo do screening provavel mente tem uma fase pré-clí-nica da doença mais longa e com me lhor prognóstico. Será mais fácil detectar pelo screening os casos de evolução mais longa do que os casos de evolução mais rápida.

7. RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA - RV

Para qualquer teste é possível comparar a probabilidade de se conseguir um resultado positivo, dado que o indivíduo realmente tem a doença com a probabilidade de ter o teste positivo em um pa-ciente saudável. A razão dessas probabilidades é razão de verossimi-lhança. Desse modo, um alto valor de RV é útil, mas não necessaria-mente que um resultado positivo seja um bom indicador para a pre-sença da doença. Quando RV = 1 significa que o teste é ruim, visto que não é capaz de separar doentes de não doentes. Estudaremos a razão de verossimilhança positiva e a razão de verossimilhança negativa.

Razão de verossimilhança positiva É a razão entre a probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser positivo, dado que não existe a doença.

“Quadro Chave” para a validação de Teste Diagnósticos


Exame padrão ouro

Doente Sadio


Falso positivoB


C

Verdadeiro negativo

D

A/(A+C)/B/(B+D) = SENSIBILIDADE / 1-ESPECIFICIDADE


38 M E D A U L A - 2 0 1 4

Razão de verossimilhança negativa

É a razão entre a probabilidade de um teste ser negativo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.

“Quadro Chave” para a validação de Teste Diagnósticos


Exame padrão ouro

Doente Sadio


Falso positivoB


C

Verdadeiro negativo

D

C/(A+C)/D/(B+D) = ESPECIFICIDADE / 1- SENSIBILIDADE

Importante: A RV negativa e a positiva são pouco cobradas em concursos. O aluno deve estudar principalmente sensibilidade, especificidade, VP + e VP -

8. ACURÁCIA

A acurácia refere-se à proporção total de resultados corre-tos (soma dos exames VP e dos exames VN dividida pelo total geral). Reflete a precisão do teste no diagnóstico de determinada doença, comparado ao padrão ouro. Veja a fórmula:

(Verdadeiro positivo + Verdadeiro negativo)Acurácia = ------------------------------------------------------------------ Total (verdadeiro positivo + verdadeiro negativo + falso positivo + falso negativo)

Veja também, na questão a seguir, como poderá ser cobrado em sua prova.

QUESTÕES EXEMPLO 8. UNICAMP - Um exame, realizado para identificar uma determina-

da doença, forneceu resultados positivos quando a pessoa esta-va doente e negativo quando a pessoa não estava doente. Esse exame tem boa:

a) Sensibilidadeb) Especificidadec) Verossimilhançad) Acuráciae) Precisão

9.VARIÁVEIS ESTATÍSTICAS PARA ANÁ-LISE

Podemos classificar as variáveis estatísticas em quatro tipos básicos: nominais, ordinais, intervalares e razão. Classifi-car suas variáveis num desses quatro grupos é o primeiro passo a ser tomado durante a análise de dados. a) Variáveis nominais - São categorias nas quais não é possí-vel atribuir qualquer valor de mensurável (masculino e feminino, bran-cos e negros, teste e controle, etc.) b) Variáveis ordinais - é o caso em que as categorias podem ser ordenadas de alguma forma, apesar de não podermos somá-las ou subtraí-las (pois não são números de verdade). Ex.: classe social (alta,

média e baixa), melhoria dos sintomas (muito, pouco), palpação do fígado ou icterícia (+/4+, etc.). c) Variáveis intervalares - para os objetivos deste curso, po-demos dizer que ambas possuem algum tipo de escala de distância entre seus valores, podendo ser contínuas (pressão arterial, tempera-tura, etc.) ou discretas (paridade, uma vez que a mulher não poderá ter 1,56 filhos). d) Razões - de modo simplificado, podemos dizer que nessas variáveis o valor zero não é arbitrário (tal como na escala Kelvin de temperatura), mas sim atribuído pela natureza (pressão zero, incidên-cia, etc.). A diferenciação entre as duas últimas categorias pode ser, às vezes, complicada para os profissionais de saúde. Para todos os efei-tos, qualquer das análises aqui discutidas, e muitas das que não serão, terão os testes estatísticos idênticos para essas categorias. Variáveis intervalares ou de razão podem, dependendo do interesse do investi-gador, ser tratadas como nominais ou discretas (pressão arterial - alta, baixa, normal), mercúrio no ambiente (fora ou dentro dos limites de normalidade).

ATENÇÃO: O CONTEÚDO ABAIXO É BASTANTE COBRADO EM PROVAS NO ESTADO DE MINAS GERAIS, ESTEJA ATENTO!!!!!

10. TESTE EM SÉRIE x TESTE EM PARALELO Os termos “teste em série” e teste em paralelo vem sendo cobrados nos concursos. O tema é bem simples. Veja a definição a se-guir para não errar em sua prova.

Testes em série ou sequência

O teste em série significa que o primeiro teste é realizado, e se o resultado for positivo, o segundo teste é realizado, e assim por diante. Como exemplo, podemos citar os testes para HIV. Um teste de ELISA é realizado inicialmente, e se for positivo um teste de Western Blot é realizado a seguir. Os testes em série aumentam a especificida-de do diagnóstico.

Testes em paralelo

O teste em paralelo significa que dois ou mais testes são re-alizados, e que qualquer resultado positivo identifica um caso. Esse


39M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4

formato tem por objetivo aumentar a sensibilidade de um programa de triagem.

Teste em série - Aumenta a especificidade.

Teste em paralelo - Aumenta a sensibilidade.

11. MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL

São geralmente as mais conhecidas e englobam a média, mediana e moda. A média localiza o centro de gravidade de uma dis-tribuição, o que a torna MUITO suscetível a valores extremos da mes-ma. Ela é definida como a soma de todos os números da distribuição, dividida pelo número de observações realizadas. Supondo-se que os dados consistem de três contagens de carga viral (5.000, 5.500 e 12.000). A média será então de 5.000 + 5.500 + 12.000/3 = 7.500. Repare que essa média foi influenciada por um valor extre-mo (12.000), não sendo, portanto, uma boa representante dos dados. A mediana corresponde ao ponto médio de uma distribuição, caso esta fosse ordenada. Utilizando o mesmo exemplo fornecido acima, a MEDIANA seria de 5.500, pois dos três valores existentes, o segundo (5.500) é que está equidistante dos outros dois. Se acrescentássemos mais um valor em nosso exemplo (6.500), deixaremos de ter um valor equi-distante (o que só ocorrerá com amostras ímpares de dados). A so-lução é selecionar os dois números centrais (em nosso caso, 5.500 e 6.500) e calcular sua média. Ex.: 5.000, 5.500, 6.500, 12.000 Þ = 6.000. (5.500=6.500/2). Repare que a mediana é uma representante muito mais fidedigna da carga viral, do que a média anteriormente calcu-lada. Isso se deve ao fato de nossa distribuição ser desviada para um lado, ou seja, apresentar um valor muito diferente dos outros. Atribuímos à MODA, o valor mais frequentemente observa-do. Se todos os valores forem diferentes (tal como em nosso exem-plo), dizemos que não há moda; se dois ou mais valores tiverem si-multaneamente a frequência mais alta, dizemos que a distribuição é multimodal. As notas de 10 alunos em determinada prova foram: 1; 3; 3; 3; 5; 6; 8; 8; 10; 10. A MODA para essa sequência de dados é 3, visto que foi o valor que se repetiu mais vezes. De todas as medidas de tendência central, a média é a mais utilizada. A única justificativa, para abandoná-la, é quando estamos diante de grandes desvios na distribuição, bem como diante de amos-tras relativamente pequenas (menos de 30 pacientes).

12. MEDIDAS DE VARIABILIDADE As análises das medidas de variabilidade são fundamentais para a correta interpretação dos dados e não devem ser negligencia-das. As três mais importantes são o DESVIO PADRÃO, PERCENTIS (OU MEDIDAS INTERPERCENTIS) e a AMPLITUDE. Ao contrário das mé-dias, onde os valores tentam representar um valor central, as medidas de variabilidade devem ser interpretadas como distâncias numa escala de valores. O desvio padrão é a mais conhecida dessas medidas. Para se compreender esse cálculo, imaginemos uma situa-ção onde você é convidado (a) para dar um plantão numa clínica onde os médicos ganham, em média, R$ 25.000,00 (por mês). Se quisésse-mos formar uma ideia de quanto os salários variam ao redor da média, poderíamos: - subtrair cada salário da média, obtendo para cada um, uma diferença ou variação; - somar cada uma das diferenças observadas; - dividir a soma obtida pelo número de observações (forman-do assim uma “diferença média”). Se realizássemos tal tarefa, com os contracheques da clínica, poderíamos obter:

FUNCIONÁRIOS SALÁRIO MÉDIA SALÁRIO-MÉDIA

1 400,00 24.600,00

2 400,00 24.600,00

3 450,00 24.550,00

4 500,00 24.500,00

5 123 450,00 98.250,00

Total 125 000,00 25 000,00 0

Repare que a média não é um bom estimador dos salários, visto que o dono da clínica recebe um salário que se encontra no ex-tremo posto da distribuição. A subtração de cada um dos valores da média e sua posterior soma, totalizou zero, o que nos faz voltar ao nosso problema original. Essa é uma das propriedades da média, ou seja, a soma das diferenças será sempre igual a zero. Medidas interpercentis, são de certo modo, conhecidas pe-los profissionais de saúde, particularmente os pediatras. Se dividirmos uma distribuição em 100 partes iguais, cada pedaço será um percentil. A mediana, por exemplo, é na verdade o percentil 50 (metade dos va-lores está abaixo, enquanto que a outra acima da mediana). Analoga-mente, poderemos calcular o percentil 25 (25 % dos valores estarão abaixo dele), 75 (75 % dos valores estarão abaixo deste), etc. Uma das medidas interpercentis utilizadas é a diferença (ou amplitude) entre os percentis 25 e 75. Tal estatística nos fornece uma ideia da distribuição ao redor da mediana.Se uma distribuição for extremamente dispersa, isto é, se não existem valores extremos isoladamente, e sim a ocupação de quase toda a es-cala de valores possíveis para aquela variável, esta amplitude interper-centil deverá ser grande. Por outro lado, quando os valores extremos forem fatos isolados, tal amplitude deverá ser pequena. Finalmente, temos a AMPLITUDE que é calculada pela sub-tração do maior pelo menor valor encontrado. Essa última é clara-mente a mais instável das medidas de variação. Ela pode ser calculada para se ter uma rápida ideia da variabilidade dos dados. O desvio padrão é de longe a mais utilizada das medidas de variabilidade. Ela sofre, entretanto, se a distribuição tiver valores ex-tremos (já que a média é incorporada em seu cálculo).

M E D A U L A - 2 0 1 440 M E D A U L A - 2 0 1 4



RESPOSTA 1: DCOMENTÁRIO:

Quando escolher um teste muito sensível?

- Doença Tratável - Resultados Falsos Positivos não determinam trauma psico-lógico, social ou econômico para o indivíduo - Doença grave que temos de diagnosticar

Quando escolher um teste muito específico?

- Doença de difícil tratamento ou incurável - Resultados FALSO-POSITIVOS (quem não é doente, mas foi identificado com doente), podem provocar traumas sociais, econômi-cos ou psicológicos.

RESPOSTA 2: ECOMENTÁRIO: A especificidade é a capacidade de um teste reconhe-cer os verdadeiros-negativos, ou seja, como diz o enunciado da ques-tão: “A proporção de resultados normais de um teste diagnóstico para uma doença específica”.

RESPOSTA 3: BCOMENTÁRIO: Calculando temos: Sensibilidade = VP / VP + FN Especificidade = VN / VN + FP Sensibilidade: A/A+C = 91/100 = 91%

Especificidade: D/D+B = 82/100 = 82% A assertiva D está parcialmente incorreta. O valor preditivo positivo pode ser determinado, contudo não pode ser corretamente interpretado, visto que depende diretamente da prevalência da doen-ça na população, dado omitido na questão. Desse modo, como temos de escolher a melhor resposta, a assertiva B está completamente in-correta. O exame diagnóstico ideal é aquele que, quando positivo, indica com certeza a presença da doença e, quando negati vo, indica a ausência da mesma. Em outras palavras, pode ser dito que a SENSI-BILIDADE de um teste é a sua capacidade de reconhecer os verdadei-ro-positivos e a ESPECIFICI DADE é o poder de distinguir os verdadei-ro-negativos. O único meio para ter-se a certeza (nunca de 100%) dos verdadeiro-positivos ou negativos é a comparação com outro tes te, o chamado padrão-ouro.

RESPOSTA 4: BCOMENTÁRIO: Questão conceitual. Nela podemos ver o quanto é im-portante saber todas as formulas para validação de testes diagnósti-cos. Dessa forma é que será cobrado nas provas de residência. Aqui vai a fórmula de Valor Preditivo Positivo.

VPP = Verdadeiros Positivos (VP) ------------------------------------------------ Verdadeiros Positivos (VP) + Falso Positivos (FP)

VPP = 120 (VP) ----------------------------------------- 120 (VP) + 1720 (FP)

VPP = 6,5 %

VEJA AS OUTRAS FÓRMULAS

DOENÇA

TESTE PRESENTE AUSENTE TOTAL

POSITIVO A (VP) B (FP) A+B

NEGATIVO C (FN) D (VN) C+D

TOTAL A+C B+D A+B+C+D (T)

1. Sensibilidade = VP/ (VP+FN) = A/(A+C) 2. Especificidade = VN/ (VN+FP) = D/(D+B) 3. Valor Preditivo Positivo = VP/(VP+FP) = A/ (A+B) 4. Valor Preditivo Negativo = VN/ (VN+FN) = D/ ( D+C) 5 Acurácia = (VP + VN) / T = (A+D)/ (A+B+C+D)

RESPOSTA 5: BCOMENTÁRIO: Veja a fórmula de VPP.

VPP = Verdadeiros Positivos (VP) ------------------------------------------------------- Verdadeiros Positivos (VP) + Falso Positivos (FP)

Veja abaixo o que é importante sobre VPP: - É variável. - Dependem da prevalência da doença na população. - Doença com prevalência baixa – obteremos muitos FAL-SOS POSITIVOS mesmo com um teste muito específico.

RESPOSTA 6: BCOMENTÁRIO: Fixando o conceito. Valor preditivo está diretamente relacionado à PREVALÊNCIA do agravo.

RESPOSTA 7: BCOMENTÁRIO: Todo teste de screening teve ter alta sensibilidade, ou

seja, detectar todos os positivos mesmo que detecte também pessoas sadias. Podendo, assim, separar os indivíduos de alto risco para de-terminada doença e programar medidas de controles específicas para essa população.

RESPOSTA 8: DCOMENTÁRIO: Esta questão serviu para aprendermos o conceito de acurácia. Ou seja, o grau em que um valor resultante de uma mensura-ção representa o verdadeiro valor da variável que está sendo medida.

(Verdadeiro positivo + Verdadeiro negativo)Acurácia = -------------------------------------------------------------------------- Total (verdadeiro positivo + verdadeiro negativo + falso positivo + falso negativo)

Concluindo, como vimos na questão, que o teste com boa acurácia é bom para identificar doentes e não doentes.


41M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4


BIBLIOGRAFIA






6. Texto de epidemiologia para vigilância ambiental em saúde/coorde-nado por Volney de M. Câmara. Brasilia: Ministério da Saúde: Funda-ção Nacional de Saúde, 2002.













CAPÍTULO 4CAUSALIDADE EM MEDICINA

SÉRGIO CANABRAVA

43M E D A U L A - 2 0 1 4 43M E D A U L A - 2 0 1 4

1. INTRODUÇÃO

A análise dos estudos científicos vai muito além da verifica-ção dos resultados. Muitas vezes ouvem-se pesquisadores e clínicos fazerem recomendações baseadas em resultados estatísticos signifi-cativos, sem pensar no real peso dessa ação na população com a qual ele trabalha (população externa). A significância estatística é importante, mas não pode ser a única ferramenta usada para o julgamento da aplicação ou não de uma nova intervenção ou droga, visto que a comodidade posológica e o custo são fatores que influenciam diretamente no uso ou não daquele medicamento pela população. Digamos que uma nova droga hipotensora ocular será testa-da, é uma droga mais cara do que a que vem sendo usada amplamente pela população. Percebe-se que houve uma diminuição de 1% no valor da pressão intraocular (PIO). Percebe-se, assim, que apesar da droga ser melhor em termos de diminuição dos níveis da PIO, por apresentar um custo mais alto ela não será eficiente em uma população glauco-matosa mais carente. A validade externa ou generalização também precisa ser le-vada em conta. Suponha que um ensaio clínico para testar o efeito protetor de vitaminas antioxidantes na doença macular relacionada à idade (DMRI) tenha como critérios de inclusão a população maior que 69 anos. Contudo, a DMRI por definição pode iniciar-se em pacientes com até 50 anos. Será que os resultados desse estudo podem ser ex-trapolados para essa população mais jovem?

2. CAUSALIDADE

A causalidade (associação causa-efeito) e suas implicações são conceitos muito importantes na avaliação dos estudos clínicos, sendo um método interessante para avaliar sua qualidade. A ocorrência da doença e seus mecanismos causais são de grande interesse para o desenvolvimento de ações de prevenção, con-trole e arquitetura dos programas de saúde pública. Uma causa é qualquer evento, condição ou característica que exerça função primordial na ocorrência de uma doença. Há cerca de 50 anos, HILL propôs critérios que são utilizados até hoje.

Quando pensarmos em causalidade, para concursos de residência, devemos lembrar sempre de “causa-efeito”. Ou seja, se determinado fator pode ser a causa daquela patologia.

Critérios de causalidade de Hill

Em 1965, Hill propôs alguns critérios para se considerar na distinção entre uma associação causal e uma não causal. Na realidade, o que normalmente se busca é o aumento de probabilidade de uma as-sociação ser verdadeira, e um dos problemas mais importantes reside na sua inferência da população para o indivíduo e do indivíduo para a população. Uma análise melhor destes critérios mostra que na maioria das vezes alguns deles não são nem suficientes nem necessários, mas que quando eles são satisfeitos, reforçam a hipótese de causalidade. Mesmo assim, a não ocorrência destes critérios satisfeitos não deve descartar a chance de uma associação ser verdadeira. Os critérios de Hill são: força de associação, consistência, especificidade, temporali-dade, gradiente biológico, plausibilidade biológica, coerência, evidên-cias experimentais e analogia.

Força de associação

Uma associação forte tem maior probabilidade de ser cau-sal do que uma associação fraca, já que esta última tem maior pro-babilidade de ser espúria (falsa, não existir relação causa-efeito), seja por viés, confundimento ou acaso. No entanto, uma associação fraca pode, apesar disso, ser causal. Quando um efeito apresenta medidas

de risco relativo e odds ratio positivas, apresenta uma tendência a ser verdadeiro, o que não é uma verdade absoluta. Quanto mais eleva-da for a medida de efeito (“RR”), maior a chance de que a relação seja causal. Exemplos de associações fortes conhecidas são: asbesto e mesoteliomas, assim como, fumantes e câncer de pulmão, pâncreas e língua.

Consistência

Se a associação acontece repetidamente em diferentes po-pulações e em diferentes circunstâncias, tem maior probabilidade de ser causal do que de se tratar de uma observação ao acaso. Assim, quando diversos estudos mostram resultados semelhantes, a associa-ção também é mostrada em vários locais, pessoas e tempos (e inclu-sive com diferentes delineamentos – se aplicável), há maior chance dessa associação ser verdadeira. Por exemplo: há vários estudos transversais sugerindo que o uso de protetor solar diminua a incidência de câncer de pele. Outros estudos tipo coorte são realizados na tentativa de comprovar essa as-sociação. Desse modo, vários estudos apresentando os mesmos resul-tados aumentam a chance desse achado ser verdadeiro. No entanto, uma falta de consistência não afasta uma liga-ção causal, e pode também acontecer uma causa apenas na presença de fatores adicionais e/ou concomitantes.

Especificidade

A exposição a determinado fator que leva sempre ao mesmo desfecho é mais um índice de confiabilidade para a associação causa-e-feito. Uma causa é específica se ao introduzirmos o fator causal a doença ocorre, e ao retirarmos o efeito não ocorre. Devido à multicau-salidade da maioria das doenças, esse critério deve ser analisado sem-pre com muito cuidado e embasamento teórico. Esse conceito implica que a causa apenas conduzirá a um efeito, não a múltiplos efeitos. Tra-ta-se de um raciocínio mais adaptado a doenças infecciosas.

Temporalidade

A causa precede sempre o efeito. Não existe qualquer dú-vida relativamente à validade deste critério. Os estudos longitudinais são os únicos que conseguem analisar este critério, pois conseguem ver o que veio antes – causa ou efeito.

Gradiente biológico ou relação dose resposta

O conceito sugere que uma maior exposição ao fator aumen-te as chances de promover a doença. Uma maior exposição à alérge-nos aumenta a chance de manifestações de atopia. Contudo, a não ve-rificação desse gradiente não nega uma associação; e a sua existência não prova necessariamente causalidade (poderá até ser devido a viés ou confundimento).

Plausibilidade A ideia de causalidade tem de ser biologicamente plausível. No entanto, durante muitos anos não se acreditou que a úlcera gástri-ca ou o cancro do colo uterino poderiam ter um componente infeccio-so causal. Essa associação faz sentido biologicamente? Os achados são aceitáveis, coerentes, concordam com a história natural da doença e os preceitos científicos conhecidos até o momento? Uma vez descoberto que os vírus podem estimular o sistema imunológico e desencadear doenças autoimunes, várias doenças pas-saram a ter nessa hipótese sua causa fisiopatológica.

Coerência

A assumpção de causalidade deverá estar ligada a outras ob-

CAPÍTULO 4 - CAUSALIDADE EM MEDICINA

CAUSALIDADE EM MEDICINA

44 M E D A U L A - 2 0 1 4

servações (por exemplo, a relação causal entre consumo de tabaco e câncer do pulmão era coerente com as observações de que os fuma-dores tinham displasia do epitélio brônquico). No entanto, a ausência de coerência não afasta uma relação causal.

Evidência experimental

Os dados de origem experimental originam os dados mais confiáveis em termos de evidências científicas, principalmente pelo fato de poderem ser controlados e, assim, afastar fatores como a sub-jetividade individual, o viés ou o confundimento. A teoria foi provada corretamente e metodologicamente através de experiências com animais e humanos? Ao retirar o fator em laboratório, o resultado da pesquisa foi proporcional ao achado em

vitro? Muitas vezes este critério não pode ser avaliado por ques-tões éticas.

Analogia

Se uma exposição está responsabilizada por uma doença, assume-se que outras exposições semelhantes poderão provocar do-enças semelhantes (por exemplo, se a talidomida provoca malforma-ções fetais, outros medicamentos administrados durante a gravidez poderão também provocar efeitos semelhantes). No entanto, é uma generalização demasiado ampla para a maioria dos casos. Contudo, é um bom parâmetro para se idealizar estudos transversais, que ajudam a criar hipóteses.

Sinopse dos critérios de causalidade de Hill

Força de associação: quanto mais forte maior a probabilidade de ser causal.

