Centro de Ciências da SaúdeCentro de Ciências da SaúdeFaculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

Departamento de Medicina PreventivaDepartamento de Medicina PreventivaDisciplina Saúde e TrabalhoDisciplina Saúde e Trabalho

NeurotoxicologiaNeurotoxicologia

Local de ação e tipo de lesões causadas nas Local de ação e tipo de lesões causadas nas intoxicações por substâncias químicas intoxicações por substâncias químicas (Baker EL (Baker EL et alet al, 1990), 1990)

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

desmielinização segmentar e degeneração axonaldesmielinização segmentar e degeneração axonal

SISTEMA NERVOSO CENTRALSISTEMA NERVOSO CENTRAL

efeitos tóxicos nos neurônios e interrupção dos efeitos tóxicos nos neurônios e interrupção dos neurotransmissoresneurotransmissores

SISTEMA NERVOSO CENTRAL E SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICOPERIFÉRICO

efeitos combinados com degeneração neuropatológicaefeitos combinados com degeneração neuropatológica

Níveis de neurotoxicidade identificados nas Níveis de neurotoxicidade identificados nas intoxicações por substâncias químicas intoxicações por substâncias químicas ((Simonsen Simonsen et alet al,,

1994)1994)

Nível Efeitos EvidênciasNível Efeitos Evidências1 Sintomas subjetivos reversíveis Entrevistas clínica e/ou 1 Sintomas subjetivos reversíveis Entrevistas clínica e/ou neurológico normal psicológica. Exame clíniconeurológico normal psicológica. Exame clínico

2 Sintomas subjetivos irreversíveis Entrevistas clínica e/ou 2 Sintomas subjetivos irreversíveis Entrevistas clínica e/ou neurológico normal psicológica. Exame clíniconeurológico normal psicológica. Exame clínico

3 Alteração bioquímica Mudanças relevantes nos 3 Alteração bioquímica Mudanças relevantes nos parâmetros bioquímicosparâmetros bioquímicos

4 Alt fisiológica/comportamental Alteração do EEG, PE e4 Alt fisiológica/comportamental Alteração do EEG, PE e dos testes (distúrbios dos testes (distúrbios comportamentais)comportamentais)5 Alteração neurológica Exame neurológico do 5 Alteração neurológica Exame neurológico do pacientepaciente

6 Alteração morfológica Lesão de axônios, exames 6 Alteração morfológica Lesão de axônios, exames patológicospatológicos

NeuropatiaNeuropatia

Características:Características: SensitivaSensitiva MotoraMotora MistaMista

MononeuropatiaMononeuropatia PolineuropatiaPolineuropatia

Seguimento acometidoSeguimento acometido

Diagnóstico:Diagnóstico:

Anamnese clínicaAnamnese clínica

Anamnese ocupacionalAnamnese ocupacional

Exame físicoExame físico

Exames complementaresExames complementares

NeuropatiasNeuropatias

CausasCausas→ → do doente crítico (axonal)do doente crítico (axonal)→ → pelo HIV pelo HIV → → Hanseníase Hanseníase → → Sarcoidose Sarcoidose → → DiabetesDiabetes→ → Uremia (sensitivo-motora)Uremia (sensitivo-motora)→ → Alcoolismo (sensitivo-motora distal e axonal)Alcoolismo (sensitivo-motora distal e axonal)→ → deficiência nutricional (vitamina B12)deficiência nutricional (vitamina B12)→ → Paraproteinemia (sensitivo-motora)Paraproteinemia (sensitivo-motora)→ → doenças malignasdoenças malignas→ → Guillain Barré Guillain Barré → → Ataxia de FriedreichAtaxia de Friedreich

NeuropatiasNeuropatias

CausasCausas

→ → tóxica (axonal)tóxica (axonal) PesticidasPesticidas SolventesSolventes Dissulfeto de carbonoDissulfeto de carbono Metais (arsênico, chumbo, Metais (arsênico, chumbo,

mercúrio, talio)mercúrio, talio) Drogas (nitrofurantoína, Drogas (nitrofurantoína,

fenitoína, isoniazida, vincristina, fenitoína, isoniazida, vincristina, piridoxina em altas doses)piridoxina em altas doses)

