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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM FARMCIA

AVALIAO DOS PARMETROS BIOQUMICOS, ESTADO

NUTRICIONAL E CONDIO DE ESTRESSE, EM

INDIVDUOS COM DOENAS CRNICAS, CONSIDERANDO

A PARTICIPAO DOS MESMOS EM UM PROGRAMA DE

PREVENO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES.

RODRIGO SCHTZ

FLORIANPOLISSC

2009

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM FARMCIA

AVALIAO DOS PARMETROS BIOQUMICOS, ESTADO

NUTRICIONAL E CONDIO DE ESTRESSE, EM

INDIVDUOS COM DOENAS CRNICAS, CONSIDERANDO

A PARTICIPAO DOS MESMOS EM UM PROGRAMA DE

PREVENO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES.

rea de Concentrao: Desenvolvimento de estratgias de

diagnstico e de monitoramento fisiopatolgico e teraputico

Dissertao apresentada ao

Programa de Ps Graduao da

Universidade Federal de Santa

Catarina como requisito parcial

obteno do ttulo de Mestre em

Farmcia.

Orientadora: Prof. Dra. Geny

Aparecida Cantos

FLORIANPOLISSC

2009

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AVALIAO DOS PARMETROS BIOQUMICOS, ESTADO

NUTRICIONAL E CONDIO DE ESTRESSE, EM

INDIVDUOS COM DOENAS CRNICAS, CONSIDERANDO

A PARTICIPAO DOS MESMOS EM UM PROGRAMA DE

PREVENO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES.

POR

RODRIGO SCHTZ

Dissertao julgada e aprovada em

sua forma final pela Orientadora e

pelos membros da Banca

Examinadora, composta pelos

professores doutores:

Banca examinadora:

__________________________________

Liliete Canes Souza (ACL/CCS/UFSC Membro Titular)

__________________________________

Flvia Martinello (ACL/CCS/UFSC Membro Titular)

__________________________________

Marcos Jos Machado (ACL/CCS/UFSC Membro Titular)

__________________________________

Geny Aparecida Cantos (ACL/CCS/UFSC Membro Titular)

Prof. Dr Elenara Lemos Senna

Coordenadora do Programa de Ps-graduao em

Farmcia da UFSC

Florianpolis, 03 de Dezembro de 2009.

4

AGRADECIMENTOS

A Deus, por seu amor incondicional e poder soberano. A minha famlia, pais Wilson Schtz e Ftima G.

Schtz, irm Helen J. Schtz pelo incentivo e crdito.

A minha namorada Thais por estar sempre ao meu lado nos momentos mais difceis.

A minha orientadora Prof. Dr Geny A. Cantos pela dedicao, conselhos, disponibilidade, confiana, compreenso,

sabedoria, pacincia, dignidade e companheirismo aluno-professor.

Ao Prof. Dr Manoel Lino agradecimentos calorosos pelos esclarecimentos realizados sobre as anlises estatsticas.

Ao Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino e Assistncia a Dislipidemia do Hospital Universitrio da Universidade

Federal de Santa Catarina (NIPEAD/HU/UFSC) pelo acolhimento e

experincia.

Aos funcionrios do Laboratrio do Hospital Universitrio da UFSC pela gentileza, colaborao e acesso aos dados

bioqumicos.

A educadora fsica Maria Edinia da Rocha pelo trabalho voluntrio de watsu, halliwick e biodanza

.

Aos queridos pacientes, que por meio desta obra tornaram-se amigos para toda uma vida.

Aos membros da Banca Examinadora por aceitarem o convite e, que de alguma forma, foram e sero muito especiais para

mim.

Aos professores do Curso de Mestrado pelos ensinamentos.

Aos colegas de mestrado pela amizade. Obrigado a todos no citados que colaboraram em

alguma etapa da realizao deste trabalho.

5

RESUMO

Este trabalho foi realizado em 2008, em parceria com o Ncleo

Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino e Assistncia a Dislipidemia do

Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina e com

o processo holstico hidroteraputico, tcnica watsu/halliwick e

biodanza

, oferecido a 26 indivduos que apresentavam doenas crnicas. Os indivduos integrantes deste trabalho tiveram atendimento

cardiolgico, nutricional e foram classificados de acordo com os fatores

de risco para doenas cardiovasculares. O monitoramento teraputico foi

realizado a cada 4 meses por meio de questionrios de estresse e de

exames bioqumicos. Utilizou-se a ANOVA para estatstica

multivariada de medidas repetidas. As variveis quantitativas deste

estudo foram expressas em mdia desvio padro ou percentagens. A

anlise estatstica foi subdividida de forma descritiva e longitudinal.

Foram realizadas 48 sesses da referida modalidade de tratamento, e

cada sesso teve durao de 2 horas e meia. Os resultados desta pesquisa

mostraram que 69,2% tinham idade como fator de risco. A prevalncia

inicial e final do tratamento diferenciado evidenciou uma amenizao da

hipertenso arterial (de 42,30% para 34,61% dos pacientes), do diabetes

(de 30,76% para 23,07%), sedentarismo (de 23,07% para 0,00%) e do

tabagismo (de 3,84% para 0,00%). Pelo Escore de Risco de Framingham

estratificou-se o risco de desenvolver doena arterial coronariana no

grupo intencional, na qual os resultados foram inicialmente 65,4% dos

que apresentavam baixo risco, aumentando para 76,9% e finalizando

com a elevao para 88,5%. Se a nfase for dada ao grupo de alto risco,

pode-se notar que houve uma reduo de 7,7% para 3,8%. No primeiro

perodo, 53,84% dos pacientes tinham 6 ou mais fatores de risco

associados, sendo que ao final houve uma diminuio para 15,38%. Na

adeso ao tratamento nutricional apenas 34,61% controlavam sua dieta e

por meio da conscientizao educativa elevou-se este nmero para

88,46%. Houve uma reduo nos valores de IMC, sendo que 78,56%

tinham sobrepeso ou obesidade e depois do tratamento esses valores

passaram para 69,22%. No tocante a condio de estresse 80,76% dos

indivduos tinham diestresse e ao final do tratamento este valor atenuou-

se para 19,23% alm da diminuio da utilizao de frmacos

antidepressivos. Com relao aos parmetros bioqumicos, constatou-se

um aumento estatisticamente significativo no HDL-C (p=0,001), para

classificao da dislipidemia no grupo estudado, houve uma

preponderncia na hipercolesterolemia isolada, contrastando com a

atenuao da hipertrigliceridemia isolada e aos valores constantes da

6

hiperlipidemia mista. Houve tambm uma reduo substancial da quarta

classificao, pois nesta, inicialmente 10 pacientes ou 38,46% tinham

diminuio isolada da frao HDL-C ou associao ao aumento do TG

ou LDL-C, chegando ao final do tratamento com apenas um paciente na

mesma condio. No incio do tratamento a maioria dos pacientes

apresentou a glicemia de jejum, o cido rico, a creatinina, a ALT e a

microalbuminria dentro da faixa de normalidade. Ao longo do

tratamento houve uma minimizao nos valores destes parmetros,

sendo que para AST, houve valor estatisticamente significativo

(p=0,000), entre a diferena das mdias. Por conseguinte, dos eletrlitos

analisados (Na, K, Mg, Ca e Cl), somente o clcio teve uma reduo nas

mdias. Conclui-se que o programa oferecido aos pacientes que

participaram deste projeto proporcionou de maneira geral, melhora na

maioria nos parmetros bioqumicos analisados, estado nutricional e no

estresse psicolgico. Estes indivduos ampliaram o nvel de

conscientizao sobre seu modo de viver, sobretudo no que diz respeito

ao estabelecimento de metas reais alcanveis.

Palavras-chave: Doenas crnicas, doenas cardiovasculares,

dislipidemias, fatores de risco coronariano, estresse, preveno,

reabilitao.

7

ABSTRACT

This study was conducted in 2008 in partnership with the

Interdisciplinar Nucleus for Teaching, Research and Care on

Hyperlipidemia at the Hospital in Santa Catarina State University, and

with the holistic process hydrotherapeutic, technical watsu/halliwick and

biodanza

, offered to 26 individuals have chronic diseases. Individuals

members of this study were cardiac care, nutrition and were classified

according to risk factors for cardiovascular disease. The therapeutic

monitoring was performed every 4 months using questionnaires of stress

and biochemical tests. We used a multivariate ANOVA for repeated

measures. Quantitative variables of this study were expressed as mean

standard deviation or percentages. Statistical analysis was divided in a

descriptive and longitudinal. Were carried out 48 sessions of this

treatment modality, and each session lasted 2 hours and half. Our results

showed that 69,2% were age as a risk factor. The prevalence of initial

and final differential treatment showed a softening of hypertension

(from 42,30% to 34,61%of patients), diabetes (from 30,76% to 23,07%),

lifestyle (from 23,07% to 0,00%) and smoking (from 3,84% to 0,00%).

At Risk Score Framingham stratified the risk of developing coronary

artery disease in the intentional group, in which results were initially

65,4% of those with low risk, increasing to 76,9% and ending with the

rise to 88,5%. If the emphasis is given to high-risk group, may be noted

that there was a reduction of 7,7% to 3,8%. In the first period 53,84% of

patients had 6 or more associated risk factors, and the end there was a

decrease to 15,38%. In adherence to nutritional treatment only 34,61%

controlled their diet and through awareness education increased this

figure to 88,46%. There was a reduction in BMI, while 78,56% were

overweight or obese and after treatment these figures were 69,22%. As

the stress condition 80,76% of subjects had diestress and after the

treatment attenuated this value to 19,23% in addition to reducing the use

of antidepressants. Regarding the biochemical parameters, there was a

statistically significant increase in HDL-C (p=0,001), for classification

of dyslipidemia in the study group, there was a preponderance in

isolated hypercholesterolemia, in contrast to the attenuation of isolated

hypertriglyceridemia and the values shown in mixed hyperlipidemia.

There was also a substantial reduction in the fourth classification, for

this, initially 10 patients or 38,46% had isolated reduction in HDL-C or

association with the increase of TG and LDL-C, reaching the end of

treatment with only one patient in the same condition. At the beginning

of treatment most patients had fasting blood glucose, uric acid,

8

creatinine, ALT and microalbuminuria within the normal range. During

the treatment there was a minimization in the values of these parameters,

and for AST, there was a statistically significant (p=0,000) between the

difference of means. Therefore, analysis of electrolytes (Na, K, Mg, Ca

and Cl), only calcium had a reduction in the average. Concluded that the

program offered to patients who participated in this project provided in

general, improvement in the majority in the biochemical analysis,

nutritional status and psychological stress. These individuals increased

the level of awareness about their way of life, especially with regard to

the establishment of real goals achievable.