Consistência: associação que acontece repetidamente em diferentes populações tem maior probabilidade de ser causal do que observação ao acaso.

Especificidade: uma causa é específica se ao introduzirmos o fator causal a doença ocorre, e ao retirarmos o efeito não ocorre.

Temporalidade: causa precede a doença.

Gradiente biológico: maior exposição ao fator promove maior chance de surgir a doença.

Plausibilidade: a associação causal deve ser biologicamente plausível.

Coerência: os achados da associação causa-efeito devem ser coerentes com o conhecimento atual.

Evidência experimental: a teoria da associação causa-efeito foi provada corretamente e metodologicamente?

Analogia: exposições semelhantes poderão provocar doenças semelhantes.

3. CAUSA SUFICIENTE Uma causa suficiente precede a doença e se a causa está presente, a doença irá ocorrer inevitavelmente. Como cada vez mais se aceita a multicausalidade para a maioria das doenças, exemplos de causas suficientes são raros, e a maioria deles se encontra no campo da genética, onde síndromes e anomalias cromossômicas resultam sempre em problemas. Ex.: Na presença de trissomia do cromossomo 13, o paciente apresentará síndrome de Patau sendo, em mais de 90% das vezes, incompatível com a vida.

4. CAUSA NECESSÁRIA Uma causa necessária precede a doença e, se a causa está ausente, a doença não pode ocorrer. Exemplos dessas causas são mui-to comuns em doenças infecciosas. Na vigência de IgM e IgG negati-vos para toxoplasmose a chance do paciente apresentar esse diagnós-tico é praticamente inexistente.

5. CAUSA CONTRIBUINTE É uma causa que apesar de não ser suficiente nem necessá-ria, contribui em muito para aumentar o risco de se adoecer. Exem-plo: ventilação mecânica (VM) e pneumonia. O uso de respirador não é uma causa suficiente para a pneumonia, pois muitas pessoas que usam ventilação mecânica não a apresentam, contudo após duas se-manas de VM a chance de pneumonia aumenta progressivamente. O conceito de processo causal também engloba situações nas quais possuir o fator de risco aumenta claramente a probabilidade da doença. Levando em conta esse ponto de vista, o tabagismo pode

ser considerado como causa contribuinte de câncer de pulmão, mes-mo sem ser causa necessária ou suficiente.

CAUSALIDADE EM MEDICINA

45M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4

BIBLIOGRAFIA




4. Wagner, Mário B; Callegari-Jacques, Sidia M. Medidas de associaçäo em estudos epidemiologicos: risco relativo e odds ratio. J. pediatr. (Rio J.);74(3):247-51, maio-jun. 1998.


6. Texto de epidemiologia para vigilância ambiental em saude/coorde-nado por Volney de M. Câmara. Brasilia: Ministério da Saúde: Funda-ção Nacional de Saude, 2002.













CAPÍTULO 5SINOPSE MEDICINA PREVENTIVA 1

SÉRGIO CANABRAVA

47M E D A U L A - 2 0 1 4 47M E D A U L A - 2 0 1 4

1. CONCEITOS IMPORTANTES

- CASO: Pessoa identificada como portadora de uma carac-terística particular, como uma doença, ou agravo. A definição epide-miológica de um caso não é necessariamente a mesma que a definição clínica. Os casos podem ser divididos entre possíveis, prováveis e con-firmados. - CASO CONFIRMADO: Pessoa de quem foi isolado e identifi-cado o agente etiológico ou de quem foram obtidas outras evidências epidemiológicas e/ou laboratoriais da presença do agente etiológico. - CASO ESPORÁDICO: Caso que, segundo informações dispo-níveis, não se apresenta epidemiologicamente relacionado a outros já conhecidos. - CASO ÍNDICE: Primeiro entre vários casos de natureza simi-lar e epidemiologicamente relacionados. O caso índice é muitas vezes identificado como fonte de contaminação ou infecção. - CASO PRESUNTIVO: Pessoa com síndrome clínica compa-tível com a doença, porém sem confirmação laboratorial do agente etiológico. A classificação como caso presuntivo está condicionada à definição de caso. - CASO SUSPEITO: Pessoa cuja história clínica, sintomas e possível exposição a uma fonte de infecção sugerem que possa estar com ou vir a desenvolver uma doença infecciosa. - ACURÁCIA: proporção total de resultados corretos (soma dos V+ e V- dividida pelo total geral). Reflete a precisão do teste no diagnóstico de determinada doença, comparado ao padrão ouro. - AMOSTRA: Um subgrupo selecionado de uma população. Uma amostra pode ser aleatória ou não, podendo ser representativa ou não. - AMOSTRA ALEATÓRIA: Amostra obtida através de uma seleção em que cada unidade da amostragem (um setor censitário, um domicílio ou uma pessoa) tem a mesma chance de ser incluída na amostra. - AMOSTRA REPRESENTATIVA: Amostra que se assemelha à população original ou à população de referência sob todos os aspec-tos. - VALIDADE EXTERNA: capacidade de extrapolar os resulta-dos do estudo para a população externa à pesquisa. - VALIDADE INTERNA: capacidade de extrapolar o resultado para toda população estudada. É quando o estudo realmente mede aquilo que se propôs a medir; - ERRO ALEATÓRIO: erro que se distribui de maneira alea-tória, não causa muita distorção e dificilmente reverte a direção da associação. - ERRO SISTEMÁTICO: desvia o resultado num sentido único, sempre aumentando ou diminuindo um achado, defeito que torna o estudo inviável. - CEGAMENTO: cegar é “esconder” dos sujeitos estudados ou até mesmo dos pesquisadores alguns aspectos metodológicos da pesquisa com a finalidade de diminuir vieses. - VIÉS: distorção que ocorre quase sempre na coleta dos dados e que de alguma forma distorce os resultados, podendo enfra-quecer uma associação verdadeira, ou fortalecer uma relação que não existe. - CAUSALIDADE REVERSA: quando não fica possível estabe-lecer o que surgiu antes, causa ou efeito. - CONFUSÃO: mistura de efeitos do fator de interesse com outro fator. É preciso estar associado com o desfecho, com a expo-sição e não pode fazer parte de cadeia causal. É quando uma variável interfere no resultado de um estudo de associação entre associação e desfecho. - ERROS DE CLASSIFICAÇÃO: é quando um sujeito estudado é classificado erroneamente como doente ou não doente. - INTERAÇÃO: modificação de efeito. Existe quando entre duas exposições ocorre uma potencialização de uma pela outra. Um fator sozinho tem um efeito, mas na presença de outro o seu efeito é potencializado. A união dos dois fatores resulta num risco diferente do que simplesmente o efeito de um mais o efeito do outro. - ESTUDO OBSERVACIONAL: Estudo feito por meio da ob-servação das pessoas e onde nenhuma intervenção, ou pelo menos

nenhuma intervenção sob controle do investigador, é implementada no mesmo período. - ESTUDO EXPERIMENTAL: Estudo destinado ao esclareci-mento, por meio da experiência direta com intervenção do pesquisa-dor, das relações causais. - ESTUDO LONGITUDINAL: Nome genérico que é empregado para designar o estudo de coorte, nos seus aspectos prospectivos e retrospectivos. Aquele estudo que o paciente é observado ao longo de todo o processo da doença. Os estudos experimentais também são longitudinais. - ESTUDO RETROSPECTIVO: Termo utilizado para estudo que são avaliados dados acontecidos no passado, referentes a prontuários e ou memória dos participantes. - FALSO NEGATIVO: Casos que se revelam negativos (não tendo a doença) a um teste de triagem, mas que na verdade são posi-tivos (portadores da doença). - FALSO POSITIVO: Casos que se revelam positivos a um tes-te de triagem, mas que na verdade são negativos, ou seja, uma pessoa sadia é erroneamente classificada como apresentando uma determi-nada doença ou problema. - FATOR DE RISCO: Termo usado pelo menos de duas manei-ras diferentes: 1) uma característica, variável ou exposição associada a um aumento na probabilidade de que um evento específico ocorra, como um aumento na frequência de uma doença; tais fatores não são necessariamente causais, sendo também chamados de marcadores de risco; 2) uma característica, variável ou exposição que realmente aumente a probabilidade de que um evento específico ocorra, sendo, portanto, aceita como causal; também chamada de determinante. - GRUPO DE RISCO: Conjunto das pessoas que têm, em co-mum, excesso de risco, ou seja, exposição ao fator de risco além do grau a partir do qual pode ocorrer a doença. - GRUPO EXPOSTO: Grupo de indivíduos com contato com determinado fator relacionado ao agravo à saúde que está sendo fo-calizado. - “ODDS RATIO” (OR): Medida de associação tipo propor-cionalidade, que é uma estimativa do risco relativo, específica para a análise dos estudos caso-controle. O seu cálculo é efetuado através dos produtos cruzados da distribuição das células de tabelas de con-tingência, que tem propriedade matematicamente demonstrável de aproximar-se do valor do risco relativo quanto mais rara for uma do-ença ou evento relacionado à saúde. - PAREAMENTO: Processo mediante o qual, nos estudos de coorte ou de casos-controle, estabelecem-se grupos de elementos que sejam comparáveis aos dos casos em estudo, no que concerne às variáveis. - RISCO: Probabilidade de que um evento (morte ou adoe-cimento) venha a ocorrer dentro de um determinado período ou em uma faixa etária. - RISCO ATRIBUÍVEL (diferenças de incidências): O quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do su-posto fator de risco. Essa medida é obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não expostos. - RISCO RELATIVO (razão de risco ou razão de incidências): Razão entre o risco de morrer, ou de ter uma doença, em uma po-pulação exposta a um determinado fator e em uma população não exposta ao fator. Um RR com valor 1,0 implica ausência de associação, porque será o resultado da razão entre dois riscos iguais. A razão de prevalência é um sucedâneo do risco relativo, geralmente estimado a partir de dados de estudos do tipo corte transversal. - SENSIBILIDADE: Proporção de casos verdadeiros, entre os resultados identificados como positivos pelo teste de triagem (ver Va-lor Preditivo, Especificidade, Sensibilidade, Acurácia e Reprodutibilida-de). - VALOR DE P: A letra p seguida por < (o símbolo de “menor que”) e um número (normalmente 0,05, 0,01 ou 0,001) é uma expres-são da probabilidade de que uma associação ou observação possa ter acontecido por acaso. O número 0,05 significa que se poderia esperar que tal observação fosse devida ao acaso em 5 de cada 100 vezes; da mesma forma, 0,01 significa que 1 em cada 100 vezes o achado poderia

CAPÍTULO 5 - SINOPSE MEDICINA PREVENTIVA 1

SINOPSE MEDICINA PREVENTIVA 1

48 M E D A U L A - 2 0 1 4

ser devido unicamente ao acaso. Frequentemente uma associação é aceita como estatisticamente significativa se o p for < 0,05. - VALOR PREDITIVO: Probabilidade de que uma pessoa com um resultado positivo (ou negativo) em um exame de triagem ou exa-me diagnóstico seja verdadeiramente um caso ou um não caso. Es-tas são chamadas, respectivamente, de valores preditivos positivo e negativo do exame. O valor preditivo depende da sensibilidade e da especificidade do teste e da prevalência do problema investigado. - VARIÁVEL DEPENDENTE: São expressas pelas medidas de ocorrência de doença. - VARIÁVEL INDEPENDENTE: Corresponde à medida do su-posto fator de risco, geralmente designada por medida de exposição.

2. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Os estudos epidemiológicos mais cobrados em concursos são: ecológico, coorte, caso-controle, transversal e ensaio clínico.

Estudos ecológicos

- Neste estudo a unidade de observação é um CONJUNTO de indivíduos e não cada pessoa separadamente. Por exemplo: a popula-ção de determinadas áreas geográficas. - Nos estudos ecológicos não é possível conhecer os dados individuais, ou seja, só se conhece os totais entre os expostos e não expostos e entre doentes e sadios. - Levam em conta informações e características do LOCAL em que a população vive; - Analisam variáveis que vão das condições climáticas e geo-gráficas da região, até os hábitos de vida populacionais; - Não podem testar hipóteses nem relações causais, mas po-dem levantar hipóteses; - FALÁCIA ECOLÓGICA OU VIÉS ECOLÓGICO: por não anali-sar individualmente a população, não é possível afirmar com certeza que um fator de exposição populacional (poluição, por exemplo) es-teja causando determinado desfecho (asma, por exemplo). Não sabe-mos se aqueles que apresentam o desfecho (asma) são os mesmos que estão expostos (poluição).

Estudos de coorte

- Os estudos de metodologia de coorte (estudos prospecti-vos) partem da identificação da presença ou da ausência de exposição ao fator de risco em causa (e cada uma destas duas populações chama-se uma coorte). A identificação do aparecimento ou não do efeito vai

permitir que seja possível avaliar a relação entre os efeitos detectados e as exposições consideradas, pelo que qualquer diferença na incidên-cia poderá ser alocada ao efeito da exposição que diferencia as duas coortes. - Um estudo desse tipo tem a grande vantagem de acom-panhar os acontecimentos que vão surgindo por ação da presença ou ausência de exposição, além de que permitem medir a incidência da(s) doença(s) relacionada com os grupos em estudos. No entanto, o seu desenho implica que sejam mais dispendiosos e que necessitem de grandes efetivos populacionais, sobre tudo se a doença é rara, e que, tradicionalmente, obriguem a um seguimento temporalmente di-latado, sobretudo se são realizados para investigar causalidades com grande tempo de latência. - Os estudos de coorte são longitudinais e acompanham gru-pos de pessoas durante determinado tempo, coletando dados destes sujeitos em várias ocasiões. - Para ser considerado longitudinal, pelo menos duas coletas de dados devem ser feitas. - Possibilitam analisar relações de causa e efeito respeitan-do perfeitamente a condição da temporalidade (causa surge antes do efeito). - Sua grande limitação é logística devido aos custos e dificul-dades em se acompanhar um grupo populacional. - São os melhores estudos para indicar relações de causalida-de, depois dos experimentais; - Lembrar-se da existência da coorte histórica, estudo longi-tudinal, observacional, porém, RETROSPECTIVO.

ESTUDO DE CASO E CONTROLE

Amostrade caso

Amostrade controle

Doentes(casos)

Não doentes(controle)

Expostos

Nãoexpostos

Expostos

Nãoexpostos

Características dos Estudos de Coorte


- Não há problemas éticos quanto a decisões de expor as pessoas a fatores de risco - Alto custo

- Qualidade dos dados de excelente nível - Perdas podem ser grandes


Estudo caso-controle

- Os estudos de metodologia caso controle (estudo retros-pectivo) fazem uma abordagem oposta, isto é, parte da identificação do efeito (normalmente, doente ou não doente) para pesquisar se o grupo de casos e o grupo de controles estiveram ou não expostos à (s) exposição (ões) de interesse. - Os estudos desse tipo são particularmente indicados para se estudar a etiologia de acontecimentos pouco frequentes ou raros. São também mais rápidos de executar (não é necessário esperar pelo aparecimento do efeito), necessitam de efetivos populacionais mais reduzidos, sendo, deste modo, mais adequados numa perspectiva de maior facilidade e rapidez de concretização. - São estudos que comparam pelo menos 2 grupos de indiví-

duos, quase sempre um grupo com a doença de interesse e outro sem a doença. - Partem do doente e não da população. - Analisam as diferenças entre as exposições sofridas pelo grupo controle e pelo grupo dos casos - Cada estudo pode analisar várias exposições, mas apenas um desfecho. - NÃO MEDE INCIDÊNCIA DE DOENÇA, logo, não se pode calcu-lar o risco relativo. - Neste tipo de investigação, o risco relativo é estimado pelo cálculo do odds ratio, também denominado “razão dos produtos cru-zados”. - A investigação do tipo caso-controle parte do “efeito” para chegar a “causa”. É, portanto, uma pesquisa etiológica retrospectiva.


49M E D A U L A - 2 0 1 4 M E D A U L A - 2 0 1 4

Características dos Estudos Caso - Controle

VANTAGENS DESVANTAGENS

- Resultados obtidos rapidamente - Viés de ruminação

- Baixo custo - Presença de fatores de confundimento

- Muitos fatores de risco podem ser avaliados simultaneamente - Os dados de exposição no passado podem ser inadequados

- Não há necessidade de acompanhamento do participante

Exposto e

doente

Exposto e não

doente

Não exposto e

doente

Não exposto e não

doente

AMOSTRA DA POPULAÇÃO

- Esse estudo mostra uma FOTO da situação da população es-tudada em um dado momento, não possui acompanhamento dos acon-tecimentos.

ESTUDO TRANSVERSAL ( estudo de prevalência,seccional)

Estudos transversais

- Neste estudo “causa” e “efeito” são detectados simulta-neamente. Ao contrário dos métodos anteriores, é somente a análise dos dados que permite identificar os grupos de interesse, os “expos-tos”, os “não expostos”, os “doentes” e os “sadios”, de modo a inves-tigar a associação entre exposição e doença. - Vantagens - baixo custo; alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento de saúde); simplicidade analítica; rapidez; objetivi-dade na coleta dos dados; facilidade de obter amostra representativa da população etc. - Problemas - vulnerabilidade a viéses (especialmente de se-leção); baixo poder analítico (inadequado para testar hipóteses cau-sais); os pacientes curados ou falecidos não aparecem na amostra o que mostra um quadro incompleto da doença (viés da prevalência)

Características dos estudos transversaisVantagens Desvantagens

- Simplicidade e baixo custo - Viés de prevalência.

- Rapidez. - Dados de exposição atual podem não corresponder à exposição ocorrida no passado.

- Não há necessidade de seguimento das pessoas. - A relação cronológica dos eventos pode não ser facilmente detectada.

Estudos experimentais

- A sua metodologia geral consiste na seleção de uma amos-tra a partir de uma população, sendo, em seguida, distribuída pelos grupos adequados. - Possui características fundamentais como a criteriosa sele-ção dos participantes, o tamanho da amostra, a distribuição aleatória por grupos, a possibilidade de cruzamento de exposições e a oculta-ção. - Os participantes são grupos altamente homogêneos e re-presentativos com controle das variáveis (controle da exposição a de-terminado fator) que podem mascarar a associação causal, o que per-mite uma maior certeza na avaliação da validade externa do estudo. Para tal, utilizam-se critérios de inclusão e de exclusão bem definidos, o que permite uma maior representatividade para grupos externos que partilham a mesma situação.

- A sua distribuição aleatória por grupos (a grande diferença relativamente ao estudo de metodologia de coorte) permite que au-mente a probabilidade da comparabilidade intergrupos e de represen-tatividade da investigação. Também evita distribuições enviesadas por parte do investigador e de cada indivíduo incluído no estudo. - É possível, num estudo dessa natureza, cruzar exposições ao longo do estudo. Para além do benefício ético que consiste na (re) colocação do indivíduo na exposição (terapêutica) que se verifica ser mais adequada para si (o que pode implicar a sua saída do ensaio). A sua grande vantagem reside na concomitante redução do número de indivíduos necessários para a investigação e na possibilidade de avalia-ção de mais do que um efeito. - A ocultação ou cegamento será também um fator funda-mental; ela permite afastar o fator subjetivo individual do investiga-dor no tratamento e monitorização dos expostos (estudos cegos), no afastamento do efeito placebo no indivíduo exposto (duplo cego) e na garantia de monitorização e avaliação não enviesadas.

Características do ensaio clínico


- Qualidade dos dados de excelente nível- Alto custo

- Perdas podem ser grandes


3. ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Risco relativo O risco relativo é uma medida usada para expressar a força

da associação entre dois eventos. Um risco relativo “igual a 1” indi-ca incidência do agravo à saúde igual nos dois grupos comparados; portanto, a exposição não tem efeito detectável e conclui-se que não existe risco para a saúde, ou, não há associação entre fator e doença. Um risco relativo “maior que 1” revela que a exposição constitui-se em “fator de risco” para a saúde. Quanto mais se afasta do 1 maior é


50 M E D A U L A - 2 0 1 4

o risco e a chance da associação ser causal. Um risco relativo ‘menor que 1” informa que a exposição é benéfica, ela constitui-se em “fator de proteção” para a saúde.

Odds ratio

Em estudos de casos-controle, o risco relativo não pode ser

calculado diretamente; ele é estimado indiretamente pelo cálculo de-nominado odds ratio. Odds em inglês, significa chance e ratio, razão. “Razão de chances” e razão de produtos cruzados são os nomes em-pregados em português. Esta última denominação advém da maneira como são feitos os cálculos nos estudos de caso-controle. Quando a doença (ou morte) é pouco frequente (menos de 5% para alguns au-tores ou 10% para outros), o odds ratio é uma boa estimativa do risco relativo.

Analisando alguns estudos

ESTUDO 1:

Risco Relativo RR = 5 e o intervalo de confiança IC = 2,0 a 5,3 e o Valor de P é 0,001

Conclui-se que:

Caso esse estudo seja repetido 1000 vezes, em 999 (valor de p = 1 em 1000. Ou seja, 0,001) o resultado do risco relativo estará entre 2 e 5,3.

Dessa forma, sempre que o estudo for repetido, o fator estudado será a favor da doença seja duplicando o risco ou aumentando até 5,3 vezes. Contudo, sempre será fator de risco para a doença visto que o intervalo de confiança não passa pelo 1.

ESTUDO 2:

Risco Relativo RR = 0,23 e o Intervalo de confiança IC = 0,1 a 0,5 e o Valor de P é 0,06

Conclui-se que:

Caso esse estudo seja repetido 100 vezes, em 94 (valor de p = 0,06. Ou seja, 6 em 100) o resultado do risco relativo estará entre 0,1 e 0,5.

Dessa forma, sempre que o estudo for repetido, o fator estudado será PROTETOR contra a doença seja diminuindo o risco em 90% ou 50%. Contudo, sempre será PROTETOR contra a doença visto que o intervalo de confiança não passa pelo 1.

ESTUDO 3:

Risco Relativo RR = 10 e o Intervalo de confiança IC = 0,8 a 15 e o Valor de P é 0,012

Conclui-se que:

Caso esse estudo seja repetido 1000 vezes, em 988 (valor de p = 0,012. Ou seja, 12 em 1000) o resultado do risco relativo estará entre 0,8 e 15.

Dessa forma, algumas vezes o fator analisado pode proteger contra a doença em 20% (0,8) ou aumentar a chance de ter a doença em 15x. Perceba que o valor de “p” é estatisticamente significativo, ou seja, se o estudo for realizado 1000 vezes apenas em 12 vezes o resultado não estará compreendido nos valores citados. Contudo, um fator de risco que às vezes protege e outra ajuda a provocar a doença não é válido para fins de tratamento, apesar de ser matematicamente viável. Atenção para esse conceito!!!! Sempre que o número 1 estiver contido dentro do intervalo de confiança o fator de risco protege e provoca a doença!!! As questões de concurso sempre cobram esse conceito.

