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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO - UFPE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
COLETIVA- PPGSC
NATHÁLIA GIOVANA GOMES DA SILVA
Programas Federais de Provimento Médico e Acesso à Atenção Básica no Estado
de Pernambuco
RECIFE - PE
2016
1
NATHÁLIA GIOVANA GOMES DA SILVA
Programas Federais de Provimento Médico e Acesso à Atenção Básica no Estado
de Pernambuco
.
Orientador: Prof. Dr. Petrônio José de Lima Martelli
Coorientadora: Prof. Dra. Adriana Falangola Benjamin Bezerra
RECIFE - PE
2016
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco, como requisito parcial
para obtenção do título de mestre.
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NATHÁLIA GIOVANA GOMES DA SILVA
Programas Federais de Provimento Médico e Acesso à Atenção Básica no Estado
de Pernambuco
Aprovada em: 30/08/2016
BANCA EXAMINADORA
Orientador: ____________________________________________________ Prof. Dr. Petrônio José de Lima Martelli Departamento de Medicina Social- Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Examinador Interno: ____________________________________________________ Prof. Dra. Albanita Gomes da Costa de Ceballos Departamento de Medicina Social- Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Examinador Externo: ____________________________________________________ Prof. Dra. Petra Oliveira Duarte Departamento de Saúde Coletiva- Universidade Federal de Pernambuco/ Campus Vitória (UFPE/CAV)
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco, como requisito parcial
para obtenção do título de mestre.
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Aos que sempre proporcionaram força e coragem...
5
AGRADECIMENTOS
A Deus pela força para superar todos os desafios e pela inspiração de poder
traduzir minha paixão pela Saúde Coletiva em palavras expressas nessa dissertação.
À minha família, em especial minha mãe, Cecília Gomes, meu pai, Edivando Luiz
(in memoriam) que sempre investiram em minha educação, bem como estiveram sempre
prontos com palavras de apoio e incentivo. Agradeço aos meus irmãos, André Luiz e
Sandra Regina, obrigada por todo apoio.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Petrônio Martelli, exemplo de paciência e de amor à
docência, por seus ensinamentos acadêmicos e pessoais que tanto colaboraram com
meu crescimento durante o período do mestrado. Não posso deixar de agradecer pela
forma humana com a qual conduziu todo processo de orientação.
À minha coorientadora, Prof. Dra. Adriana Falangola, por suas contribuições
sempre tão valiosas, pelos momentos de diversão junto ao grupo de pesquisa e
principalmente pela oportunidade de ter bebido um pouco junto à fonte inesgotável dos
seus conhecimentos em Saúde Coletiva.
À professora Dra. Ronice Franco de Sá, por suas colaborações valiosas no
processo de qualificação desta dissertação.
Às professoras participantes da banca de defesa, Prof. Dra. Petra Oliveira Duarte
e Prof. Albanita Gomes da Costa de Ceballos, por suas contribuições no processo de
avaliação final dessa dissertação.
Aos amigos da querida Coorte 2014! Vocês me proporcionaram ótimos momentos
de risadas e partilha de conhecimento! Meu querido trio ternura (Taci e Vick), obrigada
pelos momentos juntas! Minha querida amiga Marília Gabrielle, minha consultora para
assuntos acadêmicos e extra acadêmicos, obrigada por todo seu apoio! Maria Helena,
obrigada pelo incentivo nos momentos finais dessa caminhada.
Aos meus amigos da “comunidade extra científica” por compreenderem minhas
ausências e me incentivarem na busca da minha realização pessoal.
A Hudson Henry por tanto companheirismo e apoio.
Aos profissionais da Vigilância Epidemiológica do Distrito Sanitário VIII do
município de Recife. Vocês me dão muita força e apoio na caminhada profissional!
Obrigada pela partilha diária de conhecimentos.
Aos professores e funcionários do PPGSC, em especial Moreira, por sua boa
vontade em ajudar a qualquer momento.
6
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela
bolsa de estudos concedida durante o Mestrado.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a concretização deste
trabalho.
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RESUMO
Diante de entraves para consolidação e fortalecimento do Sistema Único de Saúde
(SUS), principalmente no que tange ao acesso às ações e serviços de saúde, o Ministério
da Saúde tem lançado algumas estratégias para provimento e fixação dos profissionais
de medicina, como o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica
(PROVAB) e o Programa Mais Médicos (PMM). Nesse contexto, esse estudo teve como
objetivo analisar o processo de implantação dos programas federais de provimento
médico no estado de Pernambuco, através da descrição da implantação, análise da
evolução da cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF), bem como correlação
com a tendência das taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica
(ICSAB). Para tal, foram utilizados dados secundários disponibilizados pela Secretaria
Estadual de Saúde, Ministério da Saúde, Departamento de Informática do SUS
(DATASUS), Departamento de Atenção Básica (DAB) e Sistema de Informações Hospi-
talares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Os principais resultados do estudo
apontam que 84% dos municípios do estado contam com médicos oriundos de pelo
menos um dos programas de provimento, sendo a maioria advinda do PMM (76%). As
coberturas da ESF apresentaram aumento na maioria dos municípios pernambucanos.
Já em relação às taxas de ICSAB, observou-se um padrão misto em relação à tendência.
Quando comparados os municípios que receberam médicos dos programas de
provimento federal, com os que não receberam e correlacionando com os grupos de
doenças, observou-se diminuição em ambos os grupos, com diferença estatisticamente
significante para o grupo de municípios que recebeu profissionais oriundos dos
programas de provimento médico (p< 0,05) apenas para a Asma. Conclui-se que além de
impactar positivamente no indicador de cobertura da ESF, os programas federais de
provimento médico podem auxiliar no processo de consolidação do SUS, através do
fortalecimento da resolutividade da Atenção Básica, auxiliando na redução das ICSAB.
Palavras-chave: Atenção Básica. Estratégia de Saúde da Família. Recursos Humanos
em Saúde. Hospitalização.
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ABSTRACT
Facing obstacles to consolidation and strengthening of the Unified Health System (SUS),
especially with regard to access to health actions and services, the Ministry of Health has
launched some strategies for providing and fixing of medical professionals, such as the
Program enhancement of the Primary Care Professional (PROVAB) and the More
Doctors program (PMM). In this context, this study aimed to analyze the implementation
process of the federal programs of medical provision in the state of Pernambuco, through
the description of the implementation process, analysis of the evolution of the coverage of
the Family Health Strategy (FHS) and correlation with the trend of Hospitalization rates for
Sensitive Conditions Primary Care. To this end, secondary data were collected through
the State Department of Health, Ministry of Health, Department of SUS (DATASUS), the
Department of Primary Care (DAB) and Hospitalares Information System of the Unified
Health System (SIH / SUS). The main results of the study indicate that 84% of
municipalities in the state have come from doctors of at least one provision of programs,
most of the PMM (76%). The coverage of the FHS showed an increase in most
municipalities of Pernambuco. In relation to rates ICSAB, there was a mixed pattern in
relation to the trend. When comparing the cities that received medical of federal provision
programs with those who did not receive and correlate with disease groups, there was a
decrease in both groups only in asthma, and this difference was statistically significant for
the group of municipalities that received professionals from the medical provision of
programs (p <0.05). We conclude that in addition to impact positively on the FHS
coverage indicator, the federal programs of medical provision can assist in SUS
consolidation by strengthening the resoluteness of primary care, impact on reducing
ICSAB.
Keywords: Primary Care. Health Strategy for the Family. Human Resources for Health. Hospitalization.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1- Distribuição dos profissionais participantes dos programas federais de provimento médico de acordo com os programas aos quais foram direcionados e por GERES de lotação, 2016.
59
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária 24
Quadro 2- Classificação municipal quanto ao Índice de Desenvolvimento Humano
Municipal (IDHm) 43
Quadro 3- Critérios de classificação dos municípios de acordo com o porte
populacional 44
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição do total de médicos por 1.000 habitantes nas Unidades
Federativas do Brasil, 2012. 28
Artigo 1:
Tabela 1- Classificação dos municípios pernambucanos quanto ao recebimento
de profissionais dos programas federais de provimento médico no período de
2011 a 2015.
54
Tabela 2- Distribuição dos participantes do Programa Mais Médicos quanto ao
perfil profissional, 2016. 55
Tabela 3- Distribuição dos municípios pernambucanos de acordo com o IDHm e a
adesão aos programas federais de provimento médico, 2016. 56
Tabela 4- Distribuição dos municípios pernambucanos de acordo com o porte
populacional e adesão aos programas federais de provimento médico, 2016. 56
Tabela 5- Distribuição dos municípios pernambucanos conforme critérios de
prioridade estabelecidos na legislação regulamentadora do Programa Mais
Médicos, 2016.
58
Tabela 6- Distribuição dos municípios pernambucanos quanto ao impacto dos
programas federais de provimento médico na cobertura de ESF, 2016. 60
Tabela 7- Distribuição dos municípios pernambucanos quanto ao porte
populacional e impacto dos programas federais de provimento médico na
cobertura de ESF, 2016.
61
Artigo 2:
Tabela 1- Distribuição das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica
ocorridas no Estado de Pernambuco, no período de 2012 a 2015. 72
Tabela 2- Tendência observada nos anos de 2012 a 2015 para a taxa de ICSAB
por grupo de doença, estratificada de acordo com os municípios de Pernambuco
que aderiram aos programas federais de provimento médico.
74
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB- Atenção Básica
ACSC- Ambulatory Care Sensitive Conditions
AIH- Autorização de Internação Hospitalar
ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar
APS- Atenção Primária à Saúde
CFM- Conselho Federal de Medicina
CID 10- Classificação Internacional de Doenças- 10ª Revisão
CNPq- Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CREMESP- Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
DAB- Departamento de Atenção Básica
DATASUS- Departamento de Informática do SUS
DSEI- Distritos Sanitários Especiais Indígenas
eSF- Equipes de Saúde da Família
ESF- Estratégia de Saúde da Família
FIES- Fundo de Financiamento Estudantil
GEQAP- Gerência de Expansão e Qualificação da Atenção Primária
GERES- Gerências Regionais de Saúde
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICSAB- Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica
IDHm- Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IES- Instituições de Ensino Superior
MFC- Medicina de Família e Comunidade
OPAS- Organização Pan-Americana da Saúde
PACS- Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PIASS- Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
PISUS- Programa de Interiorização do Sistema Único de Saúde
PITS- Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde
PMM- Programa Mais Médicos
PROVAB- Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica
PSF- Programa de Saúde da Família
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SGTES- Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
SIH- Sistema de Informações Hospitalares
SUS- Sistema Único de Saúde
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................. 19
2.1 Atenção Básica à Saúde ............................................................................. 19
2.1.1 Acesso às ações e serviços de saúde na Atenção Básica ................... 21
2.1.1.1 Cobertura da Estratégia de Saúde da Família ......................................... 22
2.1.1.2 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica ........................ 23
2.2 Déficit quantitativo do profissional médico ............................................. 26
2.3 Fatores relacionados ao déficit quantitativo do profissional médico .... 29
2.4 Iniciativas para provimento de médicos no Brasil ................................... 32
2.4.1 Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica-
PROVAB ............................................................................................................ 34
2.4.2 Programa Mais Médicos .......................................................................... 36
2.4.2.1 Projeto Mais Médicos para o Brasil ......................................................... 37
3 OBJETIVOS ....................................................................................................... 41
3.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 41
3.1 Objetivos Específicos .................................................................................... 41
4 PERCURSO METODOLÓGICO ........................................................................ 42
4.1 Local do Estudo .......................................................................................... 42
4.2 Desenho do Estudo .................................................................................... 42
4.3 Coleta dos Dados ........................................................................................ 43
4.3.1 Artigo 1 ..................................................................................................... 43
4.3.2 Artigo 2 ..................................................................................................... 45
4.4 Análise dos Dados ...................................................................................... 45
4.4.1 Artigo 1 ..................................................................................................... 45
4.4.2 Artigo 2 ..................................................................................................... 46
4.5 Considerações Éticas ................................................................................ 46
5 RESULTADOS ................................................................................................... 47
Artigo 1- Programas Federais de Provimento Médico e impacto na
cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Estado de Pernambuco ...
48
15
Artigo 2- Programas Federais de Provimento Médico e Internações por
Condições Sensíveis à Atenção Básica: uma análise no Estado de
Pernambuco ......................................................................................................
66
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 82
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 83
ANEXO A- Anexo da Portaria nº 221, de 17 de abril de 2008 ......................... 91
ANEXO B- Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos ...... 94
ANEXO C- Instruções aos autores- Revista Physis ....................................... 97
ANEXO D- Instruções aos autores- Revista Saúde e Sociedade .................. 101
16
1 INTRODUÇÃO
Com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), a população brasileira
passou a ter o direito à saúde garantido constitucionalmente, mediante a universalidade
do acesso aos serviços e ações de saúde. Atualmente, o Brasil adota o modelo de
atenção à saúde baseado na Atenção Básica (AB), considerado como a melhor
alternativa para enfrentamento dos problemas de saúde da população brasileira,
decorrentes da acelerada transição demográfica e epidemiológica.
A atual situação epidemiológica do Brasil é marcada pela tripla carga de doenças
existentes: persistência de doenças infecto parasitárias, aumento da carga das doenças
crônicas e por fim, o aumento da morbimortalidade por causas externas e violência.
Diante desse contexto, o sistema de saúde não pode continuar funcionando de forma
fragmentada e voltado apenas para as condições agudas de saúde. A persistência do
modelo de atenção à saúde médico hegemônico, hospitalocêntrico e fragmentado é
considerado um importante entrave na efetivação do SUS. A fragmentação da oferta de
ações e serviços em saúde dificulta o acesso da população, causa descontinuidade na
assistência e compromete a integralidade da atenção (SCHRAMM, 2004; VAITSMAN;
MOREIRA; COSTA, 2009; MENDES, 2012).
Logo, considera-se o acesso às ações e serviços de saúde, principalmente da
Atenção Básica, uma questão fundamental para efetivação do direito à saúde, sendo um
fator que interfere diretamente no cuidado integral. Vaitsman, Moreira e Costa (2009)
acrescentam que embora exista a garantia constitucional de acesso às ações e serviços
de saúde, ainda existem graves barreiras nesse processo (SOUZA et al., 2008;
BRITO-SILVA, 2013).
Dentre os fatores que podem dificultar o acesso estão principalmente os aspectos
geográficos, relacionados à localização dos serviços, a infraestrutura restrita e os
aspectos relacionados à força de trabalho (LAVRAS, 2011; RODRIGUES et al., 2013).
No que tange à força de trabalho, Costa et al. (2015) ressaltam a atuação dos
profissionais de saúde como fator fundamental para estabelecer o sucesso de um modelo
de atenção à saúde, apesar do conceito de máquinas, exames e tecnologias duras estar
cada vez em maior destaque. Como na Atenção Básica o uso de tecnologias duras é
17
quase incipiente, o sucesso desse nível de atenção se dá pelo trabalho desenvolvido
pelos profissionais das equipes.
De acordo com Girardi et al. (2011), entre os anos de 2003 a 2010 houve um
aumento de cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) de apenas 1,5% a cada
ano, sendo a dificuldade dos gestores para atrair e fixar profissionais médicos em seus
municípios, um dos principais fatores que dificultaram essa expansão. Rodrigues et al.
(2013) corroboram com os achados anteriores, reforçando que a falta de profissionais
para compor a Equipe de Saúde da Família (eSF) é um problema recorrente,
principalmente se tratando do profissional médico. Quanto mais distante da capital ou
mesmo em periferias das grandes cidades, maior a dificuldade de atrair e fixar os
profissionais de medicina, comprometendo assim o cuidado e a qualidade dos serviços
ofertados.
Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2013 o Brasil apresentava um dos
menores números de médicos por habitantes encontrados na América Latina: 1,8
médicos/mil habitantes. Países vizinhos como Argentina e Uruguai apresentam 3,9 e 3,7,
respectivamente. Comparando com países que possuem sistemas de saúde universais,
como Cuba (6,7) e Reino Unido (2,7), reafirma-se a escassez na oferta desse profissional
no Brasil (BRASIL, 2015).
Ademais, existe uma distribuição desigual destes profissionais nas regiões do
país: 22 estados estão abaixo da média nacional, esses localizados principalmente nas
regiões Norte e Nordeste. O estado de Pernambuco apresenta o coeficiente de 1,39
médicos/ mil habitantes. Embora esse número seja o maior entre os demais estados do
Nordeste, é menor do que todos os estados do Sul e Sudeste e encontra-se aquém da
média nacional (BRASIL, 2015).
Diante dessa realidade, são comuns iniciativas governamentais com intenção de
atrair e fixar o profissional médico no SUS. Em uma das iniciativas mais recentes, o
Ministério da Saúde criou o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica
(PROVAB). No entanto, mesmo com incentivo financeiro através da concessão de bolsas
de estudos, além de bonificação de 10% na prova da residência, não houve quantidade
suficiente de inscritos para suprir as necessidades da maioria dos municípios. Assim,
como mais uma medida para suprir a necessidade de médicos e melhorar os indicadores
18
de saúde da população, principalmente de regiões mais distantes e carentes, foi criado o
Programa Mais Médicos (PMM), no ano de 2013 (BRASIL, 2013).
Nesse contexto, considerando o acesso aos serviços e ações de saúde na
Atenção Básica um ponto problemático do SUS, e o fato dos programas federais de
provimento médico supracitados serem uma iniciativa recente, com grande destaque na
mídia, porém com escassez de estudos científicos acerca desse tema, principalmente
trazendo a realidade do estado de Pernambuco, considera-se que o desenvolvimento de
pesquisas acerca desse tema são de suma importância, pois poderão auxiliar no
processo de tomada de decisão no âmbito da gestão do SUS.
19
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Atenção Básica à Saúde
A Atenção Básica (AB), internacionalmente chamada de Atenção Primária à
Saúde (APS), apresenta-se como uma estratégia de organização da atenção à saúde
voltada para responder à maior parte das necessidades de saúde de uma população.
O conceito de APS vem sendo difundido desde a elaboração do Relatório Dawson,
documento elaborado pelo Ministério da Saúde do Reino Unido em 1920. Na ocasião,
surgiu como uma perspectiva de organização de sistemas de saúde de forma
regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade e com área geográfica definida
(MATTA; MOROSINI, 2006).
De acordo com o Relatório Dawson, a saúde do Reino Unido seria organizada
através de centros de saúde primários e secundários, serviços de atendimento domiciliar,
serviços suplementares e hospitais de ensino. Os primeiros níveis de atenção, centros de
saúde primários e serviços domiciliares contavam com médicos com formação em clínica
geral, organizados de forma regionalizada. Havendo necessidade, os usuários deveriam
ser encaminhados para hospitais, na indicação de internação ou cirurgia, ou para os
centros de atenção secundária, onde seriam atendidos por médicos especialistas
(MATTA; MOROSINI, 2006).
A real expansão do termo APS se deu apenas após a realização da Conferência
Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, no ano de 1978, na cidade de
Alma-Ata. Logo, a partir dos princípios trazidos nessa conferência e do processo de
Reforma Sanitária, o SUS foi implantado e o Brasil passou a adotar o modelo de saúde
com os princípios norteadores da APS, porém com a denominação de Atenção Básica.
Gil (2006) traz os termos ‘Atenção Básica’ e ‘Atenção Primária à Saúde’ como sinônimos,
nas perspectivas de serviços de saúde do primeiro nível de atenção e de modelo de
atenção à saúde. Salienta-se que nesse estudo optou-se pela nomenclatura Atenção
Básica, conforme encontrado nos documentos oficiais do Ministério da Saúde (LAVRAS,
2011; BRASIL, 2012).
Nesse contexto, a Atenção Básica é caracterizada por um conjunto de ações no
âmbito individual e coletivo, que envolvem a proteção, a promoção e a manutenção da
20
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação dos
pacientes. É responsável pelo primeiro contato do indivíduo e da comunidade com o
sistema de saúde, devendo ser ordenadora da rede e do cuidado em saúde (BRASIL,
2012).