SubstânciasSubstâncias

Pesticidas / AgrotóxicosPesticidas / Agrotóxicos

SolventesSolventes

Metais: mercúrio, chumboMetais: mercúrio, chumbo

Pesticidas / AgrotóxicosPesticidas / Agrotóxicos

Inseticidas: Inseticidas:

→→organofosforados: malation, organofosforados: malation, parationparation

→→ carbamatos: “chumbinho”carbamatos: “chumbinho”

→→ organoclorados: DDT, aldrinorganoclorados: DDT, aldrin

→→ piretroidepiretroide

Fungicidas: manebFungicidas: maneb

HerbicidasHerbicidas

Paraquat: gramoxoneParaquat: gramoxone

Agente laranja: tordonAgente laranja: tordon

Pesticidas / AgrotóxicosPesticidas / Agrotóxicos

Uso: Uso:

→→ agricultura: combate a pragasagricultura: combate a pragas

→→ saúde pública: eliminação e controle de saúde pública: eliminação e controle de vetores (FUNASA)vetores (FUNASA)

→→ produção de flores (Holambra)produção de flores (Holambra)

Grupos profissionais expostos:Grupos profissionais expostos:

→ → setor agropecuáriosetor agropecuário

→ → setor de saúde públicasetor de saúde pública

→ → firmas desinsetizadorasfirmas desinsetizadoras

→ → indústrias de formulação e sínteseindústrias de formulação e síntese

Pesticidas / AgrotóxicosPesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Organofosforado

A principal ação é a inibição da enzima colinesteraseA principal ação é a inibição da enzima colinesterase

Efeitos colinérgicos, equilíbrio entre receptores Efeitos colinérgicos, equilíbrio entre receptores muscarínicos e nicotínicosmuscarínicos e nicotínicos

Manifestações clínicas:Manifestações clínicas:

→ → crise colinérgica agudacrise colinérgica aguda

→ → síndrome intermediáriasíndrome intermediária

→ → neuropatia tardianeuropatia tardia

→ → outrasoutras

Pesticidas / Agrotóxicos Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Organofosforado

Crise colinérgica aguda Crise colinérgica aguda

1 a 4 dias1 a 4 diasMecanismo: inibição da acetilcolinesterase com acúmulo Mecanismo: inibição da acetilcolinesterase com acúmulo de acetilcolina nas sinapsesde acetilcolina nas sinapsesPode ser seguida pela síndrome intermediária e pela Pode ser seguida pela síndrome intermediária e pela neuropatia tardia ou nãoneuropatia tardia ou nãoPode ocorrer sobreposição de sintomas com a síndrome Pode ocorrer sobreposição de sintomas com a síndrome intermediáriaintermediáriaPode se resolver sem tratamento farmacológico, mas Pode se resolver sem tratamento farmacológico, mas quase sempre necessita de antagonista colinérgico quase sempre necessita de antagonista colinérgico (ATROPINA)(ATROPINA)O tratamento não impede a progressão para síndrome O tratamento não impede a progressão para síndrome intermediária e para neuropatia tardiaintermediária e para neuropatia tardia

Pesticidas / Agrotóxicos Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Organofosforado

Crise colinérgica aguda Crise colinérgica aguda

Efeitos muscarínicos: miose, lacrimejamento, salivação, sudorese, Efeitos muscarínicos: miose, lacrimejamento, salivação, sudorese, broncorréia, diarréiabroncorréia, diarréiaEfeitos nicotínicos: miofasciculação, fraqueza muscularEfeitos nicotínicos: miofasciculação, fraqueza muscularEfeitos sobre SNC: letargia, ataxia, hipertermia, comaEfeitos sobre SNC: letargia, ataxia, hipertermia, coma