Viéses mais comuns

- Migração: refere-se ao abandono, por várias razões, da co-orte (em que se iniciaram) por alguns dos indivíduos em estudo; tem a desvantagem de diminuir o efetivo inicialmente calculado, bem como pode acontecer que esse conjunto de indivíduos ter características em comum, podendo ele mesmo ser uma coorte de abandono por carac-terística comum. - Observação: refere-se sobre tudo ao fato do investigador poder incluir, consciente ou inconscientemente, nas suas observações aspectos de valorização pessoal de fatores em estudo. - Confusão: aparece quando uma variável que não está inclu-ída, pelo menos diretamente, na cascata de causalidade, se encontra relacionada na associação entre os eventos (exposição e efeito) em estudo. Esta associação confundente obriga a cuidados especiais no desenho e na avaliação do estudo. - Seleção: produz-se quando os casos e os controles são se-lecionados de maneira sistematicamente diferente em relação com a possibilidade de que tenham estado ou não expostos ao(s) fator(es) de risco de interesse. Deve haver o cuidado de que os casos sejam re-presentativos da generalidade dos casos e que estejam num momen-to representativo da história natural da doença em causa. Por outro lado, os controles devem ser selecionados de tal modo que sejam, o máximo possível, semelhantes aos casos no que diz respeito às variá-veis em estudo (apenas diferirem na doença em estudo). - Memória ou informação: o fato da informação a pesqui-

sar estar naturalmente mais presente e correta nos casos do que nos controles (aqueles estarão mais sensíveis à possibilidade de existência dos fatores de risco a estudar); mas também o entrevistador poderá ser mais insistente relativamente à informação que ele pensa ser mais importante.

4. CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE DE HILL

- Força de associação: quanto mais forte maior a probabilida-de de ser causal. - Consistência: associação que acontece repetidamente em diferentes populações tem maior probabilidade de ser causal do que observação ao acaso. - Especificidade: uma causa é específica se ao introduzirmos o fator causal a doença ocorre, e ao retirarmos o efeito não ocorre. - Temporalidade: causa precede a doença. - Gradiente biológico: maior exposição ao fator promove maior chance de surgir a doença. - Plausibilidade: a associação causal deve ser biologicamente plausível. - Coerência: os achados da associação causa-efeito devem ser coerentes com o conhecimento atual. - Evidência experimental: a teoria da associação causa-efeito foi provada corretamente e metodologicamente? - Analogia: exposições semelhantes poderão provocar doen-ças semelhantes.

M E D A U L A - 2 0 1 4

CAPÍTULO 6QUESTÕES DE CONCURSOS

SÉRGIO CANABRAVA

52 M E D A U L A - 2 0 1 4

QUESTÕES DE CONCURSOS


Nossos professores selecionaram questões específicas que SINTETIZAM a forma como cada tema é cobrado nos concursos. O treinamento ocorre dentro e após os capítulos, reforçado pelos co-mentários que maximizam a ABSORÇÃO do conteúdo ministrado.

1. UNICAMP 2014 - Com o objetivo de identificar o maior número de portadores de uma determinada doença, independentemente de saber se os indivíduos são realmente doentes ou não. DEVE-SE UTILIZAR UM EXAME LABORATORIAL QUE TENHA:

a) Elevada sensibilidade.b) Elevada especificidade.c) Elevado valor preditivo positivo.d) Elevada acurácia.

2. UNICAMP 2014 - Sobre o desempenho de testes diagnósticos, as-sinale a alternativa correta:

a) Um teste para rastreamento na população em busca de doença com grande número de casos oligossintomáticos deve ter alta es-pecificidade.

b) Suspeita clínica potencialmente grave que indica uma interven-ção invasiva exige teste diagnóstico com alta sensibilidade.

c) Testes diagnósticos em paralelo têm sua sensibilidade aumentada comparada com testes em sequência.

d) Testes diagnósticos utilizados em sequência ou em paralelo pos-suem o mesmo potencial para confirmação diagnóstica.

3. UNICAMP 2014 - Em um estudo de coorte de 6000 trabalhadores da indústria foi analisada a associação entre exposição a ruído e acidente de trabalho. Foram registrados 100 acidentes durante o ano, sendo 60 acidentes entre os 2000 trabalhadores expostos e 40 entre os 4000 trabalhadores não expostos ao ruído. ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:

a) O risco relativo foi de 3 casos por 100 trabalhadores expostos.b) O risco atribuível entre expostos foi de 1 por 100 trabalhadores.c) O risco atribuível à exposição foi de 67%.d) A incidência de acidentes na indústria foi de 3%.

4. UNICAMP 2014 - A figura abaixo apresenta resultados de metaná-lise sobre os benefícios de uma droga na redução da mortalidade por complicação de uma doença crônica. São apresentados os ris-cos relativos (RR) de morrer, com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:

a) A droga tem por efeito o aumento da mortalidade pela doença, porém não estatisticamente significativo.

b) Todos os estudos demonstraram resultados benéficos significati-vos.

c) O estudo número 2 é o que apresentou maior amostra de doen-tes, sendo o de maior peso no estimador final.

d) Há evidências sobre o efeito significativo da droga na prevenção da mortalidade.

5. UNICAMP 2014 - Na avaliação de dois pacientes, um de 19a e outro de 49a, ambos com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, um médico considera que a probabilidade de câncer do trato gas-trintestinal é maior para o paciente de 49a. O RACIOCÍNIO DESSE MÉDICO ESTÁ CORRETO PORQUE:

a) O valor preditivo negativo do teste independe da especificidade do teste.

b) O número de falsos positivos é o mesmo nas duas faixas etárias.c) A sensibilidade do teste varia conforme a faixa etária.d) O valor preditivo positivo do teste é maior na população com

maior prevalência.

6. Medaula 2014 – São características dos estudos tipo coorte, exce-to:

a) Retrospectivosb) São divididos em dois gruposc) São observacionaisd) Associa-se com risco relativo

7. FHEMIG 2013 - Ensaios clínicos bem conduzidos são o padrão-ouro entre os estudos para guiar a prática clínica diária, constituindo uma poderosa ferramenta para a avaliação de intervenções para a saúde, sejam elas medicamentosas ou não. Sobre esse tipo de estudo, É CORRETO afirmar:

a) A randomização consiste na distribuição não aleatória dos casos em grupos a serem comparados para determinada intervenção

b) É um estudo prospectivo experimental que compara o efeito e o valor de uma intervenção contra um controle, cujos resultados são de significância estatística se P < 0,5

c) Ensaios clínicos randomizados são projetados para avaliar os me-canismos pelos quais uma terapia pode produzir benefícios ou prejuízos

d) Permite o cálculo da redução de risco relativo (RRR), utilizado para medir a eficácia da intervenção

8. UFPR 2013 - Com o objetivo de avaliar as mortes por câncer em trabalhadores da indústria da borracha de acordo com o tamanho da empresa, realizou-se um estudo com 9.188 trabalhadores mas-culinos, matriculados em sindicato de trabalhadores da indústria de borracha do Estado de São Paulo entre 1975 e 1985, sobrevi-ventes em janeiro de 1990 e acompanhados até o final de 2000. As mortes por câncer foram comparadas internamente no grupo, cujos membros foram subdivididos em estratos por porte e sub-ramo da empresa, setor de trabalho e qualificação profissional. A abordagem por conjuntos de risco, ajustados por idade, tempo desde o primeiro emprego e tempo de trabalho na indústria da borracha apresentou evidências de aumento do risco de tumores de estômago e do trato aerodigestivo superior e, possivelmente, por câncer em geral em trabalhadores de empresas de pequeno porte da indústria da borracha quando comparados aos trabalha-dores das grandes empresas. Considerando as características do estudo relatado, assinale a alternativa mais adequada ao tipo de estudo epidemiológico e à medida utilizada para estimativa do ris-co.

a) Estudo transversal analítico com medida de associação apresen-tada em “odds-ratio”.

b) Estudo ecológico analítico de múltiplos grupos com medida de correlação.

c) Estudo de coorte histórico com medida do risco relativo.d) Estudo de caso-controle com medida de “odds-ratio”.e) Estudo de prevalência com medida de associação apresentada

em razão de prevalências.

53M E D A U L A - 2 0 1 4

QUESTÕES DE CONCURSOS QUESTÕES DE CONCURSOS

9. SES PE – 2013 - Foram convidadas 400 pessoas, com risco de desen-volver determinada doença, para participar de um estudo epidemio-lógico. Dentre elas, 50 tiveram o diagnóstico da doença no processo de recrutamento para o estudo. Após quatro anos de observação, outras 7 pessoas desenvolveram a doença. A taxa de incidência des-sa doença detectada pelo estudo foi de

a) 20 casos por mil por ano. b) 5 casos por mil por ano. c) 142,5 casos por mil por ano. d) 125,0 casos por mil por ano. e) 35,6 casos por mil por ano.

10. SES PE – 2013 - O Estudo referido na questão anterior pode ser clas-sificado como:

a) Observacional, longitudinal, prospectivo. b) Observacional, longitudinal, retrospectivo. c) De intervenção. d) Série de casos, observacional. e) Seccional, prospectivo.

11. UERJ 2013 - O estudo clínico padrão-ouro utilizado para medir os ris-cos e benefícios dos rastreamentos é o:

a) Estudo de coorteb) Estudo observacionalc) Estudo de caso-controled) Ensaio clínico aleatorizado

12. HSL – 2013 - Considere as seguintes afirmações em relação a estudos transversais ou de prevalência: I - Avaliam preferencialmente doen-ças crônicas. II - Possibilitam identificar a causalidade das doenças. III - Os principais fatores que determinam a prevalência são a inci-dência e a duração da doença. Está(ão) correta(s):

a) Apenas Ib) Apenas IIIc) I, IId) I, IIIe) I, II, III

13. UFGD – 2013 - Qual é o desenho de estudo mais adequado para pes-quisar a prevalência de tuberculose em distritos rurais de um muni-cípio?

a) Estudo transversalb) Estudo de caso e controlec) Estudo cruzadod) Estudo de coortee) Estudo randomizado em paralelo

14. UFGD 2013 - O fumo foi associado ao câncer de pulmão em vários estudos conduzidos em diversos países. Assinale a alternativa que indica o fator de causalidade em questão:

a) Consistênciab) Força da associaçãoc) Plausibilidade biológicad) Relação dose-respostae) Temporalidade

15. UNIOESTE 2013 - Dos seguintes Riscos Relativos (RRs) e respectivos Intervalos de Confiança (ICs) de 95%, pode ser considerado fator de risco para uma determinada doença:

a) RR = 0,8 - IC (0,6-1,2)b) RR = 1 - IC (0,7-1,4)c) RR = 4 - IC (0,9-5,8)d) RR = 8,6 - IC (0,5-10,3)e) RR = 2,1 IC (1,8-2,4)

16. UNIOESTE – 2013 - O Risco Atribuível na População (RAP) é mais utilizado para:

a) Identificar populações expostas a um determinado risco

b) Corrigir o risco relativo calculado em estudos caso-controlec) Prever o impacto da retirada do fator de risco em uma populaçãod) Prever a evolução de epidemiase) Realizar estudos estatísticos de multicausalidade com grandes

amostras

17. SMS 2013 - Uma paciente de 28 anos procura a Unidade de Saúde preocupada por apresentar um teste positivo para HIV. O médico explica que precisa realizar outro exame confirmatório denominado western blot. Testes utilizados para identificar a proporção de indiví-duos sem a doença são conhecidos como:

a) Valor preditivob) Prevalênciac) Especificidaded) Sensibilidadee) Razão de probabilidade

18. UFPB – 2013 - Avalie as afirmativas abaixo e assinale a alternativa CORRETA.

I. A metanálise é a combinação de resultados de estudos desde que sejam suficientemente semelhantes.

II. Os melhores estudos para definir se uma intervenção é eficaz são os estudos de coorte prospectivos.

III. Estudos ecológicos são úteis para levantar hipóteses, mas podem apresentar um viés denominado falência ecológica.

Qual(is) das afirmativas acima é(são) VERDADEIRAS?

a) Apenas a alternativa I está correta. b) Apenas as alternativas II e III. c) Apenas as alternativas I e III d) Apenas a alternativa I e II. e) Todas as alternativas estão corretas.

19. UFPB - 2013 - Analise o trecho abaixo retirado de um resumo de uma revista científica:

“Métodos: o nível sérico da Mieloperoxidase (MPO) foi mensurado na admissão de pacientes com dor torácica aguda, ECG sem eleva-ção de segmento ST e submetidos a protocolo estruturado de inves-tigação. Resultados: de uma coorte de 140 pacientes, 49 (35%) re-ceberam o diagnóstico de síndrome coronariana aguda, tendo sido estabelecido diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (troponina I > 1,0 ng/ml) sem elevação de ST em 13 pacientes (9,3%). O melhor ponto de discriminação da mieloperoxidase para infarto agudo do miocárdio foi identificado em > 100 ng/ml pela curva ROC (AUC = 0,662; IC 95% = 0,532-0,793), que demonstrou elevada sensibilida-de (92,3%) e elevado valor preditivo negativo (98,1%), embora com baixa especificidade (40,2%). Na análise multivariada, a MPO mos-trou-se a única variável independente para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio em evolução, com razão de chance de 8,04 (p = 0,048) Conclusão: Em pacientes com dor torácica aguda e sem elevação de ST, a MPO admissional elevada é importante ferramen-ta preditiva de eventos adversos intra-hospitalares, com razão de chance de oito vezes para o diagnóstico de infarto agudo do miocár-dio.” (adaptado da revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia)

Analise as afirmativas abaixo baseados nas informações do artigo supracitado

I. A curva ROC mostra a gravidade do contrabalanço entre a sensibi-lidade e a especificidade de um teste. Neste caso, apontou que 100 ng/ml como o melhor ponto de corte.

II. Pacientes com mieloperoxidase normal tem uma baixa probabilida-de de sofrerem IAM ao longo da internação.

III. Quanto maior for a prevalência de infarto na população maior será o valor preditivo negativo da mieloperoxidase.

Qual(is) das afirmativas acima são VERDADEIRAS?

a) Apenas a alternativa I está correta. b) Apenas as alternativas II e III. c) Apenas as alternativas I e III d) Apenas a alternativa I e II. e) Todas as alternativas estão corretas

54 M E D A U L A - 2 0 1 4


20. UNICAMP 2013 - Você é médico de uma unidade de saúde e vai iniciar o monitoramento da saúde de pequenos agricultores iden-tificados na população adscrita. O TESTE LABORATORIAL A SER USADO PARA AVALIAR A EXPOSIÇÃO À INIBIDORES DE COLINES-TERASE DEVE TER:

a) Alta sensibilidade.b) Alta especificidade.c) Alto valor preditivo positivo.d) Alto valor preditivo negativo.

21. Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – 2012 - Os ma-nuais de Medicina Baseada em Evidências hierarquizam os dife-rentes tipos de estudos. EM ORDEM CRESCENTE DE EVIDÊNCIA, ESTES ESTUDOS SÃO:

a) Metanálises de ensaios clínicos, ensaios clínicos aleatorizados, estudos de coorte, estudos caso-controle, estudos transversais, estudos ecológicos e estudos de casos.

b) Estudos de casos, estudos transversais, estudos caso-controle, estudos ecológicos, estudos de coorte, metanálises de ensaios clínicos e ensaios clínicos aleatorizados.

c) Ensaios clínicos aleatorizados, metanálises de ensaios clínicos, estudos de coorte, estudos caso-controle, estudos transversais, estudos ecológicos e estudos de casos.

d) Estudos de casos, estudos ecológicos, estudos transversais, estu-dos caso-controle, estudos de coorte, ensaios clínicos aleatoriza-dos e metanálises de ensaios clínicos.

22. Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – 2012 - Houve um aumento significativo do número de internações por asma em crianças no último ano em uma determinada região. Consideran-do a restrição de leitos e de recursos, e a necessidade de planeja-mento para o próximo ano, será realizado um estudo para avaliar os fatores preditores de internação. O DELINEAMENTO DESTE ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DEVE SER:

a) Avaliação da qualidade da atenção e seguimento clínico das crian-ças internadas após alta hospitalar.

b) Estudo de série de casos internados no hospital de referência da região.

c) Estudo do tipo caso-controle de asma de crianças internadas e não internadas na região.

d) Investigação dos casos de exposição e não exposição à poeira do-méstica e ocorrência de asma entre crianças da região.

23. Faculdade de Medicina de Jundiaí - FMJ – 2012 - Os estudos epide-miológicos únicos capazes de abordar hipóteses epidemiológicas, produzindo medidas de incidência e, consequentemente, medi-das diretas de risco, são estudos:

a) Seccionais.b) Transversais.c) Ecológicos.d) Caso-controle.e) De coorte.

24. Universidade de Taubaté - UNITAU – 2012 - Um estudo de coorte sobre o efeito da vacinação no prognóstico de uma determinada doença revelou que, dentre os 500 vacinados, 50 morreram no prazo de 10 dias após a manifestação da doença. Já dentre as 400 pessoas não vacinadas, 100 morreram em consequência dessa doença. Ao se montar uma tabela 2 X 2 e calcular a medida apro-priada para avaliar a associação entre vacinação e óbito por essa doença, obteve-se o valor:

a) 0,40b) 0,52c) 2,78d) 1,34e) 2,12

25. Universidade de Taubaté - UNITAU – 2012 - Correlacione a 1ª e a 2ª colunas e assinale a resposta que apresenta a sequência correta:

I. Estudo TransversalII. Estudo Caso-controleIII. Estudo EcológicoIV. Ensaio Clínico

1. Trata-se de um estudo experimental.2. A medida de associação mais apropriada para esse tipo de estudo

é o odds ratio3. Trata-se de um estudo observacional.4. Observação direta de determinada quantidade planejada de indi-

víduos em uma única oportunidade.

a) I.1; II.2; III.4; IV.3b) I.4; II.2; III.1; IV.3c) I.4; II.2; III.3; IV.1d) I.2; II.1; III.3; IV.4e) I.4; II.1; III.2; IV.3

26. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG – 2012 - Sobre os estudos do tipo caso-controle, é ERRADO afirmar:

a) A principal medida de associação estimada em estudos caso-con-trole é a razão de chances, também conhecida como odds ratio

b) Para se evitar viés de seleção neste tipo de estudo, o grupo con-trole deve ser representativo da população de referência que pro-duziu os casos

c) Trata-se de um tipo de estudo observacional, que parte da sele-ção de um grupo de pessoas portadoras de uma doença ou con-dição específica (casos), e um grupo de pessoas que não sofrem dessa doença ou condição (controle)

d) Viés de informação não se configura como um problema impor-tante nos estudo epidemiológicos do tipo caso-controle

27. Universidade Federal do Paraná - UFPR – 2012 - A ingestão re-gular de vitamina C está associada a um menor risco de desen-volver gota, a forma mais comum de artrite inflamatória em homens com mais de 40 anos, de acordo com uma pesquisa publicada na revista “Archives of Internal Medicine”. A chance de apresentar o problema foi 45% menor entre os participan-tes que ingeriram a maior dose diária de vitamina no período – 1.500 mg ou mais. O estudo acompanhou 47 mil homens sau-dáveis entre 1986 e 2006. No período, 1.317 tiveram diagnósti-co de gota. Na opinião do reumatologista Ari Halpern, do Hos-pital Israelita Albert Einstein, o estudo “é muito interessante, porque aponta uma queda de 17% no número de casos novos de gota para cada 500 mg diários de vitamina C ingeridos”. (Fonte: Ingestão de vitamina C diminui risco de ter gota. Folha de S. Paulo 08/04/2009). Considerando o texto acima, assinale a al-ternativa que melhor contemple a metodologia utilizada.

a) Estudo de intervenção preventivo.b) Estudo de caso-controle etiológico.c) Estudo de coorte prognóstico.d) Estudo ecológico analítico.e) Ensaio clínico terapêutico.

28. UFES 2011 – A capacidade de um exame em identificar correta-mente a ausência da enfermidade denomina-se:

a) Sensibilidadeb) Especificidadec) Acuidaded) Valor preditivo negativoe) Nenhuma das respostas

55M E D A U L A - 2 0 1 4


29. UFES 2011 – Um surto epidêmico de hepatite infecciosa devido a água contaminada ocorreu em uma vila de 300 habitantes. Das vinte pessoas contaminadas, cinco utilizavam somente água de cisterna e 15 exclusivamente de um córrego. Dos 300 moradores, 100 tinham acesso a água de cisterna e 200 a água do córrego. O risco relativo das pessoas expostas a água de córrego em relação àquelas que utilizavam água de cisterna é:

a) 1,5b) 6,4c) 11,1d) 9e) 2

30. UFF – 2011 - O valor preditivo de um teste depende:

a) Somente da sensibilidade do testeb) Somente da especificidade do testec) Somente da sensibilidade e da especificidade do testeD) Da sensibilidade e da especificidade do teste e da prevalência da

doença na populaçãoe) Da sensibilidade e da especificidade do teste e da incidência da

doença na população

31. EMSM 2010 – Em estudo para testar novo agente anti-hiperten-sivo, 850 pessoas foram separadas aleatoriamente em 2 grupos. O grupo 1, constituído por 400 pessoas, recebeu a droga a ser testada e o grupo 2, constituído pelo restante, recebeu placebo. Pacientes e observadores, não sabiam a medicação que estava sendo administrada. O desenho de estudo utilizado foi:

a) Meta-análiseb) Estudo de Coortec) Estudo ecológicod) Estudo caso-controlee) Ensaio clínico randomizado duplo cego

32. UFRJ 2010 – Num estudo de caso-controle para determinar se uma droga é teratogênica, um pesquisador reuniu 50 casos de recém-nascidos com defeito congênito. Os controles para este estudo são:


33. UFES – 2010 - Os delineamentos de pesquisa que apresentam me-nor validade científica são os estudos:

a) De série de casosb) De casos e controlesc) Transversaisd) Ecológicos

34. UFG 2010 - Um grupo de alunos decide fazer uma avaliação da pre-valência do diagnóstico de pneumonia em uma unidade de saúde. Para tal estudo, usam como amostra os registros de atendimen-tos realizados no local no mês anterior, os quais são avaliados à procura do diagnóstico em questão. Este é um estudo:

a) Transversal, com dados primáriosb) De coorte, com dados primáriosc) De casos e controles, com dados secundáriosd) Longitudinal com dados secundáriose) Transversal, com dados secundários

35. AMRGS 2010 – Realizou-se um ensaio clínico randomizado com-parando o efeito da insulinoterapia intensiva em relação ao tra-tamento convencional em pacientes com diabetes após infarto do miocárdio. Com um seguimento médio de 3,4 anos, a morta-lidade total do grupo que havia recebido insulinoterapia inten-siva foi de 33% e no grupo que havia recebido tratamento con-vencional foi de 44%. A partir destes dados, quantos pacientes com diabetes pós-infarto necessitam ser tratados (NNT) com insulinoterapia intensiva para prevenir uma morte, em relação aos tratados convencionalmente?

a) 4b) 9c) 11d) 28e) 56

36. HSPSP 2010 – Um estudo epidemiológico foi realizado com o objetivo de avaliar o papel da depressão como possível fator de risco para o desenvolvimento de esclerose múltipla (EM). Foram selecionados 50 pacientes com EM e 70 pacientes com outras doenças em diferentes hospitais. Dos pacientes com EM, 20 referiam ter tido episódios de depressão antes do diagnósti-co da EM e 10 pacientes com outras doenças relataram história de depressão. Assinale a alternativa incorreta:

a) A odds ratio (razão de chances) de história de depressão asso-ciada a esclerose múltipla foi igual a 4

b) Indivíduos com história de depressão tem um risco relativo de 2c) Uma desvantagem deste tipo de estudo é que os dados da ex-

posição no passado podem ser incompletos nos prontuários ou falhos quando baseados na memória dos pacientes

d) Neste tipo de estudo, outros fatores de risco poderiam ser in-vestigados simultaneamente

e) Os resultados não podem ser expressos em coeficientes de inci-dência

37. UFRJ 2009 - A randomização realizada na alocação dos pacien-tes para grupos de tratamento ou controle em ensaios clínicos é uma estratégia que:

a) Reduz as perdas de acompanhamento durante o estudob) Tende a tornar os grupos tratamento e controle comparáveis

em relação a todas as possíveis variáveis de confusãoc) Garante que os indivíduos serão analisados de acordo com o

grupo para o qual foram alocadosd) Restringe a população do estudo a grupos de risco pré-defini-

dos

38. AMRGS 2009 - Em relação ao intervalo de confiança são feitas as afirmações abaixo:

I. O fato de o intervalo de confiança excluir o valor 1 é indicativo de que p > 0,05

II. Um tamanho amostral grande aumenta o intervalo de confian-ça e diminui a precisão

III. As informações de que o resultado da razão de chance de um estudo foi de 1,04 e de que o intervalo de confiança de 95% esta-va entre 0,89 e 1,22 indicam ausência de significância estatística.