A equidade é uma forte preocupação dos países que adotaram a APS como base
para seus sistemas de saúde, como Canadá, Inglaterra e Brasil. Esse modelo de atenção
à saúde acumula diversas evidências positivas, como melhoria nos indicadores de
mortalidade infantil, de internações potencialmente evitáveis, maior equidade, mais
acesso e continuidade do cuidado, melhor satisfação dos usuários e uso dos recursos
financeiros de maneira mais eficiente (STARFIELD, 2002; MALTA et al., 2016; CONNIL,
2006).
Ademais, uma atenção básica resolutiva e eficaz pode ser responsável pela
otimização e economia de recursos empregados nos demais níveis assistenciais, uma
vez que esse nível de atenção está associado com o funcionamento adequado de todo
sistema de saúde. O objetivo é que as atividades preventivas, os diagnósticos precoces e
os tratamentos de enfermidades crônicas, desenvolvidos continuamente pelas Equipes
de Saúde da Família, diminuam a necessidade de acesso aos níveis assistenciais de
maior complexidade, assim como a quantidade de internações hospitalares. Assim, é
possível assegurar a redução das iniquidades e garantir o cuidado em saúde (MAFRA,
2011; LAVRAS, 2011).
No Brasil, a estratégia adotada pelo Ministério da Saúde para a expansão da AB e
reorientação do SUS é a Estratégia Saúde da Família (ESF), criada em 1994, sob a
denominação de Programa de Saúde da Família (PSF). O PSF surgiu após experiências
exitosas do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), com foco no indivíduo
e na família, na tentativa de superar o enfoque predominantemente curativo e hospitalar
existente no país. Inicialmente, a intenção do Ministério da Saúde era estender a
cobertura de PSF para as áreas de maior risco social. Apenas com a crescente
valorização da Atenção Básica e a concepção de que PSF deveria ser uma política
permanente e contínua, a expansão se deu para o restante do país, a partir da criação da
ESF (GIOVANELLA et al., 2009).
No entanto, a expansão da ESF veio acompanhada de desigualdades sociais e
21
disparidades entre os municípios. O processo de implantação foi acelerado nos
municípios de pequeno porte, porém, nos grandes centros urbanos foi mais lentificado,
principalmente devido questões relacionadas à concentração demográfica e falta de
estruturação da rede assistência (ESCOREL et al., 2007; SOUSA et al., 2000).
Tanaka (2011) acrescenta que ao passo que os municípios de pequeno porte
encontraram facilidades operacionais para implantar a ESF, em médio prazo começaram
a surgir problemas quanto à fixação médica, dificultando a manutenção do vínculo com o
usuário.
No entanto, é importante ressaltar que grande parte dos municípios brasileiros,
independentemente do porte populacional, apresenta dificuldades relacionadas à baixa
responsabilização do sistema de saúde, com o deficiente ordenamento do cuidado por
parte da Atenção Básica, associadas a questões de carência e fixação profissional
(CARVALHO, 2013).
2.1.1 Acesso às ações e serviços de saúde na Atenção Básica
A partir da estruturação da oferta de serviços e da maior responsabilização dos
municípios brasileiros na saúde de seus munícipes, sobretudo, na Atenção Básica, o
debate sobre o acesso ganhou destaque. O acesso aos serviços de saúde encontra-se
como um dos elementos centrais da qualificação da atenção à saúde, dentre as
dimensões da integralidade do cuidado, principalmente nos contextos de expansão e
reestruturação do sistema de saúde (SOUZA et al., 2008).
Os conceitos de acesso e acessibilidade são complementares. Enquanto o acesso
permite o uso oportuno dos serviços para alcançar melhores resultados possíveis, sendo
a forma como o usuário experimenta o serviço de saúde, a acessibilidade possibilita que
as pessoas cheguem aos serviços (STARFIELD, 2002).
Nesse contexto, a acessibilidade, juntamente com a localização geográfica do
serviço, sua forma de funcionamento e o processo de utilização dos serviços pela
população, são elementos essenciais para que a atenção primária seja considerada a
porta de entrada do sistema de saúde e ordenadora do cuidado em saúde (MALTA et al.,
2016).
22
De acordo com Szwarcwald, Mendonça e Andrade (2006), o interesse na
equidade em saúde e justiça social na distribuição e acesso aos serviços de saúde,
tomou destaque nos debates científicos. Com objetivo de justificar estratégias e
programas e auxiliar na racionalização dos gastos públicos são comuns avaliações e
análises de políticas e programas, auxiliando no processo de tomada de decisão no
âmbito da gestão e evitando o desperdício de recursos financeiros e humanos com a
implementação e manutenção de programas ineficazes (FACHINNI et al., 2008;
VAUGHAN, 2004).
Com esse fim, são encontrados na literatura alguns indicadores que mostram
indiretamente dados sobre efetividade da atenção básica no que tange ao acesso. Os
indicadores de saúde são importantes ferramentas para monitoramento assistencial e
processo de tomada de decisão, favorecendo a identificação de necessidades individuais
e coletivas. No estudo em questão, utilizaremos dois indicadores com objetivo de auxiliar
na análise da Atenção Básica de Pernambuco, sendo esses: Percentual de Cobertura da
Estratégia de Saúde da Família (ESF) e a Taxa de Internações por Condições Sensíveis
à Atenção Básica (ICSAB) (FRANÇA, 2001).
2.1.1.1 Cobertura da Estratégia de Saúde da Família
O indicador de cobertura da Estratégia de Saúde da Família estabelece a
existência das ações e serviços e a magnitude da implantação das ações em um dado
território ou população. Cardoso e Vieira-da-Silva (2012) destacam que a avaliação da
cobertura se refere à disponibilidade e distribuição social dos recursos. Sendo assim, a
cobertura é uma relação dinâmica entre problemas de saúde, necessidades de saúde
(percebidas pela população) e a oferta de ações que as satisfaçam.
Apesar da ESF ter sido implantada em 1994 (à época, denominada de Programa
Saúde da Família), o monitoramento de sua cobertura só teve início no segundo
semestre de 1998. Embora o uso do indicador historicamente tenha enfoque meramente
administrativo, como critério para cumprimento de metas ou exclusivamente técnicos,
atualmente são encontrados na literatura científica usos mais abrangentes para esse
indicador (RIBAS, 2016; AQUINO; BARRETO, 2008).
23
A cobertura da ESF é obtida através do produto do número de equipes de saúde
da família implantadas no mês de dezembro de cada ano (ou no último mês do ano com
informações do município) pelo número médio estimado de pessoas acompanhadas por
equipe dividido pela população total do município. Segundo o padrão adotado pelo
Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde, considera-se a média
de 3.450 pessoas para cada equipe.
A extensão de cobertura, principalmente a populações desassistidas é
fundamental para a reorganização dos sistemas locais de saúde e para mudança no
modelo hegemônico de assistência, no entanto, ressalta-se que apenas a expansão é
insuficiente para propiciar a reorientação do modelo. Ademais, o cuidado não deve ser
apenas na ampliação da cobertura, mas também na manutenção da cobertura elevada
em locais que já atingiram percentuais adequados (SILVA; GARNELO; GIOVANELLA,
2010; MALTA, et al., 2016).
2.1.1.2 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica
O indicador de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB)
costuma ser um dos instrumentos utilizados para verificar o desempenho da AB. Seu uso
remonta a década de 1990 nos Estados Unidos, sendo encontrado na literatura
internacional como Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) (PEREIRA; SILVA;
LIMA- NETO, 2015).
Mafra (2011) define condições sensíveis à atenção básica como os problemas de
saúde tratados por ações típicas do primeiro nível de atenção em saúde, cuja evolução,
em caso de ausência de atendimento efetivo e oportuno, pode requerer a hospitalização
dos pacientes, como pneumonias bacterianas, complicações da diabete e da
hipertensão, asma, entre outros.
Alfradique et al. (2009) relatam evidências na literatura da relação entre taxas
elevadas de internações por condições sensíveis à atenção básica e problemas de
acesso e cobertura dos serviços de saúde ou à baixa capacidade resolutiva da atenção
básica. Neste sentido, as taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Básica costumam ser utilizadas como indicador indireto para avaliar e monitorar a
efetividade da atenção primária, bem como avaliação e monitoramento da qualidade da
24
resolutividade e do acesso aos serviços de saúde, contribuindo para a avaliação da
implantação e implementação de políticas de saúde e programas (REHEM; EGRY, 2011;
NEDEL et al., 2010).
Como exemplo, pode-se encontrar o uso da proporção de ICSAB como um dos
indicadores de efetividade da AB que são avaliados no IDSUS. O IDSUS é um indicador
síntese, capaz de proporcionar uma aferição de forma contextualizada do desempenho
do SUS com relação ao acesso (potencial ou obtido) e à efetividade da atenção básica,
das atenções ambulatorial e hospitalar e das urgências e emergências (OLIVEIRA;
SELLERA; REIS, 2013).
A partir do uso frequente desse indicador, na tentativa de padronizar os diversos
estudos que traziam listas de acordo com os critérios de cada pesquisador, o Ministério
da Saúde criou a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Primária, publicada como anexo da Portaria de nº 221, de 17 de abril de 2008. A lista é
composta por 19 grupos de causas, com 74 diagnósticos classificados de acordo com a
décima revisão da Classificação Internacional de Doenças- CID 10. No quadro a seguir,
encontram-se descritos os grupos de causas e seus respectivos códigos CID-10
(BRASIL, 2008). O Anexo A apresenta todas as doenças enquadradas em cada grupo.
Quadro 1- Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária (Continua)
Grupo- Diagnóstico CID 10 Códigos Selecionados
1. Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis
A37; A36; A33 a A35; B26; B06; B05; A95; B16; G00.0; A17.0 A19; A15.0 a A15.3; A16.0 a A16.2, A15.4 a A15.9, A16.3 a A16.9, A17.1 a A17.9; A18; I00 a I02; A51 a A53; B50 a B54
2. Gastroenterites infecciosas e complicações E86; A00 a A09
3. Anemias D50
4. Deficiências nutricionais E40 a E46; E50 a E64
5. Infecções de ouvido, nariz e garganta H66; J00; J01; J02; J03; J06; J31
6. Pneumonias bacterianas J13; J14; J15.3, J15.4; J15.8, J15.9;
J18.1
7. Asma J45, J46
25
(Conclusão)
Grupo- Diagnóstico CID 10 Códigos Selecionados
8. Doenças pulmonares J20, J21; J40; J41; J42; J43; J47; J44;
9. Hipertensão I10; I11
10. Angina I20
11. Insuficiência cardíaca I50; J81
12. Doenças cerebrovasculares I63 a I67; I69, G45 a G46
13. Diabetes mellitus
E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1; E13.0, E13.1; E14.0, E14.1; E10.2 a E10.8, E11.2 a E11.8; E12.2 a E12.8; E13.2 a E13.8; E14.2 a E14.8; E10.9, E11.9; E12.9, E13.9; E14.9
14. Epilepsias G40, G41
15. Infecção no rim e trato urinário N10; N11; N12; N30; N34; N39.0
16. Infecção da pele e tecido subcutâneo A46; L01; L02; L03; L04; L08
17. Doença inflamatória órgãos pélvicos
femininos
N70; N71; N72; N73; N75; N76
18. Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2
19. Doenças relacionadas ao pré-natal e parto O23; A50; P35.
Fonte: Portaria SAS/MS n. 221, de 17 de abril de 2008.
No entanto, apesar de ser um indicador bastante utilizado, algumas limitações são
encontradas. Os dados referentes às ICSAB são retirados do Sistema de Informações
Hospitalares do SUS (SIH/SUS), que processa as Autorizações de Internações
Hospitalares (AIHs). Vale salientar que só é considerada internação, aquele atendimento
no qual o usuário fica no hospital por um período superior a 24 horas. Logo, o fato de uma
AIH não ser gerada, não significa que o usuário não procurou o hospital para tentar sanar
o problema do qual estava se queixando. Além disso, os dados estão sujeitos a erros de
digitação e o sistema não consegue identificar transferências de outro hospital ou
reinternações, fazendo com que o mesmo usuário seja contabilizado duas vezes.
Questões relacionadas às hospitalizações que fogem do controle dos profissionais da
26
AB, também não estão explícitas no sistema de informação. Portanto, o uso desse
indicador apenas sugere possíveis melhorias na Atenção Básica (REHEM; EGRY, 2011).
2.2 Déficit quantitativo do profissional médico
A temática escassez dos profissionais médicos vem tomando cada vez mais
destaque no âmbito científico, com objetivo de subsidiar o planejamento e priorizar
investimentos na formação de especialistas em determinado território. Carvalho e Sousa
(2013) apontam a escassez de profissionais de saúde, em especial da categoria
profissional médica, como um grave problema, devido seu impacto na igualdade ao
acesso aos serviços de saúde. Para Garcia, Rosa e Tavares (2014), a escassez na oferta
de médicos é um ponto crítico na captação de recursos humanos para o SUS. Girardi et
al. (2011) ressalta a complexidade do tema, pois para os autores não existe uma fórmula
universal que abarque toda diversidade existente nos territórios.
Maciel Filho (2007) ressalta que desde a década de 1960 o problema da má
distribuição de médicos em diversos países pelo mundo vem sendo discutido e
analisado. De acordo com desse autor, em 1975, a Organização Pan-Americana de
Saúde (OPAS) já ressaltava que os países da América do Sul e América Central
apresentavam apenas cerca de um terço da disponibilidade de médicos existente na
América do Norte, ao passo que a já era crescente a concentração desses profissionais
nos grandes centros urbanos.
Corroborando com esses achados, Campos, Machado e Girardi (2009) relatam o
tema provimento médico como um ponto crítico do sistema de saúde canadense desde o
início dos anos 1990. Mais recentemente, Buykx et al (2010) e Walton - Roberts (2015)
evidenciam fortemente que mesmo países desenvolvidos sofrem com a escassez médica
em regiões rurais ou remotas, em virtude da concentração desproporcional destes
profissionais no território.
Em países com sistema de saúde universal, como o Brasil, considera-se
inaceitável a perpetuação de situações que não assegurem o acesso a um mínimo de
assistência e serviços de saúde para a população (CARVALHO; SOUZA, 2013).
Logo, diante das discussões a respeito da necessidade de solucionar as
27
dificuldades e desigualdades no acesso à assistência em saúde através do incremento
do número de médicos, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional
de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) realizaram uma pesquisa no ano de
2011, com objetivo de fazer um diagnóstico da população médica no Brasil.
As entidades médicas defendem que o problema está na má distribuição dos
profissionais médicos e não na escassez, visto que no final do ano de 2011 havia 371.788
médicos em atividade no Brasil. De 1970 a 2011, houve um crescimento de 530% da
categoria, superior ao crescimento da população brasileira, que foi de apenas 104,8%.
Essa má distribuição é causada pela pouca atratividade do setor público, em termos de
condições de trabalho, acesso a materiais e insumos e principalmente à boa
remuneração (SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
Em contrapartida, os dados do Ministério da Saúde (2015) afirmam que nos
últimos anos, a infraestrutura de saúde no Brasil cresceu em ritmo mais acelerado do que
o número de médicos contratados. No período de 2008 a 2013, houve um crescimento de
apenas 13,4% na oferta de médicos, ao passo que o crescimento dos equipamentos de
saúde e dos estabelecimentos médicos foi de 72,3% e 44,5% respectivamente.
O levantamento do Ministério da Saúde ainda revela que o índice de médicos/mil
habitantes é de apenas 1,8 no Brasil, valor inferior ao de países vizinhos, como Argentina
e Uruguai, que apresentam respectivamente 3,2 e 3,7 médicos/mil habitantes, também
inferior ao índice do Reino Unido (2,7 médicos/mil habitantes), país que apresenta um
dos melhores sistemas de saúde pública baseados na atenção básica (BRASIL, 2015).
Apesar da discordância quanto à suficiência quantitativa do profissional médico no
país, ambos os levantamentos trazem em seus resultados a desigual distribuição desse
profissional nas regiões do país. No Distrito Federal encontra-se o maior número de
médicos por mil habitantes, 3,46. Em seguida, o Rio de Janeiro apresenta 3,44 médicos
por mil habitantes, enquanto na região Nordeste e Norte, os índices são mais baixos, de
0,58 (Maranhão) e 0,76 médicos/mil habitantes (Amapá), respectivamente. As distorções
na distribuição geográfica da categoria médica podem ser constatadas desde a década
de 1970, quando cerca de 80% dos médicos se concentravam nas regiões Sul e Sudeste
(BRASIL, 2015; MACIEL FILHO, 2007).
28
A tabela abaixo mostra a disparidade na distribuição do profissional médico entre
os estados do país:
Tabela 1 – Distribuição do total de médicos por 1.000 habitantes nas Unidades Federativas do
Brasil, 2012.
Região Unidade
Federativa Total de
Médicos (1) População
(2) Razão (3)
NORTE
Roraima 540 445.043 1,21 Tocantins 1.426 1.323.231 1,08 Amazonas 3.744 3.534.574 1,06 Rondônia 1.562 1.531.920 1,02
Acre 679 721.006 0,94 Pará 5.938 7.726.888 0,77
Amapá 505 662.927 0,76
NORDESTE
Pernambuco 12.547 9.015.728 1,39 Sergipe 2.701 2.074.528 1,30
Rio Grande do Norte 3.977 3.221.581 1,23 Paraíba 4.488 3.843.916 1,17 Alagoas 3.632 3.233.234 1,12 Bahia 16.311 15.001.484 1,09 Ceará 9.277 8.810.603 1,05 Piauí 2.971 3.214.556 0,92
Maranhão 3.767 6.533.540 0,58
DISTRITO FEDERAL Distrito Federal 9.494 2.741.213 3,46
CENTRO- OESTE Mato Grosso do Sul 3.733 2.426.518 1,54
Goiás 8.917 6.145.928 1,45 Mato Grosso 3.441 3.120.442 1,10
SUDESTE
Rio de Janeiro 56.391 16.383.401 3,44 São Paulo 105.658 42.390.043 2,49
Espírito Santo 7.040 3.577.833 1,97 Minas Gerais 37.149 20.529.623 1,81
SUL Rio Grande do Sul 24.741 11.073.282 2,23
Santa Catarina 10.656 6.297.460 1,69 Paraná 18.406 10.945.791 1,68
TOTAL 359.691 196.526.293 1,83 Fonte: DEPREPS/SGTES/MS.BRASIL, 2015.
(1) Médicos registrados no Conselho Federal de Medicina: endereço informado ao CRM (CFM, 2012); (2) População geral (IBGE, 2012); (3) Razão médico registrado/1.000 habitantes.
29
Como é possível observar na Tabela 1, Pernambuco apresenta a taxa de 1,39
médicos por mil/habitantes. Embora seja o maior percentual da Região Nordeste, o valor
ainda está aquém do desejado, principalmente devido sua vasta extensão territorial, o
que faz com que diversos vazios assistenciais existam, principalmente nas cidades de
interior.
2.3 Fatores relacionados ao déficit quantitativo do profissional médico
Atualmente um dos maiores desafios do país é avaliar a falta/excesso de médicos
e optar por medidas que resolvam a problemática, ao passo que ao mesmo tempo é
necessário atingir os objetivos previstos na Constituição (garantir a universalidade, a
equidade e a integralidade), obter os melhores resultados de saúde, assegurando a
viabilidade do sistema dentro do contexto de subfinanciamento (SCHEFFER;
BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
O estudo “Demografia Médica” argumenta algumas possíveis explicações para as
diferenças regionais. Questões de densidade demográfica e de quantitativo de
profissionais formados em cada região são fundamentais, pois segundo o levantamento
realizado, a concentração de médicos costuma ser maior nas cidades mais
desenvolvidas, onde se concentram estabelecimentos de ensino, maior quantidade de
serviços de saúde e consequentemente maior oferta de trabalho (SCHEFFER;
BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
Além do mais, estudos mostram que há uma tendência de o médico fixar moradia
e local de trabalho na cidade ou região onde fez sua graduação ou residência. As cidades
que abrigam escolas médicas, por sua vez, são também aquelas que concentram maior
número de serviços de saúde. Esses fatores já vinham sendo debatidos desde a década
de 1980, como ressalta Maciel Filho (2007), ao citar que nos anos 1980, 98,6% dos
médicos residiam em regiões urbanas, pois naturalmente o mercado médico busca se
concentrar próximo da população que detém poder de compra para pagar os custos de
um possível tratamento de saúde, ou onde existam melhores condições de atender
trabalhadores contribuintes da Previdência Social.