Casos leves: cafaléia, tonteira, fadiga, náusea, vômitos, diarréia, Casos leves: cafaléia, tonteira, fadiga, náusea, vômitos, diarréia, salivação, aumento da sudorese, lacrimejamento, broncorréia, e salivação, aumento da sudorese, lacrimejamento, broncorréia, e salivaçãosalivaçãoCasos moderados: miose,fraqueza muscular e miofasciculaçãoCasos moderados: miose,fraqueza muscular e miofasciculaçãoCasos severos: bradicardia, broncoespasmo, piora da fraqueza Casos severos: bradicardia, broncoespasmo, piora da fraqueza muscular, convulsão e comamuscular, convulsão e coma

# o desconforto visual para ler e assistir televisão pode persistir até 5 # o desconforto visual para ler e assistir televisão pode persistir até 5 meses após cessada a exposiçãomeses após cessada a exposição

Pesticidas / Agrotóxicos Pesticidas / Agrotóxicos OrganofosforadoOrganofosforado

Síndrome intermediária Síndrome intermediária

1 a 4 dias após exposição1 a 4 dias após exposição

Mecanismo: prolongada estimulação pela Mecanismo: prolongada estimulação pela acetilcolina na junção neuromuscularacetilcolina na junção neuromuscular

Fraqueza muscular proximal, de pares Fraqueza muscular proximal, de pares cranianos, podendo acometer musculatura cranianos, podendo acometer musculatura respiratóriarespiratória

Pesticidas / Agrotóxicos Pesticidas / Agrotóxicos OrganofosforadoOrganofosforado

Neuropatia tardia desencadeada por Neuropatia tardia desencadeada por organofosforado (OPIDN)organofosforado (OPIDN)

2 a 5 semanas após exposição2 a 5 semanas após exposição

Mecanismo: inibição de esterase Mecanismo: inibição de esterase ((neuropathy target esterase)neuropathy target esterase) que pode ser que pode ser irreversível. Morte axonalirreversível. Morte axonal

É uma síndrome caracterizada por É uma síndrome caracterizada por alterações sensitivas, caimbras, fraqueza alterações sensitivas, caimbras, fraqueza muscular e até mesmo por paralisia flácida muscular e até mesmo por paralisia flácida que pode durar de semanas a anos. que pode durar de semanas a anos. Acomete inicialmente os membros Acomete inicialmente os membros inferiores inferiores

Pesticidas / Agrotóxicos Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Organofosforado

Outras seqüelas devido a intoxicações por OF (até 10 anos):Outras seqüelas devido a intoxicações por OF (até 10 anos):

→ → déficit cognitivo (memória, atenção, concentração)déficit cognitivo (memória, atenção, concentração)

→ → déficit na função psicomotoradéficit na função psicomotora

→ → mudança na personalidademudança na personalidade

→ → efeitos emocionais (tensão, irritabilidade, agitação, labilidade)efeitos emocionais (tensão, irritabilidade, agitação, labilidade)

→ → diminuição da sensibilidade vibratória (função somatosensorial diminuição da sensibilidade vibratória (função somatosensorial periférica)periférica)

→ → diminuição na condução nervosadiminuição na condução nervosa

Pesticidas / AgrotóxicosPesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Organofosforado

Níveis de neurotoxicidade identificados nas intoxicações por Níveis de neurotoxicidade identificados nas intoxicações por substâncias químicas segundo Simonsen substâncias químicas segundo Simonsen et al (et al (1994) :1994) :

→→ Nivel 3 – dosagem da atividade da acetilcolinesterase eritrocitária Nivel 3 – dosagem da atividade da acetilcolinesterase eritrocitária (estabelecer a intensidade das exposições)(estabelecer a intensidade das exposições)

→→ Nível 4 – EEG, ENMGNível 4 – EEG, ENMG

SolventesSolventes

Indústrias que manipulam petróleo e derivados, tintas, vernizes, Indústrias que manipulam petróleo e derivados, tintas, vernizes, plásticos, colas etcplásticos, colas etc