Quais são corretas?

a) Apenas Ib) Apenas IIc) Apenas IIId) Apenas I e IIe) I, II e III

56 M E D A U L A - 2 0 1 4


39. HSPSP 2009 – Foi realizado um estudo visando testar a eficácia de um medicamento para enxaqueca. O medicamento foi admi-nistrado a 60 indivíduos (idade 20-65 anos) com diagnóstico de enxaqueca há mais de 1 ano e que já fizeram uso de outros medi-camentos sem melhora. Após três meses, 50 pacientes referiram não ter apresentado nenhuma crise. Os pesquisadores encerram o assunto concluindo que o medicamento era eficaz para adultos. Assinale a alternativa correta:

a) A conclusão do estudo é correta para a população do estudob) A conclusão é incorreta, pois não inclui crianças e adolescentesc) A conclusão é correta, pois os pacientes foram escolhidos com

base no critério de já ter utilizado outro medicamentod) A conclusão é incorreta, pois não houve comparação com um gru-

po controle que poderia ter recebido outro medicamentoe) A conclusão é incorreta, pois para se testar eficácia de drogas, é

preciso realizar um estudo de coorte

40. UFES 2009 – Numere os estudos abaixo de acordo com a propen-são a vícios, começando com os menos predispostos a vícios de seleção, aferição e confusão:

1. Estudos de séries de casos2. Ensaio clínico randomizado3. Estudos de caso controle4. Estudos de coorte

a) 1, 3, 4, 2.b) 2, 4, 3, 1c) 4, 2, 3, 1d) 2, 4, 1, 3e) Nenhuma delas

41. HSPE 2009 – SP – Ao se instalar uma usina nuclear em uma deter-minada região, decidiu-se acompanhar a população ao longo do tempo para verificar o surgimento de neoplasias. Ao longo de 10 anos ocorreram 10 casos novos de neoplasias entre mil pessoas expostas à radiação, e dois casos em mil indivíduos não expostos à radiação, no mesmo período. Assinale a alternativa incorreta:

a) Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e prospectivob) O risco relativo informa quantas vezes o risco é maior no grupo

exposto, quando comparado ao não exposto e, neste caso, foi igual a 5

c) O risco atribuível é de 8 casos de neoplasias por mil habitantes e é obtido pela diferença de incidências entre dois grupos

d) Trata-se de um estudo de caso-controle onde os casos foram os indivíduos submetidos à radiação e o grupo de controle foi cons-tituído pelos não expostos

e) A radiação mostrou-se um fator de risco para neoplasias

42. UFES 2009 - A probabilidade pré-teste de uma doença é igual a sua:

a) Prevalênciab) Incidênciac) Valor preditivo positivod) Mortalidadee) Incidência acumulada

43. AMRGS 2008 – No último número de uma conceituada revista médica encontra-se o seguinte resumo: “... foi conduzido um estudo do tipo caso-controle (casos prevalentes) para avaliar a associação entre o uso de telefone celular e tumores cerebrais. In-dependentemente de outras informações, é possível afirmar que:

a) Foram estudados pacientes que utilizavam telefone celular e pa-cientes que não faziam uso deste tipo de aparelho para comparar a incidência de tumores cerebrais nos dois grupos

b) Foram comparados casos que utilizavam telefone celular e apre-

sentavam tumor cerebral com controles que utilizavam telefone ce-lular, mas não apresentavam este tipo de tumor

c) Foram estudados casos com tumores cerebrais e controles sem este tipo de tumor para comparar a frequência do uso de telefone celular entre os dois grupos

d) Foram comparados casos que desenvolveram tumores e faziam uso de telefone celular com controles que não usavam este tipo de apa-relho

e) Foram acompanhados casos de pessoas que usavam telefone celu-lar para controlar a prevalência de tumores cerebrais

44. UFRJ 2008 – Para estudar se o hábito de tomar café é fator de risco para infarto do miocárdio realizou-se um estudo caso-controle, veri-ficando-se razão de chances de 2. Continuando a analise verificou-se que tanto a exposição (café) como o efeito (infarto do miocárdio) estão relacionados com o hábito de fumar. O vício relacionado com o desconhecimento da variável “hábito de fumar” neste estudo é de:

a) Aferiçãob) Seleçãoc) Memóriad) Confusão

45. UFES 2008 – Por definição, sensibilidade e especificidade de um tes-te são respectivamente:

a) A capacidade do teste de detectar os indivíduos doentes e os sem doença

b) A capacidade do teste de detectar pequenas quantidades de antíge-no e de ser positivo somente nos pacientes com a doença

c) A capacidade do teste de diagnosticar os indivíduos doentes e os assintomáticos

d) A capacidade do teste de detectar os indivíduos sem doença e aque-les com pequena quantidade de antígenos

e) Nenhuma delas

46. AMRGS 2007 – Em termos de saúde pública, qual a medida mais fácil de avaliar o impacto do fator de risco em uma população?

a) Incidência de doença entre expostosb) Risco atribuívelc) Risco relativod) Razão de chancee) Prevalência

47. FMUSP 2007 – Desenvolveu-se uma investigação com o objetivo de avaliar a eficácia de um medicamento para a cura de diarreia de etiologia provavelmente viral. O medicamento foi administrado a 60 crianças (idade entre um e quatro anos) com diagnóstico de diarreia de etiologia provavelmente viral. Após uma semana, 50 crianças es-tavam assintomáticas. Os investigadores que conduziam o estudo concluíram que o medicamento era eficaz para a cura de diarreia de etiologia provavelmente viral em crianças de um a quatro anos de idade. Assinale a alternativa correta:

a) Conclusão é correta para a população de estudob) A conclusão é incorreta por não ser aplicável à população geral de

criançasc) A conclusão é incorreta porque o estudo não incluiu um grupo con-

trole adequadod) A conclusão é incorreta porque não se controlou por condição so-

cioeconômicae) A conclusão é incorreta porque para avaliar a eficácia de um medica-

mento é necessário realizar um estudo epidemiológico caso-contro-le

48. UFRJ 2007 – Num estudo transversal:

a) A exposição é medida primeirob) Exposição e doença são medidas simultaneamentec) A doença é medida primeirod) Nem exposição nem doença são medidas

57M E D A U L A - 2 0 1 4


49. AMRGS 2006 – Em um estudo epidemiológico, 603 pacientes com diagnóstico de câncer de mama foram acompanhadas du-rante 18 meses para avaliação da sobrevida. Que delineamento epidemiológico melhor o descreve?

a) Estudo de casos e controlesb) Estudo transversalc) Estudo de coorted) Série históricae) Estudo ecológico

50. FMUSP 2006 – A força da associação entre um fator de exposição e uma determinada doença é medida pela magnitude do (a):

a) Densidade de incidência da doençab) Incidência da doençac) Prevalência da doençad) Risco relativoe) Risco atribuível

51. UFRJ 2006 – Assinale o melhor estudo que responde a pergunta: “A droga A é melhor que a droga B, para o tratamento de uma determinada doença”:

a) Estudo clínico randomizadob) Estudo coortec) Estudo de caso-controlee) Estudo transversal

52. UNICAMP 2006 – Um teste para uma doença crônica degenerati-va mostrou-se positivo em 347 dos 390 indivíduos que realmente tinham a doença. Aplicando-se o teste em 767 indivíduos, que sa-bidamente não tinham a doença, ele foi positivo em 27. Conside-rando estes dados, é correto:

a) A sensibilidade do teste foi de 88,9% e a especificidade foi de 96,5%

b) A sensibilidade do teste foi de 88,9% e a especificidade foi de 3,5%c) A sensibilidade do teste foi de 3,5% e a especificidade foi de 92,7%d) A sensibilidade do teste foi de 66,3% e a especificidade foi de

92,8%e) A sensibilidade do teste foi de 92,8% e a especificidade foi de

88,9%

53. IAMSPE 2005 – São vantagens de um estudo de caso-controle, ex-ceto:

a) Baixo custob) Não há necessidade do acompanhamento dos participantesc) Os resultados são obtidos rapidamented) O método é prático para a investigação da etiologia de doenças

rarase) A seleção do grupo controle é facilmente executada

54. UERJ 2005 – Uma mulher de 35 anos chega ao serviço de primei-ro atendimento de um hospital com resultado de teste Anti-HIV (+), solicitando acompanhamento médico, na sua história, diz ser religiosa (freira desde os 18 anos de idade), nega relações sexu-ais ou história de violência sexual, assim como o uso de drogas injetáveis. De cirurgias prévias relata amigdalectomia na infância, desconhecendo passado de hemotransfusão. Buscou serviço de saúde anteriormente por quadro de astenia. Não foi informada da solicitação do teste Anti-HIV. O exame foi realizado em uma amostra de sangue, revelando um teste ELISA positivo e outro ELISA indeterminado. A conduta adequada para o caso descrito é:

a) Tranquilizar a paciente, afirmando que este resultado é um “falso-positivo”

b) Aceitar a sorologia como diagnóstica de AIDS e solicitar CD4 e car-ga viral

c) Realizar novo exame, pois este resultado tem um valor preditivo positivo muito alto

d) Sugerir a grande possibilidade de troca de amostras, já que o va-

lor preditivo negativo deste resultado é muito altoe) Repetir a testagem em nova amostra, considerando o valor predi-

tivo positivo muito baixo do primeiro resultado

55. FESP 2005 – Considerando-se os desenhos de estudos epidemio-lógicos, no estudo caso-controle, os casos representam:

a) Os doentes que podem ou não ter história de exposição ao fator em estudo

b) Todos os doentes expostos ao fator em estudoc) Somente os doentes com história recente de exposição ao fator

em estudod) Todos os doentes que não têm história de exposição ao fator em

estudo

56. FESP 2005 – Nos estudos de acompanhamento longitudinal, o sig-nificado da medida do Risco Relativo é:

a) A diferença entre a frequência de ocorrência da doença entre os expostos e os não expostos ao fator de risco

b) A relação entre a letalidade e a incidência da doença entre os ex-postos ao fator de risco

c) A diferença entre a frequência da doença e a ocorrência do fator de risco

d) A relação da ocorrência do agravo entre os expostos e não expos-tos ao fator de risco

57. UNI-RIO 2005 – Estudos epidemiológicos descritivos podem ser a base para formulação de hipóteses. Um exemplo de estudo des-critivo é:

a) Coorte retrospectivob) Estudo transversalc) Relato de série de casosd) Coorte prospectivoe) Estudo caso-controle

58. UNI-RIO 2005 – Em relação aos desenhos de pesquisa, assinale a alternativa CORRETA:

a) É característica do estudo de coorte a capacidade de produzir me-didas diretas de risco

b) O famoso estudo de Framingham corresponde a um ensaio clíni-co

c) O estudo de coorte consiste em selecionar um grupo de indivídu-os expostos a um fator de risco, que será acompanhado por um período para observar o aparecimento da doença suspeitada

d) O estudo caso controle é um desenho individualizado, observa-cional, longitudinal e prospectivo

e) O estudo caso controle é ideal para a avaliação da eficácia de no-vas drogas

59. UFRJ 2005 – Na investigação de uma possível associação entre o uso de contraceptivo oral e carcinoma hepatocelular em mulhe-res, foram colhidas informações de 126 casos identificados entre 1970 e 1975, como parte de um inquérito. Dentre os 126 casos de hepatocarcinoma, 31% (39 mulheres) usavam contraceptivos, 20,6% não usavam (26) e não se tinha informação de uso em 45,5% das mulheres. Esses resultados sugerem associação entre a expo-sição e o desfecho estudados?

a) Não, porque o número de casos estudados não foi suficiente para dar poder ao estudo

b) Sim, porque diante da plausibilidade biológica, o percentual en-contrado é suficiente para demonstrar uma associação causal

c) Não, porque sem um grupo de comparação (não doentes) não é possível saber se o percentual de uso de contraceptivos encontra-do é diferente do que se esperaria encontrar na população geral

d) Sim, porque a exposição ocorreu antes do desfecho e a razão de prevalência é 1,5

58 M E D A U L A - 2 0 1 4


60. UNI-RIO 2005 – Vários estudos mostram que pessoas magras têm mortalidade maior que pessoas de peso médio. Um estu-do, com achado semelhante, mostrou que as pessoas magras fumavam mais do que as de peso médio. A variável fumo, neste caso, corresponde a um:

a) Viés de seleçãob) Viés de confusãoc) Erro aleatóriod) Viés de aferiçãoe) Alto risco relativo

61. UERJ 2005 – Leia o enunciado abaixo e responda as duas próxi-mas questões:

Com a intenção de estimar o risco de fatores envolvidos com a incidência de hipertensão arterial essencial em uma população de adultos, uma equipe de profissionais resolve realizar um estudo prospectivo, longitudinal, com duração prevista de um ano, em uma amostra populacional representativa de uma comunidade urbana. Considerando a oportunidade, a equipe, utilizando a mesma pesquisa, resolve estudar também fatores de risco relacionados a incidência de hipertensão arterial secundária, dado que o desfecho - variável dependente - é o mesmo (hipertensão arterial).

Considerando as informações contidas nesse enunciado, é pos-sível dizer que o desenho do estudo tem como característica:

a) Ser adequado para ambos os casosb) Ser inadequado para ambos os casosc) Ser adequado para o estudo de fatores de risco relacionados a

incidência de hipertensão arterial essenciald) Ser adequado para estudo de fatores de risco relacionados a

incidência de hipertensão arterial secundaria

62. UERJ 2005 – Foi realizada uma investigação multicêntrica com o objetivo de testar a eficácia de um medicamento para fibro-mialgia. Foram incluídos no estudo 10.500 pacientes e o medi-camento foi administrado para todos. Após o período e acom-panhamento, 9.235 pessoas estavam sintomáticas. Com base neste resultado, os investigadores concluíram que o medica-mento não era eficaz para o tratamento de fibromialgia. O erro de conclusão foi devido a:

a) O estudo não inclui um grupo controleb) A eficácia não pode ser avaliada através de estudos multicêntri-

cosc) O desenho adequado para este objetivo é um estudo observa-

cionald) Poucos pacientes ficaram assintomáticos ao final do período de

acompanhamento

63. UNI-RIO 2005 – Em relação às medidas de associação, marque a opção CORRETA:

a) O risco relativo expressa uma comparação matemática entre o risco de adoecer em um grupo exposto a um fator qualquer e o risco correspondente em um grupo não exposto ao mesmo fator

b) Um risco relativo menor ou igual que a unidade significa risco aumentado para o fator medido

c) Risco atribuível mede quanto da prevalência de uma doença não pode ser atribuído a um determinado fator de risco

d) As modalidades das medias de associação podem ser do tipo proporcionalidade ou variabilidade

e) “Odds ratio” é usado exclusivamente em ensaios clínicos

64. UFRJ 2005 – Com relação ao critério de temporalidade, assinale a correta:

a) A causa precede o efeitob) Maior exposição ao fator provoca maior chance desenvolvi-

mento da doençac) Exposições semelhantes poderão provocar doenças semelhan-

tesd) Quanto mais forte maior a probabilidade de ser causal

65. FMUSP 2005 – Em uma investigação delineada para examinar o possível papel da ingestão de café na ocorrência de aborta-mento espontâneo (AE), o risco relativo (RR) de AE associado a ingestão diária de 10 ou mais xícaras de café foi igual a 2,1 (P=0,02), com o seguinte intervalo de 95% de confiança: 1,3-3,5 (grupo de referência – gestantes que não ingeriram café). Após ajuste por tabagismo o RR foi de 1,5. Intervalo de 95% de con-fiança de 0,7-2,4 (mesmo grupo de referência). Com base nes-sas informações, assinale a alternativa INCORRETA:

a) Após ajustar por tabagismo, ingestão de 10 ou mais xícaras de café por dia foi um fator de risco significante (p>0,005) para AE

b) A ingestão de 10 ou mais xícaras de café por dia esteve associa-da a tabagismo

c) Tabagismo foi a variável de confusão para a associação entre AE e ingestão de 10 ou mais xícaras de café por dia

d) Os limites dos intervalos de confiança fornecem mais informa-ções do que os valores de P

e) Tabagismo esteve associado ao risco de AE

66. FMUSP 2005 – Um estudo epidemiológico foi realizado para avaliar o papel da enxaqueca como possível fator de risco para o desenvolvimento de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). 300 pacientes com AVCI e 300 pacientes com outras do-enças foram recrutados em três hospitais. Por intermédio de um questionário colheram-se diversas informações, entre elas história de enxaqueca. 70 pacientes com AVCI e 50 pacientes com outras doenças relataram história de enxaqueca. Todos os outros pacientes negaram essa história. Assinale a alternativa CORRETA:

a) O “odds ratio” de história de enxaqueca associada com AVCI foi 1,5

b) Como hipertensão aumenta o risco de AVCI e causa cefaleia, não é possível investigar o papel de história de enxaqueca como fator de risco para AVCI

c) Indivíduos com história de enxaqueca tem um risco atribuível de 6,0 por 100 de desenvolver AVCI

d) Indivíduos com história de enxaqueca tem um risco relativo de 1,3 de desenvolver AVCI

e) Não é possível realizar esse tipo de estudo porque pacientes com outras doenças também podem apresentar história de en-xaqueca

67. IAMSPE 2005 – Uma investigação foi realizada pela comparação de estatísticas de diversos países, sendo encontrada correlação positiva, estatisticamente significante, entre o montante de ci-garros per capita vendido a população e o coeficiente de mor-talidade por doenças cardiovasculares. Pergunta-se: qual o tipo de estudo?

a) Caso-controleb) Coortec) Coorte históricad) Ecológicoe) Série de casos

59M E D A U L A - 2 0 1 4


68. UNESP 2004 – O enunciado abaixo refere-se às próximas duas questões. O ministério da Saúde da Grã-Bretanha patrocinou um estudo com todas as gestações observadas entre 1950 e 1952 na Inglaterra e na Escócia, que pode ser resumido pelo esquema seguinte:

População Estadual:

Com Rubéola: 578Perdas Fetais 5%

Nas. Vivo – Def. Cong. 16% (2 anos)

Sem Rubéola: 5717Perdas Fetais 2%

Nas. Vivo – Def. Cong. 16% (2 anos)

Como se classifica esse delineamento de pesquisa?

a) Prospectivo, de intervenção, controladob) Retrospectivo, observacional, controladoc) Instantâneo, observacional, não controladod) Retrospectivo, de intervenção, não controladoe) Prospectivo, observacional, controlado

69. UNESP 2004 – Como se chama esse delineamento de pesquisa?

a) Estudo de prevalênciab) Estudo de casos & controlesc) Estudo transversald) Estudo de casose) Estudo de coortes

70. UNICAMP 2004 – Investigou-se a prevalência de HIV, HPV e sífilis em todas as mulheres de uma determinada penitenciária femini-na no ano de 1997. Constatou-se uma correlação estatisticamente significativa entre os indicadores socioeconômicos e a frequência destas doenças sexualmente transmissíveis. Trata-se de um estu-do epidemiológico do tipo:

a) Coorteb) Caso-controlec) Transversald) Estudo de intervençãoe) Coorte histórico, pois pesquisou dados retrospectivos de 1997

71. UNESP 2004 – Um hemocentro colheu, durante o ano de 2002, sangue de 100.000 doadores. Considerando que a taxa de preva-lência é de 4 infectados pelo HIV/dez mil doadores e que o teste laboratorial usado para fazer a triagem inicial tem sensibilidade de 90% e especificidade de 98%, assinale a alternativa que indica, correta e respectivamente, o total de doadores encontrados com teste negativo e quantos eram falso-negativos, ou seja, infecta-dos pelo HIV.

a) 99 960 e 40b) 97 965 e 4c) 97 961 e 4d) 1 999 e 36e) 2 035 e 36

72. UNICAMP 2004 – Um médico analisa os dados de mortalidade da área de cobertura de sua unidade Básica de Saúde e vê que uma determinada doença é responsável por uma grande porcentagem das mortes. Ele resolve fazer um programa para detectar o mais precocemente possível as pessoas que estavam apresentando essa doença. O programa vai se basear na aplicação de um teste diagnóstico. Qual a principal característica que esse teste deve ter?

a) Alta especificidadeb) Alta sensibilidadec) Ter valor preditivo positivo elevadod) Ter valor preditivo negativo elevadoe) Ter baixo valor adscrito

73. UFRJ 2004 – Um pesquisador, ao estudar as mortes de trabalha-dores de mineração em comparação com outros não mineiros, descobriu que os mesmos morriam mais e mais cedo. Uma forma comum de quantificar esse “excesso de mortalidade” é o calculo de:

a) Risco relativob) Coeficiente da mortalidade por doençac) Índice de mortalidade proporcional por causad) Coeficiente de mortalidade geral

74. UFF 2004 – A neurose aguda foi diagnosticada em 250 pacientes e, dez anos após, somente existiam os dados de acompanhamen-to de 80% desses pacientes. A mortalidade observada nesse estu-do coorte não foi diferente da observada na população geral. Os autores concluíram que o diagnóstico da neurose aguda não está associado a diminuição da longevidade. Constata-se, nesse caso:

a) Ausência de grupo de controleb) Ausência de ajuste para idadec) Ausência de acompanhamento adequadod) Associação causale) Força da associação

75. FMUSP 2004 – Em um estudo epidemiológico observacional so-bre doença arterial periférica (DAP) de membros inferiores, ob-servou-se risco relativo (RR) de 2,4 (intervalo de 95% de confiança 1,8 – 3,1) associado a diabetes mellitus (grupo de referência = indi-víduos sem diabetes mellitus). Após ajuste por nível de colesterol sérico, categorizado como normal ou alto, o RR foi 1,8 (IC 95% 1,4 – 2,3). Baseado nessas informações, assinale a alternativa INCOR-RETA:

a) Nível de colesterol sérico é uma variável de confusão para a asso-ciação entre DAP e diabetes

b) Nível de colesterol sérico está associado com diabetesc) Diabetes está associado com DAPd) Diabetes não é um fator de risco estatisticamente significante

para DAP após ajustar por nível de colesterol séricoe) Indivíduos com história de colesterol elevado sérico tem risco au-

mentado para desenvolver DAP

76. FMUSP 2004 – Em estudo de corte, os grupos originalmente sele-cionados são constituídos por pessoas:

a) Com a doença em estudob) Sem a doença em estudoc) Com o fator de exposição sob investigaçãod) Sem o fator de exposição sob investigaçãoe) Com história familiar da doença em estudo

60 M E D A U L A - 2 0 1 4


77. FMUSP 2004 – Visando investigar possíveis fatores para retardo mental (RM), as mães de 100 crianças com RM e 500 crianças com Quociente de Inteligência (QI) normal foram inquiridas a respeito de uso de cocaína durante a gravidez. Na entrevista, 10 das mães de crianças com RM e 10 das mães com QI normal referiram uso de cocaína durante a gestação. O risco (incidên-cia acumulada) de desenvolvimento de retardo mental entre as crianças de mães que referiram uso de cocaína durante a gesta-ção:

a) É igual a 0,1b) É igual a 0,02c) É 50 vezes maior daquele de que as crianças cujas mães não

referiram uso de cocaína durante a gestaçãod) É igual à prevalência de uso de cocaína durante a gestação no

total de mães estudadase) Não pode ser calculado diretamente a partir deste estudo

78. FESP 2004– Um grupo de pesquisadores organizou uma inves-tigação que constituiu no acompanhamento, durante um ano, de indivíduos que receberam alta de um determinado hospital. Foram identificados dois grupos, sendo o primeiro de pacientes que haviam recebido transfusão de sangue e/ou hemoderiva-dos durante a internação.