As desigualdades sociais e econômicas do país também influenciam
30
negativamente no quadro, pois as regiões que são menos desenvolvidas, mais pobres e
os municípios localizados no interior dos estados, que possuem grandes territórios e
zonas rurais extensas, também tem maior dificuldade para atrair e fixar profissionais.
Nesses casos, embora o salário seja um dos atrativos para os médicos se apresentarem
para contratação, este não tem garantido a sua fixação (CAMPOS; MALIK, 2008;
SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
A situação é ainda mais grave quando se trata da escassez de médicos na
Atenção Básica, pois historicamente é sabido das dificuldades de atrair médicos para
trabalhar nessa área. Nos últimos 20 anos houve uma grande expansão das Equipes de
Saúde da Família (eSF), porém essa expansão não veio acompanhada da ampliação de
vagas nas residências em Medicina de Família e Comunidade (MFC). De acordo com
dados do Ministério da Saúde, no ano de 2013 havia em torno de 34 mil eSF implantadas
no país, mas apenas 3.253 médicos especialistas em MFC (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2014; SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2013).
De acordo com Rodrigues et al. (2013), embora atualmente existam menos de 1%
de médicos especializados em MFC e seja possível encontrar vagas ociosas em alguns
programas de residência no país, o Brasil necessita de maior oferta de vagas de
residências nessa especialidade. Vale ressaltar que as vagas ainda ficam ociosas, pois a
especialização não é pré-requisito para trabalhar na atenção básica. Mello et al. (2009)
acrescentam como fator agravante, o fato de que as eSF são tidas como área de atuação
de baixo prestígio econômico e social.
Campos e Malik (2008) encontraram correlação entre a satisfação no trabalho dos
médicos e a rotatividade desses profissionais. Dentre os fatores elencados com
influência negativa na satisfação profissional estavam o baixo investimento em
capacitações, a distância geográfica das unidades de saúde e a falta de materiais para
realizar as atividades profissionais.
Rodrigues et al. (2013) acrescentam a insuficiente regulação estatal sobre a
formação profissional e sobre o exercício da profissão médica no país, principalmente no
que tange a formação de especialistas.
Além das questões expostas anteriormente, aparecem também fatores
relacionados a direitos trabalhistas como jornada e condições de trabalho e
31
remuneração. Escorel et al. (2007) ressaltam a presença de contratos trabalhistas
temporários e vínculos profissionais precários, fatores que podem afetar a
sustentabilidade da Estratégia Saúde da Família.
De acordo com Santos e Pinho (2008), a grave competição entre os municípios,
gerada pelo alto custo de manter o profissional médico com recursos próprios,
compromete grande parte dos recursos e sua capacidade de pagamento, fazendo com
que a probabilidade da descontinuidade do pagamento seja maior, aumentando assim, a
flexibilização dos contratos de trabalho, com redução da carga horária do profissional
efetivamente cumprida, diminuindo assim o acesso da população aos serviços de saúde.
Em seus estudos, Capozzolo (2003) apresenta questões como sobrecarga de
trabalho, a falta de medicamentos, materiais e retaguarda de outros níveis de atenção,
além da insegurança gerada pela falta de capacitação dos profissionais para exercer a
prática de generalista, como outras justificativas para a dificuldade de fixação dos
médicos e alta rotatividade.
A relação dos interesses públicos e privados também influencia diretamente na
disponibilidade de especialidades médicas. Existe uma distorção entre o quantitativo
médico absorvido pelos setores públicos e privado, onde ocorre uma concentração de
profissionais no setor privado em detrimento do setor público. No entanto, a relação dos
postos de trabalho entre o sistema público e o privado é inversamente proporcional à
demanda da população usuária de cada sistema (cerca de 157 milhões de pessoas
utilizam exclusivamente o SUS contra aproximadamente 48 milhões de pessoas que têm
acesso ao sistema privado), favorecendo a manutenção da iniquidade no acesso a
médicos, sofrida pela maioria da população brasileira (SCHEFFER; BIACARELLI;
CASSENOTE, 2011; ANS, 2016).
Rodrigues et al. (2013), defendem que juntamente ao incremento de vagas,
também são necessários maiores investimentos na regulação da oferta de médicos e em
políticas de estímulo para atrair profissionais para o SUS, principalmente para atenção
básica, como por exemplo, a criação de uma carreira de estado federal para os locais de
difícil provisão e fixação de médicos, proposta pelo estudo Demografia Médica
(SCHEFFER; BIACARELLI; CASSENOTE, 2011).
32
A experiência internacional tem demonstrado que são necessárias estratégias
variadas para lidar com essa problemática, incluindo ao menos quatro dimensões:
políticas educacionais, como mudanças nos currículos de medicina e admissão de
estudantes provenientes de áreas rurais; políticas de regulação, como serviço civil e
incentivo para o ingresso na formação especializada para quem trabalha em áreas
remotas; incentivos monetários, tais como bolsas de estudo e salários mais elevados; e
incentivos não monetários, como extensão de visto de permanência para estrangeiros e
supervisão com apoio entre pares (BRASIL, 2015).
Nesse contexto, o Brasil resolveu apostar em alguns programas federais de
provimento médico, que abarcam políticas educacionais e incentivos monetários. Há um
relativo consenso na literatura mundial de que existe a necessidade de mudanças na
formação médico, proporcionando profissionais habilitados ao cuidado integral e à
resolução dos problemas mais prevalentes na população (COSTA et al., 2015).
2.4 Iniciativas para provimento de médicos no Brasil
Como citado anteriormente, a dificuldade em atrair e fixar médicos para certas
regiões do país são históricas, logo, as iniciativas de provimento médico no Brasil datam
da época da ditadura militar. O Projeto Rondon, criado em 1967, é considerado um dos
primeiros programas de interiorização da saúde. Tinha como objetivo levar estudantes
para atuar em locais de difícil acesso, como municípios localizados nas regiões Norte,
Nordeste e Centro-Oeste (MACIEL FILHO, 2007).
As equipes eram compostas por estudantes universitários e professores de
diversas áreas do conhecimento, como área de saúde, educação, engenharia, dentre
outras. No âmbito da saúde eram realizados atendimentos médicos, de enfermagem e
odontologia, além de vacinação, controle e combate a endemias, pesquisas e educação
sanitária (MACIEL FILHO, 2007).
O Projeto Rondon foi extinto em 1989. Nos 22 anos em funcionamento chegaram
a participar do projeto cerca de 350 mil universitários e 13 mil professores.
Posteriormente, no ano de 2005, o Rondon voltou a ser executado com uma nova
roupagem, já tendo levado mais de 12.000 rondonistas a aproximadamente 800
municípios (LOPES, 2013).
33
Com o passar do tempo surgiram iniciativas como o Programa de Interiorização
das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), o Programa de Interiorização do Sistema
Único de Saúde (PISUS) e o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS).
O PIASS foi um programa instalado na década de 1970, ainda na ditadura militar,
com objetivo de implantar estrutura básica de saúde em comunidades de até 20 mil
habitantes, especialmente na região Nordeste e contribuir para melhoria da saúde
dessas populações. Dentre suas diretrizes, destaca-se ênfase na prevenção de doenças
transmissíveis, inclusive as de caráter endêmico (MACIEL FILHO, 2007).
O Decreto nº 78.307/1976 previa que o PIASS realizaria, além de ações de saúde,
serviços de saneamento básico, com objetivo que a população tivesse acesso a água
potável e destino adequado para os dejetos (BRASIL, 1976).
Lopes (2013) destaca alguns avanços deixados pelo PIASS, como a construção
de unidades de saúde com boa infraestrutura, além de estimular a municipalização dos
serviços, com a criação de centros de saúde na sede dos municípios e postos de saúde
nas zonas rurais.
O PISUS surgiu na década de 1990, mais precisamente no ano de 1993, criado
pelo Departamento de Desenvolvimento, Controle e Avaliação dos Serviços de Saúde,
da então Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Previa, inicialmente,
atender municípios dos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima e
Tocantins, que não dispusessem de médicos. Sua estrutura advinha de quatro eixos:
Unidades de Pronto Atendimento; Interiorização do Médico; Interiorização do Enfermeiro;
Agente Comunitário de Saúde (LOPES, 2013).
O eixo relacionado à Interiorização do Médico demonstra ações semelhantes às
dos atuais programas do governo federal, no qual a meta era a fixação de pelo menos um
profissional de medicina residindo no município ao qual estava ligado pelo programa.
Para isso, o Ministério da Saúde realizava o pagamento a esse profissional através da
modalidade de produção de consultas, pelo dobro do valor vigente da tabela SUS. No
entanto, mesmo com essas medidas, não ocorreu a devida fixação dos médicos, pois os
municípios continuavam com infraestrutura precária e falta de materiais e insumos,
fazendo com que depois de 11 meses de funcionamento, o PISUS foi extinto no ano 1994
(MACIEL FILHO, 2007; LOPES, 2013).
34
O PITS foi criado pelo Ministério da Saúde no ano de 2001, e teve como objetivo
ampliar a cobertura do PSF por meio do incentivo à alocação de médicos e enfermeiros
em áreas cujo PSF ainda não tenham sido implantados. Esses profissionais eram
direcionados para municípios mais carentes e distantes e recebiam incentivos financeiros
e formação profissional (BRASIL, 2001; MOURA; LIMA; BRAQUEHAIS, 2005).
As oportunidades de formação profissional se davam a partir do recebimento de
bolsas de estudos através do Ministério da Saúde, curso introdutório do PSF,
especialização em Saúde da Família, tutorias e supervisões continuadas pelo Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), além de seguro de vida e
acidentes pessoais, moradia, alimentação e transporte (SILVA; SILVA; FARIAS, 2008).
De acordo com Lopes (2013), no primeiro processo seletivo foram disponibilizadas
300 vagas para médicos, no entanto apenas 60,3% dessas vagas foram preenchidas.
Nos anos seguintes, o percentual de participação dos médicos continuou reduzindo, o
que fez com que muitas prefeituras desistissem de continuar com o programa. Por fim,
em julho de 2004, o PITS foi encerrado e suas equipes foram direcionadas para o PSF.
Diante do exposto, observa-se que embora tenham existido diversas iniciativas do
governo para reforçar o provimento de profissionais para o SUS, estas ainda foram
incipientes. Nesse contexto, desde 2011, o Ministério da Saúde, em parceria com o
Ministério da Educação, resolveu lançar um conjunto de medidas que buscam atrair
profissionais de saúde, mais especificamente médicos, para localidades de difícil acesso
e periferias das grandes cidades. Entre essas medidas, destacam-se o Programa de
Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) e o Programa Mais Médicos.
2.4.1 Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica- PROVAB
O Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) foi
criado no ano de 2001 através da Portaria Interministerial MEC/MS nº 2.087, de 1º de
setembro de 2011. Tem como objetivo o enfrentamento da baixa fixação dos profissionais
médicos, enfermeiros e cirurgiões dentistas, principalmente em áreas remotas e de maior
vulnerabilidade (BRASIL, 2011).
Os municípios que podiam manifestar interesse em ter profissionais do programa
foram enquadrados nos seguintes perfis: capital e região metropolitana, município maior
35
que 100.000 habitantes, grupo intermediário (aquele que não se encaixasse em nenhum
perfil), população rural e pobreza intermediária, população rural e pobreza elevada e
populações quilombolas, indígenas e assentados rurais (BRASIL, 2011).
O PROVAB tem como pressuposto investir em medidas que busquem qualificar e
valorizar o trabalho realizado pelas equipes de atenção básica, ofertando condições de
trabalho, tanto físicas quanto financeiras, e acesso à formação em serviço, por meio de
estratégias de educação à distância e supervisão pedagógica. Para tal, o profissional
deveria permanecer no município para qual foi selecionado por pelo menos um ano, sob
acompanhamento de uma Instituição Supervisora. Ao final desse período, caso o
profissional obtivesse bom desempenho em sua atuação, poderia adquirir uma
bonificação de 10% na prova da residência (CARVALHO; SOUZA, 2013).
O acréscimo na nota das provas de residência foi alvo de duras criticas, sendo
considerado como um dos principais atrativos do programa, geralmente feitas por jovens
médicos em busca de especialidades distantes da atenção básica, não ocorrendo a
devida valorização da Atenção Básica (FEUERWERKER, 2013).
No que tange à execução do programa, os municípios ficam responsáveis pela
contratação dos profissionais, gastos com remuneração e auxílio moradia. Já o governo
federal fica encarregado do financiamento das bolsas de estudo do curso de
especialização em Saúde da Família. A coordenação e a supervisão dos profissionais
médicos ficaram a cargo das Instituições Supervisoras (BRASIL, 2011).
A bolsa de estudos mensal é paga integralmente pelo Ministério da Saúde, no
valor de R$ 10.000. A carga horário de trabalho é de 32 horas semanais nas Unidades de
Saúde da Família e 8 horas semanais para realizar o curso de pós-graduação em Saúde
da Família (BRASIL, 2011).
Apesar disso, em 2012, primeiro ano do programa, apenas 381 médicos se
inscreveram. Desse total, 289 foram lotados na Região Nordeste. No segundo ano
chegou a garantir a participação de mais de 3 mil médicos, estando 67% dos médicos
distribuídos na região Nordeste. Do total de médicos participantes, aproximadamente
20% foram direcionados para municípios com população rural e pobreza elevada; 20%
para as periferias das regiões metropolitanas; 5% para municípios com população maior
que 100 mil habitantes; 33% para cidades intermediárias; 21% para áreas de população
36
rural e pobreza intermediária; e 1% para localidades com populações quilombola,
indígena e dos assentamentos rurais (FERREIRA, 2016).
Mesmo assim, isoladamente não conseguia atender toda a necessidade
apresentada, a exemplo da campanha “Cadê o Médico?” da Frente Nacional de Prefeitos
no início do ano de 2013, fazendo com que o Ministério da Saúde implantasse um novo
programa federal de provimento médico, o Programa Mais Médicos (PMM). É importante
salientar que mesmo com a criação de um novo programa, o PROVAB permaneceu em
vigência, mantendo suas atividades em paralelo. (CARVALHO, SOUSA, 2013;
FERREIRA, 2016; FEUERWERKER,2013).
2.4.2 Programa Mais Médicos
Diante da necessidade de maior investimento no âmbito de recursos humanos na
área médica para o SUS, o Governo Federal criou o Programa Mais Médicos.
Inicialmente através de uma medida provisória (MP nº 621, de 8 de julho de 2013) e de
uma Portaria Interministerial dos Ministérios da Saúde e Educação (Portaria
Interministerial nº 1.369). Posteriormente, a MP foi convertida na Lei nº 12.871, de 22 de
outubro de 2013 (RODRIGUES et al., 2013).
Dentre os objetivos principais do programa estão reformas e melhorias na
infraestrutura das Unidades de Saúde, além de buscar diminuir a carência do profissional
médico nas áreas prioritárias do SUS, como a atenção básica, minimizando as
desigualdades regionais no acesso aos serviços de saúde (BRASIL, 2013).
O programa é uma iniciativa governamental para intervenção sobre o estoque de
profissionais, visando à ordenação da formação médica, e não um programa
prioritariamente assistencial. Nesse caso, os investimentos estão ligados às
necessidades de fortalecimento da aprendizagem prática dos estudantes de medicina, os
quais devem ter a Atenção Básica como principal campo de prática. Ademais, se faz
necessário que esses profissionais estejam de acordo com as necessidades da
população, visto que na Constituição Federal (Art. 200, inciso III) fica estabelecido como
competências do SUS o ordenamento da formação de recursos humanos na área de
saúde (RODRIGUES et al.,2013).
De acordo com a Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, o PMM atua em três
37
principais frentes:
1. Investimento na formação médica: Reformas curriculares no curso de medicina,
ampliação do número de vagas para graduação e para as residências, seguindo
critérios epidemiológicos do local a serem implantadas e com mudanças
fundamentais no processo de regulação da formação médica, como a exigência
de um ou dois anos de Residência em MFC para o acesso à maioria das demais
especialidades que hoje são de acesso direto, além da criação do Cadastro
Nacional de Especialistas, ferramenta para aprimorar a gestão de recursos
humanos em saúde.
2. Infraestrutura da Rede de Serviços em Saúde: Através do Programa de
Requalificação das Unidades Básicas de Saúde, serão construídas mais UBS e
reformadas as já existentes. Além disso, investimento em iniciativas como a
informatização das UBS através do Plano Nacional de Banda Larga e a
implantação da estratégia eSUS, facilitando a comunicação entre os sistemas de
informação e os serviços da rede de atenção à saúde, por meio do prontuário
eletrônico do paciente.
3. Provimento emergencial dos profissionais médicos: Chamado de Projeto Mais
Médicos para o Brasil e será foco do subtítulo a seguir.
2.4.2.1 Projeto Mais Médicos para o Brasil
No âmbito do PMM está o eixo do ‘Projeto Mais Médicos para o Brasil’,
coordenado pelos Ministérios da Educação e da Saúde e com foco no provimento
emergencial de profissionais médicos. Podem participar do Projeto os médicos formados
em instituições universitárias brasileiras ou com diploma revalidado no País e os médicos
formados em instituições de educação superior estrangeiras, por meio de intercâmbio
médico internacional (BRASIL, 2013).
Por ordem de prioridade, podiam se candidatar às vagas oferecidas no programa:
Médicos com registro no Brasil, brasileiros ou estrangeiros formados no Brasil, ou de
qualquer nacionalidade formados fora do Brasil, porém com diploma revalidado no país.
38
O segundo grupo de prioridade era composto por médicos brasileiros formados no
exterior, porém sem diploma revalidado e sem registro no CRM. O terceiro grupo era
formado por médicos estrangeiros com habilitação para exercício da medicina no
exterior, porém como no grupo anterior, sem diploma revalidado e sem registro no CRM.
Por fim, o Ministério da Saúde necessitou de um acordo de cooperação
internacional com objetivo de trazer médicos para atuação no programa, visto que os
critérios de prioridade anteriormente citados não foram suficientes para preencher as
vagas disponíveis. O acordo foi firmado com a Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS), que por sua vez, estabeleceu cooperação com o governo Cubano, que
disponibilizou médicos com experiência e formação para atuação na Atenção Básica.
Inicialmente os médicos participantes tem um limite de atuação no Projeto de três
anos, podendo ser prorrogado por igual período, e recebem uma bolsa-formação no valor
de R$ 10 mil. Ainda existe a possibilidade de receberem ajuda de custo para moradia no
valor de até três bolsas-formação, determinadas de acordo com a região que estará
alocado: a) R$ 30 mil para região da Amazônia Legal, de fronteira ou indígenas; b) R$ 20
mil para Nordeste, Centro-Oeste ou do Vale do Jequitinhonha-MG, e c) R$ 10 mil para
Capitais, Regiões Metropolitanas, Distrito Federal ou outros municípios não citados
(BRASIL, 2013).
A legislação do PMM traz ainda os critérios de definição das áreas e regiões
prioritárias para adesão do programa, de acordo com a carência e dificuldade para
fixação de médicos. Por ordem de prioridade os critérios são:
a) Municípios enquadrados na categoria de “POBREZA”- Aqueles com 20% (vinte por
cento) ou mais da população vivendo em alta vulnerabilidade social, com base nos dados
do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome;
b) “G100” – Os cem Municípios com mais de 80 mil habitantes, com os mais baixos níveis
de receita pública "per capita" e alta vulnerabilidade social de seus habitantes;
c) “DSEI” – município situado em área de atuação de Distrito Sanitário Especial Indígena
(DSEI/SESAI/MS), órgão integrante da Estrutura Regimental do Ministério da Saúde;
d) Capital ou região metropolitana em que existam áreas com populações em situação de
maior vulnerabilidade.