Keywords: Chronic diseases, cardiovascular diseases,

dyslipidemia, coronary risk factors, stress, prevention, rehabilitation

9

SUMRIO

Lista de Tabelas _________________________________________ 11

Lista de Figuras _________________________________________ 12

Lista de Abreviaturas _____________________________________ 13

1. Introduo ____________________________________________ 16

2. Objetivos _____________________________________________ 20

2.1 Objetivo geral _________________________________________ 20

2.2 Objetivos especficos ___________________________________ 20

3. Fundamentao terica _________________________________ 21

3.1 Fatores de risco para doenas cardiovasculares _______________ 21

3.2 Dislipidemias _________________________________________ 21

3.3 Obesidade e sndrome metablica _________________________ 22

3.4 Diabetes mellitus ______________________________________ 23

3.5 Hipertenso arterial sistmica_____________________________ 23

3.6 Sedentarismo _________________________________________ 24

3.7 Tabagismo ___________________________________________ 24

3.8 Estresse psicolgico (diestresse) __________________________ 25

3.9 Panorama histrico da reabilitao aqutica _________________ 25

3.10 Efeitos fisiolgicos da gua _____________________________ 26

3.11 O mtodo watsu ______________________________________ 27

3.12 O mtodo halliwick ___________________________________ 28

3.13 O mtodo biodanza

__________________________________ 28 4. Metodologia___________________________________________ 30

4.1 Grupo em estudo ______________________________________ 30

4.2 Fases de avaliao _____________________________________ 30

a) Fase I ________________________________________________ 31

b) Fase II _______________________________________________ 31

c) Fase III _______________________________________________ 31

4.2 Reunies do ncleo ____________________________________ 31

4.3 Comit de tica ________________________________________ 32

4.4 Atendimento cardiolgico e determinao dos fatores de risco ___ 32

4.4.1 Idade ______________________________________________ 32

4.4.2 Hipertenso arterial sistmica ___________________________ 33

4.4.3 Dislipidemia ________________________________________ 33

4.4.4 Obesidade __________________________________________ 33

4.4.5 Circunferncia da cintura ______________________________ 33

4.4.6 Diabetes mellitus _____________________________________ 33 4.4.7 Tabagismo __________________________________________ 34

4.4.8 Sedentarismo ________________________________________ 34

4.4.9 Condio de estresse __________________________________ 34

10

4.5 Atendimento __________________________________________ 34

4.6 Acompanhamento nutricional _____________________________ 35

4.7 Coleta de amostras biolgicas _____________________________ 35

4.8 Exames laboratoriais ____________________________________ 36

4.9 Atividades hidroterpicas ________________________________ 37

4.10 Dados qualitativos _____________________________________ 38

4.11 Anlise estatstica _____________________________________ 39

5. Resultado e discusso ___________________________________ 40

5.1 Anlise descritiva ______________________________________ 40

5.1.1 Fatores de risco ______________________________________ 40

5.1.2 Fatores de risco no modificveis ________________________ 41

5.1.3 Fatores de risco modificveis ____________________________ 41

5.1.4 Estratificao de risco _________________________________ 43

5.1.5 Associao dos fatores de risco __________________________ 45

5.1.6 Orientao nutricional _________________________________ 46

5.1.7 Adeso ao tratamento nutricional _________________________ 47

5.1.9 Avaliao nutricional __________________________________ 49

5.2 Dados quantitativos _____________________________________ 49

5.3 Avaliao nutricional: anlise subjetiva _____________________ 51

5.4 Condio de estresse ____________________________________ 55

5.5 Anlise longitudinal dos parmetros bioqumicos _____________ 61

5.5.1 Perfil lipdico ________________________________________ 61

5.5.2 Glicemia de jejum ____________________________________ 65

5.5.3 cido rico __________________________________________ 67

5.5.4 Creatinina ___________________________________________ 69

5.5.5 Aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase________ 72

5.5.6 Microalbuminria_____________________________________ 76

5.5.7 Sdio, potssio, magnsio, clcio e cloretos ________________ 78

6. Consideraes finais ____________________________________ 80

7. Concluses ____________________________________________ 83

8. Referncias bibliogrficas _______________________________ 85

9. Anexo ________________________________________________ 99

9.1 Anexo I - Determinao do estado de estresse _______________ 100

10. Apndices ___________________________________________ 103

10.1 Apndice A-Aprovao do comit de tica e pesquisa com seres

humanos _______________________________________________ 104

10.2 Apndice B-Termo de consentimento livre e esclarecido

(TCLE) ________________________________________________ 105

710.3 Apndice C-Artigos cientficos _________________________ 106

10.4 Apndice D-Trabalhos apresentados em eventos ____________ 108

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Freqncia e percentual do grupo estudado considerando a

idade como FR ___________________________________________ 41

Tabela 2: Associaes de FR no grupo estudado no incio e final do

tratamento _______________________________________________ 46

Tabela 3: ndice de massa corporal no grupo estudado ____________ 51

Tabela 4: Percentual de indivduos com valores alterados para relao

cintura quadril ___________________________________________ 51

Tabela 5: Classificao das dislipidemias dos indivduos no incio (I) e

final (III) ________________________________________________ 63

Tabela 6: Relao cido rico srico por perodo e sexo do grupo

estudado ________________________________________________ 69

Tabela 7: Relao creatinina srica por perodo e sexo do grupo

estudado ________________________________________________ 71

Tabela 8: Relao ALT por perodo e sexo do grupo estudado _____ 75

Tabela 9: Mdia e desvios-padro dos parmetros Na, K, Mg, Ca e

Cl______________________________________________________79

12

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Opes teraputicas visando minimizao dos fatores de

risco modificveis _________________________________________ 32

Figura 2: Fatores de risco para DAC do grupo estudado ___________ 42

Figura 3: Distribuio estratificada de risco coronariano inicial _____ 44

Figura 4: Distribuio estratificada de risco coronariano

intermedirio _____________________________________________ 44

Figura 5: Distribuio estratificada de risco coronariano final ______ 44

Figura 6: Distribuio do estado nutricional por controle de dieta no

grupo estudado ___________________________________________ 48

Figura 7: Distribuio do estado de estresse pela condio de estresse 59

Figura 8: Concentrao mdia do HDL-C durante o tratamento _____ 63

Figura 9: Concentrao mdia da glicemia de jejum durante o

tratamento _______________________________________________ 65

Figura 10: Concentrao mdia do cido rico durante o tratamento _ 68

Figura 11: Concentrao mdia da creatinina durante o tratamento __ 70

Figura 12: Concentrao mdia da AST durante o tratamento ______ 73

Figura 13: Concentrao mdia da ALT durante o tratamento ______ 74

Figura 14: Concentrao mdia da microalbuminria durante o

tratamento _______________________________________________ 77

13

LISTA DE ABREVIATURAS

AFIRMAR Avaliao dos Fatores de Risco para Infarto

Agudo do Miocrdio no Brasil

AIDS Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

ALT Alanina Aminotransferase

ANOVA Anlise de varincia

AST Aspartato Aminotransferase

AVC Acidente Vascular Cerebral

C/Q Razo entre Cintura e Quadril

Ca Clcio

CC Circunferncia da Cintura

Cl Cloretos

CT Colesterol Total

DAC Doena Arterial Coronariana

DCV Doenas Cardiovasculares

DM Diabetes mellitus

DMII Diabetes mellitus tipo 2

EDTA cido Etilenodiamino Tetra-actico

EFR Escore de Risco de Framingham

FR Fator(es) de Risco

GOT Transaminase glutmica-oxalactica

GPT Transaminase glutmica-piruvca

HAS Hipertenso Arterial Sistmica

HDL-C Colesterol constituinte da Lipoprotena de

Alta Densidade

HMG-CoA redutase 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A

redutase

14

IAM Infarto Agudo do Miocrdio

IDL Lipoprotenas de densidade intermediria

IMC ndice de Massa Corporal

INMETRO Instituto de Metrologia

INTERHEART

Risco de Infarto Agudo do Miocrdio

Associado com Fatores de Risco na

Populao Global

K Potssio

LDL-C Colesterol constituinte da Lipoprotena de

Densidade Baixa

Lp(a) Lipoprotena a

Mg Magnsio

MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial

Na Sdio

NaCl Cloreto de sdio

NCEP

Programa Nacional de Educao sobre o

Colesterol (National Cholesterol Education

Program)

NDM No diabtico

NIPEAD/HU/UFSC

Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino

e Assistncia a Dislipidemia do Hospital

universitrio da Universidade Federal de

Santa Catarina

OMS Organizao Mundial de Sade

PAD Presso Arterial Diastlica

PAS Presso Arterial Sistlica

SASC/HU/UFSC

Servio de Atendimento a Sade da

Comunidade Universitria do Hospital

Universitrio da Universidade Federal de

Santa Catarina

SM Sndrome Metablica

TG Triglicerdeo

15

VCL Vivncias Corporais Ldicas

VLDL Lipoprotenas de muito baixa densidade

WABA World Aquatic Bodywork Association

WATSU Water Shiatsu

16

1. INTRODUO

As doenas crnicas so definidas como afeces de sade que

acompanham os indivduos por longo perodo de tempo (persistem por

mais de 3 meses), independentemente da possibilidade de cura, podendo

apresentar momentos de piora (episdios agudos) ou melhora sensvel.

Essas doenas incluem tambm todas as condies em que um sintoma

existe continuamente, e mesmo no pondo em risco a sade fsica da

pessoa, podem resultar em perda da qualidade de vida ou at na morte

do paciente. As mais comuns so as doenas cardiovasculares (DCV),

diabetes mellitus (DM), hipertenso arterial sistmica (HAS), cncer, doenas respiratrias (asma e bronquite), artrite, reumatismo e alguns

casos de tuberculose. Outros exemplos menos comuns, mas tambm

representativos, so a sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS),

insuficincia renal e hansenase. A obesidade , atualmente, tambm

enquadrada como doena crnica (BARRETO, 2009; SPOSITO et al., 2007).

Atualmente, as doenas crnicas levam a uma maior demanda por

frmacos e so as principais causas de mortalidade no mundo. Elas tm,

em comum, uma evoluo progressiva, causando, muitas vezes,

limitaes de tarefas simples, sendo necessrio criar formas alternativas

de terapia para o tratamento das mesmas (WHO, 2009; SERRANO,

2008; SERRANO et al., 2009).