O grupo controle era composto por aqueles pacientes interna-dos no mesmo período que não haviam recebido transfusão. Ao final do estudo, observou-se que a incidência de hepatite C foi muito menor no segundo grupo. Neste caso, o desenho de estudo epidemiológico planejado foi de:

a) Caso-controleb) Coortec) Seccional ou ecológicod) Experimental

79. UERJ 2004 – Leia o resumo abaixo:

“Em um estudo para avaliar a eficácia de um novo agente an-tiviral na cura do resfriado comum em crianças pequenas, 100 crianças entre 2 e 8 anos de idade, diagnosticadas por pedia-tras que participavam desta pesquisa, receberam a nova droga. Uma semana depois, os investigadores que conduziram o estu-do observaram que 90 das 100 crianças estavam assintomáti-cas. Eles concluíram então que a droga antiviral foi altamente efetiva na cura de crianças resfriadas.”

Esta conclusão está comprometida devido ao seguinte fator:

a) Ausência de grupo controleb) Falta de randomização para a amostrac) Pequeno número de indivíduos registradosd) Indefinição do estado das 10 crianças ainda com sintomas

80. UERJ 2004 – O resumo abaixo transcrito refere-se a uma inves-tigação apresentada em um determinado congresso: “Estudo de 7300 crianças sem pneumonia prevalente (identificadas en-tre o total de 7500 crianças de um vilarejo no início do período de segmento) divididas por grupo de exposição. Dessas, 3800 viviam em domicílio com os pais fumantes e 3500 crianças sem pais fumantes. Ao final de 1 ano, avaliou-se o número de pneu-monias ocorridas nos dois grupos (casos incidentes). O dese-nho de estudo utilizado foi do tipo:

a) Ecológicob) De coortec) Transversald) Caso-controle

81. UNICAMP 2004 – Assinale a alternativa:

a) Os estudos de coorte são apropriados para doenças raras e de longo período entre exposição e doença

b) Nos estudos de coorte, os grupos controle devem ser diferentes dos grupos expostos, com relação à maior parte das variáveis, para facilitar o contraste entre exposição e não exposição

c) Os ensaios clínicos são estudos epidemiológicos onde o pesquisa-dor tem pouco controle das variáveis a serem estudadas

d) Os estudos transversais são apropriados para investigação da etiologia de doenças

e) O estudo caso-controle é retrospectivo, sendo que os anteceden-tes de exposição são investigados entre os casos e não casos

82. UNICAMP 2004 – Um estudo epidemiológico analisou os efeitos das diferentes concentrações mensais de particulados no ar so-bre o coeficiente de mortalidade em duas áreas metropolitanas, no ano de 1998. Foram encontrados efeitos significativos da con-centração de particulados sobre a mortalidade em maiores de 69 anos por doenças respiratórias. Qual o tipo de estudo epidemio-lógico?

a) Transversal, pois analisa a exposição e o evento em um único mo-mento no tempo

b) Coorte, pois acompanha a mortalidade em idosos durante todo o ano de 1998

c) Caso-controle, pois compara duas áreas metropolitanas com con-centrações diferentes de poluentes no ar

d) Ecológico, pois analisa as medidas de concentração de poluentes e os indicadores de mortalidade

e) Inquérito transversal, pois trata de avaliação de prevalência de morte no ano de 1998

83. UFRJ 2004 - Num estudo de caso-controle para determinar se uma droga é teratogênica, um pesquisador reuniu 50 casos de recém-nascidos com defeito congênito. Os controles para este estudo devem ser:


84. UFRJ 2004 - Durante o ano de 1982 identificou-se cada criança nascida na cidade de Pelotas e procedeu-se à revisão dos regis-tros de nascimento, com o objetivo de conhecer, entre outras va-riáveis, o peso ao nascimento. As crianças eram classificadas em dois grupos (peso normal > 2.500g e baixo peso < 2.500g) sendo seguidas por um ano. Ao final deste período comparou-se morta-lidade nos dois grupos. Trata-se de estudo:

a) Do tipo caso-controle, onde casos de baixo peso ao nascer são comparados com controles de peso normal

b) Do tipo coorte, onde crianças expostas, com baixo peso, foram comparadas a crianças não expostas quanto à mortalidade

c) Do tipo coorte , no qual são investigados fatores de risco para baixo peso, foram comparadas a crianças não expostas quando à mortalidade

d) Ecológico, onde são comparadas as taxas de mortalidade entre crianças com baixo peso e peso normal

85. UFRJ 2004– Um estudo desenvolvido para comparar as medias de renda mensal e as taxas de mortalidade em diferentes cidades é chamado de:

a) Experimentalb) Quase Experimentalc) Coorted) Ecológico

61M E D A U L A - 2 0 1 4


86. IPSEMG 2003 – A associação entre baixo peso ao nascer e taba-gismo materno durante a gravidez pode ser estudada obtendo histórias do hábito de fumar de mulheres ao tempo da primeira consulta no pré-natal e, depois, avaliando o peso ao nascer, com-parando com a história de tabagismo. Assinale a opção desse tipo de estudo:

a) Ensaio clínicob) Seccional ou transversalc) Coorted) Caso-controle

87. IPSEMG 2003 – Um ensaio clínico é conduzido para examinar o efeito de uma nova combinação de drogas hipotensoras no trata-mento de hipertensão arterial sistêmica comparado ao grupo da terapia usual. Randomização é usada para alocação dos indivídu-os no grupo do novo tratamento e no grupo de terapia usual. Este procedimento assegura que:

a) A alocação dos participantes ocorre ao acaso, com uma probabili-dade pré-fixada

b) Os grupos (de tratamento e de controle) são semelhantes em tudo exceto em relação ao tratamento

c) O erro (viés) de observação é eliminadod) Um igual número de pessoas será seguido nos dois grupos

88. HSPSP 2003 – Um estudo transversal foi realizado para verificar a prevalência de anemia (Hb < 11 g/d) e possíveis determinantes (renda familiar menor ou igual a um salário mínimo e presença de dois ou mais irmãos com idade menor que cinco anos) em crian-ças de 0 a 36 meses de idade que frequentam escolas municipais. Assinale a alternativa correta:

a) Trata-se de um estudo de Coorteb) Crianças acima de 36 meses constituem o grupo controlec) Crianças sem anemia devem ser excluídas do estudod) Neste caso não é possível obter um grupo controlee) Renda familiar igual ou menor que um salário mínimo e presença

de dois ou mais irmãos com idade menor que 5 anos são possíveis fatores de risco

89. UFF 2003 – O objetivo básico do teste de hipóteses é:

a) Confirmar a hipótese alternativa;b) Estabelecer o valor de beta;c) Estabelecer o valor de alfad) Reforçar o valor preditivo de um modelo de estudo em particulare) Distinguir entre diferença aleatória e diferença significativa no re-

sultado

90. IPSEMG 2003 – Um novo teste diagnóstico para cólera foi desen-volvido baseando-se na adição de determinado reagente as fezes que reage com o organismo desenvolvendo um característico anel em sua volta. O teste foi aplicado em 100 pacientes doentes e 100 pacientes comprovadamente sadios e mostrou os seguintes resultados:

PADRÃO OURO DOENTES SADIOS

Teste Positivo 91 12

Teste Negativo 09 82

Total 100 100

Assinale a afirmação INCORRETA em relação ao teste citado:

a) A sensibilidade do teste é de 91%b) A especificidade do teste é de 12%c) O índice de falsos negativos é de 9%d) O valor preditivo de um resultado positivo não pode ser determi-

nado com essas informações

91. UERJ 2003 – Foi recentemente publicado um estudo caso-controle sobre a associação entre o uso de telefone celular e tumores no cé-rebro. Observe abaixo um trecho desse estudo.

“...em comparação com o uso raro de telefone celular... os riscos relativos associados com um uso cumulativo de um telefone celular por mais de 100 horas eram 0,9 para glioma (intervalo de confiança 95% de 0,5 a 1,6); 0,7 para meningioma (intervalo de confiança 95% de 0,3 a 1,7); 1,4 para neurinoma de acústico (intervalo de confiança 95% de 0,6 a 3,5) e 1,0 para todos os tipos de tumores combinados (intervalos de confiança 95% de 0,6 a 1,5)”

Esses dados mostram evidências de:

a) Causa de tumores cerebrais em geralb) Perigo para o uso diário e prolongadoc) Predisposição ao neurinoma de acústicod) Ausência de associação com algum tipo de tumor

92. IAMSPE 2003 – Com o objetivo de determinar a eficácia e segurança do fanciclovir na supressão da infecção recorrente pelo vírus do her-pes simples (HSV), um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado com placebo foi realizado. Aplicado em 30 centros de referência de pacientes ambulatoriais, de hospitais privados ou públicos, do Ca-nadá e Europa, envolveu 455 pacientes, dos quais 270 receberam fanciclovir oral, 250 mg duas vezes ao dia ou placebo durante 52 semanas. Assinale a alternativa INCORRETA:

a) Trata-se de um ensaio clínico fase 2, pois avalia a segurança da drogab) Cada indivíduo que consentiu em participar do estudo foi colocado,

por processo aleatório de decisão, em um dos grupos, “experimen-tar” ou controle

c) O propósito da randomização foi formar dois grupos com caracte-rísticas semelhantes, para que os fatores que confundissem a in-terpretação dos resultados tendessem a distribuir igualmente nos grupos

d) O mascaramento teve por objetivo evitar erros de aferição decor-rentes do prévio conhecimento de detalhes que poderiam influen-ciar o julgamento do tratamento

e) O placebo foi utilizado com fins sugestivos ou psicológicos, já que se trata de substância inócua ou inerte do ponto de vista farmacológi-co

93. UNICAMP 2003 - O valor preditivo positivo de um teste para uma doença sexualmente transmissível:

a) Depende da sensibilidade do teste para a doençab) Depende da prevalência da doençac) É a relação entre sensibilidade e a especificidade do tested) É a relação entre o número de indivíduos que não são doentes e o

número de indivíduos que são positivos para o testee) É o mesmo em qualquer comunidade considerada

94. UNICAMP 2003 – Um exame, realizado para identificar uma determi-nada doença, forneceu resultados positivos quando a pessoa estava doente, e negativos quando a pessoa não estava doente. Este exa-me tem boa:

a) Sensibilidadeb) Especificidadec) Verossimilhançad) Acuráciae) Precisão

95. IFF 2003 – Ao analisar os resultados de glicemia pós-prandial de ges-tantes, um ambulatório do Posto de Saúde A encaminhava apenas pacientes com glicemia acima de 140 mg/100 ml, enquanto que o ambulatório B encaminhava as pacientes com resultados acima de 110 g/100 ml. Que consequências isto traz em relação à validade des-tes testes diagnósticos para diabetes gestacional nestes dois gru-pos?

a) Maior sensibilidade do exame no grupo Bb) Menor número de resultados falsos positivos no grupo Bc) Maior especificidade do exame no grupo Bd) Menor número de resultados falso negativos no grupo Ae) Menor número de gestantes diabéticas será identificado em B

62 M E D A U L A - 2 0 1 4


96. FESP – RJ – 2003 - Uma nova doença de transmissão sanguínea é descoberta, e existem testes sorológicos que permitem asse-gurar, com razoável confiança, seu diagnóstico. O teste soroló-gico a ser utilizado com este objetivo deve ter:

a) Alta especificidadeb) Alta sensibilidadec) Baixa especificidaded) Baixa sensibilidade

97. FMUSP 2003 – Um estudo epidemiológico foi realizado para investigar possíveis fatores de risco ou de proteção para Sín-drome da Morte Súbita em crianças com idade entre 28 dias e um ano. Foram entrevistadas mães de 191crianças entre 28 dias e um ano de idade, cujos atestados de óbito apontavam essa causa de morte, assim como as mães de 301 crianças vivas na mesma faixa etária. Este é um exemplo de:

a) Estudo de Coorte Transversalb) Estudo de coorte retrospectivoc) Estudo de coorte prospectivod) Ensaio clínico controladoe) Estudo caso-controle

98. FMUSP 2003 – Em uma investigação para avaliar o papel da defi-ciência materna de folato no desenvolvimento de malformação congênita do tubo neural foram incluídos 60 casos e 120 con-troles. Detectou-se deficiência de folato em oito mães de ca-sos e em seis mães de controles. O odds ratio de malformação congênita de tubo neural associado com deficiência materna de folato foi:

a) (6 x 60) / (8 x 120)b) (8 x 114) / (6 x 52)c) (8/60) / (52/60)d) (8/60) / (6/120)e) (6/52) / (8/114)

99. UNICAMP 2002 – Um pesquisador foi ao Serviço de Arquivo Mé-dico de um hospital e identificou as crianças internadas entre 1973 a 1975 com diagnóstico de pneumonia. Associou-se esse evento com o risco das crianças virem a desenvolver alteração nos testes respiratórios realizados em 1999. Depois se compa-rou com as demais crianças internadas na mesma época. Esse tipo de estudo é denominado:

a) Ecológicob) Caso-controlec) Coorted) Experimentale) Coorte histórica

100. FESP 2002 – Interessado em determinar o risco de lesão auditiva por exposição a excesso de ruído na linha de produção de uma fábrica, um médico do trabalho realizou audiometria em todos os novos trabalhadores que ingressaram na fábrica, indepen-dentemente do setor onde foram alocados. Ele acompanhou esses trabalhadores com testes audiométricos semestrais por quinze anos e também realizou um registro permanente do vo-lume de decibéis em todos os ambientes da manufatura. Ao fi-nal do período do estudo, o médico encontrou um determinado número de trabalhadores com lesão auditiva. Todos os pacien-tes com déficit auditivo trabalharam na linha de produção, não existindo nenhum caso dentre os funcionários que executaram tarefas nas áreas administrativas, onde o volume de decibéis se manteve, segundo os registros, sempre dentro do aceitável. O

estudo realizado pelo médico foi do tipo:

a) Coorteb) Caso-controlec) Ensaio clínicod) Seccional

101. ENC 2002 – A tabela abaixo apresenta os resultados de um estu-do caso-controle sobre câncer de esôfago.

Distribuição dos casos e controles segundo o hábito de fumar

Casos Controles

Número % Número %

Fumantes e ex-fumantes 47 85,5 77 70

Não fumantes 8 14,5 55 30

Pode-se afirmar que a razão de chances (odds ratio) é:

a) 47 x 33/8 x 77b) 47 x 8/77 x 33c) 47 x 77/8 x 33d) 85,5 x 14,5/70 x 30e) 85,5 x 30/70 x 14,5

102. FMS/NIT 2002 – Um dos desenhos de estudo mais utilizados em epidemiologia para estabelecer associações úteis à clínica é o de caso-controle. Esse tipo de estudo apresenta a seguinte ca-racterística:

a) Estimar o risco atribuível a partir das taxas de incidência entre expostos e não expostos

b) Ser útil para abordar associações etiológicas com doenças de baixa incidência

c) Medir causa e efeito em um mesmo históricod) Poder ser retrospectivo ou prospectivo

103. AMRGS 2002 – A Tabela abaixo mostra os resultados obtidos na avaliação de um teste diagnóstico para tuberculose. Assinale a afirmação correta sobre as propriedades do teste.

Radiologia Pulmonar Biópsia (padrão ouro) Total

Doente Sadio

Positiva 110 136 246

Negativa 25 134 159

Total 135 270 405

a) A sensibilidade é de 110/246b) A especificidade é de 134/270c) O valor preditivo positivo é de 110/135d) O valor preditivo negativo é de 25/135e) Não é possível calcular os valores preditivos do teste

63M E D A U L A - 2 0 1 4


104. AMRGS 2002 – A tabela abaixo foi originada a partir de um estudo transversal. Distribuição dos casos de bronquite crônica de acor-do com a exposição ao fumo.

Nº Doentes

Não Fumantes 500 20

Ex-Fumantes 200 22

Fumantes 300 80

Total 1000 122

Com base nos dados da tabela, são feitas as afirmações abaixo:

I. Fumantes e não fumantes apresentam o mesmo risco para bron-quite crônica, pois o número de doentes nos dois grupos é prati-camente igual

II. A prevalência geral para bronquite crônica na população estuda-da é de 12,2%

III. O risco de fumantes desenvolverem bronquite crônica é 2,2 vezes maior do que o de não fumantes


a) Apenas Ib) Apenas IIc) Apenas IIId) Apenas II e IIIe) I, II e III

105. AMRGS 2002 – Um estudo buscando identificar fatores de risco para a doença A encontrou a variável 1 com risco relativo (RR) de 1,5 e intervalo de confiança de 95% que variou de 1,3 a 1,7 com p < 0,001, e a variável 2 com RR de 2,2 e intervalo de confiança de 95% que variou de 1,4 a 3,0 com p = 0,04. Considerando que as preva-lências das duas variáveis estudadas são semelhantes, é correto afirmar que:

a) A variável 1 tem risco maior para causar a doença porque sua sig-nificância estatística é maior

b) Não é possível comparar as duas variáveis porque suas prevalên-cias são semelhantes

c) O intervalo de confiança mais amplo na variável 2 sugere que o tamanho da amostra seja maior

d) O risco relativo não é uma medida adequada para medir este des-fecho

e) A associação da variável 2 com a doença é maior

106. AMRGS 2002 – Na interpretação de ensaios clínicos randomiza-dos, o cálculo do número necessário para tratamento (NNT) per-mite avaliar o número de indivíduos que:

a) Se beneficiou do tratamento estudadob) Deveria se beneficiar do tratamento estudadoc) Deveria compor o tamanho da amostrad) Deveria ser tratado para evitar um desfecho negativoe) Deveria ser tratado para compensar perdas de casos

107. UFES 2002 – Supondo que a taxa de mortalidade anual de câncer de laringe numa dada comunidade seja de 40 por 100.000 nos fu-mantes e de 2 por 100.000 nos não fumantes, qual o risco relativo e o risco atribuível dos fumantes em relação aos não fumantes, de morrer por câncer de laringe, respectivamente:

a) 38,20b) 20,9c) 9,20d) 2,38e) 20,38

108. AMRGS 2002 – Instrução: Abaixo estão indicados cinco tipos de delineamento, identificados com as letras de (A) a (E). Associe os tipos de delineamento aos estudos realizados.

a) Estudo de casos e controlesb) Estudo de coortec) Ensaio clínico randomizadod) Estudo ecológicoe) Estudo transversal

( ) Estudo um – Um estudo dividiu aleatoriamente 322 pacientes com insuficiência cardíaca grave em dois grupos: um recebeu espiro-nolactona além do tratamento convencional, enquanto o outro recebeu o placebo e tratamento convencional. O desfecho clínico avaliado foi a mortalidade.

109. AMRGS 2002 - Abaixo estão indicados cinco tipos de delineamen-to, identificados com as letras de (A) a (E). Associe os tipos de delineamento aos estudos realizados.


( ) Estudo Dois – Para determinar a frequência de prolapso de val-va na população em geral, foram examinados uma única vez, por meio de ecocardiografia, 1.845 mulheres e 1.646 homens.

110. AMRGS 2002 - Abaixo estão indicados cinco tipos de delineamen-to, identificados com as letras de (A) a (E). Associe os tipos de delineamentos aos estudos realizados.


( ) Estudo três – Em um estudo realizado na Inglaterra, 7,142 homens sem história de doença arterial coronariana no início do estudo foram acompanhados durante 15 anos. Os autores classificaram os participantes de acordo com a presença de fatores de risco e avaliaram a incidência de acidente cardiovascular cerebral, infarto do miocárdio e morte entre os grupos.

111. AMRGS 2001 – Considere os dados abaixo referentes aos coefi-cientes de mortalidade geral na faixa etária de 60 a 69 anos em fumantes e não fumantes no município de Porto Alegre em 1999 (dados fictícios).

Taxa de mortalidade entre fumantes: 48/1.000/ano Taxa de mortalidade entre não fumantes: 24/1.000/ano Taxa de mortalidade geral: 32/1.000/ano Prevalência de fumo na população: 40%

Qual o risco atribuível (excesso de mortalidade) entre os fuman-tes de Porto Alegre nessa faixa etária?

a) 9,6/1.000/anob) 19,2/1.000/anoc) 24/1.000/anod) 48/1.000/anoe) 30%

64 M E D A U L A - 2 0 1 4


112. AMRGS 2001 – Considere as afirmações abaixo sobre metanálise.

I. Deixar de incluir estudos não publicados pode alterar seus resul-tados finais

II. Nela os estudos são agregados para obter-se uma estimativa ge-ral (ou agregada) de um efeito com vistas a alcançar maior poder estatístico do que em cada estudo individualmente

III. O grande número de indivíduos nela incluídos elimina os viéses de cada estudo individual


a) Apenas Ib) Apenas IIc) Apenas IIId) Apenas I e IIe) I, II, III

113. AMRGS 2001 – Instrução: Associe os estudos relacionados abaixo ao delineamento mais apropriado.

a) Estudo de Coorteb) Estudo de casos e controlesc) Ensaio clínico randomizadod) Estudo de casose) Estudo ecológico

( ) Pacientes admitidos com sífilis congênita são pareados por idade e sexo com recém-nascidos sem esse diagnóstico, sendo pesqui-sada a exposição materna a fatores de risco para avaliar uma as-sociação possível entre escolaridade materna e sífilis entre esco-laridade materna e sífilis congênita.

114. AMRGS 2001 – Instrução: Para responder a questão, associe os estudos relacionados abaixo ao delineamento mais apropriado.

a) Estudo de Coorteb) Estudo de casos e controlesc) Ensaio clínico randomizadod) Estudo de casose) Estudo ecológico

( ) Pessoas que tiveram contato com radiações nucleares após aci-dente em usina e pessoas que não tiveram contato foram acom-panhadas por 5 anos. Após esse período, foram identificados pa-cientes que desenvolveram câncer.