Ainda no que tange aos municípios interessados em receber médicos do Projeto,
39
existem algumas diretrizes a serem seguidas: Em relação à solicitação de profissionais,
não será permitido ao município substituir médicos que já fazem parte das ESF por
médicos participantes do Projeto, sendo esses últimos, alocados prioritariamente em
equipes em funcionamento, mas sem o profissional médico em sua composição. Caso o
município deseje ampliar sua cobertura, somente após o preenchimento das vagas em
equipes já em funcionamento, o sistema permitirá o cadastramento de novas equipes de
Atenção Básica.
Ao iniciarem suas atividades, todos os médicos realizaram um processo de
acolhimento com duração de três semanas, no qual receberam orientações quanto à
legislação do SUS, características e especificidades do sistema de saúde brasileiro, bem
como a respeito do perfil epidemiológico e cultural e também comunicação em português.
São submetidos a uma avaliação e somente após aprovação podem se dirigir para os
municípios de sua escolha (BRASIL, 2013).
O processo de aprovação também está ligado ao processo de autorização do
exercício da Medicina, por meio da criação do Registro Único, dispensando a
necessidade de revalidação do diploma pelo período que o profissional participar do
programa, no entanto, fica permitido o exercício da medicina exclusivamente no âmbito
do Programa e na localidade específica ao qual foi destinado (BRASIL, 2013).
O programa também prevê que os profissionais sejam acompanhados por tutores
e supervisores ligados a instituições de ensino, hospitais-escola, programas de
residência, dentre outros. O acompanhamento tem objetivo de contribuir, apoiar e
orientar o processo de educação permanente dos participantes do programa. Além do
mais, todos deverão participar de atividades de aperfeiçoamento que integram ensino e
serviço (BRASIL, 2013).
No ano de 2015 foram realizadas mudanças no edital divulgado para inscrição no
PMM (Edital n. 02, de 15 de janeiro de 2015). O processo de inscrição, adesão e de
lotação dos profissionais do PROVAB passou a ser integrado ao PMM, possibilitando que
os participantes do PROVAB ingressem no PMM na mesma localidade onde estão
atuando por mais dois anos, promovendo mais segurança na continuidade do
atendimento à população.
Com o edital integrado, o Brasil não precisou mais de cooperação internacional e
40
todas as vagas do programa foram preenchidas por brasileiros, visto que o PMM foi alvo
de muitas críticas durante o processo de implantação, principalmente relacionadas ao
eixo de provimento emergencial, bem como os objetivos da cooperação internacional
(BRASIL, 2015).
41
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar o processo de implantação dos programas federais de provimento médico no
estado de Pernambuco de acordo com a Cobertura da Estratégia de Saúde da Família e
as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica.
3.2 Objetivos específicos
Descrever o processo de implantação dos programas federais de provimento
médico- PROVAB e Mais Médicos no estado de Pernambuco e sua correlação
com o indicador de cobertura da Estratégia de Saúde da Família;
Caracterizar as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica no
Estado de Pernambuco;
Verificar a relação da implantação dos Programas Federais de Provimento
Médico com as Taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Básica no Estado de Pernambuco;
42
4 PERCURSO METODOLÓGICO
4.1 Local do Estudo
A pesquisa foi realizada no estado de Pernambuco, localizado na região Nordeste
do Brasil. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), tem a
população de 9.410.288 habitantes e extensão territorial de 98.311 km2. Possui 185
municípios, considerando o arquipélago de Fernando de Noronha.
Devido a grande extensão territorial e diversidade entre os municípios,
Pernambuco é dividido em 12 Gerências Regionais de Saúde (GERES), para melhor
direcionamento e planejamento das ações e serviços de saúde (FIGURA 1)
(PERNAMBUCO, 2011).
Figura 1- Mapa das Gerências Regionais de Saúde (GERES) no Estado de
Pernambuco, 2011.
4.2 Desenho do Estudo
Trata-se de uma pesquisa exploratória com dados secundários, a qual gerou dois
artigos científicos como produto. O primeiro artigo científico trata-se de um estudo de
corte transversal, com finalidade descritiva e abordagem quantitativa. De acordo com
Rouquayrol e Almeida-Filho (2006), estudos de corte transversal, ou estudos
43
transversais, são estudos que visualizam a situação de uma população em um
determinado momento, como instantâneos da realidade. A execução desse tipo de
estudo traz algumas vantagens, como o baixo custo e o alto poder descritivo, que gera
embasamento para o planejamento em saúde e tomada de decisão no âmbito da gestão.
Já o segundo artigo científico, é um estudo do tipo ecológico. Nesse tipo de estudo
compara-se a ocorrência do desfecho (doença/condição relacionada à saúde) e a
exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou
municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas
(ROUQUAYROL; ALMEIDA-FILHO, 2006).
Os percursos metodológicos de ambos os artigos serão detalhados a seguir.
4.3 Coleta de dados
4.3.1 Artigo 1
Na primeira etapa da investigação, foi realizada uma análise descritiva do
processo de implantação dos programas federais de provimento médico, caracterizando
os municípios quanto ao perfil de enquadramento no programa, quanto ao Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal (IDHm) e ao porte populacional.
Em relação ao perfil de enquadramento no programa, buscou-se caracterizar os
municípios quanto ao tipo de programa aderido, quantitativo de médicos recebidos, e
critérios prioritários utilizados no processo de adesão, através de dados disponibilizados
pela Gerência de Expansão e Qualificação da Atenção Primária (GEQAP) da Secretaria
Estadual de Saúde de Pernambuco e pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
O IDHm é um índice que compreende indicadores de três dimensões do
desenvolvimento humano: longevidade, educação e renda. O índice varia de 0 a 1.
Quanto mais próximo de 1, maior o desenvolvimento humano. A classificação dos
municípios se deu a partir de tais escores:
44
Quadro 2- Classificação municipal quanto ao Índice de Desenvolvimento Humano
Municipal (IDHm)
ESCORE IDHm CLASSIFICAÇÃO
0 – 0,499 Muito baixo
0,500 – 0,599 Baixo
0,600 – 0,699 Médio
0,700 – 0,799 Alto
0,800 – 1 Muito alto
Fonte: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD; Instituto de
Pesquisa Econômica Aplicada – Ipea; Fundação João Pinheiro – FJP
Por fim, de acordo com dados do IBGE (2014), a classificação por porte
populacional dos municípios se dá de tal forma:
Quadro 3- Critérios de classificação dos municípios de acordo com o porte
populacional.
Porte Quantidade de habitantes
Pequeno Até 50.000 habitantes
Médio 50.001 a 100.000 habitantes
Grande 100.001 até 900.000 habitantes
Metrópole Mais de 900.001 habitantes
Fonte: IBGE, 2014.
Em seguida, através dos sites do Departamento de Informática do SUS
(DATASUS) e do Departamento de Atenção Básica (DAB), foi realizado o levantamento
do indicador municipal de Cobertura da Estratégia de Saúde da Família, investigando o
período de 2011 a 2015. Optou-se por iniciar a análise dos dados a partir do ano de
criação do PROVAB (2011).
Para construção do indicador de Cobertura da Estratégia de Saúde da Família,
utilizou-se a seguinte fórmula:
IC ESF= Nº de Equipes de Saúde da Família x 3450
Pop. – Pop. saúde suplementar
45
Considerou-se como numerador o número de Equipes de Saúde da Família e a
média de 3450 pessoas, conforme padrão utilizado pelo DAB. No denominador
utilizou-se a estimativa da população elaborada pelo IBGE para cada ano. Ressalta-se
que a população usuária de saúde suplementar foi excluída do denominador. Os dados
referentes a essa população foram colhidos no site da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). O indicador de Cobertura de ESF foi calculado para cada mês do
período de análise, sendo a média anual utilizada para fins de comparação.
4.3.2 Artigo 2
A segunda etapa da pesquisa consistiu na realização de um estudo do tipo
ecológico, considerando o Estado de Pernambuco como unidade de análise. Foram
utilizados dados secundários referentes às Internações por Condições Sensíveis à
Atenção Básica, advindos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de
Saúde (SIH/SUS) e coletados através da ferramenta Tabnet, disponibilizada pelo
governo estadual no site http://www.tabnet.saude.pe.gov.br. Utilizou-se as 19 categorias
encontradas na Portaria SAS/MS Nº 221, de 17 de abril de 2008. O período analisado
compreendeu os anos de 2012 a 2015.
Em seguida, foram calculadas as taxas de Internações por Condições Sensíveis à
Atenção Básica por cada 100.000 habitantes, através da razão entre o número de ICSAB
(segundo o SIH/SUS) entre residentes de cada município pernambucano e sua
população total, em cada ano do período avaliado, multiplicada por 100 mil habitantes. A
base populacional para a elaboração das taxas foi fornecida pelo IBGE, a partir de dados
disponíveis no site do DATASUS. É importante ressaltar que a população usuária de
saúde suplementar foi excluída do denominador.
Assim como na etapa anterior, as informações relativas à presença de médicos em
cada município pernambucano foram disponibilizadas pela GEQAP/SES/PE e SGTES/
MS.
4.4 Análise dos dados
4.4.1 Artigo 1
Os dados foram analisados a partir da estatística descritiva, apresentando
46
distribuição de frequências e médias, e expostos através de gráficos e tabelas gerados
no Microsoft Excel versão 2010.
4.4.2 Artigo 2
Para analisar a tendência das taxas de internação em relação a cada doença foi
utilizado o coeficiente de regressão, calculado para as taxas em relação ao ano para
cada doença separadamente. A partir dos valores destes coeficientes, os municípios
foram classificados de acordo com a tendência de aumento ou de diminuição na taxa de
internação. Para identificar a existência de relação entre a tendência das taxas e a
presença ou não de médicos dos programas federais, utilizou-se o teste de qui-quadrado.
As análises descritas foram realizadas no software SPSS versão 13.0. Os gráficos e
tabelas foram criados no Microsoft Excel versão 2010.
4.5 Considerações Éticas
O presente estudo faz parte de um projeto maior intitulado “Iniciativas Inovadoras
na Organização das Redes Assistenciais e Regiões de Saúde e seu Impacto na
Estruturação da Oferta no SUS: um Estudo Avaliativo”, financiado pelo Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), através do Edital
Chamada MCTI/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/Decit Nº 41/2013- Rede Nacional de
Pesquisa sobre Política de Saúde: conhecimento para efetivação do direito universal à
saúde.
Embora não tenha sido utilizada nenhuma abordagem direta a seres humanos, as
planilhas disponibilizadas pela SGTES e GQAP continham informações pessoais dos
médicos oriundos dos programas em estudo. Por tal motivo, o estudo foi previamente
aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, de acordo com a resolução do
Conselho Nacional de Saúde nº 466/12, sob o CAAE nº 30694814.1.0000.5208 (Anexo
B).
47
5 RESULTADOS
Os resultados da presente pesquisa serão apresentados em forma de dois artigos
científicos e serão apresentados a seguir. Ressalta-se que o primeiro artigo científico,
será submetido à Revista Physis (Instruções aos autores- Anexo C) e o segundo será
submetido à Revista Saúde e Sociedade (Instruções aos autores- Anexo D).
48
Artigo 1- Programas Federais de Provimento Médico e impacto na cobertura da
Estratégia de Saúde da Família no Estado de Pernambuco
Nathália Giovana Gomes da Silva¹
Adriana Falangola Benjamin Bezerra²
Petrônio José de Lima Martelli³
¹ Programa de Pós Graduação Integrado em Saúde Coletiva- Universidade Federal de Pernambuco
² Departamento de Medicina Social- Universidade Federal de Pernambuco
³ Departamento de Medicina Social- Universidade Federal de Pernambuco
RESUMO
O estudo teve como objetivo analisar o processo de implantação dos programas
federais de provimento médico no Estado de Pernambuco, bem como o a evolução da
cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no período de 2011 a 2015. Foi
realizada uma análise descritiva do processo de implantação dos programas federais de
provimento médico, caracterizando os municípios quanto ao perfil de enquadramento no
programa, quanto ao Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHm) e quanto ao
porte do município. Observou-se que a maioria dos municípios (49%) tem médicos
apenas do Programa Mais Médicos (PMM). O PMM trouxe o maior contingente de
profissionais, englobando 76% (706 médicos) da força de trabalho médica
recém-chegada ao estado. A cobertura da Estratégia de Saúde da Família teve um
incremento de 8,9% no período de 2011 a 2015. 40% dos municípios pernambucanos
que receberam médicos oriundos dos programas de provimento obtiveram aumento no
indicador de cobertura da ESF. Concluiu-se que os programas federais de provimento
médico trouxeram um grande contingente de profissionais para o Estado, aumentando a
cobertura de Atenção Básica, diminuindo a existência de vazios assistenciais e trazendo
o profissional médico para mais próximo das comunidades com perfil de vulnerabilidade
prioritário.
Palavras-chave: Atenção Básica; Estratégia de Saúde da Família; Recursos Humanos
em Saúde;
49
ABSTRACT
The study aimed to analyze the implementation process of the federal programs of
medical provision in the state of Pernambuco, as well as the evolution of the coverage of
the Family Health Strategy (FHS) in the period 2011 to 2015. A descriptive analysis of the
implementation of federal programs providing medical process was held, featuring the
municipalities regarding the framing profile in the program as the Municipal Human
Development Index (IDHM) and on the city's size. It was observed that most of the
municipalities (49%) have only physicians Program More Doctors (PMD). PMD brought
the largest contingent of professionals, comprising 76% (706 physicians) medical
workforce newcomer to the state. The coverage of the Family Health Strategy had an
increase of 8.9% in the period from 2011 to 2015. 40% of Pernambuco municipalities that
received originating physicians provision of programs have increased ESF coverage
indicator. It was concluded that the federal programs of medical provision brought a large
contingent of professionals for the state, increasing primary care coverage, decreasing
the existence of care gaps and bringing the medical professional closer to the
communities with priority vulnerability profile.
Keywords: Primary Care; Health Strategy for the Family; Human Resources for Health;
*Artigo elaborado a partir da dissertação de Mestrado Acadêmico em Saúde Coletiva,
intitulada ‘Programas Federais de Provimento Médico e Acesso à Atenção Básica no
Estado de Pernambuco’, defendida por Nathália Giovana Gomes da Silva junto ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE) no ano de 2016.
50
INTRODUÇÃO Apesar do SUS estar garantido na Constituição, ainda existem graves barreiras no
acesso e na continuidade da atenção, causadas principalmente por problemas na
organização dos serviços de saúde, dentre elas infraestrutura restrita e questões de
recursos humanos (VAITSMAN; MOREIRA; COSTA, 2009).
Um dos grandes entraves para o pleno desenvolvimento da Atenção Básica é a
dificuldade em manter a força de trabalho necessária para manter as atividades,
principalmente se tratando dos profissionais de medicina (SOUZA; PAULETTE, 2015).
Em relação ao déficit de profissionais de medicina, recente levantamento do
Ministério da Saúde revela que o índice de médicos/mil habitantes no Brasil é de apenas
1,8 médicos/mil habitantes, valor inferior ao de países vizinhos, como Argentina e
Uruguai, que apresentam respectivamente 3,2 e 3,7 médicos/mil habitantes. Esse índice
também é inferior ao índice do Reino Unido (2,7 médicos/mil habitantes), país que
apresenta um dos melhores sistemas de saúde pública baseados na atenção básica
(BRASIL, 2015).
Além do mais, a oferta de médicos é desigual nas regiões do país, bem como
dentro das zonas urbanas e rurais de cada município. No Distrito Federal encontra-se o
maior número de médicos por mil habitantes, 3,46. Em seguida, o Rio de Janeiro
apresenta 3,44 médicos por mil habitantes, enquanto na região Nordeste e Norte, os
índices são mais baixos, de 0,58 (Maranhão) e 0,76 médicos/mil habitantes (Amapá),
respectivamente. As distorções na distribuição geográfica da categoria médica podem
ser constatadas desde a década de 1970, quando cerca de 80% dos médicos se
concentravam nas regiões Sul e Sudeste (BRASIL, 2015; MACIEL FILHO, 2007).
No ano de 2013, o Estado de Pernambuco apresentava a taxa de 1,39 médicos
por mil/habitantes. Embora seja o maior percentual da Região Nordeste, o valor ainda era
aquém do desejado, principalmente devido sua vasta extensão territorial, o que faz com
que diversos vazios assistenciais existam, principalmente nas cidades mais afastadas da
capital (BRASIL, 2015).
Nesse contexto, o Ministério da Saúde tem pensado em diversas estratégias para
atrair e fixar médicos em regiões de difícil acesso e mesmo periferia das grandes cidades.
Dentre elas encontram-se os programas federais de provimento médico, como o
51
Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) e o Programa
Mais Médicos (PMM).
O Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) foi
criado no ano de 2001 através da Portaria Interministerial MEC/MS nº 2.087, de 1º de
setembro de 2011. Tem como objetivo o enfrentamento da baixa fixação dos profissionais
médicos, enfermeiros e cirurgiões dentistas, principalmente em áreas remotas e de maior
vulnerabilidade (BRASIL, 2011).
Já o Programa Mais Médicos, criado no ano de 2013, através da Lei nº 12.871, de
22 de outubro de 2013, tem como principais objetivos reformas e melhorias na
infraestrutura das Unidades de Saúde, além de buscar diminuir a carência do profissional
médico nas áreas prioritárias do SUS, como a atenção básica, minimizando as
desigualdades regionais no acesso aos serviços de saúde. É importante salientar que o
PMM é uma iniciativa de formação de recursos humanos, de ordenamento da formação
médica e não um programa prioritariamente assistencial (BRASIL, 2013).
O PMM também é tido como uma iniciativa governamental para intervenção sobre
o estoque de profissionais, no sentido de regular a formação de especialistas que
estejam de acordo com as necessidades da população, visto que na Constituição Federal
(Art. 200, inciso III) fica estabelecido como competências do SUS o ordenamento da
formação de recursos humanos na área de saúde (RODRIGUES et al.,2013).
Nesse contexto, considerando o acesso aos serviços e ações de saúde na
Atenção Básica um ponto problemático do SUS, e o fato de que desde seu surgimento o
PMM esteve como foco da mídia e por se tratar de uma iniciativa recente, ainda existe
uma carência de estudos científicos, principalmente trazendo a realidade do estado de
Pernambuco. Logo, o objetivo desse trabalho foi descrever o processo de implantação
dos programas federais de provimento médico- PROVAB e Mais Médicos no estado de
Pernambuco, bem como analisar a evolução da cobertura da Estratégia de Saúde da
Família (ESF) antes e após a implantação dos programas supracitados.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS O estudo foi realizado no estado de Pernambuco, localizado na região Nordeste do
Brasil. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), tem a
52
população de 9.410.288 habitantes e extensão territorial de 98.311 km2. Possui 185
municípios, considerando o arquipélago de Fernando de Noronha. Devido à grande
extensão territorial, acompanhada da diversidade entre os municípios, foram criadas 12
Gerências Regionais de Saúde (GERES), para melhor direcionamento e planejamento
das ações e serviços de saúde (PERNAMBUCO, 2011).
Figura 1- Mapa das Gerências Regionais de Saúde (GERES) no Estado de
Pernambuco, 2011.
Foi realizada uma análise descritiva do processo de implantação dos programas
federais de provimento médico, caracterizando os municípios quanto ao perfil de
enquadramento no programa, quanto ao Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
(IDHm) e ao porte populacional.
Em relação ao perfil de enquadramento no programa, buscou-se caracterizar os
municípios quanto ao tipo de programa aderido, quantitativo de médicos recebidos, e
critérios prioritários utilizados no processo de adesão, através de dados disponibilizados
pela Gerência de Expansão e Qualificação da Atenção Primária (GEQAP) da Secretaria
Estadual de Saúde de Pernambuco e pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde.
O IDHm é um índice que compreende indicadores de três dimensões do
desenvolvimento humano: longevidade, educação e renda. O índice varia de 0 a 1.