Clínica Clínica ( Baker, Gamberale, 1978; Ekeberg, 1989)( Baker, Gamberale, 1978; Ekeberg, 1989)::

→→ Polineuropatia pelo hexanoPolineuropatia pelo hexano

→→ Síndrome afetiva orgânicaSíndrome afetiva orgânica

→→ Síndrome de alteração permanente da personalidadeSíndrome de alteração permanente da personalidade

→→ Síndrome da diminuição da função intelectualSíndrome da diminuição da função intelectual

→→ Síndrome demênciaSíndrome demência

Há diminuição na performance nos testes neurocomportamentais Há diminuição na performance nos testes neurocomportamentais em trabalhadores expostos aos solventes (nível 4 segundo em trabalhadores expostos aos solventes (nível 4 segundo Simonsen Simonsen et al, et al, 1994) :1994) :

Metais - ChumboMetais - Chumbo

Uso:Uso:→ → fabricação e reforma de baterias elétricas, reforma de radiadores, fabricação e reforma de baterias elétricas, reforma de radiadores,

manipulação de sucata, lixamento de tintas antigas, indústrias manipulação de sucata, lixamento de tintas antigas, indústrias plásticasplásticas

→ → brinquedos contendo chumbo, ingestão de bebidas clandestinas, brinquedos contendo chumbo, ingestão de bebidas clandestinas, água que circule em tubos de liga metálica contendo chumboágua que circule em tubos de liga metálica contendo chumbo

Clínica:Clínica:→ → Polineuropatia saturnina: acomete mais MMSS, motora, lesão Polineuropatia saturnina: acomete mais MMSS, motora, lesão

característica é comprometimento de nervo radial (“queda do característica é comprometimento de nervo radial (“queda do punho”)punho”)

→ → Nível 4 (Nível 4 (Simonsen Simonsen et al ,et al ,1994) 1994) : alteração da velocidade de condução : alteração da velocidade de condução das fibras lentas (indicador precoce de neuropatia – sem ou com das fibras lentas (indicador precoce de neuropatia – sem ou com sintomas)sintomas)

Metais - MercúrioMetais - Mercúrio

Mercúrio elementarMercúrio elementar

Uso:Uso:

→ → garimpo, indústria elétrica e de clorosoda, amálgamasgarimpo, indústria elétrica e de clorosoda, amálgamas

Clínica:Clínica:

→ → distúrbios cognitivos (diminuição da memória, dificuldade de distúrbios cognitivos (diminuição da memória, dificuldade de concentração)concentração)

→ → distúrbios de comportamento (irritabilidade, diminuição da distúrbios de comportamento (irritabilidade, diminuição da confiança, insônia, pesadelos, labilidade emocional)confiança, insônia, pesadelos, labilidade emocional)

→ → distúrbios do equilíbriodistúrbios do equilíbrio

→ → distúrbios do movimento distúrbios do movimento

→ → neuropatia periféricaneuropatia periférica

Metais - MercúrioMetais - Mercúrio

Metil mercúrioMetil mercúrio

Uso:Uso:

→ → indústria pesqueiraindústria pesqueira

Clínica:Clínica:

→ → distúrbios do equilíbrio (ataxia)distúrbios do equilíbrio (ataxia)

→ → distúrbio do movimento (tremor)distúrbio do movimento (tremor)

→ → distúrbios visuais (diminuição distúrbios visuais (diminuição concêntrica do campo visual, concêntrica do campo visual, movimentos anormais dos olhos)movimentos anormais dos olhos)

→ → distúrbios auditivosdistúrbios auditivos

→ → neuropatia periférica neuropatia periférica

# Doença de Minamata (Japão, 1953)# Doença de Minamata (Japão, 1953)

ReferênciasReferências

MEDRONHO, R. Epidemiologia. 1a edição, São Paulo, Atheneu, 2002. 493 p.

GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D.A.; AREND, W.; ARMITAGE, J.O. Cecil Textbook of Medicine 23rd Edition , Lippincott, Williams & Wilkins, 2007.