Estudos mostram que as doenas crnico-degenerativas, em

particular s DCV, nas ltimas dcadas, so uma das principais causas

de morbimortalidade no Brasil, tendo grande importncia

epidemiolgica, visto seu carter crnico e incapacitante, podendo

deixar seqelas por toda a vida (SPOSITO et al., 2007). Por outro lado, no incio do sculo XX, as DCV foram

responsveis por menos de 10% de todas as mortes no mundo. Ao final,

responsabilizaram-se por quase metade de todas as mortes nos pases

desenvolvidos e por 25% nos pases em desenvolvimento. Em 2020, as

DCV sero responsveis por 25 milhes de mortes anualmente e a

doena arterial coronariana (DAC) ir ultrapassar as doenas infecciosas

como causa mundial nmero 1 de morte e incapacidade. No Brasil, em

2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes de DCV. Dados do

Ministrio da Sade apontam que em 2005 ocorreram 1.180.184

internaes por doenas do corao, com custo global de R$

1.323.775.008,28 e em dezembro de 2008 as doenas do aparelho

circulatrio tanto para homens quanto para mulheres, se tornaram a

17

maior causa de bitos (SBC, 2006; SPOSITO et al., 2007, DATASUS,

2009).

Em adio a estas informaes, em 1997, uma equipe de

profissionais de sade, percebeu que havia um elevado nmero de

pacientes que passavam pelo setor de cardiologia do Servio de

Atendimento Comunidade Universitria do Hospital Universitrio da

Universidade Federal de Santa Catarina (SASC-HU-UFSC). Para

cardiologia e clnica geral eram encaminhados em torno de 700

pacientes mensalmente. Assim, nesse mesmo ano, esta equipe

multiprofissional e interdisciplinar desta universidade comeou a prestar

atendimento cardiolgico e nutricional aos indivduos dessa comunidade

universitria, tentando conscientiz-los a mudarem seus hbitos e estilo

de vida, a fim de melhorar a qualidade de vida dos mesmos. Com o

tempo surgiu a necessidade de avaliar como estava ocorrendo este

processo teraputico, surgindo assim o grande projeto intitulado:

Avaliao da interveno multiprofissional e interdisciplinar na preveno e tratamento de eventos cardiovasculares em uma

comunidade universitria.

Os dados levantados por esta equipe exigiram uma ateno

especial desses profissionais com o intuito de integrar a medicina

convencional com outros modelos assistenciais, a fim de que se pudesse

trabalhar com preveno de DCV e controle de estresse, visto que as

pesquisas realizadas por esta equipe veio mostrar que uma grande

parcela dos indivduos que participaram do programa apresentavam

problemas ou sofrimento com o estresse (ROSEIN et al., 2004). Entretanto, muitos fatores influem sobre a maneira de sentir-se ou

no doente, em especial as caractersticas psicolgicas e culturais

(PORTO, 2005), havendo necessidade de uma mudana de paradigma

que abra espao para uma cultura mdica mais abrangente e que atenda

s reais necessidades do ser humano. Hoje, se exige a mudana da

cultura mdica que, em nosso meio, tornou-se excessivamente

medicamentosa e intervencionista, caracterizando-se tecnocntrica

(BARROS et al., 2006). Em parte, isto acontece porque sentimos falta do toque humano que esperamos de um agente de cura. A medicina

considerada convencional tem auxiliado no alvio de sintomas e

tratamento de muitas doenas. Contudo, em especial, o tratamento de

doenas crnicas e degenerativas necessita de modelos mltiplos de

medicinas alternativas que integre e harmonize o organismo

(GOSTAWAMI, 2004).

Considerando o acima exposto, a equipe de profissionais criou

assim vrias modalidades de interveno que se ocupasse com a

18

deteco de sintomas emocionais e recuperao psicolgica. A

biodanza surgiu em 2002 com intuito de ajudar o equilbrio emocional

dessas pessoas. Em 2005, o programa vivncias ldicas do corao foi

agregado ao grande projeto com o objetivo de que o indivduo, por meio

do ldico, pudesse praticar atividade fsica de forma prazerosa

(CANTOS et al., 2008). No obstante, em 2005, o programa se estendeu a um grupo de

indivduos com doenas crnicas, e que enfrentavam uma sucesso de

desafios. Para trabalhar com este tipo de populao foi necessrio uma

urgente reflexo acerca dos conceitos sobre qualidade de vida, de como

a sade percebida, sentida, entendida, bem como, as causas e

conseqncias de uma vida atribulada e estressante. Diga-se que a

condio de portador de uma doena crnica requer a sua insero em

programas de tratamento, reabilitao e de adaptao s novas condio

e rotina de vida. Com isso, o paciente necessita de observao, controle

e cuidados especiais da equipe de sade (e de seus familiares) ao longo

de toda sua vida. Independentemente da teraputica escolhida, o

portador da doena crnica ter que constantemente lutar contra suas

incapacidades e avanar no seu processo de cura.

A hidroterapia (mtodo watsu e halliwick) foi a modalidade de

tratamento utilizada para esses pacientes que buscavam a recuperao

fsica e emocional. O mtodo watsu (water shiatsu) foi escolhido por

ajudar o indivduo a liberar o corpo na gua, flutuar, dissolver tenses,

silenciar a mente e harmonizar a energia. O halliwick, por possibilitar o

desenvolvimento de habilidades como respirar e controlar o corpo na

gua com segurana e alegria. Essas tcnicas protegem os msculos,

diminuem a tenso, a dor e a fadiga; ampliam o movimento e a

respirao, melhoram circulao, postura e a disposio; reduzem o

estresse e a ansiedade; possibilita um sono mais tranqilo e conscincia

do corpo, desenvolvimento de habilidades de controle do corpo na gua.

Essas tcnicas, em conjunto, tambm so recomendadas para todos os

tipos de pessoas (crianas, adolescentes, jovens, adultos e idosos) em

casos de estresse fsico e mental, medos, osteoporose, problemas

neurolgicos, ortopdicos, bloqueios emocionais, DCV, etc... (ORSINI

et al., 2008). Em 2008, as tcnicas de watsu e halliwick tiveram uma

associao com a biodanza aqutica, o que permitiu o acesso

realidade por outra via, por outro canal, por outra linguagem, onde a fala

silenciosa e se prioriza o olhar, o toque, a carcia, o afeto e a

valorizao de si mesmo com o outro, trazendo a percepo de que

fazemos parte da totalidade. Esta nova modalidade de atendimento fez

19

parte do projeto vida com sade: o mtodo watsu e halliwick biodanza

aqutica como agentes modificadores do diestresse (estresse negativo)

de indivduos com doenas crnicas. O trabalho foi conduzido de forma

que as atividades vivenciadas pudessem fortalecer os valores humanistas

associados recuperao fsica e emocional desses pacientes,

considerando que essas dimenses devem ser interligadas.

Um dos grandes desafios enfrentados pela equipe foi interferir

positivamente no comportamento alimentar do indivduo para que os

mesmos pudessem efetivar as mudanas necessrias na vida cotidiana.

Isso acarretou grandes alteraes no modo de pensar e agir desses

pacientes, modificando, inclusive o componente emocional. Por

conseguinte, as pesquisas e estudos que sero retratados neste trabalho

daro nfase na relao entre as condies de estresse e um sistema de

interveno neste tipo de populao. Esta interveno foi respaldada por

meio de consultas cardiolgicas, nutricionais, palestras educativas e

almoos comunitrios.

Sob esta tica, neste trabalho, sero identificados os fatores de

risco (FR) na populao em estudo, avaliando e comparando o quadro

clnico e laboratorial ao longo do tratamento hidroterpico, nutricional,

multiprofissional e interdisciplinar, considerando a adeso dos mesmos

ao programa diferenciado. Alguns parmetros bioqumicos e emocionais

sero alvo da pesquisa os quais sero correlacionados aos aspectos

mencionados, no perodo de um ano.

20

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar o quadro clnico, laboratorial, estado nutricional e condio de estresse durante o perodo de um ano, num grupo de indivduos

portadores de doenas crnicas, e seus FR, considerando a participao

dos mesmos no programa hidroterpico watsu/halliwik e biodanza,

oferecido pelo NIPEAD-HU-UFSC, de forma que se possa contribuir

positivamente para modificaes psicofisiolgicas.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Verificar se a interveno teraputica oferecida influenciou na diminuio dos FR modificveis para DAC e no risco de desenvolver

esta doena.

Analisar o nmero de FR na populao em estudo, considerando a estimativa de risco para DAC.

Verificar se houve adeso ao tratamento nutricional e a sua relao com o diagnstico nutricional.

Relacionar as medidas de avaliao nutricional e o prognstico de risco sade.

Avaliar a condio de estresse por meio de questionrio especfico ao longo do tratamento oferecido, considerando as percepes dos seus

integrantes.

Verificar se o tratamento oferecido proporcionou reduo na medicao utilizada pelo grupo em estudo.

Verificar a relao entre diestresse e outros FR para DAC.

Analisar os parmetros bioqumicos dos pacientes em tratamento considerando o sucesso do tratamento interdisciplinar e

multiprofissional.

21

3. FUNDAMENTAO TERICA

3.1 FATORES DE RISCO PARA DOENAS

CARDIOVASCULARES

Estudos tm demonstrado que o controle de FR est diretamente

ligado reduo de DCV (PIRES, 2004; ADA, 2006). Em geral, as

manifestaes clnicas da DAC tm incio a partir da meia idade

(INGELSSON et al., 2009). O importante estudo INTERHEARTH, delineado para avaliar de forma sistematizada a seriedade dos FR para

DAC ao redor do mundo, demonstrou que nove FR: dislipidemias,

tabagismo, HAS, DM, obesidade abdominal, estresse, dieta, consumo de

lcool, e sedentarismo, explicaram mais de 90% do risco atribuvel para

infarto agudo do miocrdio (IAM). De modo surpreendente, o

tabagismo e dislipidemia compreenderam mais de dois teros deste

risco, e os fatores psicossociais, obesidade central, DM e HAS tambm

estavam significativamente associados, mesmo com algumas diferenas

relativas nas diferentes regies estudadas (YUSUF et al., 2004).