53
Quanto mais próximo de 1, maior o desenvolvimento humano. A classificação dos
municípios se deu a partir de tais escores:
0 – 0,499: Muito baixo
0,500 – 0,599: Baixo
0,600 – 0,699: Médio
0,700 – 0,799: Alto
0,800 – 1: Muito alto
Por fim, de acordo com dados do IBGE (2014), a classificação por porte
populacional dos municípios se dá de tal forma:
Pequeno: até 50.000 habitantes;
Médio: 50.001 a 100.000 habitantes;
Grande: 100.001 até 900.000 habitantes;
Metrópole: mais de 900.001 habitantes.
Em seguida, através dos sites do Departamento de Informática do SUS
(DATASUS) e do Departamento de Atenção Básica (DAB), foi realizado o levantamento
do indicador municipal de Cobertura da Estratégia de Saúde da Família, investigando o
período de 2011 a 2015. Optou-se por iniciar a análise dos dados a partir do ano de 2011,
por ser o ano de criação do PROVAB.
Para construção do indicador de Cobertura da Estratégia de Saúde da Família,
considerou-se como numerador o número de Equipes de Saúde da Família implantadas
multiplicado pela média de 3450 pessoas, conforme padrão utilizado pelo DAB. No
denominador utilizou-se a estimativa da população elaborada pelo IBGE para cada ano.
Ressalta-se que a população usuária de saúde suplementar foi excluída do denominador.
Os dados referentes a essa população foram colhidos no site da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS). O indicador de Cobertura de ESF foi calculado para cada
mês do período de análise, sendo a média anual utilizada para fins de comparação.
Os dados foram analisados a partir da estatística descritiva e expostos através de
gráficos e tabelas gerados no Microsoft Excel versão 2010.
O estudo foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, de acordo com a
resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/12, sob o CAAE nº
54
30694814.1.0000.5208.
RESULTADOS E DISCUSSÃO A Tabela 1 apresenta a classificação dos municípios quanto ao recebimento de
profissionais dos programas em estudo. Observa-se que a maioria dos municípios (49%)
tem médicos apenas do Programa Mais Médicos. O PMM trouxe o maior contingente de
profissionais, englobando 76% (706 médicos) da força de trabalho médica
recém-chegada ao estado, ao passo que apenas 24% é participante do PROVAB (218
médicos).
Vale ressaltar que o número de participantes do PMM também se apresenta
maior, pois no ano de 2015 houve uma fusão dos dois programas. Ribas (2016)
acrescenta que o fato de um novo programa ter sido criado em 2013, mostra que não
havia possibilidade de suprir a demanda de vagas levantada pelas prefeituras caso o
governo federal adotasse a estratégia de continuar apenas com o PROVAB como
programa de provimento. Como é possível observar na Tabela 1, atualmente apenas 3%
dos municípios tem apenas profissionais do PROVAB.
Tabela 1- Classificação dos municípios pernambucanos quanto ao recebimento de
profissionais dos programas federais de provimento médico no período de 2011 a 2015.
Enquadramento nos programas N %
Não aderiu 29 16%
Apenas PMM 91 49%
Apenas PROVAB 6 3%
Ambos os programas 59 32%
TOTAL 185 100% Fonte: Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) - Ministério
da Saúde, 2015.
Por apresentar um contingente maior de profissionais, alguns aspectos do PMM
merecem ser destacados. A chegada dos médicos do programa se deu de maneira
gradativa, através de sete ciclos. O primeiro ciclo é datado do segundo semestre do ano
de 2013 e trouxe uma pequena quantidade de profissionais para o estado, apenas 69. O
55
segundo e terceiro ciclo foram os responsáveis pelo maior contingente de profissionais,
acrescentando respectivamente 356 e 111 médicos à rede de Atenção Básica de
Pernambuco. Os demais ciclos trouxeram uma quantidade menor de médicos.
A Tabela 2 mostra que apenas 22% dos profissionais inscritos no PMM estão
inseridos na categoria “CRM Brasil”, a qual está designada a médicos formados em
Instituições de Ensino Superior (IES) no Brasil ou com diploma revalidado e registro ativo
no Conselho de Medicina. Devido à baixa adesão dos médicos com CRM brasileiro, o
país recorreu à cooperação internacional através da Organização Pan-Americana de
Saúde e o governo cubano, fazendo com que o Brasil tivesse acesso a milhares de
profissionais com larga experiência em cuidados primários. 71% do total de profissionais
instalado aqui em Pernambuco se encontram nessa categoria.
Em menor porcentagem (7%), aparecem os Intercambistas individuais,
provenientes de IES de outros países, especialmente da América Latina. Alguns
profissionais dessa categoria tem nacionalidade brasileira, se graduaram fora do Brasil e
agora tem a oportunidade de retornar para seu país de origem.
Tabela 2- Distribuição dos participantes do Programa Mais Médicos quanto ao perfil
profissional, 2016.
Perfil Médicos %
Intercambistas individuais 47 7%
CRM Brasil 156 22%
Cooperados 503 71%
Total 706 100% Fonte: Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) - Ministério
da Saúde, 2016.
Em relação ao quantitativo de médicos recebidos por município, destaca-se que a
maioria dos municípios (58%) recebeu entre um e cinco médicos advindos dos
programas federais, ao passo que 16% dos municípios receberam entre seis e 10
médicos e com igual porcentagem encontram-se os municípios que não receberam
médicos. Em menor número (10%) aparecem os municípios que receberam mais de 10
médicos em suas equipes.
Faz-se necessário fazer uma descrição acerca dos municípios que não aderiram
56
aos programais federais de provimento médico. Conforme apresentado na Tabela 1,
esse universo é de apenas 29 (16%) dos municípios. Em relação ao IDHm, esses
municípios podem ser classificados em: IDHm baixo (15 municípios), médio (13
municípios) e alto (1 município) (Tabela 3). Entre os municípios de IDHm baixo, 13
(86,6%) são de porte pequeno, porém já contavam com a cobertura de ESF em 100%
desde 2011. Dois municípios desse grupo apresentavam coberturas entre 80% e 90%.
Acredita-se que esses municípios não receberam médicos, pois seus indicadores
de cobertura já se encontravam elevados e possivelmente a fixação desses profissionais
não era uma das suas maiores problemáticas, embora de acordo com relatório publicado
pela Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (ESPM/FNESCON/UFMG), apenas
2,4% dos municípios brasileiros não apresentam escassez dessa categoria profissional.
Entre os municípios de IDHm médio, 11 (85,6%) são de pequeno porte, 1 de porte
grande e 1 de porte médio. O município de porte médio já contava com 100% de
cobertura. O de porte grande apresentava menos de 80% de cobertura. Ao passo que
entre os de pequeno porte, 6 já apresentavam 100% de cobertura e 5 apresentavam
coberturas entre 70 e 90%. Já o município de IDHm alto e que não recebeu médicos, é de
porte pequeno e já contava com a cobertura de ESF em 100%.
Ainda no que diz respeito ao IDHm, a maioria dos municípios do Estado de
Pernambuco estão na classificação de IDHm baixo (58%). A Tabela 3 mostra que os
municípios com IDHm baixo tiveram 86% de adesão aos programas federais de
provimento. A alta adesão pode ser justificada, pois de acordo com Araújo e Maeda
(2013), localidades que apresentam baixos índices de renda per capita têm 14 vezes
menos chance de manter um médico atuando no mesmo posto de trabalho por mais de
um ano.
Tabela 3- Distribuição dos municípios pernambucanos de acordo com o IDHm e a
adesão aos programas federais de provimento médico, 2016.
IDH
Total Muito baixo Baixo Médio Alto
N % N % N % N %
Recebeu 1 100 92 86 59 82 4 80 156
Não recebeu 0 0 15 14 13 18 1 20 29
TOTAL 1 100% 107 100% 72 100% 5 100% 185
57
Fonte: IBGE e Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) -
Ministério da Saúde, 2016.
Tabela 4- Distribuição dos municípios pernambucanos de acordo com o porte
populacional e adesão aos programas federais de provimento médico, 2016.
Adesão
Porte Total
Pequeno Médio Grande Metrópole
N % N % N % N %
Aderiu 123 82% 21 95% 11 92% 1 100% 156
Não aderiu 27 18% 1 5% 1 8% 0 0% 29
Total 150 100% 22 100% 12 100% 1 100% 185
Fonte: IBGE e Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) -
Ministério da Saúde, 2016.
No que diz respeito à classificação por porte populacional, a maior parte dos
municípios pernambucanos são de pequeno porte (81%). Esse grupo teve 82% de
adesão aos programas federais de provimento médico (Tabela 4).
De acordo com Campos, Machado e Girardi (2009) um ponto crucial no tema
escassez do profissional médico é que a quantidade de municípios no Brasil dobrou em
50 anos. Eram 2.763 no ano de 1964, passando para 5.562 em 2004. No entanto, essa
expansão não foi acompanhada de melhores condições, pois mais de 70% dos
municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes e dependem de grande auxílio
financeiro dos Estados e da União para se manter.
Nesse contexto, a justificativa para a grande adesão dos municípios de pequeno
porte e IDHm baixo pode ser a alta carga de responsabilidades financeiras advindas com
as propostas de municipalização, fazendo com que o pagamento dos vencimentos dos
profissionais de saúde, especialmente médicos, ocupe uma grande parcela dos gastos
das secretarias. Ribas (2016) acrescenta que em média, 60% dos gastos dos municípios
pequenos são relativos a Recursos Humanos, sendo que os encargos e vencimentos
com os profissionais médicos se configuram na principal despesa.
Campos (2015) corrobora com esse argumento, ao passo que reforça que sem o
auxílio financeiro do Ministério da Saúde, os estados e principalmente municípios não
conseguiriam alcançar esse contingente de médicos no SUS em tão pouco tempo, devido
58
as dificuldades já instaladas de construção de uma política de recursos humanos em
saúde que assegure qualidade e estabilidade aos profissionais do SUS.
A Tabela 5 apresenta a distribuição dos municípios de acordo com os critérios que
foram utilizados para serem selecionados na adesão do programa. Observa-se que 107
(69%) correspondem ao critério de pobreza, perfil semelhante ao nacional, encontrado no
estudo de Souza- Lima et al. (2015), que mostra que 82% dos municípios com 20% ou
mais da população vivendo em extrema pobreza aderiu ao Programa Mais Médicos. De
acordo com o autor, trata- se de fortalecimento de atenção à saúde da população que
tinha dificuldade de acesso primário ao profissional médico. Esse fato pode ser explicado
devido à dificuldade de contratação de médicos para AB de municípios com alta
vulnerabilidade social (CARVALHO; SOUZA, 2013).
Em estudo realizado por Ribas (2016), 65% dos médicos estavam atuando em
municípios enquadrados dentro dos perfis prioritários definidos pelas normas do PMM,
demonstrando uma tendência do Programa a atingir os municípios mais vulneráveis
socialmente.
Ainda na Tabela 5, observamos municípios enquadrados no perfil de Capital e
Região Metropolitana, que embora tenham o IDH mais alto e padrões de vida e de
consumo mais elevados, também apresentam diversas dificuldades na fixação do
profissional médico, especialmente em bairros da periferia. No caso de Recife, mesmo
contando com uma razão de 6,27 médicos por mil habitantes e concentrando 69,32% de
todos os médicos do estado, muitas Equipes de Saúde da Família responsáveis por
áreas mais próximas da periferia não dispunham de médicos (SOUZA; PAULETTE,
2015).
O perfil Outros (21%) diz respeito a municípios que não correspondiam aos
critérios de alocação preferencial, porém apresentavam necessidades de provimento
médico, bem como aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Nesse último
caso, os médicos são considerados alocados nos municípios onde os DSEIs estão
localizados, porém não fazem parte de Equipes de Saúde da Família tradicionais.
59
Tabela 5- Distribuição dos municípios pernambucanos conforme critérios de prioridade
estabelecidos na legislação regulamentadora do Programa Mais Médicos, 2016.
Critérios Quantidade de municípios %
Pobreza 107 69
G100 11 7
Outros 33 21
Reg. Metr. 4 3
Capital 1 1
Total 156 100
Fonte: Gerência de Expansão e Qualificação da Atenção Primária (GEQAP) - Secretaria Estadual
de Saúde de Pernambuco, 2016.
No Gráfico 1 é apresentada a distribuição de acordo com as Gerências Regionais
de Saúde (GERES) do Estado. Observa-se que a I GERES foi a que mais recebeu
médicos dos programas, seguida pela IV GERES, contando com 27% e 21%,
respectivamente. Esse fato pode ser justificado por essas serem as GERES com maior
contingente populacional do Estado, a I abrangendo a capital (Recife) e toda sua Região
Metropolitana, e a IV abrangendo 32 municípios no seu território, dentre eles alguns de e
grande porte, como Caruaru e Santa Cruz do Capibaribe.
60
Gráfico 1- Distribuição dos profissionais participantes dos programas federais de
provimento médico de acordo com os programas aos quais foram direcionados e por
GERES de lotação, 2016.
Fonte: Gerência de Expansão e Qualificação da Atenção Primária (GEQAP) - Secretaria Estadual
de Saúde de Pernambuco, 2016.
Quanto à expansão da cobertura da ESF, no mês de dezembro de 2011, antes da
implantação dos programas de provimento médico, a cobertura da Estratégia de Saúde
da Família no estado de Pernambuco era de 68,2%. Já em dezembro de 2015, a
cobertura foi de 77,1%, representando um aumento de 8,9%. Ribas (2016) relata que a
cobertura da ESF no Brasil teve um incremento de 15,7% nos anos de 2014 e 2015,
comparada ao ano de 2013. De acordo com o autor, incrementos dessa magnitude só
foram registrados no período correspondente ao de maior expansão da ESF, entre os
anos 2000 e 2005.
Souza e Paulette (2015) acrescentam que o aumento de cobertura gerado pelos
programas PROVAB e Mais Médicos é de uma cobertura qualificada, pois esses
profissionais estão inseridos em regime trabalhista de 40 horas semanais e tem acesso a
especializações em Saúde da Família e supervisão realizada por médicos, que em sua
maioria tem formação em Medicina de Família e Comunidade. Além do mais, a inserção
desses profissionais nos municípios propiciou uma avaliação aprimorada dos principais
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
PMM
Provab
61
problemas de saúde encontrados, fato que auxilia na melhoria do atendimento a
população (BERTÃO, 2015).
Em relação ao impacto dos programas no indicador de cobertura de ESF,
observou-se que na maioria dos municípios que receberam os profissionais dos
programas de provimento (40%), obteve aumentos de cobertura. Em segundo lugar,
apareceram municípios que mantiveram a cobertura estável, os quais já apresentavam
percentual de cobertura de 100% ou valores próximos disso (35%). Já os municípios que
não receberam médicos dos programas em questão, o percentual de municípios que
mantiveram a cobertura inicial foi de 55%. Apenas 24% dos municípios que não
receberam médicos dos programas obtiveram aumentos na cobertura (Tabela 6).
Tabela 6- Distribuição dos municípios pernambucanos quanto ao impacto dos programas
federais de provimento médico na cobertura de ESF, 2016.
S % N % Total
Diminuição na cobertura 38 24% 6 21% 44
Manteve a cobertura inicial 55 35% 16 55% 71
Aumento na cobertura 63 40% 7 24% 70
TOTAL 156 100% 29 100% 185
Fonte: Departamento de Atenção Básica, 2016.
Achados do Ministério da Saúde corroboram com os resultados encontrados em
relação ao aumento de cobertura. Atualmente, todos os DSEI contam com equipes
completas com médico. As evidências também trazem a presença dos médicos em
Unidades Básicas de Saúde fluviais para o atendimento da população ribeirinha da
Amazônia, no Semiárido e muitas comunidades rurais, quilombolas, assentamentos,
periferia e morros das grandes cidades (BRASIL, 2015).
No entanto, Ribas (2016) acrescenta uma limitação quanto à avaliação da
expansão da cobertura através da inserção dos programas federais de provimento
médico, uma vez que nos documentos oficiais que os fundamentam não existe a
definição de metas quantitativas em relação à assistência à saúde da população. As
metas estão descritas de maneira genérica, apontando apenas questões como
“ampliação de acesso”, “redução de iniquidades”, “diminuição da carência de médicos”.
62
Como último critério de análise, optou-se por verificar o impacto na cobertura de
ESF de acordo com o porte dos municípios. A Tabela 7 mostra que em relação aos
municípios que receberam programas de provimento médico, 41% dos de pequeno porte
mantiveram sua cobertura inicial e 36% apresentaram aumento na cobertura. Ao passo
que 52% dos municípios de médio porte e 72% dos municípios de grande porte
apresentaram aumento da cobertura. Diante do exposto, observa-se que não houve
diferenças no impacto causado, independentemente do porte populacional, ressaltando o
argumento anterior de que a maioria dos municípios pernambucanos sofria com a falta de
médicos.
Tabela 7- Distribuição dos municípios pernambucanos quanto ao porte populacional e
impacto dos programas federais de provimento médico na cobertura de ESF, 2016.
Porte
Pequeno Médio Grande Metrópole
S % N % S % N % S % N % S % N %
Diminuição na cobertura
29 24% 5 19% 6 29% 0 0% 2 18% 1 100% 1 100% 0 0%
Manteve a cobertura inicial
50 41% 15 56% 4 19% 1 100% 1 9% 0 0% 0 0% 0 0%
Aumento 44 36% 7 26% 11 52% 0 0% 8 73% 0 0% 0 0% 0 0%
TOTAL 123 100% 27 100% 21 100% 1 100% 11 100% 1 100% 1 100% 0 0%
Fonte: IBGE e Departamento de Atenção Básica, 2016.
CONSIDERAÇÕES FINAIS Os programas federais de provimento médico trouxeram um grande contingente
de profissionais para o Estado, aumentando a cobertura de Atenção Básica, diminuindo a
existência de vazios assistenciais e trazendo o profissional médico para mais próximo
das comunidades com perfil de vulnerabilidade prioritário. Esse é um avanço
fundamental, pois muitas vezes os profissionais que faziam parte da eSF não tinham
desejo ou perfil para trabalhar na AB, além da ausência em muitos horários de
funcionamento das unidades de saúde, resultante da flexibilização de vínculo que muitos
municípios ofereciam, devido a grave competição entre gestores, na tentativa de
contratação dos poucos profissionais disponíveis. Esses fatores implicavam diretamente
63
no vínculo com a própria equipe e com os usuários, fragilizando a continuidade do
cuidado.
Pressupõe-se que mesmo em municípios nos quais o aumento da cobertura não
foi expressivo, com a chegada dos profissionais médicos advindos desses programas, a
Atenção Básica do estado passou a ser mais qualificada e resolutiva, devido ao processo
de supervisão ao qual esses profissionais estão submetidos, além do próprio perfil de
formação, em sua maioria, médicos cubanos com larga experiência em cuidados
primários. Com isso, fica claro que não se trata apenas de avanços quantitativos, mas
acima de tudo, qualitativos.
Pode-se citar como outro importante avanço, o fato que desde a Constituição
Federal de 1988, estava posta a responsabilidade de ordenamento e regulação da
formação profissional em saúde, dentre as atribuições do Sistema Único de Saúde.
Embora tenham existido diversos programas com objetivo de prover e interiorizar
médicos para áreas de difícil acesso, somente com a criação do Programa Mais Médicos,
o Ministério da Saúde assumiu essa atribuição de forma mais expressiva.
O recrutamento de médicos estrangeiros já era realidade em outros países do
mundo, como Canadá e Reino Unido, que também adotam sistemas universais de saúde
e enfrentam dificuldades para ampliar o acesso à população residente em áreas rurais e
remotas. Apesar de essa iniciativa ter sido alvo de muitas críticas, as quais eram
direcionadas às questões dos entraves que o idioma poderia causar e a falta de direitos
trabalhistas dos profissionais inseridos nos programas, fica claro que surgiram avanços
no panorama sanitário brasileiro.
Conforme exposto nos resultados, a distribuição dos profissionais do PMM se deu
através dos critérios de prioridade elencados na Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013.