115. AMRGS 2001 – Instrução: Associe os estudos relacionados abaixo ao delineamento mais apropriado.

a) Estudo de coorteb) Estudo de casos e controlesc) Ensaio clínico randomizadod) Estudo de casose) Estudo ecológico

( ) Pacientes recentemente diagnosticados com câncer de laringe são alocados aleatoriamente para tratamento apenas com cirur-gia e comparados com os tratados com cirurgia e radioterapia.

116. AMRGS 2001 – Em um estudo, que acompanhou aproximadamen-te 6.000 pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida, foi encontrado que a sobrevida era menor para pacientes: 1) com mais de 40 anos; 2) do sexo feminino; 3) negros; 4) com pneumo-nia por Pneumocystis carinii como principal forma de apresenta-ção da doença; 5) usuários de drogas injetáveis. Essa investigação foi delineada para:

a) Conhecer fatores prognósticosb) Conhecer fatores etiológicos

c) Conhecer fatores de riscod) Ser um estudo de casos e controlese) Ser um ensaio clínico randomizado


CAPÍTULO 7RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

SÉRGIO CANABRAVA

66 M E D A U L A - 2 0 1 4

RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

RESPOSTAS QUESTÕES DE CONCURSOS

RESPOSTA 1: ACOMENTÁRIO: Questão ridícula!!!! Quando queremos um exame que identifique ao máximo o número de portadores de uma determinada doença, utilizamos um exame com alta sensibilidade.

RESPOSTA 2: CCOMENTÁRIO: Vamos à discussão de item por item. a) Um teste para rastreamento na população em busca de doença com grande número de casos oligossintomáticos deve ter alta sensibilidade, pois precisamos identificar o máximo de casos possí-veis. b) Suspeita clínica potencialmente grave que indica uma in-tervenção invasiva exige teste diagnóstico com alta especificidade, pois esse diagnóstico levará à um procedimento invasivo, consequen-temente precisamos ter certeza. c) Testes diagnósticos em paralelo têm sua sensibilidade au-mentada comparada com testes em sequência. d) Testes diagnósticos utilizados em sequência servem para aumentar a especificidade. Já os testes em paralelo possuem maior especificidade.

RESPOSTA 3: CCOMENTÁRIO: Em questões de cálculo devemos fazer a tabela exem-plo para diminuirmos as chances de erro. Em seguida, partimos para os cálculos.

“QUADRO CHAVE” PARA A VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

Resultado do exame a ser

testado

Acidente Sem acidente

Expostos a ruído ( A ) 60 ( B ) 1940

Não expostos a ruído ( C ) 40 ( D ) 3960

Incidência de expostos = A/A+BIe = 60/2000Ie = 3/100

Incidência de não expostos = C/C+DIne = 40/4000Ine = 1/100

Risco relativo = Ie/IneRR = 3/100 -------- 1/100

RR = 3/100 x 100RR = 3

O risco relativo indica que a chance de acidentar entre os ex-postos a ruído comparado com os não expostos é de 3 vezes maior. E não que o RR é de 3 por 100 trabalhadores expostos. 3/100 é incidência de expostos. Não o RR.

Risco atribuível = Ie – IneRA = 0,03 – 0,01

Portanto o RA foi de 0,02. Agora perceba como a UNICAMP foi capciosa. 0,02 representa 66,6666% de 0,03. Assim, o risco atribuí-vel à exposição foi de 67%. Brincadeira né????

RESPOSTA 4: DCOMENTÁRIO: Perceba que os estudos 2 e 4 passam pelo valor 1, con-sequentemente não são conclusivos, pois mostram que o medicamen-to apresentou fator protetor e fator de risco ao mesmo tempo.

Perceba pelos “quadradinhos”, que o estudo 2 foi o que apresentou menor amostra. A resposta do concurso foi assertiva E, pois o RR geral foi de 0,65. Ou seja, protetor!

RESPOSTA 5: DCOMENTÁRIO: Quanto maior a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, isto é, quanto mais frequente é uma doença mais provável é encontrar verdadeiros positivos (aumentando o valor preditivo positivo), mas também é mais provável encontrar falsos negativos (diminuindo o va-lor preditivo negativo). Assim, como o médico sabe que a prevalência de câncer do trato gastrointestinal é maior na população acima de 45 anos, quando comparado com a população abaixo de 20 anos, ele con-siderou maior probabilidade da doença no paciente de 49a.

RESPOSTA 6: ACOMENTÁRIO: Não podemos esquecer para as provas. Coortes são estudos prospectivos.

RESPOSTA 7: DCOMENTÁRIO: Estudo clínico ou ensaio clínico controlado randomiza-do é um tipo de estudo experimental que é usado como padrão de re-ferência dos métodos de pesquisa em epidemiologia, sendo a melhor fonte de evidência científica disponível e a melhor fonte de determi-nação da eficácia de uma intervenção. A randomização consiste na distribuição aleatória, portanto, assertiva A incorreta. A assertiva B está incorreta, pois normalmente o intervalo de significância (P) é de 0,05. Ou seja, O valor de P é, simpli-ficadamente, a possibilidade do resultado do estudo acontecer caso esse estudo seja repetido 100 vezes para uma determinada popula-ção, ou seja, quando o valor de P é menor que 0,05, isso significa que se esse estudo for repetido 100 vezes, em 95 vezes o resultado será PRÓXIMO ao resultado divulgado na pesquisa. Com relação à assertiva “C”, na verdade os ensaios clínicos randomizados são experimentos planejados que envolvem pacientes e que são desenhados para elu-cidar o tra tamento mais apropriado para futuros pacientes com uma dada doença ou agravo e não para avaliar quais mecanismos podem produzir benefícios ou prejuízos em uma terapia.

RESPOSTA 8: CCOMENTÁRIO: Nesse caso, o estudo é retrospectivo. No entanto, não partimos dos casos de câncer, mas sim de trabalhadores e acompa-nhamos quais evoluíram para câncer. Foi possível acompanhar o pa-ciente desde antes de apresentar a doença até o desfecho final. Esse tipo de estudo é chamado COORTE HISTÓRICA. E é uma exceção, vis-to que se trata de um estudo de coorte que é RETROSPECTIVO. Lem-brem-se, cOOrte têm dois “RR”. Ou seja, risco relativo. Realmente foi uma questão difícil.

RESPOSTA 9: anuladaCOMENTÁRIO: Quando falamos em taxa de incidência, falamos em ca-sos novos divididos pela população total. Foram convidadas 400 pes-soas com risco de desenvolver determinada doença para participar do estudo. No entanto, apenas 7 pessoas desenvolveram a doença. As outras 50 já tinha a doença no diagnóstico. Portanto: Tx de incidência = 7/400 = 0,0175. Ou seja, 17,5 casos por mil.

67M E D A U L A - 2 0 1 4

RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

No entanto, a resposta divulgada primeiramente pelo concurso havia sido 20 casos por mil. Provavelmente o examinador excluiu os 50 do-enças e calculou 7/350. No entanto, a definição de incidência é doen-tes/população total. Assim, a questão foi anulada!

RESPOSTA 10: ACOMENTÁRIO: Questão fácil. Observe que partimos de pacientes sa-dios e observamos quais desses pacientes desenvolverão a doença. Portanto, é um estudo prospectivo. Perceba também que ele é lon-gitudinal, visto que acompanha o paciente do início da exposição até que a doença ou agravo se manifeste.

RESPOSTA 11 : DCOMENTÁRIO: Questão que muito candidato errou, pois o examina-dor utilizou o termo rastreamento. Algumas vezes poderemos encon-trar “estudo randomizado para rastreamento de determinada doen-ça”. Portanto, ficamos com o ensaio clínico aleatorizado. Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenças ou de condições rela-cionadas à saúde, determinantes da longevidade; e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte também podem ser utiliza-dos para investigar a história natural das doenças.

RESPOSTA 12: DCOMENTÁRIO: Não podemos confundir. Os estudos transversais ou de prevalência mostram uma foto, uma imagem da situação de uma população analisada em um dado momento. Não se sabe como foi antes ou depois, apenas no momento do estudo. Desse modo é um estudo bom para avaliar prevalência e doenças crônicas. Com relação à prevalência, trata-se do número de casos novos e antigos de uma doença em uma população. Portanto, quanto maior a duração da do-ença, mais casos antigos teremos e, quanto maior a incidência (casos novos), maior também será a prevalência. Assim, ficamos com as as-sertivas I e III: I - Avaliam preferencialmente doenças crônicas. III - Os principais fatores que determinam a prevalência são a incidência e a duração da doença.

RESPOSTA 13: ACOMENTÁRIO: Mais uma questão sobre estudo transversal ou seccio-nal. O candidato não pode errar!! Pensou em pesquisa de prevalência de uma doença, devemos pensar em estudo transversal ou seccional ou chamado por muitos até como estudo de prevalência.

RESPOSTA 14: ACOMENTÁRIO: Estamos diante de uma questão menos frequente em concursos. São as questões sobre causalidade. Em nossa opinião, o fumo associado ao câncer de pulmão em vários estudos conduzidos em diversos países trata-se de consistência: se a associação acontece repetidamente em diferentes populações e em diferentes circunstân-cias, tem maior probabilidade de ser causal do que de se tratar de uma observação ao acaso. Assim, quando diversos estudos mostram resulta-dos semelhantes, a associação também é mostrada em vários locais, pes-soas e tempos (e inclusive com diferentes delineamentos – se aplicável), há maior chance dessa associação ser verdadeira. No entanto, a questão deveria ter sido anulada, pois o con-curso marcou assertiva “B”. Agora vamos relembrar o que é força de associação: “quanto mais elevada for a medida de efeito (“risco relativo ou odds ratio”), maior a chance de que a relação seja causal”. Portanto, força de associação está relacionada com medidas de risco. Não pode-ria ser assertiva B. Veja os outros itens da questão: Plausibilidade: a associação causal deve ser biologicamente plausível. Temporalidade: causa precede a doença. Gradiente biológico ou relação dose-resposta: maior exposi-ção ao fator promove maior chance de surgir a doença.

RESPOSTA 15: ECOMENTÁRIO: Questão ridícula!!! A única assertiva que o intervalo não passa pelo valor 1 é a letra E – IC (1,8 – 2,4). Veja que em todas as

outras, o IC passa por 1: a) RR = 0,8 - IC (0,6-1,2) b) RR = 1 - IC (0,7-1,4) c) RR = 4 - IC (0,9-5,8) d) RR = 8,6 - IC (0,5-10,3) Agora se quiser aprofundar um pouco mais em risco relativo (RR), perceba que a assertiva “A” apresenta um RR de 0,8. Ou seja, é fator de proteção. Já a assertiva “B” tem o RR de 1. Ou seja, não é fator de risco e nem fator de proteção.

RESPOSTA 16: CCOMENTÁRIO: Estudamos no capítulo a RA, RRA e o NNT. Relembre. Risco Atribuível ao Fator (RA): é a diferença de riscos entre indivíduos expostos e não expostos ao fator estudado. RA = risco en-tre expostos – Risco entre não expostos. Redução de Risco Absoluto (RRA): É a diferença entre a re-dução no risco do grupo de controle e a redução no risco do grupo recebendo medicação.

Risco sem terapia (X) = 20/100 = 20%

RRA (diferença no risco): X - Y = 20 - 15 = 5%Risco com terapia (Y) = 15/100 =

15%

Número Necessário para Tratar (NNT): é o número necessá-rio de pacientes a serem tratados para a prevenção de um único even-to. Sua fórmula é 1 / RRA.

NNT: 1 / 5 (X -Y) = 2020 pacientes precisam receber o tratamento para que apenas 1 se beneficie do trata-mento.

No entanto, o examinador perguntou sobre o risco atribu-ível na população (RAP). Ele mede a margem de excesso de morbi-dade que ocorre no conjunto de uma população e que é atribuível à presença de um determinado fator de risco. Ou seja, prevê o impacto da retirada do fator de risco da população. Veja como ele é calculado: Sua fórmula matemática é a seguinte: Io – INE Risco atribuível na população = -------------- INE onde: Io = Incidência na população INE = Incidência nos não-expostos No exemplo do tabagismo como fator de risco para a ocor-rência de câncer de pulmão, teríamos: Io = Incidência na população = 0,94 INE = Incidência nos não-fumantes = 0,07

Portanto: Risco atribuível na população = 0,94 - 0,07 ----------------------- = 0,925 ou 92,5% 0,94

Nesse exemplo, o risco atribuível na população indica que a queda da incidência de câncer de pulmão seria de 92,5% se o hábito do tabagismo fosse banido da população. Essa é outra forma de apresen-tação do impacto de um programa de saúde.

RESPOSTA 17: CCOMENTÁRIO: Este é um conceito importante para as provas. Os testes muito sensíveis são indicados quando o risco de não se diag-nosticar a doença acarreta em importantes consequências para o doente. Ou seja, quanto maior a sensibilidade, maior a chance de se diagnosticar a doença. No entanto, também encontraremos muitos

68 M E D A U L A - 2 0 1 4


pacientes falso-positivos nesses testes. Já os testes muito específicos, resposta desta questão, são frequentemente usados para confirmar a presença da patologia, pois, nesse caso, o número de falso-positi-vos é muito baixo. Ou seja, agora queremos excluir os pacientes sem a doença. Utilizando o exemplo para diagnóstico do HIV, primeiro é realizado um teste muito sensível para se identificar o máximo de pa-cientes com a doença possível. Em seguida, realiza-se um teste muito específico para se excluir os falso-positivos. Ou seja, identificar aque-les que não apresentam a doença.

RESPOSTA 18: CCOMENTÁRIO: Na verdade, os melhores estudos para se definir se uma intervenção é eficaz são os estudos do tipo metanálise de ensaios clínicos. Relembre a ordem crescente de evidência: estudos ou relatos de casos, estudos ecológicos, estudos transversais, estudos caso-con-trole, estudos de coorte, ensaios clínicos aleatorizados e metanálises de ensaios clínicos. As assertivas I e III estão corretas: I. A metanálise é a combinação de resultados de estudos desde que sejam suficientemente semelhantes. III. Estudos ecológicos são úteis para levantar hipóteses, mas podem apresentar um viés denominado falência ecológica.

RESPOSTA 19: DCOMENTÁRIO: Questão interessante, pois aprofunda-se em curva ROC. Vamos aprender um pouco sobre AUC. AUC (Area Under Curve): Quanto maior a AUC, maior o de-sempenho global do classificador. Observe na imagem a seguir, em cinza, a área abaixo da curva.

Agora, perceba que o enunciado da questão mostra que o valor da “área abaixo da curva – AUC” = 0,662 passa pelo intervalo de confiança – IC de 95% = 0,532-0,793 e que o ponto de corte foi 100 ng/ml. Veja: melhor ponto de discriminação da mieloperoxidase para infarto agudo do miocárdio foi identificado em > 100 ng/ml pela curva ROC (AUC = 0,662; IC 95% = 0,532-0,793), que demonstrou elevada sen-sibilidade (92,3%) e elevado valor preditivo negativo (98,1%), embora com baixa especificidade (40,2%). O item II está correto, pois o valor preditivo negativo é de 98,1% para mieloperoxidase acima de 100 ng/ml. Consequentemente, a grande maioria dos pacientes acima desse valor são verdadeiros po-sitivos e abaixo são verdadeiros negativos. Por fim, o item III está incorreto, pois quanto maior a preva-lência de uma doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, isto é, quanto mais frequente é uma doença mais provável é encontrar verdadeiros positivos (aumentan-do o valor preditivo positivo), mas também é mais provável encontrar falsos negativos (diminuindo o valor preditivo negativo). Relembre as fórmulas a seguir:

VALOR PREDITIVO POSITIVOVerdadeiro positivo (A)

-------------------------------------------Verdadeiro positivo (A) + falso positivo (B)

VALOR PREDITIVO NEGATIVO

Verdadeiro negativo (D)--------------------------------------------

Verdadeiro negativo (D) + falso negativo (C)

RESPOSTA 20: ACOMENTÁRIO: De cara agente elimina alto valor preditivo positivo e alto valor preditivo negativo, pois o VPP é a probabilidade de o pacien-te estar doen te entre aqueles que tiveram o teste positivo e o VPN é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo. Nesse primeiro momento agente não quer identificar isso, mas sim avaliar a exposição a inibidores de colinesterase. Testes muito específicos são frequentemente usados para confirmar a presença da doença, pois, nesse caso, o número de falso-positivos é muito baixo. Portanto, ficamos com a assertiva “A – alta sensibilidade”, pois quan-to maior a sensibilidade de um teste, maior a chan ce se de detectar a doença.

RESPOSTA 21: DCOMENTÁRIO: Essa é uma questão que já foi abordada pela própria UNICAMP em uma prova mais antiga. Aqui o examinador abordou do menor para o maior com relação à evidência clínica. Veja a sequência crescente: estudos ou relatos de casos, estudos ecológicos, estudos transversais, estudos caso-controle, estudos de coorte, ensaios clíni-cos aleatorizados e metanálises de ensaios clínicos.

RESPOSTA 22: CCOMENTÁRIO: Questão fácil!!! Observe que houve um aumento de nú-mero de internações por asma no último ano. Ou seja, precisaremos voltar no passado (estudo retrospectivo) para identificar os fatores de risco para as internações. Em suma, voltaremos nos “casos”, conse-quentemente o delineamento será do tipo caso-controle de asma de crianças internadas e não internadas na região.

RESPOSTA 23: ECOMENTÁRIO: Lembre-se sempre, pensou em medidas de incidência, medidas de risco e risco relativo (RR), devemos pensar em estudos do tipo coorte. Nesses estudos, os indivíduos são separados em grupos de expostos e não expostos ao fator estudado. Em seguida, são calcu-ladas as medidas de incidência em cada um dos grupos. É importante ressaltar também que, como os estudos caso-controle partem dos ca-sos, não é possível calcular a incidência e, consequentemente também não é possível se medir o risco relativo de expostos e não expostos. Por isso, nesses casos utiliza-se o odds ratio, que é uma me-dida de “estimativa” de risco.

RESPOSTA 24: ACOMENTÁRIO: O primeiro passo para não errarmos questões de cál-culo em estudos do tipo caso-controle ou em estudos do tipo coorte é montarmos a tabela “quadro chave”. Observe que o total de vaci-nados foi de 500, sendo que 50 morreram e 450 não sofreram altera-ção. Já 400 não foram vacinados, sendo que 100 morreram e 300 não sofreram alteração. Parece simples com a tabela já montada, mas o candidato sempre erra nessa montagem.


Morte Sem alteração Total

Vacinados ( A ) 50 ( B ) 450 500

Não vacinados ( C ) 100 ( D ) 300 400

Agora vamos ao cálculo. Não podemos confundir! Se o exa-minador escreveu coorte, pense em risco relativo (RR). Ou seja, inci-dência dos expostos (vacinados) dividido pela incidência dos não ex-

69M E D A U L A - 2 0 1 4


postos (não vacinados). Ie = A/A+B Ie = 50/500 = 0,1 Ine = C/C+D Ine = 100/400 = 0,25 RR = 0,1/0,25 = 0,4 Isso quer dizer que a vacinação é um fator protetor para a morte e que a relação da incidência dos vacinados sobre os não vaci-nados é de 0,4. Ou seja, quem é vacinado teve 40% de chance de morte dos não vacinados. Para aprendermos um pouco mais, devemos lembrar que não podemos validar o estudo, pois não temos o seu intervalo de con-fiança (IC) e nem o valor de “p”.

RESPOSTA 25: CCOMENTÁRIO: Questão direta. Veja as respostas: I - 4. Observação direta de determinada quantidade planeja-da de indivíduos em uma única oportunidade. II - 2. A medida de associação mais apropriada para esse tipo de estudo é o odds ratio III - 3. Trata-se de um estudo observacional. IV - 1. Trata-se de um estudo experimental.

RESPOSTA 26: DCOMENTÁRIO: Quem já leu toda a apostila e assistiu à aula consegue resolver facilmente esta questão. O viés de informação ou de memória se configura como um problema importante nos estudo epidemioló-gicos do tipo caso-controle, pois muitas vezes o paciente vai se esque-cer, visto que as perguntas são feitas sobre itens do passado. As ou-tras assertivas estão corretas com relação aos estudos caso-controle: a) A principal medida de associação estimada em estudos ca-so-controle é a razão de chances, também conhecida como odds ratio b) Para se evitar viés de seleção neste tipo de estudo, o gru-po controle deve ser representativo da população de referência que produziu os casos c) Trata-se de um tipo de estudo observacional, que parte da seleção de um grupo de pessoas portadoras de uma doença ou condi-ção específica (casos), e um grupo de pessoas que não sofrem dessa doença ou condição (controle)

RESPOSTA 27 : ACOMENTÁRIO: Acredito que o candidato possa ter ficado em dúvida apenas entre as assertivas estudo de intervenção preventivo e estu-do de coorte prognóstico. A dica para não se confundir com coorte é que nesse estudo o pesquisador não administra nada para os partici-pantes. “A coorte é um estudo observacional”. Veja o quadro a seguir sobre a classificação dos estudos. Ele é de suma importância para você acertar a questão:

Observacionais Experimentais/intervencionista


Analíticos- Ecológico - Seccional (transver sal) -Caso-controle(caso-referência) - Coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo)


Portanto, a resposta é “estudo de intervenção preventivo”, pois a vitamina C não está sendo utilizada para se tratar a gota, o que seria um estudo clínico terapêutico, mas sim para se prevenir o apare-cimento da doença.

RESPOSTA 28: BCOMENTÁRIO: Questão conceitual!!! A especificidade é a capaci-

dade de um teste em identificar as pessoas que não tem a doença. ESPECIFICI DADE é o poder de distinguir os verdadeiro-negativos.

RESPOSTA 29: ACOMENTÁRIO: RR = IE / INE A incidência dos expostos é de 15 em 200 = 7,5% (expostos são aqueles que utilizaram a água do córrego) e a incidência de não ex-postos é de 5 em 100 = 5% utilizando a fórmula de risco relativo temos: IE / INE = 7,5 / 5 = 1,5 RR, o que configura a assertiva A como correta.

RESPOSTA 30 : DCOMENTÁRIO: Questão conceitual e que já se repetiu nesse concurso em outro!!! O valor preditivo sempre é dependente da prevalência das doenças! Lembre-se de quanto maior a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, isto é, quanto mais frequente é uma doença mais provável é encontrar verdadeiros positivos (aumentando o valor preditivo po-sitivo), mas também é mais provável encontrar falsos negativos (dimi-nuindo o valor preditivo negativo).

RESPOSTA 31: ECOMENTÁRIO: Questão fácil e conceitual. Define o que é um estudo experimental e duplo cego. Ou seja, é um estudo que tanto o observa-dor, quanto o paciente não sabem a qual grupo os doentes pertencem. META ANÁLISE. Trata-se de um estudo matemático que analisa vários estudos experimentais com características semelhantes e produz um resultado geral. A meta análise, como o próprio nome diz é uma análi-se de estudos existentes. Não envolve pacientes propriamente ditos.