3.2 DISLIPIDEMIAS

Estudos populacionais, como o Framingham e o Multiple Risk

Factor Intervention Trial (MRFIT), demonstram que as principais

implicaes patolgicas das dislipidemias so a aterosclerose e a DAC

(LEVI, 2002). A dislipidemia um distrbio do metabolismo que cursa

com a alterao de uma ou mais fraes dos lpides sricos, quando

ento alcanam nveis associados com um aumento de risco

cardiovascular. O aumento de colesterol total (CT), juntamente com a

elevao da concentrao do colesterol constituinte da lipoprotena de

densidade baixa (LDL-C), a reduo dos nveis de colesterol

constituinte da lipoprotena de densidade alta (HDL-C) so FR para

eventos cardiovasculares, pois tm sido usados como indicadores de

ateroma e tambm esto associados a acidente vascular cerebral (AVC)

(SPOSITO et al., 2007; CHAPMAN; PIESTRZENIEWICZ et al., 2008).

Extensivos estudos prospectivos demonstraram que a HDL-C est

predominantemente envolvida no transporte reverso do colesterol, tendo

ento um papel fundamental na proteo cardaca, podendo assim, a

diminuio da concentrao srica desta lipoprotena, ser um FR isolado

para DAC (BHALODKAR et al., 2004; TROISI, 2009). Alm disso, a

22

HDL-C exerce efeito antiinflamatrio e antioxidante na parede

endotelial (LIBBY, 2001).

Nveis altos de triglicerdeos (TG), por sua vez, tm papel

indireto neste processo por determinar partculas de LDL pequenas e

densas que so mais aterognicas (JENKINS et al., 2003).

O III Painel de tratamento para adultos do National Cholesterol Education Program (NCEP) e as IV Diretrizes Brasileiras sobre

Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose preconizam que, para

prevenir a aterosclerose em pacientes que esto sob medicao

hipocolesterolmica, o valor srico do LDL-C dever ser

23

paciente tpico caracterizado pela obesidade, vrios graus de

intolerncia glicose, HAS e dislipidemia. O estilo de vida da

populao est fortemente ligado incidncia da SM. A epidemia de

obesidade e sedentarismo so as causas mais provveis da incidncia da

SM, conseqentemente aumentando o risco de DAC (NAKAZONE et

al., 2007).

3.4 DIABETES MELLITUS

O DM o resultado de uma secreo inapropriada de insulina

pelas clulas beta pancreticas, de defeitos na ao da insulina ou a

associao desses dois distrbios. No uma nica doena, mas um

grupo heterogneo de distrbios metablicos, com etiologias diversas,

que apresentam em comum a hiperglicemia crnica acompanhada de

alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas (ADA

2006; SIGAL et al., 2004). Por sua vez, uma das principais sndromes de evoluo crnica que acomete a populao nos dias atuais e a sua

prevalncia vem crescendo significativamente com o processo de

industrializao dos ltimos anos (SCHEFFEL et al., 2004). O aumento de DAC em diabticos est bem estabelecido tanto nos DM do tipo 1 quanto no tipo 2, e tem demonstrado que ocorrem alteraes

significativas nos nveis sricos das fraes lipdicas, dos TG e do CT,

mesmo em diabticos que controlam seus nveis de glicemia (SBD,

2007).

3.5 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

A HAS uma doena crnica que afeta aproximadamente 50

milhes de pessoas nos Estados Unidos e cerca de um bilho de

indivduos em todo o mundo, sendo considerado tambm outro grave

problema de sade pblica (FUCHS, 2006). No Brasil as taxas de

prevalncia da hipertenso na populao urbana adulta variam de 22,3%

a 43,9%. Entre os idosos, a prevalncia bastante elevada. A

mortalidade por DAC aumenta progressivamente com a elevao da

presso arterial a partir de 115/75mmHg. A alta prevalncia da

hipertenso e seu poderoso impacto sobre a incidncia de complicaes

cardiovasculares so indicativos de alta prioridade para a sua preveno

de acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial de

2006 (SBC, 2006).

A relao entre HAS e risco de eventos cardiovasculares

contnua, consistente e independente de outros FR. Quanto mais elevada

24

a presso arterial, maior a chance de ocorrer IAM, insuficincia

cardaca, AVC e doena renal. Para indivduos de 40 a 60 anos qualquer

aumento de 20mmHg na presso arterial sistlica (PAS) ou 10mmHg na

presso arterial diastlica (PAD) dobra o risco de DCV. Os portadores

de HAS tm risco de duas a quatro vezes maiores para DCV, quando

comparados aos normotensos. A PAS responsvel pelo

comprometimento dos rgos-alvo (corao, crebro e rim), ao passo

que a PAD est relacionada arteriopatia perifrica (LEWINGTON et

al., 2002). Na hipertenso os fenmenos psicolgicos assumem especial

relevncia, pois quase obrigatria a necessidade de se interferir no

estilo de vida do paciente, incluindo modificaes na alimentao,

realizao de exerccios fsicos e uso contnuo de medicamentos

(GORDON et al., 2004; SCHUTZ et al., 2008).

3.6 SEDENTARISMO

uma causa comum da maioria das DCV, em termos de sade,

pois os sedentrios tm o dobro de possibilidade de desenvolver DAC,

em relao aos indivduos ativos, significando elevado risco relativo.

Alm disso, contribui para o surgimento das principais doenas crnico-

degenerativas como: doena aterosclertica coronria, HAS, AVC,

obesidade, Diabetes mellitus tipo 2, osteoporose e osteoartrose, cncer de clon, mama, prstata e pulmo, ansiedade e depresso (SOFI et al.;

BEUNZA et al., 2007). Ser sedentrio to arriscado quanto ser tabagista, superando o risco de ser portador de HAS, ter

hipercolesterolemia e ser obeso. A falta de exerccios fsicos e dieta no

adequada somam pelo menos 300.000 mortes nos Estados Unidos

anualmente (WANG, 2004; HASKELL et al., 2007).

3.7 TABAGISMO

Indivduos que fumam mais de uma carteira de cigarros ao dia

tm risco 5 vezes maior de morte sbita do que indivduos no

fumantes. O fumo pode causar aumento da PAS, disfuno endotelial e

aterosclerose acelerada, pois anlises revelaram que a nicotina

desencadeia acelerao da freqncia cardaca e vaso constrio,

elevando a presso arterial (MARTINEZ et al., 2008). Adicionalmente, o tabagismo colabora para o efeito adverso da

teraputica de reduo dos lpides sricos e induz resistncia ao efeito de

drogas anti-hipertensivas e insulina (STRANDBERG et al., 2008).

25

O uso de cigarros na formao e na evoluo da placa

aterosclertica capaz de produzir leses endoteliais de forma direta,

levando a uma maior oxidao da LDL e reduzindo a produo da HDL.

Os tabagistas apresentam, de forma geral, aproximadamente o dobro da

taxa geral de mortalidade por causas coronarianas, quando comparados a

no fumantes. Entretanto, a cessao do uso do fumo parece reduzir

rapidamente o risco cardiovascular a ele associado (RODRIGUES,

2008; PASUPATHI et al., 2009).

3.8 ESTRESSE PSICOLGICO (DIESTRESSE)

Um dos problemas mais comuns que o ser humano enfrenta, em

qualquer idade, o estresse, que culmina com um desgaste geral do

organismo. O desgaste causado por alteraes psicofisiolgicas que

ocorrem quando a pessoa se v forada a enfrentar uma situao que, de

um modo ou de outro, irrite, amedronte, excite, confunda, ou mesmo

faa intensamente feliz (CANTOS et al., 2004).

Os diferentes fatores estressantes, quando excessivos, podem

desencadear reaes psicofisiolgicas, alteraes bioqumicas, levando o

indivduo a uma ruptura do bem estar individual, o que constituiria o

diestresse. Dentre as situaes patolgicas causadas pelo diestresse

destacam-se a HAS, palpitaes, dores precordiais, dispnias, tontura,

sudorese, fadiga, alergias, dores de cabea, depresso e doenas

cardacas (SPARRENBERGER, 2004; FAVASSA, 2005; CISCLER,

2009).

3.9 PANORAMA HISTRICO DA REABILITAO AQUTICA

Por volta de 500 a.C., a civilizao grega j no via mais a gua

do ponto de vista do misticismo e comeou a us-la mais logicamente

para tratamentos fsicos especficos. Escolas de medicina foram criadas

nas proximidades de muitas estaes de banho, de fontes desenvolvidas

pela civilizao grega. Hipcrates (460-375 a.C.) usava a imerso em

gua quente e fria para tratar muitas doenas, incluindo espasmos

musculares e doenas das articulaes. Hipcrates recomendava

hidroterapia para o tratamento de uma variedade de doenas, incluindo

reumatismo, ictercia e paralisia (RUOTI, 2000).

O ressurgimento da gua como cura no sculo XIX atravs da

hidroterapia a essa altura na histria continuou a ser de natureza

essencialmente passiva. As tcnicas de tratamento incluam banhos de

lenol, compressas midas, banhos frios de frico, banhos sedativos,

26

banho com o corpo suspenso por uma rede e banhos de dixido de

carbono. Na ltima parte do sculo XIX e nos primeiros anos do XX, a

propriedade de flutuabilidade comeou a ser usada para exercitar

pacientes na gua. Na Europa os spas comearam a tratar distrbios locomotores e reumticos. Em 1989, o conceito da hidroginstica foi

recomendado e implicava o uso de exerccios dentro da gua e pode ser

entendido como o mais prximo precursor do conceito atual da

reabilitao aqutica (DULL, DELISA, 2001).

Contudo o meio ambiente gua implica automaticamente

alteraes da regulao cardiopulmonar, do metabolismo e da

motricidade. Elas so causadas pela presso hidrosttica, pela fora

ascensora, pela posio do corpo e pela temperatura em geral mais baixa

em comparao com a do ar. Na gua, reduz-se o peso de um homem de

70 kg em terra para 6,6 kg, o que deixa de existir uma parte considervel

do trabalho de apoio e sustentao (RUOTI, 2000). Os efeitos

fisiolgicos relevantes que a imerso produz estendem-se sobre todos os

sistemas e a homeostase, que podem ser tanto imediatos quanto tardios.

Desta forma, a gua pode ser utilizada com fins teraputicos em uma

ampla variedade de problemas orgnicos. A terapia aqutica parece ser

benfica no tratamento de pacientes com distrbios neurolgicos,

musculoesquelticos, cardiopulmonares, entre outros (GIMENES et al.,

2005; CANDELORO, 2006).

A compreenso das propriedades fsicas da gua, das alteraes

fisiolgicas do corpo em imerso, bem como a anlise do movimento

humano no meio lquido, alm de noes de fisiologia dos sistemas,

aparelhos e a fisiopatologia das doenas fornecem os subsdios

necessrios para a elaborao dos objetivos teraputicos e de um plano

de tratamento baseado na utilizao da gua na facilitao do

movimento e na recuperao de disfunes (GABILAN et al., 2006; VOLAKLIS, 2007).