Embora existam muitos municípios que não se enquadravam nesse perfil, também
aderiram aos programas, devido à dificuldade de viabilização da Atenção Básica em sua
plenitude em grande parte dos municípios pernambucanos.
Os resultados aqui expressos respondam algumas questões a respeito do
funcionamento e efetividade dos programas federais de provimento médico, no entanto,
ainda se fazem necessários estudos que aprofundem outros aspectos, como de que
maneira a inserção desses profissionais modificou a prática de trabalho interdisciplinar
64
dentro das Equipes de Saúde da Família.
REFERÊNCIAS
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BRASIL. Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis n° 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e n° 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União - Seção 1 - 23/10/2013, Página 1. Brasília. 2013.
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Ministério da Saúde, 2015.
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CAMPOS, G.W.S. Mais médicos e a construção de uma política de pessoal para a Atenção Básica no Sistema Único de Saúde (SUS). Revista Interface, Botucatu, v. 19, n. 54, p. 641-642, set. 2015.
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65
RIBAS, A.N. Programa Mais Médicos: uma avaliação dos resultados iniciais referentes ao eixo do provimento emergencial a partir da Teoria da Avaliação de Programas. 2016. 119 f. Dissertação (Mestrado em Desenvolvimento e Cooperação Internacional). Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares (CEAM), Universidade de Brasília, Brasília.
RODRIGUES, P. H. A. et al. Regulação do trabalho médico no Brasil: impactos na Estratégia Saúde da Família. Physis, Rio de Janeiro, v. 23, n. 4, dez. 2013.
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66
Artigo 2- Programas Federais de Provimento Médico e Internações por Condições Sensíveis
à Atenção Básica: uma análise no estado de Pernambuco.
Nathália Giovana Gomes da Silva¹
Adriana Falangola Benjamin Bezerra²
Petrônio José de Lima Martelli³
¹ Universidade Federal de Pernambuco- Centro de Ciências da Saúde- Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva. E-mail: [email protected]
² Universidade Federal de Pernambuco- Centro de Ciências da Saúde- Departamento de Medicina
Social. E-mail: [email protected]
³ Universidade Federal de Pernambuco- Centro de Ciências da Saúde- Departamento de Medicina
Social. E-mail: [email protected]
Endereço para correspondência:
Nathália Giovana Gomes da Silva
R. Dr. Raul Lafayette, 122 apt. 603
Boa Viagem, Recife/PE
CEP: 51021-220
67
RESUMO
Objetivos: Analisar a tendência das taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Básica (ICSAB) e verificar sua correlação com a implantação dos programas federais de
provimento médico, Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) e
Programa Mais Médicos (PMM) no estado de Pernambuco. Procedimentos metodológicos: Foi
realizado um estudo ecológico, tendo o estado de Pernambuco como unidade de análise. Foram
utilizados dados secundários oriundos do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS
referentes ao período de 2012 a 2015 e calculadas as taxas de ICSAB por cada 100 mil habitantes.
Para analisar a tendência das taxas de internação em relação a cada grupo de doença foi utilizado o
coeficiente de regressão. Para identificar a existência de relação entre a tendência das taxas e a
presença ou não de médicos dos programas federais, utilizou-se o teste de qui-quadrado. As
análises foram realizadas no software SPSS versão 13.0. Resultados: Observou-se comportamento
variado na análise de tendência dos grupos de doenças. A asma foi o único grupo no qual foi
possível observar diferença estatisticamente significante para os municípios que receberam
profissionais do PMM e PROVAB. Os resultados indicam semelhança no comportamento de
alguns grupos de doenças e o descrito na literatura científica, no entanto, não é possível esperar
uma padronização das tendências em todo território nacional. Foi possível correlacionar a
tendência de diminuição da asma com a ampliação de cobertura da ESF causada pelos programas
em questão no estado de Pernambuco.
Palavras-chave: Saúde da Família. Hospitalização. Atenção Primária à Saúde. Estudos
Ecológicos.
68
ABSTRACT
Objectives: To analyze the rate of hospitalizations for primary care sensitive conditionsand check
its correlation with the implementation of federal programs providing medical, Professional
Enhancement Program of Primary Care and More Doctors Program in the state of Pernambuco.
Methodological procedures: An ecological study was conducted with the Pernambuco state as the
unit of analysis. Secondary data coming from the Hospital Information System (SIH) for the period
2012-2015 and calculated the rate of hospitalizations for primary care sensitive conditionsand per
100 thousand inhabitants. To analyze the trend in hospitalization rates for each disease group was
used the regression coefficient. To identify the existence of a relationship between the trend of rates
and the presence or absence of doctors of federal programs, we used the chi-square test. Analyses
were performed using SPSS software version 13.0. Results: There was a varied behavior in trend
analysis of disease groups. Asthma was the only group in which we observed a statistically
significant difference for the municipalities that received professional Professional Enhancement
Program of Primary Care and More Doctors Program. The results indicate similarity in the
behavior of some disease groups and described in the scientific literature, however, you can not
expect a standardization trends nationwide. It was possible to correlate the trend of reduction in
asthma with FHT coverage expansion caused by the programs in question in the state of
Pernambuco.
Keywords: Primary Health Care; Family Health; Hospitalization; Ecological Studies.
69
INTRODUÇÃO
O modelo de atenção à saúde baseado na Atenção Básica, predominante no Brasil, a partir
da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), acumula diversas evidências positivas, como
melhoria nos indicadores de mortalidade infantil, de internações potencialmente evitáveis, maior
equidade, mais acesso e continuidade do cuidado, melhor satisfação dos usuários e uso dos
recursos financeiros de maneira mais eficiente (STARFIELD, 2002; MALTA et al., 2016;
CONNIL, 2006).
No entanto, atualmente são encontradas algumas dificuldades no processo de real
implementação da Atenção Básica no país, ligadas especialmente à falta de acesso e diminuição da
resolutividade esperada desse nível de atenção.
Um dos fatores que interferem no acesso às ações e serviços de saúde é a falta de
profissionais de saúde, especialmente médicos. Regiões de difícil acesso e periferias de grandes
cidades sofrem com a dificuldade para provimento e fixação desses profissionais. A alta
rotatividade dos profissionais de medicina, principalmente generalistas, é citada como fator
limitante dos trabalhos desenvolvidos nas Equipes de Saúde da Família (eSF) (FERNANDES
JUNIOR, 2012).
Como alternativa para enfrentar essas questões, o Ministério da Saúde criou recentemente
duas medidas de provimento e fixação de médicos, o Programa de Valorização do Profissional da
Atenção Básica (PROVAB) e o Programa Mais Médicos (PMM). Com a chegada de novos
médicos, principalmente aqueles com experiência em cuidados primários, espera-se que os
indicadores de saúde brasileiros melhorem, pois, a falta de profissionais qualificados também é
responsável pela diminuição da resolutividade da AB.
Nesse contexto, uma AB mais resolutiva, implica diminuição das internações hospitalares,
uma vez que estudos demonstram que as chances de hospitalização são maiores entre os indivíduos
que não estão vinculados a Equipes de Saúde da Família. Porém, observa-se que os serviços de
média e alta complexidade, sejam ambulatoriais ou de urgência/emergência, encontram-se
superlotados e servindo como porta de entrada do sistema. (FERNANDES JUNIOR, 2012;
FERNANDES et al., 2009).
A estreita correlação das internações potencialmente evitáveis com as características dos
sistemas de saúde, especialmente aqueles baseados na Atenção Básica, vem sendo estudada desde
70
a década de 80, quando Billings e Teicholz observaram que essas internações eram reflexo indireto
de problemas com acesso e efetividade do primeiro nível de atenção.
Desde então, surgem na literatura estudos de monitoramento e avaliação da Atenção
Básica, utilizando como indicador indireto a taxa de Internações por Condições Sensíveis à
Atenção Básica. As Condições sensíveis à atenção básica são problemas de saúde comumente
tratados por ações do primeiro nível de atenção em saúde, cuja evolução, em caso de ausência de
atendimento efetivo e oportuno, pode requerer a hospitalização dos pacientes, como pneumonias
bacterianas, complicações da diabete e da hipertensão, asma, entre outros. Resumidamente, são
hospitalizações que poderiam ser evitadas se os serviços de atenção básica fossem acessíveis e
efetivos (MAFRA, 2011; NEDEL et al., 2010; MACINKO et al., 2010).
Diante da variedade de condições sensíveis elencadas por diversos autores, o Ministério da
Saúde optou por realizar uma padronização e criou a Lista Brasileira de Internações por Condições
Sensíveis à Atenção Primária, publicada como anexo da Portaria de nº 221, de 17 de abril de 2008.
De acordo com suas recomendações, a lista deve ser utilizada como instrumento de avaliação da
Atenção Básica e/ou da utilização da atenção hospitalar (BRASIL, 2008).
Tendo em vista o processo de implantação dos programas federais de provimento médico e
seu possível impacto na Atenção Básica, o objetivo principal deste trabalho foi analisar a tendência
das taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB), aqui vistas como
indicador indireto de efetividade da AB, no estado de Pernambuco e verificar sua correlação com a
implantação dos programas federais de provimento médico.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Foi realizado um estudo ecológico, utilizando dados secundários oriundos do Sistema de
Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), coletados a partir do portal eletrônico do
DATASUS. As informações utilizadas referiam-se ao período de 2012 a 2015.
As taxas das internações foram calculadas pela razão entre o número de ICSAB (segundo o
SIH/SUS) entre residentes de cada município de Pernambuco e a população total desse município,
em cada ano do período avaliado, multiplicada por 100 mil habitantes. A base populacional para a
elaboração das taxas foi fornecida pelas estimativas populacionais de cada ano, fornecidas pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). É importante ressaltar que a população
usuária de saúde suplementar foi excluída do denominador. Os dados referentes a essa população
71
foram colhidos no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Utilizou-se as ICSAB relacionadas na lista nacional elaborada pelo Ministério da Saúde e
publicada por meio da Portaria SAS/MS nº 221, de 17 de abril de 2008. A lista é composta por 19
grupos de causas, com 74 diagnósticos classificados de acordo com a décima revisão da
Classificação Internacional de Doenças- CID 10. No quadro a seguir, encontram-se descritos os
grupos de causas e seus respectivos códigos CID-10.
Quadro 1- Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária (Continua)
Diagnóstico CID 10 Códigos Selecionados
1. Doenças preveníveis por imunização e
condições sensíveis
A37; A36; A33 a A35; B26; B06; B05; A95;
B16; G00.0; A17.0 A19; A15.0 a A15.3; A16.0
a A16.2, A15.4 a A15.9, A16.3 a A16.9, A17.1
a A17.9; A18; I00 a I02; A51 a A53; B50 a B54
2. Gastroenterites infecciosas e complicações E86; A00 a A09
3 Anemias D50
4 Deficiências nutricionais E40 a E46; E50 a E64
5 Infecções de ouvido, nariz e garganta H66; J00; J01; J02; J03; J06; J31
6 Pneumonias bacterianas J13; J14; J15.3, J15.4; J15.8, J15.9; J18.1
7 Asma J45, J46
8 Doenças pulmonares J20, J21; J40; J41; J42; J43; J47; J44;
9 Hipertensão I10; I11
10 Angina I20
11 Insuficiência cardíaca I50; J81
12. Doenças cerebrovasculares I63 a I67; I69, G45 a G46
13. Diabetes mellitus
E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1;
E13.0, E13.1; E14.0, E14.1; E10.2 a E10.8,
E11.2 a E11.8; E12.2 a E12.8; E13.2 a E13.8;
E14.2 a E14.8; E10.9, E11.9; E12.9, E13.9;
E14.9
14. Epilepsias G40, G41
15. Infecção no rim e trato urinário N10; N11; N12; N30; N34; N39.0
16. Infecção da pele e tecido subcutâneo A46; L01; L02; L03; L04; L08
17. Doença inflamatória órgãos pélvicos
femininos
N70; N71; N72; N73; N75; N76
72
(Conclusão)
Diagnóstico CID 10 Códigos Selecionados
18. Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2
19. Doenças relacionadas ao pré-natal e parto O23; A50; P35.
Fonte: Portaria SAS/MS n. 221, de 17 de abril de 2008.
A partir do cálculo da taxa de ICSAB, foram identificados os principais grupos
responsáveis pelas maiores taxas de internação no Estado, bem como a tendência dessas taxas para
cada grupo de doença listado.
Para analisar a tendência das taxas de internação em relação a cada doença foi utilizado o
coeficiente de regressão, calculado para as taxas em relação ao ano para cada doença
separadamente. A partir dos valores destes coeficientes, os municípios foram classificados de
acordo com a tendência de aumento ou de diminuição na taxa de internação. Para identificar a
existência de relação entre a tendência das taxas e a presença ou não de médicos dos programas
federais, utilizou-se o teste de qui-quadrado. As análises descritas foram realizadas no software
SPSS versão 13.0. Os gráficos e tabelas foram criados no Microsoft Excel versão 2010.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A Tabela 1 apresenta o quantitativo de internações por cada grupo de doença, dos anos de
2012 a 2015. Observa-se que dos anos de 2012 a 2015 ocorreram 433.588 Internações por
Condições Sensíveis à Atenção Básica. Em 2012 ocorreram 109.088 internações, ao passo que em
2015 ocorreram 103.092, uma diferença de 5.996 internações, o que corresponde a uma queda de
6,5%.
Outros estudos demonstram redução das ICSAB, como o de Rodrigues-Bastos et al. (2014)
e Alfradique et al. (2009), apresentando quedas de 8,5% e 15,8% respectivamente. O estudo de
Rehem e Egry (2011) também apresentou diminuição nas taxas de internações, ao passo que houve
aumento da cobertura de ESF no estado. Os autores reforçam que essa relação não foi uniforme em
todo estado, o que pode ser explicado pelo fato de que a expansão da cobertura sem a qualidade
necessária não provoca um impacto sobre as ICSAB (REHEM; EGRY, 2011).
Vujicic et al. (2010) vão de encontro a esse argumento, afirmando que o aumento pontual
no número de ICSAB em municípios vulneráveis pode se dar a partir da ampliação do acesso aos
73
serviços de saúde, devido a existência de uma demanda reprimida.
Apesar de muitos estudos mostrarem a tendência a diminuição das ICSAB, de acordo com
Castro et al. (2015), os índices brasileiros ainda permanecem elevados, quando comparados aos de
outros países com sistemas de saúde universais, como a Espanha e Austrália. No Brasil, o índice
varia em torno de 20% das internações, enquanto a Espanha e Austrália apresentam taxas em torno
de 7% a 13%, respectivamente.
Tabela 1- Distribuição das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica ocorridas no
Estado de Pernambuco, no período de 2012 a 2015 (Continua).
Doença 2012 2013 2014 2015 TOTAL %
Pneumonia
19.948
21.896
21.093
19.533
82.470 19%
Gastroenterites
18.497
18.238
13.084
9.653
59.472 14%
Cerebrovasculares
6.118
10.798
11.830
12.590
41.336 10%
Infecção Renal/Trato
Urinário
9.388
9.587
9.400
9.190
37.565 9%
Insuficiência Cardíaca
8.657
7.839
8.862
8.885
34.243 8%
Doenças Pulmonares
6.910
7.002
6.304
6.295
26.511 6%
Diabetes
6.995
6.339
5.750
5.325
24.409 6%
Asma
6.403
5.458
4.666
4.865
21.392 5%
Infecção da Pele
3.857
3.941
4.422
4.482
16.702 4%
Preveníveis por Imunização
3.391
3.490
2.720
2.550
12.151 3%
Hipertensão
4.105
3.613
3.265
2.833
13.816 3%
Angina
3.608
3.250
3.515
3.443
13.816 3%
Epilepsia
2.361
2.849
2.924
3.072
11.206 3%
Úlcera gastrointestinal
2.100
2.443
4.399
4.650
13.592 3%
Deficiências Nutricionais
2.038
1.912
1.549
1.129
6.628 2%
Pré-natal e parto
1.896
2.151
2.276
2.445
8.768 2%
74
(Conclusão)
Doença 2012 2013 2014 2015 TOTAL %
Anemias
1.155
909
767
854
3.685
1%
Ouvido/nariz/Garganta
648
609
620
524
2.401 1%
Órgãos Pélvicos femininos
1.013
803
835
774
3.425 1%
TOTAL 109.088 113.127 108.281 103.092 433.588 100%
Conforme descrito na Tabela 1, as ICSAB mais comuns no estado de Pernambuco foram
causadas por pneumonias, gastroenterites, doenças cerebrovasculares e infecção no rim e trato
urinário. As internações por esses grupos correspondem a 52% do total de internações por ICSAB
do estado. Esses achados corroboram com outros estudos brasileiros, como o de Rodrigues-Bastos
et al. (2014), que trazem as gastroenterites, infecções no rim e trato urinário, doenças
cerebrovasculares e pneumonias entre as principais causas de internamento. Brasil e Costa (2016)
destacam as pneumonias e doenças cerebrovasculares como as causas mais frequentes em estudo
realizado na cidade de Florianópolis, em Santa Catarina.
No estudo realizado por Pereira, Silva e Lima-Neto (2015), as pneumonias apareceram
como principal causa de ICSAB em todas as regiões do país. Os autores relatam que por ser uma
patologia que pode atingir tanto crianças quanto idosos, o alto contingente populacional dessas
faixas etárias pode justificar os valores encontrados.
No que tange às gastroenterites infecciosas e suas complicações, Pernambuco tem muitos
municípios de IDH baixo e com contingente da população vivendo em situação de pobreza. Nesse
contexto, Moura et al. (2010) destacam a associação de condições socioeconômicas mais baixas
com a falta de saneamento básico, aumentando o risco de adoecimento por diarreia.
O grupo das doenças cerebrovasculares aparece como um dos mais frequentes dentre as
causas de hospitalização no estado de Pernambuco, além de apresentar tendência crescente,
conforme apresentado na Tabela 2. O aumento da morbimortalidade pelas doenças
cerebrovasculares é considerado um problema de saúde pública mundial, visto que acomete tanto
os países em desenvolvimento, quanto os desenvolvidos e em geral requerem altos custos com
internações hospitalares e medicamentos, ocasionando internações diversas e mortes precoces.
Então incluídos no grupo: acidentes vasculares isquêmicos transitórios, síndrome vascular
cerebral, infarto cerebral, acidente vascular cerebral (AVC) não esclarecido como hemorrágico ou
75
isquêmico, oclusão e/ou estenose de artéria pré-cerebral e/ou cerebral, outras doenças
cerebrovasculares e sequela de doenças cerebrovasculares (BRASIL, 2008; VILLELA; GOMES;
MELÉNDEZ, 2014).
O padrão das ICSAB em Pernambuco reflete o processo de transição epidemiológica
brasileira, mostrando que o sistema de saúde deve estar preparado para enfrentar patologias agudas
e crônicas, transmissíveis e não transmissíveis, focando no controle dos fatores de risco, prevenção
de complicações e ações contínuas de promoção da saúde (BRASIL; COSTA, 2016).
Tabela 2 – Tendência da taxa de ICSAB, observada nos anos de 2012 a 2015, por grupo de doença,
estratificada de acordo com a adesão aos programas de provimento médico pelos municípios de
Pernambuco (Continua).