RESPOSTA 32: CCOMENTÁRIO: Questão presente em diversas provas. Perceba que o grupo controle deve ser o mais próximo possível do grupo em estudo, mas sem a presença do fator de risco. Portanto, precisamos de recém-nascidos sem defeito congênito, pois esses serão os controles.

RESPOSTA 33: ACOMENTÁRIO: Relembrando: relato de casos, série de casos são os estudos com menor nível de evidência. Seguidos pelos transversais, casos e controle, coorte e experimentais. Nessa ordem.

RESPOSTA 34: ACOMENTÁRIO: Questão típica de estudo transversal. Além disso, en-contraremos outras questões bem semelhantes em outros hospitais. O estudo de prevalência é um estudo transversal ou seccional.

RESPOSTA 35: BCOMENTÁRIO: Eu sabia que algum dia precisaríamos utilizar a fórmula do NNT!!! Calculemos: REDUÇÃO DE RISCO ABSOLUTO (RRA): É a diferença entre a redução no risco do grupo de controle e a redução no risco do grupo recebendo medicação.

44% – 33% = 11% NÚMERO NECESSÁRIO A TRATAR (NNT): é o número neces-sário de pacientes a serem tratados para a prevenção de um único evento. Sua fórmula é 1 / RRA. 1 / 11/100 = 1*100/11 = 100/11 = 9,09

RESPOSTA 36: BCOMENTÁRIO: Questão conceitual. Trata-se de um estudo caso-con-trole. Perceba que o examinador parte de casos de esclerose múltipla e de controles. Nesses estudos não se pode calcular a incidência, mas apenas estimar o risco relativo através da ODDS RATIO. Logo a asser-tiva B possui um vício insanável, pois fala de risco relativo. As demais assertivas estão corretas!

RESPOSTA 37: BCOMENTÁRIO: A randomização ou aleatorização é a técnica utilizada para diminuir o viés de seleção. Tende a colocar nos grupos controle e de tratamento pessoas com características parecidas, melhorando a qualidade do estudo. Existem várias técnicas de randomização.

70 M E D A U L A - 2 0 1 4


Randomização simples: A mais empregada, na qual os parti-cipantes são colocados diretamente nos grupos de estudo e controle, sem etapas intermediárias. Por exemplo, com o uso de uma tabela de números aleatórios, os ímpares vão para o trata mento e os pares para o controle. Randomização em blocos: Caracteriza-se pela formação de blocos de número fixo de indivíduos, de igual tamanho, dentro dos quais são distribuídos os tratamentos em ques tão, bloco por bloco, até que termine o processo de alocação dos participantes da pesqui-sa. Tem a vantagem de conferir um número igual de participantes nos grupos de estudo e controle, mesmo que o ensaio seja interrompido antes do final previsto. É útil também em estudos com número reduzi-do de pacientes, pois a randomização simples feita a partir de uma tabela de números aleatórios só garante a homoge neidade entre os grupos quando há um grande número de participantes a serem rando-mizados. Randomização parea da: Inicialmente são formados pares de participantes e a alocação aleatória é feita no interior do par, de tal forma que um indivíduo receba o tratamento em estudo e o outro o controle; Randomização por minimização: Usa-se ini cialmente a ran-domização simples; após alguns indivíduos terem sido alocados, as características dos grupos são analisadas e os cálculos são refeitos à medida que novos parti cipantes são recrutados, os quais serão colo-cados em um dos grupos de modo a diminuir as diferenças porventura detectadas ou para manter o equilíbrio já alcançado. É uma técnica nova, em que a informática permite o uso de muitas variáveis a serem acompanhadas, de forma a obter o mínimo de diferenças entre os gru-pos.

RESPOSTA 38: CCOMENTÁRIO: O intervalo de confiança quando inclui valores maio-res e menores que 1 indica que o resultado é inconclusivo, visto que protege e aumenta o risco ao mesmo tempo, o que é incompatível com a realidade. Um tamanho amostral grande diminui o intervalo de confiança, visto que aumenta a qualidade estatística dos dados. As in-formações de que o resultado da razão de chance de um estudo foi de 1,04 e de que o intervalo de confiança de 95% estava entre 0,89 e 1,22 indicam ausência de significância estatística. (Assertiva correta).

RESPOSTA 39: DCOMENTÁRIO: Questão repetida várias vezes, com diferentes roupa-gens. Não é possível testar uma droga sem a existência de um grupo controle.

RESPOSTA 40: BCOMENTÁRIO: Já até perdi a conta quantas vezes esse tipo de ques-tão foi cobrado em vários hospitais e em diferentes anos. O examina-dor pergunta ao candidato qual é a ordem de nível de evidência entre os estudos. Perceba, o estudo com melhor nível é o EXPERIMENTAL, seguido da COORTE, do CASO-CONTROLE e dos transversais. O que configura a assertiva B como correta.

RESPOSTA 41: DCOMENTÁRIO: Veja que a questão é bem escrita. Mostra que a popu-lação foi acompanhada por longo período e examinada sob determi-nado fator de risco (exposição à radiação). Trata-se de um estudo de coorte. O RR é dado pela divisão entre a incidência de expostos pela de não expostos, que no caso é de 10/1000 dividido por 2/1000 = 5. O risco atribuível (RA) é a diferença (subtração) entre a incidência de ex-postos pela de não exposto, que no caso é de 10 – 2 = 8. Desse modo vemos que a assertiva D está incorreta, não é um estudo caso-con-trole, mas sim uma coorte (observacional, prospectivo e longitudinal).

RESPOSTA 42: A COMENTÁRIO: Questão conceitual! Qual a chance de uma pessoa qualquer apresentar uma determinada doença? Depende da doença, varia com a sua prevalência população.

RESPOSTA 43: CCOMENTÁRIO: Perceba que a questão ensina ao aluno. O estudo de

caso-controle reúne uma população de casos (tumores cerebrais) e outra de controle (pessoas expostas aos mesmos fatores) para se ava-liar determinado fator a ser estudado (exposição ao celular).

RESPOSTA 44: DCOMENTÁRIO: O viés de confundimento é sempre abordado nas questões. Ele acontece quando existe um determinado fator que in-fluencia no achado que não está sendo considerado na pesquisa. Veja o exemplo. Um estudo avalia o risco de uma criança morrer até os 5 anos de doenças infectocontagiosas. Ele avalia duas populações, uma da Bolívia e outra do Brasil. Percebe que no Brasil a maioria sobrevive e na Bolívia a maioria morre de tuberculose. Contudo, esquece-se de avaliar o quadro vacinal das crianças. Assim, ele não consegue dizer se as crianças estão morrendo por que a forma de tuberculose na Bolívia é mais grave ou por que não são vacinadas.

RESPOSTA 45: ACOMENTÁRIO: A sensibilidade é a capacidade do teste de detectar os indivíduos doentes e a especificidade é a capacidade de detectar os sem doença.

RESPOSTA 46: BCOMENTÁRIO: O Risco Relativo demanda estudos clínicos de coorte ou randomizados. Já a razão de chances ou odds ratio necessita de es-tudos do tipo caso-controle. A prevalência é simples de ser calculada. No entanto, ela não avalia impacto do fator de risco em uma popula-ção. Por fim, o risco atribuível (RA) necessita apenas da incidência da doença em expostos e não expostos, facilitando o uso em termos de grandes populações.

RA = risco entre expostos – Risco entre não expostos

RESPOSTA 47: CCOMENTÁRIO: Questão Fácil! Perceba que uma questão muito seme-lhante esteve presente em outras provas. O grande erro do estudo foi não apresentar um grupo controle. Desse modo não se pode afirmar que a diarreia melhorou por causa do medicamento ou por que essa é a história natural da doença.

RESPOSTA 48: BCOMENTÁRIO: O estudo transversal ou seccional ou de prevalência é uma foto do momento. Como a medida é realizada apenas uma vez, tanto a exposição quanto a doença são avaliadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para de-terminar a prevalência de uma doença ou condição relacionada à saú-de de uma população especificada. As características dos indivíduos classificados como doentes são comparadas às daqueles classificados como não doentes.

RESPOSTA 49: CCOMENTÁRIO: Questão mal formulada! A resposta do concurso foi estudo longitudinal, observacional não intervencionista = COORTE. No entanto, o examinador não descreveu o grupo controle. Como já descreveu que todos tinham câncer de mama, muitos candidatos mar-caram estudo caso controle. Entretanto, também descartamos este último, pois o acompanhamento foi prospectivo e esses estudos são retrospectivos. O estudo transversal também deve ser descartado, pois não foi realizada uma foto ou uma coleta de dados de um deter-minado momento, mas sim um acompanhamento por 18 meses. No mínimo passível de recurso!

RESPOSTA 50: DCOMENTÁRIO: Questão fácil. Aborda o conceito de associação causal. Perceba que de todos os dados acima o único que mede associação é o risco relativo. Relembrando, o risco atribuível é a mensuração da parte do risco a que está exposto um grupo da população e que é atri-buível, exclusivamente, ao fator estudado e não a outros fatores. Esse indicador é útil e bastante utilizado na avaliação de impacto de pro-gramas de controle de doenças. Sua expressão matemática resulta da

71M E D A U L A - 2 0 1 4


diferença entre o risco nos expostos (IE) e o risco nos não expostos (INE). Risco atribuível (RA) = IE – INE.

RESPOSTA 51: ACOMENTÁRIO: O estudo de melhor nível de evidência científica sem-pre é o experimental, visto que o pesquisador pode controlar o maior número de variáveis.

RESPOSTA 52: ACOMENTÁRIO: Em alguns concursos de residência, questões como es-sas são frequentes. Observe que devemos saber utilizar os dados for-necidos no enunciado para colocá-los corretamente na tabela, como realizado abaixo:

Quadro chave para o estudo e cálculo da sensibili-dade e especificidade

RESULTADO DO EXAME A SER TESTADO

EXAME PADRÃO OURO

DOENTE SADIO

POSITIVOVERDADEIRO

POSITIVOA - 347

FALSO POSI-TIVO

B - 27

NEGATIVO

FALSO NEGA-TIVO

C - 43

VERDADEIRO NEGATIVO

D - 740

Total 390 767

Logo teremos: Sensibilidade: A/A+C = 0,88974 e Especifici-dade: D/D+B = 0,9647

RESPOSTA 53: ECOMENTÁRIO: Todas as assertivas descrevem o estudo de caso-con-trole, exceto a assertiva E. Como o estudo é retrospectivo e de doen-ças raras, é difícil estabelecer todos os fatores de exposição e selecio-nar pessoas com as mesmas características vividas no passado, sendo esse, um importante e difícil ponto na execução desse tipo de estudo.

RESPOSTA 54: ECOMENTÁRIO: Questão que aborda o conhecimento sobre sensibili-dade, especificidade e valor preditivo positivo e a influência que esse último possui da prevalência. A chance de uma freira, sem fatores de risco contrair HIV é muito baixa. Desse modo, a chance do ELISA ser falso positivo é mui-to grande, contudo, é impossível afirmar essa conclusão. Assim, se-ria prudente repetir o exame com outra amostra e lote diferente ou confirmá-lo com western-blot. Relembrando: VPP = O valor preditivo positivo + é a probabilidade de o paciente estar doen te entre aqueles que tiveram o teste positivo, ou seja, é muito baixo no caso analisado. VPN = O valor preditivo negativo é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo.

RESPOSTA 55: A COMENTÁRIO: No estudo caso e controle, os casos são os doentes e os controles os sadios. O pesquisador parte de um ponto no presente e retrospectivamente identifica fatores comuns aos doentes para ten-tar associar a doença a uma causa específica. É um estudo bom para doenças raras.

RESPOSTA 56: DCOMENTÁRIO: O risco relativo é a medida de chance de o evento ocorrer em uma população estudada. Ele é calculado nos estudos ex-perimentais, visto que necessita da incidência dos expostos e a inci-dência dos não expostos para se calcular esse índice. RR=IE/INE

RESPOSTA 57: CCOMENTÁRIO: Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos, ou seja, res-ponder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados de prontuários ou estatísticas) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes, novos e antigos) de uma doença ou agravo varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade e renda. Quando a ocorrência da do-ença/agravo difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiolo-gista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção (por exemplo: pessoas tabagistas desenvolvem doença macular relacionada a idade avançada muitos anos antes daqueles que não fumam), mas também gerar hipóteses etiológicas para inves-tigações futuras. Dentre as assertivas da questão, a única que descreve uma situação é a letra C série de casos.

RESPOSTA 58: ACOMENTÁRIO: Tanto o estudo de coorte, como os ensaios clínicos permitem a medida de risco, por que pode-se calcular a incidência dos doentes. Nesses estudos uma determinada população sadia é acom-panhada por determinado período e são analisados os que adoecem e os que não adoecem. Quando se pode calcular a incidência, é possível calcular o risco relativo, que é a medida direta de risco. Quando não podemos calcular a incidência, estimamos o risco, essa medida é cha-mada de odds ratio ou razão de chances.

RESPOSTA 59: CCOMENTÁRIO: Perceba que a questão quer induzir o aluno a pensar em um estudo de caso e controle. Ela aborda os casos, um determi-nado agravo e o desfecho. Contudo, em momento algum a questão comparou usuárias sadias de anticoncepcionais com idade e compor-tamentos parecidos. Esse dado inviabiliza a análise. O que torna a as-sertiva C correta.

RESPOSTA 60: BCOMENTÁRIO: Viés de Confundimento – Quando uma terceira vari-ável está associada com a exposição, exemplo: estudo de colesterol alto e câncer de próstata, no entanto um grupo apresenta porcenta-gem muito maior de fumantes do que o outro, na verdade é o fumo o fator de risco, sendo ele a variável confundidora, pois ele não está sendo estudado.

RESPOSTA 61: ACOMENTÁRIO: Estudo longitudinal, prospectivo. Só existem 2 estu-dos com essas características. Trata-se do estudo de COORTE ou EN-SAIO CLINICO. Que são os únicos estudos que medem a incidência dos doentes e calculam o risco relativo. Logo, o estudo está muito bem desenhado para o objetivo proposto.

RESPOSTA 62: ACOMENTÁRIO: Questão fácil! Nenhum estudo experimental sem gru-po controle é viável. Assertiva A.

RESPOSTA 63: ACOMENTÁRIO: O risco relativo é uma medida usada para expressar a força da associação entre dois eventos. Um risco relativo “igual a 1” indica incidência do agravo à saúde igual nos dois grupos comparados; portanto, a exposição não tem efeito detectável e conclui-se que não existe risco para a saúde, ou, não há associação entre fator e doença. Um risco relativo “maior que 1” revela que a exposição constitui-se em “fator de risco” para a saúde. Quanto mais se afasta do 1 maior é o risco e a chance da associação ser causal. Um risco relativo “menor que 1” informa que a exposição é benéfica, ela constitui-se em “fator de proteção” para a saúde. Risco relativo (RR) é uma relação da probabilidade de um

72 M E D A U L A - 2 0 1 4


evento clínico ocorrer no grupo exposto a uma determinada interven-ção em relação ao grupo não exposto a intervenção (grupo controle). Por exemplo, se o risco de um determinado evento em pacientes sub-metidos a um novo tratamento for de 10% e o dos pacientes contro-les for de 15%, temos que o Risco relativo é de 10%/15% = 0,66, logo o RR = 0,66. Em outras palavras, podemos dizer que o evento ocorreu 34% menos no grupo submetido à nova intervenção. O RR vale 1 se as pessoas expostas e não expostas desenvolveram a doença na mesma proporção.

Risco relativo (RR) = Incidência de expostos ----------------------------------------- Incidência de não expostos

O Risco Relativo pode ser menor do que 1 quando a incidên-cia entre os expostos é menor do que a entre os não expostos. Neste caso, o fator estudado é protetor contra a doença. O RR nos responde quantas vezes é maior o risco de se desenvolver a doença entre os

indivíduos expostos em relação aos não expostos. A análise do risco relativo pode levar a conclusões engano-sas. Quando analisamos desfechos clínicos pouco frequentes, pode-mos ter uma percepção distorcida do benefício. Desse modo, deve-mos associar outros dados para a análise. Em casos de eventos raros, é valioso que utilizemos o Número Necessário Para Tratar (NNT). Lem-brando, o cálculo do NNT é o seguinte: 100/ redução do risco absoluto. Ou seja, muitas vezes seria necessário tratar muitos pacientes para que apenas 1 tenha benefício do tratamento. Logo, é importante sem-pre se calcular o NNT e analisá-lo juntamente com o RR.

RESPOSTA 64: ACOMENTÁRIO: a – Temporalidade b – Gradiente biológico c – Analogia d – Força de associação. Veja abaixo o resumo de todos os critérios de causalidade de Hill:

Sinopse dos critérios de causalidade de Hill

Força de associação: quanto mais forte maior a probabilidade de ser causal

Consistência: associação que acontece repetidamente em diferentes populações tem maior probabilidade de ser causal do que observação ao acaso.

Especificidade: uma causa é específica se ao introduzirmos o fator causal a doença ocorre, e ao retirarmos o efeito não ocorre.

Temporalidade: causa precede a doença

Gradiente biológico: maior exposição ao fator promove maior chance de surgir a doença.

Plausibilidade: a associação causal deve ser biologicamente plausível.

Coerência: os achados da associação causa-efeito devem ser coerentes com o conhecimento atual.

Evidência experimental: a teoria da associação causa-efeito foi provada corretamente e metodologicamente?

Analogia: exposições semelhantes poderão provocar doenças semelhantes.

RESPOSTA 65: ACOMENTÁRIO: A questão aborda o conceito de intervalo de confiança. O intervalo de confiança (IC) nos fornece a probabilidade de acerto de uma dada medida. O IC permite calcular em que faixa (com uma probabilidade de acerto de 95%, 90%, etc.) deverá ser encontrada a ODDS RATIO ou o RISCO RELATIVO. Assim sendo, se o RR fosse de sete, com um intervalo de confiança (com 95% de probabilidade) que variasse entre 0,3 e 13, isso indicaria que o nosso estudo é inconclusi-vo, visto que o fator analisado ao mesmo tempo protege contra a do-ença e acelera o processo da mesma doença. Perceba que a assertiva A aborda esse conceito. Após ser ajustado para tabagismo, o intervalo de confiança foi de 0,7 a 2,4, ou seja, em alguns momentos o fumo protege e em outro prejudica o aborto). O intervalo de confiança nos dará um intervalo em que a ver-dadeira média estará situada, dentro de uma probabilidade conheci-da.

Em resumo, níveis de significância estimam se determinada hipótese é compatível com o valor amostral observado, enquanto os intervalos de confiança (IC) estimam todos os valores populacionais que são indistinguíveis estatisticamente, do que foi observado em sua amostra. De certa forma, o IC contém mais informação (e por isso deve estar sempre citado) do que o valor p, uma vez que o IC seria o equivalente a realizar um teste de significância, para todos os valores do parâmetro que está sendo estimado, e não apenas para uma sim-ples medida pontual. Entendendo valor de P e Intervalo de confiança. O valor de P é, simplificadamente, a possibilidade do resultado do estudo acon-tecer caso esse estudo seja repetido 100 vezes para uma determinada população, ou seja, quando o valor de P é menor que 0,05, isso signifi-ca que se esse estudo for repetido 100 vezes, em 95 vezes o resultado será PRÓXIMO ao resultado divulgado na pesquisa. Contudo, o que seria um resultado próximo? Seria o intervalo de confiança.

ODDS RATIO (OR) =

(A

)

SIMPLIFICANDO ODDS RATIO (OR) =

ADC

(B

) BCD

Diferença entre razão e probabilidade: a probabilidade de um evento é a divisão do número de ocorrências pelo número de ex-perimentos realizados, enquanto que a razão é a probabilidade que um evento ocorra dividido pela probabilidade que este evento não

ocorra. Calculando temos: 70x250 = 17500 / 50x230 = 11500 logo temos 17500/11500 = 1,52...

73M E D A U L A - 2 0 1 4


RESPOSTA 66: ACOMENTÁRIO: Trata-se de um estudo do tipo caso-controle. Foram escolhidos 300 casos e 300 controles e retrospectivamente colheu-se a história para verificar se a enxaqueca influenciou, ou não, o aconte-cimento dos AVCI. O ODDS RATIO (OR) é uma estimativa do risco relativo, sen-do muito parecido com ele, quando a incidência da doença é baixa. Normalmente, as doenças estudadas através de casos e controles são suficientemente raras para que se possa assumir que o OR e o RR são

equivalentes. Ou seja, é uma medida utilizada em estudos que não co-nhece a incidência, visto que não são experimentais. Devido à maneira de se calcular esta medida, cruzando os termos, ela também é conhecida como razão de produtos cruzados. É uma medida de associação que quantifica a relação entre uma exposição e o desfecho em um estudo comparativo. É a divisão do odds no grupo exposto/tratado pelo odds no grupo controle. O OR demonstra quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos.

Quadro chave – cálculo do odds ratio

FATOR DE ESTUDO(ENXAQUECA)

DIAGNÓSTICO

(ACVI) (outros)

POSITIVO POSITIVOA (70)

POSITIVOB(50)

NEGATIVO NEGATIVOC(230)

NEGATIVOD(250)

OBS.: É muito importante que o aluno perceba a correta construção do quadro. Por que as fórmulas de cálculo dependem diretamente disso, e muitas vezes os concursos trocam os itens de lugares para confundir o aluno.

RESPOSTA 67: DCOMENTÁRIO: Questão fácil que aborda a atenção do aluno ao enun-ciado. Só existe 1 tipo de estudo epidemiológico que estuda popula-ções. Trata-se do estudo ECOLÓGICO. Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência do agravo e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possí-vel existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típi-co, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e ex-posição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Per-ceba que esse é um estudo para análise de populações. Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particularmente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenô-meno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir, corretamente, uma associação causal entre a exposição e a doença/agravo, a possibi-lidade do viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas. O viés ecológico – ou falácia ecoló-gica – é possível porque uma associação observada entre agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos, ou seja, se uma população de uma cidade do nor-deste, com uma população composta majoritariamente por pessoas entre 25 e 45 anos apresenta mais infecção por clamídia e cegueira por tracoma, isso não é sempre válido para todas as pessoas com 25 a 45 anos de outras regiões.

RESPOSTA 68: CCOMENTÁRIO: Trata-se de um estudo prospectivo (iniciado em 1950 com término em 1952), observacional (nem um grupo recebeu medi-cação ou qualquer intervenção dos pesquisadores) e controlado (ex-postos e não expostos à rubéola).

RESPOSTA 69: ECOMENTÁRIO: Muitos candidatos erraram porque o concurso citou um estudo entre 1950 e 1952. No entanto, observe como ele foi criado para estudar um grupo de pacientes e avaliar as perdas fetais em ex-postos à rubéola e não expostos. Trata-se de uma coorte.

RESPOSTA 70: CCOMENTÁRIO: Estudo que mostrou uma foto da realidade do pre-sídio, não acompanhou as pacientes e não fez nenhum experimen-to. Além de não apresentar grupo controle, logo, trata-se de estudo transversal ou de prevalência. Assertiva C correta.