3.10 EFEITOS FISIOLGICOS DA GUA

Os efeitos fsicos no indivduo surgem imediatamente aps a

imerso, uma vez que a temperatura, o empuxo e a presso hidrosttica

ajudam a fornecer uma sensao ttil e de relaxamento, alm de

melhorar a movimentao articular e diminuir a dor (MANNERKORPI,

2003).

Deste modo, as propriedades fsicas da gua em conjunto com o

calor so responsveis pela maioria das respostas fisiolgicas gerais que

afetam um grande nmero de sistemas do corpo. Sendo assim, todos os

27

efeitos supracitados, combinados aos movimentos lentos e rtmicos de

rotao, alongamentos suaves e prolongados, so capazes de relaxar os

msculos e beneficiar psicologicamente o paciente pela sustentao

contnua proporcionada no meio hdrico (DULL, 2001). Dentre os

recursos teraputicos, o meio hdrico aquecido para reabilitao, tem

obtido resultados satisfatrios, uma vez que a teraputica desenvolvida

neste meio inclui, entre outros fatores, a presso hidrosttica, o empuxo,

a viscosidade e a densidade relativa que interagem de forma benfica

com as reaes fisiolgicas modificadas pelas condies das doenas

crnicas (BECKER, 2000).

3.11 O MTODO WATSU

O watsu uma tcnica de massagem e bemestar, que utiliza

gua aquecida e uma variedade de alongamentos e movimentos, de

forma que o paciente possa relaxar o corpo e a mente, permitindo o

alvio da dor e do estresse. A partir da sustentao pela gua e um

contnuo movimento rtmico dos vrios fluxos, o indivduo experimenta

um relaxamento profundo harmonizando-se com a vida (SHEVCHUK,

2008).

Este processo teraputico foi criado nos anos 60 por Harold Dull,

terapeuta americano e Mestre de Zen Shiatsu. O watsu est bem

disseminado no mundo e suas aplicaes so amplas. Para trabalhar com

esta tcnica necessrio participar de cursos e vivncias conferidos pela

WABA (World Aquatic Bodywork Association). Atualmente o watsu

praticado em clnicas, hospitais e spas por terapeutas corporais, favorecendo no apenas o massageado, como tambm o massagista,

numa profunda troca energtica. No watsu o paciente permanece flutuando e a partir dessa postura so realizados alongamentos e

rotaes do tronco, que auxiliam o relaxamento profundo, vindo por

meio do suporte da gua e dos movimentos rtmicos dos batimentos

cardacos (DULL, 2001). O watsu recomendado para todas as pessoas,

desde crianas a idosos, em casos de estresse fsico e mental, fobias,

osteoporose, problemas neurolgicos, ortopdicos, bloqueios

emocionais, DCV entre outros. Por meio de toques sutis, alongamentos

nos braos, criam-se condies de segurana, mesmo s pessoas que tem

fobia por gua (MANNERKORPI, 2003).

28

3.12 O MTODO HALLIWICK

O mtodo halliwick foi desenvolvido por James McMillan em

1949, como um mtodo de natao para pessoas com necessidades

especiais. A principal finalidade das tcnicas de McMillan era ajudar os

pacientes com incapacidades a tornarem-se mais independentes e

treinadas para nadar. A nfase inicial do mtodo halliwick era de

natureza recreativa, com um objetivo de independncia individual na

gua. Ele associou o seu conhecimento sobre fluidos mecnicos e somou

isso a conceitos tericos e observaes realizadas com as reaes do

corpo humano no ambiente aqutico (FAULL, 2005). Este mtodo

enfatiza as habilidades dos pacientes na gua e no suas limitaes. Essa

tcnica tem sido usada terapeuticamente por muitos profissionais, de

forma que o indivduo possa obter a mxima independncia na gua

(autoconfiana). Por outro lado, as pessoas incapacitadas, beneficiam-se

com incentivos para melhorar o seu vigor e sua tcnica e, portanto, os

efeitos so ao mesmo tempo psicolgicos e fsicos (ORSINI et al.,

2008).

3.13 O MTODO BIODANZA

A biodanza

pode ser definida como sistema de renovao

orgnica e afetiva que se realiza pela estimulao da funo primordial

de conexo com a vida, permitindo a cada indivduo integrar-se a si

mesmo, espcie e ao universo. O princpio biocntrico o primeiro e

fundamental paradigma da biodanza

constituindo-se na proposta mais

avanada e desafiadora do criador deste sistema, Rolando Toro. Isto

quer dizer que a biodanza

vincula-se a totalidade por meio da vida,

em uma dana csmica, onde a pessoa deve ser capaz de mover-se por

conta prpria, de perceber a si mesmo e a realidade, unificando todos

os movimentos biolgicos, adaptando-se ao meio natural e a tudo que

existe (SCHUTZ, 2007; VIOTTI, 2006).

Por outro lado, ela valoriza as emoes em favor da razo e da

racionalidade e pelo modo de sentir e pensar toma como referncia a

vivncia, que o instante vivido de plena realidade. No entanto, as

vivncias fortalecem os potenciais genticos trabalhado no cerne de

cinco linhas: vitalidade, afetividade, criatividade, sexualidade,

transcendncia, resgatando em seu espao e tempo a plenitude da vida.

Na proposta biocntrica o ser humano se desenvolve por meio da

interao com o outro (da presena do outro e do grupo), trazendo a

bagagem de seus conhecimentos e realidades que so explorados e

29

valorizados, sendo que o vnculo o elemento fundamental na relao

de desenvolvimento. A expresso de suas vivncias e realidades

possibilita o indivduo expresso da identidade e ao exerccio da

cidadania (CANTOS et al., 2008).

30

4. METODOLOGIA

4.1 GRUPO EM ESTUDO Inicialmente 26 pacientes foram encaminhados por sugesto

mdica s atividades aquticas watsu/halliwick e biodanza visto que

estes eram portadores de dislipidemia e/ou doenas crnicas como

fibromialgia, artrose, problemas cardiovasculares, DM, HAS, problemas

renais, labirintite, depresso, alm de cirurgias sseas, obesidade,

visando reabilitao geral. No obstante, algumas fobias tambm

foram alvos de tratamento.

Estes indivduos no foram expostos a riscos. Em dias pr-

estabelecidos, por meio da comunicao, fez-se meno s atividades

propostas pelo Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa, Ensino e Assistncia

a Dislipidemia do Hospital Universitrio da Universidade Federal de

Santa Catarina (NIPEAD-HU-UFSC), dialogando com os pacientes

selecionados sobre a realidade em que cada profissional atuaria, e da

responsabilidade e necessidade que cada um teria de tornar concreta

uma prtica de sade. Realizou-se este dilogo por toda equipe

multiprofissional e interdisciplinar, tendo fundamento tcnico e

cientfico. Repassaram-se estas informaes aos indivduos de forma

clara e objetiva, em conformidade com a realidade de cada um,

colocando-os a refletir sobre sua qualidade de vida e oportunizando

opes para que pudessem ter um estilo de vida mais saudvel.

A contraindicao desta modalidade hidroterpica holstica para

qualquer afeco na qual o indivduo no esteja hemodinamicamente

estvel, a exemplo de febre, feridas abertas infectadas e acidente

vascular enceflico recente. Quanto s principais contraindicaes

relativas, citam-se arritmia cardaca, angina instvel, infeco urinria

grave, incontinncia intestinal imprevisvel, doena infecto-contagiosa

por gua ou ar, sensibilidade a produtos qumicos utilizados na piscina,

doena arterial perifrica grave e processos inflamatrios (DELISA,

2001).

4.2 FASES DE AVALIAO

O programa teraputico apresentou trs fases de atuao de forma

a caracterizar segundo a situao do indivduo:

31

a)FASE I

Correspondeu o incio do tratamento, onde a finalidade foi

inspirar a confiana do indivduo, reduzindo a tenso e o medo. A

equipe interdisciplinar e multiprofissional deu incio ao programa

aqutico s consultas cardiolgicas e nutricionais, e a realizao de

exames bioqumicos. Houve ainda esclarecimentos sobre a doena,

levantando questes psicolgicas de cada indivduo que foram

evidenciadas, sobretudo, pelas respostas do questionrio sobre estresse.

Nesta fase j se iniciaram os almoos comunitrios e as palestras

educativas.

b) FASE II

Os objetivos dessa fase foram dar continuidade ao programa

proposto, reforando o processo de integrao, bem estar psicossocial,

bem como a consolidao dos FR passveis de serem manipulados. O

programa foi conduzido de forma a estimular as capacidades orgnicas

de cada participante, visando readaptao e reintegrao em seu meio

social.

c) FASE III

Foi considerada uma fase em longo prazo e correspondeu ao

ganho funcional do programa oferecido ao longo de 1 ano. Buscou-se a

independncia do indivduo.

Cabe salientar que cada participante realizou as atividades

propostas de acordo com suas possibilidades e dentro de suas limitaes.

Na sua maioria foram muito assduos, sendo relevante o ciclo de

amizades que se formou, onde a ausncia de um foi lembrada e cobrada.

A porcentagem de pacientes assduos s palestras e atividades aquticas

foi de 90%.

4.2 REUNIES DO NCLEO

O NIPEAD-HU-UFSC foi criado em 2001, sendo formado por

uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que atua h mais de 10

anos. Este ncleo realizou reunies semanais todas as sextas pela manh

no SASC-HU-UFSC, com durao de uma hora, nos quais foram

tratados assuntos referentes organizao do ncleo, andamento das

atividades de atendimento e pesquisa, decises sobre a temtica a ser

tratada nas palestras mensais. Alm disso, nessas reunies foram

apresentados os trabalhos cientficos em eventos locais, regionais e

nacionais, de artigo a serem publicados e tambm dos temas desta

dissertao de mestrado. O NIPEAD-HU-UFSC tem como base as

32

opes teraputicas no controle dos FR modificveis conforme a Figura

1.

Figura 1: Opes teraputicas visando minimizao

dos fatores de risco modificveis (SIXT, 2004).

4.3 COMIT DE TICA

O projeto deste estudo obteve aprovao do Comit de tica em

Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa

Catarina UFSC sob o nmero 299/08, de acordo com a Resoluo N

196, de 10 de outubro de 1996 e Resoluo 251 de 05 de agosto de 1997

(Apndice A). Todos os pacientes participantes assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido para a participao do estudo

(Apndice B).