GRUPO/DOENÇA TENDÊNCIA
PROVAB e Mais
Médicos
Valor de p(1)
SIM NÃO
N % N %
Anemia Diminuição 48 31,0 8 27,6
0,828 Aumento 107 69,0 21 72,4
Angina Diminuição 77 50,0 15 51,7
1,000 Aumento 77 50,0 14 48,3
Asma Diminuição 115 74,7 16 55,2
0,043 Aumento 39 25,3 13 44,8
Doenças
Cerebrovasculares
Diminuição 30 19,2 3 10,3 0,303
Aumento 126 80,8 26 89,7
Deficiência
nutricional
Diminuição 107 69,0 18 62,1 0,517
Aumento 48 31,0 11 37,9
Diabetes Diminuição 109 69,9 19 65,5
0,665 Aumento 47 30,1 10 34,5
Doenças
Imunopreveníveis
Diminuição 99 63,5 23 79,3 0,135
Aumento 57 36,5 6 20,7
76
(Continuação)
GRUPO/DOENÇA TENDÊNCIA
PROVAB e Mais
Médicos
Valor de p(1)
SIM NÃO
N % N %
Epilepsia Diminuição 68 43,6 14 48,3
0,687 Aumento 88 56,4 15 51,7
Gastroenterites Diminuição 142 91,0 27 93,1
1,000 Aumento 14 9,0 2 6,9
Hipertensão Diminuição 120 76,9 19 67,9
0,341 Aumento 36 23,1 9 32,1
Insuficiência
Cardíaca
Diminuição 86 55,5 14 50,0 0,681
Aumento 69 44,5 14 50,0
Infecção Renal Diminuição 96 61,5 16 55,2
0,540 Aumento 60 38,5 13 44,8
Infecção pele Diminuição 53 34,2 12 44,4
0,384 Aumento 102 65,8 15 55,6
Órgãos pélvicos
femininos
Diminuição 90 60,0 17 65,4 0,668
Aumento 60 40,0 9 34,6
Infecção de Ouvido,
Nariz e Garganta
Diminuição 71 50,4 14 51,9 1,000
Aumento 70 49,6 13 48,1
Pré-natal e Parto Diminuição 46 29,7 10 34,5
0,662 Aumento 109 70,3 19 65,5
Pneumonia Diminuição 85 54,5 14 50,0
0,685 Aumento 71 45,5 14 50,0
Doenças Pulmonares Diminuição 81 51,9 10 34,5
0,106 Aumento 75 48,1 19 65,5
77
(Conclusão)
GRUPO/DOENÇA TENDÊNCIA
PROVAB e Mais
Médicos
Valor de p(1)
SIM NÃO
N % N %
Úlcera Diminuição 43 27,6 6 20,7
0,501 Aumento 113 72,4 23 79,3
(1) Valor de p é relativo ao teste Qui-Quadrado para a associação entre a tendência e a
inserção de profissionais advindos dos programas PROVAB e Mais Médicos.
Conforme observado na Tabela 2, algumas doenças apresentaram tendência de aumento,
como as úlceras, questões relacionadas ao pré-natal e parto, doenças de pele, epilepsia, doenças
cerebrovasculares e anemia, independentemente da inserção de médicos dos programas federais de
provimento, visto que não foi encontrada diferença estatisticamente significante na comparação
entre ambos os grupos.
A tendência de aumento das internações por questões relacionadas ao pré-natal e ao parto
também foi encontrada nos estudos de Rehem e Egry (2011) ao avaliar as ICSAB no Estado de São
Paulo e de Rodrigues-Bastos et al. (2014) ao avaliar as ICSAB no Estado de Minas Gerais. Para os
autores, essa tendência crescente é alarmante, pois são diagnósticos que deveriam fazer parte da
abordagem e cuidado sistemático das eSF, evidenciando a necessidade de melhores investigações a
respeito do pré-natal e dos mecanismos de referência e da qualidade no cuidado no parto.
Elias e Magajewski (2008) acrescentam que disparidades nas internações por certas
doenças consideradas de fácil prevenção, ou por aquelas que seriam passíveis de diagnóstico e
tratamento precoce de modo a evitar a hospitalização, refletem a inadequação da atenção à saúde às
necessidades de determinadas comunidades.
Em contrapartida, as internações pelos grupos de infecções de ouvido, nariz e garganta,
infecção de órgãos pélvicos femininos, infecção renal/urinária, hipertensão, gastroenterites,
doenças imunopreveníveis, diabetes mellitus e deficiências nutricionais apresentaram tendência
decrescente. No entanto, não foram encontradas diferenças significantes estatisticamente entre os
grupos que receberam profissionais e os que não receberam.
78
As gastroenterites merecem destaque na discussão, pois apesar da tendência à redução nas
taxas de internações e mortalidade, ainda possuem alta representatividade no perfil de morbidade
da população brasileira, especialmente nos menores de cinco anos. Apesar da existência de
medidas terapêuticas efetivas e de baixa complexidade, como a reidratação oral e administração de
antibióticos, a fragilidade sanitária que muitos municípios apresentam ainda é um fator impeditivo
para sanar o problema (MOURA et al., 2010).
Pereira, Silva e Lima-Neto (2015) destacam o declínio das doenças preveníveis por
imunização, revelando a eficácia do Programa Nacional de Imunização (PNI) e a mudança no
padrão de adoecimento da população, visto que em décadas passadas essas causas eram as
responsáveis pela morte da maioria da população.
Achados semelhantes quanto à tendência das taxas de internação por hipertensão arterial e
diabetes mellitus foram descritos no estudo de Rodrigues-Bastos et al. (2014). Os autores
observaram queda das internações por essas causas no período estudado, afirmando que esses
grupos de doenças estão entre os mais sensíveis à Atenção Básica, cujo controle e monitoramento
fazem parte de ações prioritárias no cotidiano das eSF e são indicadores presentes no Pacto pela
Saúde.
A asma foi a única doença que apresentou tendência declinante, com diferença
estatisticamente significante entre os grupos (Tabela 2). Nesse caso, a tendência observada foi de
diminuição tanto nos municípios que receberam médicos advindos de programas de provimento,
como em municípios que não receberam, porém essa diferença foi maior no primeiro grupo
(p<0,05). Corroborando com esse achado, Rodrigues-Bastos et al. (2014) apresenta em seus
resultados a tendência declinante da asma. Castro et al. (2015) encontraram correlação do total de
médicos por mil habitantes com a diminuição das ICSAB na Região Nordeste e sugerem que a
presença do profissional de saúde se faz mais importante do que a disponibilidade de equipamentos
de apoio diagnóstico na redução das internações por condições sensíveis à atenção primária.
Por fim, alguns grupos de doenças tiveram comportamento diferenciado entre os
municípios com e sem a presença de médicos dos programas federais. É o caso do grupo das
infecções pulmonares, pneumonias, doenças cardíacas e angina. As três primeiras tiveram
tendência de diminuição nos municípios que receberam e comportamento variado nos municípios
que não receberam, porém a diferença não foi estatisticamente significante quando comparados os
grupos. No estado de São Paulo observou-se aumento das hospitalizações por doenças pulmonares
79
e pneumonias. A angina apresentou uma tendência estável em ambos os grupos, ao passo que em
estudo no Estado de Minas Gerais apresentou tendência de aumento. Este fato pode significar que a
atenção primária está menos organizada para atender a estes diagnósticos ou eles são menos
sensíveis a este nível de atenção (RODRIGUES-BASTOS et al., 2014; REHEM; EGRY, 2011).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ocorrência de uma Internação por uma Condição Sensível à Atenção Básica traz diversas
implicações, tanto para o usuário, quanto para o sistema de saúde. O usuário passa a ter um prejuízo
à sua condição de saúde, pois não foi atendido oportunamente, ao passo que revela fragilidade
estrutural para o SUS.
Nesse contexto, o conhecimento das ICSAB mais prevalentes e de seus fatores
determinantes são importantes na perspectiva do uso das taxas de ICSAB como indicador indireto
de monitoramento do desempenho da Atenção Básica, bem como para identificar problemas de
acesso aos serviços e ações de saúde. No entanto, faz-se necessário destacar as limitações que
trabalhos com dados secundários podem ter. Os sistemas de informação em saúde muitas vezes
podem ser alimentados de forma inadequada, especialmente com registro intencional de um
diagnóstico diferente do real com intuito de obter mais receita do SUS. Logo, a análise dos dados
expostos requer cautela.
Em relação à tendência das ICSAB e a presença de médicos dos programas federais de
provimento, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos,
apenas na tendência declinante da asma, maior nos municípios que aderiram aos programas
PROVAB e Mais Médicos. De todo modo, esse achado sugere uma melhoria no quadro das ICSAB
com possível relação com a ampliação de cobertura da ESF causada pelos programas em questão.
Os resultados aqui expostos indicam semelhança no comportamento de alguns grupos de
doenças e o descrito na literatura científica, no entanto, diante da grande diversidade biológica,
política, cultural, social e econômica encontrada no Brasil, não é possível esperar uma
padronização das tendências das ICSAB em todo território nacional. Existe uma gama de fatores
que podem interferir no impacto das ações de saúde, dificultando a confirmação de uma associação
entre as ações executadas e o desfecho avaliado (RODRIGUES- BASTOS et al., 2014).
Ademais, não se pode considerar a diminuição das hospitalizações sem conhecer o
contexto, pois Ceccon, Meneguel e Viecili (2014) alertam que a redução das ICSAB muitas vezes
80
pode ocorrer por número de leitos insuficiente e/ou barreiras no acesso hospitalar. Os autores
acrescentam a importância da avaliação de outros fatores, como acessibilidade ao hospital e os
critérios adotados para hospitalização na análise das ICSAB. Além do mais, na literatura existem
evidências científicas de que locais onde existe população mais idosa, com baixa renda e baixa
escolaridade, apresentam frequência maior de internações.
Sendo assim, ressalta-se a importância da realização de novos estudos, com desenhos de
estudo mais complexos e que incorporem um período maior de análise, explorando em maiores
detalhes outros fatores que podem interferir nas taxas de ICSAB.
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82
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme apresentado, a distribuição desigual e as dificuldades de fixação de
profissionais de saúde, especialmente médicos, no âmbito da Atenção Básica, são
entraves importantes para melhoria do acesso e resolutividade desse nível de atenção.
Nesse contexto, o presente estudo permitiu a compreensão do processo de implantação
dos programas federais de provimento médico no Estado de Pernambuco, sua
correlação com o indicador de Cobertura da ESF, bem como com as ICSAB.
Embora o PROVAB e o PMM sejam alternativas que se apresentaram viáveis e
trouxeram bons resultados no que tange ao acréscimo de profissionais de medicina no
âmbito do SUS e ao aumento de cobertura da ESF, não se pode negligenciar a
necessidade de continuar com os outros eixos do PMM, promovendo uma reforma
educacional no que diz respeito à formação do profissional médico e também dos demais
profissionais da saúde, para que sejam cada vez mais próximos do contexto da
população brasileira, bem como uma reforma na administração dos recursos humanos no
SUS, com a finalidade que os profissionais sejam devidamente reconhecidos e adquiram
remuneração e condições de trabalho adequadas.
Os resultados aqui expostos podem ser de grande valia para a gestão dos
serviços de saúde, melhoria na assistência à população, contribuindo para a avaliação e
monitoramento das políticas de saúde estudadas, culminando no aprimoramento da
atenção primária. No entanto, são encontradas algumas limitações no estudo,
principalmente por utilizar dados secundários. Embora alguns estudos demonstrem a
confiabilidade do sistema de informação utilizado, é sabido que existem problemas com a
alimentação das bases de dados, como a inexatidão das informações ali contidas. Além
do mais, podem surgir dificuldades para controlar os efeitos dos fatores de
confundimento.
Portanto, esse estudo não pretende esgotar a discussão acerca da temática.
Recomenda-se a realização de novos estudos, utilizando metodologias com maior poder
analítico e fontes primárias de dados, para sanar questões que foram levantadas durante
essa pesquisa e melhor avaliar as variáveis envolvidas na complexidade do tema.
83
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91
ANEXO A- ANEXO DA PORTARIA Nº 221, DE 17 DE ABRIL DE 2008
LISTA DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA
Grupo Diagnósticos CID 10
1 Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis
1,1 Coqueluche A37
1,2 Difteria A36
1,3 Tétano A33 a A35
1,4 Parotidite B26
1,5 Rubéola B06
1,6 Sarampo B05
1,7 Febre Amarela A95
1,8 Hepatite B B16
1,9 Meningite por Haemophilus G00.0
001 Meningite Tuberculosa A17.0
1,11 Tuberculose miliar A19
1,12 Tuberculose Pulmonar A15.0 a A15.3, A16.0 a A16.2,
A15.4 a A15.9, A16.3 a A16.9,
A17.1 a A17.9
1,16 Outras Tuberculoses A18
1,17 Febre reumática I00 a I02
1,18 Sífilis A51 a A53
1,19 Malária B50 a B54
001 Ascaridíase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicações
2,1 Desidratação E86
2,2 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
3,1 Anemia por deficiência de ferro D50
4 Deficiências Nutricionais
4,1 Kwashiokor e outras formas de desnutrição proteico calórica
E40 a E46
4,2 Outras deficiências nutricionais E50 a E64
5 Infecções de ouvido, nariz e garganta
5,1 Otite média supurativa H66
5,2 Nasofaringite aguda [resfriado comum]
J00
5,3 Sinusite aguda J01
5,4 Faringite aguda J02
5,5 Amigdalite aguda J03
5,6 Infecção Aguda VAS J06
5,7 Rinite, nasofaringite e faringite crônicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
6,1 Pneumonia Pneumocócica J13
92
6,2 Pneumonia por Haemophilus infuenzae
J14
6,3 Pneumonia por Streptococus J15.3, J15.4
6,4 Pneumonia bacteriana NE J15.8, J15.9
6,5 Pneumonia lobar NE J18.1
7 Asma
7,1 Asma J45, J46
8 Doenças pulmonares
8,1 Bronquite aguda J20, J21
8,2 Bronquite não especificada como aguda ou crônica
J40
8,3 Bronquite crônica simples e a mucopurulenta
J41
8,4 Bronquite crônica não especificada J42
8,5 Enfisema J43
8,6 Bronquectasia J47
8,7 Outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas
J44
9 Hipertensão
9,1 Hipertensão essencial I10
9,2 Doença cardíaca hipertensiva I11 10 Angina
10,1 Angina pectoris I20
11 Insuficiência Cardíaca
11,1 Insuficiência Cardíaca I50
11,3 Edema agudo de pulmão J81
12 Doenças Cerebrovasculares
12,1 Doenças Cerebrovasculares I63 a I67; I69, G45 a G46
13 Diabetes mellitus
13,1 Com coma ou cetoacidose E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1; E13.0, E13.1; E14.0, E14.1
13,2 Com complicações (renais, oftálmicas, neurológicas, circulatórias, periféricas, múltiplas, outras e NE)
E10.2 a E10.8, E11.2 a E11.8; E12.2 a E12.8; E13.2 a E13.8; E14.2 a E14.8
13,3 Sem complicações específicas E10.9, E11.9; E12.9, E13.9; E14.9
14 Epilepsias
14,1 Epilepsias G40, G41
15 Infecção no Rim e Trato Urinário
15,1 Nefrite túbulo-intersticial aguda N10
15,2 Nefrite túbulo-intersticial crônica N11
15,3 Nefrite túbulo-intersticial NE aguda crônica
N12
15,4 Cistite N30
15,5 Uretrite N34
15,6 Infecção do trato urinário de localização NE
N39.0
93
16 Infecção da pele e tecido subcutâneo
16,1 Erisipela A46
16,2 Impetigo L01
16,3 Abscesso cutâneo furúnculo e carbúnculo
L02
16,4 Celulite L03
16,5 Linfadenite aguda L04
16,6 Outras infecções localizadas na pele e tecido subcutâneo
L08
17 Doença Inflamatória órgãos pélvicos femininos
17,1 Salpingite e ooforite N70
17,2 Doença inflamatória do útero exceto o colo
N71
17,3 Doença inflamatória do colo do útero N72
17,4 Outras doenças inflamatórias pélvicas femininas
N73
17,5 Doenças da glândula de Bartholin N75
17,6 Outras afecções inflamatórias da vagina e da vulva
N76
18 Úlcera gastrointestinal
18 Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2
19 Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto
19,1 Infecção no Trato Urinário na gravidez
O23
19,2 Sífilis congênita A50
19,3 Síndrome da Rubéola Congênita P35.0
94
ANEXO B- APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: INICIATIVAS INOVADORAS NA ORGANIZAÇÃO DAS REDES ASSISTENCIAIS
E REGIÕES DE SAÚDE E SEUIMPACTO NA ESTRUTURAÇÃO DA OFERTA NO SUS: UM ESTUDO AVALIATIVO
Pesquisador: Adriana Falangola Benjamin Bezerra
Área Temática:
Versão:
CAAE: 30694814.1.0000.5208
Instituição Proponente: Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
Patrocinador Principal: MINISTERIO DA CIENCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 674.336
Data da Relatoria: 04/06/2014
Apresentação do Projeto:
Projeto de título "Iniciativas inovadoras na organização das redes assistenciais e regiões de saúde e seu
impacto na estruturação da oferta no sus: um estudo avaliativo", que tem como pesquisador responsável
a Profª Adriana Falangola Benjamin Bezerra, do Departamento de Medicina Social da UFPE. Projeto
aprovado pela Chamada MCTI/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/Decit N º 41/2013 – Rede Nacional de
Pesquisas sobre Política de Saúde: Conhecimento para Efetivação do Direito Universal à Saúde, obteve
apoio financeiro pelo CNPq. Conta com equipe, cujos currículos dos integrantes foram anexados.
Objetivo da Pesquisa:
Sendo um projeto que comporta três subprojetos, tem-se:
Subprojeto 1 (Redes assistenciais e seu potencial na efetivação da integralidade)
Objetivo geral: avaliar a integralidade na atenção utilizando o Câncer de Colo Uterino (CCU) como
condição marcadora em Regiões de Saúde do Nordeste brasileiro.
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Objetivos específicos: 1)Mapear as redes de atenção existentes destinadas ao cuidado do CCU;
2)Identificar a cobertura de Papanicolau nas Regiões de Saúde de estados do Nordeste, e 3)Traçar
potencialidades e fragilidades na linha de cuidado ao CCU em Região de Saúde.
Subprojeto 2 (Avaliação do Programa Mais Médicos na organização das redes assistenciais e estruturação da oferta: uma investigação mista)
Objetivo geral: avaliar a eficiência e a efetividade o Programa Mais Médicos na organização das redes
assistenciais e estruturação da oferta no Nordeste.
Objetivos específicos: 1)traçar o perfil dos Profissionais atuantes no PMM; 2)avaliar a eficiência e a
efetividade do PMM no campo do acesso às ações e serviços de saúde; 3)avaliar o impacto do PMM nas
diferentes dimensões da integralidade sob o olhar de profissionais, usuários e gestores locais;
4)identificar potencialidades e fragilidades do PMM.
Subprojeto 3 (Desafios e perspectivas da regionalização)
Objetivo geral: analisar o processo de regionalização da saúde no Nordeste na perspectiva da gestão
estadual, das representações municipais e dos usuários.
Objetivos específicos: 1)comparar o discurso dos gestores estaduais (Nível Central e Macrorregiões
e Gerências Regionais de Saúde), na condução da regionalização, com o arcabouço legal e normativo
que garante e orienta a operacionalização desse processo; 2) confrontar os discursos dos gestores
estaduais, diante da condução na implementação da regionalização da saúde, com os discursos dos
gestores municipais, dos representantes das instâncias de participação social e dos usuários;
3)examinar o processo de regionalização da saúde no Nordeste a partir da compatibilidade entre os
discursos, o arcabouço legal e normativo e as estratégias de operacionalização traçadas pelos atores
envolvidos; 4)propor estratégias de operacionalização que estimulem o fortalecimento da
implementação da regionalização da saúde no Nordeste.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Riscos: identificados como constrangimento em responder as questões abordadas, mas garantido que
a qualquer momento é possível desistir de participar e retirar seu consentimento.
Benefícios: contribuições do entrevistado para sistematização de trabalho que poderá propiciar garantia
da integralidade da assistência ao usuário do sistema público de saúde.
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Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Pesquisa avaliativa desenvolvida com base no método misto (quantitativo e qualitativo),sendo os dados
quantitativos coletados e analisados, feito com os dados qualitativos, para s interpretação integrada de
todos os dados. Metodologia adequada ao que se pretende, cronograma ajustado às atividades, critério
de inclusão e exclusão nos três grupos definidos.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Apresentados principais termos. Recomendações:
Destacar dentre os benefícios, a devolução dos resultados.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Nenhuma
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
O Colegiado aprova o parecer do protocolo em questão e o pesquisador está autorizado para iniciar a
coleta de dados.
Projeto foi avaliado e sua APROVAÇÃO definitiva será dada, após a entrega do relatório final, na
PLATAFORMA BRASIL, através de “Notif icação” e, após apreciação, será emitido Parecer
Consubstanciado.