RESPOSTA 71: BCOMENTÁRIO: Questão que muito candidato errou, pois era neces-sário construir a “tabela chave” de estudos epidemiológicos para em seguida realizar os cálculos. 4 infectados em 10.000 seria se o teste fosse 100% sensível e específico. Desse modo seriam 40 casos entre os 100.000 doadores. Como o teste é 90% sensível, detectará 36 casos e deixará de detectar 4. Como a especificidade do teste é de 98%, encon-traremos 97.960,8 testes negativos e 1.999,2 testes positivos. Como podemos observar no quadro, ao final serão 97.964,8 testes negati-vos e 4 falso negativos.

Infectados HIV Não infectados Total

Teste positivo 36 (90%) 1.999,2 (2%) 2.035

Teste negativo 4 (10%) 97.960,8 (98%) 97.964,8

40 99.960 100.000

RESPOSTA 72: BCOMENTÁRIO: Questão ideal para o aprendizado do aluno!!! Todo teste de SCREENING deve ser muito SENSÍVEL!!! O objetivo principal é não perder nenhuma pessoa doente, pouco importante se muitas pessoas sadias serão escolhidas também!!! Essa é uma questão que sempre está presente nos concursos!!!

RESPOSTA 73: ACOMENTÁRIO: Perceba que a questão dá a resposta quando diz: “ao estudar as mortes de trabalhadores de mineração em comparação com outros não mineiros”! O índice que compara incidência nos ex-posto e nos não expostos é o risco relativo!

RESPOSTA 74: CCOMENTÁRIO: Analisemos as assertivas: A) O enunciado diz que a população doente foi comparada com a população geral, logo existiu um grupo controle. B) Nenhuma informação foi dada sobre a idade, o que exclui essa assertiva também. C) Resposta correta. Muitos da-dos não foram analisados, como a idade dos pacientes, demais outras doenças presentes. Negligenciaram a possibilidade de migração dos pacientes para outras instituições, o que também diminuiria o número de pacientes, ou seja, o trabalho foi mal estruturado.

RESPOSTA 75: DCOMENTÁRIO: Questões que envolvem risco relativo e intervalo de confiança são sempre fáceis, visto que o conteúdo a ser dominado é pequeno. PERCEBA QUE A QUESTÃO PEDE A ASSERTIVA INCORRETA. A assertiva A define o colesterol como fator de confundimento. Está correta. Perceba que assim como o diabetes, o colesterol também in-

74 M E D A U L A - 2 0 1 4


fluencia na doença arterial periférica (DAP). Desse modo, para uma correta interpretação dos dados temos de excluir os doentes com hi-percolesterolemia, ou retirar o impacto dessa segunda doença na ava-liação dos dados. A assertiva B completa a assertiva A. Veja que após a retirada do colesterol, o RR caiu de 2,4 a 1,8, ou seja, o colesterol apresenta um papel na doença, apesar de não podermos quantificá-lo. Assertiva C está correta. O RR é maior que 1, assim como a variação do intervalo de confiança. Assertiva D contraria a anterior e está errada. Assertiva E é equivalente a assertiva A

RESPOSTA 76: BCOMENTÁRIO: Estudo observacional, longitudinal, prospectivo na maioria das vezes (COORTE HISTÓRICA É RETROSPECTIVA) que avalia uma população sadia durante certo tempo e quantifica quantas fica-ram doentes. E dessas doentes, quantas que foram expostas a deter-minado fator de risco e quantas não foram. Podendo assim, calcular a incidência de doentes nos expostos ao fator de risco; a incidência de doentes não expostos e expostos ao fator de risco e, por fim, o Risco Relativo!

RESPOSTA 77: ECOMENTÁRIO: Perceba que esse é um estudo de prevalência, um es-tudo transversal. A incidência só pode ser calculada nos estudos expe-rimentais e nos estudos de coorte!!!!

RESPOSTA 78: BCOMENTÁRIO: Questão fácil. Estudo longitudinal, que acompanhou expostos e não expostos a um fator de risco e analisou o desfecho. Em momento algum fez intervenções experimentais nos pacientes do estudo, logo, trata-se de uma COORTE.

RESPOSTA 79: ACOMENTÁRIO: Questão fácil! A doença viral tem um curso espontâ-neo na maioria das vezes. As crianças doentes tomaram o remédio e a maioria melhorou. Melhoraram por que a história natural da doença é essa ou por que tomaram o remédio? Sem um grupo controle é difícil saber...

RESPOSTA 80: BCOMENTÁRIO: Questão fácil! Estudo que compara dois grupos de crianças ao longo do tempo, avaliando fatores de risco e exposição (pais fumantes); e não realiza nenhum experimento. Portanto, é um estudo de COORTE.

RESPOSTA 81: ECOMENTÁRIO: Estudos de coorte são bons para doenças comuns. Para doenças raras o estudo de eleição é o caso-controle. Nos estudos de coorte, o grupo controle deve estar exposto à maior parte das va-riáveis do grupo de expostos. Nos ensaios clínicos o pesquisador tem controle de todas as variáveis do estudo, por isso ele é experimental. Os estudos transversais servem para gerar hipóteses, pois são estudos de prevalência.

RESPOSTA 82: DCOMENTÁRIO: QUESTÃO QUE MERECE ATENÇÃO DO ALUNO! Os estudos sobre grandes populações são os estudos ECOLÓGICOS! Per-ceba: “Um estudo epidemiológico analisou os efeitos das diferentes concentrações mensais de particulados no ar sobre o coeficiente de mortalidade em 2 áreas metropolitanas!” Não há informações sobre os indivíduos! Essa é a questão modelo de como os estudos ecológicos são cobrados em concursos.

RESPOSTA 83: CCOMENTÁRIO: O grupo controle deve ser o mais próximo possível do grupo estudado, sem a presença do fator de risco estudado. Desse modo, o grupo controle ideal seria de crianças que nasceram na mes-ma época, se possível no mesmo dia, na mesma maternidade e com o mesmo obstetra. O estudo caso-controle seleciona pessoas com doenças ra-ras e compara com pessoas sadias que vivem em condições semelhan-tes e avalia determinado fator de risco. Na questão acima, o grupo controle existe para mostrar que nenhum outro fator além da expo-

sição a droga influenciou nas anormalidades congênitas. Caso a taxa de anormalidades congênitas no grupo controle seja tão alta quanto no grupo que tomou o remédio, deve-se procurar outra causa para a doença, visto que o grupo controle apresenta o mesmo desfecho e não estava exposto a esse mesmo fator de risco (droga). RESPOSTA 84: BCOMENTÁRIO: Estudo que acompanhou crianças ao longo do tempo para avaliar a mortalidade. Elas foram divididas em dois grupos, o pri-meiro com peso menor que 2.500 g e o segundo com peso acima de 2.500 g. Descartamos o estudo caso-controle, pois não são estudados “casos”. Também descartamos o estudo ecológico, pois não são estu-dadas populações. Portanto, trata-se de estudo tipo COORTE.

RESPOSTA 85: DCOMENTÁRIO: Estudo que compara populações é um estudo ECOLÓ-GICO. Na questão da UFRJ foram comparadas cidades.

RESPOSTA 86: CCOMENTÁRIO: Estudo que analisou as mulheres no início da gravidez e acompanhou a evolução e viu o desfecho ao nascimento. Perceba que esse é um estudo longitudinal, observacional, com grupo contro-le, porém é RETROSPECTIVO. TRATA-SE DA COORTE HISTÓRICA! Pe-gadinha dos concursos. Não é um estudo caso-controle, pois não são estudados “casos”, mas sim a associação entre o baixo peso ao nascer e o tabagismo.

RESPOSTA 87: BCOMENTÁRIO: Mais uma questão que avalia a randomização. Per-ceba que essa técnica tem como objetivo formar dois grupos com as características mais semelhantes possíveis, diferindo apenas no fator a ser estudado, para que a análise do desfecho seja a mais fiel possível.

RESPOSTA 88: ECOMENTÁRIO: Questão fácil e conceitual. O título define que se trata de um estudo transversal. E depois especifica os fatores a serem estu-dados (baixa renda familiar irmãos com menos de 5 anos, etc).

RESPOSTA 89: ECOMENTÁRIO: Teste de Hipóteses é um método para verificar se os dados são compatíveis com alguma hipótese, podendo muitas ve-zes afastar uma hipótese. O teste de hipóteses é um procedimento estatístico baseado na análise de uma amostra, através da teoria de probabilidades, usado para avaliar determinados parâmetros que são desconhecidos numa população. Os testes de hipóteses são sempre constituídos por duas hi-póteses, a hipótese nula Ho e a hipótese alternativa H1.Hipótese nula (Ho): é a hipótese que traduz a ausência do efeito que se quer verificar.Hipótese alternativa (H1): é a hipótese que o investigador quer veri-ficar. Em fim, o teste de hipótese existe para identificar se a per-gunta feita pelo examinar tem fundamento ou aconteceu por acaso.

RESPOSTA 90: BCOMENTÁRIO: Calculando temos:Sensibilidade: A/A+C = 91/100 = 91%Especificidade: D/D+B = 82/100 = 82% A assertiva D está parcialmente incorreta. O valor preditivo positivo pode ser determinado, contudo não pode ser corretamente interpretado, visto que depende diretamente da prevalência da doen-ça na população, dado omitido na questão. Desse modo, como temos de escolher a melhor resposta, a assertiva B está completamente in-correta. O exame diagnóstico ideal é aquele que, quando positivo, indica com certeza a presença da doença e, quando negati vo, indica a ausência da mesma. Em outras palavras, pode ser dito que a SEN-SIBILIDADE de um teste é a capacidade do mesmo de reconhecer os verdadeiro-positivos e a ESPECIFICI DADE é o poder de distinguir os verdadeiro-negativos. O único meio para ter-se a certeza (nunca de 100%) dos verdadeiro-positivos ou negativos é a comparação com ou-tro tes te, o chamado padrão-ouro.

75M E D A U L A - 2 0 1 4


“Quadro chave” para o estudo e cálculo da sensibilidade e especificidade


Exame padrão ouro

Doente Sadio


Falso positivoB


C

Verdadeiro negativo

D


O cálculo da sensibilidade e da especificidade é feito atra vés das seguintes equações:

Sensibilidade

Verdadeiro positivo (A)----------------------------------------------------

Verdadeiro positivo (A) + falso negativo (C)X 100

Sensibilidade

- O valor da sensibilidade é inerente ao exame e não varia com a prevalência.- Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a chan ce de detectar a doença. - Testes sensíveis são indicados quando o risco de não diag nosticar a doença acarreta importantes consequências para o doente (doença grave, mas tratável, como é o caso da tuberculose). - Testes sensíveis são úteis quando se quer reduzir um nú mero grande de possibilidades (teste HIV para paciente com infiltrado pulmonar). - Testes altamente sensíveis excluem um determinado diag nóstico.

EspecificidadeA especificidade também é calculada baseada no “quadro chave”.

Verdadeiro negativo (D)------------------------------------------------

Verdadeiro negativo (D) + falso positivo (B)X 100

Especificidade

- O valor da especificidade é inerente ao exame e não varia com a prevalência.- Quanto maior a especificidade de um teste, maior a chan ce de que pessoas sem a doença sejam excluídas pelo teste. - Testes muito específicos são frequentemente usados para confirmar a presença da doença, pois, nesse caso, o número de falso-positivos é muito baixo (veja a equação deste quadro). - Testes específicos são mais úteis quando seu resultado é positivo. - Testes altamente específicos são necessários quando re sultados falso-positivos podem levar o paciente a trata mento ou conduta desneces-sários e, às vezes, de risco para o paciente.

monitoramento cuidadoso da cada paciente. Nesta questão, temos um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado com placebo. Ele é aplicado em 30 centros de referência de pacientes ambulatoriais, de hospitais privados ou públicos, do Canadá e Europa, envolveu 455 pa-cientes, dos quais 270 receberam fanciclovir oral, 250 mg duas vezes ao dia ou placebo durante 52 semanas, ou seja, trata-se de fase III. Relembre a seguir a fase II e a III:

Fase II São ensaios iniciais de investigação clínica do efeito do trata-mento, constituindo investigações ainda em pequena escala da efeti-vidade e segurança da droga, com monitoramento cuidadoso de cada paciente. Algumas vezes os ensaios de fase II podem ser conduzidos como um processo de seleção de quais são realmente aquelas drogas

RESPOSTA 91 : DCOMENTÁRIO: Perceba que a questão começa errando no enunciado. Os estudos caso e controle não medem incidência dos acontecimen-tos. Logo, só podem calcular a estimativa do risco relativo, conhecida como ODDS RATIO. Deixando esse erro de lado, analisemos o enuncia-do. Perceba que o intervalo de confiança de todas as associações pas-sa pelo valor 1, ou seja, em algum momento o uso de celular protege contra o tumor e em outros é um fator de risco para o mesmo. Como isso é impossível de acontecer na realidade, percebemos que todas as associações são inválidas. Isso configura a assertiva D como correta.

RESPOSTA 92: ACOMENTÁRIO: Perceba que a assertiva A está incorreta, visto que se trata de um estudo clínico fase III. Lembre-se de que o estudo em fase II ainda é constituído de investigações em pequena escala com

76 M E D A U L A - 2 0 1 4


que têm um potencial de efeito genuíno entre as inúmeras que são inativas ou excessivamente tóxicas. Assim, as drogas selecionadas po-dem passar à fase III. Raramente a fase II vai além de 100-200 pacien-tes por droga.

Fase III Avaliação em larga escala do tratamento. Após a droga ter sido demonstrada como razoavelmente efetiva, é essencial compa-rá-la em larga escala com o(s) tratamento(s) padrão (ões) disponível (is) para a mesma condição médica, em um ensaio clínico controlado envolvendo um número suficientemente grande de pacientes. Para alguns autores, o termo ensaio clínico seria sinônimo desses ensaios de fase III, que vêm a constituir a forma mais rigorosa de investigação clínica de um novo tratamento.

RESPOSTA 93: BCOMENTÁRIO: Além da sensibilidade e da especificidade (que detec-tam a acurácia de um teste), outra medida da validade de um teste é o VP+ e o VP–. O clínico frequentemente se vê frente a essa situação ao receber um paciente com um resultado de exame (positivo ou negati-vo), devendo interpretá-lo adequadamen te.

Valores preditivos e prevalência A sensibilidade e a especificidade não dependem da pre-valência da doença. Já os valores preditivos dependem da prevalência da doença em estudo.

Pontos importantes a serem ressaltados Quanto mais sensível for um teste, melhor será seu valor preditivo negativo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado negativo não tem a doença em estudo). Quanto mais específico for um teste, melhor será seu va lor preditivo positivo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado positivo tenha a doença em estudo). O valor preditivo positivo + é a probabilidade de o paciente estar doen te entre aqueles que tiveram o teste positivo, ou seja:

Valor preditivo positivo


Verdadeiro positivo (A) + falso positivo (B)X 100

O valor preditivo negativo é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo, ou seja:

Valor preditivo negativo


Verdadeiro negativo (D) + falso negativo (C)X 100

RESPOSTA 94: DCOMENTÁRIO: A sensibilidade e especificidade detectam a acurácia de um teste. Um teste com capacidade de identificar tanto os doentes quanto os não doentes é um teste com boa acurácia.

RESPOSTA 95 : ACOMENTÁRIO: Perceba que ao encaminhar pessoas com glicemia de 110 mg/dL, o posto B mandava muitas pessoas normais para exames mais apurados, contudo, aquelas gestantes que eram diabéticas, mas que mantinham glicemias borderlines seriam detectadas. Já o grupo A, a maioria das pacientes eram diabéticas, contudo algumas diabéti-cas não seriam identificadas e encaminhadas para o pré-natal de alto risco.

RESPOSTA 96: BCOMENTÁRIO: Perceba que o objetivo do teste é de screening, ou seja, ele precisa detectar todos os doentes não importando se tenha um número elevado de falsos positivos. Desse modo, ele deve ter alta sensibilidade. TODO TESTE DE SCREENING TEM DE TER ALTA SENSI-BILIDADE.

RESPOSTA 97: ECOMENTÁRIO: Estudo retrospectivo, de uma doença rara, compara-da com um controle sadio com as mesmas características, avaliando os fatores de risco para uma doença. Trata-se de um estudo CASO-CONTROLE.

RESPOSTA 98: BCOMENTÁRIO: Estudo retrospectivo, de uma doença rara, compara-da com um controle sadio com as mesmas características, avaliando os fatores de risco para uma doença. Trata-se de um estudo CASO-CONTROLE. Como não se pode calcular a incidência, calcula-se a es-timativa do risco relativo, conhecida como ODDS RATIO que é dada:

Quadro chave – Cálculo do ODDS RATIO

ODDS RATIO

CASO CONTROLE

POSITIVO A-8 B-6

NEGATIVO C-52 D-114

OBS.: É muito importante que o aluno perceba a correta construção do quadro. Por que as fórmulas de cálculo dependem diretamente disso, e muitas vezes os concursos trocam os itens de lugares para confundir o aluno.

ODDS RATIO (OR) =

(A

)

SIMPLIFICANDO ODDS RATIO (OR) =

ADC

(B

) BCD

Logo teremos: 8X114 = AD / BC = 6X52

77M E D A U L A - 2 0 1 4


RESPOSTA 99 : ECOMENTÁRIO: Questão interessantíssima. Perceba o desenho do es-tudo. Um pesquisador voltou no tempo e escolheu uma determinada população (crianças internadas com pneumonia) e acompanhou essas crianças 20 anos depois, realizou a espirometria desses pacientes, e comparou com as demais crianças internadas nessa mesma época. Agora compare com o seguinte exemplo: um pesquisador escolheu 100 crianças internadas com diarreia e acompanhou essas crianças por 5 anos para identificar se a diarreia influenciaria no peso na adolescência. Perceba que a estrutura de ambos os estudos é a mesma. A única diferença é que um deles é retrospectivo e o outro prospectivo. Ambos são COORTES. Quando ela é desenhada retros-pectivamente, ganha o nome de COORTE HISTÓRICA.

RESPOSTA 100: ACOMENTÁRIO: Exemplo magnífico de coorte. Sem dificuldades.

RESPOSTA 101: ECOMENTÁRIO:

Quadro chave – cálculo do odds ratio

ODDS RATIO

CASO CONTROLE

POSITIVO A - 85,5 B - 70

NEGATIVO C - 14,5 D - 30

ODDS RATIO = AD/BC = 85,5X30 / 70X14,5

RESPOSTA 102: BCOMENTÁRIO: Questão fácil. Todos sabem que o estudo caso-contro-le é realizado quando se quer estudar doenças raras.

RESPOSTA 103: BCOMENTÁRIO:

Quadro chave – cálculo de todas as variáveis.

EXAME TESTE

PADRÃO OURO

CASO CONTROLE

POSITIVO A - 110 B - 136

NEGATIVO C - 25 D - 134

ODDS RATIO = AD/BC = 85,5X30 / 70X14,5

SENSIBILIDADE: A/A+C = 110/135 ESPECIFICIDADE: D/B+D = 134/270 VPP: A/A+B = 110/246 VPN: D/D+C= 134/159

RESPOSTA 104: BCOMENTÁRIO: Questão fácil. A dica está no enunciado. Trata-se de um estudo transversal, logo não se pode calcular o risco, o que faz da assertiva 3 incorreta. O número de casos é assustadoramente di-ferente, visto que foram encontrados 20 casos em 500 pessoas (4%) e 22 casos em 200 pessoas (11%) quase 3x mais. E a prevalência é de 122 em 1000 = 12,2 %.

RESPOSTA 105: ECOMENTÁRIO: Questão simples. Em doenças com prevalência seme-lhante, p abaixo de 0,05 e IC que não passa pelo 1, os RR são perfeita-mente comparáveis entre si. Logo 2,2 por ser maior que 1,5 representa maior associação com a doença.

RESPOSTA 106: DCOMENTÁRIO: A análise do Risco relativo pode levar a conclusões enganosas. Quando analisamos desfechos clínicos pouco frequentes, podemos ter uma percepção distorcida do benefício. Desse modo, de-vemos associar outros dados para a análise. Em casos de eventos ra-

ros, é valioso que utilizemos o Número Necessário Para Tratar (NNT). Lembrando, o cálculo do NNT é o seguinte: 100/ redução do risco ab-soluto. Ou seja, muitas vezes seria necessário tratar muitos pacientes para que apenas 1 tenha benefício do tratamento. Logo, é importante sempre se calcular o NNT e analisá-lo juntamente com o RR. - Risco atribuível ao fator (RA): é a diferença de riscos entre indivíduos expostos e não expostos ao fator estudado. RA = risco en-tre expostos – risco entre não expostos. - Redução de risco absoluto (RRA): É a diferença entre a re-dução no risco do grupo de controle e a redução no risco do grupo recebendo medicação. - Número necessário a tratar (NNT): é o número necessário de pacientes a serem tratados para a prevenção de um único evento. Sua fórmula é 1 / RRA.

RESPOSTA 107: ECOMENTÁRIO: Calculemos. - Risco Relativo = Incidência nos expostos DIVIDIDOS PELA incidência nos não expostos = 40/2 = 20. - Risco Atribuível = Incidência nos expostos SUBTRAÍDOS PELA incidência dos não expostos = 40-2 =38.

RESPOSTA 108: CCOMENTÁRIO: Estudo com grupo controle que envolve pesquisa e intervenção. Trata-se de estudo experimental. Assertiva C.

RESPOSTA 109: ECOMENTÁRIO: Estudo para determinar a frequência (prevalência) cujo grupo estudado foi examinado apenas uma vez. Foi realizada uma foto da situação em um dado momento do tempo. Trata-se de estudo transversal. Assertiva E.

RESPOSTA 110: BCOMENTÁRIO: Estudo longitudinal de grande população, observa-cional, prospectivo com grupo controle. Trata-se de estudo COORTE. Assertiva B

RESPOSTA 111: CCOMENTÁRIO: Calculemos: Risco atribuível (RA) = incidência nos ex-postos – incidência nos não expostos = 48/1000 – 24/1000 = 24/1000. Assertiva C correta.

RESPOSTA 112: DCOMENTÁRIO: Questão para o aluno aprender sobre META-ANÁLISE. Esse tipo de estudo nada mais é do que um apanhado estatístico de diversos estudos já realizados, ou seja, esse é um estudo feito sem o contato com medicação, população ou fatores de riscos. Apenas com números. Reúnem-se vários ensaios clínicos com características se-melhantes e analisam suas populações em conjunto para aumentar o valor estatístico dos resultados. Contudo, se um estudo foi realizado inadequadamente, os resultados errados provenientes desse engano serão transmitidos á meta-análise o que diminui a qualidade da mes-ma. Logo, as assertivas 1 e 2 estão corretas.

RESPOSTA 113: BCOMENTÁRIO: Casos de doenças raras são unidos a grupos controles sendo pesquisado um fator de exposição retrospectivamente = CASO-CONTROLE.

RESPOSTA 114: ACOMENTÁRIO: Estudo longitudinal, prospectivo observacional = CO-ORTE.

RESPOSTA 115: CCOMENTÁRIO: Estudo longitudinal, prospectivo e EXPERIMENTAL = ensaio clínico.

RESPOSTA 116: ACOMENTÁRIO: Estudo longitudinal, prospectivo e observacional = COORTE que observou quais os fatores que levavam a uma menor so-brevida no paciente com HIV. A denominação epidemiológica para fa-tores que levam a uma menor sobrevida = PROGNÓSTICO NEGATIVO.

apostila medicina preventiva 1

Documents