4.4 ATENDIMENTO CARDIOLGICO E DETERMINAO

DOS FATORES DE RISCO

Os pacientes receberam atendimento cardiolgico onde foram

avaliados os seguintes FR para DCV: idade, HAS, dislipidemias,

obesidade, DM, tabagismo, sedentarismo e estresse.

4.4.1 IDADE

Considerou-se como FR, pacientes do sexo masculino com idade

45 anos e 55 anos para mulheres (SPOSITO et al., 2007).

33

4.4.2 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

As aferies da presso arterial foram realizadas juntamente com

as consultas nutricionais, por meio um esfingnomanmetro aneride

BD previamente calibrado pelo Instituto de Metrologia (INMETRO)

segundo tcnicas padronizadas pela V Diretrizes Brasileiras de

Hipertenso Arterial de 2006. Os indivduos foram mantidos em

repouso durante 5 minutos antes da aferio, sendo que o primeiro e

ltimo rudo de Korotkoff definiram a PAS e a PAD, respectivamente.

Segundo esta diretriz, observou-se a seguinte classificao para

indivduos maiores de 18 anos de idade como hipertensos: o paciente

que apresentou PAS140mmHg e PAD90mmHg, contudo, o paciente

normotenso, mas que referiu uso de medicao anti-hipertensiva,

tambm foi classificado como hipertenso (SBC, 2006).

4.4.3 DISLIPIDEMIA

De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e

Preveno da Aterosclerose (2007), classificou-se a dislipidemia atravs

das anlises bioqumicas em: hipercolesterolemia isolada (aumento do

CT e ou LDL-C); hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos

TG); hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG); diminuio

isolada do HDL-C ou associada ao aumento dos TG ou LDL-C.

4.4.4 OBESIDADE

O ndice de massa corporal (IMC) foi obtido pela diviso da

massa corporal, em quilogramas, pelo quadrado da estatura, em metros

(IMC=massa (kg) / estatura2). Pacientes com valor de IMC

34

4.4.7 TABAGISMO

O paciente que relatou o hbito de fumar qualquer quantidade de

cigarros por dia foi considerado tabagista.

4.4.8 SEDENTARISMO

A caracterizao do paciente sedentrio realizou-se atravs de

uma anamnese no momento da consulta mdica pelo cardiologista. As

questes relacionadas a prticas de exerccios fsicos incluram

perguntas sobre o tipo de exerccio fsico e a freqncia que realizavam,

alm do tempo de durao dos mesmos. O estado sedentrio consistiu

no indivduo que realizava exerccios fsicos menos que duas vezes por

semana, por no mnimo 30 minutos.

Com todos estes dados estimou-se atravs do Escore de Risco de

Framingham (EFR), a probabilidade de ocorrer IAM ou morte por DAC

no perodo de 10 anos nos indivduos sem diagnstico prvio de

aterosclerose.

Pelo ERF os indivduos foram inseridos nas seguintes categorias

de risco para desenvolver DAC: baixo (20%), seguindo a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias

e Preveno da Aterosclerose (2007).

A utilizao de frmacos pelos pacientes foram monitoradas e

inseridas em fichas-arquivo pela cardiologista.

4.4.9 CONDIO DE ESTRESSE

Avaliaram-se alguns indicadores da resposta de estresse

correlacionando com as possveis alteraes bioqumicas neste grupo

especfico. Agendou-se um dia para que os pacientes respondessem ao

questionrio de estresse e pudessem ser esclarecidos de eventuais

dvidas.

O estado e a condio de estresse foram avaliados de acordo com

os resultados obtidos do questionrio descrito por Lipp (1996) (Anexo

I).

4.5 ATENDIMENTO

A equipe multiprofissional e interdisciplinar convidou todos os

pacientes para uma reunio mensal onde se abordaram assuntos

referentes preveno de DCV, no intuito de conscientiz-los sobre os

FR e suas associaes, bem como estimul-los a efetuar mudanas no

estilo de vida. As palestras ocorreram em todas as primeiras sextas-

feiras do ms.

Ao todo foram 22 palestras realizadas ao longo do tratamento.

Contudo, como a maioria das doenas do corao de evoluo crnica,

de longa durao, o paciente precisa receber explicaes adequadas,

35

sempre em linguagem acessvel, em nada adiantando fazer explanaes

detalhadas sobre aspectos que, para compreend-los, necessrio ter

formao mdica.

No obstante, em dias estabelecidos, preferencialmente aps a

coleta e obteno do primeiro resultado dos exames bioqumicos,

agendaram-se consultas com a nutricionista integrante do NIPEAD,

setor SASC, onde receberam todas as orientaes pertinentes e,

juntamente com o executor do projeto realizaram os exames

antropomtricos (massa corporal-kg, estatura-m, permetro da cintura e

quadril-cm) e clnicos (somente pela nutricionista).

4.6 ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

A este grupo de pacientes com doenas crnicas, apoiado em

estratgias de interveno de promoo da sade e preveno, ofereceu-

se tambm um programa que visou orientar e avaliar uma alimentao

balanceada. Esta, por sua vez, foi realizada na forma de almoos

comunitrios, realizados uma vez por ms na residncia de um dos

indivduos participantes, visando integrao do grupo aliado a hbitos

alimentares saudveis e a trocas de experincias.

Visando ao aprimoramento desta etapa, realizou-se com os

pacientes, sob a superviso da nutricionista, uma visita ao supermercado

na qual se explorou a viabilizao e adequao de uma dieta balanceada

individualmente.

4.7 COLETA DE AMOSTRAS BIOLGICAS

Com o auxlio dos setores especficos do Laboratrio de Anlises

Clnicas do Hospital Universitrio, realizaram-se trs coletas de sangue

de cada paciente a cada quatro meses durante o ano de 2008, na qual se

agendou pacientes em dias determinados e coletaram-se as amostras

pelo executor do projeto. Conforme a necessidade de cada paciente,

outras consultas e exames laboratoriais puderam ser realizados fora do

cronograma estabelecido.

De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e

Preveno da Aterosclerose de 2007, recomendou-se a cada paciente o

jejum de 12 a 14 horas, pois intervalos maiores ou menores poderiam

interferir nos resultados.

Utilizou-se coleta a vcuo, com gel separador para as dosagens

bioqumicas.

Por conseguinte, a amostra de urina para o exame de

microalbuminria observou-se as seguintes recomendaes: coletou-se a

primeira urina da manh do dia destinado no laboratrio. Fez-se higiene

36

da regio genital com gaze, desprezando o incio da mico (primeiro

jato urinrio) e coletou-se o restante em frasco coletor devidamente

identificado, onde foi encaminhado ao setor responsvel pelo

processamento.

Armazenaram-se e congelaram-se as amostras em uma soroteca.

4.8 EXAMES LABORATORIAIS

As dosagens de CT, frao HDL-C, frao LDL-C e TG

executaram-se utilizando o sistema de qumica clnica Dimension

da

DADE BEHRING. A tcnica empregada para o CT, TG e LDL-C

baseou-se no mtodo enzimtico-colorimtrico bicromtico de ponto

final automatizado, enquanto a HDL-C utilizou-se do mtodo de

detergente seletivo acelerador.

Os valores de referncia para CT e TG foram elevados a partir de

200mg/dL. A frao HDL considerou-se baixo quando fosse menor que

40mg/dL e alto quando 60mg/dL. A frao LDL-C encontrou-se

valores elevados quando ultrapassou a 130mg/dL (SPOSITO et al.,

2007; GAZI, 2007).

A glicemia de jejum utilizou-se uma adaptao do mtodo

hexoquinase-glicose-6-fosfato desidrogenase, sendo os valores

referenciais normais entre 70 a 100mg/dL.

A creatinina e o cido rico sricos foram quantitativamente

determinados utilizando o sistema de qumica clnica Dimension

da

DADE BEHRING. A creatinina empregou o mtodo da reao cintica

de Jeff modificado e seu valor de referncia normal para homens de

0,8 a 1,3mg/dL e para mulheres 0,6 a 1,0mg/dL. Para o cido rico

empregou o mtodo modificado da uricase por Kalckar. Seu valor de

referncia normal para homens e mulheres de 3,5 a 7,2mg/dL e 2,6 a

6,0mg/dL, respectivamente.

A microalbuminria (nica destas anlises bioqumicas que

utilizou a urina para o teste) foi analisado pelo mtodo de nefelometria

sendo realizado pelo equipamento BMII da DADE-BEHRING, tendo

como valor de classificao para microalbuminria de at 30mg/dL para

normalidade.

A aspartato aminotransferase (AST) cujo valor de referncia

normal de 15 a 37 U/L e a alanina aminotransferase (ALT) sob a qual

os valores de referncia normal para homens so de 25 a 64 U/L e para

mulheres 22 a 56 U/L determinou-se pelo sistema de qumica clnica

Dimension

atravs da tcnica de taxa bicromtica.

O sdio, potssio e cloreto foram determinados pela tecnologia

do Multisensor Integrado (IMT) de deteco indireta das amostras

37

QuickLYTE do sistema de qumica clnica Dimension

com valores de

referncia normal para o sdio em adultos com idade a 65 anos de 136

a 145mEq/L e em adultos com a 65 anos 132 a 146mEq/L, para o

potssio os valores normais consistiu-se para adultos com a 65 anos

3,3 a 5,1mEq/L e a 65 anos 3,7 a 5,4mEq/L e para cloreto, 100 a

108mEq/L indicando valores normais.

O mtodo do clcio seguiu-se de uma reao de clcio-

ocresolftalena modificado encontrando sua normalidade nos valores de

8,5 a 10,1mg/dL pelo sistema Dimension

da DADE BEHRING.

Empregou-se para a dosagem de magnsio o mtodo modificado

complexomtrico do azul de metiltimol (MTB) descrito por Connerty,

Lau e Briggs, cujo valor de referncia normal de 1,8 a 2,4mg/dL

(SOUZA, 2005).

Sucessivamente aps as coletas, os indivduos foram convidados

a retornarem para novas consultas e avaliaes.

Todos estes dados ficaram arquivados em fichas no consultrio

da nutricionista e foram repassados ao programa computacional

Sispron

.

4.9 ATIVIDADES HIDROTERPICAS

Desde a primeira sesso de watsu/halliwick e biodanza, os

pacientes foram acompanhados por uma profissional de educao fsica

apta prtica desta modalidade e contou com a assistncia do executor

do projeto.

As sesses aconteceram uma vez por semana nas dependncias

da Polcia Militar-Trindade Florianpolis-SC, em uma piscina aquecida

durante 2 horas, no sendo necessrio o uso de culos de natao,

somente a toalha, sunga/mai, chinelo e produtos de higiene pessoal. O

programa de tratamento previu durao de 12 meses totalizando

aproximadamente 48 sesses.