RECIFE, 04 de Junho de 2014.
Assinado por:
GERALDO BOSCO LINDOSO
COUTO (Coordenador)
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ANEXO C- INSTRUÇÕES AOS AUTORES- REVISTA PHYSIS
ISSN 0103-7331 versão impressa
ISSN 1809-4481 versão online
Escopo e política
Physis é uma revista trimestral publicada pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, cujo objetivo geral é divulgar a produção acadêmica em Saúde Coletiva. Sua linha editorial enfatiza abordagens interdisciplinares, críticas e inovadoras em temas atuais no campo da Saúde Coletiva. A revista é composta basicamente de artigos originais de demanda livre e seções de resenhas, entrevistas, cartas e comentários. O Conselho Editorial poderá, ocasionalmente, propor temas específicos considerados relevantes, e publicar trabalhos de autores convidados especialistas no tema, e que também irão passar por um processo de revisão por pares.
Atualmente, Physis está classificada como B1 na área de Saúde Coletiva, segundo os critérios Qualis da CAPES.
Forma e preparação de manuscritos
A Revista Physis publica artigos nas seguintes categorias:
Artigos originais por demanda livre (até 7.000 palavras, incluindo notas e referências): textos inéditos provenientes de pesquisa ou análise bibliográfica. A publicação é decidida pelo Conselho Editorial, com base em pareceres - respeitando-se o anonimato tanto do autor quanto do parecerista (double-blind peer review) - e conforme disponibilidade de espaço.
Artigos originais por convite (até 8.000 palavras, incluindo notas e referências): textos inéditos provenientes de pesquisa ou análise bibliográfica. O Conselho Editorial e o editor convidado podem tanto solicitar a autores de reconhecida experiência que encaminhem artigos originais relativos a temáticas previamente decididas, conforme o planejamento da revista, quanto deliberar, ao receber os artigos, com base em pareceres (double-blind peer review), sobre a publicação. Revisões e atualizações são em geral provenientes de convite. Artigos que, devido a seu caráter autoral, não podem ser submetidos anonimamente a um parecerista, são analisados, com ciência do autor, com base em pareceres em que só o parecerista é anônimo (single-blind peer review). O número de autores será limitado ao máximo de dois
por manuscrito, sendo que cada autor só poderá figurar em um único artigo por número.
Resenhas (até 4.000 palavras, incluindo notas e referências): podem ser provenientes de demanda livre ou convite. O Conselho Editorial decide quanto à publicação, levando em conta temática, qualidade, boa redação e disponibilidade de espaço. Só serão aceitas resenhas com um único autor.
Seção de Entrevistas (até 4.000 palavras): publica depoimentos de pessoas cujas histórias de vida ou
realizações profissionais sejam relevantes para as áreas de abrangência da revista.
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Seção de Cartas (até 1.500 palavras): publica comentários sobre publicações da revista e notas ou
opiniões sobre assuntos de interesse dos leitores.
Seção de Comentários (até 1.500 palavras): publica ensaios curtos e notas ou opiniões sobre temas relevantes para a Saúde Coletiva.
Instruções para encaminhamento de textos:
1. O processo de submissão é feito apenas online, no sistema ScholarOne Manuscripts, no endereçohttp://mc04.manuscriptcentral.com/physis-scielo. Para submeter originais, é necessário se cadastrar no sistema, fazer o login, acessar o "Author Center" e dar início ao processo de submissão. 2. Os artigos devem ser digitados em Word ou RTF, fonte Arial ou Times New Roman 12, respeitando-se o número máximo de palavras definido por cada seção, que compreende o corpo do texto, as notas e as referências. Resumos são considerados separadamente. O texto não deve incluir qualquer informação que permita a identificação de autoria; os dados dos autores deverão ser informados apenas nos campos específicos do formulário de submissão. 3. Os estudos que envolvam a participação de seres humanos deverão incluir a informação referente à aprovação por comitê de ética na pesquisa com seres humanos, conforme a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Os autores devem indicar se a pesquisa é financiada, se é resultado de dissertação de mestrado ou tese de doutorado e se há conflitos de interesse envolvidos na mesma. Informações sobre financiamento devem constar no item Agradecimentos, ao final do artigo ou em nota de fim. 4. Os artigos devem ser escritos em português (preferencialmente), inglês ou espanhol. A Editoria reserva-se o direito de efetuar alterações e/ou cortes nos originais recebidos para adequá-los às normas da revista, preservando, no entanto, estilo e conteúdo. Eventualmente, serão aceitos artigos traduzidos, já publicados em outro idioma, que, pela sua relevância, possam merecer maior divulgação em língua portuguesa. Os textos são de responsabilidade dos autores, não coincidindo, necessariamente, com o ponto de vista dos editores e do Conselho Editorial da revista. 5. O resumo do artigo e as palavras-chave em português devem ser incluídos nas etapas indicadas do processo de submissão(primeira e segunda, respectivamente). Resumo e palavras-chave em inglês devem ser incluídos no corpo do artigo, após as referências (somente nas seções de artigos originais por demanda livre e temáticos). Contendo, cada um até 200 palavras, devem destacar o objetivo principal, os métodos básicos adotados, os resultados mais relevantes e as principais conclusões do artigo. Devem ser incluídas de 3 a 5 palavras-chave em português e inglês. O título completo do artigo também deverá ser traduzido. A revista poderá rever ou refazer as traduções. 6. Imagens, figuras ou desenhos devem estar em formato tiff ou jpeg, com resolução mínima de 200 dpi, tamanho máximo 12x15 cm, em tons de cinza, com legenda e fonte Arial ou Times New Roman 10. Tabelas e gráficos-torre podem ser produzidos em Wordou similar. Outros tipos de gráficos devem ser produzidos em Photoshop ou Corel Drawou similar. Todas as ilustrações devem estar em arquivos separados e serão inseridas no sistema no sexto passo do processo de submissão, indicadas como "image", "figure" ou "table", com respectivas legendas e numeração. No texto deve haver indicação do local de inserção de cada uma delas. 7. As notas, numeradas sequencialmente em algarismos arábicos, devem ser colocadas no final do texto, após as referências, com fonte tamanho 10. As notas devem ser exclusivamente explicativas, escritas da forma mais sucinta possível. Não há restrições quanto ao número de notas. 8. As referências devem seguir a NBR 6023 da ABNT (de agosto de 2002). No corpo do texto, citar apenas o sobrenome do autor e o ano de publicação, seguidos do número da página no caso de citações. Todas as referências citadas no texto deverão constar nas referências, ao final do artigo, em ordem alfabética. Os autores são responsáveis pela exatidão das referências, assim como por sua correta citação no texto. 9. Os trabalhos publicados em Physis estão registrados sob a licença Creative Commons Attribution CC-BY. A submissão do trabalho e a aceitação em publicá-lo implicam cessão dos direitos de publicação para a Revista Physis. Quando da reprodução dos textos publicados em Physis, mesmo que parcial e para uso não comercial, deverá ser feita referência à primeira publicação na revista. A declaração de autoria deverá ser assinada por todos os autores, digitalizada e inserida no
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sexto passo do processo de submissão, e indicada como "supplemental file not for review", de modo que os avaliadores não tenham como identificar o(s) autor(es) do artigo. Quaisquer outros comentários ou observações encaminhados aos editores deverão ser inseridos no campo "Cover letter". 10. Tendo em vista o crescimento no número de coautores em muitos artigos encaminhados a Physis, o número máximo de autores está limitado a quatro, e só com justificativas excepcionais será aceito número maior. Além disso, será avaliada com bastante rigor a contribuição efetiva de cada autor. A Editoria se reserva o direito de recusar artigos cujos autores não prestem esclarecimentos satisfatórios sobre este item, e/ou solicitar a remoção de participantes sem contribuição substancial. As responsabilidades individuais de todos os autores na preparação do artigo deverão ser indicadas na "Declaração de responsabilidade" (vide modelo a seguir), conforme o International Committee of Medical Journal Editors. Essa declaração também deverá ser assinada pelos autores, digitalizada e encaminhada como documento suplementar no sexto passo do processo de submissão. Poderá ser incluído no final do corpo do artigo ou como nota de fim um item de "Agradecimentos", caso seja necessário citar instituições que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo mas não preenchem os critérios de coautoria. 11. Em atendimento às normas da SciELO, a identificação da afiliação de cada autor deverá restringir-se a nomes de entidades institucionais, cidade, estado e país. O endereço eletrônico poderá ser informado. 12. Não serão aceitos trabalhos que não atendam às normas fixadas, mesmo que eles tenham sido aprovados no mérito (pelos pareceristas). Os editores se reservam o direito de solicitar que os autores adequem o artigo às normas da revista, ou mesmo descartar o manuscrito, sem nenhuma outra avaliação. Quaisquer outros comentários ou observações poderão ser encaminhados no campo "Cover letter". 13. A Revista Physis não cobra taxa de submissão e avaliação de artigos. 14. Em caso de artigo já aceito para publicação, será possível publicá-lo em inglês também, se for de interesse do autor. No entanto, a tradução deverá ser feita por empresa qualificada (ou recomendada pela Editoria de Physis), e os custos de tradução correrão por conta do autor. 15. Os autores são responsáveis por todos os conceitos e informações apresentados nos artigos e resenhas.
16. Os casos omissos serão decididos pelo Conselho Editorial.
Declaração de responsabilidade e transferência de direitos autorais (Enviar no sexto passo do processo de submissão, indicada como "supplemental file not for review")
A contribuição de cada autor para o artigo/a resenha ____________________ foi a seguinte: (identificação de autor 1): (atividades desempenhadas) (identificação de autor 2): (atividades desempenhadas) (identificação de autor n): (atividades desempenhadas) O texto é um trabalho inédito e não foi publicado, em parte ou na íntegra, nem está sendo considerado para publicação em outro periódico, no formato impresso ou eletrônico. Em caso de aceitação deste texto por parte de Physis: Revista de Saúde Coletiva, concordo(amos) que os direitos autorais a ele referentes se tornarão propriedade exclusiva da revista e, em caso de reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação, impressa ou eletrônica, farei(emos) constar os respectivos créditos. Assinaturas: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ PHYSIS - Revista de Saúde Coletiva Instituto de Medicina Social - UERJ Rua São Francisco Xavier, 524 - 7º andar, bl. D - Maracanã 20550-013 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 2334-0504 ramal 108 Endereço eletrônico: [email protected] Web: http://www.ims.uerj.br
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Política de Privacidade
Os nomes e endereços informados nesta revista serão usados exclusivamente para os serviços prestados por esta publicação, não sendo disponibilizados para outras finalidades ou a terceiros.
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ANEXO D- INSTRUÇÕES AOS AUTORES- REVISTA SAÚDE E SOCIEDADE
ISSN 0104-1290 versão impressa
ISSN 1984-0470 versão on-line
Escopo e política
Política editorial: Veicular produção científica de caráter crítico e reflexivo em torno do campo da saúde pública/coletiva de modo a socializar novas formas de abordar o objeto. Igualmente, veicular produção de técnicos de diversos órgãos, tais como secretarias estaduais e municipais de saúde, que divulgam resultados de seus trabalhos, com contribuições importantes e que não devem ficar restritas a relatórios de circulação interna, contribuindo para o avanço do debate e da troca de ideias sobre temas desafiantes, cujas raízes encontram-se na própria natureza multidisciplinar da área.
São particularmente valorizados artigos que façam interface da saúde com as ciências sociais e humanas.
Áreas de interesse: Desde sua criação, em 1992, Saúde e Sociedade tem publicado trabalhos de diferentes áreas do saber que se relacionam ou tenham como objeto de preocupação a saúde pública/coletiva. Nesse sentido, abarca a produção de diferentes ramos das ciências humanas e sociais e da ciência ambiental, incorporando a produção científica, teórica e aquela mais especificamente relacionada às propostas de intervenção e prática institucional.
Tipos de artigos:
Publica matérias inéditas de natureza reflexiva, de pesquisa e atualização do conhecimento, sob a forma de:
a) artigos de pesquisas originais;
b) análise de grandes temas de interesse da área;
c) ensaios de natureza teórica, metodológica ou técnica, que estimulem a polêmica ou o tratamento de temas específicos sob diferentes enfoques;
d) dossiês - textos ensaísticos ou analíticos resultantes de estudos ou pesquisas originais sobre tema indicado pelos editores e a convite deles.
e) relatos de experiências nas áreas de pesquisa, do ensino e da prestação de serviços de saúde;
f) cartas à redação com comentários sobre ideias expressas em matéria já publicada pela revista, tendo em vista fomentar uma reflexão crítica acerca de temas da área;
g) comentários curtos, notícias ou críticas de livros publicados e de interesse para a área, definidos pelo Conselho Editorial;
h) entrevistas / depoimentos de personalidades ou especialistas da área visando, quer a reconstrução da história da saúde pública/coletiva, quer a atualização em temas de interesse definidos pelo Conselho
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Editorial; e
i) anais dos congressos paulistas de saúde pública promovidos pela APSP, bem como de outros eventos científicos pertinentes à linha editorial da Revista.
A Revista veicula contribuições espontâneas que se enquadrem na política editorial da Revista bem como matéria encomendada a especialistas.
São particularmente valorizados artigos que façam interface da saúde com a área de humanas.
Procedimentos de avaliação por pares:
Na seleção de artigos para publicação, avalia-se o mérito científico do trabalho e sua adequação às normas editoriais adotadas pela revista. Todo texto enviado para publicação é submetido a uma pré-avaliação, pelo Corpo Editorial. Uma vez aprovado, é encaminhado à revisão por pares (no mínimo dois relatores), cujos nomes são mantidos em sigilo, omitindo-se, também, o(s) nome(s) dos autores perante os relatores. O material será devolvido ao(s) autor(es) caso os relatores sugiram mudanças e/ou correções. Em caso de divergência de pareceres, o texto será encaminhado a um terceiro relator, para arbitragem. A decisão final sobre o mérito do trabalho é de responsabilidade do Corpo Editorial (editores e editores associados).
Os textos são de responsabilidade dos autores, não coincidindo, necessariamente, com o ponto de vista dos editores e do Corpo Editorial da revista.
Do ineditismo do material
O conteúdo dos artigos enviados para publicação não pode ter sido publicado anteriormente ou encaminhado simultaneamente a outro periódico. Os artigos publicados na Saúde e Sociedade, para serem publicados em outros locais, ainda que parcialmente, necessitam de aprovação por escrito por parte dos Editores e neles deverá constar a informação de que o texto foi publicado anteriormente na revista Saúde e Sociedade, indicando o volume, número e ano de publicação.
A ocorrência de plágio implica em exclusão imediata do sistema de avaliação.
Da autoria
As pessoas designadas como autores devem ter participado na elaboração dos artigos de modo que possam assumir publicamente a responsabilidade pelo seu conteúdo. A qualificação como autor deve pressupor: concepção e o delineamento ou a análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou a sua revisão crítica; e aprovação da versão a ser publicada. No final do texto devem ser especificadas as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo.
Forma e preparação de manuscritos
Formato
Papel tamanho A4, margens de 2,5 cm, espaço 1,5, letra Times New Roman 12. Número máximo de páginas: 20 (incluindo ilustrações e referências bibliográficas).
Estrutura
Título: Conciso e informativo. Na língua original e em inglês. Incluir como nota de rodapé a fonte de
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financiamento da pesquisa.
Nome(s) do(s) autor(es): todos devem informar a afiliação institucional (em ordem decrescente, por exemplo: Universidade, Faculdade e Departamento) e e-mail. O autor responsável pela correspondência também deve informar seu endereço completo (rua, cidade, CEP, estado, país).
Resumos: Devem refletir os aspectos fundamentais dos trabalhos, com no mínimo 150 palavras e no máximo 250, incluindo objetivos, procedimentos metodológicos e resultados. Devem preceder o texto e estar na língua do texto e em inglês (abstract).
Palavras-chave: De 3 a 6, na língua do texto e em inglês, apresentados após o resumo.
Gráficos e tabelas: Os gráficos e tabelas devem ser apresentados em seus programas originais (por exemplo, em Excel: arquivo.xls), devidamente identificados, em escala de cinza, em arquivos separados do texto. Além disso, os gráficos e tabelas também devem estar inseridos no texto original.
Imagens: As imagens (figuras e fotografias) devem ser fornecidas em alta resolução (300 dpi), em JPG ou TIF, com no mínimo 8 cm de largura, em escala de cinza, em arquivos separados do texto. Além disso, todas as imagens também devem estar inseridas no texto original.
Citações no texto: Devem ser feitas pelo sobrenome do autor (letra minúscula), ano de publicação e número de página quando a citação for literal, correspondendo às respectivas referências bibliográficas. Quando houver mais de três autores, deve ser citado o primeiro, seguido de “et al.”. Exemplo: Martins et al. (2014) ou (Martins et al., 2014).
Referências
Será aceito no máximo 40 referências por artigo com exceção dos artigos de revisão bibliográfica. Os autores são responsáveis pela exatidão das referências bibliográficas citadas no texto. As referências deverão seguir as normas da ABNT NBR 6023, serem apresentadas ao final do trabalho e ordenadas alfabeticamente pelo sobrenome do primeiro autor. A seguir alguns exemplos:
Livro
FORTES, P. A. de C.; RIBEIRO, H. (Org.). Saúde global. São Paulo: Manole, 2014.
Capítulo de Livro
GOTLIEB, S. L. D.; LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M. H. P. Crianças, adolescentes e jovens do Brasil no fim do século XX. In: WESTPHAL, M. F. Violência e criança. São Paulo: EDUSP, 2002. p. 45-72.
Artigo de Periódico
BASTOS, W. et al. Epidemia de fitness. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 22, n. 2, p. 485-496, 2013.
Tese
SANTOS, A. L. D. dos. Histórias de jovens que vivenciaram a maternidade na adolescência menor: uma reflexão sobre as condições de vulnerabilidade. 2006. Tese (Doutorado em Saúde Materno-Infantil)-Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006.
Documento on-line
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WHO GLOBAL MALARIA PROGRAMME. World malaria report: 2010. Geneva: WHO, 2010. Disponível em: <http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/worldmalariareport2010.pdf >. Acesso em: 7 mar. 2011.
Legislação ( Lei, Portaria etc.)
- Versão impressa
BRASIL. Lei nº 9887, de 7 de dezembro de 1999. Altera a legislação tributária federal. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 8 dez. 1996. Seção 1, p. 13.
- Versão eletrônica
BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria nº 485, de 11 de novembro de 2005. Aprova a Norma Regulamentadora nº 32 (Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 16 nov. 2005. Disponível em:
<http://www.mte.gov.br/legislacao/portarias/2005/p_20051111_485.pdf>. Acesso em: 17 jan. 2007.
Artigo ou matéria de jornal
CUPANI, G. População sedentária preocupa médicos reunidos em simpósio. Folha de S. Paulo, São Paulo, 15 out. 2010. Equilíbrio e Saúde, p. 14.
Trabalho apresentado em evento (congresso, simpósio, seminário etc.)
- Versão impressa
COUTO, M. T.; SOTT, R. P. Ética, diversidade e saúde reprodutiva. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE CIÊNCIAS SOCIAS EM SAÚDE, 2., 1999, São Paulo. Livro de resumos... São Paulo: Abrasco: Unifesp,
1999, p. 100.
- Versão eletrônica
CARVALHO, C. A. Religião e aids: segredos e silêncios. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PREVENÇÃO EM DST/AIDS, 4., 2001, Cuiabá.Anais... Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2001, p. 71-72.
Disponível em: <http://www.portalsaudebrasil.com/artigospsb/public007.pdf>. Acesso em: 18 ago.2006.
Open Access
A Saúde e Sociedade utiliza o modelo Open Access de publicação, portanto seu conteúdo é livre para
leitura e download, favorecendo a disseminação do conhecimento.
Taxas
A Saúde e Sociedade não cobra taxas de submissão, avaliação ou publicação de artigos.
Envio do material
http://submission.scielo.br/index.php/sausoc/login