Na tcnica de watsu o alongamento e conscincia do corpo foram

realizados na gua por meio da terapeuta, da resistncia, dos flutuadores

e da gua. O corpo foi trabalhado como um todo, utilizando-se de

rotaes verticais, laterais e combinados dando um clima de confiana e

descanso. O controle da respirao foi repetidamente enfatizado mesmo

durante os exerccios especficos para fortalecimento da musculatura

abdominal, bceps e trceps braquial, glteos, quadrceps, etc.

Na tcnica do halliwick, primeiramente o indivduo teve um

tempo de adaptao na piscina aquecida a 30C, de forma a estabelecer

um clima de confiana. Aos poucos, utilizaram-se caminhadas, corridas,

brincadeiras de flutuao e mergulhos. Posteriormente foram

38

empregados movimentos de rotao vertical (da posio deitada para a

posio em p), rotao lateral (rolar: decbito ventral para decbito

dorsal), rotao combinada (combinao das duas anteriores em um

nico movimento). Utilizou-se o equilbrio para manter a posio do

corpo enquanto o indivduo flutuava em descanso. Em seguida o

nadador em flutuao foi levado atravs da gua pela turbulncia criada

pelo grupo. Para a progresso simples o nadador realizou movimentos

de remadas curtas e na braada bsica, os braos foram movimentados

lenta e amplamente sobre a gua.

Na biodanza

enfatizaram-se as habilidades do indivduo,

reforando o lado positivo e no a deficincia, dando nfase no prazer,

colocando atividades em forma de jogos, trabalhando em grupos, visto

que, os nadadores encorajaram uns aos outros. Cinco linhas de vivncias

foram trabalhadas: vitalidade, sexualidade, criatividade, afetividade e

transcendncia. Para vitalidade e a criatividade deu-se nfase aos jogos,

onde realizados como atividades ldicas, em duplas e trios, enfatizou o

companheirismo, considerando a capacidade integrativa dos

participantes na busca de solues; a sexualidade foi relacionada com o

prazer, com a capacidade de desejar buscar e desfrutar das coisas boas

da vida, da intimidade e do contato corporal; a afetividade relacionou-se

ao vnculo com o semelhante que se expressou em amizades afetivas,

encontros, contatos, troca mtua de olhares; a transcendncia foi

relacionada com a capacidade de ir alm de si mesmo, identificando

com meio ambiente e com o universo.

Em todas as sesses houve uma roda de averbao, onde se pde

compartilhar das experincias vividas e das dificuldades apresentadas.

A terapia aqutica uma atividade que necessitou de recursos

especficos, como uma piscina preparada com medidas, profundidade e

temperatura adequadas e ambiente externo com um profissional

especializado na atividade. O acompanhamento teraputico incluiu

consultas cardiolgicas, nutricionais, realizao de almoos

comunitrios e palestras educativas.

4.10 DADOS QUALITATIVOS

Ao NIPEAD-HU-UFSC coube a tarefa de verificar ao final da

avaliao e por meio de depoimentos a duas perguntas na qual o

paciente exps sua opinio sobre a modalidade a qual foram inseridos, e

quanto alimentao diferencialmente adotada.

1)O que mudou na sua alimentao com o aprendizado dos almoos comunitrios realizados pelo nosso grupo do watsu/halliwick e

biodanza? D o seu depoimento.

39

2)O que representa na sua sade essas mudanas alimentares,

nutritivas e balanceadas?

4.11 ANLISE ESTATSTICA

Os efeitos das variveis pesquisadas foram estudados em

abordagem estatstica multivariada de medidas repetidas utilizando o

programa SPSS Statitics (Statistical Package for the Social Sciences)

verso 11.5, licenciada para UFSC.

As variveis quantitativas deste estudo foram expressas em mdia

desvios-padro ou percentagens.

Utilizou-se Post Hoc LSD considerando varincias supostas

iguais.

Para realizar a comparao das variveis bioqumicas entre o

incio e o final do tratamento oferecido pelo NIPEAD-HU-UFSC foi

utilizado a ANOVA para medidas repetidas, considerando-se

estatisticamente significativos valores de p 0,05.

40

5. RESULTADOS E DISCUSSO

Os desafios para integraes de aes para doenas crnicas

trazem uma mudana na perspectiva da vida, servindo como um

elemento positivo para os indivduos buscarem prticas que possam

promover um viver mais saudvel ou refletindo numa nova maneira de

encarar a vida. A abordagem desse tema trazer alguns elementos que

questionam a relao sade e doena. Logo, o reconhecimento de FR se

faz essencial, uma vez que permite melhor compreenso de sua

patognese e direciona a elaborao de planos preventivos e

teraputicos. Portanto, fundamental que se desenvolvam pesquisas

nessa rea para elucidar os mecanismos determinantes da adeso e as

estratgias para melhorar o estado geral do paciente (DIAS, 2008).

5.1 ANLISE DESCRITIVA

5.1.1 FATORES DE RISCO

Os FR para DAC tm ganhado novos contornos nos dias atuais

com o estudo da participao relevante de programas de reabilitao ou

at por tratamentos diferenciados e terapias alternativas, possibilitando

intervenes (SBC, 2006). Cabe dizer que os FR apresentam

caractersticas similares, parciais ou totais, que interferem na adeso ao

tratamento, tais como cronicidade, necessidade de tratamento para toda

vida, ausncia de sintomas especficos e hbitos de vida a serem

modificados. O tratamento no medicamentoso indicado em qualquer

estgio da doena, associado ou no ao tratamento medicamentoso, um

recurso eficiente (PIRES, 2004).

No h uma causa nica para as DCV, mas sabe-se que existem

FR que aumentam a probabilidade de sua ocorrncia (MARCOPITO et al., 2005). Alguns deles, porm no so controlveis: idade avanada,

sexo, raa e hereditariedade (YEH et al., 2007). Contudo, h fatores que

podemos modificar prevenir e tratar, como por exemplo, dislipidemias,

obesidade, presso arterial elevada, diabetes, tabagismo, nveis elevados

de estresse e falta de atividade fsica. Embora muitos destes tenham

atividade aterognica autnoma, a associao de um ou mais fatores tem

um efeito nefasto sobre o aparelho cardiovascular. Assim, a

identificao e reconhecimento desses FR apontam num sentido da

importncia de se prevenir s DVC (VIIKARI-JUNTURA et al., 2008).

41

5.1.2 FATORES DE RISCO NO MODIFICVEIS

Alguns FR como sexo e idade so no modificveis, ou seja, que

no permitem qualquer tipo de ao preventiva, e de maneira geral,

algumas leses ateromatosas vo se desenvolvendo com o passar do

tempo, sendo que os homens so mais afetados do que as mulheres,

sobretudo quando so mais jovens (SAITO et al., 2002).

Nesta etapa, o grupo intencional em estudo foi constitudo por 6

(seis) indivduos do sexo masculino e 20 (vinte) indivduos do sexo

feminino. A idade variou de 24 a 80 anos, tendo obtido os seguintes

valores para varivel idade. No incio do estudo os valores de mdia e o

desvios-padro para a varivel idade eram de 53,512,2; sendo que a

menor idade era de 24 anos e a maior 79. A Tabela 1 demonstra que, de

acordo com as IV Diretrizes sobre Dislipidemia, 18 pacientes possuem a

idade como risco cardiovascular.

Tabela 1: Freqncia e percentual do grupo estudado considerando a

idade como FR.

5.1.3 FATORES DE RISCO MODIFICVEIS

Muitas associaes mdicas reconhecem a obesidade, a

inatividade fsica e os fatores psicossociais como fatores principais que

influenciam na decorrncia da DAC (PIEGAS et al., 2003). Segundo

Aguiar e colaboradores (2008), as dislipidemias, obesidade, HAS, DM,

tabagismo, nveis elevados de estresse e sedentarismo so FR

tradicionais j preconizadas pelas principais diretrizes da sade como

agravantes sobre o aparelho cardiovascular, porm, possivelmente

controlveis.

A Figura 2 mostra que inicialmente 23,07% no praticavam

nenhuma atividade fsica a mais do que a hidroterapia, mas com

explanaes da importncia de deixar de ser sedentrio este percentual

reduziu-se a 0,00%. O mesmo aconteceu com o nmero de tabagistas,

Freqncia(n) Percentual

Fator de risco 18 69,2%

Fator de no-risco 08 30,8%

Total 26 100,0%

42

42,30%

34,61%30,76%

23,07% 23,07%

0,00%3,84%

0,00%

Hipertenso Diabetes Sedentarismo Tabagismo

Fatores de Risco para DAC

Prevalncia Inicial Prevalncia Final

que apesar de ser um s indivduo (3,84%), este tomou a iniciativa de

reduzir este hbito durante o projeto e eliminando por completo ao final

do mesmo.

Em relao HAS importante salientar que os indivduos que

eram hipertensos mantiveram tais frmacos como base inalterada

durante os trs perodos de tratamento, ou seja, continuaram utilizando o

captopril como frmaco, um anti-hipertensivo antagonista do sistema

renina-angiotensina que atua atravs da inibio da enzima conversora

de angiotensina I em II, alm da hidroclorotiazida, um agente diurtico.

Pode-se observar uma diminuio do percentual de pacientes com HAS

de 42,30 % para 34,61%, ficando abaixo dos valores limtrofes.

No que diz respeito ao DM, apenas dois indivduos eram

insulino-dependentes (7,69%), e o restante desta classe utilizava

predominantemente o hipoglicemiante oral da classe das biguanidas que

foi o cloridrato de metformina nas doses indicadas e, no entanto,

reduzidas ao longo de um ano. O grupo iniciou com 30,76% dos

pacientes diabticos com valores alterados, sendo minimizado a 23,07%.

Figura 2: Fatores de risco para DAC do grupo estudado

http://pt.wikipedia.org/wiki/Biguanida

43

5.1.4 ESTRATIFICAO DE RISCO

A doena cardiovascular aterosclertica em termos proporcionais

responsvel pelo significante impacto nos gastos com sade, devido

principalmente a um aumento da prevalncia global de alguns dos seus

principais FR. A identificao dos indivduos assintomticos que esto

mais predispostos crucial para a preveno efetiva com a correta

definio das metas teraputicas (SHERIDAN, 2003).

O EFR permite racionalizar a abordagem preventiva, de forma

que os valores do perfil lipdico possam ser alcanados. Dentre os

indivduos de alto risco esto aqueles com manifestaes clnicas de

doena aterosclertica, hiperlipidemia familiar combinada e diabticos

(SPOSITO et al., 2007). A hipercolesterolemia, a hipertenso e o tabagismo multiplicam por 10 as chances de desenvolver DAC. Alm

disso, em pacientes com diabetes do tipo 2, o risco para DAC aumenta

cerca de duas a quatro vezes, independente do tempo e evoluo da

doena (ADA, 2006; LOURES-VALE, 2001).

As Figuras 3, 4 e 5 mostram, respectivamente, a estratificao de

risco do grupo estudado no incio, durante e ao final do tratamento.

Pode-se notar inicialmente que 65,4% dos apresentavam baixo risco,

aumentou para 76,9% e finalizou com a elevao para 88,5%. Se a

nfase for dada ao grupo de alto risco, pode-se observar que houve uma

reduo de 7,7% para 3,8%.

Estudos anteriores realizados por esta mesma equipe com

pacientes de alto risco cardiovascular demonstraram que o emprego de

uma abordagem conjunta composta por tratamento clnico aliado a um

programa de interveno para controle de diversos FR, por meio de

orientao educativa mais eficaz na reduo da taxa de morbidade e

mortalidade cardiovascular do que um tratamento exclusivamente

farmacolgico (CANTOS et al., 2008). Outros estudos mostram que pacientes com alto risco coronariano

podem ter o risco diminudo por meio de uma preveno secundria

efetiva, que compreende alm da interveno medicamentosa

(agregantes antiplaquetrios, estatinas, beta-bloqueadores, inibidores da

enzima conversora de angiotensina), mudanas de estilo de vida (dieta

saudvel, cessar o hbito de fumar, fazer atividade fsica regular)

(SIGN, 2001).

Para a equipe esses resultados encontrados no grupo estudado so

bastante expressivos, pois mostra que a abordagem preventiva utilizada

foi bastante promissora no controle dos FR.

44

Figura 3: Distribuio estratificada de risco coronariano inicial

Figura 4: Distribuio estratificada de risco coronariano intermedirio

Figura 5: Distribuio estratificada de risco coronariano final

45

5.1.5 ASSOCIAO DOS FATORES DE RISCO

A DAC apresenta origem multifatorial, considerando que nenhum

FR a ela relacionado, se analisado de forma isolada, estritamente

essencial ou suficiente para seu desencadeamento. Quanto maior o

nmero ou a gravidade dos FR observados, maior a probabilidade de

morbidade e mortalidade. Estudos demonstram que a existncia de uma

srie de FR em um mesmo indivduo aumenta a probabilidade de um

futuro evento cardaco, sendo que a mortalidade por DAC 2,64%

maior nos indivduos com DM do que nos NDM associando pelo menos

trs FR (STAMLER et al., 1993).

Estudos epidemiolgicos bem desenhados como o de coorte de

Framingham, assim como a Avaliao dos Fatores de Risco para Infarto

Agudo do Miocrdio no Brasil (AFIRMAR) e reproduzidos

semelhantemente por outros grupos, permitiram a caracterizao e

quantificao ponderal de vrios FR cardiovasculares e do efeito aditivo

da concomitncia de um ou mais fatores. Com base em estudos clnicos,

observacionais e prospectivos, possvel classificar indivduos de

acordo com a intensidade e nmero de FR causais ou de acordo com a

presena de doena cardiovascular manifesta (POLANCZYK, 2005;

PIEGAS et al., 2003).

A estimativa do risco de doena aterosclertica resulta do

somatrio do risco causado por cada um dos FR mais a potenciao

causada por sinergismo desses fatores. Assim o EFR, indicado pela IV

Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Preveno da Aterosclerose

(2007), estima no s a probabilidade de ocorrer IAM ou morte por

doena coronria no perodo de 10 anos em indivduos sem diagnstico

prvio de aterosclerose clnica, mas tambm identifica adequadamente

indivduos de alto e baixo risco (SHERIDAN, 2003).

A epidemia de obesidade e doenas associadas como do diabetes

mellitus tipo 2, HAS e dislipidemia representam um dos maiores

problemas de sade pblica da atualidade, modificando o estilo de vida,

sobretudo na populao adulta (GRUNDY et al., 2004; LOURES-VALE, 2001; DATASUS, 2009; MARCOPITO et al.; PORTO, 2005).

Nossa pesquisa mostra que no incio do tratamento oferecido aos

pacientes com doenas crnicas, 53,84% tinham 6 ou mais FR

associados, sendo que ao final do tratamento houve uma reduo do

nmero desses pacientes para 15,38% (Tabela 2).

46

Tabela 2: Associaes de FR no grupo estudado no incio e final do

tratamento*

*FR considerados: idade, HAS, DM, dislipidemia, controle de dieta,

estresse, tabagismo, sedentarismo, CQ, IMC. N=nmero de indivduos

Estudos tm demonstrado que mudanas no estilo de vida

contribuem de forma efetiva no controle dos FR para DAC (SIGAL et al., 2004). Os mais recentes Guidelines publicados para o DM, HAS e dislipidemia, tm demonstrado que mudanas no estilo de vida em

conjunto adeso ao tratamento medicamentoso so os padres no

cuidado e controle das DCV e outras doenas relacionadas a esta

(GORDON et al.; ALM-ROIJER et al., 2004). Assim, os resultados desta pesquisa mostram a complexidade das respostas a intervenes

mltiplas.

5.1.6 ORIENTAO NUTRICIONAL

Neste trabalho os pacientes foram orientados de que a reduo de

sdio na dieta produz uma diminuio na presso sistlica de

hipertensos prevenindo desta forma, o risco de evento cardiovascular.

Foi explicado que a presena deste elemento e que a adio intencional

de sal de cozinha, o cloreto de sdio (NaCl), aos alimentos, aumenta

ainda mais seu teor na dieta (KAPLAN, 2000). O Instituto de Medicina

Nmero de

FR

Incio

Final

N % N %

0 - - 1 3,84% 1 0 0 2 7,69%

2 1 3,84% 6 23,07%

3 5 19,23% 3 11,53%

4 4 15,38% 5 19,23%

5 2 7,69% 5 19,23%

6 4 15,38% 1 3,84% 7 5 19,23% 2 7,69%

8 5 19,23% 1 3,84%

9 - - - -

10 - - - -

Total 26 100% 26 100%

47

(Food and Nutrition, 2004) adverte que o uso de substitutos do sal

contendo cloreto de potssio, em substituio ao cloreto de sdio, foi

recomendado como forma de suplementao de potssio embora alguns

deles tenham a palatabilidade como fator limitante.

Quanto ao clcio foi orientado que o baixo consumo desse

nutriente na dieta pode levar ao desenvolvimento da osteoporose, sendo

que este risco maior em mulheres na ps-menopausa. Por ser o

principal constituinte de ossos e dentes, alm de ter papel relevante no

transporte de ons atravs da membrana celular, contribui de forma

modesta para a reduo da presso arterial, porm muitas dietas com

excesso de clcio podem induzir a formao de clculos renais

(McALISTER et al., 2001; BUZINARO, 2006).

Contudo, sabidamente a alimentao responsvel pelo

fornecimento dos antioxidantes. A deficincia diettica de antioxidantes

e de outras substncias essenciais pode causar estresse oxidativo

(HALLIWELL, 2006). Dentre tais substncias est o magnsio, mineral que participa do metabolismo energtico, da regulao dos

transportadores de ons e da contrao muscular. A deficincia diettica

de magnsio positivamente correlacionada ao aumento da peroxidao

lipdica e diminuio da atividade antioxidante (NIELSEN, 2006).

No obstante, pesquisas realizadas pelo NIPEAD-HU-UFSC mostraram

que pacientes com hipomagnesemia tinham problemas de insnia e

apresentavam sofrimento ao estresse (ROSEIN et al., 2004).

Outros estudos apontam ao fato de que pacientes hipertensos com

hipomagnesemia, quando tratados com dieta rica em magnsio,

apresentam reduo dos nveis pressricos, o que no ocorre com

aqueles com nveis normais de Mg (AMORIM, 2008). Como no h

estudos conclusivos sobre a necessidade de suplementao da dieta do

hipertenso com potssio, clcio e magnsio, foi orientado que a

quantidade destes nutrientes deve ser atingida por meio de fontes

alimentares, uma dieta variada, com frutas, verduras e laticnios com

baixo teor de gordura e que apresente quantidades apreciveis dos

mesmos.

5.1.7 ADESO AO TRATAMENTO NUTRICIONAL

O tratamento das doenas crnicas requer o envolvimento dos

cuidadores para que os resultados esperados sejam alcanados. Estamos

acostumados onde o terapeuta o locutor e o paciente (conforme diz o

nome) o receptor do contedo. Ferreira e colaboradores (2006) dizem

que o comportamento de adeso implica em o paciente identificar os

48

34,61%

65,38%

88,46%

11,54%

Controle de dieta inicial Controle de dieta final

Controle de Dieta

Sim No

resultados que pretende alcanar e programar contingncias para que

isto ocorra. Neste sentido, de fundamental importncia que a

linguagem seja acessvel ao nvel de compreenso do paciente e que se

considere as questes subjetivas da pessoa envolvida.

A Figura 6 exibe o resultado em termos de adeso ao tratamento

nutricional. Observa-se que inicialmente 34,61 % dos pacientes faziam

controle de sua dieta, e no final do tratamento proposto 88,46%

passaram a seguir a dieta proposta pela nutricionista da equipe

multidisciplinar.

Estes resultados mostram a importncia do diagnstico

nutricional, e as medidas de interveno no sentido de prevenir a

incidncia de FR para DCV. Destaca-se dentro deste contexto o vnculo

e a segurana estabelecidos com a equipe do NIPEAD-HU-UFSC,

reforando seu compromisso social e tico, responsabilidade,

envolvimento, cooperao, consenso, dilogo e o esprito participativo.

Figura 6: Distribuio do estado nutricional por controle de dieta no

grupo estudado.

49

5.1.8 AVALIAO NUTRICIONAL

Por dieta entende-se um conjunto de normas que compem o

cotidiano alimentar de um indivduo, seja ele sadio ou enfermo. A dieta

normal ou padro alimentar produto de um aprendizado que comea

desde o nascimento e associa-se a fatores sociais e econmicos, tendo

como princpio fundamental o balanceamento dos nutrientes de forma a

atender s necessidades nutricionais do indivduo (STEEMBURGO,

2007). Deficincias nutricionais so comuns em pacientes com doenas

crnicas, sendo que uma adequada avaliao do